چكيده مقدمه. Downloaded from tumj.tums.ac.ir at 17:20 IRST on Monday January 14th MA/Cr LVMI. 30μg/mg. Body Mass Index

Transcript

1 و مجله دانشكده پزشكي ميكروآلبينوري دانشگاهدر علوم مبتلايان پزشكي به تهران هيپرتروفي دوره 64 بطن چپ شماره ثانوي 0 بهدي 385 هيپرتانسيون -5 اثر كاهش ميكروآلبومينوري در بهبود هيپرتروفي بطن چپ در كودكان و نوجوانان دچار پرفشاري خون اوليه * فرحناك اسدي گروه نفرولوژي كودكان دانشگاه شيكاگو ترجمه و تدوين: پروين اكبري اسبق نيلوفر حاجي زاده - گروه كارديولوژي كودكان -گروه نفرولوژي كودكان دانشگاه علوم پزشكي تهران *نويسنده مسي ول نشاني: گروه كودكان بخش نفرولوژي مركز پزشكي دانشگاهي Rush شيكاگو ايلينويز پست الكترونيك: fassadi@rush.edu زمينه و هدف: ميكروآلبومينوري همراه با افزايش خطر مشكلات قلبي- عروقي در بيماران دچار پرفشاري خون است وليكن مطالعهاي بطور اختصاصي اثرات كاهش ميكروآلبومينوري در بهبود هيپرتروفي بطن چپ (LVH) در كودكان دچار پرفشاري خون را مورد بررسي قرار نداده است. روش بررسي: اين مطالعه : 55 بيمار تا 9 ساله دچار پرفشاري خون اوليه مورد بررسي قرار گرفتند. بيماران بطور همزمان با داروهاي هيدروكلروتيازيد و Angiotensin Converitng Enzyme Inhibitor Angiotensin درمان مي شدند. پنج بيمار براي كنترل فشار خون مهاركننده گيرنده آنژيوتانسين (ACEI) Left Ventricular Mass دريافت ميكردند. در ابتدا و ماه پس از درمان Receptor Blocker (ARB) Index(LVMI) شد. چكيده در صورت نسبت بوسيله اكوكارديوگرافي و نيز نسبت ميكروآلبومين به كراتي نين MA/Cr در ادرار بررسي MA/Cr بيش از هيپرتروفي بطن چپ در نظر گرفته شد. 30μg/mg ميكروآلبومينوري و LVMI> 38/6g/m.7 بعنوان يافتهها: نتايج در اين بررسي وزن سطح بدن فشار خون سيستوليك و دياستوليك همگي ارتباط مستقيم با LVMI داشتند ولي ارتباط ميكروآلبومينوري فشار خون سيستوليك و( BMI ) Body Mass Index LVMI بسيار واضح تر بود. در اين بررسي ميكروآلبومينوري قويترين عامل در پيگيري LVMI بود. با نتيجهگيري: نتايج ميكروآلبومينورمي يك عامل مهم و قوي در پيش بيني LVH در كودكان و نوجوانان دچار پرفشاري خون بوده و كاهش ميكروآلبومينوري موجب عدم بروز و يا بهبودي LVH در آنان ميشود. كلمات كليدي: ميكروآلبومينوري پرفشاري خون هيپرتروفي بطن چپ.. مقدمه هيپرترفي بطن چپ (LVH) يك علامت مهم در پرفشاري خون و عامل تعيين كننده قوي در موربيديتي و مورتاليتي بيماران است. ميكروآلبومينوري ( MA )كه يك علامت التهاب سيستميك است همراه با افزايش خطر بروز بيماريهاي قلبي- عروقي Cardio Vascular Disease (CVD) در بالغين با پرفشاري خون 4 و 3 ميباشد كه نشان ميدهد ارتباط بين پرفشاري خون و افزايش بروز 5-8 CVD بعلت بيماري التهابي است. اين ارتباط با واسطه التهاب ميباشد پس كاهش ميكروآلبومينوري ميتواند هدف درمان قرار 9- گيرد. با توجه به يافتههاي باليني فوق كاهش ميكروآلبومينوري موجب ممانعات بروز و يا حتي بهبود LVH خواهد شد. هرچه 3 كنترل ميكروآلبومينوري بهتر باشد كنترل بيمار بهتر است. البته موارد فوق در كودكان مورد بررسي قرار نگرفته است و هدف از اين مجله دانشكده پزشكي دانشگاه علوم پزشكي تهران دوره 64 شماره 0 دي 385

