Frequency of β-lactamase and metallo-β-lactamase in Pseudomonas aeruginosa strains isolated from burn wounds in Yazd burn hospital during

Transcript

1 Original Article Frequency of β-lactamase and metallo-β-lactamase in Pseudomonas aeruginosa strains isolated from burn wounds in Yazd burn hospital during Akhavan Tafti F, Zandi H *, Vakli M, Mousavi M, Zarei M Department of Microbiology, Faculty of Medicine, Shahid Sadoughi University of Medical Sciences, Yazd, I. R. Iran. Abstract: Received December 11, 2013; Accepted March 8, 2014 Background: Pseudomonas aeruginosa is a gram-negative, non-fermentative bacillus and one of the most common opportunistic human pathogen causing 10-15% of nosocomial and burn wound infections worldwide. These bacteria are resistant to most of the antibiotics. This study aimed to investigate the frequency of extended spectrum β-lactamase (ESBL) and metallo-β-lactamase (MBL) enzymes in P.aeruginosa strains isolated from burn wounds. Materials and Methods: In this descriptive cross-sectional study, 180 wound specimens were collected from patients hospitalized in burn hospital and then cultured. The suspected colonies were identified using the conventional biochemical methods. Susceptibility testing was performed using the Kirby-Bauer method. Moreover, the Combination Disk and E.test methods were used for the determination of ESBLs and MBL, respectively. Results: Fifty-four (30%) out of 180 cultured samples were identified as p.aeruginosa; 12 (22%) and 16 (29.5%) isolates were ESBLs and MBL producer, respectively. Overall, 42 (79%), 40 (74%), 40 (74%), 38 (70%), 35 (66%) and 34 (62%) isolates were resistant to ceftizoxime, imipenem, gentamycin, piperacillin, cefepime, meropenem and ertapenem, respectively. Conclusion: Results reveal that the antimicrobial resistance and prevalence of ESBLs and MBL producing P.aeruginosa strains is increasing in our hospital and it is necessary to perform susceptibility testing, control risk factors and reasonably prescribe the appropriate antibiotics. Considering the diversity of ESBL and MBL classes and their prevalence in different areas, performing molecular research is needed. Keywords: MBL, ESBL, Pseudomonas aeruginosa, Antibiotic resistance, Burn * Corresponding Author. hengameh_zandi@yahoo.com Tel: Fax: Conflict of Interests: No Feyz, Journal of Kashan University of Medical Sciences June, 2014; Vol. 18, No 2, Pages Please cite this article as: Akhavan Tafti F, Zandi H, Vakli M, Mousavi M, Zarei M. Frequency of β-lactamase and metallo-β-lactamase in Pseudomonas aeruginosa strains isolated from burn wounds in Yazd burn hospital during Feyz 2014; 18(2):

2 بررسي فنوتيپي آنزيمهاي بتالاكتاماز و متالوبتالاكتاماز سودوموناس آي روژينوزاي جدا شده از زخم سوختگي در بيمارستان سوانح سوختگي يزد طي سال 1391 خلاصه: 1 3 *2 1 1 فاطمه اخوان تفتي هنگامه زندي محمود وكيلي سيد مرتضي موسوي محدثه زارعي سابقه و هدف: سودوموناس آي روژينوزا يك باكتري گرم منفي غيرتخميري و فرصت طلب است كه عامل 10 تا 15 درصد عفونتهاي بيمارستاني و زخم سوختگي در جهان است. اين باكتري با مكانيسمهاي مختلف به انواع آنتيبيوتيكها مقاوم ميشود. هدف از مطالعه حاضر بررسي فراواني آنزيمهاي بتالاكتاماز با طيف گسترشيافته سودوموناس آي روژينوزاي جدا شده از زخم سوختگي است. (ESBL) و آنزيمهاي متالوبتالاكتاماز (MBL) در سويههاي مواد و روشها: در اين مطالعه توصيفي-مقطعي تعداد 180 نمونه زخم سوختگي از بيماران بستري در بيمارستان سوانح سوختگي اخذ شده و كشت داده شد. كلونيهاي مشكوك به سودوموناس آي