IAΤΡΙΚΗ ΕΠΙΘΕΩΡΗΣΗ ΙΚΑ (Τεύχος 7, Οκτώβριος εκέµβριος 2007)

Transcript

1 IAΤΡΙΚΗ ΕΠΙΘΕΩΡΗΣΗ ΙΚΑ (Τεύχος 7, Οκτώβριος εκέµβριος 2007) ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ιαρεµέ Μαργαρίτα, Κλινικός Χηµικός ΜSc, Βιοχηµικό Εργαστήριο ΙΚΑ Ζακύνθου Θεοδωρόπουλος Γιώργος, Μαιευτήρας Γυναικολόγος, ΙΚΑ Ζακύνθου Στρούζας Στέφανος, Μαιευτήρας Γυναικολόγος, ΙΚΑ Ζακύνθου Η υπερηχογραφία είναι µια ανώδυνη διαδικασία η οποία υπάρχει στη διαγνωστική από το 1950 και χρησιµοποιείται στη µαιευτική για την εκτίµηση της υγείας του εµβρύου, του αριθµού και του µεγέθους των εµβρύων, για τον έλεγχο του αµνιακού υγρού, την κατάσταση της µήτρας και του πλακούντα καθώς και για τον εντοπισµό διαφόρων ανωµαλιών του εµβρύου. Η υπερηχογραφία σε συνδυασµό µε τον κλινικό και εργαστηριακό έλεγχο είναι ένα σηµαντικό όπλο στα χέρια του κλινικού ιατρού, συντελεί στη λήψη σηµαντικών αποφάσεων από την πλευρά της µέλλουσας µητέρας και τη βοηθά να φέρει στον κόσµο υγιή µωρά. Λέξεις κλειδιά: Υπερηχογραφία κύησης, υπέρηχοι Α και Β επιπέδου, Α-ΤΕΣΤ, Β-ΤΕΣΤ, ΡΑΡΡ-Α ΤΕΣΤ. ΓΕΝΙΚΑ Η υπερηχογραφία είναι µια µη επεµβατική διαδικασία για την επισκόπηση των δοµών των µαλακών µορίων του σώµατος µε την καταγραφή των υπερηχητικών κυµάτων που φέρονται προς στους ιστούς. Στη µαιευτική η υπερηχογραφία χρησιµοποιείται συνήθως για την εκτίµηση της υγείας του εµβρύου, των επιπέδων του αµνιακού υγρού και της 1

2 µητρικής και πλακουντιακής ανατοµίας. Ταυτοποιούνται συνήθως ως υπέρηχοι Α και Β επιπέδου. Ειδικότερα, οι υπέρηχοι Α επιπέδου προσδιορίζουν την ηλικία της κύησης, των αριθµό των εµβρύων, τον πιθανό θάνατο του εµβρύου και την κατάσταση του πλακούντα, ενώ οι υπέρηχοι Β επιπέδου ανιχνεύουν ειδικές συγγενείς ανωµαλίες ή παθολογικές καταστάσεις. Η πρώτη εξέταση της εγκύου µε υπερήχους γίνεται περί την έκτη εβδοµάδα της κύησης και µε αυτή ελέγχονται: α) η βιωσιµότητα του εµβρύου (έλεγχος καρδιακής λειτουργίας) β) ο αριθµός των εµβρύων και γ) η πιθανή παρουσία έκτοπης κύησης ή διάφορες άλλες παθολογικές καταστάσεις της µήτρας και των ωοθηκών, όπως π.χ ινοµυώµατα, κύστεις κλπ. Μεταξύ της ενδέκατης και της δέκατης τέταρτης εβδοµάδας της κύησης γίνεται ο έλεγχος της αυχενικής διαφάνειας ( nuchal translucency, ΝΤ ) του εµβρύου, η µέτρηση δηλαδή του πάχους, του γεµάτου υγρού χώρου που βρίσκεται στο πίσω µέρος του λαιµού των εµβρύων, µεταξύ της σπονδυλικής στήλης και του δέρµατος. Ο έλεγχος της αυχενικής διαφάνειας είναι µια εξέταση µε µεγάλη διαγνωστική ικανότητα (περίπου 80%), η οποία γίνεται για τη διάγνωση των χρωµοσωµικών ανωµαλιών του εµβρύου. Η διαγνωστική ικανότητα της εξέτασης αυξάνεται ακόµα περισσότερο µε την ταυτόχρονη µέτρηση στον ορρό του αίµατος, των επιπέδων της ελεύθερης β-χοριακής γοναδοτροπίνης (free β-hcg ) και της πλασµατοπρωτεϊνης Α ( Pregnancy Associated Plasmatoprotein A, PAPP-A) και προσεγγίζει τo 90% σε ότι αφορά την τρισωµία 21 (σύνδροµο DOWN). Με την αυχενική διαφάνεια δίνεται επιπλέον η δυνατότητα της έγκαιρης διάγνωσης συγγενών ανωµαλιών καθώς και του ακριβούς υπολογισµού της ηλικίας του εµβρύου. Η µέτρηση της αυχενικής διαφάνειας µπορεί επίσης να θεωρηθεί προγνωστικός δείκτης για διάφορες καρδιοπάθειες. Όσον αφορά στις τιµές των βιοχηµικών παραµέτρων έχει βρεθεί ότι στις κυήσεις µε σ. DOWN, η τιµή της PAPP-A είναι σχεδόν 60% µικρότερη της φυσιολογικής, ενώ η τιµή της free β-hcg είναι περίπου διπλάσια. Μειωµένες τιµές της PAPP-A βρίσκονται επίσης στις τρισωµίες 13 και 18 καθώς επίσης σε ορισµένες τριπλοϊδίες και στο σύνδροµο Turner. Φυσιολογικά το µέγεθος της αυχενικής διαφάνειας δεν ξεπερνά τα 1-2mm, ενώ σε έµβρυα µε σ. DOWN είναι µεγαλύτερη από 3,5mm. 2

