ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΥΠΟΘΕΡΜΙΑ

Transcript

1 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΥΠΟΘΕΡΜΙΑ Ανδρονίκη Τασούλη Καρδιολόγος-Εντατικολόγος Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο Οµάδα Εργασίας Καρδιοπνευµονικής Αναζωογόνησης, ΕΚΕ

2 Η χρήση της υποθερµίας αποτέλεσε αντικείµενο µελέτης σε διάφορες χρονικές περιόδους Στη νεώτερη κλινική ιατρική πράξη, µόλις 200 έτη πριν, η χρήση των χαµηλών θερµοκρασιών υιοθετείται ως θεραπευτική παρέµβαση Το 1803 περιγράφεται η ρωσσική µέθοδος αναζωογόνησης, κατά την οποία καλύπτεται το σώµα του ασθενούς µε χιόνι επιδιώκοντας την επιστροφή της αυτόµατης κυκλοφορίας (Return Of Spontaneous Circulation, ROSC)

3 To 1812, κατά την εκστρατεία του Μεγάλου Ναπολέοντα στη Ρωσσία, η υποθερµία χρησιµοποιείται από το χειρουργό Baron de Larrey, για την προστασία τραυµατισµένων µελών του σώµατος και για την αναισθητική της δράση στη διαρκεια των ακρωτηριασµών Η πρώτη σύγχρονη καταγεγραµµένη χρήση της υποθερµίας χρονολογείται στο 1937, όταν ο Fay έψυξε µια κυρία στους 32 C για 24 ώρες σε µια απελπισµένη προσπάθεια να αναστείλει τον πολλαπλασιασµό των καρκινικών κυττάρων

4 Το 1941, οι Smith και Fay αναφέρουν ότι η υποθερµία βελτιώνει τη νοητική κατάσταση σε µεγάλο αριθµό ασθενών µε εγκεφαλική βλάβη Το 1959 καθιερώνεται η χρήση της στη νευροχειρουργική για βλάβες του εγκεφάλου και του νωτιαίου µυελού Ο Benson, καθηγητής αναισθησιολογίας στο νοσοκοµείο John Hopkins µελέτησε την επίδραση της υποθερµίας στην άµεση χρονική περίοδο µετά από καρδιακή ανακοπή και διαπίστωσε µείωση στη θνητότητα σε ασθενείς που υποβάλλονται σε θεραπευτική υποθερµία

5 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΥΠΟΘΕΡΜΙΑ Η χρήση της θεραπευτικής υποθερµίας αποτελεί τεχνική µε αποδεδειγµένα πλεονεκτήµατα σε ποικίλες κλινικές ενδείξεις Για αρκετές δεκαετίες, χρησιµοποιήθηκε για τη διασφάλιση αναισθησίας στη διάρκεια ακρωτηριασµών, προς αποφυγή του πολλαπλασιασµού των καρκινικών κυττάρων και για τον περιορισµό των επιπλοκών κατά τη διάρκεια καρδιοχειρουργικής επέµβασης

6 Η θεραπευτική υποθερµία έχει θέση σε κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις για τη µείωση της ανθεκτικής ενδοκράνιας πίεσης στον υπεραερισµό, την παροχέτευση των κοιλιών και το βαρβιτουρικό κώµα Η θεραπευτική υποθερµία ασκεί ευεργετική επίδραση µειώνοντας το ρυθµό του εγκεφαλικού µεταβολισµού σε ασθενείς µε ανοξαιµική εγκεφαλική βλάβη και σε καρδιακή ανακοπή

7 Υποθερµία : Μείωση Οιδήµατος και της ICP 3η ημέρα ωρίς ωρίς υποθερμία Θ= 39,1 C- ICP = 25 Θ= 35 C ICP = 8 8η ημέρα Μετά την Θ Υποθερμία = 37,2 C ICP = 10

8 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗΣ ΙΣΧΑΙΜΙΑΣ

9 Η εγκεφαλική βλάβη λαµβάνει χώρα µετά από κάθε συνθήκη µε ακατάλληλη-ανεπαρκή αιµατική ροή στον εγκέφαλο για >5min Πυροδοτείται καταρράκτης βλαπτικών επιδράσεων, συµπεριλαµβανόµενων της εξάντλησης της ενέργειας του ATP, της ανεπάρκειας της αντλίας ιόντων, της απελευθέρωσης ελευθέρων ριζών και εξωκυττάριων παραγόντων, όπως το ασβέστιο και το gloutamate