روژينوزا با روشهاي بيوشيميايي معمول تعيين هويت شدند. براي سنجش حساسيت آنتيبيوتيكي از روش كربي باي ر آنزيمهاي بتالاكتاماز وسيع الطيف از روش Combination Disk و آنزيمهاي متالوبتالاكتاماز از روش Etest MBL استفاده شد. نتايج: از 180 نمونه كشت داده شده (30 54 درصد) ايزوله بهعنوان سودوموناس آي روژينوزا تعيين هويت شد كه 22 درصد (12 نمونه) داراي ESBL و 29/5 درصد (16 نمونه) داراي MBL بودند. در مجموع (79 42 درصد) 40 (74 درصد) (74 40 درصد) (70 38 درصد) (66 35 درصد) و 34 ايزوله (62 درصد) بهترتيب نسبت به سفتيزوكسيم ايميپنم جنتامايسين پيپراسيلين سفپيم مروپنم و ارتاپنم مقاوم بودند. نتيجهگيري: شيوع آنزيمهاي ESBL وMBL و مقاومت آنتيبيوتيكي در بيمارستان سوانح سوختگي بالا است و نياز است كه اقداماتي مانند سنجش حساسيت آنتيبيوتيكي تجويز منطقي آنتيبيوتيكها و كنترل عوامل مساعد كننده انجام شود. با توجه به اينكه آنزيمهاي ESBL و MBL كلاسهاي گوناگوني دارند و شيوع آنها در مناطق مختلف متفاوت است لازم است بررسيهاي ملكولي در اين زمينه انجام گردد. واژگانكليدي: متالوبتالاكتاماز بتالاكتاماز سودوموناس آي روژينوزا مقاومت آنتيبيوتيكي سوختگي دو ماهنامه علمي پژوهشي فيض دوره هجدهم شماره 2 خرداد و تير 1393 صفحات مقدمه سودوموناس آي روژينوزا يك باكتري بيماريزاي فرصت طلب گرم منفي و هوازي است كه داراي تاژك قطبي و پيلي و اگزوتوكسين [2 1] ميباشد اين باكتري سومين علت عفونت بيمارستاني و دومين علت عفونت زخم سوختگي است [3]. اين باكتري يكي از عوامل مهم عفونتهاي مزمن ريوي و مرگ و مير در بچهها و بزرگسالان مبتلا به بيماري سيستيك فيبروزيس ميباشد.[5 4] 1 دانشجوي كارشناسي ارشد گروه ميكروب شناسي دانشكده پزشكي دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني شهيد صدوقي يزد 2 استاديار گروه ميكروب شناسي دانشكده پزشكي دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني شهيد صدوقي يزد 3 استاديار گروه پزشكي اجتماعي دانشكده پزشكي دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني شهيد صدوقي يزد * نشاني نويسنده مسي ول: يزد دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني شهيد صدوقي دانشكده پزشكي گروه ميكروب شناسي دورنويس: تلفن: پست الكترونيك: hengameh_zandi@yahoo.com تاريخ دريافت: 92/9/20 تاريخ پذيرش نهايي: 92/12/17 كنترل شيوع سودوموناس آي روژينوزا اغلب مشكل است زيرا داراي مقاومت ذاتي نسبت به عوامل ضد ميكروبي متعدد ميباشد [6 7]. مقاومت اكتسابي در سودوموناس آي روژينوزا از طريق مكانيسمهاي متعددي صورت ميپذيرد كه شامل توليد بتالاكتامازها پمپهاي ترشحي و تغييرات غشاي خارجي ميباشد [9 8 6]. مقاومت به داروهاي متعدد معمولا نتيجه تركيبي از مكانيسمهاي متفاوت در يك سويه يا عملكرد يك مكانيسم خاص ميباشد [6]. مقاومت سويههاي سودوموناس آي روژينوزا به سفالوسپورينهاي نسل دوم و سوم) وسيع الطيف و مونوباكتامها ممكن است بهوسيله ESBLs صورت پذيرد [10]. اين آنزيمها بهوسيله ژنهاي متفاوتي كه روي كروموزوم و يا پلاسميد قرار دارند رمزدهي ميشوند [11] و حلقه بتالاكتام را باز كرده و آنتيبيوتيك را غير فعال ميكنند [12 6]. بتالاكتامازها بر طبق تقسيمبندي Ambler بر اساس ساختار اوليهشان به 4 كلاس A تا D تقسيم ميشوند [ ]. كلاس D و A C سرين بتالاكتاماز هستند و كلاس B متالو بتا- است. لاكتاماز بتالاكتامازهاي الطيف وسيع (ESBLs) تايپ 168

3 بررسي فنوتيپي فراواني آنزيمهاي بتالاكتاماز... به HSV و TEM بيشتر از بتالاكتامازهاي كلاس A هستند [13] كه باعث مقاومت به آنتيبيوتيكهاي بتالاكتام (پنيسيلينها سفالو- سپورينهاي نسل دوم و سوم كه داراي زنجيره جانبي اكسي ايمينو هستند مانند سفتازيديم سفوتاكسيم سفترياكسون و سفيپيم و مونوباكتامها مانند آزترونام) ميشود اما در برابر سفامايسينها سفوكسيتين و سفوتتان و كارباپنمها (مروپنم يا ايميپنم) مو ثر نمي- باشند [16]. بتالاكتامازها توسط كلاوولانيك اسيد و سولباكتام و تازوباكتام مهار ميشوند [17]. تا بهحال 340 نوع ESBLs متفاوت شناسايي شده است [13]. بيشتر