2 فرحناك اسدي و همكاران regression براي بررسي ارتباط بين درمان فشار خون و MA و LVMI استفاده شد. مطالعه بررسي اثرات درمانهاي كاهنده MA در عدم پيشرفت و يا حتي بهبودي LVH در كودكان دچار پرفشاري خون اوليه است. اين مطالعه يك مطالعه آينده نگر nonrandomized همراه با controlled trial بين ژولاي 003 تا دسامبر 005 ميباشد. مطالعه روي 73 بيمار كمتر از 9 سال دچار پرفشاري خون كه تحت درمان قرار نداشتند انجام شد. بيماران دچار اختلال عملكرد كليه /dl) (Cr>mg پروتي ينوري هماچوري سديمان ادراري غير طبيعي و يا اختلالات ساختماني سيستم ادراري و نيز بيماران دچار آنوماليهاي قلبي-عروقي كمخوني عفونت فعال بيماري التهابي اختلال واضح كبدي بدخيمي و يا HbAC>%6 از مطالعه حذف شدند. فشارخون سيستوليك و دياستوليك به روش auscultation و با مانومتر aneroid با كاف مناسب در حالت نشسته در دست راست سه بار به فاصله حداقل پنج دقيقه اندازه گيري شد و متوسط سه نوبت اندازه گيري مورد ارزيابي قرار گرفت پرفشاري خون بصورت فشار خون سيستوليك و يا دياستوليك بيش از %95 براي سن جنس و قد در نظر گرفته شد. فشار متوسط شرياني و( BMI ) Body Mass Index از فرمول زير محاسبه شد: MAP= Dias.P+/3(Sys.P-Dias.P) و Wt( kg) BMI = Ht( m) اولين نمونه ادرار صبح از نظر ميكروآلبومين بررسي شده و در 4 صورت نسبت ميكروآلبومين به كراتينين MA/Cr>30μg/mg بصورت ميكروآلبومينوري در نظر گرفته شد. توده عضلاني بطن چپ M-Mode بوسيله يك فرد و با اكوكارديوگرافي دو بعدي و (LVM) محاسبه شد. LVMI با بيش از 38/6 g/m.7 بعنوان هيپرتروفي بطن چپ در نظر گرفته شده و هدف از درمان كاهش اين مقدار به ميزان %5 يا بيشتر بود. همه بيماران تحت درمان با هيدروكلروتيازيد و ACEI و پنج بيمار علاوه بر آنها تحت درمان با ARB هم قرار گرفتند. بيماران هر چهار هفته براي حداقل يكسال مورد ارزيابي قرار ميگرفتند. بررسيهاي آماري با استفاده از نرم افزار SAS Multivariable linear انجام شد. از بررسيهاي (version8.) يافتهها از 74 بيمار 64 نفر (%37) وارد مطالعه شدند كه 33 نفر پسر و 3 نفر دختر بودند. سن بيماران تا 9 سال بود. همه بيماران هيدروكلروتيازيد با دوز پايين /5mg) در روز) همراه با يك ACEI (vasotec) دريافت كردند. در پنج بيمار براي كنترل فشار خون از (cozaar) ARB هم استفاده شد. از 64 بيمار 55 نفر (%85) مطالعه را تا پايان ادامه دادند. هيچ مورد عارضه جانبي شديد گزارش نشد. در اين بررسي وزن سطح بدن BMI فشار خون سيستوليك و دياستوليك و MAP و MA همگي با LVMI ارتباط داشتند (0/00>P) ولي وزن جنس GFR و كلسترول توتال بطور غير وابسته در LVMI نقش نداشتند. در بررسي هاي Multiple linear regression مشخص شد BMI MA و فشار خون سيستوليك همگي عوامل مستقل پيشبينيكننده LVMI ميباشند كه از اين بين مهمترين آنها ميكروآلبومينوري بوده است. يكسال پس از درمان در %80 بيماران فشار خون نرمال بود %45 بيماران كاهش در ميكروآلبومينوري (0/00>P) و %3 كاهش در (0/00>P) LVMI داشتند (جدول شماره ). كاهش فشار خون اثر مهمي در كاهش LVMI داشت (0/0>P) و درصد كاهش MA مهمترين عامل تعيينكننده در بهبود LVH سيستوليك در آناليز) بود. ) با در نظر گرفتن BMI و فشار جدول - ارتباط كلي بين شاخص توده بطن چپ و متغيرهاي غير وابسته متغير وزن سطح بدن شاخص توده بدن فشار خون سيستوليك فشار خون دياستوليك فشار متوسط شرياني نسبت ميكروآلبومين به كراتينين هيپرتروفي بطن چپ P 0/04 0/03 0/0 0/83 0/85 0/86 0/57 0/49 0/53 0/87 روش بررسي مجله دانشكده پزشكي دانشگاه علوم پزشكي تهران دوره 64 شماره 0 دي 385

3 3 ميكروآلبينوري در مبتلايان به هيپرتروفي بطن چپ ثانوي به هيپرتانسيون بحث نتايج اين مطالعه نشان مي دهد ارتباط مثبتي بين MA و بروز LVH در كودكان و نوجوانان با پرفشاري خون اوليه وجود دارد كه نشانگر اختلالات عروقي در مراحل اوليه پرفشاري خون است. همچنين اين مطالعه نشان ميدهد كه درمان كاهنده MA ميتواند مانع پيشرفت و يا حتي بهبودي LVH در كودكان و نوجوانان دچار پرفشاري خون شود. عوامل خطر براي بروز بيماري قلبي- عروقي و كليوي شامل چاقي فشار خون بالا و MA ميباشد. مداخلات درماني مثل تغذيه ورزش منظم ACEI يا ARB بايد در نظر گرفته شوند. مطالعات اخير نشان ميدهد درمان دارويي از