Priročnik za izvajanje hormonskih testov

Transcript

1 Priročnik za izvajanje hormonskih testov Tel.: Grajski trg 1, 2000 Maribor, Slovenija,

2 KAZALO KAZALO... 1 UVOD... 4 Laboratorijski obrazci... 4 Postopki odvzema vzorcev... 4 Rezultati... 4 Enote SI... 4 Referenčne vrednosti... 4 Metodologija... 4 DELOVANJE ŠČITNICE... 5 Hipotioridizem pri psih... 5 Posamezni testi... 5 Palete ščitničnih testov in dinamični testi... 7 Spremljanje terapije... 9 Hipertiroidizem pri mačkah (tirotoksikoza) Posamezni testi Palete ščitničnih testov testov in dinamični testi Hipotiroidizem pri mačkah Hipotiroidizem pri konjih FUNKCIJA SKORJE NADLEDVIČNE ŽLEZE Hiperadrenokorticizem pri psih (HAC, Cushingov sindrom) Posamezni testi Protokoli za dinamične teste Spremljanje terapije Hipoadrenokorticizem pri psih Addisonova bolezen Diagnoza Endogeni (plazemski) ACTH Aldosteron Spremljanje in terapija Hiperadrenokorticizem pri mačkah (HAC, Cushingova bolezen) ACTH Razmerje kortizol kreatinin (CCR) Razmerje kortizolkreatinin s hkratnim deksametazonsko zaviralnim testom Okvara pars intermedie hipofize pri konjih (PPID)

3 Cushingova bolezen (ECD) Cushingov sidrom(ecs) pri konjih Inzulin ACTH Razmerje kortizol kreatinin (CCR) Metabolni sindrom pri konjih (EMS) Obolenje nadledvične žleze pri dihurjih Neravnovesje nadledvičnih spolnih hormonov pri psih(shap) Aldosteron REPRODUKCISKA FUNKCIJA SAMCEV Kriptohidna testikularna funkcija Testosteron Estron sulfat (O-SO4) REPRODUKCIJSKA FUNKCIJA SAMIC Zaznavanje ovulacije Zaznavanje ovulacije pri psici Zaznavanje ovulacije pri drugih vrstah Zaznavanje tkiva ovarija Estradiol (E 2) Inhibin pri konjih TESTI BREJOSTI Progesteron pri konjih (zgodnje odkrivanje brejosti) Konjski serumski gonadotropin pri brejih kobilah (PMSG) Estron sulfat za test brejosti pri konjih Celokupni estrogen v urinu (TUE) Test brejosti pri psicah relaksin Test brejosti pri mačkah- relaksin Fekalni test brejosti GASTROINTESTINALNI HORMONI IN HORMONI TREBUŠNE SLINAVKE Tripsinu podobna imunoreaktivnost (TLI) Imunoreaktivnost pankreasne lipaze (PLI) Vitamin B12folat Inzulin Fruktozamin MOTNJE V PRESNOVI KALCIJA Paratiroidni hormon (PTH) in ioniziran kalcij (ica)

4 Paratiroidnemu hormonu sorodni peptid (PTHrP) Metaboliti vitamina D OSTALI EDOKRINOLOŠKI TESTI Inzulinu podoben rastni faktor 1 (IGF-1) Eritropoetin (EPO) Renin (test se izvaja na posebno prošnjo) Gastrin (test se izvaja na posebno prošnjo)... Napaka! Zaznamek ni definiran. Glukagon (test se izvaja na posebno prošnjo)... Napaka! Zaznamek ni definiran. probnp srčni marker pri psih... Napaka! Zaznamek ni definiran. Benigna hiperplazija prostate pri psih (BPH)... Napaka! Zaznamek ni definiran. NADZOR TERAPIJE Fenobarbiton Kalijev bromid Digoksin Ciklosporin SEROLOGIJAIMUNOLOGIJA Protitelesa proti acetilholinskemu receptorju (ACRAB) Protitelo proti tipu 2M mišičnih vlaken (2MAB) Protitelesa proti Sarcoptes scabiei ONKOLOGIJA Timidin kinaza DODATKI Pretvorbeni faktorji Vzorčenje

5 UVOD Laboratorijski obrazci Vzorce, ki jih pošljete v laboratorij mora spremljati ustrezen laboratorijski obrazec. Obrazce lahko dobite na naši spletni strani ( oziroma vam jih na vašo zahtevo pošljemo. Zaradi zagotavljanja celovite identifikacije pacientov vas prosimo, da vzorceepruvete jasno označite. Posebej bodite pozorni pri dinamičnih testih, kjer je potrebno označiti zaporedje odvzema oz. čas odvzema vzorca. Postopki odvzema vzorcev Za večino testov posebno rokovanje z vzorci ni potrebno. Prosimo vas, da si napotke glede rokovanja z vzorci pri specifičnih testih ogledate v dodatku te brošure ali na laboratorijskem obrazcu. Za pošiljanje vzorcev, ki potrebujejo posebno rokovanje je potrebno uporabiti hitro pošto (ACTH, PTH, PTHrP, renin,). Rezultati Rezultate testiranj boste prejeli po u ali pošti. Nekateri testi se ne izvajajo vsak dan zato lahko do rezultata preteče več časa. Zlasti to velja za nekatere teste po katerih je manj povpraševanja. Kompleksnost visoko kvalitetnih metod zahteva dolge inkubacijske čase, številne kalibracijske in kontrolne vzorce. Da analize ostanejo na cenovno dostopnem nivoju je potrebno večje število vzorcev, kar pogojuje čas do rezultatov. Enote SI Vsi rezultati so podani v SI enotah (Systeme International). V dodatku je tabela s faktorji za preračun v tradicionalne enote. Referenčne vrednosti Referenčne vrednosti se spreminjajo, če se spremeni metoda testiranja. Z vsakim rezultatom boste prejeli tudi ustrezne referenčne vrednosti. Metodologija Merjenje nivoja hormonov zahteva kompleksnejše analitske metode kot so rutinske preiskave v klinični kemiji. Običajno metode za prepoznavo hormonskih molekul uporabljajo protitelesa. Te metode imenujemo imunski testi med katerimi poznamo več različnih vrst. Radioimunski testi (RIA) za zaznavo uporabljajo nizko radioaktivne delce. Ta način zaznave obide nekatere težave, ki se pojavljajo pri encimskoimunskih testih in zaznavi z kemiluminiscenco. RIA testi so tudi bolj fleksibilni pri prilagajanju na posamezne živalske vrste. Kemiluminiscentne metode, ki so trenutno na voljo so razvite za ljudi in ne dovoljujejo ustrezne prilagoditve veterinarskim pacientom. Zato so testi, ki jih EVG ponuja slovenskim veterinarjem preko svojega partnerja CSLS (Cambridge Specialist Laboratory Services) razviti izključno na osnovi RIA. 4

