ΑΣΒΕΣΤΙΟ, ΦΩΣΦΟΡΟΣ, ΑΣΒΕΣΤΙΟΤΡΟΠΕΣ ΟΡΜΟΝΕΣ: ΚΛΙΝΙΚΟ-ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ & ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ

Transcript

1 ΑΣΒΕΣΤΙΟ, ΦΩΣΦΟΡΟΣ, ΑΣΒΕΣΤΙΟΤΡΟΠΕΣ ΟΡΜΟΝΕΣ: ΚΛΙΝΙΚΟ-ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ & ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΜΑΡΙΑΝΝΑ Α. ΝΤΑΛΑΜΑΓΚΑ, MD, MSc, MPH, PhD ΙΑΤΡΟΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΟΣ-ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΟΣ ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΒΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΧΗΜΕΙΑΣ-ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΒΙΟΧΗΜΕΙΑΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

2 ΔΟΜΗ ΔΙΑΛΕΞΗΣ Μεταβολισμός ασβεστίου, φωσφόρου Προσδιορισμός Ca ++ και P - στα βιολογικά υγρά Ομοιοστασία ασβεστίου και ασβεστιοτρόπες ορμόνες Παραθορμόνη και PTH-related protein (PTH-rp) Καλσιτονίνη Βιταμίνη D FGF 23 Αλγόριθμος υπερασβεστιαμίας Αλγόριθμος υποασβεστιαιμίας Κλινικο-εργαστηριακές περιπτώσεις και διαφοροδιαγνωστική προσέγγιση

3 ΒΙΟΧΗΜΙΚΗ ΣΥΣΤΑΣΗ ΤΩΝ ΟΣΤΩΝ Οργανική ουσία (20-40%): 70kg κολλαγόνο (90-95%), άλλες πρωτεΐνες (όπως OC και ALP) Ανόργανο μέρος (50-70%): κρύσταλλοι Ca 10 (PO 4 ) 6 (OH) 2, ανθρακικό άλας, Mg ++, όξινη φωσφατάση) Νερό (5-10%) Λιπίδια (<3%)

4 ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ ΣΤΟΝ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟ 2 %ΣΒ 1400 gr 70kg 1. Οστά και δόντια 99% 2. Εξωκυττάριος χώρος 3. Ενδοκυττάριος χώρος < 1%

5 ΠΟΙΕΣ ΤΡΟΦΕΣ ΕΙΝΑΙ ΠΛΟΥΣΙΕΣ ΣΕ ΑΣΒΕΣΤΙΟ;

6 ΠΩΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΕΙ ΤΟ ΑΣΒΕΣΤΙΟ ΣΤΟ ΑΙΜΑ; Ελεύθερο ή ιονισμένο-ica ++ (50%) ΔΡΑΣΤΙΚΗ ΜΟΡΦΗ mg/dl ή mmol/l Δεσμευμένο με πρωτεΐνες (40%), εκ του οποίου το 80% με την αλβουμίνη mg/dl Σύμπλοκο με ανιόντα-οξέα (κιτρικά, διττανθρακικά, γαλακτικό, φωσφορικά, κλπ) ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ ΣΤΟΝ ΟΡΟ ΙΟΝΙΣΜΕΝΟ ΑΣΒΕΣΤΙΟ ΔΕΣΜΕΥΜΕΝΟ ΜΕ ΠΡΩΤΕΪΝΕΣ ΣΥΜΠΛΟΚΟ ΜΕ ΟΞΕΑ

7 ica 2+, mmol/l ΠΩΣ ΕΠΗΡΕΑΖΟΝΤΑΙ ΤΑ ΕΠΙΠΕΔΑ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ ΣΤΟ ΑΙΜΑ; Το ολικό ασβέστιο επηρεάζεται από την αλβουμίνη Ca 2+ διορθωμένο = Ca 2+ ορού + 0,8 x (4-Αλβουμίνη ορού) Το ιονισμένο ασβέστιο επηρεάζεται από το ΡΗ μεταβολή ph (από 7.4) Wand et al. Arch Pathol Lab Med 2002

8 ΠΩΣ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΖΕΤΑΙ ΤΟ ΑΣΒΕΣΤΙΟ ΣΤΟ ΑΙΜΑ; Ιονισμένο Ασβέστιο ( mg/dl ή mmol/l) Με ιοντοεπιλεκτικά ηλεκτρόδια (ISE) σε ολικό αίμα συνήθως υπό αναερόβιες συνθήκες Ολικό ασβέστιο ( mg/dl) Αλβουμίνη ορού ( g/dl) ΔΙΟΡΘΩΜΕΝΟ Ca ++ =(Alb 4.0 Alb ορού) * Ca ++ ορού Με χρωματομετρική μέθοδο (ο-κρεζολοφθαλεΐνη) σε ορό ή ηπαρινισμένο πλάσμα Μέθοδος αναφοράς: φασματοσκοπία ατομικής απορρόφησης (ΑΑS)

