5/27/2017. Streptococcus

Transcript

1 1 2 3 Streptococcus Taxonomie Studii de taxonomie moleculară modificări în ultimele 2 decenii Enterococi (anterior streptococi grup D) Enterococcus Lactococi (anterior streptococi grup N) Lactococcus Criterii fenotipice tradiţionale încă utilizate (tipul hemolizei, grupe serologice Lancefield) streptococi betahemolitici Specii neînrudite pot produce acelaşi antigen Lancefield Tulpini înrudite genetic pot prezenta antigene Lancefield heterogene Streptococi betahemolitici umani Grupe A, C, G Subdivizate în 2 grupe: cu colonii mari ( 0.5 mm diametru) Streptococi piogeni = S.pyogenes, str gr C, G Gr C, G S. dysgalactiae subsp. equisimilis (mai poate fi şi gr. A) cu colonii mici ( < 0.5 mm diametru) Grup anginosus (Streptococcus millleri): S. anginosus, S. constellatus, S. intermedius Consideraţi streptococi viridans comensali/ infecţii (abcese) Streptococi nonbetahemolitici S. pneumoniae (S optochin, bilă) poate fi inclus în gr. mitis (16S ARNr) Streptococi viridans câteva grupe de specii Variante streptococi nutriţionale (cu metabolism defectiv) genurile Abiotrophia, Granulicatella Streptococi grup D S. bovis Minidefiniţie Bergey s Manual of Systematic Bacteriology coci Grampozitivi, sferici/ ovali (<2 µm), aşezaţi în lanţuri sau perechi catalază negativi, oxidază negativi facultativ anaerobi imobili unele specii au capsulă pretenţioşi nutritiv adaos sânge/ ser agarsânge uzual hemolitici glucoză/alţi carbohidraţi metabolizaţi fermentativ producţie de acid lactic fără producere gaz produc LAP (leucin aminopeptidază) nu produc PYR (pirolidonil arilamidază) excepţie S.pyogenes, unii pneumococi S. pneumoniae, unii streptococi viridans necesită 5% CO2; creşterea multor streptococi este stimulată de CO

2 4 5 Streptococcus pyogenes electronomicrografie Morphology of the streptococci in comparison with staphylococci. Streptococci divide in a single plane and tend not to separate, causing chain formation. 6 Clasificare aspectul coloniilor pe gelozăsânge: βhemolitice (zonă completă de hemoliză); αhemolitice (zonă incompletă de hemoliză, de culoare verzuie); nehemolitice (colonii care nu modifică mediul); structura antigenică (Ag parietalcarbohidratul C sau Ag Lancefield): streptococi grupabili (20 grupe serologice); streptococi negrupabili S.pneumoniae şi streptococi orali; caractere biochimice: diferenţiază specii din acelaşi grup serologic şi streptococii negrupabili; patogenitate: piogeni patogeni la om sau animale; condiţionat sau accidental patogeni Clasificare tipul hemolizei βhemolitici αhemolitici nehemolitici Clasificare tipul hemolizei βhemolitici αhemolitici nehemolitici Clasificare antigenică (Ag specific de grup): Lancefield streptococi grupabili: AH, KM, OV streptococi negrupabili (streptococi orali, Streptococcus pneumoniae) Clasificarea principalilor streptococi cu importanţă medicală Habitat natural 2