افزايش فشار خون از مرحله Prehypertensive به پرفشاري خون واضح پيشگيري 5 ميكند. اينكه MA عامل تعيين كننده خوبي براي CVD در كودكان Prehypertensive هم باشد بايد مورد بررسي بيشتر قرار گيرد. چندين مطالعه گذشتهنگر نشان داده است كه شيوع CVD در بالغين دچار پرفشاري خون و MA بطور واضحي بيش از بيماران 7 و 6 و 7 و 3 بدون MA است و حتي بيماري عروق كرونر در بيماران 8 و 3 6 دچار MA بيشتر است. در دو مطالعه آيندهنگر نيز MA مهمترين تعيينكننده موربيديتي CVD در بيماران دچار پرفشاري خون بوده است. نقش MA در تعيين LVMI هنوز بطور گستردهاي مورد مطالعه قرار نگرفته است. فشار خون بالا ميتواند بوسيله افزايش GFR و 8 صدمه كليوي موجب MA شود. از طرف ديگر MA ممكن است 0 9 نشانه اختلال عملكرد اندوتليال و يا التهاب همراه با پرفشاري خون باشد همچنين ممكن است يك عامل ژنتيك شايع مستعدكننده پرفشاري خون در MA هر دو باشد. تفاوتهاي ژنتيكي در ژن ACEI مورد بررسي قرار گرفته است. ادامه همين مطالعات باعث شد در بالغين دچار پرفشاري خون همراه با CVD و MA از ACEI يا ABR و براي تاخير در پيشرفت بيماري استفاده شود. شواهد باليني حاكي از آن ميباشند كه مهار سيستم رنين- آنژيوتانسين بوسيله ACEI يا ARB بدون در نظر گرفتن ميزان فشار خون اثرات محافظتي روي 3-6 كليه دارد مهار فعاليت آنژيوتانسين در كليه موجب كاهش فشار اينتراگلومرولار و كاهش فعاليت TGF و التهاب شده و پيشرفت 3 بيماري كليوي و حوادث قلبي-عروقي را مهار ميكند. كاهش LVH همراه با مصرف ACEI نشانه آن است كه MA يك بيوماركر از افزايش خطرات قلبي- عروقي در افراد دچار پرفشاري خون است. اقدامات پيشگيرانه اوليه براي كاهش MA اثرات مهمي در پيشگيري از LVH دارد. در زمان مصرف ACEI و ARB مصرف نمك بايد محدود شود زيرا مصرف نمك زياد اثرات ضد پروتي ينوري 7 اين داروها را از بين ميبرد. بطور خلاصه نتايج فوق نشان ميدهد ACEI احتمال خطر LVH در كودكان و نوجوانان دچار پرفشاري خون اوليه را بوسيله كاهش MA كم ميكند. براي كنترل فشار خون و كاهش خطرات قلبي- عروقي آن با عوامل ACEI بايد MA كنترل شود. بررسي MA گروه پرخطر براي بروز CVD را مشخص ميكند. مجله دانشكده پزشكي دانشگاه علوم پزشكي تهران دوره 64 شماره 0 دي 385

4 فرحناك al. et اسدي و.F همكاران Assadi 4 References. Dell'Omo G, Penno G, Giorgi D, Di Bello V, Mariani M, Pedrinelli R. Association between high-normal albuminuria and risk factors for cardiovascular and renal disease in essential hypertensive men. Am J Kidney Dis 00; 40: -8.. Vasan RS, Larson MG, Leip EP, Evans JC, O'Donnell CJ, Kannel WB, Levy D. Impact of high-normal blood pressure on the risk of cardiovascular disease. N Engl J Med 00; 45: Jensen JS, Feldt-Rasmussen B, Strandgaard S, Schroll M, Borch- Johnson K. Arterial hypertension, microalbuminuria, and risk of ischemic heart disease. Hypertension 000; 35: Pedrinelli R, Dell'Omo G, Di Bello V, Pontremoli R, Mariani M. Microalbuminuria, an integrated marker of cardiovascular risk in essential hypertension. J Hum Hypertens 00; 6: Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, Keane WF, Mitch WE, Parving HH, et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type diabetes and nephropathy. N Engl J Med 00; 345: Hillege HL, Fidler V, Diercks GF, van Gilst WH, de Zeeuw D, van Veldhuisen DJ, et al. Urinary albumin excretion predicts cardiovascular and noncardiovascular mortality in general population. Circulation 00; 06: Knight EL, Kramer HM, Curhan GC. High-normal blood pressure and