11 Οι επιπτώσεις της ισχαιµίας επιτείνονται για θερµοκρασία>37 C Η υπερθερµία ενεργοποιεί τους υποδοχείς του Ν-methyl- D-aspartate µε επακόλουθη αύξηση των επιπέδων του ενδοκυττάριου ασβεστίου και ευόδωση των καταστροφικών επιδράσεων των ελευθέρων ριζών που παράγονται από την απελευθέρωση του αραχιδονικού οξέος Η αρχική βλάβη των νευρώνων σε έδαφος ισχαιµίαςεπαναιµάτωσης πυροδοτεί χρόνια φλεγµονώδη αντίδραση µε προοδευτική νευροεκφύλιση

12 International Guidelines - American Assn of Neurological Surgeons - American Stroke Association - European Stroke Initiative Ο πυρετός που εµφανίζεται µετά από ισχαιµικό επεισόδιο αυξάνει την εγκεφαλική βλάβη Ο πυρετός ευθύνεται για την κακή πρόγνωση και αυξάνει τη θνητότητα Ο πυρετός προκαλεί αύξηση της ICP

13 Ηθεραπευτικήυποθερµίαδρα επιβραδύνοντας καταστροφικές ενζυµατικές αντιδράσεις, καταστέλλοντας τις αντιδράσεις των ελευθέρων ριζών, προστατεύοντας τη ρευστότητα των λιποπρωτεινικής σύνθεσης µεµβρανών, µειώνοντας τις απαιτήσεις σε Ο2 στις περιοχές χαµηλής αιµατικής ροής, ελαττώνοντας την ενδοκυττάρια οξέωση, αναστέλλοντας τη βιοσύνθεση, απελευθέρωση και επαναπρόσληψη νευροµεταβιβαστών

14 Η επαγόµενη θεραπευτική υποθερµία καθιστά ανθεκτικούς τους ιστούς σε ανοξικές, χωρίς αιµατική ροή συνθήκες Barone και συν. Καταδεικνύουν ότι η εγκεφαλική θεραπευτική υποθερµία είναι η πιο ισχυρή θεραπευτική αγωγή για τη µείωση της πειραµατικής εγκεφαλικής ισχαιµίας και βλάβης Η θεραπευτική υποθερµία καταστέλλει παθολογικά υποστρώµατα που επάγουν την απόπτωση, µειώνει το µεταβολισµό του Ο2 στον εγκέφαλο, ανταγωνίζεται τη βλαπτική επίδραση της αύξησης του ενδοκυττάριου ασβεστίου και του γλουταµινικού, περιορίζει τη φλεγµονώδη αντίδραση

15 Θερµοκρασία και νευρολογική Πυρετός Επιταχύνει τη βλάβη βλάβη Υποθερμία Προστασία ιστών

16 Σεπρακτικόεπίπεδο για κάθε 1 C µείωσης της θερµοκρασίας, ο ρυθµός µεταβολισµού του εγκεφάλου ελαττώνεται κατά 6-7% Βελτιώνεται η παροχή Ο2 σε ισχαιµικές περιοχές του εγκεφάλου Ελαττώνεται η ενδοκράνια πίεση Μειώνεται η συγκέντρωση του γαλακτικού

17 Μειώνεται η καρδιακή συχνότητα και αυξάνονται οι περιφερικές αγγειακές αντιστάσεις ιατηρείται ο όγκος παλµού και η µέση αρτηριακή πίεση Το κάλιο µετακινείται ενδοκυτταρίως µε επακόλουθο κίνδυνο υπερκαλιαιµίας κατά την επαναθέρµανση επί υπερβολικής διόρθωσης της υποκαλιαιµίας Ελαττώνεται ο αερισµός ανά λεπτό