انواع ESBLs در خانواده انتروباكترياسه (اشريشياكلي كلبسيلا انتروباكتر و غير تخمير كنندهها) يافت ميشوند [15]. بتالاكتامازهاي كلاس B متالوبتا- لاكتامازهايي هستند كه وجود يك يا دو يون روي (Zn) در جايگاه فعال آنها ضروري است. متالوبتالاكتامازها توانايي غير فعال سازي همه آنتيبيوتيكهاي بتالاكتام بهجز مونوباكتام را دارند [15]. امروزه بهدليل مصرف بيش از حد آنتيبيوتيكها سويههاي مقاوم چند دارو (Multi drug resistant) رو به افزايش است [16 11]. فراواني سويههاي سودوموناس آي روژينوزاي MDR از 4 درصد در 1993 به 14 درصد در سال 2002 افزايش يافته است و در كشور ما نيز شيوع سويههاي MDR بهنسبت بالا است. بهعنوان مثال در كاشان 27 درصد نمونههاي سودوموناس آي روژينوزاي مورد مطالعه و از درصد 66/6 ايزولههاي جدا شده از كشت خون MDR بودهاند [6]. در چين بيش از 70 درصد ايزولههاي سودوموناس آي روژينوزا به اين دو آنتيبيوتيك حساس هستند [18]. 78 در زنجان درصد سودوموناس آي روژينوزاهاي اخذ شده از بخش ICU مولد MBL بودند [19]. در فرانسه نيز 46 درصد ايزولهها مولد MBL بودند [20]. درمان بيماران مبتلا و انتخاب آنتيبيوتيك مناسب براي آنها كار دشواري است چون اين باكتري با مكانيسمهاي مختلف اكتسابي به انواع آنتيبيوتيكها مقاوم مي- شود و علاوه بر آن به بسياري از آنتيبيوتيكها مقاومت ذاتي دارد. بنابراين ميتواند منجر به مرگ و مير بيماران شود [21]. هدف از اين مطالعه تعيين الگوي مقاومت سويههاي سودوموناس آي رو- ژينوزاي ايزوله شده از نمونه زخم سوختگي بيماران بستري در بيمارستان سوانح سوختگي يزد نسبت به آنتيبيوتيكهاي رايج در درمان و بررسي فنوتيپي وجود آنزيمهاي متالوبتالاكتامازو بتالاكتاماز با طيف گسترش يافته ميباشد. مواد و روشها جمعآوري نمونه: در اين مطالعه توصيفي- مقطعي در طول يك سال (از فروردين تا پايان اسفند 1391 از 180 بيمار بستري در بيمارستان سوانح و سوختگي شهيد صدوقي يزد كه دچار زخم سوختگي بوده و بيش از يك هفته آنتيبيوتيك استفاده نكرده بودند حين تعويض پانسمان نمونه زخم سوختگي اخذ گرديد. نمونهها به آزمايشگاه ميكروبشناسي دانشكده پزشكي دانشگاه علوم پزشكي شهيد صدوقي يزد منتقل شده و در محيط- هاي كشت آگار خوندار (مرك آلمان) غني شده با 5 درصد خون گوسفندي و محيط اي وزين متيلن بلو (EMB) (مرك آلمان) كشت داده شده و در دماي 35 درجه سانتيگراد بهمدت 24 ساعت انكوبه گرديد. تعيين هويت كلونيها: براي تعيين هويت كلونيهاي مشكوك از آزمايشات بيوشيميايي مانند عدم تخمير گلوكز و لاكتوز در محيط TSI (مرك آلمان) توليد اكسيداز مصرف قندها از طريق اكسيداسيون در محيط (Oxidation- OF Fermentation (مرك آلمان) رشد در 42 درجه سانتيگراد توليد پيگمان و حركت استفاده شد. سنجش حساسيت آنتيبيوتيكي: حساسيت ايزولههاي سودوموناس آي روژينوزا نسبت به آنتيبيوتيكهاي ايميپنم مروپنم و ارتاپنم Mast) انگلستان) و پيپراسيلين جنتامايسين سفتيزوكسيم و سفپيم (پادتن طب) بهروش ديسك ديفيوژن (كربي- باي ر) و مطابق با استانداردهاي (CLSI [22] سنجيده شد. مراحل كار بدين صورت بود كه سوسپانسيون باكتريايي با كدورت معادل كدورت لوله 0/5 مك فارلند ) /5 باكتري) تهيه شده و سپس بهوسيله سواپ استريل در محيط جامد مولر هينتون Merk) آلمان) تلقيح گرديد. با استفاده از يك پنس استريل ديسكها در سطح محيط كشت قرار داد شد. پليت در حرارت 35 درجه سانتيگراد بهمدت 18 الي 24 ساعت گرمخانه گذاري شد. براي قراي ت نتايج با استفاده از يك خط كش دقيق قطر هاله عدم رشد باكتري در اطراف ديسك بر حسب ميليمتر اندازه گرفته شده و با استفاده از جدول ميزان حساسيت باكتري نسبت به آنتيبيوتيك بهصورت: Resistant/Intermediate/Sensitive گزارش شد. بررسي وجود آنزيمهاي بتا لاكتاماز طيف گسترده: بررسي شيوع آنزيمهاي بتالاكتاماز طيف گسترده با روشهاي فنوتيپي Combination Disk Test و Double Disk Synergy Test انجام ميشود. در اين مطالعه از روش Combination Disk و با استفاده از ديسكهاي سفوتاكسيم (CTX: سفوتاكسيم-كلاولانيك اسيد (CTX: 30µg) 30µg/CV) 10µg و سفتازيديم سفتازيديم-كلاولانيك اسيد (محصول شركت Mast انگلستان) استفاده شد. سوسپانسيون باكتريايي (كدورت معادل لوله 0/5 مك فارلند) با سواپ 169