9

10 Ψευδοϋπερασβεστιαιμία Σε υπερπρωτεϊναιμία: υπεργαμμασφαιριναιμία, χορήγηση γ-σφαιρινών, πολλαπλούν μυέλωμα, νόσος Waldenström, μονοκλωνική παραπρωτεΐνη, κλπ. Σε θρομβοκυττάρωση (έξοδος Ca ++ από PLT) 1. Ολικό Ca ++ αυξημένο 2. Φυσιολογικό διορθωμένο Ca Φυσιολογικό ιονισμένο ασβέστιο Howard et al. J Clin Pathol 2000; 53: Dalal et al. Am J Clin Pathol 2009; 131: Song L. Adv Clin Chemistry 2017; 82: 1-46

11 Ψευδοϋποασβεστιαιμία 1) Καταστάσεις με υπολευκωματιναιμία 2) Σκιαγραφικές ουσίες με βάση το γαδολίνιο (MRI) που παρεμβαίνουν στη μέτρηση ολικού Ca ++ Ca ++ Liamis G et al. Am J Nephrol 2013; 38: Dalal et al. Am J Clin Pathol 2009; 131:

12 Λύσεις σε περιπτώσεις ψευδοϋπερ/υποασβεστιαιμίας Όχι σφιχτή περίδεση στην αιμοληψία Μέτρηση ιονισμένου ica ++ σε ISE (ανερόβιες συνθήκες για αποτροπή απώλειας CO 2, PH) Υπολογισμός αλβουμίνης και εφαρμογή τύπου για διορθωμένο ολικό ασβέστιο Αναμονή >3h (ανάλογα με egfr) για μέτρηση Ca ++ μετά από MRI με σκιαγραφικές ουσίες με βάση το γαδολίνιο Moore CD et al. Rev Urol 2006; 8: Liamis G et al. Am J Nephrol 2013; 38: 50-57

13 ΦΩΣΦΟΡΟΣ φ.τ mg/dl ή mmol/l Παιδιά: 4-7 mg/dl 10% συνδέεται με πρωτεΐνες 35% συνδέεται με Ca ++ και Mg ++ 55% ελεύθερος στον ορό (Η 2 PO 4- και Η 2 PO 4 2- ) 1. Φασματοσκοπία ατομικής απορρόφησης (μέθοδος αναφοράς) 2. Χρωματομετρικές μέθοδοι προσδιορισμού του Ρ- (μολυβδαινικό σύμπλοκο)

14 Ψευδοϋπερφωσφαταιμία 1) Αιμόλυση, παραμονή δείγματος σε t 0 δωματίου 2) Παρεμβολή στη μέτρηση του φωσφόρου Σε υπερπρωτεϊναιμία: υπεργαμμασφαιριναιμία, χορήγηση γ-σφαιρινών, πολλαπλούν μυέλωμα, νόσος Waldenström, μονοκλωνική παραπρωτεΐνη, κλπ Υπερλιπιδαιμία, Χορήγηση υψηλής δόσης λιποσωμιακής αμφοτερικίνης Β Υπερχολερυθριναιμία/Ικτερικός ορός Song L. Adv Clin Chemistry 2017; 82: 1-46 Ιzzedine et al. Kidney Int 2007; 72:1035

15 ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΗ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ-ΑΣΒΕΣΤΙΟΤΡΟΠΕΣ ΟΡΜΟΝΕΣ Η ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΤΗΣ ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΙΑΣ ΤΟΥ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ (9 ± 1.5 mg/dl) ΕΞΑΣΦΑΛΙΖΕΤΑΙ ΜΕ ΤΗ ΔΡΑΣΗ: ΠΑΡΑΘΟΡΜΟΝΗ ΒΙΤΑΜΙΝΗ D ΚΑΛΣΙΤΟΝΙΝΗ ΑΛΛΕΣ ΑΣΒΕΣΤΙΟΤΡΟΠΕΣ ΟΡΜΟΝΕΣ PTHrP ΓΛΥΚΟΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ ΚΥΤΤΑΡΟΚΙΝΕΣ (?)

16 ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΗ ΦΩΣΦΟΡΟΥ Η ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΤΗΣ ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΙΑΣ ΤΟΥ ΦΩΣΦΟΡΟΥ ( mg/dl ) ΕΞΑΣΦΑΛΙΖΕΤΑΙ ΜΕ ΤΗ ΔΡΑΣΗ: ΠΑΡΑΘΟΡΜΟΝΗ FGF23 (fibroblast growth factor 23) ΒΙΤΑΜΙΝΗ D ΚΑΛΣΙΤΟΝΙΝΗ

17 ΠΑΡΑΘΟΡΜΟΝΗ-ΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΕΙΣ ΑΔΕΝΕΣ Είναι 4, ενίοτε 5 ή 6 Έχουν το μέγεθος φακής Βρίσκονται στην οπίσθια επιφάνεια των πλάγιων λοβών του θυρεοειδούς αδένα Έκτοπες θέσεις: θύμος, μεσοθωράκιο, καρωτίδες Παράγουν την παραθορμόνη (ΡΤΗ), μια πεπτιδική ορμόνη 84 αμινοξέων

