ΜΑΘΗΜΑΣΑ ΕΟΕ Κφκλος Γλαυκώματος ΘΕΡΑΠΕΤΣΙΚΌ ΣΟΧΟ ΚΑΙ ΠΑΡΑΚΟΛΟΤΘΗΗ ΓΛΑΤΚΩΜΑΣΟ

Transcript

1 ΜΑΘΗΜΑΣΑ ΕΟΕ 2010 Κφκλος Γλαυκώματος ΘΕΡΑΠΕΤΣΙΚΌ ΣΟΧΟ ΚΑΙ ΠΑΡΑΚΟΛΟΤΘΗΗ ΓΛΑΤΚΩΜΑΣΟ Χ. Σερηίδου, Εργαςτιριο γλαυκϊματοσ, Γ.Ν. ΠΑΣΗΚΩΝ, Δ/ντισ Α.Δ. Πετοφνθσ Η αντιμετώπιση ενόσ υπόπτου ϋγλαυκωματικοφ ι γλαυκωματικοφ αςκενοφσ βαςίηεται ςε τρείσ άξονεσ 1. Κατάταξθ του αςκενοφσ ςτο ςυνεχζσ του γλαυκϊματοσ, 2. Παρακολοφκθςθ τθσ εξζλιξισ του, (δομικζσ και λειτουργικζσ μεταβολζσ) 3. Αναγνϊριςθ των αςκενϊν με παράγοντεσ κινδφνου που πικανόν κα τουσ οδθγιςουν ςε γρθγορότερθ εξζλιξθ το ςυνεχζσ του γλαυκϊματοσ τα φυςιολογικά γαγγλιακά κφτταρα αρχίηουν να επιταχφνουν τθν απόπτωςι τουσ. Αυτό οδθγεί ςτθν απϊλεια των νευρικϊν ινϊν, με τθν εμφάνιςθ ελλειμμάτων ςτισ νευρικζσ ίνεσ (RNFL) και εν ςυνεχεία μεταβολι ςτθν εμφάνιςθ του δίςκου τθσ κθλισ του Ο.Ν. με τθν πρόοδο του χρόνου και τθν εξζλιξθ των βλαβϊν εμφανίηονται και οι λειτουργικζσ εκπτϊςεισ. Σο τελικό ςτάδιο είναι θ πλιρθσ καταςτροφι των γαγγλιακϊν κυττάρων και θ τφφλωςθ. Ο τελικός μας στόχος είναι θ αποφυγι τθσ οπτικισ αναπθρίασ κακϊσ και θ διατιρθςθ τθσ ποιότθτασ ηωισ του αςκενοφσ. Η παρουςία ςκοτωμάτων και ο περιοριςμόσ του οπτικοφ πεδίου προκαλοφν λειτουργικά προβλιματα ςτον αςκενι, τα οποία είναι ανάλογα με τισ ανάγκεσ του. Σο είδοσ και το μζγεκοσ των εκπτϊςεων των οπτικϊν πεδίων και ςτουσ δφο οφκαλμοφσ κακορίηει και τθν επίπτωςθ που κα ζχουν ςτθν κακθμερινότθτα του αςκενοφσ. Λόγω των λειτουργικϊν αυτϊν εκπτϊςεων. ζχει διαπιςτωκεί ότι γλαυκωματικοί αςκενείσ ζχουν μεγαλφτερο ποςοςτό πτϊςεων αλλά και ατυχθμάτων. Εάν ςτο βάκοσ του [1]

2 χρόνου ο αςκενισ δεν λειτουργεί ικανοποιθτικά ςτθν κακθμερινότθτά του από τθν ζκπτωςθ των οπτικϊν του πεδίων, τότε ο κεραπευτικόσ μασ ςτόχοσ δεν ζχει επιτευχκεί. Αςκενισ ο οποίοσ είναι λειτουργικά ικανόσ και υποβάλλεται ςε μια κεραπευτικι αγωγι, θ οποία είναι καλά ανεκτι χωρίσ τοπικζσ και ςυςτθματικζσ ανεπικφμθτεσ ενζργειεσ και με αποδεκτό κόςτοσ, δεν ζχει μεγάλθ επιδείνωςθ τθσ ποιότθτασ ηωισ του. θμαντικό για τθν κακθμερινι λειτουργία του αςκενοφσ είναι ςο διόφθαλμο οπτικό πεδίο. Η επικάλυψθ ενόσ βακζωσ ςκοτϊματοσ ςτον ζναν οφκαλμό από το υγιζσ πεδίο του άλλου οφκαλμοφ κα μειϊςει και τθν επίπτωςθ αυτοφ του ςκοτϊματοσ ςτο διόφκαλμο Ο.