4 اخوان تفتي و همكاران استريل در محيط مولر هينتون آگار تلقيح شد و ديسكهاي سفوتاكسيم و سفوتاكسيم-كلاولانيك اسيد و سفتازيديم سفتازيديم-كلاولانيك در محيط قرار داده شد. نتايج بعد از ساعت گرمخانه گذاري در دماي 37 درجه قراي ت شد به اين ترتيب كه مواردي كه قطر هاله عدم رشد در اطراف ديسك سفتازيديم-كلاولانيك و يا سفوتاكسيم-كلاولانيك بيش از پنج ميليمتر نسبت به سفتازيديم و سفوتاكسيم افزايش داشت به - عنوان سويه توليدكننده ESBL در نظر گرفته شد. بررسي وجود آنزيمهاي متالوبتالاكتاماز: آنزيمهاي متالوبتالاكتاماز بهروش فنوتيپي bio merieux) E.testMBL فرانسه) و با استفاده از نوارهاي دو سويه E-test (ايميپنم/ايميپنم + (EDTA تعيين شد. در يك طرف نوار حاوي غلظتهاي مختلف ايميپنم (0/125-8 ميكروگرم بر ميليليتر) و در طرف ديگر غلظتهاي مختلف ايميپنم + EDTA (0/032-2 ميكروگرم بر ميليليتر براي ايميپنم + (EDTA وجود داشت. پس از تهيه سوسپانسيون باكتريايي با كدورت معادل لوله 0/5 مك فارلند و تلقيح در محيط مولر هينتون آگار (Merk) نوار -E test روي محيط قرار داده شد. پليتها بهمدت ساعت در دماي 35 درجه سانتيگراد گرمخانه گذاري شدند. جهت تعيين وجود آنزيم متالوبتالاكتاماز نقطه تلاقي هاله تشكيل شده در دو سوي نوار (ايميپنم و ايميپنم + (EDTA بهعنوان رقت مهاري (IC) در نظر گرفته شد و با واحد ميكروگرم بر ميليليتر بهصورت كمي گزارش گرديد. سپس طبق دستورالعمل كارخانه سازنده چنانچه رقت مهاري ايميپنم + EDTA نسبت به ايميپنم بيش از سه رقت كاهش داشت و يا نسبت رقت مهاري ايميپنم به ايميپنم+ EDTA بزرگتر و يا مساوي 8 بود بهعنوان سويه توليدكننده متالوبتالاكتاماز در نظر گرفته شد. نتايج ايزوله 54 از كشت 180 نمونه زخم سوختگي مورد بررسي تعداد 30) درصد) سودوموناس آي روژينوزا در شد. جدا مجموع 79) 42 درصد) 79) 42 درصد) 40 74) درصد) 40 74) درصد) 70) 38 درصد) 66) 35 (62 ايزوله 34 و درصد) درصد) بهترتيب نسبت به سفتيزوكسيم ايميپنم جنتامايسين پيپراسيلين سفپيم مروپنم و ارتاپنم مقاوم بودند (شكل شماره 1 جدول شماره 1). در سنجش متالوبتالاكتاماز بهروش فنوتيپي از نوارهاي E-test ايميپنم و ايميپنم- EDTA استفاده شد و از بين 54 ايزوله 29/5 درصد داراي آنزيمهاي متالوبتالاكتاماز بودند. در مجموع 12 ايزوله (22/1 درصد) داراي آنزيمهايESBL بودند (جدول شماره 2). شكل شماره 1- بررسي وجود آنزيمهاي ESBL در ايزولههاي سودوموناس آي روژينوزا مورد مطالعه جدول شماره 1- حساسيت ايزولههاي سودوموناس آي روژينوزا نسبت به آنتيبيوتيكهاي مورد بررسي بروش ديسك ديفيوژن نوع آنتيبيوتيك ارتاپنم مروپنم ايميپنم سفپيم پيپراسيلين سفتيزوكسيم جنتامايسين اريترومايسين (79)43 (73)40 (79)43 (70)38 (62)34 (74)40 (66)38 مقاومت 38(70) جدول شماره 2- بررسي ايزولههاي سودوموناس آي روژينوزا مورد مطالعه از نظر وجود آنزيمهاي متالوبتالاكتامازو آنزيمهاي بتالاكتاماز وسيع الطيف جنسيت مجموع داراي MBL داراي ESBL (29/5)16 بحث عفونتهاي سوختگي بهعنوان يك عفونت بيمارستاني عامل مهمي در مرگ و مير بيماران و ناتوانيهاي بعد از سوختگي محسوب ميشوند. سودوموناس آي روژينوزا يك باكتري گرم منفي غير تخميري است كه نقش عمدهاي در ايجاد عفونتهاي فرصت طلب و عفونتهاي شديد در بيماران سوختگي دارد و همچنين (22/1)12 170

5 بررسي فنوتيپي فراواني آنزيمهاي بتالاكتاماز... عامل 10 تا 15 درصد عفونتهاي بيمارستاني در جهان است [23]. سودوموناس آي روژينوزا در محيطهاي مرطوب بيمارستاني بهخوبي رشد ميكند [25 24]. حساسيت كم نسبت به آنتيبيوتيكها از خصوصيات بارز اين باكتري محسوب ميشود كه درمان را دشوار ميسازد. اين باكتري با مكانيسمهاي مختلف به انواع آنتيبيوتيكها مقاوم ميشود [ ]. هدف از مطالعه حاضر بررسي فراواني آنزيمهاي بتالاكتاماز با طيف گسترش يافته (ESBL) و آنزيمهاي متالوبتالاكتاماز (MBL) در سويههاي سودوموناس آي روژينوزاي جدا شده از زخم سوختگي بود. در مجموع (79 42 درصد) 40 