ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΣΤΗΝ ΚΑΡΠΑ ΝΙΚΗΤΑΣ ΘΕΟΔ. ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ

Transcript

1 ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΣΤΗΝ ΚΑΡΠΑ ΝΙΚΗΤΑΣ ΘΕΟΔ. ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ

2 ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΑΝΑΚΟΠΗ Τα 2/3 των ασθενών που εισέρχονται στη ΜΕΘ µετά από εξωνοσοκοµειακή ανακοπή καταλήγουν από νευρολογική βλάβη, ανεξάρτητα από την εφαρµογή ή όχι θεραπευτικής υποθερµίας. Το ίδιο ισχύει για το ένα 1/4 των ενδονοσοκοµειακών ανακοπών. Μεγάλη η σηµασία την ανεύρεσης προγνωστικού δείκτη ή δεικτών για τον εντοπισµό όσων θα έχουν κακή πρόγνωση (ελάττωση υποστήριξης, ενηµέρωση συγγενών, πιθανοί δωρητές οργάνων) European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010

3 ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΔΕΙΚΤΩΝ Ειδικότητα 100% ή µηδενικά ψευδώς θετικά αποτελέσµατα Εύκολη προσβασιµότητα Εξειδίκευση στην ερµηνεία των αποτελεσµάτων Σαφή όρια

4 ΔΕΙΚΤΕΣ ή ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ ΠΟΥ ΕΧΟΥΝ ΜΕΛΕΤΗΘΕΙ ΣΥΝΘΗΚΕΣ ΠΕΡΙΞ ΤΗΣ ΑΝΑΚΟΠΗΣ ΥΠΕΡΘΕΡΜΙΑ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΗΛΕΚΤΡΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ ΠΡΟΚΛΗΤΑ ΔΥΝΑΜΙΚΑ ΒΙΟΧΗΜΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΟΞΥΓΟΝΩΣΗΣ ΤΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ

5

6 European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Κλινική νευρολογική εξέταση (κακή πρόγνωση): Κανένα σηµείο στις πρώτες 24h Απουσία στελεχιαίων αντανακλαστικών στις 72h(FPR 0%; 95% CI 0 9%). Απουσία αιθουσαίο- οφθαλµικών αντανακλαστικών >24h (FPR 0%; 95% CI 0 14%) Κινητικό score GCS εώς 2 (FPR 5%; 95% CI 2 9%) Όχι οι µυοκλωνικές κρίσεις Ε

7 European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Κανένας από τους βιοχηµικούς δείκτες Ηλεκτροφυσιολογικές µελέτες Καµία τις πρώτες 24h Αµφοτερόπλευρη απουσία φλοιώδους απόκρισης Ν20 σε προκλητά σωµατοαισθητικά δυναµικά (SSEP) µετά 24 h (FPR 0.7% ; 95% CI: %). Καµία απεικονιστική µελέτη Σε θεραπευτική υποθερµία µόνο στελεχιαία αντανακλαστικά και SSEP

8 ΚΛΙΝΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

9 CASPRI score 11 κλινικές παράµετροι συσχετίστηκαν µε την έκβαση των ασθενών Σε τιµές πάνω από 28 η πιθανότητα επιβίωσης µε καλό νευρολογικό αποτέλεσµα (CPC 1 ή 2) είναι µόλις 2.8%

10 Paul Chan et. al. Neurocrit. Care (2010) Full Outline of UnResponsiveness score 38% των ασθενών σε θεραπευτική υποθερµία

11 Rittenberg et al. Resuscitation 2010 Χρήση του αντανακλαστικού της κόρης, του αντανακλαστικού του κερατοειδούς και της κινητικής απόκρισης της GCS για πρόγνωση 59% ασθενών σε υποθερµία 62% των ασθενών υπέστησαν εξωνοσοκοµειακή ανακοπή Εκτίµηση στην είσοδο, 24 και 72 ώρες µετά Δεν υπήρχαν διαφορές µεταξύ των ασθενών σε υποθερµία ή νορµοθερµία Η απουσία αντανακλαστικών στις 72 ώρες απέκλειε την καλή πρόγνωση (FPR 0%) αλλά όχι η κινητικής απόκρισης GCS<3 στις 72 ώρες