6 DELOVANJE ŠČITNICE Hipotiroidizem pri psih Obstaja mnogo faktorjev, ki vplivajo na nivo ščitničnih hormonov pri psih. Pomembno je, da se pred testiranjem, odvzame podrobna anamneza in opravi podroben klinični pregled. Ko se odločamo za funkcijske teste ščitnice, so pomembni tudi naslednji faktorji: Trenutna terapija Nekatere terapije lahko vplivajo na rezultate testov ščitničnih hormonov in tako komplicirajo interpretacijo le-teh. Glukokortikoidi in barbiturati pogosto povzročajo nizke koncentracije celokupnega T4 (TT4). V kolikor je mogoče, pomaga, da s terapijo prenehamo vsaj 1 mesec pred testiranjem funkcije ščitnice. V kolikor klinične okoliščine preprečujejo prekinitev terapije, je potrebno izbrati diagnostični set, ki vključuje prosti T4 (FT4ED) (glej spodaj). Sulfonamidni produkti lahko povzročijo reverzibilni hipotiroidizem med njihovo uporabo, zato je testiranje ščitnične funkcije potrebno preložiti za 3 tedne po prenehanju s terapijo s sulfonamidi. Koncentracije odvisne od pasme Hrti so znani po tem, da imajo nižje koncentracije TT4 v primerjavi z ostalimi pasmami. Diagnozo hipotiroidizma pri teh pasmah je potrebno postaviti s previdnostjo in jo osnovati predvsem na drugih meritvah ščitnične funkcije, ki so manj odvisne od pasme (TSH ali celokupni T3). Nizek T4 zaradi drugega obolenja (Sick Euthyroid Syndrome, SES)- Psi z ne-ščitničnimi obolenji imajo pogosto znižano celokupno koncentracijo hormona T4 kot del fiziološkega odgovora na bolezen. To ne pomeni, da je to stanje pomanjkanja hormona T4, zato nadomestna terapija ni primerna. Znižanje koncentracije hormona T4 naj bi povzročil mehanizem, ki uravnava hitrost presnove med boleznijo, s čimer naj bi se povečale možnosti za preživetje. Vpliv ne-ščitničnih bolezni na koncentracije FT4ED je manj pogost in hkrati manj izražen. Bolni psi bodo pogosto imeli znižano celokupno koncentracijo hormona T4, zato je pomembno, da opravimo dodatne ali alternativne teste funkcije ščitnice hkrati z natančnim ovrednotenjem kliničnih znakov. Pri razlikovanju med pravimi hipotiroidnimi psmi in tistimi, katerih nizka koncentracija celokupnega T4 je samo odgovor na ne-ščitnično bolezen, je pomembna ocena verjetnosti, da so prisotne ostale ne-ščitnične bolezni. Priporočamo, da se za odkrivanje motenj v delovanju ščitnice uporabi več testov hkrati, ki so na voljo v paletah. Diagnostična moč palete je namreč mnogo večja kot, če se odločimo za testiranje kateregakoli posameznega testa. Palete testov so sestavljene iz posameznih testov in lahko vključujejo: celokupni T4, prosti T4 (ravnotežnostna dializa), ščitnico-stimulirajoči hormon (TSH), protitelesa proti tiroglobulinu in protitelesa proti T4. Posamezni testi Celokupni T4 (TT4) Večina psov s hipotiroidizmom bo pričakovano imela nizko koncentracijo TT4 (90%), kar daje temu testu visoko, a ne popolno, diagnostično občutljivost. Na drugi strani vpliv ne-ščitničnih bolezni na koncentracijo TT4 pomeni, da bodo mnogi psi z normalno ščitnično funkcijo imeli znižano koncentracijo TT4, kar daje testu slabo specifičnost. V nekaterih populacijah bo celo do 25% psov, ki imajo normalno ščitnično funkcijo, kazalo znižano koncentracijo TT4. Ta nizka diagnostična 5

7 specifičnost testa in nepopolna občutljivost pomenita, da ima testiranje TT4 omejeno informativnost v primeru, da ga uporabljamo kot posamezen test za določanje hipotiroidizma. Diagnostična moč se poveča, če ga kombiniramo z merjenjem TSH ali izvedemo test dinamičnega odgovora. Vloga celokupnega T4 kot posameznega testa se lahko uporablja pri spremljanju ščitnične terapije (če beležimo doze in čas po dajanju terapije), vendar je tudi v tem primeru idealna uporaba kombinacije s testom TSH. Prosti T4, dializiran (FT4ED) Skoraj ves (99,9%) T4, ki je v obtoku, je vezan na prenašalne proteine, kar povzroči, da je le majhen delež hormona T4 na voljo za interakcije s tkivom. To prosto frakcijo lahko merimo z ultra občutljivim radioimunskim testom potem, ko izvedemo ravnotežnostno dializo. Analiza FT4ED je najbolj natančna pot za oceno fiziološko pomembnega statusa ščitnice pri živali. Vzorce predhodno dializiramo zato, da FT4 ločimo od serumskih proteinov in proteinsko vezanega T4. V večini primerov bosta TT4 in FT4ED v zelo dobri korelaciji, vendar obstajajo specifične okoliščine, v katerih to ne drži. V teh primerih priporočamo uporabo FT4ED, kot test izbora. Okoliščine, v katerih je primerneje meriti FT4ED namesto ali hkrati s celokupnim T4, so: Ne-ščitnične bolezni: eden od mehanizmov, ki v primerih ne-ščitničnega obolenja pripomore k znižani koncentraciji TT4, je sprememba v proteinih, ki vežejo ščitnični hormon (T4). Čeprav koncentracije hormona TT4 lahko zelo upadejo, znižana afiniteta proteina, ki veže T4, pomeni, da je večji delež hormona na voljo v prosti obliki in zato koncentracije FT4ED običajno ostanejo znotraj referenčnih vrednosti. To je razlog zakaj je FT4ED dober test za razlikovanje ne-ščitničnih bolezni od pravega hipotiroidizma kot razloga za nizek TT4. Terapije: del učinkov določenih terapij na TT4 poteka preko proteinov, ki vežejo ščitnične hormone. To pomeni, da je vpliv na FT4ED manj pogost in manj dramatičen pri terapijah. Za FT4ED se odločamo tudi v primeru, ko ne moremo prekiniti terapije z glukokortikoidi ali barbiturati, preden začnemo s testiranjem ščitnične funkcije. T4AA: prisotnost navzkrižno reaktivnih protiteles proti T4 (T4AA) v pacientovem serumu bo vplivalo na merjenje TT4 in povzročilo lažno visoke vrednosti. Postopek določanja FT4ED se izogne vplivu teh protiteles, saj jih izločimo iz analize v postopku dialize. Za določanje pravilnega statusa ščitnice pri psih s T4AA moramo uporabljati FT4ED. T4AA so prisotna v serumu približno 10% psov s hipotiroidizmom kot del patološkega procesa ščitnice. Pasji TSH (ctsh) Pri psih s primarnim hipotiroidizmom pričakujemo, da bodo koncentracije ctsh visoke zaradi izgube učinka negativne povratne povezave, ki ga imajo ščitnični hormoni na sintezo TSH v hipofizi. Tak odgovor dejansko vidimo v večini primerov, vendar diagnostična občutljivost ni popolna. Pričakujemo lahko, da bo približno 80 85% hipotiroidnih psov imelo povišano koncentracijo ctsh, vendar pri tem ostaja še vedno velik odstotek psov, kjer tega ne zaznamo. Obratno ima merjenje ctsh dobro diagnostično specifičnost (do 100%), kar pomeni, da zelo redko dobimo lažno pozitivne rezultate. Kombinacija analize ščitničnih hormonov s hkratnim merjenjem ctsh izboljša uporabo posameznih testov ter s tem zmanjša njihove slabosti (glej shemo interpretacije TT4 in ctsh). 6