18 Η ωριαία διούρηση αυξάνεται αρχικά κατά την έναρξη της υποθερµίας και σταθεροποιείται στη συνέχεια, όταν επιτευχθεί η επιδιωκόµενη θερµοκρασία Η νεφρική λειτουργία επηρεάζεται αρχικά αλλά φυσιολογικοποιείται µετά από την εισαγωγή θεραπευτικής υποθερµίας Παρατηρούνται ηλεκτρολυτικές διαταραχές: υποκαλιαιµία, υποφωσφαταιµία, υποµαγνησιαιµία, υπασβεστιαιµία Επηρεάζεται η οξεοβασική ισορροπία

19 Κατά την ανάλυση των αερίων αίµατος πρέπει να λαµβάνεται υπόψη η ισχύουσα θερµοκρασία Η κινητικότητα του εντέρου επηρεάζεται Αυξάνεται η συγκέντρωση του σακχάρου εξαιτίας ελάττωσης της έκκρισης ινσουλίνης από το πάγκρεας και αύξησης της αντίστασης στην ινσουλίνη Προτείνεται η χορήγηση ινσουλίνης για τη διασφάλιση επιπέδων σακχάρου στο αίµα <180mg/dl

20 Κατά την παρατεταµένη θεραπευτική υποθερµία ο αριθµός και η λειτουργικότητα των λευκοκυττάρων µειώνονται, επηρεάζεται το αµυντικό σύστηµα και η επίπτωση της σήψης αυξάνεται Η λειτουργία και ο αριθµός των αιµοπεταλίων ελαττώνονται µε αύξηση του κινδύνου αιµορραγίας Ο τρόµος προκαλεί αύξηση του µεταβολισµού και της θερµοκρασίας, ανταγωνιζόµενος το ρυθµό εγκατάστασης της υποθερµίας Ελαττώνεται ο ρυθµός απέκκρισης των µυοχαλαρωτικών και κατασταλτικών φαρµάκων κατά 30% στους 34 C

21 Παράλληλα µε τα κλινικά ευεργετήµατα, η θεραπευτική υποθερµία συνδέεται και µε επιπλοκές Οι Pool και Kessler κατέδειξαν ότι η βαθιά υποθερµία προκαλεί ηλεκτρική αστάθεια και κοιλιακή µαρµαρυγή Περιγράφονται πνευµονία και µεταβολική οξέωση, αλλά και δερµατικές βλάβες Μεταξύ 1960 και 1996, η τεχνική της υποθερµίας εγκαταλείπεται

22 Anesth. Analg Πρώτες µελέτες πριν 50 χρόνια Αποτυχία λόγω µη ελέγχου των τεχνικών και των επιπλοκών 1990 Πειραµατικές µελέτες 2 Κλινικές µελέτες το 2002 (ΝΕ( ΝΕJM M ) Συστάσεις από 2003

23 Σύγχρονη προσέγγιση της Θεραπευτικής υποθερμίας HACA, 2002 Bernard, 2002

24 Το 2002, 2 τυχαιοποιηµένες προοπτικές κλινικές µελέτες µε οµάδα ελέγχου σε ασθενείς µε ανοξαιµική εγκεφαλική βλάβη µετά από εξω-νοσοκοµειακή καρδιακή ανακοπή επιβεβαιώνουν την ευεργετική επίδραση της υποθερµίας στη νευρολογική έκβαση Σύµφωνα µε το HACA Group, από τα θύµατα καρδιακής ανακοπής στην Ευρώπη ανά έτος, πληρούν τα κριτήρια εφαρµογής της θεραπευτικής υποθερµίας µε εφικτό στόχο την πρόληψη της δυσµενούς πρόγνωσης σε ασθενείς

25 HACA Study Group Hypothermia after cardiac arrest study group: τυχαιοποιηµένη κλινική µελέτη µε οµάδα ελέγχου και µε τυφλή προσέγγιση της κλινικής έκβασης VF/VΤ άσφυγµη, καρδιακή ανακοπή παρουσία µάρτυρα Από 3551 ασθενείς, 275 ασθενείς (8%) πληρούν τα κριτήρια Καταστολή, µυοχάλαση, µηχανικός αερισµός, εισαγωγή υποθερµίας µε επιφανειακά µέσα υποθερµίας και θεραπευτικό στόχο τους C για 24 ώρες