18 N terminal 1) γρήγορος καταβολισμός 2) Χαμηλές συγκεντρώσεις 3) Μεγάλη δραστικότητα C terminal fragments 1) t1/2: μεγαλύτερος 2) Κάθαρση στους νεφρούς 3) ΧΝΑ 4) Ανταγωνίζονται την ΡΤΗ

19 ΜΕΤΡΗΣΗ ΠΑΡΑΘΟΡΜΟΝΗΣ Δείγμα: φρέσκο πλάσμα (EDTA) ή ορός Λήψη σε νηστεία (συναξιολόγηση με Ca ++ ) Καλύτερη ώρα αιμοληψίας: Γενικά: Ανοσομετρικές μέθοδοι (sandwich-2 Ab) Το «σήμα» αυξάνει με την συγκέντρωση ΡΤΗ Song L. Adv Clin Chemistry 2017; 82: 1-46 Cavalier et al. Annal Endocrinol 2015; 76: Bringhurst et al. Williams Textbook of Endocrinology 2016

20 ΔΙΑΣΤΑΥΡΟΥΜΕΝΕΣ ΑΝΤΙΔΡΑΣΕΙΣ ΣΤΟΝ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟ ΤΗΣ intact PTH biointact PTH Τα περισσότερα PTH assays για την intact PTH δίνουν διασταυρούμενες αντιδράσεις με την non (1-84) ή 7-84 ΡΤΗ Bringhurst et al. Williams Textbook of Endocrinology 2016 Beko et al. Clin Chem Lab Med 2013; 51: 125

21 ΡΤΗ και ΑΝΤΙΔΡΑΣΤΗΡΙΑ 1 ης γενεάς 2 ης γενεάς 3 ης γενεάς Αναγνώριση C-PTH, mid-pth Intact PTH Whole PTH ή biointact PTH Μεθοδολογία RIA ( ) IRMA (1987-) ICHMA (sandwich assays) 1-84 PTH Non (1-84) ή 7-84 PTH υπερεκτίμηση Βθούς υπερπαραθ. C-terminal Όχι Όχι Αμινο-PTH Εξάρτηση από επίτοπο Οξειδωμένη ΡΤΗ Προτυποποίηση Όχι Όχι? IRMA (1999-) ICHMA ECLIA (sandwich assays) Όχι Ναι γι αυτό σε α θή ΗΡΤ biointact PTH Song L. Adv Clin Chemistry 2017; 82: 1-46 Cavalier et al. Annal Endocrinol 2015; 76: Caron et al. JCEM 2011; 74: 694-8

22 ΣΥΝΟΠΤΙΚΕΣ ΔΡΑΣΕΙΣ ΠΑΡΑΘΟΡΜΟΝΗΣ

23 PTH-related protein (PTH-rp) Σύνδεση με τον υποδοχέα της ΡΤΗ (PTHR1) και ανάλογη δράση στα οστά Η PTH-rp παράγεται σε μεγάλες ποσότητες σε κακοήθη νεοπλάσματα όπου προκαλεί υπερασβεσταιμία Η PTHrp παίζει σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη του μαζικού αδένα, στη γαλουχία (μεταφορά Ca ++ στο γάλα) και στη μεταφορά Ca ++ στον πλακούντα Είναι σημαντική στην ανατολή των δοντιών (ενδο-οστική φάση) Bringhurst et al. Williams Textbook of Endocrinology 2016 Kinomura et al. Int Med 2015; 54: 3029

24 PTH-related protein (PTH-rp) Με τη μέτρηση της ΡΤΗ και τον αποκλεισμό του α θούς υπερπαραθυρεοειδισμού ( ΡΤΗ), η μέτρηση PTHrp δεν χρησιμοποιείται στην κλινική πράξη Δ/δ υπερασβεστιαμίας κακοηθειών ( χυμική υπερασβεστιαιμία) Προσδιορισμός: ανοσοχημικός με IRMA (sandwich assay) Δεν επηρεάζεται από ΧΝΑ Song L. Adv Clin Chemistry 2017; 82: 1-46 Bringhurst et al. Williams Textbook of Endocrinology 2016

25 ΚΑΛΣΙΤΟΝΙΝΗ (CT) Η καλσιτονίνη είναι ένα πεπτίδιο αποτελούμενο από 32 αμινοξέα το οποίο παράγεται από τα κύτταρα C του θυρεοειδούς αδένα με κύριο ερέθισμα την Ca ++ και τη γαστρίνη Η καλσιτονίνη εμπλέκεται στο μεταβολισμό του ασβεστίου αλλά χωρίς να παίζει καθοριστικό ρόλο Αναστέλλει τη δράση των οστεοκλαστών με συνέπεια τη μη απελευθέρωση ασβεστίου από τα οστά προς την κυκλοφορία του αίματος. Ca ++

