Αξιολόγηση δοκιμασιών πήξης

Transcript

1 Αξιολόγηση δοκιμασιών πήξης Συσχέτιση με κλινικές καταστάσεις Ανθή Γάφου, Αιματολόγος ΝΥ Αιμοδοσίας ΓΟΝΚ ΟΙ ΑΓΙΟΙ ΑΝΑΡΓΥΡΟΙ

2 ph Ca ΘΣ Hb Βασικές παράμετροι Αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα Κατακερματισμός Ηπατική Ανεπάρκεια Νεφρική ανεπάρκεια ~ Διαταραχές λειτουργικότητας Αιμοπεταλίων ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΣ ΣΤΗ ΜΕΘ 1. ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΟΣ ΘΡΟΜΒΟΣ Θρομβοπενία Αραίωση Κατανάλωση Σήψη ΗΙΤ 3. ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΙΝΩΔΟΛΥΣΗΣ Υπερινωδόλυση Υποινωδόλυση 2. ΠΑΡΑΓΩΓΗ ΘΡΟΜΒΙΝΗΣ Διαταραχές πλασματικών παραγόντων πήξης Αραίωση Κατανάλωση ΔΕΠ Μαζική μετάγγιση Βιταμίνη Κ Αντιπηκτικά φάρμακα

3 ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΧΗΜΑΤΙΣΜΟΥ ΘΡΟΜΒΟΥ Πολυπλοκότητα στην ισορροπία του αιμοστατικού μηχανισμού οι διαταραχές είναι αιμορραγικές + / - θρομβωτικές καταστάσεις ταυτόχρονα 1. Κλινικές εκδηλώσεις 2. Εργαστηριακές μόνο διαταραχές Απαιτούν κλινικοεργαστηριακή προσέγγιση (ίδια εργαστηριακή εικόνα, διαφορετική θεραπευτική αντιμετώπιση π.χ ΔΕΠ / Ηπατ Ανεπάρκεια) Είναι εντυπωσιακή η έλλειψη υψηλής ποιότητας συστάσεων για την διαχείριση των διαταραχών αυτών

4 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΣ Γενική αίματος: Αιμοπετάλια (αριθμός, μέγεθος MPV, δείκτες ωρίμανσης IPF%) Hb (αιμοστατικός ρόλος ερυθρών ) -ρεολογικός -αλληλεπίδραση με άλλα κυτταρικά στοιχεία Μορφολογία ερυθρών (π.χ σχιστοκύτταρα), Κλασσικές εξετάσεις πήξης: Χρόνος προθρομβίνης (ΡΤ), Χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης (a PTT), Ινωδογόνο, Προϊόντα αποδομής Ινωδογόνου (D-dimers) Χρόνος ροής (BT-συνήθως δεν γίνεται πλέον)

5 ΠΡΟΑΝΑΛΥΤΙΚΑ ΛΑΘΗ Λάθος αναλογία αντιπηκτικού vs πλάσμα -Ελλιπής πλήρωση σωληνάριου -Πολυερυθραιμία (χαμηλή αναλογία πλάσματος vs ερυθρών) ΡΤ, a PTT Επιμόλυνση με εξωγενές αντιπηκτικό -Λήψη από ΚΦΚ (ηπαρίνη) -Συλλογή σε λάθος σωληνάριο (πράσινο ηπαρίνη, μωβ- EDTA) ΡΤ << a PTT Καθυστέρηση εξέτασης >3 ώρες -Αποδόμηση παραγόντων (VIII) -σε παρουσία ηπαρίνης απελευθέρωση PF4 ΡΤ, a PTT Ενεργοποίηση αιμόστασης -Αιμόλυση -Παρατεταμενη περίσφιξη άκρου -Υπερβολική ανάδευση -Μη ανάδευση ΡΤ, a PTT Φύλαξη σε ψυγείο - Ενεργοποίηση VII ΡΤ