26 Holzer και συν., Ευρώπη: πολυκεντρική µελέτη µε τυφλή κλινική έκβαση 137 ασθενείς υποθερµικοί έναντι 138 ασθενών νορµοθερµικών ως οµάδας ελέγχου µετά από καρδιακή ανακοπή µε VF εισαγωγή υποθερµίας µε συσκευές κυκλοφορίας ψυχρού αέρα και κρύα επιθέµατα-παγάκια για διατήρηση της θερµοκρασίας στους C, για 24 ώρες 55% των ασθενών µε υποθερµία έχουν καλή κλινική έκβαση έναντι του 39% των νορµοθερµικών µαρτύρων (p<0.009)

27 Η θνητότητα στους 6 µήνες είναι 41% στην οµάδα υποθερµίας έναντι 55% στην οµάδα ελέγχου Περισσότερες επιπλοκές στην οµάδα υποθερµίας (22%) χωρίς να είναι στατιστικά σηµαντική η διαφορά σε ατοµικό ή συλλογικό επίπεδο έναντι της οµάδας ελέγχου Πνευµονία-αιµορραγία-σήψη

28 Στήν αντίστοιχη κλινική µελέτη της Αυστραλίας συµµετέχουν 4 τµήµατα επειγόντων και η κλινική έκβαση και η θεραπεία δεν είναι τυφλή Συνολικά παρακολουθούνται 77 ασθενείς µε VF 34 ασθενείς αντιµετωπίζονται µε νορµοθερµία και 43 ασθενείς µε υποθερµία στους 33 C, για 12 ώρες µε παγοκύστειςπαγοκυψέλες Καλή νευρολογική έκβαση κατά την έξοδο από το νοσοκοµείο επιτυγχάνεται σε 49% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε υποθερµία έναντι 26% των ασθενών της οµάδας ελέγχου (p=0.046) Θνητότητα 51% στην οµάδα υποθερµίας έναντι 68% στην οµάδα νορµοθερµίας

29 Με βάση αυτά τα αποτελέσµατα, η American Heart Association (AHA) και το European Resuscitation Council (ERC)αλλά και η International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) συστήνουν την εφαρµογή της θεραπευτικής υποθερµίας σε θύµατα εξω-νοσοκοµειακής καρδιακής ανακοπής µετά την επάνοδο της αυτόµατης κυκλοφορίας

30 θερμοκρασία Ερωτήματα? Ανακοπή 2. Πότε? 1. Ποιος τρόπος? Ανάνηψη 1 3.Πόσο βαθειά? 2 4 Χρόνος 34.Πόσο χρόνο?

31 Ανάλογα µε την θερµοκρασία του πυρήνα του σώµατος διακρίνουµε την υποθερµία σε: Ήπια (32-35 C) ++++ Μέτρια (28-32 C) Βαρειά (κάτω από 28 C)

32 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΠΑΡΑΘΥΡΟ ΥΠΟΘΕΡΜΙΑΣ

33 Η έκταση της ανοξικής βλάβης του εγκεφάλου συνδέεται πρωτίστως µε τη διάρκεια της ισχαιµίας, µε τα 5min να αποτελούν το όριο της πλήρους ανοξίας Η υποθερµία εφαρµόζεται το συντοµότερο δυνατό Safar και συν. Σε πειραµατικό ζωικό µοντέλο καταδεικνύουν την ευεργετική επίδραση της ήπιας ή µέτριας υποθερµίας αµέσως µετά την επάνοδο της αυτόµατης κυκλοφορίας µετά από καρδιακή ανακοπή

34 Οσο γρηγορότερα εφαρµόζεται η υποθερµία, τόσο συντοµότερα επιτυγχάνεται η θερµοκρασία-στόχος και αυξάνεται η πιθανότητα καλής κλινικής έκβασης Ευεργετική επίδραση της υποθερµίας απαντάται ακόµη και εάν εφαρµοστεί όψιµα Παρά το βραδύ ρυθµό εγκατάστασης υποθερµίας, αναφέρεται καλή νευρολογική έκβαση και επιβίωση στους 6 µήνες, ήτοι µακροπρόθεσµα Συστήνεται διάρκεια ώρών (ILCOR)