26 ΚΑΛΣΙΤΟΝΙΝΗ (CT)-ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ Η καλσιτονίνη χρησιμοποιείται μόνο ως καρκινικός δείκτης για το μυελοειδές καρκίνωμα του θυρεοειδούς στην παρακολούθηση της εξέλιξης της νόσου και τη διερεύνηση όζων του θυρεοειδούς αδένα. Η καλσιτονίνη μπορεί να χορηγηθεί στη νόσο Paget και σε μορφές οστεοπόρωσης Ενδεικτικές τιμές αναφοράς: Άνδρες: < 18 pg/ml, Γυναίκες: < 11.5 pg/ml Aνοσοχημικός προσδιορισμός: IRMA, ECLIA (sandwich assay) Μέτρηση και μετά από διέγερση με πενταγαστρίνη, γαστρίνη & γλυκονικό Ca ++ Song L. Adv Clin Chemistry 2017; 82: 1-46 Bringhurst et al. Williams Textbook of Endocrinology 2016

27 ΒΙΤΑΜΙΝΗ D

28 ΒΙΤΑΜΙΝΗ D Σύμπλεγμα ουσιών (D2 & D3) με 27 C, οι οποίες μοιάζουν χημικά με τη χοληστερόλη (στεροειδή). Εργοκαλσιφερόλη (βιταμίνη D2) προέρχεται από τη φυτική εργοστερόλη. Είναι πραγματική λιποδιαλυτή βιταμίνη διότι δεν παράγεται από τον οργανισμό. Χοληκαλσιφερόλη (βιταμίνη D3) προέρχεται από τη μετατροπή της πρόδρομης ουσίας 7- δεϋδροχοληκαλσιφερόλη στο δέρμα από τις υπεριώδεις ακτίνες του ήλιου στο δέρμα αλλά και από ζωικές τροφές τροφές Thacher & Clark. Mayo Clin Proc 2011; 86: 50

29 ΠΗΓΕΣ ΒΙΤΑΜΙΝΗΣ D ΑΠΟ ΤΡΟΦΕΣ ΤΡΟΦΗ IU Food Serving IU Μουρουνέλαιο 1 tbsp 1360 Ενισχυμένο γάλα 8 oz 98 Σολωμός 3 oz 530 Εν. γάλα σόγιας 8 oz 100 Σαρδέλες 3 oz 231 Εν. Χυμός 8 oz 100 Σκουμπρί 3 oz 213 Εν. Δημητριακά 1 cup Αυγό 1 large 0.53 Μανιτάρια * 1 cup 786 Ελβετικό Τυρί 1 cup 26 Συμπληρώματα * Vitamin D 2 ; 40 IU = 1 µg

30 ΒΙΟΣΥΝΘΕΣΗ ΚΑΙ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ ΒΙΤΑΜΙΝΗΣ D 7-δεϋδροχοληκαλσιφερόλη: πρόδρομη ουσία της vitd 3 που βρίσκεται στο δέρμα UVB: nm 25-OH vitamin D: 1) Δείκτης εκτίμησης αποθηκών vitd 2) t1/2: 2-3 εβδομ., 3) σε ng/ml 4) Μη ενεργός μεταβολίτης CYP2R1,27A1,3A4,2D5 Η PTH ενεργοποιεί την 1 α - υδροξυλάση vitd 3 : μη δραστική ισομορφή η οποία είτε παράγεται στο δέρμα είτε προσλαμβάνεται από ζωικές τροφές vitd 2 : μη δραστική ισομορφή που προσλαμβάνεται από φυτικές τροφές CYP27B 1,25-(ΟΗ) 2 vitamin D: 1) δραστική μορφή, 2) t1/2: 4-6 ώρες, 3) σε pg/ml, 4) επηρεάζεται αργά

31 ΣΥΝΟΠΤΙΚΕΣ ΔΡΑΣΕΙΣ ΒΙΤΑΜΙΝΗΣ D ΑΛΛΕΣ ΔΡΑΣΕΙΣ 1) Προαποπτωτική 2) Ανοσοτροποποιητική Thacher & Clark. Mayo Clin Proc 2011; 86: 50

32 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ ΒΙΤΑΜΙΝΗΣ D Δείγμα: ορός από σωληνάρια χωρίς gel κατά προτίμηση Διακύμανση τιμών ανάλογα με την εποχή (καλοκαίρι ) 25-OH-D σε ng/ml ή nmol/l (SI) 1) Ανοσοχημικές μέθοδοι: RIA, EIA, ICHMA, ECLIA συγγένεια για D 3 2) Συναγωνιστικές με DBP (πχ Total 25-OH-D Roche) 3) HPLC 4) LC-MS/MS: μέθοδος αναφοράς (D 2, D 3 & epi25(oh)d 3 ) 1,25-(OH) 2 -D σε pg/ml ή pmol/l (SI) 1) Aνοσοχημικές μέθοδοι: πχ ECLIA 2) Συναγωνιστικές με VDR 3) HPLC 4) LC-MS/MS: μέθοδος αναφοράς Free 25-OH-D???? Song L. Adv Clin Chemistry 2017; 82: 1-46 Black et al. Plos One 2015; 12:e Holick MF. Ann Epidemiol 2009; 19: 73-8