8 Pasji TSH lahko merimo po 30 minutah kot del TRH stimulacijskega testa, ki se uporablja za diagnozo sekundarnega hipotiroidizma. Zdravim psom bi se morala koncentracija ctsh povečati za vsaj 0,4 ngml. Celokupni T3 (TT3) Analiza TT3 ima zelo majhno vrednost pri diagnostiki hipotiroidizma zaradi visoke prevalence navzkrižno reaktivnih T3 protiteles pri psih s hipotiroidizmom. Ta protitelesa povzročajo lažne rezultate pri izvajanju testa za T3. Avtoprotitelesa proti tiroglobulinu (TgAA) Prisotnost TgAA v serumu nakazuje na imunsko posredovani limfocitni tiroiditis, ki je odgovoren za več kot polovico vseh primerov hipotiroidizma pri psih. Pri ostalih ne obstaja serološki ali histološki dokaz o vnetnem odgovoru. Ta test se uporablja za določanje prisotnosti in tipa patologije ščitnice, vendar sam po sebi ne daje informacije o funkcijskem statusu ščitnice. Vpliv na funkcijo ščitnice se pojavi šele ko limfocitni tiroiditis uniči več kot 50 60% funkcionalne mase ščitnice. Vendar pa dokaz TgAA nakazuje na ščitnično patologijo, še preden pride do njene disfunkcije in so koncentracije TT4 in ctsh še vedno normalne. Nekatere pasme psov imajo mnogo višjo prevalenco prisotnosti TgAA v serumu, kar kaže na genetsko predispozicijo tiroiditisa, ki nastane zaradi imunskega odziva. Pregledovanje rodovnikov in družin za TgAA je učinkovito v primeru, da želimo pri potomcih izločiti predispozicijo za tiroiditis in hipotiroidizem. Protitelesa proti T4T3 Pri določenih hipotiroidnih psih obstaja podtip protiteles proti tiroglobulinu, ki lahko navzkrižno reagirajo s T4 in T3 testom. Ta protitelesa lahko vodijo do lažno visokih koncentracij tiroidnih hormonov zaradi vplivanja na posamezen testni sistem. FT4ED zaradi predhodne dialize, ki izloči protitelesa, ni občutljiv na tovrstno interferenco. Palete ščitničnih testov in dinamični testi Osnovni ščitnični profil (TP1) Izmeri koncentracijo TSH v kombinaciji s koncentracijo TT4, kar poveča diagnostično natančnost v primerjavi s samim TT4. Ta set se priporoča kot diagnostični pregled v primeru enojnega vzorca. Bronasti ščitnični profil (TP2) Hkrati s pasjim TSH se izvede še TRH- stimulacijski test. Tak dinamičen funkcijski test ima večji potencial zato, da pridobimo več informacij kot pri testu na enojnem vzorcu. Srebrni ščitnični profil (TP3) Pasji TSH merimo v kombinaciji s prostim T4ED. To je zelo uporabna kombinacija testov na enojnih vzorcih. Profil ima enake prednosti kot set TP4, vendar ne podaja informacije o ščitnični patologiji, ki nastane zaradi prisotnosti TgAA. 7

9 Zlati ščitnični profil (TP4) Pasji TSH merimo v kombinaciji s FT4ED in TgAA. Ta set ni podvržen omejitvam zaradi ne-ščitničnih bolezni, terapije in prisotnosti T4AA, ki vplivajo na meritve TT4. Platinasti ščitnični profil (TP5) Vključuje TT4, pasji TSH, FT4ED in TgAA. Ta set ponuja najbolj kompleksno informacijo, ki jo je mogoče dobiti na podlagi enojnega vzorca. Prisotnost TgAA oceni ščitnično patologijo, merjenje koncentracij TT4, FT4ED in TSH pa ponuja celostno sliko ščitnične funkcije. TSH- stimulacijski test Na žalost goveji TSH, primeren za farmacevtsko uporabo, ni več dostopen. Možno je dobiti TSH za kemijsko uporabo, vendar je potrebna posebna pozornost v primeru uporabe takega produkta, saj lahko povzroča stranske učinke. Komercialno dostopen rekombinanten humani TSH za farmacevtsko uporabo je pred kratkim bil dokazan kot uporaben za TSH- stimulacijske teste pri psih, vendar je žal izjemno drag. 1. Odvzamemo osnovni vzorec krvi za merjenje koncentracije TT4. 2. Injiciramo 0,1 U TSH kg psa iv. 3. Odvzamemo drugi vzorec krvi 4 6 ur kasneje za določanje koncentracije TT4 po stimulaciji. Koncentracije T4 bi se pri normalnem psu morale povečati za 1,5 do 2 krat glede na osnovno koncentracijo in bi morale preseči koncentracijo 26 nmoll. 8

10 TRH- stimulacijski test 1. Odvzamemo vzorec krvi za merjenje osnovne koncentracije TT4 2. Injiciramo TRH iv počasi preko 1 minute kg 100 µg TRH 5 30 kg 200 µg TRH >30 kg 300 µg TRH 4. Odvzamemo drugi vzorec krvi 4 6 ur kasneje za merjenje koncentracije TT4 po stimulaciji s TRH Koncentracije TT4 se morajo pri zdravem psu povišati za 1,2 krat glede na osnovno koncentracije do vrednosti nad 25 nmoll. V primeru, da je koncentracija TT4 v osnovnem vzorcu (pred stimulacijo) nad 25 nmoll, je tak pes najverjetneje zdrav ne glede na koncentracijo TT4 po stimulaciji. Psi s hipotiroidizmom imajo običajno nizke osnovne koncentracije TT4 in hkrati ne odzovejo na stimulacijo s TRH ali pa se jim koncentracije povišajo na vrednosti pod 25 nmoll. Včasih lahko opazimo normalnevisoke osnovne koncentracije TT4, ki pa se ne povišajo za 1,2 krat po stimulaciji. V takem primeru je verjetno, da prihaja do maksimalne stimulacije ščitnice in le-ta ne more ponuditi dodatnega odziva ob dodatnem stimuliranju s TRH (v odsotnosti T4AA). Sekundarni tiroidizem lahko diagnosticiramo z merjenjem koncentracije ctsh pri osnovnem vzorcu in vzorcu, pridobljenem 30 minut po stimulaciji s TRH. Zdravi psi kažejo povišanje koncentracije ctsh za vsaj 0,4 ngml. Spremljanje terapije V veterinarski medicini se za zdravljenje hipotiroidizma uporabljajo zdravila na osnovi levotiroksina. Osnovna doza je odvisna od proizvajalca, vendar se giblje okoli 20 gkgdan. Velika večina hipotiroidnih psov se lahko uspešno zdravi že z manjšimi dozami. Koncentracije TT4 moramo spremljati nekaj tednov po začetku terapije zato, da ugotovimo ali je potrebno spremeniti dozo. Za živali, ki prejemajo terapijo 2-krat dnevno, je pomembno beleženje časa odvzema vzorca po zaužitju tablete, sam čas odvzema pa ne igra bistvene vloge. Koncentracije TT4 morajo biti nad 50 nmoll v času, ko pričakujemo najvišjo koncentracijo (2-3 ure po zaužitju tablete) in proti nižjim koncentracijam referenčnih vrednosti tik preden žival zaužije naslednjo tableto. Razpolovna doba TT4 pri psih se lahko razlikuje, vendar se giblje med 6 do 10 urami. Za spremljanje ščitnične terapije pri psih priporočamo merjenje koncentracije tako TT4 kot tudi ctsh. Koncentracija ctsh odraža zadostnost ščitnične nadomestne terapije v predhodnih dneh in ne samo ob dnevih testiranja. To omogoča identifikacijo nekonsistentnosti v doziranju in lahko hkrati preprečuje neprimerne odločitve pri zdravljenju, ki temeljijo na nereprezentativnem rezultatu, dobljenem na enojni TT4 meritvi. 9