6 ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΠΗΞΗΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕΘ Οι ασθενείς ΜΕΘ με διαταραχές πήξης έχουν κίνδυνο αιμορραγίας 4-5x μεγαλύτερο 30-50% των ασθενών: Αιμοπετάλια < /mm 3 Ανεξάρτητος δείκτης θνητότητας x Διάρκεια >4 ημέρες 5x κίνδυνος θανάτου Στενή αλληλεπίδραση των μηχανισμών αιμόστασης ~φλεγμονή 14-28% των ασθενών: ΡΤ, a PTT Συσχέτιση INR και θνητότητας (p < ) 42% των ασθενών: D-dimmer ~50% των ασθενών ΑΤΙΙΙ, Ρr C Levi M et al. Minerva Anestesiol Vanderschueren S et al.crit Care Med 2000 Stanworth SJ et al. Crit Care 2011

7 ΣΤΟΧΕΥΜΕΝΗ (Goal targeted - theragnostic ) ΜΕΤΑΓΓΙΣΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Αντί της εμπειρικής μεταγγισιοθεραπείας Χρήση των εξετάσεων πήξης -Έγκαιρα -Επαναλαμβανόμενα (estantane) -Δοσολογία -Χρόνος χορήγησης Παραγώγων αίματος Προαιμοστατικών προϊόντων ΑΡΧΗ ΜΕΤΑΓΙΣΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ: δεν διορθώνουμε εργαστηριακές διαταραχές παρά μόνο αν υπάρχει κλινική αιμορραγία ή επίκειται επεμβατική διαδικασία

8 ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΚΛΑΣΣΙΚΩΝ ΕΞΕΤΑΣΕΩΝ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΣ Μη φυσιολογικό περιβάλλον - Διενέργεια στους 37 ο C (υποθερμία) - Φυγοκέντρηση (πλάσμα) Απουσία κυτταρικών στοιχείων (ερυθρών,αιμοπεταλίων) Μη ανίχνευση σημαντικών παραμέτρων - παραγωγή θρομβίνης (ανιχνεύουν μόνο το 4%) -Ισχύς θρόμβου -Ινωδόλυση (υπερ- υπο-) -Υπερπηκτικότητα - Λειτουργικότητα αιμοπεταλίων Μεγάλος χρόνος λήψης αποτελεσμάτων (ενεργός αιμορραγία) Χρόνος απονομής αποτελεσμάτων vs λεπτά Point Of Care (POC) Near Patient Testing (NPT) Ολικό/τριχοειδικό αίμα ΡΤ / INR, aptt, anti-xa Θρομβοελαστογραφία ROTEM, TEG, Λειτουργικότητα Αιμοπεταλίων Multiplate, PFA-100, TEG PlateletMappingTM Assay, VerifyNow Κόστος 10 vs 25-35

9 Η μεταγγισιοθεραπεία μπορεί να ανοίξει το «κουτί της Πανδώρας» Blood component support in acquired coagulopathic conditions: Is there a method to the madness? ΠΑΡΑΓΩΓΑ ΑΙΜΑΤΟΣ ΣΥΜΠΥΚΝΩΜΕΝΑ ΕΡΥΘΡΑ (ΣΕ) Κόστος παραγωγής 250 Κόστος μετάγγισης x ΦΚΠ (FFP) Κόστος παραγωγής Χρόνος απόψυξης 90 λεπτά ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑ ΠΟΛΛΑΠΛΩΝ ΔΟΤΩΝ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑ ΕΝOΣ ΔΟΤΗ (SDPs) Κόστος παραγωγής Πολλαπλών δοτών 70 SDPs 250