3 Paraziţi ai omului şi animalelor Patogeni/ comensali Colonizează tranzitoriu pielea Rezidenţi ai mucoaselor Microbiota indigenă a tractului digestiv, respirator, genital Streptococi viridans Rezidenţi ai cavităţii orale Parte a florei plăcii dentare Streptococcus pyogenes (grup A) Streptococcus pyogenes (grup A) Proprietăţi coci Grampozitivi aşezaţi în lanţuri lungi facultativ anaerob colonii mici, βhemolitice catalazănegativi sensibil la bacitracină, rezistent la SXT (importante teste de identificare) polizaharid C cu specificitate de grup A în peretele celular produce streptolizină O si streptodornază (Ac împotriva acestor Ag au importanţă clinică) Habitat oro/ nasofaringe: 520% purtători sănătoşi piele, vagin, rect Rezistenţa la factorii de mediu îşi pierd virulenţa prin deshidratare pot supravieţui timp îndelungat pe suprafeţe uscate, la întuneric, la temperatura camerei sensibil la antiseptice şi dezinfectante uzuale Caractere microscropice coci sferici în diplo sau scurte lanţuri; morfologie caracteristică în culturi pe medii lichide. Caractere de cultivare dezvoltă pe gelozăsânge colonii mici βhemolitice; tulpinile capsulate dau colonii cu aspect mucos. Antigene de specificitate cu specificitate de specie: carbohidratul C cu specificitate de grup A; proteina MAP (asociată proteinei M); cu specificitate de tip (markeri epidemiologici): proteina M (numeroase serotipuri); 16 3

4 factorul de opacifiere serică (FOS); proteina T Structura antigenică a Streptococcus pyogenes Factori de patogenitate factori de colonizare: proteina M şi acizii lipoteichoici realizează proiecţii filamentoase pe suprafaţa celulei bacteriene prin care se ataşează la celulele gazdei; proteina F se ataşează de fibronectină (matrice proteică pe suprafaţa celulelor gazdei); factori antifagocitari: proteina M şi capsula de acid hialuronic împiedică interacţiunea bacteriilor cu celulele fagocitare; C5apeptidaza inhibă fagocitoza prin eliminarea efectului chemotactic al C5a. Factori de patogenitate (continuare) factori de invazie streptokinaza (fibrinolizina) previne constituiea barierei de fibrină; hialuronidaza degradează acidul hialuronic prezent în ţesutul conjunctiv; dezoxiribonucleaza depolimerizează ADN rezultat din dezintegrarea leucocitelor; din cele 4 tipuri antigenice (AD), tipul B este produs caracteristic de această specie. toxine citolitice streptolizina O, antigenică, inhibată reversibil de prezenţa O 2, are efect litic faţă de numeroase tipuri de celule eucariote, inclusiv hematii; streptolizina S, neantigenică, oxigenstabilă, este responsabilă de caracterul hemolitic al coloniilor dezvoltate in condiţii aerobe; Factori de patogenitate (continuare) toxina eritrogenă (sau pirogenă) corespunde la trei tipuri antigenice A şi C codificate de gene fagice (conversie lizogenă) B codificat de gene cromozomale funcţionează ca superantigen, acţionând prin mecanisme asemănătoare cu cele determinate de toxina sindromului şocului toxic stafilococic; evidenţiată la tulpini izolate de la cazuri cu scarlatină şi şoc toxic streptococic; ocazional poate fi prezentă la streptococi aparţinînd altor grupe serologice (C şig); proteina M, peptidoglicanul, carbohidratul C au determinanţi antigenici comuni cu epitopi prezenţi la nivelul ţesutului conjunctiv şi muscular

5 Factori de virulenţă ai Streptococcus pyogenes Cell surface structure of S pyogenes and extracellular substances. Streptococcus pyogenes boli Infecţii acute Nespecifice angină eritematopultacee/ eritematoasă otită, sinuzită, adenită vulvovaginite la fetiţe flegmon amigdalian, celulita difuză a planşeului bucal (angina Ludwig) impetigo ( bube dulci ) infecţii ale tegumentului lezat (celulită, fasciită necrozantă) febră puerperală (endometrită acută nosocomială) bacteriemie pneumonie, endocardită acută, meningită, peritonită Specifice scarlatină erizipel sdr. şocului toxic streptococic (toxină pirogenică superantigen) Complicaţii nonsupurative tardive (boli poststreptococice) Reumatism articular acut (RAA) Glomerulonefrită acută (GNA) Patogeneza infecţiilor cu S pyogenes Angină eritematopultacee/ Angină eritematoasă Impetigo Erizipel Scarlatină Celulită Streptococcus pyogenes imunitate Ac antiproteină M (specificitate de tip) protectori; sunt opsonizanţi Ac antieritrotoxină protejează faţă de eritemul scarlatinos Ac antistreptolizină O (ASLO) şi antidnază markeri ai unei infecţii streptococice recente la pacienţi cu RAA sau GNA Streptococcus pyogenes diagnostic de laborator Examen microscopic preparate din zone normal sterile 5