35 Σε πειραµατικά ζωικά µοντέλα διαπιστώνεται βελτίωση της έκβασης αντιστρόφως ανάλογη µε το χρόνο που µεσολαβεί µέχρι την επίτευξη της ήπιας υποθερµίας Σε κλινικές µελέτες(καταγραφή 986 ασθενών σε κώµα µετά καρδιακή ανακοπή, 49 κωµατώδεις ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ενδαγγειακή υποθερµία) δεν επιβεβαιώνουν ότι ο χρόνος µέχρι την επίτευξη της θερµοκρασίας-στόχου κατά την εφαρµογή της υποθερµίας αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό δείκτη της νευρολογικής έκβασης

36 Πότε εφαρμόζουμε την Θεραπευτική υποθερμία? As soon as possible Κατά τη διάρκεια της ΚΑΡΠΑ! (Vandenhoek et al, 2000; Abella et al, 2004)

37 ΣΥΜΒΑΤΙΚΕΣ ΚΑΙ ΠΡΩΤΟΠΟΡΙΑΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΥΠΟΘΕΡΜΙΑΣ

38 Η εφαρµογή της θεραπευτικής υποθερµίας επιτυγχάνεται σε πρακτικό επίπεδο σε 3 φάσεις: Εισαγωγή ιατήρηση Επαναθέρµανση Χρησιµοποιούνται εξωγενείς ή ενδογενείς µέθοδοι για την υλοποίησή της

40 Εφαρµογή υποθερµίας µε επιφανειακά µέσα απλή στη χρήση, απαιτεί 2-8 ώρες για τη µείωση θερµοκρασίας πυρήνα σώµατος Κουβέρτες µε κυκλοφορία κρύου αέρα Κουβέρτες κρύου ύδατος παγάκια/εµβάπτιση σε κρύο νερό/παγοκυψέλες Transnasal evaporative cooling/εισπνοή perfurocarbon µε οξυγόνο διαµέσου της ρινός εξωτερική συσκευή εφαρµογής υποθερµίας µε pads και κυκλοφορία νερού ελεγχόµενης θερµοκρασίας υπό αρνητική πίεση αποδεικνύεται πιο αποτελεσµατική στην αντιµετώπιση ανθεκτικής αύξησης της θερµοκρασίας (καλύπτεται µεγαλύτερη επιφάνεια)

41 Εφαρµογή επεµβατικής υποθερµίας Ενδοφλέβια έγχυση παγωµένων ορών (4 C) Ρινογαστρική και ορθική πλύση µε παγωµένο νερό Εξωσωµατική κυκλοφορία Κρύα περιτοναική πλύση Άρδευση από τη µία καρωτίδα αρτηρία µε εξωσωµατικά παγωµένο αίµα

42 Από πειραµατικές µελέτες σε ζωικά µοντέλα υποστηρίζεται η χρήση αντιπυρετικών και αντιφλεγµονωδών παραγόντων σε συνδυασµό µε την υποθερµία για τη διασφάλιση µακράς νευροπροστασίας

43 Ενδοφλέβια Εγχυση αγωµένουορού Καλά ανεκτή και εύχρηστη µέθοδος µε δυνατότητα εφαρµογής και προνοσοκοµειακά Ενδοφλέβια έγχυση παγωµένων ορών Ringer s το συντοµότερο δυνατό µετά από την επάνοδο της αυτόµατης κυκλοφορίας βελτιώνει τη νευρολογική έκβαση σε θύµατα καρδιακής ανακοπής Virkkunen I et al. Resuscitation 2004;62: Ταχεία ενδοφλέβια έγχυση µεγάλης ποσότητας (30ml/kgr) Ringer s lactate στους 4 C γίνεται καλά ανεκτή χωρίς εκδήλωση ΟΠΟ και µε σηµαντική ελάττωση στη θερµοκρασία του πυρήνα του σώµατος Bernard S et al. Resuscitation 2003;56:9-13