10 ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗΣ ΜΗ ΚΑΤΑΓΡΑΦΟΜΕΝΕΣ ΣΤΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΑΙΜΟΕΠΑΓΡΥΠΝΗΣΗΣ Προφλεγμονώδεις & ανοσοτροποποιητικές επιπλοκές μετάγγισης Η μετάγγιση ΣΕ (ιδίως αν >14 ημερών) σχετίζεται με: Θνητότητα, Λοιμώξεων, ALI Spahn et al. Critical Care 2013 Η μετάγγιση >6 μονάδων ΦΚΠ σχετίζεται με: 12x ARDS, 6x MOF Inaba K et al. J Am Coll Surg 2010 Vamvakas EC, Blajchman MA: Blood still kills: six strategies to further reduce allogeneic blood transfusionrelated mortality. Transf Med Rev 24:77-124, 2010

11 ΧΡΗΣΗ ΠΡΟΑΙΜΟΣΤΑΤΙΚΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΑΥΞΗΣΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΤΗΤΑΣ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ: Δεσμοπρεσσίνη/DDAVP Κόστος : 3,628 / amp 0,4 μg ΑΝΤΙΝΩΔΟΛΥΤΙΚΑ: Τραναξεμικό οξύ/ Transamin Κόστος : 3,43 / amp 500mg ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΣΥΜΠΥΚΝΩΜΑΤΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΠΗΞΗΣ: (ή /και ενεργοποιημένων) σε μεγάλη ποσότητα Στόχος: Αύξηση παραγωγής θρομβίνης 1 g/ φιαλίδιο UI/φιαλίδιο 298, UI/φιαλίδιο mg/ φιαλίδιο 874,40 Ινωδογόνο PCCs: BERIPLEX XIII: Fibrogammin rvii a: NovoSeven ΚΕΝΤΡΑ ΑΙΜΟΡΡΟΦΙΛΙΚΩΝ

12 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ POC «ΠΑΡΑ» ΤΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ Αιματολογικός αναλυτής: (Γενική αίματος) Hemochron : (INR/PT,a PTT, ACT) Θρομβοελαστογραφία :TEG (Haemonetics) / ROTEM (Tem International GmbH ) VerifyNow and Ultegra System Rapid Platelet Function Assay (Accumetrics, Inc.) PFA-100 Platelet Function Analyzer (Dade-Behring, Malburg,) Modified TEG Platelet Mapping (Haemoscope) Multiplate multiple electrode aggregometry (Verum Diagnostica GmbH) Avidan MS, et al. Br J Anaesth 2004;. Samama CM, et al. Vox Sang 2003;

13

14 ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΜΕΥΝΗ ΣΤΟΧΕΥΜΕΝΗ ΜΕΤΑΓΓΙΣΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΘΡΟΜΒΟΕΛΑΣΤΟΓΡΑΦΙΑ ROTEM Φυσιολογικό ίχνος Ελάττωση της μέγιστης ισχύος του θρόμβου Καθυστέρηση στην έναρξη σχηματισμού θρόμβου Καθυστέρηση στην έναρξη σχηματισμού θρόμβου & ελάττωση της μέγιστης ισχύος του θρόμβου Ινωδόλυση

15 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ POC ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΙ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗΣ ΜΕ ΧΡΗΣΗ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΩΝ ΤΙΜΩΝ POC ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΑΘΟΔΗΓΗΣΗ ΤΗΣ ΜΕΤΑΓΓΙΣΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ 7 μελέτες RCT s εξέτασαν αλγόριθμους μετάγγισης με POC 6 / 7 μελέτες RCT s έδειξαν ελάττωση % των μεταγγίσεων (έως και 30%) ή της χειρουργικής επαναδιερεύνησης (Ανεξαρτήτως τύπου POC) Υπάρχει διαφορά τάσης μεταξύ ΗΠΑ / ΕΥΡΩΠΗΣ Η Ευρώπη είναι σαφώς υπέρ της χρήσης Προαιμοστατικών παραγόντων που καθοδηγούνται με αλγόριθμους POC POC -guided goal-directed therapy (theragnostic approach) vs blinded concepts Avidan MS, et al. Br J Anaesth 2004 Samama CM, et al. Vox Sang 2003 Hunt BJ et al. N Engl J Med. 2014

