Το PSA σήμερα. Dr. Ιωάννης Βούρος Επιμ.Α Ουρολογική Κλινική Ιπποκράτειο Γ.Ν. Θεσσαλονίκης Δ/της Dr. Αθανάσιος Παπαθανασίου

Transcript

1 Το PSA σήμερα Dr. Ιωάννης Βούρος Επιμ.Α Ουρολογική Κλινική Ιπποκράτειο Γ.Ν. Θεσσαλονίκης Δ/της Dr. Αθανάσιος Παπαθανασίου

2 PSA Το PSA είναι μια γλυκοπρωτεϊνη (kallikrein-like serine protease) που παράγεται κυρίως στα επιθηλιακά κύτταρα που καλύπτουν τα αδενικά κύτταρα και τους πόρους του προστάτη Συνήθως είναι πολύ χαμηλό Διάσπαση της φυσιολογικής αρχιτεκτονικής όπως καρκίνος, τραύμα, φλεγμονή, ανεβάζει τα επίπεδα στη γενική κυκλοφορία Ο χρόνος ημιζωής του PSA είναι 3,15 μέρες Σε 6 εβδομάδες μετά ΡΠ θα πρέπει να έχει μηδενιστεί Το PSA έχει χαμηλή ειδικότητα σε τιμές <4ng.ml και φυσιολογική DRE (CaP 15,2% ) f/t PSA < 0.10 βρέθηκε PCa μετά βιοψία στο 56% f/t PSA > % Prostate Specific Antigen Best Practice Statement: 2009 Update /13/ /0 THE JOURNAL OF UROLOGY Vol. 189, S2-S11, January 2013 EUA Guidelines 2014

3

4 Πυκνότητα PSA (PSA-Density, PSAD) 1 ml καρκινωματώδους προστατικού ιστού διοχετεύει στο αίμα 12 φορές περισσότερο PSA απ ότι 1 ml ιστού καλοήθους προστατικής υπερπλασίας Κάθε γραμμάριο καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη προκαλεί αύξηση του PSA κατά 0,12 ng/ml Η πυκνότητα του PSA είναι το πηλίκο της τιμής του PSA προς τον όγκο του προστάτη,

5 π.χ PSA από 0,8 αυξήθηκε στο 6μηνο στο 1,5 και σ ένα ακόμη 6μηνο πήγε στο 3,4 είναι πολύ πιο επικίνδυνο από ένα PSA που είναι σταθερό στο 4,5 εξ αρχής Ταχύτητα αύξησης PSA (PSA-Velosity, PSAV) Η καλοήθης υπερπλασία του προστάτη αφενός εκκρίνει στον ορό 12 φορές λιγότερο PSA απ' ότι το PCa, και αφετέρου ότι έχει βραδύτερη ανάπτυξη Η καλοήθης υπερπλασία διπλασιάζει τον όγκο της κάθε 10 χρόνια, ενώ το PCa κάθε 3-4 χρόνια Ως PSAV ορίζεται η απόλυτη αύξηση του PSA του ορού ανά έτος Η αύξηση της τιμής του PSA πάνω από 0,75 μέχρι 1,0 ng/ml ανά έτος θεωρείται ύποπτο για PCa Aπαιτούνται τουλάχιστον 3 προσδιορισμοί του PSA σε διάστημα τουλάχιστον ενός έως δύο ετών

6 Χρόνος διπλασιασμού PSA(PSA-Doubling Time,PSADT) Ο χρόνος διπλασιασμού του PSA είναι το χρονικό διάστημα μέσα στο οποίο η τιμή του PSA διπλασιάζεται Ο χρόνος διπλασιασμού είναι ανεξάρτητος από την αρχική τιμή του PSA <χει ιδιαίτερη αξία για την παρακολούθηση ασθενών μετά από ακτινοβολία ή ριζική προστατεκτομή Ο σύντομος χρόνος διπλασιασμού θεωρείται σαν δυσμενές προγνωστικό στοιχείο