74) درصد) 74) 40 درصد) 70) 38 درصد) 66) 35 درصد) و 34 ايزوله (62 درصد) بهترتيب نسبت به سفتيزوكسيم ايميپنم جنتامايسين پيپراسيلين سفپيم مروپنم و ارتاپنم مقاوم بودند و 36 درصد) (66 ايزوله 3 حداقل به آنتيبيوتيك مقاوم در بودند. مطالعه احدي و همكاران در سال 1391 كه بر روي 100 نمونه سودوموناس آي روزينوزا جدا شده از نمونههاي باليني بيماران بستري در بيمارستانهاي استان اصفهان انجام شد ميزان مقاومت سويهها به آنتيبيوتيكهاي سيپروفلوكساسين جنتامايسين درصد توبرامايسين 61 درصد آميكاسين درصد 65 درصد ايميپنم 55 درصد سفپيم 55 درصد سفتازيديم 57 درصد سفترياكسون 60 درصد سفوتاكسيم 62 درصد اگزاسيلين 100 درصد و پيپراسيلين 48 درصد بود [4]. بنابراين ميتوان گفت ميزان مقاومت سودوموناس آي روژينوزا در نمونههاي باليني روند رو به رشدي داشته است. البته بايد توجه داشت كه در مطالعه احدي ايزولهها از بخشهاي مختلف بيمارستان جمع آوري شده اما بودند در مطالعه حاضر ايزوله تنها از بيماران بستري در بيمارستان سوختگي بوده است. در مطالعه فضلي و همكاران در سال 1391 در اصفهان از 98 ايزوله سودوموناس از بخشهاي مختلف بيمارستان 54 77/ /9 41/ /8 91 و 85/7 درصد بهترتيب به آنتيبيوتيكهاي سفپيم آميكاسين جنتا- مايسين سيپروفلوكساسين سفوتاكسيم پيپراسيلين سفتازيديم ايميپنم سفتيزوكسيم مقاوم بودند. در اين مطالعه 73 ايزوله (74 درصد) به بيش 3 آنتيبيوتيك مقاوم بودند. بيشترين تعداد نمونه در اين مطالعه از بخش سوختگي بوده (34 درصد ايزولهها) و بهنظر ميرسد بههمين دليل نتايج آن به مطالعه حاضر نزديكتر است [2]. در مطالعه مير صالحيان و همكاران در تهران در سال [3] 1389 كه بر روي 170 ايزوله سودوموناس آي روژينوزاي جدا شده از زخم سوختگي انجام شد بيشترين مقاومت نسبت به آنتيبيوتيكهاي كلاس آمينوگليكوزيد (آميكاسين 81 درصد جنتامايسين 88 درصد توبرامايسين 84 درصد) بود و 52/9 درصد ايزولهها به ايميپنم بوده در حالي كه در مطالعه حاضر 74 درصد ايزولهها به ايميپنم و 66 درصد به مروپنم مقاوم بودند كه ميتواند نشانگر افزايش روند مقاومت افزايش روند مقاومت به كارياپنمها باشد. البته روند مصرف آنتيبيوتيك براي درمان بيماران در امر مقاومت آنتيبيوتيكي بسيار موثر است و با توجه به اينكه در بيمارستان سوانح سوختگي يزد ايميپنم يكي از پر مصرفترين داروها براي درمان بيماران بستري است شيوع گسترده مقاومت به اين دارو ميتواند بههمين از علت باشد. آنجاي يكه در بخشهاي سوانح سوختگي جهت جلوگيري از عفونت زخم سوختگي و بهعنوان پروفلاكسي ايميپنم تجويز ميگردد لذا افزايش ميزان مقاومت اجتناب ناپذير است. مطلب ديگري كه در اين مطالعه مورد توجه قرار گرفت بررسي ميزان فراواني مقاومت به ارتاپنم اين بود. موضوع از اين نظر اهميت دارد كه اين آنتيبيوتيك هنوز در كشور ما مورد استفاده قرار نگرفته است. با توجه به اينكه در ساختار مروپنم و ارتاپنم زنجيرههاي جانبي هيدروفوب وجود دارند اين دو آنتيبيوتيك ميتوانند از طريق پمپهاي افلاكس به خارج از باكتري پمپ شوند و همين تشابه ساختماني و توانايي باكتري در پمپ كردن اين دو آنتيبيوتيك به خارج از باكتري ميتواند از عوامل ايجاد مقاومت نسبت به اين آنتيبيوتيك باشد. البته براي بررسي جامعتر اين موضوع لازم است مطالعاتي از اين دسته بر روي ساير باكتريها در ساير مناطق كشور انجام شود و نتايج بررسيها با انجام آزمايشات ملكولي مناسب نيز تاييد گردد. در اين مطالعه آنزيم هاي بتالاكتاماز با طيف گسترش يافته در 22/1 درصد ايزولهها مشاهده شد. در مطالعه شجاعپور و همكاران در شهركرد در سال 1387 كه بروي ايزولههاي جدا شده بيماران سوختگي انجام شده بود 37 درصد نمونهها مولد ESBLs بودند [13] در حالي كه در مطالعه توجهي و همكاران در بيمارستان شهيد بهشتي كاشان در سال 9/ درصد ايزولهها ESBL مثبت بودند دليل اين اختلاف ميتواند به اين علت باشد كه ايزولههاي مورد بررسي در اين مطالعه از بخشهاي مختلف بيمارستان جمعآوري شده بودند [6]. در مطالعه Okesola در سال 2012 تعداد 90 ايزوله سودوموناس آي روژينوزا كه از بخشهاي مختلف بيمارستان در نيجريه بهدست آمده بودند مورد بررسي قرار گرفتند. 22/2 درصد سال 2011 ايزولهها توليدكننده ESBLs [7]. بودند درصد 42/3 در در هند ايزولههاي سودوموناس آي رروژينوزاي جدا شده از بيماران مولد ESBLs بودند [28]. در مطالعه Lim و همكاران در سال 2009 در مالزي 4/7 درصد [29] و در مطالعه Wodford و همكاران در انگلستان در سال 3/ درصد ايزولههاي مورد بررسي مولد ESBLs گزارش شدند [30]. نتايج 171