12 ΜΥΟΚΛΩΝΙΚΟ STATUS EPILEPTICUS Ορίζεται ως αυτόµατος, επαναλαµβανόµενος, αδιάκοπος, γενικευµένος, πολυεστιακός µυόκλωνος που περιλαµβάνει το πρόσωπο, τα άκρα και τους µυς του κορµού σε κωµατώδεις ασθενείς µετά από ανοξική βλάβη. Μπορεί να πυροδοτηθεί από ακουστικά ή απτικά ερεθίσµατα. Εµφανίζεται εντός των πρώτων 1-2 ηµερών και θεωρείται ότι οφείλεται σε βλάβες του στελέχους- ανθεκτικός σε αντιεπιληπτικά. Σε αρκετές µελέτες έχει θεωρηθεί ως κακό προγνωστικό σηµείο µε πολύ χαµηλό FPR για κακή έκβαση. Διαφορική διαγνωση από σύνδροµο Lance-Adams.

13 PROPAC STUDY Προοπτική µελέτη 407 ασθενείς Εισαγωγή ασθενών % θνητότητα πριν την έξοδο Μόλις 4% επιβίωση µε καλό CPC Zandbergen et. al. Neurology 2006

14 PROPAC STUDY Zandbergen et. al. Neurology 2006

15 Thomke et al. BMC Neurology 2005 Burst- suppression EEG. EEG σε συνεχείς επιληπτόµορφες εκφορτίσεις.

16 Thomke et al. BMC Neurology 2005 Alpha-coma και ισοηλεκτρικό EEG Alpha- coma EEG s

17 ΗΛΕΚΤΡΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ ΚΑΙ ΠΡΟΚΛΗΤΑ ΔΥΝΑΜΙΚΑ

18 PROPAC STUDY Zandbergen et. al. Neurology 2006

19 Cloostermans et al. Crit Care Med 2012

20 Rossetti et al. Neurology 2012 Προοπτική µελέτη σε 61 ασθενείς µε θεραπευτική υποθερµία Δύο ασθενείς µε burstsuppression pattern στο EEG επέζησαν Ισχυρή συσχέτιση τιµών NSE και ευρηµάτων EEG Καλή νευρολογική πρόγνωση ασθενών δεν αποκλείεται µε τιµές NSE>33µg/L

21 ΣOΜΑΤΟΑΙΣΘΗΤΙΚΑ ΠΡΟΚΛΗΤΑ ΔΥΝΑΜΙΚΑ (SSEP) Διέγερση του µέσου νεύρου για το άνω µέρος του σώµατος και καταγραφή απόκρισης από το φλοιό Απουσία καταγραφής του επάρµατος Ν20 συνδέεται µε κακή πρόγνωση

22 PROPAC STUDY Zandbergen et. al. Neurology 2006

23 Tiainen et al. Crit Care Med 2005 Χωρίς διαφορές ανάµεσα στις δύο οµάδες Τα ακουστικά προκλητά δυναµικά δεν συνεισέφεραν στην πρόγνωση Πολύ καλή συνολική έκβαση των ασθενών

24 Perman et al. Crit Care Med 2012 Αναδροµική µελέτη 55 ασθενών που αντιµετωπίστηκαν µε χρήση υποθερµίας Σε περισσότερους από τους µισούς ασθενείς η απόφαση για απόσυρση της υποστήριξης έγινε ενώ ήταν ακόµη σε υποθερµία

25 ΒΙΟΔΕΙΚΤΕΣ Εγκεφαλικό κλάσµα της κρεατινοφωσφοκινάσης (CK-BB) Γαλακτικό οξύ Ιντερλευκίνη-8 Βασική πρωτεϊνη της µυελίνης Αντιγόνο του παράγοντα von Willebrand Γλυκόζη Προκαλσιτονίνη Διαλυτό Ενδοκυττάριο µόριο προσκόλλησης-1 Μόρια νευροϊνικής (neurofilament) (GFAP, NfH) Ειδική νευρονική ενολάση (NSE) Πρωτεϊνη S-100b BNP και NT-proBNP Τροπονίνη Ι ή Τ