11 DIAGRAM DIAGNOSTIČNEGA POSTOPKA HIPOTIROIDIZMA PRI PSIH Sum na hipotiroidizem na osnovi anamneze in klinične slike Preverite, ali je žival prejela zdravila, ki vplivajo na delovanje ščitnice Rutinske hematološke in biokemijske preiskave, s katerimi izključimo druga sistemska obolenja Hiperholesterolemija, blaga anemija in blago povišani jetrni encimi lahko spremljajo hipotiroidizem Test T4cTSH Nizek T4 <15 nmoll Visok T4 80 nmoll Nizko-normalen T nmoll Normalen T nmoll Anti-T4 protitelesa Normalen ctsh <0.6 ngml Povišan ctsh >0.6 ngml Normalen ctsh <0.6 ngml Povišan ctsh >0.6 ngml Normalen ctsh <0.6 ngml Povišan ctsh >0.6 ngml Visok titer >2.0 Nizek titer <2.0 Velika verjetnost za hipotiroidizem Verjetno hipotiroidizem Pomen nejasen Mogoči vzroki: - Eutiroidizem- drugo obolenje? - Normalne variacije med pasmami? - Zgodnji hipotiroidizem? Pomen nejasen Mogoči vzroki: - Estrus? - Hipertiroidizem? - Zdravljenje s tiroksinom? Eutiroidizem- drugo obolenje? Hipotiroidizem? Majhna verjetnost za hipotiroidizem Zelo majhna verjetnost za hipotiroidizem Velika verjetnost za hipotiroidizem Še vedno sum na hipotiroidizem Opombe Podatki na osnovi SCL-LCG Bioscience referenčnih vrednosti. Upoštevajte da aplikacija TSH lahko povzroči smrtne anafilaktične reakcije. Dodatna literatura Ramsey, I.K. (1997) diagnosing canine hypothyroidism. In Practice 19:371 Ponovno testiranje čez 3 mesece ali dinamični test ščitnice (TRHTSH stimulacijski test) 10 Nadaljnje preiskave drugih bolezni

12 Hipertiroidizem pri mačkah (tirotoksikoza) Posamezni testi Celokupni T4 TT4 se običajno uporablja kot glavni diagnostični test za hipertiroidizem in za spremljanje koncentracij T4 po terapiji. TT4 uporabimo kot prvi presejalni test. V primeru, da je koncentracija TT4 povišana (>60 nmoll) obstaja velika verjetnost, da ima mačka hipertiroidizem. V kolikor je TT4 v referenčnim območju, je potrebno izvesti dodatne teste, če želimo izločiti ali potrditi hipertiroidizem. Hipertiroidne mačke s spremljajočimi ne-ščitničnimi boleznimi bodo pogosto imele normalne koncentracije TT4 (okultni hipertiroidizem). V teh primerih je zaznava otipljivega ščitničnega nodula močan indikator za sum na hipertiroidizem, vendar je potrebno hipertiroidizem v teh primerih potrditi s testom FT4ED ali dinamičnimi funkcijskimi testi. V primeru, da je koncentracija TT4 v spodnjem območju referenčnih vrednosti (<30 nmoll) obstaja majhna verjetnost za hipertiroidizem. Eutiroidne mačke z znatno ne-ščitnično boleznijo bodo imele koncentracijo TT4 znižano ali na spodnji meji referenčnega intervala; v splošnem velja, da težja kot je bolezen, nižja je koncentracija TT4. Prosti T4, dializiran FT4ED je najnatančnejši način za merjenje prostega T4 in ima večjo diagnostično občutljivost za zaznavanje hipertiroidizma pri živalih z drugimi obolenji, ker se koncentracije TT4 lahko znižajo do te mere, da dosežejo referenčni interval. Karakteristike T4 vezavnega proteina vplivajo manj na koncentracije FT4ED kot na koncentracije TT4, ki se lahko močno spreminjajo zaradi ne-ščitničnih bolezni. Koncentracije FT4ED so pri mačkah s hipertiroidizmom povišane, kljub temu, da so koncentracije TT4 v referenčnem intervalu (19 65 nmoll). V primeru, da uporabljamo FT4ED kot samostojen test, moramo biti pazljivi pri interpretaciji, saj lahko tak test pokaže povišane koncentracije T4 pri bolnih eutiroidnih mačkah. Da se izognemo možnosti za lažno pozitivne rezultate, je potrebno hkrati s koncentracijami FT4ED izmeriti tudi koncentracije TT4. Ti dve meritvi izvajamo ob prisotnosti značilnih kliničnih znakov in ko je mogoče zatipati ščitnični nodul. Palete ščitničnih testov in dinamični testi Mačji hipertiroidni profil Kombinacija merjenja koncentracije TT4 in FT4ED ponuja prednosti izboljšane diagnostične občutljivosti (manj lažno negativnih) v primerjavi s posameznim TT4 testom in izboljšane diagnostične specifičnosti (manj lažno pozitivnih) v primerjavi s posameznim FT4ED testom. Mačji hipertiroidni profil srebrn Specifični biokemijski testi hkrati s TT4. Vključuje: celokupni T4, ALT, ALP, celokupni protein, urea, kreatinin, fosfor. Mačji hipertiroidni profil zlat Vključuje: enake teste kot srebrn profil z dodanim FT4ED za izboljšanje diagnostične občutljivosti in specifičnosti. 11

13 T3 zaviralni test Uporaben je za diagnosticiranje mejnih primerov hipertiroidizma, pri katerih je TT4 znotraj referenčnih vrednosti. Pri testu je zelo pomembno, da izmerimo koncentracijo celokupnega T3 (TT3) kot tudi, da je mačka dejansko zaužila primerno dozo T3. 1. Odvzemite osnovni vzorec krvi za merjenje koncentracije TT3 in TT4. Zamrznite in shranite odvzeti serum, dokler test ni zaključen (pošljite ga skupaj z vzorcem odvzetim po aplikaciji T3). 2. Oralno aplicirajte T3 (Tertroxin) vsakih 8 ur. Skupno 7 doz glede na težo mačke: <5 kg 20 µg Tertroxina >5 kg 30 µg Tertroxina 3. Odvzemite drugi vzorce krvi 2 6 ur po zadnji dozi. 4. Čitljivo označite oba vzorca in zahtevajte TT4 in TT3. Zdrave mačke po T3 zaviralnem testu kažejo vsaj 50% znižanje koncentracije TT4. Hipertiroidne mačke v splošnem kažejo omejeno zaviranje TT4. Koncentracija TT3 bi se morala povečati, kar kaže na to, da je prišlo do absorpcije tablet s T3. TRH stimulacijski test Test je lahko uporaben v primerih blažjega ali mejnega hipertiroidizma. 1. Odvzemite osnovni vzorec krvi 2. Injiciranje 100 µgkg TRH iv počasi preko 1 minute 3. Odvzemite drugi vzorec krvi 4 ure kasneje 4. Čitljivo označite oba vzorca in zahtevajte TT4 Pri zdravih mačkah se po stimulaciji koncentracija TT4 poviša 1,5 2 krat. Hipertiroidne mačke običajno kažejo majhno ali nično povečanje koncentracije TT4 od osnovne visoke ali visoko normalne koncentracije. 12

14 Hipotiroidizem pri mačkah Hipotiroidizem pri mačkah je redka bolezen. Možnosti za diagnostiko vključujejo merjenje serumskih koncentracij TT4, prostega T4, THS (TP1 ali TP3 glej hipotiroidizem pri psih) ali TRH- stimulacijski test. Idealna izbira bi bil TSH- timulacijski test v primeru, da je na voljo TSH (vključno z rekombinantnim človeškim TSH- Thyrogen, Genzyme) TRH stimulacijski test 1. Odvzemite osnovni vzorec krvi za merjenje bazalne koncentracije TT4 2. Injicirajte 100 µg TRH iv počasi preko 1 minute. Stranski učinki občasno vključujejo slinjenje in bruhanje. 3. Odvzemite drugi vzorec 4 6 ur kasneje. 4. Čitljivo označite vzorce in zahtevajte TT4 Zdravim mačkam se po stimulaciji s TRH koncentracija TT4 poveča za približno 1,5 do 2-krat glede na koncentracije T4 v osnovnem vzorcu. Hipotiroidizem pri konjih Mnenja o prevalenci hipotiroidizma pri konjih so nasprotujoča. Večina verjame, da je pri konjih to redek pojav. TRH stimulacijski test 1. Odvzemite osnovni vzorec krvi 2. Počasi oz. več kot 1-minuto injicirajte intravenozno 1 mg TRH konju ali 0.5 mg pri poniju 3. Odvzemite drugi vzorec krvi 4-6 ur kasneje. 4. Čitljivo označite oba vzorca in zahtevajte analizo TT4. rezultatov Pri zdravih konjih in ponijih se pričakuje porast koncentracije TT4 za vsaj 1.4 x glede na koncentracije TT4 v osnovnem vzorcu krvi. Pri konjih poraste koncentracija TT3 prej in veliko bolj dramatično glede na koncentracije TT4. Pri zdravih živalih koncentracije TT3 porastejo po 4-6 h do 3x glede na koncentracije TT3 osnovnega vzorca. 13