16 Επιβίωση στο 6μηνο Μετάγγιση παραγώγων αίματος Απώλεια αίματος POC [ΘΡΟΜΒΟΕΛΑΣΤΟΓΡΑΦΙΑ ROTEM & ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΤΗΤΑ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ MULTIPLATE ] ΣΕ ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΔΙΑΧΥΤΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ Η/ΚΑΙ ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΑΠΩΛΕΙΑ ΑΙΜΑΤΟΣ ΤΟ 1 ο 24ΩΡΟ

17 Συμπυκνωμένα ερυθρά ΦΚΠ Αιμοπετάλια POC Weber CFet al. Anesthesiology 2012

18 ΚΛΙΝΙΚΗ ΧΡΗΣΗ ΤΩΝ ΕΞΕΤΑΣΕΩΝ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΣ

19 Στην προφυλακτική χορήγηση ΦΚΠ : Το αίνιγμα της επιμονής στην μη ενδεδειγμένη Οι τιμές ΡΤ/ INR, aρττ δεν είναι προγνωστικές χορήγηση ΦΚΠ αιμορραγίας Η χορήγηση ΦΚΠ δεν διορθώνει τις τιμές ΡΤ/ INR, ΡΤΤ Δεν είναι γνωστή η ουδός ΡΤ/ INR,ΡΤΤ για μετάγγιση ΦΚΠ Χρειάζονται RCT μελέτες ΦΚΠ vs όχι ΦΚΠ με εκτίμηση της κλινικής αποτελεσματικότητας ISOC μελέτη σε ασθενείς ΜΕΘ Μεταγγίσθηκε με ΦΚΠ: το 33% των ασθενών με εργαστηριακές διαταραχές πήξης (50% χωρίς αιμορραγία) το 40% των ασθενών με INR ratio έως 2,5 Δόση <10 ml/kg Δόση σε αιμορραγούντες ~11 ml/kg Δόση για διόρθωση παραγόντων πήξης 30ml/Kg Stanworth SJ et al.crit Care 2011;15:R108

20 ΠΡΟΦΥΛΑΚΤΙΚΗ ΧΡΗΣΗ ΦΚΠ ΠΡΟ ΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΚΑΘΕΤΗΡΙΑΣΜΟΥ TRANSFUSION 2012;52:20S-29S umol/l 3.0 umol/l

21 ΤΡΑΥΜΑ-ΜΑΖΙΚΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ Trauma Induced Coagulopathy-TIC 24% των τραυματιών ήδη προ μετάγγισης έχουν διαταραχές πηκτικότητας (ΡΤ >18 sec, a PTT >60sec) Θνητότητα 46% vs 11% Συσχέτιση TIC με Injury Severity Score Ινωδογόνο <1g/dl (απώλεια >150% όγκου αίματος) // Injury Severity Score, shock, θνητότητα 24- & 48 ωρών Παράγοντες πήξης σε επίπεδο 25% (απώλεια >200% όγκου αίματος) <5% των ασθενών στην εισαγωγή έχουν αιμοπετάλια < mm 3 Αιμοπετάλια <50.000mm 3 (απώλεια >230% όγκου αίματος) 80% των τραυματιών D-dimers 2,5 % των τραυματιών έχουν Ινωδόλυση ( 67% θνητότητα) % των τραυματιών Ρr C ΑΤΙΙΙ 11% των τραυματιών πληρούν τα κριτήρια ΔΕΠ Levi M et al. Minerva Anestesiol Callum JL, et al. Transfusion Meybohm et al. Critical Care 2013 Spahn et al. Critical Care 2013

22 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Task Force for Advanced Bleeding Care in Trauma: Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline. Crit Care 2010, 14:R52. Search for patients at risk of coagulopathic bleeding, Treat bleeding and coagulopathy as soon as they develop Observe the response to interventions Prevent secondary bleeding and coagulopathy