44 Ενδοφλέβιαέγχυσηπαγωµένουορού Η ενδοφλέβια έγχυση 2lt παγωµένου ορού σε ΤΕΠ δε συνοδεύεται από επιπλοκές Kliegel A et al. Resuscitation 2005;64: Συστήνεται ενδοφλέβια έγχυση µε ρυθµό 30ml/kgr N/S 0.9% ορού ή Hartmann s διαλύµατος σε θερµοκρασία 4 C, η οποία επιτυγχάνει ελάττωση της θερµοκρασίας του πυρήνα κατά 1.5 C (προνοσοκοµειακή χρήση)

45 01/2009 Fire Department and Emergency Medical Service New York-Seattle Miami Boston Πρωτόκολλο Καρδιακή ανακοπή εκτός νοσοκομείου Αναζωογόνηση Ψυκτική κουβέρτα (πτώση -4 C) Μεταφορά σε νοσοκομείο που εφαρμόζει θεραπευτική υποθερμία New York : * 7500 περιπ/έτος * Επιλογή άτομα

46 Επιφανειακά μέσα κουβέρτα αέρα

47 Επιφανειακά μέσα παγοκυψέλες

48 Επιφανειακά μέσα σκούφος

49 Ενδαγγειακός καθετήρας FDA approuved 09/2003

50 υποκλείδιος μηριαίος

51 Ενδαγγειακή εφαρµογή υποθερµίας µε τη χρήση ενδαγγειακού-φλεβικού καθετήρα τριπλού αυλού µε τρεις µεµβράνες ψύξης ιαδερµική προσπέλαση Συσκευή ελέγχου ανταλλαγής θερµότητας Ταχεία µέθοδος υποθερµίας µε σταθερό έλεγχο θερµοκρασίας πυρήνα σώµατος χωρίς µείζονες επιπλοκές Επιλέγεται η µηριαία προσπέλαση για αποφυγή αρρυθµιών που πυροδοτούνται από τη χρήση υποκλείδιας ή σφαγιτιδικής οδού

52 ιάγραµµα Ροής

53 Αρχή Λειτουργίας του Καθετήρα Το αίμα αποκτά την επιθυμητή Θερμοκρασία κατά την επαφή του με τα μπαλόνια

54 Γραφική παρακολούθηση της διαδικασίας

55

56 Πρακτικές συµβουλές Συνεχής παρακολούθηση θερµοκρασίας για επίτευξη θεραπευτικού στόχου κρίνεται απαραίτητη Συνδυασµός µεθόδων Ο τρόµος αυξάνει το µεταβολισµό σε κυτταρικό επίπεδο Αυξάνει την οξέωση και την έκφραση του συµπαθητικού Απαιτείται καταστολή και χρήση νευροµυικών αποκλειστών Μεπεριδίνη (ευοδώνει την υποθερµία)

57 Πρακτικές συµβουλές Παράταση του χρόνου1/2 ζωής των φαρµάκων λόγω επιβράδυνσης του µεταβολισµού Eλεγχος σπασµών-µυοκλονίας (φαινυντοίνη, βενζοδιαζεπίνες, clonazepam, βαρβιτουρικό κώµα) Ελεγχος σακχάρου (ευρεία διακύµανση σακχάρου συνδέεται µε τη θνητότητα, αποφυγή υπογλυκαιµίας, δεν υιοθετείται πρωτόκολλο αυστηρής ρύθµισης, Σάκχαρο αίµατος<180mg/dl)

58 ΕΠΑΝΑΘΕΡΜΑΝΣΗ

59 Η επαναθέρµανση µετά από θεραπευτική υποθερµία διενεργείται µε τη χρήση κουβερτών ζεστού αέρα, επιτρέποντας στη θερµοκρασία του πυρήνα του σώµατος να αυξάνεται κατά 0,25-0,5 C/ ώρα Αντιµετώπιση τρόµου και έντονης απότοµης αγγειοδιαστολής (χορήγηση ενδοφλέβιων υγρών, µυοχάλαση) Σε περιπτώσεις που απαιτείται παράταση της θεραπευτικής υποθερµίας για την αποφυγή ανόδου της ενδοκράνιας πίεσης, η επαναθέρµανση συντελείται µε ρυθµό 1-2 C / ηµέρα

60 Στην κλινική πράξη Merchant R M, CCM, 2006, 34: ερωτηµατολόγια (Internet) USA Εκτός USΑ Έχετε χρησιµοποιήσει την θεραπευτική υποθερµία µετά από καρδιο αναπνευστική ανακοπή?