6 اخوان تفتي و همكاران از حاصل مويد اين واقعيت است كه در كشور ما بهعلت استفاده بي- رويه از داروهاي بتالاكتام بهخصوص سفالوسپورينها متاسفانه فراواني آنزيمهاي ESBLs در بيماران بستري در بخشهاي سوختگي و ICU نسبت به بسياري از مناطق بهخصوص كشورهاي توسعه يافته بيشتر است. در مطالعه حاضر 29/5 درصد ايزولههاي سودوموناس آي روژينوزاي مورد بررسي داراي آنزيم- هاي متالوبتالاكتاماز بودند. در مطالعه گلشني و همكاران در زاهدان در سال درصد ايزولههاي سودوموناس آي روژينوزاي مورد بررسي مولد MBL بودند [31]. در مطالعه مير صالحيان و همكاران در تهران در سال 11/ درصد و در مطالعه نوروزي در سال 1389 در شيراز 8 درصد ايزولههاي اخذ شده از بيماران بستري در بخش سوختگي داراي MBL بودند [32 3]. در مطالعه دوستي و همكاران در زنجان در سال 1390 از 70 ايزوله سودوموناس آي روژينوزاي اخذ شده از بخش ICU 78 درصد مولد MBL بودند [19]. با توجه به اينكه استان يزد قطب درماني جنوب و شرق كشور است و بيماران بستري در بيمارستان- هاي اين استان از نقاط مختلف كشور ميباشند وجود تفاوت در نتايج حاصله با ساير استانها منطقي بهنظر ميرسد. همچنين همانطور كه قبلا ذكر گرديد استفاده متداول كارباپنمها جهت پيشگيري از عفونت پسودوموناسي در بخش سوانح سوختگي مي- تواند در گسترش فراواني اين آنزيم در اين استان باشد. در فرانسه در مطالعه Walsh در سال درصد ايزولهها كه بيشتر آنها از كشت خون جدا شده بودند و در مطالعه Pitout هم در 241 از 2005 سال ايزوله سودوموناس آي روژينوزا 46 درصد داراي آنزيمهاي متالوبتالاكتاماز بودند [34 33]. خوشبختانه شيوع سويههاي مولد MBL در بيشتر مطالعات مورد بررسي از كشور ما پايينتر بوده است اما لازم است اقدامات لازم جهت پيشگيري از گسترش سويه مولد MBL در بيمارستانها انجام شود. نتيجهگيري با توجه به نتايج مطالعه حاضر و ساير مطالعات مقاومت به آنتيبيوتيكهاي مورد استفاده در درمان بيماران مبتلا به عفونت - هاي ناشي از سودوموناس آي روژينوزا بهخصوص سفالوسپورينها در كشور ما در حال گسترش است. در اين مطالعه بيش از 70 درصد ايزولههاي سودوموناس آي روژينوزا نسبت به سفتيزوكسيم ايميپنم جنتامايسين پيپراسيلين مقاوم بوده و فراواني سودوموناس آي روژينوزاي مولد ESBLs و MBL بهترتيب 22/1 و 29/5 درصد بود كه اين نتيجه نشاندهنده افزايش گسترش شيوع اين آنزيمهاي مقاومت ميباشد. لذا در بخشهاي سوختگي انجام سنجش حساسيت آنتيبيوتيكي و بررسي توليد سويههاي سودوموناس آي روژينوزاي مولد ESBLs و MBL قبل از تجويز دارو ضروري بهنظر ميرسد. با توجه به اينكه آنزيمهاي ESBL و MBL كلاسهاي گوناگوني دارند و شيوع آنها در مناطق مختلف متفاوت است لازم است بررسيهاي ملكولي در اين زمينه انجام گردد. تشكر و قدرداني اين مقاله حاصل بخشي از پاياننامه خانم فاطمه اخوان تفتي است و بدينوسيله از مسي ولين دانشگاه علوم پزشكي شهيد صدوقي يزد و كارشناس آزمايشگاه ميكروب شناسي اين دانشگاه سركار خانم مريم نيري كه در انجام مراحل مختلف اين پاياننامه همراهي و همكاري كردند تشكر و قدرداني شود. References: [1] Doosti M, Haj Ojagh Faghihi M, Ramazani A, Saini MR. Comparison of culture and PCR for the diagnosis of Pseudomonas aeruginosa and prevalence antibiotic resistance in clinical samples. J Isfahan Med Sch 2011; 30(192): [2] Fazli H, Fatahi Bafghi M, Faghri M, All E. Molecular Study of PER and VEB Genes is Multidrug Resistant Pseudomonas aeroginosa Isolated From Clinical Specimens in Isfahan/Iran and their Antibiotic Resistance Patterns. J Kerman Univ Med Sci 2012; 