23 R35: Εγκεκριμένο Πρωτόκολλο Αλγόριθμου αντιμετώπισης αιμορραγίας από τραύμα (Grade 1C) R12: Έγκαιρη και επαναλαμβανόμενη μέτρηση PT, APTT, Ινωδογόνου και Αιμοπεταλίων (Grade 1C) μεταγγίσεων ΣΕ, ΦΚΠ, Αιμοπεταλίων MOF, ημερών νοσηλείας και ίσως επιβίωσης Η θρομβοελαστογραφία μπορεί να βοηθήσει στον χαρακτηρισμό των αιμοστατικών διαταραχών (πχ ινωδόλυση) και στην μεταγγισιοθεραπεία (Grade 1C)

24 ΜΕΤΑΓΓΙΣΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ Υψηλός κίνδυνος αιμορραγίας ή αιμορραγία 1g Tranaxemic acid IV εντός 10, καθοδόν στο νοσοκομείο, και εντός των πρώτων 3 ωρών - Ελάττωση Αιμορραγίας, μεταγγίσεων Β - Αποτελέσματος/κόστους σε τραύμα, μεγάλο χειρουργείο Α Διόρθωση ph, Ca, υποθερμίας Hb <7-9 g/dl: μετάγγιση συμπυκνωμένων ερυθρών (ΣΕ) περιοριστική πρακτική Σε σημαντική αιμορραγία: χορήγηση ΦΚΠ >=1:2 ΣΕ Ινωδογόνο <= g/l ή FIBTEM <= 10mm: χορήγηση ξηρού ινωδογόνου mg/kg IV και επαναληπτικά αν χρειασθεί Αιμοπετάλια < mm 3 ή < mm 3 σε μαζική αιμορραγία: χορήγηση 4-6 μονάδες Αιμοπεταλίων Επί αποτυχίας των ανωτέρων: χορήγηση προθρομβινικού συμπλέγματος PCC (20 30 IU /kg) Επί αποτυχίας των ανωτέρων : χορήγηση r VIIa 200ug /Kg ενημέρωση συγγενών «of label», 2 η δόση 100 μg/mg μετά 1 ώρα, 3 η δόση 100 μg/mg μετά από 3 ώρες

25

26 ΔΕΠ Αιμοπεταλίων (σχηματισμός θρομβίνης) - δυναμική πτώσης 10-15% των ασθενών <50,000 mm 3 4-5x του κινδύνου αιμορραγίας ΡΤ, ~ a PTT (λόγω αύξησης του παράγοντα VIII, πρωτεΐνη οξείας φάσης) Ινωδογόνου έχει ευαισθησία <30% (πρωτεΐνη οξείας φάσης-σοβαρή διαταραχή αιμόστασης)/ C-RP, ειδικότητα 100% 99% των ασθενών D-dimers 90% των ασθενών Ρr C, ΑΤΙΙΙ, συσχέτιση με θνητότητα PAI-1 σχετίζεται με θνητότητα (4G/4G) Αν οι κλινικές εκδηλώσεις είναι αιμορραγικές ή/και θρομβωτικές (5-10%) εξαρτάται από το αίτιο και το κλινικό υπόστρωμα του ασθενούς Levi M et al. Minerva Anestesiol. 2010

27 ISTH ΣΚΟΡ- ΚΑΜΜΙΑ ΕΞΕΤΑΣΗ ΔΕΝ ΕΊΝΑΙ ΕΙΔΙΚΗ D-dimers> 4,000ug/l D-dimers: 400-4,000ug/l

28 Transfusion of these components may add fuel to the fire leading to exacerbation of microthrombosis and worsening of organ(s) dysfunction. Pandit et al, Am. J. Hematol Σε ενεργό αιμορραγία Αιμοπετάλια < mm3:χορήγηση αιμοπεταλίων (5-10 μονάδες) PT/APTT >1.5 φορές Ινωδογόνο <1.5 g/dl Χορήγηση ΦΚΠ ml/kg Επί κινδύνου υπερφόρτωσης: χορήγηση PCC Αν επιμένει η υποινωδογοναιμία: Ξηρό ινωδογόνο Σε υπερινωδόλυση(οξεία λευχαιμία, τραύμα): χορήγηση Τραναξεμικού οξέος Σε υψηλού κινδύνου για αιμορραγία ή προ επεμβατικών διαδικασιών Αιμοπετάλια < mm3 : χορήγηση αιμοπεταλίων