26 PROPAC STUDY Zandbergen et. al. Neurology 2006

27 Reisinger et al. EHJ 2006 Προοπτική µελέτη µε 177 ασθενείς Είχαν εξαιρεθεί όσοι κατέληξαν ενώ βρίσκονταν υπό καταστολή Υψηλό ποσοστό ασθενών που ανέκαµψαν µε CPC<4 (67%) µε µόλις 11% σε υποθερµία Υψηλό cut off point 80µg/L για CPC>3

28 Προοπτική µελέτη 35 ασθενών µε υποθερµία Διαδοχικές µετρήσεις NSE Cut off point για κακή έκβαση τα 57 µg/l Υψηλότερη ευαισθησία (έως και 67%) όταν οι τιµές της NSE αυξάνονταν τη δεύτερη µέρα σε σχέση µε την εισαγωγή

29 Rundgren et al. Critical Care 2012 Προοπτική µελέτη 90 ασθενών µε υποθερµία Σηµαντικά υψηλότερες τιµές σε ασθενείς που είχαν κακή πρόγνωση Δεν καθορίστηκε cut off point

30 Nagao et al. Circ J µετά ανακοπή από καρδιολογικά αίτια που αντιµετωπίστηκαν µε υποθερµία Πάνω από 80pg/ml η πρόγνωση ήταν χειρότερη

31 ΝΕΥΡΟΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ

32 Προοπτική µελέτη 39 ασθενών (όχι όλοι σε υποθερµία) που υποβλήθηκαν σε MRI εντός 5 ηµερών Πολύ υψηλή ευαισθησία για τη διάκριση τωνασθενών που είχαν κακή έκβαση

33 Prognostic Performance of Diffusion-Weighted MRI Combined with NSE in Comatose Cardiac Arrest Survivors Treated with Mild Hypothermia Joonghee Kim et al. Neurocrit care ασθενείς µε χρήση υποθερµίας Σύγκριση µε τιµές NSE Χρησιµοποιήθηκαν ως όριο κακής πρόγνωσης τιµές ADC <616 x 10-6 mm2/s Ανάλογα αποτελέσµατα µε υψηλή ευαισθησία σε συγκεκριµένες περιοχές Δεν προσέφερε σε προγνωστική αξία όταν οι τιµές NSE> 78.9ng/mL

34 Ona Wu et al. Stroke ασθενείς CT εγκεφάλου εντός των πρώτων 3 ηµερών µε προσδιορισµό Housfield Units στο σύνολο του εγκεφάλου και σε συγκεκριµένες περιοχές Προσδιορισµός GCS την 3 η ηµέρα Ευαισθησία έως και 71% για κακή πρόγνωση

35 Cronberg et al. Neurology ασθενείς σε κώµα 3 µέρες µετά την επάνοδο σε νορµοθερµία Καλή συσχέτιση τιµών NSE µε αποτελέσµατα MRI και νευρολογική εκτίµηση Όλοι οι ασθενείς µε NSE> 33ng/mL δεν επανήλθαν Από αυτούς µε τιµές κάτω του 33 η κακή πρόγνωση επιβεβαιώθηκε σε όσους είχαν καταγραφή επιληπτικών εκφορτίσεων

36

37 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η πρόγνωση της έκβασης των ασθενών µετά από ανακοπή αποτελεί σηµαντικό στόχο για να διευκολυνθεί η έγκαιρη λήψη θεραπευτικών αποφάσεων Δεν έχει βρεθεί ακόµη ο δείκτης µε απόλυτη ειδικότητα σε όλες τις µελέτες και πολύ υψηλή ευαισθησία, ειδικά µετά την εκτεταµένη εφαρµογή της θεραπευτικής υποθερµίας Οι διάφοροι δείκτες που έχουν µελετηθεί παρουσιάζουν άλλοτε άλλες αδυναµίες όσον αφορά την προγνωστική τους αξία Απαιτείται πολυπαραγοντική προσέγγιση για την εξάλειψη των µειονεκτηµάτων των διαφόρων µεµονωµένων δεικτών και την αρτιότερη και πιο έγκαιρη εκτίµηση των ασθενών

38 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ!! Και όµως, γυρίζει...