3 Για τον προγεννητικό έλεγχο της τρισωµίας 21 χρησιµοποιείται και το λεγόµενο ΑΛΦΑ ΤΕΣΤ ή ΤΡΙΠΛΟ ΤΕΣΤ. Πρόκειται για εξέταση η οποία πραγµατοποιείται στο δεύτερο τρίµηνο της κύησης, µεταξύ δέκατης έκτης και εικοστής εβδοµάδας και περιλαµβάνει τον βιοχηµικό έλεγχο της hcg, της α-εµβρυϊκής σφαιρίνης (AFP) και της ασύζευκτης οιστριόλης (ue3). Ο έλεγχος αυτός σε συνδυασµό µε την ηλικία της µητέρας, αποτελεί ένα χρήσιµο εργαλείο για τον έλεγχο του σ. DOWN αλλά και για τον έλεγχο των βλαβών του νωτιαίου σωλήνα, όπως είναι δισχιδής ράχη και η ανεγκεφαλία, αν και ο έλεγχος των βλαβών αυτών γίνεται πλέον υπερηχογραφικά. Αν ο ανωτέρω βιοχηµικός έλεγχος περιλαµβάνει και τον προσδιορισµό της ινχιµπίνης-α, µιας διµερούς γλυκοπρωτεϊνης που συντίθεται στις γονάδες και στον πλακούντα, τότε προκύπτει το ΤΕΤΡΑΠΛΟ ΤΕΣΤ. Τα επίπεδα της AFP στο δεύτερο τρίµηνο της κύησης είναι κατά µέσο όρο 25% χαµηλότερα σε εγκυµοσύνες µε σ. DOWN απ ότι σε φυσιολογικές κυήσεις. Ο έλεγχος της ολικής hcg και της β υποµονάδας της βοηθά στον έλεγχο των κυήσεων µε σ. DOWN, αφού στην παθολογική αυτή κατάσταση οι τιµές αυτές αυξάνονται πάνω από το διπλάσιο των φυσιολογικών για την ηλικία της κύησης. Τέλος τα επίπεδα της ue3 είναι µειωµένα κατά 25% του φυσιολογικού στο δεύτερο τρίµηνο της κύησης σε σ. DOWN. Θα πρέπει να επισηµάνουµε ότι η εξέταση της αυχενικής διαφάνειας και η εξέταση ΑΛΦΑ ΤΕΣΤ δεν είναι διαγνωστικές εξετάσεις, δηλαδή το θετικό αποτέλεσµα δεν σηµαίνει οπωσδήποτε ανωµαλία του εµβρύου, αλλά δείχνει απλώς αυξηµένο κίνδυνο και αναγκαιότητα για περαιτέρω έλεγχο του καρυότυπου, είτε µε λήψη τροφοβλάστης είτε µε αµνιοπαρακέντηση. Μια εναλλακτική µέθοδος ανίχνευσης της πιθανότητας του σ. DOWN, είναι το ΒΗΤΑ ΤΕΣΤ, το οποίο διαφοροποιείται από το ΑΛΦΑ ΤΕΣΤ στο ότι: α) πραγµατοποιούνται µετρήσεις µόνο της free hcg και της AFP β) µπορεί να εκτελεστεί µέχρι την εικοστή δεύτερη εβδοµάδα της κύησης και γ) µπορεί να χρησιµοποιηθεί για τις περιπτώσεις όπου δεν εφαρµόζεται το ΑΛΦΑ ΤΕΣΤ, όπως π.χ στις δίδυµες κυήσεις. Η µέθοδος ανίχνευσης της πιθανότητας του σ. DOWN η οποία εφαρµόζεται τελευταία είναι το λεγόµενο PAPP-A ΤΕΣΤ. Πραγµατοποιείται µεταξύ δέκατης και δέκατης τρίτης εβδοµάδας και βασίζεται στον ανοσοενζυµικό προσδιορισµό της πλασµατοπρωτεϊνης Α (PAPP-A), σε συνδυασµό µε τη διάµετρο της αυχενικής διαφάνειας του εµβρύου. Η πλασµατοπρωτεϊνη Α παράγεται στη συγκυτιοτροφοβλάστη και ανιχνεύεται περίπου 33 3