15 FUNKCIJA SKORJE NADLEDVIČNE ŽLEZE Hiperadrenokorticizem pri psih (HAC, Cushingov sindrom) Prekomerno delovanje skorje nadledvične žleze oz. hiperadrenokorticizem se pojavlja pri psih od srednje do visoke starosti. Pri okoli 80% primerov je hiperadrenokorticizem posledica nenormalnega delovanja hipofize (hipofizno odvisni hiperadrenokorticizem- PDH), medtem ko je pri ostalih primerih bolezen posledica neoplazije ali hiperplazije nadledvične žleze (ADH). Posamezni testi Kortizol Določanje osnovne koncentracije kortizola nima diagnostične uporabne vrednosti za odkrivanje Cushingovega sindroma zaradi značilnega prekrivanja v koncentracijah kortizola med zdravimi, bolnimi, inficiranimi psi in psi pod stresom. Razmerje kortizolkreatinin (CCR) Zaradi zelo visoke občutljivosti testa je dober presejalni test za izključitev HAC (zelo malo lažno negativnih rezultatov). Ne sme se uporabljati za postavitev diagnoze HAC zaradi šibke specifičnosti in pojava lažno pozitivnih rezultatov pri obolenjih, pri katerih ni vzrok delovanje nadledvične žleze. Jutranji urinski vzorec se odvzame v domačem okolju živali. Ta odraža sproščanje kortizola preko nekaj ur. Razmerje pri zdravih psih je manj kot 30 x Protokoli za dinamične teste Katere teste lahko uporabljamo za zanesljivo diagnozo HAC pri psu? Pravzaprav ni idealnega diagnostičnega testa ali protokola za testiranje hiperadrenokorticizma. Meja med fiziološkim odgovorom nadledvične žleze na stres, ki ga povzročajo druga obolenja, in njenim patološko povečanim delovanjem, je lahko zelo tanka. Kot posledica tega se pojavijo lažno pozitivni in lažno negativni rezultati. Različni diagnostični protokoli, ki so na voljo, imajo različne lastnosti, prednosti in slabosti, nobeden pa ni idealen. Za dokončno potrditev ali postavitev diagnoze hiperadrenokorticizma je navadno potreben več kot en diagnostični test. Stimulacija z ACTH (adreno-kortikotropni hormon) Je dober prvi presejalni test za diagnosticiranje iatrogenega Cushingovega sindroma in za sledenje anti-adrenalne terapije. Ima nižjo stopnjo lažno pozitivnih rezultatov kot zaviranje z deksametazonom v nizkih odmerkih, vendar pa ima precejšnjo stopnjo lažno negativnih rezultatov. Z ACTH-stimulacijskim testom se zanesljivo diagnosticira okoli 85% primerov s PDH, medtem ko primerov z ADH samo 50%. Je hiter in enostaven za izvedbo ter manj sprejemljiv za stres in bolezni, pri katerih vzrok ni nadledvična žleza. Začetne vrednosti so uporabne kot referenca za sledenje učinkovitosti zdravljenja. 14

16 Nizko dozni deksametazonski presejalni test Je bolj občutljiv od ACTH-stimulacijskega testa pri potrjevanju HAC. Diagnostična občutljivost je skoraj idealna (>95%), kar pomeni, da se pojavljajo lažno negativni rezultati zelo redko in nam daje izjemno zaupanje v negativni rezultat testa. Na žalost so lažno pozitivni rezultati pogosti, še posebno, ko je prisotna bolezen, za katero ni vzrok nadledvična žleza, ali drugi viri stresa. Pozitivne rezultate nizko-doznega deksametazonskega testa moramo spremljati s pozornostjo, še posebno pri psih, ki imajo obsežnejše obolenje, za katero ni kriva nadledvična žleza. Test naj bi se izvedel šele potem, ko je katerakoli od odkritih ne-adrenalnih bolezni pozdravljena oz. stabilizirana. (Poglejte diagram»diagnosticiranje hiperadrenokorticizma pri psih«) Meritve koncentracij 17-hidroksi progesterona (17OHP) pri diagnostiki bolezni skorje nadledvične žleze Določeni tumorji nadledvične žleze ne izločajo kortizola kot njihov osnovni sekretorni produkt, ampak se tumor razvije po taki poti, da se v krvni obtok izločajo steroidni prekurzorji hormonov nadledvične žleze. Veliko psov s tem tipom funkcionalnega tumorja nadledvične žleze razvije klinične znake značilne za hiperadrenokorticizem. Splošni odziv kortizola na delovanje ACTH v teh primerih je gibanje blizu srednjih vrednosti. Merjenje koncentracij 17OHP pred in po stimulaciji z ACTH (enak vzorec kot bi bil odvzet za kortizol) zelo pripomore pri identifikaciji teh tumorjev. V primerih kjer gre za sum na hiperadrenokorticizem in kažejo izrazit odziv kortizola na ACTH, dodatna meritev koncentracije 17OHP lahko poveča zaupanje v potrditevizključitev diagnoze hiperadrenokorticizma. Pri manj kot 10% psov s klasičnim hiperadrenokorticizmom se pričakuje, da imajo po stimulaciji z ACTH koncentracije 17OHP <4.5 nmoll (Chapman et al, 2003 Veterinary Record, 153(25):771-5) in pri manj kot 10% psov, ki nimajo klasičnega hiperadrenokorticizma, da imajo po stimulaciji z ACTH koncentracije 17OHP >16.7 nmoll. O meritvi 17OHP poleg kortizola razmislite ko ugotovite: - Gibanje kortizola blizu srednjih vrednosti kot odziv na ACTH Raziščite funkcionalni tumor nadledvične žleze - Rahel dvig kortizola po aplikaciji ACTH in malo kliničnih znakov značilnih za HAC Za izključitev diagnoze s povečano verjetnostjo preverite vrednosti 17OHP po aplikaciji ACTH (<4.5nmolL) - Normalni odziv kortizola na ACTH in klinični znaki skladni s HAC Raziščite»atipični«hiperadrenokorticizem (Ristic et al 2002 JVIM 16(4):433-9) in alopecijo X (glejte kasneje) 15