29 ΘΡΟΜΒΟΠΕΝΙΑ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ Η πιο συχνή διαταραχή αιμόστασης στην ΜΕΘ 15-60% αναλόγως του ορισμού του πληθυσμού και της χρονικής περιόδου ~50% των ασθενών ήδη κατά την εισαγωγή στην ΜΕΘ 20% των παθολογικών και το 1/3 των χειρουργικών ασθενών ΠΡΟΓΝΩΣΗ Συσχέτιση με υψηλοτέρα σκορ APACHE II, SAPS II, MODS II στην εισαγωγή Θνητότητα στη ΜΕΘ (39% vs. 24%, p<0.0005) Θνητότητα Ενδονοσοκομειακή (56% vs 48%, p<0.0005) Διάρκεια μηχανικής υποστήριξης mechanical (11 vs. 5 ημέρες, p<0.0005) < mm 3 10x κίνδυνο αιμορραγίας μετάγγισης ΣΕ, ΦΚΠ, Αιμοπεταλίων ΑΙΤΙΑ Σημασία έχει η διάγνωση προθρομβωτικών καταστάσεων που απαιτούν έγκαιρη έναρξη ειδικής αγωγής (ΗΙΤ, ΤΤΡ) Σήψη 52,4%, ΔΕΠ 25,3%, Φάρμακα 9,5%, ΙΤΡ 3,4%, ΗΙΤ 1,2%, ΤΤΡ 0,7% ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ Αριθμός αιμοπεταλίων, Δείκτες από την γενική αίματος (MPV, IPF) Χρόνος εμφάνισης, ρυθμός ελάττωσης, το κατώτερο όριο Vanderscheuren S, et al. Crit Care Med Crowther, et al. J Crit Care Todd R, et al. Chest 2009 Levi M et al. Minerva Anestesiol Parker R et al,crit Care Clin 2012

30 ΜΕΤΑΓΓΙΣΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΘΡΟΜΒΟΠΕΝΙΑΣ Προφυλακτική μετάγγιση ουδός μετάγγισης Αιμοδυναμικά σταθεροί ασθενείς :< mm 3 Υψηλού κινδύνου ασθενείς (ΑΠ, λοίμωξη) :< mm 3 Επεμβατικές διαδικασίες : mm 3 Δεν συνιστάται μετάγγιση σε ΗΙΤ, ΤΤΡ Ενεργός αιμορραγία < mm 3 Προφύλαξη με ηπαρίνη < mm 3