4 ηµέρες µετά την ωορρηξία. Ακολούθως, αυξάνεται µε χρόνο διπλασιασµού 3 ηµέρες και συνεχίζει µε αυξανόµενες τιµές ως το τέλος της κύησης. Η πλασµατοπρωτεϊνη Α, συνδέεται µέσω της ανασταλτικής της επίδρασης στην πλασµίνη, µε το µηχανισµό της πήξης του αίµατος, ενώ ενδέχεται να έχει και ανοσοκατασταλτικό ρόλο. Μεταξύ της εικοστής και της εικοστής τέταρτης εβδοµάδας της κύησης εκτελείται το αναλυτικό γενετικό υπερηχογράφηµα, γνωστό και ως υπερηχογράφηµα Β ΕΠΙΠΈ ΟΥ, στο οποίο ελέγχεται λεπτοµερέστατα η ανάπτυξη του εµβρύου. Συγκεκριµένα εξετάζονται: α) κρανίο, εγκέφαλος (κοιλίες εγκεφάλου, πρόσθιος και οπίσθιος βόθρος, χοριοειδή πλέγµατα, παρεγκεφαλίδα ). β) πρόσωπο, υπερώα, µύτη, χείλη, προφίλ. γ) σπονδυλική στήλη. δ) θώρακας, πνεύµονες, διάφραγµα. ε) καρδιά, εκφύσεις µεγάλων αγγείων. στ) κοιλιακά τοιχώµατα ζ) στόµαχοςι, ήπαρ, έντερο. η) νεφροί, ουρητήρες, ουροδόχος κύστη. θ) γεννητικά όργανα. ι) άνω και κάτω άκρα. κ) οµφάλιος λώρος. λ) µορφολογία και θέση πλακούντα. µ) αµνιακό υγρό. Το υπερηχογράφηµα Β ΕΠΙΠΈ ΟΥ πρέπει να γίνεται σε όλες τις κυήσεις, ακόµα και αν έχει γίνει ο χρωµοσωµικός έλεγχος του εµβρύου µε λήψη τροφοβλάστης ή αµνιοπαρακέντηση. Πολύ χρήσιµα αποδεικνύονται επίσης κάποια ανατοµικά στοιχεία, γνωστά ως ΕΙΚΤΕΣ DOWN, τα οποία αυξάνουν την πιθανότητα ύπαρξης του σ. DOWN και τα οποία ελέγχονται κατά τη διάρκεια των παραπάνω υπερηχογραφηµάτων. Αναφέρουµε ενδεικτικά τα εξής: Πάχος αυχενικής πτυχής, ανατοµικές ανωµαλίες καρδιάς, ατρησία δωδεκαδακτύλου, οµφαλοκήλη, κοντό µηριαίο οστό, πυελοκαλυκική διάταση νεφρών, υπερηχογενές έντερο, κύστεις χοριοειδούς, κλινοδακτυλία, µεγάλη απόσταση µεταξύ µεγάλου δακτύλου και των άλλων δακτύλων στο πόδι. 4