17 ACTH stimulacijski test 1. Odvzemite osnovni vzorec krvi 2. Takoj injicirajte iv ali im 0.25 mg sintetičnega ACTH 3. Ponovno odvzemite vzorec krvi 1 h kasneje 4. Čitljivo označite vzorce in zahtevajte analizo kortizola Pri zdravih psih koncentracija kortizola po stimulaciji z ACTH zraste do 450 nmoll. Pri živalih s PDH se pričakuje izrazit odziv kortizola- koncentracije zrastejo nad 600 nmoll, pogosto nad 1000 nmoll. Psi s tumorjem nadledvične žleze imajo pogosto bazalno koncentracijo kortizola nad 250 nmoll z majhnimi ali brez sprememb po stimulaciji z ACTH. Stimulacijski test z ACTH ni tako občutljiv za odkrivanje tumorjev nadledvične žleze, zato je, ko obstaja močan klinični sum, potrebno negativne rezultate potrditi še z nizko doznim deksametazonskim testom. Nizko dozni deksametazonski test 1. Odvzemite osnovni vzorec krvi 2. Injicirajte iv 0.01 mgkg deksametazona 3. Odvzemite 2 vzorca krvi- 3h in 8h po aplikaciji 4. Čitljivo označite vzorce s časom vzorčenja in zahtevajte analizo kortizola Nizko-dozni deksametazonski presejalni test se interpretira v dveh fazah. Najprej se prisotnost hiperadrenokorticizma oceni s pregledom rezultata vzorca odvzetega 8 ur po aplikaciji. Če je vrednost nad 40 nmoll, je test pozitiven. Naslednji korak velja za pozitivne primere in preverja ali je zavrtje zadostno za odkritje vzroka hiperadrenokorticizem. Več kot 50% znižanje od bazalne vrednosti pri 3 ali 8 urah kaže na obolenje, ki je odvisno od hipofize. Kadar gre za minimalno zavrtje ali pa tega ni, je potrebno izvesti dodatne preiskave, s katerimi ugotovimo izvor obolenja (visoko-dozni deksametazonski zaviralni test, endogeni (plazemski) ACTH, ultrazvok nadledvične žleze). Tako psi s tumorjem nadledvične žleze kot nekateri primeri z na deksametazon odporno hipofizo ne bodo inhibirani za 50%. Pri okoli 60% primerov s hiperadrenokorticizmom bomo dobili diferenciacijo samo z nizko-doznim testom in ne bo potrebno izvajati dodatnih testov. 16

18 Visoko dozni deksametazonski test (HDDST) Ta test se uporablja kot pomoč pri razločevanju med PDH in tumorjem nadledvične žleze. Uporablja se samo potem, ko je bil z drugimi testi potrjen Cushingov sindrom (nizko-dozni deksametazonski ali ACTH-stimulacijski test). Slabosti HDDST so dolžina trajanja testa (8h) in da pri majhnem deležu od hipofize odvisnih primerov ne bomo uspelo zavret tudi z znatnimi odmerkih deksametazona. Alternativni diferencialni test je endogeni (plazemski) ACTH, ki ima prednost v tem, da ga izvedemo z enim vzorcem. 1. Odvzemite osnovni vzorec krvi. 2. Injicirajte intravenozno mgkg deksametazona 5. Odvzemite 2 vzorca krvi- 3h in 8h po aplikaciji 3. Čitljivo označite vzorce s časom vzorčenja in zahtevajte analizo kortizola. Kakršnokoli zavrtje za več kot 50% glede na bazalno koncentracijo kaže na hipofizni vzrok. Zavrtje za manj kot 50% kaže na tumor nadledvične žleze oziroma na deksametazon odporne spremembe hipofize. V primeru, ko do zavrtja ne pride, je vredno razmisliti o ponovitvi testa z višjimi odmerki deksametazona ali o diagnostičnem slikanju nadledvične žleze inali hipofize. Endogeni (plazemski) ACTH Endogeni ACTH se lahko uporablja kot zanesljivo orodje za razlikovanje PDH od ADH, kadar je hiperdrenokorticizem že predhodno potrjen z ACTH-stimulacijskim testom ali nizko-doznim deksametazonskim presejalnim testom. Kljub temu, določevanje endogenega ACTH nima prave vrednosti za postavitev diagnoze hiperadrenokorticizma. Uporabljajo se posebni postopki ravnanja z vzorcem. Priprava vzorcev za določanje ACTH Vzorec MORA biti EDTA-plazma ali EDTA-plazma z aprotininom. 1. Zahtevajte transportno pakiranje za dostavo v laboratorij. 2. Odvzemite vzorec krvi v ohlajeno epruveto z aprotininom in EDTA (na voljo v pakiranju) in shranite na ledu. 3. Dobro (nežno) premešajte in kolikor je možno hitro centrifugirajte (idealno v centrifugi s hlajenjem). 4. Prenesite plazmo v ohlajeno plastično (ne stekleno!) NAVADNO epruveto, shranjeno na ledu. 5. Hitro zamrznite (<-10C) vzorec plazme in ga hranite zamrznjenega do odpreme v transportnem paketu. 17

19 Razmerje kortizolkreatinin z deksametazonskim zaviralnim testom Ta test lahko izvedemo kadar obstaja močan sum za Cushingov sindrom in se žival zlahka razburi ali je težavna za odvzem vzorca. Lastnik vse vzorce odvzame doma. 1. Dan 1 zberite prvi jutranji urinski vzorec 2. Premešajte urin, del ga dajte v epruveto 1 in ga shranite v zamrzovalniku do odpreme 3. Dan 2 zberite prvi jutranji urinski vzorec 4. Premešajte urin, del ga dajte v epruveto 2 in ga shranite v zamrzovalniku do odpreme 5. Takoj po zbranem urinu zabeležite čas vzorčenja in aplicirajte psu potrebno število tablet z deksametazonom (doza = 0.1mgkg) 6. 8 ur kasneje aplicirajte psu drugi set tablet z deksametazonom 7. 16ur kasneje aplicirajte psu tretji set tablet z deksametazonom 8. Dan 3 zberite prvi jutranji urinski vzorec 9. Premešajte urin, del ga dajte v epruveto 3 in ga shranite v zamrzovalniku do odpreme 10. Pošljite vse tri urinske vzorce v laboratorij in zahtevajte CCR. Na HAC sumimo, kadar sta CCR dveh zaporednih jutranjih urinskih vzorcev večja od 30 x Če se CCR tretjega urinskega vzorca zmanjša za 50% od povprečne vrednosti CCR prvih dveh vzorcev, je najverjetnejša diagnoza PDH. Če je zmanjšanje CCR za manj kot 50%, se za potrditev diagnoze tumorja nadledvične žleze predlaga merjenje endogenega ACTH. Zdravi psi imajo CCR manj kot 30 x Psi s PDH ali ADH imajo navadno CCR več kot 50 x Spremljanje terapije Standardni ACTH-stimluacijski test je test izbora za spremljanje anti-adrenalne terapije (Lysodren, Vetoryl ). Cilj terapije je doseči šibek sub-normalen ACTH odziv, da se odpravi klinične znake bolezni. Pri psih, ki prejemajo Vetoryl, se mora izvesti ACTH-odzivni test 4-6 ur po prejemu tablete Vetoryl. Po stimulaciji z ACTH mora biti, pri dobro nadzorovanem pacientu, nivo kortizola med 50 in 200 nmoll. Izkušnje so pokazale, da pri vrednostih kortizola po stimulaciji z ACTH do 250 nmoll ni nujno povečanje odmerka za dosego kontinuiranega kliničnega učinka. Pomembno je, da zaznamo stimulacijo v vzorcu po terapiji glede na vzorec pred terapijo. Nivo kortizola <20 pred in <20 po terapiji ni sprejemljiv. Potrebno je natančno spremljanje kliničnih znakov. ACTH stimulacijske teste je potrebno opraviti 10 dni, 4 tedne in 12 tednov po začetku zdravljenja z Vetoryl-om, nato pa vsake 3 mesece. Pri psih, ki jih je težko obvladati oziroma se ob obisku veterinarja zelo razburijo lahko za nadzorovanje terapije uporabimo CCR. Ali je čas vzorčenja pomemben, je odvisno od tipa zdravila. 18