31 HIT-4Ts score ELISA, PGIA αντιγονικές μέθοδοι έχουν NPV 100%, PPV 10%

32 ΗΠΑΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ- Child pugh Σκορ

33 ΕΞΙΣΟΡΡΟΠΟΥΜΕΝΗ (rebalanced) ΑΙΜΟΣΤΑΣΗ ΣΕ ΧΡΟΝΙΑ ΗΠΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟ Αιμορραγικές διαταραχές ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΟΣ ΘΡΟΜΒΟΣ 1.Θρομβοπενία (σπληνομεγαλία ΤΡΟ) 2.Λειτουργική διαταραχή αιμοπεταλίων ΠΑΡΑΓΩΓΗ ΘΡΟΜΒΙΝΗΣ Mannucci PM,et al. Hematology Am Soc Hematol Educ Program.2012 Pandit TN, et al, Am J Hematol Sibylle A. Kozek-Langenecker, et al, Eur J Anaesthesiol Θρομβωτικές διαταραχές 1. v-wf 2. ADAMTS-13 Ο χρόνος ροής (PFA-100) δεν είναι προγνωστικός 1. Οι χρόνοι παραγόντων ΡΤ, a PTT, II,V,VII,IX,X,XI εκφράζουν μονομερώς την ελάττωση των προπηκτικών παραγόντων και όχι και των ανασταλτών πήξης 2. Βιταμίνη Κ (II,VII,IX,X) 1. Pr C, Pr S, ATIII (ανασταλτές πήξης) Δεν είναι προγνωστικοί αιμορραγίας 3. Οι ηπατοπαθείς Ινωδογόνο παρουσιάζουν % θρομβοεμβολικών επεισοδίων, ΔΕΝ 4. θεωρούνται Δυσινογωναιμία ως αυτοπροστατευόμενοι 50-78%(>1,5g/dl + TT+ αντιπηκτικά Reptilase t) Η θρομβοελαστογραφία καταδεικνύει την ύπαρξη ινωδόλυσης ΙΝΩΔΟΛΥΣΗ Η θρομβοελαστογραφία καταδεικνύει την εξισορρόπηση της αιμόστασης 1. t-pa. TAFI. a2 antiplasmin 1. Πλασμινογόνου, PAI Οι σφαιρικές εξετάσεις αιμόστασης όπως ΕΤΡ (ενδογενής παραγωγή θρομβίνης) και η θρομβοελαστογραφία δεν έχουν καθιερωθεί

34 ΒΙΟΨΙΑ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΕΣ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΕΣ ΣΕ ΧΡΟΝΙΑ ΗΠΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟ PT/ INR: όχι προγνωστικά αιμορραγίας PT INR<2: όχι ΦΚΠ Δεν υπάρχουν RCT για την αποτελεσματικότητα ΦΚΠ? Δόση 10-15ml/Kg χωρίς να αναμένεται πλήρης διόρθωση επί κινδύνου υπερφόρτωσης PCC 50 IU/Kg Δεν αυξάνεται η παραγωγή θρομβίνης / Αυξάνεται η μηχανική πίεση στο σύστημα της Πυλαίας Αιμοπετάλια < : Χορήγηση 4-6 μονάδες αιμοπεταλίων 2C Επί χρήσης αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων υπολειμματική ανασταλτική δράση (POC): <30% ικανοποιητική αιμόσταση >60% κίνδυνος αιμορραγίας 2-3x Sibylle A. Kozek-Langenecker, et al, Eur J Anaesthesiol. 2013

35 ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΕΣ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΕΣ ΣΕ ΧΡΟΝΙΑ ΗΠΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟ ΚΙΡΣΟΡΡΑΓΙΑ (θνητότητα 15-24%) Όχι καλή συσχέτιση PT /INR, αριθμού αιμοπεταλίων με αιμορραγία. Η θρομβοελαστογραφία είναι περισσότερο πληροφοριακή Στον αλγόριθμο αντιμετώπισης αιμορραγίας ανώτερου πεπτικού δεν υπάρχουν οδηγίες για χρήση παραγώγων αίματος και προαιμοστατικών παραγόντων Hb <7-8 g/dl: ΣΕ περιοριστική πρακτική PT INR>2: ΦΚΠ και επί κινδύνου υπερφόρτωσης PCC Αιμοπετάλια<60.000: Χορήγηση 4-6 μονάδων αιμοπεταλίων Ινωδογόνο <1g/dl : Χορήγηση Ινωδογόνου Τραναξεμικό οξύ: ελαττώνει την θνητότητα αλλά όχι την επανεμφάνιση αιμορραγίας Β rfviia: μόνο επί αποτυχίας άλλων μέτρων