6 Detectare Ag exsudat faringian Cultivare agarsânge de berbec (β) Streptococcus pyogenes diagnostic de laborator Identificare streptococ colonii mari βh testul de sensibilitate la bacitracină (S) testul de sensibilitate la cotrimoxazol (R) PYR + identificarea polizaharidului cu specificitate de grup A Diagnostic serologic (ASLO, antidnază) Streptococcus pyogenes tratament penicilina (P) este antibioticul de elecţie (FĂRĂ antibiogramă) pacienţi sensibilizaţi la penicilină: eritromicină (E), claritromicină (CLR), azitromicină (AZT) (Antibiogramă) clindamicină (CM), cefalosporine orale (I, II), vanco (VA) 1990 R la E în lume (2040%) eşec terapeutic administrare incorectă P (doză) recontaminare anturaj inactivare P prin βlactamaze produse de bacterii din flora faringiană tulpini tolerante la P (activitate bactericidă redusă) Streptococcus pyogenes epidemiologie Rezervor de infecţie uman bolnavi/ purtători sănătoşi (nasali/ faringieni) Transmitere picături Flügge, salivă contact cu leziuni cutanate (impetigo scalp) consum alimente contaminate Receptivitate generală (absenţa Ac antiproteină M cu specificitate de tip); risc crescut: copii (515 ani) (angină) 6

7 copii 25 ani cu igienă personală deficitară (impetigo) copii mici, bătrâni cu infecţii respiratorii sau cutanate preexistente cu S. pyogenes (erizipel, celulită) pacienţi cu bacteriemie sau infecţii masive ale ţesuturilor moi (sdr. şocului toxic streptococic) copii/ tineri cu angină streptococică (RAA) sau infecţii cutanate streptococice (GNA) Streptococcus pyogenes profilaxie contacţi, episod epidemic o doză P, apoi benzatinpeniciclină profilaxia complicaţiilor poststreptococice profilaxie primară tratament corect al infecţiilor acute (P, 10Z) profilaxie secundară pacienţi cu un puseu RAA benzatinpenicilină la 3S, până la 30 ani GNA fără chimioprofilaxie Streptococi de grup C&G C, G (col mari) piogeni ~ S. pyogenes, fără virulenţa acestuia Infecţii severe bacteriemie, endocardită, meningită, artrită septică, infecţii tract respirator, infecţii cutanate Lipseşte asocierea faringitei cu sechelele nonsupurative Glomerulonefrita poststreptococică asociată rar cu izbucniri epidemice de faringită gr. C (prof. dr. Eugenia Duca) Tulpini streptococi gr. C, G colonii mari patogeni primari ai animalelor & infecţii umane C S. dysgalactiae subsp. dysgalactiae, S. equi subsp. equi, S. equi subsp. zooepidemicus G S. canis Tulpini betahemolitice colonii mici din grup C (S. constellatus subsp. pharyngis) angină Sensibili la P Streptococi de grup C&G βh, colonii mari S cotrimoxazol 39 7