7 PSA Σε νέους άνδρες έως την ηλικία των 40 το μέγεθος του προστάτη παραμένει σταθερό (20ml) γι αυτό και το PSA παραμένει σταθερό περίπου 0,6 ng/ml Για νέους 40 ετών φυσ. τιμή PSA 2,5ng/ml Το ASM ( Age Specific Median) PSA δηλώνει το μέσο όρο φυσιολογικού PSA ανάλογα με την ηλικία 40 y 0,7 ng/ml 50y 0,9 ng/ml 60y 1,3 ng/ml =τομα με αυξημένο ASM έχουν 2-8 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο να παρουσιάσουν Pca Re: Prostate-Specific Antigen Concentration in Young Men: New Estimates and Review of the Literature BJU Int 2012; DO MEN FLUCTUATE ABOVE AND BELOW THEIR AGE-SPECIFIC MEDIAN PSA VALUES AS THEY AGE? THE JOURNAL OF UROLOGY Vol. 187,No. 4S, Supplement, Tuesday, May 22, 2012, 1918

8 PSA Από το &νδρες χρ. με PSA<1ng/ml παρακολουθήθηκαν περίπου 20 χρόνια και κανένας δεν ανέπτυξε μεσαίου ή υψηλού κινδύνου Pca &τομα αυτής της κατηγορίας

9 PSA Aσθενείς με υψηλό Gleason Score (8-10) και προεγχειρητικό PSA 2,5 ng/ml έχουν χαμηλότερα ποσοστά επιβίωσης την 7ετία, διότι το χαμηλό PSA σημαίνει ότι τα καρκινικά κύτταρα είναι αδιαφοροποίητα και παράγουν λιγότερο PSA Με δακτυλικό εύρημα το φυσιολογικό PSA δεν αποκλείει την ύπαρξη PCa Πάντα πρέπει να γίνεται DRE Re: Outcomes in Patients With Gleason Score 8 10 Prostate Cancer: Relation to Preoperative PSA Level BJU Int 2011; THE IMPACT OF PSA LEVEL ON THE RISK OF PROSTATECANCER SPECIFIC MORTALITY IN MEN WITH A NORMAL PSA Vol. 187, No. 4S, Supplement, Tuesday, May 22, 2012 THE JOURNAL OF UROLOGY, 1916

10 Nεότεροι δείκτες Nεότεροι εγκεκριμένοι δείκτες που σχετίζονται με το prostate cancer risk (The Food and Drug Administration ) Οι ισομορφές του freepsa είναι : BPSA, που αυξάνεται σε BPH propsa (προδρομες μορφές με 7 διαφορετικά πεπτίδια), που σχετίζεται με το PCa 2proPSA (%propsa) = (2)proPSA/freePSA x100 phi (Prostate Health Index) phi = (2proPSA/free PSA) x

11 Nεότεροι δείκτες Ο λόγος (2)proPSA / freepsa x100 (%propsa) είναι ανώτερο του fpsa / tpsa για ένδειξη κακοήθειας Τα επίπεδα (%propsa) σχετίζονται με με την επιθετικότητα του όγκου, αυξημένο Gleason Score 7 και εξωκαψική επέκταση (Catalona et al) Ο Δείκτης phi έχει εγκριθεί για την Ευρώπη Χρησιμοποιείται σε PSA 2-10 ng/ml με ή χωρίς ύποπτη DRE Με βάση τις καμπύλες ανάλυσης στα διάφορα μοντέλα ο phi δείχνει βελτιωμένη προγνωστική ικανότητα κατά 30-60% Οι δείκτες phi και % 2proPSA προβλέπουν με μεγαλύτερη ακρίβεια την εξέλιξη μετά Ριζική Προστατεκτομή PREOPERATIVE PROSTATE-SPECIFIC ANTIGEN ISOFORM P2PSA AND ITS DERIVATES, %P2PSA AND PROSTATE HEALTH INDEX, PREDICT PATHOLOGIC OUTCOMES IN PATIENTS UNDERGOING RADICAL PROSTATECTOMY FOR PROSTATE CANCER Vol. 187, No. 4S, Supplement, Wednesday, May 23, 2012 THE JOURNAL OF UROLOGY_2103 Association of [_2]proPSA with Biopsy Reclassification During Active Surveillance for Prostate Cancer /12/ /0 THE JOURNAL OF UROLOGY Vol. 188, , October