Π. Σα αίτια για τθν κακι ζκβαςθ ενόσ γλαυκϊματοσ είναι πολλαπλά. Η επιδείνωςθ μπορεί να οφείλεται ςτθν ίδια τθ νόςο, ςτον αςκενι ι ςτον γιατρό. Εχει αποδειχκεί ότι ςε μερικοφσ αςκενείσ θ νόςοσ ςυνεχίηει να επιδεινϊνεται παρά τθν άριςτθ ρφκμιςθ τθσ ΕΟΠ. Αςκενείσ, οι οποίοι για διάφορουσ λόγουσ ο κακζνασ, τελικά δεν ακολουκοφν ορκά τθν κεραπευτικι αγωγι ι δεν παρακολουκοφνται ςφμφωνα με τισ υποδείξεισ του κεράποντα ιατροφ, μπορεί να οδθγθκοφν ςε επιδείνωςθ, λόγω κακισ ςυμμόρφωςθσ. Αντίςτοιχο μζροσ τθσ ευκφνθσ φζρει και ο ίδιοσ ο κεράποντασ γιατρόσ, ο οποίοσ πρωτίςτωσ κα πρζπει να κάνει τθν ορκι διάγνωςθ, να χορθγιςει τθν κατάλλθλθ αγωγι και να παρακολουκιςει ςωςτά τον αςκενι. Για να υπάρχει κετικό αποτζλεςμα απαιτείται γνϊςθ τθσ πακιςεωσ αλλά και των προβλθμάτων που προκφπτουν κατά τθν διάρκεια τθσ κεραπείασ και τθσ παρακολοφκθςθσ. Ο γιατρόσ πρζπει να αφιερϊνει χρόνο ςτον αςκενι με ςκοπό να αναπτυχκεί θ εμπιςτοςφνθ μεταξφ γιατροφ αςκενι. Με το να εδραιωκεί θ αμφίδρομθ αυτι ςχζςθ αμοιβαίασ εμπιςτοςφνθσ, ο αςκενισ ςυμμετζχει πια μζςω τθσ διαδικαςίασ ενθμζρωςισ του και ςτθν λιψθ αποφάςεων -γίνεται ςυν-υπεφκυνοσ- όςον αφορά ςτον τρόπο αντιμετϊπιςθσ τθσ πάκθςισ του. Για να αντιμετωπίςουμε τουσ γλαυκωματικοφσ αςκενείσ χρειαηόμαςτε πλθροφορίεσ για 1. Σισ ΔΟΜΚΚΕ αλλαγζσ 2. Σισ ΛΕΚΣΟΤΡΓΚΚΕ μεταβολζσ 3. Σθν παρουςία ΠΑΡΑΓΟΝΣΩΝ ΚΚΝΔΤΝΟΤ (τον αρικμό τουσ και τθν βαρφτθτά τουσ) υλλζγοντασ όλεσ αυτζσ τισ πλθροφορίεσ κα είμαςτε ςε κζςθ να κατατάξουμε τον αςκενι ςτο ςυνεχζσ του γλαυκϊματοσ, να παρακολουκιςουμε τισ μεταβολζσ ςτο βάκοσ του χρόνου και να αναγνωρίςουμε αυτοφσ που ζχουν μεγαλφτερο κίνδυνο για εξζλιξθ. ΤΛΛΟΓΗ ΠΛΗΡΟΦΟΡΚΩΝ Σο γλαφκωμα είναι μια οπτικι νευροπάκεια. Η φυςικι πορεία του γλαυκϊματοσ είναι θ εξζλιξθ. Η αντιμετϊπιςι μασ, με τθν μείωςθ τθσ ΕΟΠ, ζχει ςαν ςτόχο τθν επιβράδυνςθ ι τθν ςτακεροποίθςθ αυτισ τθσ εξζλιξθσ. Η προςπάκεια είναι ςυνεχισ. Οι αςκενείσ μπορεί να χάνουν το οπτικό πεδίο τουσ [2]

3 παρά τθν μείωςθ ακόμθ και ςε χαμθλά επίπεδα, τθσ ΕΟΠ. Ετςι είμαςτε υποχρεωμζνοι να παρακολουκοφμε τουσ υπόπτουσ και τουσ γλαυκωματικοφσ αςκενείσ ςυνεχϊσ. Η ςυχνότθτα παρακολοφκθςθσ κακορίηεται ανάλογα με το ςτάδιο του γλαυκϊματοσ και τον ρυκμό εξζλιξθσ ςε ςυνδυαςμό με το προςδόκιμο επιβίωςθσ του ςυγκεκριμζνου αςκενοφσ. Η απϊλεια των γαγγλιακϊν κυττάρων είναι το αποτζλεςμα των ποικίλλων διεργαςιϊν που ςυμβαίνουν