61 «Γιατί δεν χρησιµοποιείτε την υποθερµία για θεραπευτικό µέσο?»

62 «Ποια τεχνική χρησιµοποιείτε όταν εφαρµόζετε την θεραπευτική υποθερµία µετά από καρδιοπνευµονική ανακοπή?»

63 ποθερμία : με ποιο τρόπο

64 Ασφαλής, ότανσυνδυάζεταιµεpci 3 κλινικές µελέτες µε ιστορική οµάδα ελέγχου και τρεις κλινικές µελέτες χωρίς οµάδα ελέγχου (case series) καταδεικνύουν ότι ο συνδυασµός της θεραπευτικής υποθερµίας και της πρωτογενούς αγγειοπλαστικής είναι εφικτός και ασφαλής µετά από καρδιακή ανακοπή λόγω οξέος εµφράγµατος του µυοκαρδίου

65 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

66 Απαντώνται σε θερµοκρασίες<32 C και κατά την ανεξέλεγκτη υλοποίηση της µεθόδου, χωρίς τακτικό έλεγχο της θερµοκρασίας Αρρυθµίες (7-14%) Πνευµονία(48%) Μεταβολικές και ηλεκτρολυτικές διαταραχές (5-37%) ιαταραχές πήξης-αιµορραγία (6%), σήψη (4%), πιο συχνές κατά τη χρήση ενδαγγειακών συσκευών εισαγωγής υποθερµίας Walters J et al. Resuscitation2011; 82:

67 The Hypothermia After Cardiac Arrest (HACA) study group διαπιστώνει ότι η σήψη, αν και αποτελεί τη σηµαντικότερη επιπλοκή, δεν έχει στατιστικά σηµαντική επίπτωση Αιµοδυναµική αστάθεια-ελάττωση καρδιακής παροχής (ανάγκη ινότροπης υποστήριξης, IABP) Πρωτοπαθής θροµβοπάθεια, έγκυοι, καρδιογενής καταπληξία µε αρρυθµίες: ειδικές πληθυσµιακές οµάδες

68

69 Κατευθυντήριες οδηγίεςerc, 2010 Yιοθέτηση της θεραπευτικής υποθερµίας Θύµατα καρδιακής ανακοπής µε ROSC σε κωµατώδη κατάσταση Ηπια θεραπευτική υποθερµία (32-34 C) ιάρκεια ώρες, όταν ο αρχικός υποκείµενος ρυθµός καρδιακής ανακοπής είναι VF Η θροµβόλυση δεν αποτελεί αντένδειξη Συνδυασµός µε primary PCI (Cardiac Arrest Centers, Κέντρα Καρδιακής Ανακοπής)

70 ΕΞΩ-ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΚΑΡ ΙΑΚΗ ΑΝΑΚΟΠΗ ΜΕ ΑΡΧΙΚΟ ΥΠΟΚΕΙΜΕΝΟ ΡΥΘΜΟ ΑΝΑΚΟΠΗΣ VF: απόλυτη ένδειξη εφαρµογής θεραπευτικής υποθερµίας (βελτίωση της νευρολογικής έκβασης κατά την έξοδο από το νοσοκοµείο ή 6 µήνες µετά) ΕΞΩ-ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΚΑΡ ΙΑΚΗ ΑΝΑΚΟΠΗ ΑΝΕΞΑΡΤΗΤΩΣ ΥΠΟΚΕΙΜΕΝΟΥ ΡΥΘΜΟΥ: ένδειξη εφαρµογής θεραπευτικής υποθερµίας (6 κλινικές µελέτες µε «ιστορική» οµάδα ελέγχου) ΕΝ ΟΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΚΑΡ ΙΑΚΗ ΑΝΑΚΟΠΗ ΑΝΕΞΑΡΤΗΤΩΣ ΥΠΟΚΕΙΜΕΝΟΥ ΡΥΘΜΟΥ: Ενθαρρύνεται η εφαρµογή θεραπευτικής υποθερµίας

71 Το µέλλον Απαιτείται η διενέργεια τυχαιοποιηµένων κλινικών µελετών για τη µελέτη της επίδρασης της ήπιας υποθερµίας σε ενδο-νοσοκοµειακή ανακοπή και σε ανακοπή µε αρχικό µη απινιδώσιµο ρυθµό (ασυστολία ή άσφυγµη ηλεκτρική δραστηριότητα) Μελέτη της πρώιµης εισαγωγής της θεραπευτικής υποθερµίας και κατά τη διάρκεια της καρδιακής ανακοπής Η χρήση µιας συσκευής εισπνοής διαµέσου της ρινός αξίζει διερεύνησης, καθώς καθιστά δυνατή την έναρξη της υποθερµίας στη διάρκεια της καρδιακής ανακοπής

72 Το µέλλον Απαιτείται διερεύνηση της ιδανικής διάρκειας της θεραπευτικής υποθερµίας, του ρυθµού εφαρµογής της υποθερµίας, του µέσου εκλογής, του ρυθµού επαναθέρµανσης

73 Ενκατακλείδι

74 Η ιατρική που βασίζεται σε ενδείξεις αποδέχεται ότι η κατάλληλη εφαρµογή της θεραπευτικής υποθερµίας περιορίζει την ανάπτυξη ισχαιµικής νευρολογικής βλάβης ως επακόλουθου καρδιακής ανακοπής Η θεραπευτική υποθερµία αναγνωρίζεται ως νέα νευροπροστατευτική τακτική και κερδίζει έδαφος ως επείγουσα θεραπεία Η καλύτερη τεχνική υποθερµίας είναι αυτή που εφαρµόζεται ευχερώς και είναι αποτελεσµατική Στόχος της συνεχιζόµενης διερεύνησης είναι η κατανόηση της θεραπευτικής υποθερµίας ως θεραπευτικής επιλογής και η αναζήτηση του καλύτερου δυνατού τρόπου εφαρµογής της

75 Η εφαρµογή θεραπευτικής υποθερµίας έχει θέση σε θύµατα εξω-νοσοκοµειακής καρδιακής ανακοπής µε υποκείµενο αρχικό ρυθµό VF/VT άσφυγµη ενώ υπάρχουν µόνο δεδοµένα παρατήρησης για τη δυνατότητα εφαρµογής της σε ενδο-νοσοκοµεική καρδιακή ανακοπή και σε αρχικό µη απινιδώσιµο ρυθµό καρδιακής ανακοπής Η υποθερµία υιοθετείται είτε προνοσοκοµειακά είτε στο νοσοκοµείο και δυνητικά συνδυάζεται µε άλλες θεραπευτικές παρεµβάσεις και ειδικότερα µε PCI

76 Αν και η χρησιµοποίηση συσκευών για την επίτευξη και τον έλεγχο της θερµοκρασίας διασφαλίζει την αρτιότητα της εφαρµοζόµενης υποθερµίας, η απουσία εξοπλισµού δεν δικαιολογεί την αναστολή της εφαρµογής της υποθερµίας Η θεραπευτική υποθερµία επιτυγχάνεται και µε τον ευχερώς διαθέσιµο εξοπλισµό, ήτοι µόνο µε παγωµένους ορούς, παγοκυψέλες και κουβέρτες ψύξης, που ανευρίσκονται στα περισσότερα νοσοκοµεία Αν, τέλος, οι τοπικές συνθήκες δεν ευνοούν την εφαρµογή της θεραπευτικής υποθερµίας, επιδιώκεται η αποτροπή της πυρεξίας

77 1 Coolgard Serum salé à 4 C Bruel C, Crit Care, 2008, 12:R31

78

79 Σε πειραµατικό ζωικό µοντέλο οι Safar και Leonov καταδεικνύουν βελτίωση της νευρολογικής έκβασης και επιβίωσης µε την εφαρµογή θεραπευτικής υποθερµίας Ο Bernard και συν. διαπιστώνουν βελτίωση της νευρολογικής έκβασης µε την εφαρµογή θεραπευτικής υποθερµίας, µε ήσσονες επιπλοκές, σε ασθενείς µε ανοξαιµική εγκεφαλοπάθεια µετά από καρδιακή ανακοπή