12 Δείκτης Spondin Η εξωκυτταρική πρωτεϊνη Spondin-2ανήκει στην κατηγορία F-Spondin και είναι ο καινούργιος διαγνωστικός δείκτης για το CaP Απορρυθμίζεται στα καρκινικά στα κύτταρα!χει ένδειξη στην γκρίζα ζώνη του PSA 4-10 ng/ml >χει καλύτερη διαγνωστική ακρίβεια από το fpsa and tpsa Με όριο cuttoff το 35 έχει 86% ευαισθησία και 100% ειδικότητα >χει άμεση σχέση με το Gleason Score

13 PCA3 Η εκτίμηση PCA3 σε συνδυασμό με το PSA ελαττώνει τον αριθμό των βιοψιών To PCA3 είναι νουκλεϊνικό οξύ (PA3 mrna) Είναι ένα γονίδιο το οποίο εκφράζεται στο 95% των καρκινικών κυττάρων του προστάτη Το PCA3 εφαρμόζεται πριν τη βιοψία, με PSA> 2,5 ng/ml ή παθολογική DRE (Food and Drug Administration) Diagnostic Performance of PCA3 to Detect Prostate Cancer in Men with Increased Prostate Specific Antigen: A Prospective Study of 1,962 Cases /12/ /0 THE JOURNAL OF UROLOGY Vol. 188, , November 2012

14 5a Reductase Εξετάζεται η επίδραση της 5a Reductase σε άτομα με σταθερά αυξανόμενο PSA και αρνητική βιοψία Μετά 6 μήνες χορήγησης το PSA έπεσε κατά 28,4% σε PCa vs 47,1% σε BPH Η 5a-R ελάττωσε περισσότερο το PSA που παράγεται από τα καλοήθη κύτταρα ενώ δεν επηρέασε εξίσου τα καρκινικά κύτταρα Η χορήγηση 5a-R ενισχύει σημαντικά την ανίχνευση PCa σε άνδρες με προηγούμενη αρνητική βιοψία

15 Προγνωστικοί παράγοντες μετά Ριζική Προστατεκτομή Ως PSA Failure ορίζεται η αποτυχία να επιτύχουμε PSA < 0,1ng/ml Υποτροπή μετά Ριζική Προστατεκτομή θεωρείται η αύξηση του PSA 0.2 ng/ml (American Urological Association -prostate guidelines) Το όριο PSA 0.4 ng/ml θεωρείται το ελάχιστο προκειμένου να αρχίσει salvage θεραπεία Predictive Factors of Oncologic Outcomes in Patients Who do not Achieve Undetectable Prostate Specific Antigen after Radical Prostatectomy /13/ /0 THE JOURNAL OF UROLOGY Vol. 190, , November 2013

16 Προγνωστικοί παράγοντες μετά Ριζική Προστατεκτομή Ασθενείς με ανιχνεύσιμο PSA μετά Ριζική Προστατεκτομή έχουν δυσμενή βιοχημική εξέλιξη και θα χρειασθούν συμπληρωματική θεραπεία Η ανίχνευση PSA λόγω υψηλού Gleason Score ή θετικών ορίων εκτομής έχει δυσμενή εξέλιξη στο 40% Η δεκαετής επιβίωση με ανιχνεύσιμο PSA ήταν 63% χωρίς ανιχνεύσιμο PSA 80% Predictive Factors of Oncologic Outcomes in Patients Who do not Achieve Undetectable Prostate Specific Antigen after Radical Prostatectomy /13/ /0 THE JOURNAL OF UROLOGY Vol. 190, , November 2013

17 Προγνωστικοί παράγοντες μετά Ριζική Προστατεκτομή Από το 1998 έως 2011 σε 14 κέντρα, από 9735 ριζικές προστατεκτομές επιλέχθηκαν 496 με εντοπισμένο ΡCa,

18 Προγνωστικοί παράγοντες μετά Ριζική Ακτινοθεραπεία Η ASTRO (American Society for Therapeutic Radiology and Oncology) και η Radiation Therapy Oncology Group, το 2005 στο Phoenix, Arizona όρισαν ως βεβαιωμένη βιοχημική υποτροπή μετά εξωτερική ακτινοθεραπεία με ή χωρίς ορμονοθεραπεία, την αύξηση του PSA από το nadir PSA κατά τουλάχιστον 2 ng/ml BCR = nadir +2 ng/ml Addition of radiotherapy to long-term androgen deprivation in locally advanced prostate cancer: an open randomised phase 3 trial. Eur Urol Aug;62(2):213-9.