19(4): [3] Mirsalehian A, Nakhjavani F, Bahador A. Prevalence of MBL-producing Pseudomonas aeruginosa isolated from burn patients. Tehran Univ Med J 2011; 68(10): [4] Ahadi A, Sharif Zadeh A, Golshani Z. Identification of antibiotic resistance patterns of Pseudomonas aeruginosa isolated from patients admitted with multiple resistance. J Veterinary Lab Res 2012; 4(1): [5] Lister PD, Wolter DJ, Hanson ND. Antibacterial-resistant Pseudomonas aeruginosa: clinical impact and complex regulation of chromosomally encoded resistance mechanisms. Clin Microbiol Rev 2009; 22(4): [6] Tavajjohi Z, Moniri R, Khoeshidi A. Frequency of extended-spectrum beta-lactamase (ESBL) multidrug-resistance produced by Pseudomonas aeruginosa isolated from clinical and environmental specimens in Kashan Shahid Beheshti hospital during Feyz 2011; 15(2): [in Persian] 172

7 بررسي فنوتيپي فراواني آنزيمهاي بتالاكتاماز... [7] Okesola A, Oni A. Occurrence of Extended- Spectrum Beta-Lactamase-Producing Pseudomonas aeruginosa Strains in South-West Nigeria. Res J Med Sci 2012; 6(3): [8] Nagarpirai S, Esmaili D. Active efflux pomp. J Army Univ Med Sci I.R. Iran 2011; 2(1): [9] Shahcheraghi F, Nikbin V. determination of antibiotic resistance and MBL enzyme in P. aeruginosa strains were resistant to ceftazidime and imipenem isolated from clinical samples of Imam Khomeini Hospital and Children's Medical Center in Iran J Infect Dis Trop Med 2005; 12(36): [10] Shakibaie MR, Adeli S, Salehi MH. Antibiotic resistance patterns and extended-spectrum β- lactamase production among Acinetobacter spp. isolated from an intensive care Unit of a hospital in Kerman, Iran. Antimicrob Resist Infect Control 2012; 1(1): 1. [11] Akingbade O, Balogun S, Ojo D, Afolabi R, Motayo B, Okerentugba P, et al. Plasmid Profile Analysis of Multidrug Resistant Pseudomonas aeruginosa Isolated from Wound Infections in South West, Nigeria. World Applied Sci J 2012; 20(6): [12] Kalantar D, Mansouri Sh, Razavi M. Emergence of Imipenem Resistance and Presence of Metallo-β-Lactamases Enzymes in Multi Drug Resistant Gram Negative Bacilli Isolated from Clinical Samples in Kerman, J Kerman Univ Med Sci 2010; 17(3): [in Persian] [13] Shojapour M, Shariati L, Karimi A. Prevalence of TEM-1 type beta-lactmase genes in Pseudomonas aeruginosa strains isolated from burn infections using Duplex PCR in Shahrekord. J Arak Univ Med Sci 2011; 14(1): [in Persian] [14] Yazdi M, Nazemi A, Mir inargasi M, Khataminejad MR, Sharifi S, Babai Kochkaksaraei M. Prevalence of SHV/CTX-M/TEM (ESBL) Betalactamase Resistance Genes in Escherichia Coli Isolated from Urinary Tract Infections in Tehran, Iran. Med Laboratory J 2010;4(1): [15] Souha S, Kanj M, Zeina A, Kanafani M, editors. Current Concepts in Antimicrobial Therapy Against Resistant Gram-Negative Organisms: Extended-Spectrum ß-Lactamase-Producing Enterobacteriaceae, Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae, and Multidrug-Resistant Pseudomonas aeruginosa. Mayo Clin Proc 2011; 86(3): [16] Gill MM, Usman J, Kaleem F, Hassan A, Khalid A, Anjum R, et al. Frequency and antibiogram of multi-drug resistant Pseudomonas aeruginosa. J Coll Physicians Surg Pak 2011; 21(9): [17] Shahcheraghi F, Sadat Nikbin V, Shooraj F. Investigation of blaimp-1, blavim-1 and blaspm-1 MBL Genes among Clinical Strains of Pseudomonas aeruginosa Isolated from Imam Khomeini Hospital, Tehran, Iran. Pejouhandeh 2009; 14(2): [in Persian] [18] Wang H, Chen M, Ni