5 Ανά µήνα µετά την εικοστή τέταρτη εβδοµάδα της κύησης καλό είναι να εκτελείται ένα απλό υπερηχογράφηµα, ώστε να ελέγχονται η ανάπτυξη και το βάρος του εµβρύου και να µπορούν να εντοπίζονται από νωρίς τα προβλήµατα που πιθανώς να θέσουν σε κίνδυνο τη ζωή του εµβρύου. Στο τρίτο τρίµηνο της κύησης και µεταξύ τριακοστής τέταρτης και τριακοστής έκτης εβδοµάδας γίνεται ο έλεγχος του ΒΙΟΦΥΣΙΚΟΥ ΠΡΟΦΙΛ του εµβρύου, ο οποίος περιλαµβάνει την µελέτη της ανάπτυξης του εµβρύου, τον έλεγχο µε έγχρωµο Doppler της λειτουργίας του πλακούντα, µε µελέτη της αιµατικής ροής στην οµφαλική αρτηρία και της κυκλοφορίας του αίµατος στο έµβρυο, µετρώντας την παροχή του αίµατος στη µέση εγκεφαλική αρτηρία καθώς και τον έλεγχο ροής στη µητριαία αρτηρία. Εκτός από τους υπερηχογραφικούς ελέγχους, οι οποίοι πρέπει να γίνουν κατά τη διάρκεια της κύησης και πάντα υπό την επίβλεψη του υπεύθυνου ιατρού, είναι απαραίτητος επίσης ο προγεννητικός εργαστηριακός έλεγχος, ο οποίος περιλαµβάνει: γενική εξέταση αίµατος, γενική εξέταση ούρων, προσδιορισµό της συγκέντρωσης του σακχάρου και της ουρίας του αίµατος, οµάδα αίµατος και RHESUS, ηλεκτροφόρηση αιµοσφαιρίνης καθώς και ιολογικό έλεγχο µε προσδιορισµό των αντισωµάτων έναντι της ηπατίτιδας Β και C, της ερυθράς, της σύφιλης, του τοξοπλάσµατος, του κυτταροµεγαλοϊού και του ιού HIV (έιτζ). Ο προγεννητικός υπερηχογραφικός έλεγχος όπως και ο εργαστηριακός και κλινικός έλεγχος κατά τη διάρκεια της εγκυµοσύνης έχουν ως στόχο να έρχονται στον κόσµο υγιή µωρά, έτσι ώστε να εξασφαλίζεται η σωµατική και ψυχική υγεία ολόκληρης της οικογένειας και ο ερχοµός του νεογέννητου να είναι πηγή χαράς και αισιοδοξίας. SUMMARY Since 1950, the evaluation of the growth, the number and size of the embryos, the amniotic fluid volume, the uterus, the placenta and generally, the prenatal detection for any existent defects was combined with clinical and laboratory investigations. The fetal ultrasound, a simple and painless screening is used contributing to very important decisions arising from the baby carrying mother for a healthy offspring. 5

6 The usual criteria fop a correct diagnosis requires the following ultrasound features: level A and level B ultrasound, A-test, B-test, PAPP-A test. Key words: Fetal ultrasound, ultrasound A and B level, A-test, B-test, PAPP- A test, ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Σηµειώσεις 17 ου εκπαιδευτικού σεµιναρίου της Ελληνικής Εταιρείας Κλινικής Χηµείας Κλινικής Βιοχηµείας (ΕΕΚΧ-ΚΒ), «Στοιχεία Ενδοκρινολογίας και εργαστηριακή διερεύνηση των ορµονικών διαταραχών (2)», Αθήνα Fischbach F., Εγχειρίδιο Εργαστηριακών Εξετάσεων, Ιατρικές Εκδόσεις Π.Χ. Πασχαλίδη, Αθήνα Σέγκος Χ., Μανιάς Ν., Ενδοκρινολογία της κύησης, Αθήνα Benn PA. Advances in prenatal screening for Down syndrome. Clinical Chimical Acta 324:1-11, Lockitch G. Clinical Biochemistry of pregnancy. Critical Reviews in Clinical Laboratory Sciences, 34(1): , Ashwood ER. Pregnancy in Tietz Fundamentals of Clinical Chemistry, 5 th Edition, Κεφάλαιο 43, ,