19 Προγνωστικοί παράγοντες μετά Ριζική Ακτινοθεραπεία Η ριζ. Α/Θ και οcab εφαρμόζονται σε τοπικά προχωρημένο PCa 3 χρόνια CAB προσφέρει μικρό όφελος στην τελική επιβίωση σε σχέση με 6μηνη χορήγηση, ενώ παρουσιάζει περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες Εάν μετά από 6 μήνες από τη ριζ. Α/Θ και CAB το nadir PSA ή το PSA > 0,5 ng/ml υπάρχει κίνδυνος για αυξημένη θνητότητα λόγω της νόσου Re: Surrogate Endpoints for Prostate Cancer-Specific Mortality After Radiotherapy and Androgen Suppression Therapy in Men With Localised or Locally Advanced Prostate Cancer: An Analysis of Two Randomised Trials Lancet Oncol 2012; 13:

20 Προγνωστικοί παράγοντες μετά Ριζική Ακτινοθεραπεία 204 ασθενείς σταδίου ct1b- T2bN0M0 Υπήρχε τουλάχιστον ένας δυσμενής

21 Διακοπτόμενος ανδρογονικός αποκλεισμός (IAD) Σε προχωρημένο και μεταστατικό PCa Το όριο για έναρξη IAD είναι PSA <4ng/ml Η διάρκεια της διακοπής είναι 3-9 μήνες Επανέλεγχος PSA και τεστοστερόνης στους 3-6 μήνες Ο IAD δεν υστερεί σε σχέση με τον συνεχόμενο CAB Intermittent androgen-deprivation therapy in prostate cancer: a critical review focused on phase 3 trials. Eur Urol Nov;64(5): doi: /j.eururo Epub 2013 Apr 19.

22 Διακοπτόμενος ανδρογονικός αποκλεισμός (IAD) Η αγωγή δίδεται για 6-9 μήνες H διακοπή αρχίζει σε PSA <10 ng/ml, για 6 μήνες Η επανάληψη της αγωγής ξαναρχίζει σε PSA 20 ng/ml

23 Active surveillance (AS) Κριτήρια για AS : T1-T2 PSA 10ng/ml PSAD <0,2ng/ml Gleason Score 6 "ως 2 θετικοί κύλινδροι (κατάληψη λιγότερο από 20% ανά κύλινδρο)

24 Positron Emission Tomography Η βιοχημική υποτροπή μετά ΡΠ εμφανίζεται εντός της10ετίας σε ποσοστό 30-50%

25 Eμπειρική αντιβιωτική αγωγή Μετά 4 εβδομάδες εμπειρικής αντιβιωτικής αγωγής με Levofloxacin 500mg 1x1,

26 Kάπνισμα/Ποδηλασία Το κάπνισμα σχετίζεται αντίστροφα με το total PSA Oι άνδρες καπνιστές έχουν αυξημένα επίπεδα sex hormone binding globuline, η οποία ελαττώνει τη σύνθεση του PSA 8-12% σε καπνιστές ενεργούς και αυτούς που έκοψαν το κάπνισμα, σε αντίθεση με αυτούς που δεν κάπνισαν ποτέ Σε περίπτωση που ασθενήσει καπνιστής από CaP έχει αυξημένο κίνδυνο να καταλήξει από τη νόσο Association Between Smoking Status, and Free, Total and Percent Free Prostate Specific Antigen /12/ /0 Vol. 187, , April 2012 THE JOURNAL OF UROLOGY Η ποδηλασία και τα σπορ επηρεάζουν το PSA Πρέπει να απέχουν αρκετές μέρες πριν τη μέτρηση Η μέση αύξηση ήταν 25% και επανήλθε μετά 48 ώρες τουλάχιστον SERUM PSA: EFFECT OF PHYSICAL EXERCISE IN MAN WITH ELEVATED PSA AND BENIGN PROSTATE HYPERPLASIA WITH NEGATIVE BIOPSIES Vol. 189, No. 4S, Supplement, Tuesday, May 7, 2013 THE JOURNAL OF UROLOGY, 1732

27 Ευχαριστώ