36 ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΕΣ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΕΣ ΣΕ ΟΞΕΙΑ ΗΠΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟ Σε οξεία ηπατική ανεπάρκεια Sibylle A. Kozek-Langenecker, et al, Eur J Anaesthesiol Λιγότερο συχνή η θρομβοπενία, πιο έντονες οι διαταραχές των παραγόντων πήξης και των ανασταλτών πήξης, και λιγότερη ινωδόλυση H θρομβοελαστογραφία δείχνει εξισορροπημένη αιμόσταση ΡΤ/ INR: όχι διόρθωση (αν και η κλασσική γνώση συστήνει INR<1,5) -παρά μόνο προ εισαγωγής καθετήρα παρακολούθησης ενδοκράνιας πίεσης - ΦΚΠ δόση?30ml/kg (κίνδυνος αιμοαραίωσης), - σε επείγουσα επέμβαση με μεγάλη παράταση χρόνων πήξης : χορήγηση PCC +βιταμίνη Κ Αιμοπετάλια <50.000: Χορήγηση 4-6 μονάδων αιμοπεταλίων Ινωδογόνο <1g/dl: Χορήγηση Ινωδογόνου rfviia : προ εισαγωγής καθετήρα παρακολούθησης ενδοκράνιας πίεσης

37 ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Θρομβοπενία (συμβάλλει στην αιμορραγική διάθεση μόνο αν < ) ~ λειτουργικότητας των αιμοπεταλίων (~προσκόλλησης > συσσώρευσης) Αναιμία (λόγω διαταραχή ροής των ερυθρών και αλληλεπίδρασης τους με το ενδοθήλιο -PGI, NO, ADP) Δεν υπάρχει έγκυρη εξέταση εκτίμησης της λειτουργικότητας των αιμοπεταλίων Όχι καλή συσχέτιση POC (PFA-100) με αιμορραγία ΡΤ, a PTT εντός φυσιολογικών ορίων Mannucci PM,et al. Hematology Am Soc Hematol Educ Program.2012 Hedges SJ, et al. Nat Clin Pract Nephrol. 2007

38 ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Οξύ αιμορραγικό επεισόδιο, Επείγον χειρουργείο -Hct <30%: Μετάγγιση ΣΕ -Θεραπεία 1 ης γραμμής DDAVP Δόση 0,3-0,4 ug /Kg σε 50 ml NaCl σε 30 min IV / SC Έναρξη δράσης σε 1 ώρα, διάρκεια δράσης 24 ώρες Παρενέργειες ταχυσφυγμία, κατακράτηση υγρών, flushing -Oιστρογόνα Δόση 0,6mg/kg IV> SC (και σε άνδρες ) pos mg/ 24 ώρες x 7 ημέρες Διαδερμικά ug/ 24 ώρες 2 φορές/βδομάδα Έναρξη δράσης σε 6 ώρες, μέγιστη δράση σε 5-7ημέρες, διάρκεια δράσης ημέρες - Περιτοναϊκή Διύλιση Χρήση κιτρικών (παρενέργειες κιτρικού ΝΗ3, Na, ph)

39 ΕΡΜΗΝΕΙΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΣ UH : aptt, anti-xa LMWH : aptt κφ, anti-xa Πρωταμίνη Κουμαρινικά : PT, INR, aptt PCC > ΦΚΠ + Κ Dabigatran aptt κφ & TT κφ: απουσία φαρμάκου aptt κφ & TT : παρουσία φαρμάκου aptt (2-3 x) & TT : αυξημένα επίπεδα φαρμάκου Ίσως Ινωδογόνου (ψευδώς) PCC/ r VIIa Rivaroxaban, Apixaban PT (2-3 x) Makris M, et al; Br J Haematol *Colomina MJ, et al. Minerva Anestesiol. 2012

40 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Οι κλασσικές εξετάσεις πήξης αποδίδουν εν μέρει μόνο την κατάσταση της αιμοστατικής δυναμικής του οργανισμού Συνδυασμοί εξετάσεων POC ενταγμένες σε αλγόριθμους μεταγγισιοθεραπείας έχουν σημαντική επίπτωση στην ελάττωση των μεταγγίσεων και ίσως στην επιβίωση Η σύγχρονη τάση στην μεταγγισιοθεραπεία είναι η χρήση των εξετάσεων αιμόστασης στην στοχευμένη χορήγηση παραγώγων αίματος και προαιμοστατικών προϊόντων