33 LC-MS/MS: ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ ΒΙΤΑΜΙΝΗΣ D m/z Transition C3-epimers Βρέφη: 21.4 % (0-61%) Παιδιά: 5.9 % (0-20 %) Ενήλικες: 6.1 % (0-47%) Vit D 3 Vit D 3 - d3 Vit D 2 Vit D 2 - d (OH)D 3 25(OH)D 3 - d epi25(OH)D 3 3epi 25(OH)D 3 - d3 25(OH)D 2 25(OH)D 2 - d Retention Time (min)

34 ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΑΥΤΟΜΑΤΟΠΟΙΗΜΕΝΩΝ 25-0ΗD ΜΕΘΟΔΩΝ ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΟΝ ΚΑΤΑΣΚΕΥΑΣΤΗ Abbott Roche Siemens Όργανο Architect Elecsys/Modular/Cobas Centaur/Centaur XP Αντίσωμα Πολυκλωνικό προβάτου DBP Μονοκλωνικό ποντικού Σήμανση Ακριδίνιο Ρουθήνιο Εστέρας ακριδινίου Όγκος Δείγματος 60 μl 15 μl 20 μl Επαναληψιμότητα 3.7 % 7.2 % 7.0 % Ολικό CV < 4.6 % 12.6 % 11.1 % ΑΝΑΚΤΗΣΗ (%) 25-OHD OHD ,25-OH 2 D 3 - μη ανιχνεύσιμη 1 1,25-OH 2 D μη ανιχνεύσιμη 4 3-epi-25OHD ,25-OH 2 D

35 Ηπατικές παθήσεις Νεφρική νόσος Εγκυμοσύνη Παραλλαγές του γονότυπου της DBP (Gc). Tsuprykov O et al. J Steroid Biochem Mol Biol 2018 Song L. Adv Clin Chemistry 2017; 82: 1-46 ΕΛΕΥΘΕΡΗ VERSUS ΟΛΙΚΗ BITAMINH D 85-90% DBP 10-15% ALB ELISA Future Diagnostics, NL <1% free

36 ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗΣ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΒΙΤΑΜΙΝΗΣ D Iσομορφές (D 2, D 3 ) Υδρόφοβη φύση βιταμίνης D # Πρόσδεση στην DPB, Alb # μεταβολίτες π.χ. 24,25 (OH)D, 3-epi25(OH)D) Παρεμβολές (matrix effects) Προτυποποίηση (μέθοδος αναφοράς & standards) βιολογική & αναλυτική μεταβλητότητα Tsuprykov O et al. J Steroid Biochem Mol Biol 2018 Song L. Adv Clin Chemistry 2017; 82: 1-46

37 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΒΙΤΑΜΙΝΗΣ D 25-OH-D Εκτίμηση αποθηκών vitd (διατροφή και έκθεση στο ηλιακό φως) Διαταραχές μεταβολισμού του ασβεστίου Σύνδρομα δυσαπορρόφησης Αντιεπιληπτική αγωγή 1,25-(OH) 2 -D Νεφρική νόσος: 1,25-(OH) 2 -D Εκτίμηση θεραπευτικής ανταπόκρισης με vitd Διαφορική διάγνωση ραχίτιδας -ραχίτιδα τύπου Ι: ανεπάρκεια 1,25-(OH) 2 -D -ραχίτιδα τύπου ΙΙ: αντίσταση στη δράση της: 25-OH-D & 1,25-(OH) 2 -D Διαταραχές μεταβολισμού ασβεστίου (πχ αθής υπερπαραθυρεοειδισμός: 1,25-(OH) 2 -D) Κοκκιωματώδεις νόσοι : 1,25-(OH) 2 -D Bringhurst et al. Williams Textbook of Endocrinology 2016

38 ΕΠΙΠΕΔΑ 25(OH)D ΣΤΟΝ ΟΡΟ ng/ml* ΣΥΣΧΕΤΙΣΕΙΣ <10 Έλλειψη βιταμίνης D, μπορεί να οδηγήσει σε ραχίτιδα (παιδιά) και οστεομαλακία (ενήλικες) Ανεπάρκεια για την οστική υγεία και γενικότερα Επάρκεια >100 Υπερβιταμίνωση-Τοξικότητα Συγκεντρώσεις 25(OH)D σε nanomoles ανά liter (nmol/l) ή nanograms ανά milliliter (ng/ml). 1 nmol/l = 0.4 ng/ml Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington, DC: National Academy Press, Tracher et al. Mayo Clin Proc 2011; 86: 50-60; Souberbielle et al. Autoimmunity Rev 2010; 9:

39 30 έκθεση στον ήλιο μεταξύ 10πμ-12 πμ & καλή διατροφή Η ΜΕΓΑΛΗ ΕΙΚΟΝΑ

40 ΠΟΙΟΙ ΒΡΙΣΚΟΝΤΑΙ ΣΕ ΚΙΝΔΥΝΟ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΒΙΤΑΜΙΝΗΣ D Άτομα με χρόνια νοσήματα, σε ιδρύματα & ανεπαρκή διατροφή Άτομα με σκούρα επιδερμίδα Ηλικία >65 ετών Βρέφη που θηλάζουν Παχυσαρκία (ΒΜΙ: >30 kg/m 2 ) Χρήση αντιηλιακών (SPF 30) & ηλιοπροστατευτικών ρούχων

41 ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ ΗΠΙΑ 10,5-12mg/dL Ασυμπτωματική ΜΕΤΡΙΑ 12-14mg/dL ΒΑΡΙΑ >14mg/dL Σύνδρομο υπερασβεστιαιμίας (συμπτώματα από ΝΣ, ΓΕΣ, Καρδιαγγειακό, νεφρούς, κλπ)

42 ΑΙΤΙΑ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ Πρωτοπαθής ΥΠΘ Υψηλή ΡΤΗ Αυξημένη έκκριση ΡΤΗ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ Χαμηλή ΡΤΗ Κακοήθειες, παρανεοπλασματική υπερασβεστιαιμία Μηχανικά αίτια (Ακινητοποίηση) Θυρεοτοξίκωση Υπερβιταμίνωση D Ιατρογενής Κοκκιωματώδη νοσήματα Θειαζίδες Σύνδρομο γάλακτος-αλκάλεος Λίθιο ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ Έκκριση PTHrP, οστεολυτικών κυτταροκινών (IL-1, IL-6, TNF) και καλσιτριόλης Απελευθέρωση Ca 2+ από τα οστά Αυξημένη οστική εναλλαγή Αυξημένη απορρόφηση Ca 2+ από το έντερο Δραστηριότητα 1α- υδροξυλάσης στα κοκκιώματα Ελάττωση ασβεστιουρίας Αυξημένη πρόσληψη Ca 2+ Δρα στον Ca R και μεταβάλλει την έκκριση της ΡΤΗ

43 ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΜΙΑΣ Χρυσανθοπούλου Ε. 7 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Ιατρικής Βιοχημείας, Αθήνα 2017

44 ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ-ΑΙΤΙΑ Πρωτοπαθής (Ca ++ ) Αδένωμα (85%) Επίπτωση: 1-2 /1000 ενήλικες 3 / 1, >50-60 ετών Διάχυτη Υπερπλασία (15%) Στο πλαίσιο MEN 1-MEN 2A Καρκίνωμα (<1%) Δευτεροπαθής (Ca ++ φυσ ή ) Νεφρική ανεπάρκεια Ανεπάρκεια βιταμίνης D Bringhurst et al. Williams Textbook of Endocrinology 2016

45 ΙΣΤΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑ Α ΘΟΥΣ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ

46 ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ 80% ασυμπτωματικός STONES (νεφρολιθίαση, νεφρασβέστωση) BONES (οστεοπόρωση, οστικά άλγη, κυστική ινώδης οστεΐτις) MOANS abdominal (ανορεξία, ναυτία, δυσκοιλιότητα) GROANS neuromuscular and psychic groans (Διαταραχή συγκέντρωσης & μνήμης, Σύγχυση, stupor, κόπωση, Μυϊκή αδυναμία) Εργαστηριακά iρτη, Ca, P, Cl, B-ALP, Ca ++ ούρων 24ώρου

47 ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ ΚΑΚΟΗΘΕΙΩΝ: ΑΙΤΙΕΣ PTHrP - επαγόμενη 1. Καρκίνος μαστού, νεφρού 2. Πλακώδη καρκινώματα (πχ NSCLC) 3. Πολλαπλούν μυέλωμα Επαγόμενη από κυτταροκινών/osteoclast activating factor (IL-6, TNF-α, HGF, dickkopf-1, κλπ) 1. Πολλαπλούν μυέλωμα 2. Λεμφώματα Επαγόμενη από έκτοπη καλσιτριόλη (1, 25 (ΟΗ) 2 D) Λεμφώματα Bringhurst et al. Williams Textbook of Endocrinology 2016 Kinomura et al. Intern Med 2015; 54: 3029

48 Δ/Δ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ: Α ΘΗΣ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ VERSUS KAKOΗΘΕΙΕΣ Haden ST et al. Clin Endocrinol 2000;52:329

49 ΟΙΚΟΓΕΝΗΣ ΥΠΟΑΣΒΕΣΤΙΟΥΡΙΚΗ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΜΙΑ Κληρονομική νόσος Μετάλλαξη υποδοχέα CaSR στους παραθυρεοειδείς αδένες και στα νεφρικά σωληνάρια Αντίσταση στη συγκέντρωση Ca ++ : 1) συνεχής έκκριση ΡΤΗ 2) συνεχής επαναρρόφηση Ca ++ στα νεφρικά σωληνάρια ή οριακά ΡΤΗ, λίγο Ca ++ & Mg ++, P, φυσ. 25(OH)D και 1,25(OH) 2 D Ca++ ούρων 24ώρου (< 150 mg/day) Bringhurst et al. Williams Textbook of Endocrinology 2016 Novak et al. Am J Transplant. 2007;7:

50 ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ-ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΑΙΜΩΔΙΕΣ, ΠΑΡΑΙΣΘΗΣΙΕΣ ΝΕΥΡΟΜΥΪΚΗ ΥΠΕΡΔΙΕΓΕΡΣΙΜΟΤΗΤΑ & ΤΕΤΑΝΙΚΕΣ ΚΡΙΣΕΙΣ Σημείο Chvostek Σημείο Trousseau

51 ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ-ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΑΡΡΥΘΜΙΕΣ ΗΚΓ - ΠΑΡΑΤΑΣΗ QT ΔΙΑΣΤΗΜΑΤΟΣ

52 ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΥΠΟΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ Χρυσανθοπούλου Ε. 7 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Ιατρικής Βιοχημείας, Αθήνα 2017

53 ΑΙΤΙΕΣ ΥΠΟΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ Υποπαραθυρεοειδισμός Μετεγχειρητικός, Μετακτινικός Συγγενής Αυτοάνοσος Λειτουργικός σε Mg ++ Αντίσταση στη δράση PTH (ψευδοϋποπαραθυρεοειδισμός, Ca ++, P-) Ανεπάρκεια βιταμίνης D Αντοχή στη δράση της βιταμίνης D ΧΝΑ, παγκρεατίτιδα, σύνδρομο λύσης όγκου Φάρμακα: αλκοόλ, διουρητικά, αντιεπιληπτικά, διφωσφονικά Bringhurst et al. Williams Textbook of Endocrinology 2016 Schafer & Shoback. Endotext 2016; South Dartmouth: MDText.com Dalamaga et al. J Burn Care Res 2008; 29: 541

54 ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ

55 ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ # 1 72 ετών ασθενής με ιστορικό αλκοολισμού προσήλθε με σύγχυση στα ΤΕΠ Ολικό Ca 2+ : 7.7 mg/dl ( mg/dl) Ποιες από τις παρακάτω εργαστηριακές εξετάσεις θα μπορούσαν να γίνουν χωρίς νέα αιμοληψία για τη διαφορική διάγνωση; Α. Ιονισμένο Ασβέστιο Β. Αλβουμίνη Γ. Ιονισμένο Ασβέστιο και Αλβουμίνη Δ. Παραθορμόνη Ε. 25 (ΟΗ) D

56 Ολικό Ca 2+ : 7.7 mg/dl ( ) Αλβουμίνη: 2.5 g/dl ( ) Διορθωμένο Ca 2+ :( ) * = 8.9 mg/dl Φυσιολογικό

57 ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ # 2 Ασυμπτωματική γυναίκα 45 ετών παρουσιάζει οστεοπενία μετά από μέτρηση οστικής πυκνότητας. Σε έναν τυχαίο βιοχημικό εργαστηριακό έλεγχο βρέθηκε ολικό ασβέστιο 11.9mg/dL ( mg/dL). Το ίδιο αποτέλεσμα βρέθηκε όταν επανέλαβε την εξέταση στο ίδιο εργαστήριο μετά από μια εβδομάδα. Σε ποιες εργαστηριακές εξετάσεις χρειάζεται να υποβληθεί; 1. Ολικό Ασβέστιο, αλβουμίνη, φώσφορος 2. ipth 3. PTHrp (ΟΗ) D 5. Απαντήσεις 1 και 2

58 Αποτελέσματα Επανάληψη Ca ++ : 11.8 mg/dl Αλβουμίνη: 4.2 mg/dl Διορθωμένο Ca ++ : 11.6 mg/dl Phos: 2.5 mg/dl ( mg/dl) ipth: 235 pg/ml (10-60 pg/ml)

59 Ποια άλλη εργαστηριακή εξέταση θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί για τη διάγνωση και την πιθανή θεραπευτική/χειρουργική αντιμετώπιση της ασθενούς; 1. 1,25-(ΟΗ) 2 D ΟΗ-D 3. Καλσιτονίνη 4. Ca ++ ούρων 24 ώρου 5. PTH-rP

60 Σωστή απάντηση το 4 Twenty-four-hour urine for calcium will help in the differential diagnosis of FHH. If marked hypercalciuria present (ie, > 400 mg/dl), a more complete urinary biochemical stone profile should be considered. In the presence of abnormal findings indicating increased calcium-containing stone risk and marked hypercalciuria, a guideline for surgery is met. Ασβέστιο ούρων 24 ώρου: 450 mg/24h ( ).