microalbuminuria. Am J Kidney Dis 003; 4: Wang TJ, Evans JC, Meigs JB, Rifai N, Fox CS, D' Agostine RB, et al. Low-grade albuminuria and risk of hypertension and high blood pressure progression. Circulation 005; : Grandi AM, Santillo R, Bertolini A, Imperiale D, Broggi R, Colombo S, et al. Microalbuminuria as a marker of preclinical diastolic dysfunction in never-treated essential hypertensives. Am J Hypertens 00; 4: Ibsen H, Olsen MH, Wachtell K, Borch-Johnson K, Lindholm LH, Mogensen CE, et al. Reduction in albuminuria translates to reduction in cardiovascular events in hypertensive patients: losartan Intervention for endpoints reduction in hypertension study. Hypertension 005; 45: Wachtell K, Palmieri V, Olson MH, Bella JM, Aalto T, Dahlof B, et al. Urine albumin/creatinine ratio and electrocardiographic left ventricular structure and function in hypertensive patients with electrocardiographic left ventricular hypertrophy: The LIFE study. Losartan Intervention for Endpoint Reduction. Am Heart J 00; 43: Jafar TH, Stark PC, Schmid CH, Landa M, Maschio G, de Jong PE, et al. Progression of chronic kidney disease: the role of blood pressure control, proteinuria, and angiotensin-converting enzyme inhibition. Ann Int Med 003; 39: De Zeeuw. Albuminuria, not only a cardiovascular/renal risk marker, but also a target for treatment? Kidney Int 004; 66: S Assadi FK. Quantitation of microalbuminuria using random urine samples. Pediatr Nephrol 00; 7: Julius S, Nesbitt SD, Egan BM, Weber MA, Michelson EL, Kaciroti N, et al. Feasibility of treating prehypertension with an angiotensin-receptor blocker. N Engl J Med 006; 354: Agrawal B, Berger A, Wolf K, Luft FC. Microalbuminuria screening by reagent strip predicts cardiovascular risk in hypertension. J Hypertens 996; 4: Jager A, Kostense PJ, Ruhe HG, Heine RJ, Nijpels G, Dekker JM, et al. Microalbuminuria and peripheral arterial disease are independent predictors of cardiovascular and allcause mortality, especially among hypertensive subjects: five-year follow up of the Hoorn Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol 999; 9: Kotchen TA, Piering AW, Cowley AW, Grim CE, Gaudet D, Hamel P, et al. Glomerular filtration in hypertensive African Americans. Hypertension 000; 35: Pedrinelli R, Giampietro O, Carmassi F, Mellilo E, Dell Omo G, Matteucci E, et al. Microalbuminuria and essential dysfunction in essential hypertension. Lancet 994; 344: Festa A, D Agostino O, Howard G, Mykkanen L, Tracy RP, Haffner SM. Inflammation and microalbuminuria in nondiabetic and type diabetic subjects: The insulin resistance atherosclerosis Study. Kidney Int 000; 58: Pontremoli R, Ravera M, Viazzi F, Nicillela C, Berruti V, Leoncinni G, Giacopelli F, et al. Genetic polymorphism of the rennin-angiotensin system and organ damage in essential hypertension. Kidney Int 000; 57: Asselbergs FW, Diercks GH, Hillege HL, van Boven AJ, Janssen WM, Voors AA, et al. Effects of fosinopril and pravastatin on cardiovascular events in microalbuminuria. Circulation 004; 0: Reddan D, Owen W. IgA nephropathy and inhibitors of the rennin-angiotensin system: Is reduction in proteinuria adequate proof of efficacy? Ann