8 R bacitracină Streptococii de grup D S. bovis, S. suis habitat animale (intestin) S. bovis esp. biotip I bacteriemie asociată cu leziuni maligne ale tractului gastrointestinal endocardita meningită S. suis (boli profesionale) septicemie, meningită ampicilină (AM) + aminoglicozid (AG) 1 tulpină S. bovis R la vanco Streptococcus agalactiae (grup B) Habitat colonizare asimptomatică (vagin, intestin, orofaringe) Proprietăţi coci gram+ în lanţuri lungi colonii translucide mari, hemoliză incompletă îngustă Ag polizaharidic specific de grup (B) în peretele celular şi Ag capsular cu specificitate de tip (Ia, Ib, IIVIII) Factori de virulenţă capsula polizaharidică antifagocitară serotip III inf. n.n. factorul CAMP antifagocitar (leagă Fc IgG) hemolizina, hialuronidaza, C 5a peptidaza Streptococcus agalactiae (grup B) Infecţii infecţii neonatale (severe) colonizarea tractului genital feminin precoce (Z05) pneumonie severă cu evoluţie septicemică tardive (S1L3) meningită purulentă infecţiile adultului endometrită (femeia gravidă peripartum) bacteriemie, endocardite, meningite, infecţii urinare, infecţii cutanate şi de ţesuturi moi, pneumonie, osteomielită (DZ, cancer, infecţie HIV, vârstnici) Diagnostic n.n. (sânge, nasofaringe, meconiu) + mamă (vagin) cultură + identificare (test CAMP, Ag B) Tratament 8

9 aminopeniciline (AM) > P aminopenicilină + AG infecţii severe vancomicină (VA) pacienţi alergici la P Test CAMP (Christie, Atkins, MundiPetersen) Streptococcus agalactiae (grup B) Epidemiologie sursa de infecţie umană portaj vaginal portaj orofaringian transmitere verticală: majoritatea infecţiilor n.n. sunt contractate de la mamă, în timpul sarcinii/ naşterii orizontală: familie, personal medical factori de risc n.n. prematuritate, travaliu prelungit, infecţie maternă diseminată cu streptococ grup B mama fără Ac cu specificitate de tip şi cu nivel scăzut al C seric femei cu colonizare genitală au risc crescut de sepsis postpartum DZ, cancer, alcoolism Profilaxie vaccinare în cursul sarcinii (vaccin polizaharidic capsular) perfuzie AM în cursul travaliului AM la n.n. cu risc Streptococcus pneumoniae scanning electron micrograph of a pair of diplococci 46 Importanţa medicală a S.pneumoniae reprezintă cel mai frecvent agent etiologic al pneumoniei lobare acute; mai mult de jumătate din otitele medii acute la copii sunt determinate de această specie; figurează în primii trei agenţi etiologici majori ai meningitelor purulente, meningita pneumococică având cel mai sever prognostic. Streptococcus pneumoniae Membru al grupului S. mitis Habitat nasofaringe/ orofaringe (5070% purtători sănătoşi) Caractere microscopice diplococi gram+ ovali/ lanceolaţi, cu axul longitudinal în prelungire capsulaţi Caractere de cultivare carboxifili pretenţioşi nutritiv 9

10 Streptococcus pneumoniae Membru al grupului S. mitis Habitat nasofaringe/ orofaringe (5070% purtători sănătoşi) Caractere microscopice diplococi gram+ ovali/ lanceolaţi, cu axul longitudinal în prelungire capsulaţi Caractere de cultivare carboxifili pretenţioşi nutritiv αhemolitici; autoliză centrală (aspect crateriform) Rezistenţa la factorii de mediu bacterii fragile (uscăciune, lumină, temperatura camerei) Structura antigenică polizaharid C ( polizaharidul de grup Lancefield) poate precipita CRP, poate activa C Ag capsular polizaharidic 90 tipuri reacţia de umflare a capsulei Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae colonii crateriforme Streptococcus pneumoniae colonii mucoase Streptococcus pneumoniae Factori de virulenţă capsula (efect antifagocitar) pneumolizina (efect hemolitic, leucolitic, dermonecroză) IgA proteaza (clivează IgA 1 ) Infecţii bacterie condiţionat patogenă infecţii TRI: pneumonie (comunitară, ± bacteriemie), bronşită infecţii cavităţi conecte TRS: sinuzită, otită medie acută, mastoidită meningită, bacteriemie, endocardită peritonită, artrită, conjunctivită, infecţii peripartum şi n.n. Imunitate Ac anticapsulari opsonizanţi specificitate de tip Patogeneza infecţiilor cu S pneumoniae Streptococcus pneumoniae diagnostic de laborator spută, LCR, sânge, puroi microscopia directă izolarea (ASg, 510% CO 2 ) frecvent portaj orofaringean de pneumococi interpretare dificilă a semnificaţiei pneumocilor în cultura de spută identificare testul de sensibilitate la optochin testul de solubilitate în bilă patogenitatea pentru şoarece Ag capsulare pot fi prezente în LCR, ser, urină (latex aglutinare) 10