Y, Liu Y, Sun H, Yu Y, et al. Antimicrobial resistance among clinical isolates from the Chinese Meropenem Surveillance Study (CMSS), Int J Antimicrob Agents 2010; 35(3): [19] Doosti M, Ramazani A, Garshasbi M. Identification and characterization of metallo-betalactamases producing Pseudomonas aeruginosa clinical isolates in University Hospital from Zanjan Province, Iran. Iran Biomed J 2013; 17(3): [20] Walsh TR, Toleman MA, Poirel L, Nordmann P. Metallo-beta-lactamases: the quiet before the storm. Clin Microbiol Rev 2005; 18(2): [21] Wang H, Tu F, Gui Z, Lu X, Chu W. Antibiotic resistance profiles and quorum sensingdependent virulence factors in clinical isolates of Pseudomonas Aeruginosa. Indian J Microbiol 2013; 53(2): [22] Wikler M, Cockerill F, Bush K. Method for antibacteril suseptibility test for bacteria that grow aerobicaly Clin Lab Standards Inst 2009; 29(2): [23] Sadeghifard N, Valizadeh A, Zolfaghary MR, Maleki MH, Maleki A, Mohebi R, et al. Relationship between the Presence of the nalc Mutation and Multidrug Resistance in Pseudomonas aeruginosa. Int J Microbiol 2012; 2012: [24] Estahbanati HK, Kashani PP, Ghanaatpisheh F. Frequency of Pseudomonas aeruginosa serotypes in burn wound infections and their resistance to antibiotics. Burns 2002; 28(4): [25] Poole K, Krebes K, McNally C, Neshat S. Multiple antibiotic resistance in Pseudomonas aeruginosa: evidence for involvement of an efflux operon. J Bacteriol 1993; 175(22): [26] Quale J, Bratu S, Gupta J, Landman D. Interplay of efflux system, ampc, and oprd expression in carbapenem resistance of Pseudomonas aeruginosa clinical isolates. Antimicrob Agents Chemother 2006; 50(5): [27] Rodriguez-Martinez JM, Poirel L, Nordmann P. Molecular epidemiology and mechanisms of carbapenem resistance in Pseudomonas aeruginosa. Antimicrob Agents Chemother 2009; 53(11): [28] Goel V, Hogade SA, Karadesai S. Prevalence of extended-spectrum beta-lactamases, AmpC betalactamase, and metallo-beta-lactamase producing Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii in an intensive care unit in a tertiary care hospital. J Sci Soc 2013; 40(1): 28. [29] Lim KT, Yasin RM, Yeo CC, Puthucheary SD, Balan G, Maning N, et al. Genetic fingerprinting and antimicrobial susceptibility profiles of Pseudomonas aeruginosa hospital isolates in Malaysia. J Microbiol Immunol Infect 2009; 42(3): [30] Woodford N, Zhang J, Kaufmann ME, Yarde S, Tomas Mdel M, Faris C, et al. Detection of Pseudomonas aeruginosa isolates producing VEB- 173

8 اخوان تفتي و همكاران type extended-spectrum beta-lactamases in the United Kingdom. J Antimicrob Chemother 2008; 62(6): [31] Golshani Z, Ahadi AM, Sharifzadeh A. Occurrence of Ambler Class B Metallo-β- Lactamase Gene in Imipenem-Resistant Pseudomonas Aeruginosa Strains Isolated from Clinical Samples. Zahedan J Res Med Sci 2013; 12(7): [32] Norozi F, Kalantar D, Mansori Sh, Moradi M, Por Ebrahim A, Orangi M. detection of Imipenem resistance and beta-lactamase enzymes MBL in clinical isolates of Pseudomonas aeruginosa in Burn Hospital Center in Shiraz. Iran J Infect Dis Trop Med 2010; 15(49): [33] Walsh TR. The emergence and implications of metallo-betalactamases in Gram-negative becteria. Clin Microbiol Infect 2005; 11 Suppl 6: 2-9. [34] Pitout JD, Gregson DB, Poirel L, McClure JA, Le P, Church DL. Detection of Pseudomonas aeruginosa producing metallo-beta-lactamases in a large centralized laboratory. J Clin Microbiol 2005; 43(7):