J Kidney Dis 00; 8: Rodicio J, Campo C, Ruilope L. Microalbuminuria in essential hypertension. Kidney Int 998; 54: ACE inhibition in Diabetic Nephropathy Trialist Group. Should all patients with type diabetes mellitus and microalbuminuria receive angiotensin-converting enzyme inhibitors? Ann Intern Med 00 34: Viberti G, Wheeldon NM. Microalbuminuria reduction with valsartan in patients with type diabetes mellitus. A blood pressure independent effect. Circulation 00; 06: Herbert LA, Wilmer WA, Falkenhain ME, Ladson- Wofford SE, Nahman NS Jr, Rovin BH. Renoprotection: One or many therapies? Kidney Int 00 59: -6. مجله دانشكده پزشكي دانشگاه علوم پزشكي تهران دوره 64 شماره 0 دي 385

5 5 Tehran University Medical Journal; Vol. 64, No. 0, Jan 007: -5 كارايي دو روش پايش براي تشخيص عفونت محل جراحي در بخشهاي جراحي عمومي Effect of Microalbuminuria-lowering on regression of Left Ventricular Hypertrophy in children and adolescents with essential hypertension Assadi F * Department of Pediatrics Section of Nephrolog, Rush University Medical Center, Chicago IL. Translated by: Akbari Asbagh P Hajizadeh N - Department of Pediatrics, Section of Cardiology - Department of Pediatrics, Section of Nephrology. Tehran University of Medical Sciences. Abstract Background: Microalbuminuria (MA) is associated with increased cardiovascular risk in hypertensive patients, but not many studies have specifically examined the effects of MA-lowering on regression of left ventricular hypertrophy (LVH) among pediatric patients with hypertension. Methods: Fifty-five patients with essential hypertension, to 9 years old were prospectively studied. All patients received concomitant therapy of hydrochlorothiazide and angiotensin-converting-enzyme inhibitor. Five patients also required angiotensin-receptor blocker to achieve the blood pressure goal. Baseline and -month follow-up measures of left ventricular mass index (LVMI) determined by echocardiography and urine microalbumin/creatinine ratio (MA/Cr) were collected. MA was defined as MA/Cr>30. LVH was defined as LVMI>38.6 g/m. The primary end points were 5% or more reductions in MA and the LVMI. Results: Weight (r=0.83), body surface area (r=0.85), body mass index (BMI) (r=0.86), systolic blood pressure (SBP) (r=0.57), diastolic blood pressure (DBP) (r=0.49), mean arterial pressure (r=0.53) and MA (r=0.87) were all univariate correlates of LVMI. In a multiple regression analysis, MA, BMI and SBP were significant correlates of LVMI. MA alone explained 76% of the variance of LVMI, whereas BMI and SBP explained only.6% and 0.4% of the variance, respectively. MA was the most significant correlate of follow-up LVMI after BMI and SBP were included in the overall multiple regression models. Conclusion: MA is a strong predictor of LVH in hypertensive children and adolescents. MA-lowering halts the progression of LVH or induces its regression. Keywords: Microalbuminuria, hypertension, left ventricular hypertrophy *Corresponding author Department of Pediatrics, Section of Nephrology, Rush University Medical Center Chicago, IL fassadi@rush.edu مجله دانشكده پزشكي دانشگاه علوم پزشكي تهران دوره 64 شماره 0 دي 385