11 spută, LCR, sânge, puroi microscopia directă izolarea (ASg, 510% CO 2 ) frecvent portaj orofaringean de pneumococi interpretare dificilă a semnificaţiei pneumocilor în cultura de spută identificare testul de sensibilitate la optochin testul de solubilitate în bilă patogenitatea pentru şoarece Ag capsulare pot fi prezente în LCR, ser, urină (latex aglutinare) 55 Gram Stain of a film of sputum from a case of lobar pneumonia Rezistenţa naturală la antibiotice Rezistenţă de nivel jos la aminoglicozide (streptococi, enterococi) Rezistenţă la monobactame (toţi G+) şi la vechile chinolone Acitivitate limitată a acidului fusidic, fosfomicină, fluorochinolone, cu excepţia FQ 2 (strep β), FQ 3 (pn) Evoluţia rezistenţei la antibiotice au fost izolate primele tulpini cu rezistenţă la SU, TE, E, CM, SXT, C; 1967 raportarea primei tulpini de pneumococ cu sensibilitate diminuată la P în Noua Guinee; raportarea sporadică de izolate clinice cu sensibilitate modificată la P în diferite ţări; izolarea în Africa de Sud a primelor tulpini R la P şi totodată cu determinanţi de R la 3 sau mai multe antibiotice (tulpini multirezistente); 1992 primul caz de meningită pneumococică cu eşec terapeutic după tratament cu cefotaxim (CTX), raportat în Spania, acest fenotip fiind apoi raportat şi în alte ţări; primele tulpini cu sensibilitate modificată la FQ raportate în Canada. 62 În prezent, în majoritatea ţărilor de pe toate continentele se înregistrează o evoluţie ascendentă a frecvenţei tulpinilor rezistente la antibioticele menţionate, unele cu 11

12 cefotaxim (CTX), raportat în Spania, acest fenotip fiind apoi raportat şi în alte ţări; primele tulpini cu sensibilitate modificată la FQ raportate în Canada. 62 În prezent, în majoritatea ţărilor de pe toate continentele se înregistrează o evoluţie ascendentă a frecvenţei tulpinilor rezistente la antibioticele menţionate, unele cu determinanţi multipli de R. Tulpinile multirezistente aparţin unui număr restrâns de serotipuri capsulare (6, 9, 14, 19, 23), fiind recunoscute un număr restrâns de clone cu o largă răspândire pe glob Rezistenţa la betalactamice specie natural sensibilă la toate AB din această familie, cu excepţia monobactam; rezistenţa câştigată, de natură cromozomală, prin reducerea afinităţii PLP faţă de antibiotice: mutaţii la nivelul genelor PLP; recombinare a genelor PLP (gene mozaic ); implicate PLP 1A, 2X, 2B; nu sau semnalat tulpini producătoare de βlactamaze. 65 Activitatea antipneumococică a antibioticelor betalactamice, comparativ cu penicilina mai active la fel de active mai puţin active AMOXICILINA OXACILINA CEFTRIAXONA PIPERACILINA CEFACLOR CEFOTAXIMA CEFPODOXIMA CEFUROXIMA CEFPIROMA CEFOPERAZONA IMIPENEM CEFTIBUTEN MEROPENEM CEFETAMET Particularităţi ale pneumococilor penicilinorezistenţi rezistenţă de nivel jos sau de nivel înalt, cu puncte de ruptură şi cu impact terapeutic diferite în raport cu localizarea infecţiei; este influenţată variabil sensibilitatea faţă de toate antibioticele betalactamice, cel mai puţin afectate fiind carbapenemele; frecvent asociată cu rezistenţa la antibiotice din alte familii (macrolide, TE, C, SXT) iar recent au fost izolate tulpini cu rezistenţă concomitentă la cefalosporine cu spectru larg: CTX, CRO; VA, telitromicina, Q/D sau linezolid sunt folosite în terapia cu tulpini multirezistente. Rezistenţa la grupul MKLS 12

13 terapeutic diferite în raport cu localizarea infecţiei; este influenţată variabil sensibilitatea faţă de toate antibioticele betalactamice, cel mai puţin afectate fiind carbapenemele; frecvent asociată cu rezistenţa la antibiotice din alte familii (macrolide, TE, C, SXT) iar recent au fost izolate tulpini cu rezistenţă concomitentă la cefalosporine cu spectru larg: CTX, CRO; VA, telitromicina, Q/D sau linezolid sunt folosite în terapia cu tulpini multirezistente Rezistenţa la grupul MKLS sensibilitate naturală faţă de toţi reprezentanţii; mecanisme de rezistenţă: prin diminuarea afinităţii ţintei de acţiune (subunitatea ribozomală 50S) mecanism codificat de gena ermb rezistenţă de nivel înalt faţă de macrolide şi lincosamide (fenotip MLS B ) CMI la eritromicină >64 µg/ml; prin eflux mecanism codificat de gena mefe rezistenţă de nivel jos numai faţă de macrolide cu 14 şi 15 atomi C (fenotip M) CMI la eritromicină 216 µg/ml. Rezistenţa la chinolone S.pneumoniae este natural rezistent la chinolone din generaţia 1; pefloxacina, ofloxacina şi ciprofloxacina sunt puţin active in vivo; pot fi folosite în terapie levofloxacina, moxifloxacina sau gatifloxacina; rezistenţa dobândită, recent semnalată, poate apare prin eflux activ (rezistenţă de nivel jos); mutaţii în mai multe trepte ale genelor ce codifică tropoizomeraza IV (par C şi par E) sau /şi ADNgiraza (gyr A şi gyr B), cu scăderea afinităţii acestor enzime pentru FQ active. Rezistenţa la alte antibiotice rezistenţa câştigată la tetracicline, cloramfenicol şi cotrimoxazol; ca şi alţi streptococi, prezintă o rezistenţă naturală de nivel scăzut faţă de aminoglicozide; nu au fost semnalate tulpini cu rezistenţă la vancomicină şi linezolid. Antibiograma interpretativă pentru S.pneumoniae Antibiotice indicator OX (1µg) este folosit pentru decelarea tulpinilor cu sensibilitate modificată la P; E şi CM pot aprecia sensibilitatea la grupul MLS şi aduc informaţii privind mecanismul de rezistenţă; NOR sau CIP pot fi folosite pentru anticiparea riscului dezvoltării rezistenţei la FQ în cursul tratamentului Antibiograma interpretativă Citirea interpretativă 13

14 E şi CM pot aprecia sensibilitatea la grupul MLS şi aduc informaţii privind mecanismul de rezistenţă; NOR sau CIP pot fi folosite pentru anticiparea riscului dezvoltării rezistenţei la FQ în cursul tratamentului Antibiograma interpretativă Citirea interpretativă pentru tulpinile cu rezistenţă la OX, va fi determinată CMI faţă de P pentru confirmare şi aprecierea nivelului de rezistenţă; rezistenţa concomitentă a tulpinilor penicilinorezistente faţă de cefotaxim sau ceftriaxonă nu poate fi depistată decât prin determinarea CMI la aceste antibiotice Streptococcus pneumoniae P rezistenţă în creştere Cef 3G (CRO, CTX) Pn R la P rezistenţă în creştere R la E, TE, C, SXT R multiplă ( 3 AB) ± R la P Streptococcus pneumoniae Tratament P este antibioticul de elecţie pentru tulpini sensibile, dar rezistenţa este în creştere cefalosporine III (e.g., ceftriaxona CRO, cefotaxima CTX), vancomicina VA, eritromicina E, cloramfenicol C sunt utilizate la pacienţi alergici la P sau împotriva tulpinilor rezistente la P Epidemiologie sursă de infecţie purtători sănătoşi de tulpini capsulate transmitere majoritatea infecţiilor sunt endogene în colectivităţi închise pneumonia poate evolua epidemic în paralel cu o epidemie de gripă bătrâni risc crescut pentru meningită pacienţi asplenici/ boli hematologice risc crescut pentru sepsis Profilaxie vaccin (polizaharid capsular): 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F ş.a. vârstnici, diabetici, bronşitici cronici vaccinuri copii sub 2 ani Ag capsulare + proteină purtătoare Streptococi viridans (orali) grupe anginosus, mitis, mutans, salivarius αhemolitici, pretenţioşi nutritiv colonizează orofaringele (intestin, tract genitourinar, conjunctiva, tegumentul) boli endocardită (valve lezate) AM profilactiv înainte de intervenţie chirurgicală la pacienţi cu risc 14

15 81 82 vaccinuri copii sub 2 ani Ag capsulare + proteină purtătoare Streptococi viridans (orali) grupe anginosus, mitis, mutans, salivarius αhemolitici, pretenţioşi nutritiv colonizează orofaringele (intestin, tract genitourinar, conjunctiva, tegumentul) boli endocardită (valve lezate) AM profilactiv înainte de intervenţie chirurgicală la pacienţi cu risc caria dentară bacteriemie, septicemie la pacienţi cu terapie anticanceroasă meningite după puncţii rahidiene Identificarea tulpinilor izolate din endocardite, abcese, infecţii la neutropenici tratament de regulă rezistent la P, CMI 0,2 µg/ml Tulpini rezistente la P de regulă rezistente şi la alte AB Mai frecvente la pacienţi cu cancer S. mitis frecvent R la P; absenţa efectului sinergistic P & AG P + AG cefalosporină cu spectru larg sau VA Enterococcus spp. Importanţa medicală E.faecalis şi E.faecium fac parte din flora comensală a tractusului intestinal; pot determina infecţii ale tractusului urinar la cei cu uropatii obstructive sau tratamente prelungite cu antibiotice; endocardita subacută este cea mai frecventă infecţie invazivă determinată de aceste specii. Enterococcus E. faecalis (8090%), E. faecium (510%), E. casseliflavus, E. raffinosus supravieţuieşte perioade lungi pe suprafeţe coci ovoizi gram+ în perechi / scurte lanţuri facultativ anaerobi, α/ β/ nehemolitici 1045 C, optim 35 C catalazănegativi cresc în prezenţa a 6.5% NaCl hidrolizează esculina în prezenţa a 40% bilă (mediul BE) Produc pirolidonază (PYR) Produc leucin aminopeptidază (LAP) Fermentativi, fără producere gaz grup D Lancefield Enterococcus habitat colonizează tractul gastrointestinal şi cel genitourinar infecţii condiţionat patogeni Pacienţi în vârstă, cu boli asociate Pacienţi imunocompromişi cu spitalizări îndelungate, implante ± terapie antimicrobiană cu spectru larg 15

16 Fermentativi, fără producere gaz grup D Lancefield Enterococcus habitat colonizează tractul gastrointestinal şi cel genitourinar infecţii condiţionat patogeni Pacienţi în vârstă, cu boli asociate Pacienţi imunocompromişi cu spitalizări îndelungate, implante ± terapie antimicrobiană cu spectru larg Incidenţă în creştere a infecţiei de spital ITU, endocardită, meningită (singur) peritonită, infecţii tract biliar, abces hepatic, infecţii plăgi, endomiometrită (împreună cu enterobacterii/ anaerobi) Enterococci frotiu din puroi Rezistenţa la betalactamice sunt natural sensibile numai la peniciline şi carbapeneme; CMI la P sunt mult mai mari, comparativ cu Staphylococcu sau Streptococcus; rezistenţa poate fi dobândită prin modificarea PLP, în special întâlnită la E.faecium (hiperproducţie de PLP5); producere de betalactamază de tip constitutiv (nesemnalată în Europa) Rezistenţa la aminoglicozide rezistenţă naturală de nivel jos prin transport puţin eficient la nivelul membranei citoplasmatice; Testare cu discuri cu concentratie mare G/S în asociaţie cu betalactamice sau glicopeptide aceste antibiotice exercită un efect sinergic bactericid; rezistenţa dobândită de nivel înalt este cel mai frecvent de tip enzimatic; E.faecium produce în mod natural o acetiltransferază cromozomică care inactivează K, TB, AK şi NET dar nu afectează activitatea G. Rezistenţa la glicopeptide E.faecalis şi E.faecium sunt natural sensibile la VA şi TEC; rezistenţa poate fi dobândită prin sinteza unui nou precursor al peptidoglicanului (D Ala DAla înlocuit cu DAla DLac); 6 fenotipuri majore de R, 3 frecvente: VanA, cu rezistenţă inductibilă de nivel ridicat la VA şi TEC, VanB, cu rezistenţă inductibilă de nivel variabil la VA şi sensibile la TEC. VanC, cu rezistenţă neinductibilă, de nivel jos la VA. MLS, FQ, SXT, C, T au o activitate limitată faţă de aceste specii. 16

17 rezistenţa poate fi dobândită prin sinteza unui nou precursor al peptidoglicanului (D Ala DAla înlocuit cu DAla DLac); 6 fenotipuri majore de R, 3 frecvente: VanA, cu rezistenţă inductibilă de nivel ridicat la VA şi TEC, VanB, cu rezistenţă inductibilă de nivel variabil la VA şi sensibile la TEC. VanC, cu rezistenţă neinductibilă, de nivel jos la VA. 93 MLS, FQ, SXT, C, T au o activitate limitată faţă de aceste specii. NF este activ în infecţii ale tractusului urinar. Recent au fost semnalate tulpini cu rezistenţă la linezolid. 94 Antibiograma interpretativă Antibiotice indicator P sau AM pentru aprecierea sensibilităţii la peniciline; G în concentraţie forte (120µg/CLSI; 30µg/EUCAST) pentru depistarea rezistenţei de nivel înalt la aminoglicozide (S poate rămâne neafectată). 95 Citire interpretativă rezistenţa înaltă la G compromite efectul sinergic bactericid al asociaţiei cu peniciline sau glicopeptide; SXT, Cef, AG conc uzuale, CM, OX, AZM pot da zone de sensibilitate care nu sunt confirmate de rezultatele in vivo; rezistenţa de nivel jos la glicopeptide poate fi depistată numai prin determinarea CMI. Enterococcus tratament penicilinele au efect bacteriostatic natural rezistenţi la cefalosporine, sulfamide, lincosamide AG+ AM/ VA endocardite nitrofurantoin (FT), fluorochinolone (FQ) ITU linezolid, quinupristin/dalfopristin rezistenţa la antibiotice este în creştere epidemiologie risc crescut pacienţi cu spitalizări prelungite, trataţi cu AB cu spectru larg (cefalosporine) 17