20 DIAGRAM DIAGNOSTIČNEGA POSTOPKA HIPERADRENOKORTICIZMA PRI PSIH Anoreksija, bruhanje, driska in srbež se redko pojavljajo pri HAC Če je specifična teža urina >1.030 je majhna verjetnost za HAC druge diferencialne diagnoze Če so vrednosti AP normalne je majhna verjetnost za HAC druge diferencialne diagnoze Če je št. limfocitov večje od 1.5x10 9 L majhna verjetnost za HAC druge diferencialne diagnoze Če je vrednost kortizola po 8h <40 nmoll majhna verjetnost za HAC Anamneza in klinični Analiza urina (vključujoč specifično težo) Rutinska biokemija Rutinska hematologija ACTH stimulacijski test Koncentracija kortizola po aplikaciji ACTH <600 nmoll HAC ni izključen Nizko-dozni deksametazonski presejalni test Polidipsija, poliurija, polifagija, povečanje telesne teže, zmanjšana sposobnost fizične aktivnosti, sopenje, simetrična alopecija brez srbeža, povešen trebuh, tanka koža, kalcifikacija kože Specifična teža urina , +- proteini, kri Povečani AP, ALT, holesterol, glukoza, znižana urea Povišano število nevtrofilcev, včasih povišani eritrociti, znižano število eozinofilcev in limfocitov Koncentracija kortizola po ACTH >600 nmoll HAC zelo verjeten Koncentracija kortizola po ACTH <40 nmoll verjetno iatrogeni HAC Če je vrednost kortizola po 8h >40 nmoll zelo verjetno HAC Če so klinični znaki, rutinske krvne in urinske preiskave še vedno skladni Določitev vzroka: nadledvična žlezahipofiza Diagnoza je potrjena v primeru, da so klinični znaki in rutinski laboratorijski testi skladni, druge diferencialne diagnoze pa smo izključili 17-OH progesteron (predpo ACTH) Inali razmerje kortizolkreatinin v urinu Rdiografija, ultrazvok, endogeni ACTH 19 I. Ramsey (2002)

21 Hipoadrenokorticizem pri psih Addisonova bolezen Diagnoza Primarni hipoadrenokorticizem nastane kot posledica propada več kot 90% skorje nadledvične žleze kar privede do kliničnega pomanjkanja vseh adrenalnih hormonov. Adisonovo bolezen potrdimo z ACTH stimulacijskim testom. Za identifikacijo pomanjkanja mineralokortikoidov so uporabne tudi meritve razmerja med natrijem in kalijem. Nizko razmerje NaK je pri nekaterih primerih vidno šele pri zelo napredovalih oblikah hipoadrenokorticizma. To pomeni, da lahko živali potrdimo primarni hipoadrenokorticizem tudi brez nenormalnega nivoja elektrolitov. Pri živali s sekundarnim hipoadrenokorticizmom (nezadostna sinteza ACTH v hipofizi) ne pričakujemo spremenjenega razmerja elektrolitov. ACTH stimulacijski test 1. Odvzem osnovnega krvnega vzorca. 2. Takojšnja aplikacija 0,25 mg sintetičnega ACTH (Synacthen ) iv ali im 3. Odvzem krvnega vzorca 1 uro kasneje 4. Označite vzorce čitljivo in zahtevajte analizo kortizola Osnovni nivo kortizola bo nizek z majhnim ali brez odgovora po stimulaciji z ACTH. Klasičen Adisonov odziv na ACTH stimulacijski test bi pokazal =< 20 nmol kortizolal pred stimulacijo s ACTH in =< 20 nmol kortizolal po stimulaciji z ACTH. Lažno pozitivni rezultati se pojavljajo pri živalih, ki prejemajo terapijo z glukokortikoidi (aplicirani oralno, z injekcijo ali topikalno- oči, ušesa ali koža). Za potrditev primarnega hipoadrenokorticizma pri psih, ki so na terapiji z glukokortikoidi se priporoča merjenje aldosterona namesto ali hkrati s kortizolom. Prenisolon, prednisone in hidrokortizon navzkrižno reagirajo s testom za kortizol zato povzročijo lažno povišane rezultate. Tem terapijam se moramo izogibati 24 do 36 ur pred testom. Deksametazon ne kaže takšnega učinka, zato ga lahko varno uporabljamo pred potrditvijo diagnoze brez, da bi s tem vplivali na rezultate testa. Podaljšana uporaba (nekaj dni) deksametazona pred stimulacijskim testom z ACTH lahko poveča tveganje za lažno pozitivno diagnozo in s tem potrebo po merjenju aldosterona za potrditev. Endogeni (plazemski) ACTH Koncentracije ACTH so lahko uporabne za razlikovanje med primarno in sekundarno obliko hipoadrenokorticizma (glej: diferenciacijo v poglavju o pasjem hiperadrenokorticizmu). Psi s primarno Addisonovo boleznijo imajo zelo visoke vrednosti ACTH, običajno več kot 500 pgml. Psi s sekundarno Addisonovo boleznijo imajo nizko ali nezaznavno koncentracijo (<5 pgml) ACTH. 20

22 Aldosteron Aldosteron lahko uporabljamo za razlikovanje med primarno in sekundarno Addisonovo boleznijo. To lahko opravimo na vzorcih, ki jih uporabljamo za določanje koncentracije kortizola brez spremembe v načinu priprave vzorca. V primeru primarnega hipoadrenokorticizma bomo videli nezmožnost sinteze tako glukokortikoidov kot tudi mineralokortikoidov. Pri sekundarnem hipoadrenokorticizmu (nezmožnost sinteze ACTH v hipofizi, eksogeni steroidi) bomo videli nezmožnost sinteze glukokortikoidov vendar bodo nivoji mineralokortikoidov ostali normalni. Trofični dražljaj za sintezo mineralokortikoidov pride od sistema renin-angiotenzin in ni odvisen od ACTH. Vendar pa obstaja še vedno zadosten odgovor aldosterona na stimulacijo z ACTH kar na omogoča, da lahko uporabimo to kot dinamičen diagnostičen test za sintezo mineralokortikoidov, kar je bolje kot merjenje samo bazičnega aldosterona. Spremljanje in terapija Laboratorijsko spremljanje primarnega hipoadrenokorticizma se osredotoča predvsem na status elektrolitov. Pri živalih brez delujočih nadledvičnih žlez testa za ACTH nima smisla ponavljati. Zaradi navzkrižnega reagiranja prednizolona in endogenega kortizola so izmerjene vrednosti kortizola biološko nerelevantne. Zaradi opisanega meritve nivoja kortizola ni mogoče uporabljati za oceno učinkovitosti glukokortikoidne terapije. Biološko relevantne rezultate o koncentraciji kortizola je mogoče dobiti le v času, ko se za kortikosteroidno terapijo uporablja izključno hidrokortizon. Sekundarni hipoadrenokorticizem se spremlja večinoma s spremljanjem kliničnega odziva in z občasnimi poskusi najti najnižjo dozo glukokortikoidov pri katerih se zdravljena žival počuti dobro. Analiza jetrnih encimov lahko pomaga odkriti steroidne hepatopatije, ki so posledica prekomernih doz glukokortikoidov. Hiperadrenokorticizem pri mačkah (HAC, Cushingova bolezen) Hiperadrenokorticizem se pri mačkah pojavlja mnogo redkeje kot pri psih. Zaradi redkosti te bolezni obstaja le malo študij o diagnostični natančnosti različnih testov. Za razliko od testov za pse, pri mačkah žal ni dobre opredelitve občutljivosti in specifičnosti. Zaradi pomanjkanja podatkov so priporočila izdelana na osnovi redkih študij izvedenih na zdravih mačkah in študijah na psih katerih ugotovitve so ekstrapolirane na populacijo mačk. Klinični znaki pri objavljenih primerih te bolezni pri mačkah so izraziti. Alopecia ni tipičen znak vendar sta to povešen trebuh in izrazito stanjšanje kože. Koža lahko postane tako tanka, da se trga spontano ali ob dotiku. Mačke nimajo s steroidi induciranega izo-encima alkalne fosfataze kot je to pri psih. 21

23 ACTH stimulacijski test pri mačkah Kot pri katerem koli drugem testu za hiperadrenokorticizem (glej: pasji HAC) tudi na ta test vplivajo različne kronične bolezni, ki povzročijo lažno pozitivne rezultate. 1. Odvzem osnovnega krvnega vzorca. 2. Takojšnja iniciacija 0,125 mg* sintetičnega ACTH (Synacthen ) in iv 3. Odvzem 2 krvnih vzorcev: 1 in 3 ure po aplikaciji 4. Označite vzorce čitljivo in zahtevajte analizo kortizola *Mačkam težjim od 5 kg apliciramo 0,25 mg Pri normalnih mačkah se bo koncentracija povišala na ~400 nmoll. Združeni visoko dozni deksametazonski in ACTH stimulacijski test pri mačkah Ker ovrednotimo več kot en diagnostični parameter, je ta test lahko bolj natančen kot samostojni ACTH stimulacijski test. 1. Odvzem osnovnega krvnega vzorca 2. Iniciacija 0,1 mgkg deksametazona iv. 3. Odvzem drugega krvnega vzorca po 2 urah 4. Takojšnja iniciacija 0,125 mg sintetičnega ACTH (Synacthen ) iv. 5. Odvzem tretjega krvnega vzorca po treh urah (1 ura po ACTH) 6. Označite vzorce čitljivo in zahtevajte analizo kortizola Normalne mačke kažejo vsaj 50% znižanje na vrednost <40 nmoll po deksametazonu in normalen odziv kortizola po stimulaciji z ACTH (do 400 nmoll). Mačke s hipoadrenokorticizmom bodo kazale le malo zaviranja po aplikaciji deksametazona in pretiran odgovor po iniciaciji ACTH. ACTH Endogeni ACTH lahko uporabljamo kot dopolnilo pri diagnostiki mačjega hiperadrenokorticizma in je uporaben pri diferenciaciji med PDH in ADH. Ne smemo ga uporabljati kot začetni diagnostični test. Potrebno je posebno rokovanje z vzorci (glej poglavje HAC pri psih). Razmerje kortizol kreatinin (CCR) To je zelo občutljiv test za izključitev hiperadrenokorticizma vendar se ga ne sme uporabljati za primarno diagnosticiranje HAC, ker je zelo slabo specifičen, saj druga obolenja pogosto povzročijo pozitiven rezultat. 22

24 Zbrani jutranji urin odraža sproščanje kortizola preko več urnega intervala. Vzorci zbrani v posodi za odpad v domačem okolju imajo manjšo stopnjo lažno pozitivnih rezultatov kot tisti, ki jih pridobimo v veterinarski kliniki. V posodah za odpad je najbolje uporabljati ne-absorptivni material. Normalne mačke imajo CCR manj kot 10x10-6. Razmerje kortizolkreatinin s hkratnim deksametazonsko zaviralnim testom V primeru močnega suma na Cushingovo bolezen je to posebej uporaben test pri mačkah saj so mačke pod velikim stresom med obiskom veterinarske klinike. Lastnik mačke izvede celotno zbiranje vzorcev doma, vzorci pa se skupaj pošljejo v laboratorij. Potek testa je enak kot pri CCRdeks. testu pri psu le, da v posodi za odpad običajen absorptivni material nadomestimo s spranim in posušenim akvarijskim peskom, urinski vzorec pa zberemo s plastično pipeto. Posodo in pesek je med zbiranjem različnih vzorcev potrebno močno izprati. Okvara pars intermedie hipofize pri konjih (PPID) Cushingova bolezen (ECD) Cushingov sidrom(ecs) pri konjih PPID je bolj znana kot Cushingova bolezensindrom pri konjih in je posledica hiperplazije pars intermedie hipofize. To ima za posledico prekomerno izločanje različnih zelo sorodnih peptidov, ki nastajajo iz pro-opiomelanokortina kot so: alfa-msh, B-endorfin, CLIP in manjše količine ACTH. Ti intermediati imajo za posledico povečano izločanje kortizola iz skorje nadledvične žleze. Bolezen se pojavlja običajno pri starejših konjih (>15 let). Najočitnejši klinični znak je značilna dolga kodrasta dlaka (hirsutizem) in nenormalen vzorec izgubljanja dlake. Ostali pogosti klinični znaki vključujejo izgubo telesne teže, prerazporeditev telesne teže (povešen trebuh, izguba epaksialnega mišičevja, povečanje supraorbitalnega maščevja), letargija, laminitis, poliurija, polidipsija in hiperhidroza. Osnovni nivoji kortizola so običajno v mejah normale ali znižani, razen v primeru akutnega stresa, ki lahko nastane zaradi bolečine povzročene z napadom laminitisa. Koncentracije inzulina so pogosto povišane, vendar samo koncentracije inzulina niso zadosten dokaz za diagnozo ECSja. Merjenje koncentracije endogenega ACTH je zelo občutljiv test in ga lahko opravimo samostojno ali v kombinaciji z običajnim deksametazonskim testom, ki ga izvedemo preko noči ali kombiniranim TRH preko-nočnim deksametazonskim testom. 23

25 Deksametazonski zaviralni test preko noči 1. Odvzem osnovnega krvnega vzorca okoli 17 h. 2. Iniciacija 0,04 mgkg deksametazona i.m. 3. Odvzem krvnega vzorca 20 ur kasneje 4. Označite vzorce čitljivo in zahtevajte analizo kortizola Pri normalnih konjih deksametazon zavre koncentracije kortizola na raven pod 30 nmoll, idealno na koncentracije <20nmolL. Konji z visoko bazično koncentracijo (>150 nmoll) običajno kažejo nižje zaviranje izločanje kortizola zato so vrednosti pod 40 nmoll smatrajo kot normalne. Pomembno: Normalnim konjem lahko izmerimo lažno pozitivne rezultate v primeru, da teste izvajajmo v jesenskih mesecih (avgust, september, oktober). Kombinirani deksametazonski TRH Stimulacijski test Novejše študije so pokazale, da je ta test bolj občutljiv dinamičen test za diagnostiko PPID pri konjih. 1. Odvzem osnovnega vzorca krvi. 2. Injiciranje 0,04 mgkg deksametazona iv. 3. Odvzem vzorca krvi 3 ure kasneje 4. Takojšnja iniciacija 1,1 mg TRH iv počasi v času 1 minute 5. Odvzem dveh vzorcev krvi 40 min in (22-24 ur po deksametazonu) ur kasneje 6. Označite vzorce čitljivo in zahtevajte analizo kortizola Normalne živali in živali z ECS kažejo znižanje glede na bazično vrednost po 3 urah (običajno >50%). 40 min po iniciaciji TRH normalni konji kažejo dodatno znižanje medtem, ko konji z ECS kažejo značilno povišanje kortizola (>50% glede na vzorec odvzet po 3 urah). Po 22 do 24 urah normalni konji znižajo vrednost kortizola pod 30 nmoll medtem, ko pri konjih z ECS vrednost kortizola ostane povišana, običajno nad vrednostmi vzorca odvzetega po 3 urah. Inzulin Analiza inzulina pri bazičnem serumskem vzorcu je zelo uporabna saj z njo lahko zaznamo prisotnost periferne inzulinske rezistence. Koncentracije inzulina so običajno zelo visoke (>250 UmL) pri konjih z ECS. Koncentracije inzulina pri metabolnem sindromu pri konjih (EMS) so povišane vendar lahko znatno variirajo tekom dneva. Normalni konji in poniji imajo koncentracijo inzulina nižjo od 65 UmL. ACTH Pri konjih in ponijih se je eno-vzorčna analiza ACTH izkazala kot zelo občutljiva metoda za določanje ECS pri konjih. Vendar je potrebno poudarit, da če želimo doseči tako stopnjo diagnostične natančnosti, je potrebno zagotoviti natančno rokovanje z vzorcem (glej psi stran 17). Normalne 24