ςτο γλαφκωμα, που ςυνεπάγεται και τθν εκφφλιςθ των νευριτϊν τουσ, δθλαδι των νευρικϊν ινϊν. Οι νευρικζσ ίνεσ ειςχωροφν ςτο ςκλθρικό κανάλι και ςχθματίηουν το οπτικό νεφρο. Ετςι θ απϊλειά τουσ οδθγεί ςτθν μεταβολι τθσ εμφάνιςθσ του δίςκου τθσ οπτικισ κθλισ. Ανάλογα με τθν ζκταςθ και τθ κζςθ τθσ εκφφλιςθσ ζχουμε και τισ αντίςτοιχεσ μεταβολζσ ςτθν κεφαλι του οπτικοφ νεφρου. Κεφαλι οπτικοφ νεφρου εγκάρςια διατομι Α. φυςιολο γικό. Β. γλαφκωμα τελικοφ ςταδίου Γ. ςχζδιο εξζλιξθσ γλαυκωματικισ οπτικισ νευροπάκειασ Σισ δομικζσ αυτζσ μεταβολζσ ςτθν κεφαλι του οπτικοφ νεφρου και ςτισ περικθλαίεσ νευρικζσ ίνεσ τισ καταγράφουμε αλλά και πρζπει να τισ παρακολουκοφμε. Σα μζςα που διακζτουμε είναι θ βυκοςκόπθςθ θ οποία πρζπει να γίνεται ςε κάκε επίςκεψθ του αςκενοφσ το ςχζδιο και θ φωτογράφθςθ και τα τελευταίασ τεχνολογίασ απεικονιςτικά μθχανιματα, GDx (ζλεγχοσ ςτοιβάδασ νευρικϊν ινων (RNFL)), HRT (ςτερεομετρικά χαρακτθριςτικά οπτικοφ νεφρου και ζλεγχοσ μεταβολϊν). OCT (οπτικό νεφρο και RNFL) γνωρίηοντασ τα μειονεκτιματα και τουσ περιοριςμοφσ τουσ Η απϊλεια των γαγγλιακϊν κυττάρων ςυνεπάγεται και τθν ζκπτωςθ τθσ οπτικισ λειτουργίασ. Σο οπτικό πεδίο, αρχίηει να εμφανίηει μεμονωμζνα ςκοτϊματα τα οποία εξελίςςονται μζχρι τθν πλιρθ απϊλεια του οπτικοφ πεδίου, δθλαδι τθν τφφλωςθ. Η εξζταςθ του οπτικοφ πεδίου με τα μθχανιματα περιμετρίασ (ςτατικι περιμετρία- ουδικά προγράμματα *threshold)) είναι απαραίτθτθ για τθν διάγνωςθ και παρακολοφκθςθ του γλαυκϊματοσ. H ςυχνότθτα των εξετάςεων των οπτικϊν πεδίων εξαρτάται από το είδοσ και το ςτάδιο του γλαυκϊματοσ, τουσ παράγοντεσ κινδφνου, το ρυκμό εξζλιξθσ και το προςδόκιμο επιβίωςθσ του αςκενοφσ. [3]

4 γλαυκωματικοφ τφπου εκπτϊςεισ οπτικϊν πεδίων Τπάρχουν δεδομζνα που υποςτθρίηουν οτι θ αξονοπλαςμικι ροι, ορκι και ανάςτροφθ, από τα ζξω γονατϊδθ ςϊματα προσ το ςϊμα του γαγγλιακοφ κυττάρου επιβραδφνεται ι και διακόπτεται από τθν αυξθμζνθ ΕΟΠ ςτο θκμοειδζσ πζταλο. Επιπρόςκετα διερευνϊνται αλλά και αναγνωρίηονται και άλλοι παράγοντεσ που ςυνυπάρχουν και επθρεάηουν τθν εξζλιξθ του γλαυκϊματοσ. Είναι καταςτάςεισ που επθρεάηουν τθν πίεςθ διθκιςεωσ ςτο Ο.Ν. όπωσ Τπζρταςθ/υπόταςθ, χρόνια ιςχαιμία (π.χ. ςφνδρομο άπνοιασ) βλάβθ αυτονόμου νευρικοφ ςυςτιματοσ και βλάβθ τθσ αυτορρφκμιςθσ του οπτικοφ νεφρου αλλά και ποικίλλεσ άλλεσ καταςτάςεισ. Αυτζσ περιλαμβάνουν αλλαγζσ του ανοςοποιθτικοφ ςυςτιματοσ (τθσ χυμικισ και κυτταρικισ ανοςίασ που επθρεάηονται από παράγοντεσ όπωσ π.χ. stress), παρουςία φλεγμονωδϊν κυτοκινϊν, μεταβολζσ ςτθν μικρογλοία και ςτα αςτροκφτταρα,ςτο οπτικό νεφρο, μεταβολζσ τθσ πίεςθσ του εγκεφαλονωτιαίου υγροφ (ΕΝΤ), γενετικοί παράγοντεσ αλλά και παράγοντεσ άγνωςτοι προσ το παρόν. [4]

5 Μζχρι ςιμερα θ προςταςία των νευρικϊν κυττάρων γίνεται μόνον με τθν μείωςθ τθσ ΕΟΠ ενϊ διερευνϊνται ποικίλοι τρόποι πραγματικισ νευροπροςταςίασ. Με βάςει όλα τα ανωτζρω γίνεται εμφανζσ ότι ο αςκενισ πρζπει να προςεγγίηεται ςυνολικά και να καταγράφεται το ιςτορικό τθσ γενικισ του υγείασ, θ λιψθ ςυςτθματικϊν φαρμάκων κακϊσ και να παρακολουκοφνται τυχόν μεταβολζσ ςτθν αγωγι ι τθν εμφάνιςθ νζων πακιςεων που κα μποροφςαν να εμπλακοφν ςτθν εξζλιξθ του γλαυκϊματοσ. Παράγοντεσ κινδφνου Όταν ςυνυπάρχουν παράγοντεσ κινδφνου ζνασ υπερτονικόσ αςκενισ μεταπίπτει ςε εν δυνάμει γλαυκωματικό. Ανάλογα με τθν βαρφτθτα των παραγόντων και τον αρικμό τουσ αυξάνεται και ο κίνδυνοσ εξζλιξθσ, γι αυτό και αυτοί οι αςκενείσ πρζπει να παρακολουκοφνται. Η ςυχνότθτα παρακολοφκθςθσ κακορίηεται από τον υψθλό ι χαμθλό κίνδυνο εξζλιξθσ. Οι παράγοντεσ κινδφνου διαιροφνται ςε αγγειακοφσ και μθ αγγειακοφσ. Χαμθλό πάχοσ κερατοειδι, υψθλι ΕΟΠ και μεγάλθ διακφμανςθ, κλθρονομικότθτα, γενετικοί, φυλι, αλλά και θ ψευδοαποφολίδωςθ ανικουν ςτουσ μθ αγγειακοφσ ενϊ οι νυχτερινζσ υποτάςεισ, θ παρουςία θμικρανιϊν, τα ςφνδρομα υπεργλοιότθτασ και γενικά καταςτάςεισ που προκαλοφν μείωςθ τθσ πίεςθσ διικθςθσ ςτθν κεφαλι του οπτικοφ νεφρου, κεωροφνται αγγειακοί προδιακεςικοί παράγοντεσ. Σζλοσ ςθμαντικόσ παράγοντασ κινδφνου κεωρείται θ παρουςία αιμορραγίασ ςτο οπτικό νεφρο. Η παρουςία παραγόντων κινδφνου μπορεί να υποδθλϊνουν ζμμεςα τον ρυκμό εξζλιξθσ. παράδειγμα ιπια υπερτονία χωρίσ παράγοντεσ κινδφνου, Ο.Π.και Ο.Ν. φυςιολογικά χαμθλόσ κίνδυνοσ εξζλιξθσ ςυνικωσ επανζλεγχοσ > ζτοσ Θπια υπερτονία με παράγοντεσ κινδφνου (χαμθλό ΚΠΚ, ΡΕΧ, αιμορραγία Ο.Ν. ) υψθλόσ κίνδυνοσ εξζλιξθσ, μπορεί να απαιτείται αρχικά επανζλεγχοσ ανά 3-6 μινεσ. κατάταξθ Οι αςκενείσ κατατάςςονται, λαμβάνοντασ υπ όψιν όλα τα απαραίτθτα δεδομζνα από το ιςτορικό και τθν κλινικι εξζταςθ, ςε απλοφσ υπερτόνουσ, ςε υπόπτουσ γλαυκωματικοφσ και ςε γλαυκωματικοφσ. Ο γλαυκωματικόσ αςκενισ κατατάςςεται ωσ αςκενισ που ζχει ιπιο, μζτριο, προχωρθμζνο ι τελικοφ ςταδίου γλαφκωμα. Τποπτοσ κεωρείται ο υπζρτονοσ που ζχει προδιακεςικοφσ παράγοντεσ ι ο νορμότονοσ με φποπτα ευριματα από το Ο.Ν. και /ι τισ Ν.Κ. τα ίδια δεδομζνα βαςίηεται και θ απόφαςθ για τθν ςυχνότθτα και τον τρόπο τθσ παρακολοφκθςθσ. Η απόφαςθ για κεραπεία βαςίηεται ςτθν παρουςία των παραγόντων κινδφνου,ςτο προςδόκιμο επιβίωςθσ, το είδοσ και τθν βαρφτθτα των κλινικϊν ευρθμάτων και είναι εξατομικευμζνθ. παρακολοφκθςθ θ παρακολοφκθςθ ενόσ υπερτόνου, υπόπτου ι γλαυκωματικοφ αςκενοφσ περιλαμβάνει, εκτόσ από τον τακτικό ζλεγχο τθσ ΕΟΠ και του Ο.Ν., τθν τονομετρικι καμπφλθ όταν κρίνεται απαραίτθτθ και τθν εξζταςθ του οπτικοφ πεδίου. Οι απεικονιςτικζσ εξετάςεισ χρθςιμοποιοφνται εξατομικευμζνα και είναι υποβοθκθτικζσ για τθν διάγνωςθ, και χριςιμεσ για τθν παρακολοφκθςθ. Σο μειονζκτθμά τουσ είναι ότι ζχουν περιοριςμοφσ. [5]

6 Η προςζγγιςθ του αςκενοφσ κατά τθν παρακολοφκθςι του είναι δυναμικι. Κατά τθν πρϊτθ επίςκεψθ ζχει γίνει θ αρχικι εκτίμθςθ τθσ βλάβθσ και θ εκτίμθςθ του κινδφνου για γριγορθ ι όχι εξζλιξθ. ε κάκε νζα επίςκεψθ θ αρχικι αυτι εκτίμθςθ επαναπροςδιορίηεται δεδομζνου ότι πολλά δεδομζνα μποροφν ν α μεταβλθκοφν κατά τθν παρακολοφκθςθ τόςο από ςυςτθματικοφσ παράγοντεσ όςο και ευριματα από τθν κλινικι εξζταςθ π.χ. να εμφανιςτεί μια αιμορραγία ςτο ο.ν., ι αςκενισ να αρχίςει υποταςικι αγωγι για ςυςτθματικι υπζρταςθ κ.λ.π. Επιπλζον ςτα πλαίςια τθσ παρακολοφκθςθσ κα πρζπει να αποφαςιςτεί θ αρχι/ςυνζχιςθ ι αλλαγι τθσ κεραπείασ, με βάςθ όλα τα δεδομζνα και εάν λαμβάνει ιδθ αγωγι ο αςκενισ, κα πρζπει να ςυνεκτιμθκεί και θ ςυμμόρφωςι του, θ ςυμπεριφορά δθλαδι του αςκενοφσ ςε ςχζςθ μετ θν κεραπεία. Να τονιςτεί ότι κατά τθν παρακολοφκθςθ του αςκενοφσ υπάρχει μια ςυνεχισ εκτίμθςθ τθσ βλάβθσ και του κινδφνου εξζλιξθσ, Κατά τθν πορεία τθσ παρακολοφκθςθσ κάκε επιδείνωςθ ενόσ αξιόπιςτου οπτικοφ πεδίου ελζγχεται και επιβεβαιϊνεται με το επόμενο οπτικό πεδίο. Κάκε επιδείνωςθ κα πρζπει να εξθγείται. Καταςτάςεισ οι οποίεσ μποροφν να επθρεάςουν αλλά και να επιδεινϊςουν το οπτικό πεδίο είναι: κακι ςυμμόρφωςθ, απορρφκμιςθ νόςου, τοπικζσ πακιςεισ π.χ. καταρράκτθσ, ωχροπάκεια, ΚΟΝ, ςυςτθματικζσ αιμοδυναμικζσ μεταβολζσ, που μποροφν να επθρεάςουν τθν κυκλοφορία του ο.ν. όπωσ βαρφ Ε.Μ.. Ρυκμόσ εξζλιξθσ Η διαχείριςθ ενόσ γλαυκωματικοφ αςκενοφσ κα ιταν πιο αποτελεςματικι εάν κα ιταν γνωςτόσ ο ρυκμόσ εξζλιξθσ του γλαυκϊματοσ. Όλοι οι αςκενείσ δεν εξελίςςονται με τον ίδιο ρυκμό. Γλαυκωματικοί αςκενείσ των οποίων θ όραςθ απειλείται και υπάρχει κίνδυνοσ κατά τθν διάρκεια τθσ ηωισ τουσ για οπτικι αναπθρία, αντιμετωπίηονται πιο επικετικά. [6]

7 Οι αςκενείσ που εμφανίηουν γριγορθ εξζλιξθ και ζχουν μεγαλφτερο προςδόκιμο επιβίωςθσ κινδυνεφουν περιςςότερο. Σθν πλθροφορία όμωσ για τον ρυκμό εξζλιξθσ δεν μποροφμε να τθν ζχουμε από τισ μετριςεισ τθσ ΕΟΠ. Για τον κακοριςμό του ρυκμοφ εξζλιξθσ χρθςιμοποιοφνται τα οπτικά πεδία. Η εξζλιξθ των οπτικϊν πεδίων ςτουσ περιςςότερουσ αςκενείσ βρζκθκε ότι ζχει γραμμικι τάςθ. Η πικανι ζκβαςθ μπορεί να προβλεφκεί μόνον εάν ζχουν λθφκεί αρκετά αξιόπιςτα οπτικά πεδία. Χρθςιμοποιείται ο δείκτθσ MD και κακορίηεται θ γραμμικι τάςθ που υπάρχει. Σο μθχάνθμα Humphrey εκτυπϊνει ςτθν ςτατιςτικι του ανάλυςθ ςε αντίςτοιχο διάγραμμα τθν πορεία των δεικτϊν MD και του PSD. Για να καταςτοφν εμφανείσ οι αλλαγζσ ζχει δθμιουργθκεί ζνασ νζοσ δείκτθσ ο VFI (visual field index- ςτο Ηumphrey) που απομακρφνει τθν επίδραςθ που ζχει ο καταρράκτθσ ςτο ο.π. Συμπεραςματικά ο ρυκμόσ επιδείνωςθσ δεν είναι ο ίδιοσ ςε κάκε αςκενι και ο κακοριςμόσ επικετικισ ι όχι κεραπείασ ςχετίηεται και με το προςδόκιμο επιβίωςθσ του αςκενοφσ. Διαχείρθςθ του γλαυκωματικοφ αςκενοφσ Η ορκι διαχείριςθ του γλαυκωματικοφ αςκενοφσ απαιτεί τθν ςυνολικι αντιμετϊπιςθ του αςκενοφσ. 1. Ρφκμιςθ τθσ ΕΟΠ με τθν κατάλλθλθ αγωγι ςε επίπεδα τζτοια που προφυλάςςεται θ λειτουργία του οπτικοφ νεφρου. Η αγωγι είναι εξατομικευμζνθ. Η ΕΟΠ είναι θ μόνθ αποδεδειγμζνθ και αποδεκτι μζκοδοσ διατιρθςθσ τθσ οπτικισ λειτουργίασ που μπορεί να επιβραδφνει ι να ανακόψει τθν επιδείνωςθ των οπτικϊν πεδίων και 2. υνυπολογιςμόσ των ςυςτθματικϊν παραγόντων που επιδροφν ςτθν αιμάτωςθ του ο.ν. και προτροπι ςτθν ομαλοποίθςι τουσ, ςε ςυνεργαςία με ιατροφσ άλλων ειδικοτιτων π.χ. καρδιολόγουσ. [7]

8 υμμόρφωςθ Κατά τθν παρακολοφκθςθ επιβάλλεται ο ζλεγχοσ τθσ ςυμμόρφωςθσ των αςκενϊν ιδίωσ ςε αυτοφσ οι οποίοι παρουςιάηουν εξζλιξθ. Είναι ευκφνθ του γιατροφ να χορθγιςει ςωςτι κεραπευτικι αγωγι, χωρίσ τοπικζσ και ςυςτθματικζσ ανεπικφμθτεσ ενζργειεσ και ςυνυπολογίηοντασ και τθν επίδραςθ που κα ζχει θ αγωγι ςτθν ποιότθτα ηωισ του αςκενοφσ. Ο γιατρόσ κατά τθν παρακολοφκθςθ πρζπει να ελζγχει για τθν εμφάνιςθ αλλεργικϊν ι τοξικϊν τοπικϊν αντιδράςεων αλλά και ςυςτθματικϊν παρενεργειϊν από τθ χριςθ των κολλυρίων. Η ςχζςθ των κολλυρίων με ςυςτθματικζσ παρενζργειεσ κα πρζπει να διερευνϊνται. Οι αςκενείσ ςυνικωσ δεν τισ αποδίδουν ςτθν τοπικι αγωγι και δεν τισ αναφζρουν εκτόσ εάν γίνουν οι ςωςτζσ ερωτιςεισ. Η φπαρξθ ι επιδείνωςθ ξθροφκαλμίασ και θ αντιμετϊπιςθ ςυνοδϊν προβλθμάτων των βλεφάρων όπωσ εντρόπιο, εκτρόπιο, χρόνια βλεφαρίτιδα κ.λ.π. είναι βαςικά ςτοιχεία τθσ παρακολοφκθςθσ ενόσ γλαυκωματικοφ αςκενοφσ. Η ξθροφκαλμία είναι ςυχνό εφρθμα ςτουσ αςκενείσ με χρόνια λιψθ αντιγλαυκωματικϊν φαρμάκων. Σο βενηαλκόνιο που περιζχουν τα κολλφρια ωσ ςυντθρθτικό, είναι κυτταροτοξικό και καταςτρζφει τα επικθλιακά κφτταρα του κερατοειδοφσ και του επιπεφυκότα (αφξθςθ απόπτωςθσ καλυκοειδϊν κυττάρων, εμφάνιςθ προφλεγμονωδϊν κυτοκινϊν ςτθνπρόςκια επιφάνεια, μείωςθ βλζννασ.) Η δράςθ του ΒΑΚ ςτθν πρόςκια επιφάνεια είναι ακροιςτικι και εξαρτάται από τθν ςυγκζντρωςθ ανά ςταγόνα, τον αρικμό των ςταγόνων ανά θμζρα, τα είδθ των ςταγόνων ςτα διαφορετικά ςκευάςματα, τθν χθμικι κακαρότθτα των ςυντθρθτικϊν και τζλοσ τθ διάρκεια χριςθσ. Η τοπικι δυςανεξία είναι λόγοσ διακοπισ τθσ αγωγισ ςε πολλοφσ αςκενείσ. Αυτό οδθγεί ςτθν επιδείνωςθ του γλαυκϊματοσ λόγω κακισ ςυμμόρφωςθσ. Εχει υπολογιςτεί ότι τα ποςοςτά ςυμμόρφωςθσ είναι χαμθλότερο ςε αςκενείσ που παρουςιάηουν τοπικζσ ανεπικφμθτεσ ενζργειεσ. Πρϊιμθ διάγνωςθ Ιετικό ςτοιχείο για τθν πρόγνωςθ ενόσ γλαυκωματικοφ αςκενοφσ είναι να γίνει θ διάγνωςθ ενόσ γλαυκϊματοσ ςε πρϊιμο ςτάδιο. τα πρϊιμα ςτάδια υπάρχουν περιςςότεροι υγιείσ νευρϊνεσ και παρζχεται θ δυνατότθτα να προςτατευκεί θ όραςθ, γιατί υπάρχει περιςςότεροσ χρόνοσ για να βρεκοφν δυναμικζσ ςτρατθγικζσ αντιμετϊπιςθσ, περιςςότεροσ χρόνοσ για να κτιςτεί θ εμπιςτοςφνθ με τον αςκενι εναντίον τθσ νόςου και ζτςι περιςςότερεσ πικανότθτεσ να αποφευχκεί θ οπτικι αναπθρία. [8]

9 Κλινικι πράξθ Κατά τθν πρϊτθ εξζταςθ του αςκενοφσ καταγράφονται όλα τα απαραίτθτα δεδομζνα ιςτορικοφ, κλινικϊν ευρθμάτων που βοθκοφν ςτθν κατάταξθ και ςταδιοποίθςθ του αςκενοφσ. Καταγράφονται επίςθσ τα νζα δεδομζνα που προκφπτουν κατά τουσ επανελζγχουσ. τον κακιερωμζνο επανζλεγχο απευκφνονται ςυγκεκριμζνεσ ερωτιςεισ προσ τον αςκενι και ελζγχονται δεδομζνα που είναι χριςιμα για τθν παρακολοφκθςθ. Διερευνάται εάν ο αςκενισ, τθν περίοδο μεταξφ των επιςκζψεων, ζχει υποκειμενικά αντιλθφκεί μεταβολι ςτθν όραςθ ι και ςτο οπτικό του πεδίο. Εάν υπάρχει δυςκολία προςαρμογισ ςτθν κακθμερινότθτα (ςε προχωρθμζνο γλαφκωμα). Εάν υπάρχει μεταβολι ςτα λαμβανόμενα ςυςτθματικά φάρμακα ι εάν ζχουν μεταβλθκεί οι ςυςτθματικζσ πακιςεισ. ε κάκε επίςκεψθ ο αςκενισ εξετάηεται ςτθν ςχιςμοειδι λυχνία, μετράται θ ΕΟΠ και καταγράφεται θ ϊρα και το είδοσ του τονομζτρου, και ο χρόνοσ λιψθσ τθσ τελευταίασ δόςθσ του κολλυρίου. (υπενκυμίηεται ότι αρκετοί αςκενείσ δεν χρθςιμοποιοφν τθν πρωινι δόςθ πριν τθν επίςκεψθ ςτον οφκαλμίατρο) Ελζγχεται το ο.ν. και ο οπίςκιοσ πόλοσ. Σο οπτικό πεδίο γίνεται προγραμματιςμζνα εκτόσ εάν ο αςκενισ αναφζρει κάποια φποπτθ αλλαγι. Η γωνιοςκοπία γίνεται πάντα κατά τθν πρϊτθ επίςκεψθ και περιοδικά 1-4 χρόνια. Επαναλαμβάνεται εάν υπάρχει υποψία ςτενισ γωνίασ, μεταβολι ςτον Π.Ι. (π.χ. ςε εξζλιξθ ΡΕΧ χαλαρι Ζιννειοσ, ςε εξζλιξθ καταρράκτθ) ι ανεξιγθτθ απορρφκμιςθ τθσ ΕΟΠ. Επανεκτιμάται θ τρζχουςα ΕΟΠ ςε ςχζςθ με τθν ΕΟΠ ςτόχο (ςε κάκε επίςκεψθ). Ο αςκενισ ερωτάται πωσ χρθςιμοποιεί τα κολλφρια, ποια κολλφρια και ποια θ δοςολογία τουσ, και γενικά διερευνάται θ ςυμμόρφωςι του. Γίνεται ςυηιτθςθ για τθν προοπτικι αλλαγισ ι όχι τθσ κεραπείασ, για τθν ανάγκθ απεικονιςτικισ εξζταςθσ, εάν υπάρχει προοπτικι χειρουργικισ επζμβαςθσ κ.λ.π. Εάν θ ΕΟΠ ςτόχοσ δεν επιτυγχάνεται, γίνεται εκτίμθςθ των κεραπευτικϊν επιλογϊν και αξιολογείται θ ςχζςθ κινδφνου/ωφζλειασ από τθν μεταβολι τθσ κεραπείασ (π.χ. αλλεργία κόςτοσ- επιβάρυνςθ ςυςτθματικισ υγείασ κοινωνικο-οικονομικι επίπτωςθ). ε μεταβολι τθσ αγωγισ του αςκενοφσ, προςκικθ, διακοπι ι αλλαγι ςκευάςματοσ ο επανζλεγχοσ τθσ ΕΟΠ υπολογίηεται πάντα ςε ςχζςθ με τον χρόνο ζκπλυςθσ του κολλυρίου που διακόπτεται και τον χρόνο που απαιτείται για τθν επίτευξθ τθσ πλιρουσ δράςθσ του νζου φαρμάκου. Όταν θ ςυντθρθτικι αγωγι αποτυγχάνει ςτρεφόμαςτε ςτθν επεμβατικι κεραπεία. Η ςυνολικι προςζγγιςθ του αςκενοφσ είναι εξατομικευμζνθ και ςυνυπολογίηει και τθν ποιότθτα ηωισ του αςκενοφσ προςτατεφοντασ τθν οπτικι λειτουργία του. (Ευρωπαικι Εταιρεία Γλαυκϊματοσ), (International Glaucoma Review: μθ μζλθ τίτλοι άρκρων για το γλαφκωμα ) (Αμερικανικι Ακαδθμία Οφκαλμολογίασ ) [9]