61 Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός: Guidelines (2013) χειρουργική αντιμετώπιση αν: Προσδιορισμοί Ασβέστιο ορού (>ανώτατο όριο) Σκελετός Νεφροί Ηλικία, έτη Result 1.0 mg/dl (0.25 mmol/l) A. BMD by DXA: T-score <-2.5 στη ΣΣ, ισχίο, κεφαλή μηριαίου ή στο άπω 1/3 B. Κάταγμα σπονδύλων A. Κάθαρση Cre <60 cc/min B. Ασβέστιο ούρων 24-h >400 mg/d και αυξημένος κίνδυνος ουρολιθίασης C. Παρουσία νεφρασβέστωσης ή νεφρολιθίασης με x-ray, ultrasound, ή CT <50 ετών

62 Μετά από διενέργεια τραχηλικού U/S, η ασθενής υποβάλλεται σε αφαίρεση του ΔΕ κάτω παραθυρεοειδούς αδένα. Έναν μήνα αργότερα, η ασθενής υποβάλλεται σε εργαστηριακό έλεγχο: Διορθωμένο Ca++: 11.2 mg/dl ipth: 185 pg/ml (10-60 pg/ml) από 235pg/mL

63 ΜΑΘΑΙΝΟΥΜΕ ΑΠΟ ΤΑ ΛΑΘΗ ΜΑΣ

64 Ποια/Ποιες εργαστηριακές ή απεικονιστικές εξετάσεις θα μπορούσαν να μας οδηγήσουν στην ύπαρξη ενός έκτοπου παραθυρεοειδoύς αδένα; 1. 1,25-(ΟΗ) 2 D & 25-ΟΗ-D 2. Διεγχειρητική μέτρηση ipth 3. PTH-rP 4. Technetium 99m Sestamibi σπινθηρογράφημα 5. Η απάντηση 2 και 4

65 Technetium 99m Sestamibi Grozavu et al. Chirurgia 2016; 111: 156 Zerizer et al. Nucl Med Commun 2011; 32: 496 Zhou et al. Medicine 2016; 95: 41 Ευαισθησία99mTc-MIBI 80-90% εξάρτηση από την πυκνότητα των μιτοχονδρίων στα κύτταρα Ευαισθησία 99mTc-MIBI & U/S τραχήλου: 95%

66 ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΜΕΤΡΗΣΗ PTH Προηγείται βασική μέτρηση ΡΤΗ Μετά από 5 min από την αφαίρεση του παραθυρεοειδούς αδένα γίνεται αιμοληψία και επαναπροσδιορισμός PTH Επιτυχής αφαίρεση αν ΡΤΗ < 50% της αρχικής τιμής Η ΡΤΗ έχει t 1/2 =5 min Μεγάλη σημασία έχει ο μικρός χρόνος TAT του εργαστηρίου US: 1) IO-PTH (Roche, Cobas e411) & 2) IO-PTH (Siemens, Immulite. TAT: min H PTH και το Ca ++ επανέρχονται στο 1 ο 24ωρο-1 η εβδομάδα μετά την επέμβαση Αν ο ασθενής αναπτύξει hungry bone syndrome με υπασβεστιαιμία τότε θεωρείται επιτυχής η παραθυρεοειδεκτομή Song L. Adv Clin Chemistry 2017; 82: 1-46 Shawky. Hormones 2016; 15: 355

67 Μετά από 6 έτη, η ασθενής παρουσιάζει γαλακτόρροια, διορθωμένο Ca ++ : 11.9 mg/dl, ipth: 199 pg/ml, προλακτίνη: 335 ng/ml ( ), ινσουλίνη: 105 miu/ml (2-29.1), γαστρίνη: 584 pg/ml (<100), 25-OH-D: 15 ng/ml (>30 ng/ml). Με τη βοήθεια απεικονιστικών εξετάσεων (MRI υπόφυσης & παγκρέατος), η διάγνωση οδηγήθηκε στο σύνδρομο MEN1. Από 35 ετών παρουσίαζε πολλαπλά αγγειοϊνώματα και λιπώματα στο δέρμα (πρόσωπο-κορμός). Ποιος είναι ο καλύτερος βιοχημικός δείκτης νευροενδοκρινικών όγκων; 1. 1,25-(ΟΗ) 2 D & 25-ΟΗ-D 2. Καλσιτονίνη 3. PTH-rP 4. Χρωμογρανίνη Α (CgA) 5. Υδροξυπρολίνη ούρων

68 ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΜΕΝ1 Το ΜΕΝ1 κληρονομείται κατά τον αυτοσωμικό επικρατούντα χαρακτήρα (90%). Χαρακτηρίζεται από την παρουσία 2 όγκων των ενδοκρινών αδένων: παραθυρεοειδών, νησιδίων παγκρέατος, υπόφυσης με ή χωρίς την παρουσία άλλων νευροενδοκρινών όγκων. Σταθερό εύρημα: α θής υπερπαραθυρεοειδισμός που μπορεί να υποτροπιάζει Screening test στις οικογένειες: μέτρηση iρτη & Ca ++ ορού Οφείλεται σε μεταλλαγή του γονιδίου ΜΕΝ1 που βρίσκεται στο χρωμόσωμα 11q23. Κωδικοποιεί την πρωτεΐνη μενίνη, μια πυρηνική πρωτεΐνη 610 αμινοξέων Meng et al. Clinical Chemistry 2015; 61: 1328

69 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ!