Χαρακτηρίζεται από μεγάλο αριθμό εξωτερικών χαρακτηριστικών και συγγενών διαμαρτιών

Transcript

1 ΠΑΠΑΓΙΑΝΝΗ Μ.

3 ΠΑΠΑΓΙΑΝΝΗ Μ. Ορισμός Χαρακτηρίζεται από μεγάλο αριθμό εξωτερικών χαρακτηριστικών και συγγενών διαμαρτιών Το κοντό ανάστημα και η δυσγενεσία των γονάδων αποτελούν τα κύρια χαρακτηριστικά Οφείλεται σε πλήρη ή μερική απουσία του ενός Χ χρωμοσώματος (με ή χωρίς μωσαϊκισμό της κυτταρικής σειράς)

4 ΠΑΠΑΓΙΑΝΝΗ Μ. Ιστορική αναδρομή 1938: Ο κλινικός γιατρός Henry Turner περιέγραψε μια διαταραχή σε 7 γυναίκες που χαρακτηρίζονταν από κοντό ανάστημα, απουσία δευτερογενών χαρακτηριστικών του φύλου, αυχενικό πτερύγιο και βλαισαγκωνία 1930: Ο παιδίατρος Otto Ullrich είχε περιγράψει την ίδια διαταραχή 1768: Ο ανατόμος Giovanni Morgagni είχε παρατηρήσει σε γυναίκα μη καλά αναπτυγμένες ωοθήκες χωρίς ωοθυλάκια

5 ΠΑΠΑΓΙΑΝΝΗ Μ. Συχνότητα 1/2000-1/2500 γεννήσεις θηλέων 99% των εμβρύων με σ. Turner (TS) αποβάλλονται και μόνο το 1% επιβιώνει Φαίνεται να ευθύνεται για περίπου 10% των αποβολών Ranke M & Saenger P, Lancet 2001 Nielsen J & Wohlert M, Hum Genet 1991 Hook EB, N Engl J Med 1978

6 ΠΑΠΑΓΙΑΝΝΗ Μ. Απουσία του ενός Χ χρωμοσώματος (45, X)

7 ΠΑΠΑΓΙΑΝΝΗ Μ. Δομικές ανωμαλίες του Χ χρωμοσώματος στο TS Deletion Isochromosome Xq Short arm p Xp- Centromere Xq- Long arm q Normal X chromosome Xp Partial Deletion Ring X (Xr)

8 ΠΑΠΑΓΙΑΝΝΗ Μ. Καρυότυπος σε έμβρυα και νεογνά με TS Karyotype Prenatal* Postnatal 45,X 134 (64%) 162 (47%) 45,X/46,XX 45 (22%) 59 (17%) 45,X/46,X,I (Xq); 45,X/46,X,I (Xq)/47,X,I(Xq),I(Xq) etc 9 (4%) 41 (12%) 45,X/46,X,del(X); 46,X,del(X) 15 (7%) 27 (8%) 45,X/46,XX/47,XXX; 45,X/47,XXX; 45,X/46,XX/47,XXX/48,XXXX 5 (2%) 16 (5%) 45,X/46,X,r(X) 1 (<1%) 20 (6%) 45,X/46,XY 10 (3%) Others with Y material 11 (3%) *Prenatally diagnosed cases of TS that achieved term are not included in postnatal group Gravholt CH et al, J Clin Epidemiol 1998

9 ΠΑΠΑΓΙΑΝΝΗ Μ. Καρυότυπος σε έμβρυα και νεογνά με TS Karyotype Prenatal* Postnatal 45,X 134 (64%) 162 (47%) 45,X/46,XX 45 (22%) 59 (17%) 45,X/46,X,I (Xq); 45,X/46,X,I (Xq)/47,X,I(Xq),I(Xq) etc 9 (4%) 41 (12%) 45,X/46,X,del(X); 46,X,del(X) 15 (7%) 27 (8%) 45,X/46,XX/47,XXX; 45,X/47,XXX; 45,X/46,XX/47,XXX/48,XXXX 5 (2%) 16 (5%) 45,X/46,X,r(X) 1 (<1%) 20 (6%) 45,X/46,XY 10 (3%) Others with Y material 11 (3%) *Prenatally diagnosed cases of TS that achieved term are not included in postnatal group Gravholt CH et al, J Clin Epidemiol 1998 Hook EB & Warburton D, Hum Genet 2014

11 ΠΑΠΑΓΙΑΝΝΗ Μ. Κύρια χαρακτηριστικά του TS Χαμηλό ανάστημα (98%) Δυσγενεσία γονάδων (95%) Φαινοτυπικά χαρακτηριστικά Συγγενείς ανωμαλίες Lippe B, Endocrinol Metab Clin North Am, 1991

12 ΠΑΠΑΓΙΑΝΝΗ Μ. Φαινοτυπικά χαρακτηριστικά Νεογνική-Βρεφική ηλικία Λεμφοίδημα Αυχενική πτυχή Χαμηλή πρόσφυση μαλλιών ινιακά Χαμηλή πρόσφυση-δυσπλασία ώτων Μικρογναθισμός

13 ΠΑΠΑΓΙΑΝΝΗ Μ. Φαινοτυπικά χαρακτηριστικά Παιδική ηλικία Ευρύς (ασπιδοειδής) θώρακας Αφεστώσες θηλές Βλαισαγκωνία Κοντό 4 ο μετακάρπιο Χαμηλή πρόσφυση μαλλιών ινιακά Θολωτή υπερώα Αυχενικό πτερύγιο Βλαισογονία Πολλαπλοί σπίλοι Υποπλαστικά νύχια

14 ΠΑΠΑΓΙΑΝΝΗ Μ. Συχνά προβλήματα στο TS Όργανο/Σύστημα Συχνότητα (%) Καρδιά Συγγενείς ανωμαλίες 30 Σκελετός Καθυστέρηση οστικής ηλικίας 85 Χαμηλή οστική πυκνότητα Νεφροί Συγγενείς ανωμαλίες (Πεταλοειδής νεφρός) 30 Ενδοκρινικό Δυσανοχή γλυκόζης 30 Θυρεοειδική δυσλειτουργία Αυτιά Μέση ωτίτιδα 60 Διαταραχή ακοής 30 Ψυχοκοινωνικά προβλήματα Συναισθηματική ανωριμότητα και μαθησιακές δυσκολίες Έως 40% Lippe B, Endocrinol Metab Clin North Am, 1991 Gravholt CH et al, J Clin Epidemiol 1998

15 Ανωμαλίες καρδιαγγειακού συστήματος στο TS Arterial hypertension ΠΑΠΑΓΙΑΝΝΗ Μ. Aortic dissection Aortic coarctation Normal tricuspid aortic valves Aortic dilatation Bicuspid aortic valves Abnormal bicuspid aortic valves

17 Fracture incidence rate per 1000 patient-years ΠΑΠΑΓΙΑΝΝΗ Μ. Κίνδυνος κατάγματος Turner syndrome Controls >55 Age group Gravholt CH et al, J Clin Epidemiol 1998

19 ΠΑΠΑΓΙΑΝΝΗ Μ. Ανωμαλίες νεφρών στο Φυσιολογικός νεφρός Πεταλοειδής νεφρός

21 Glucose (mmol/l) Insulin (pmol/l) ΠΑΠΑΓΙΑΝΝΗ Μ. Αντίσταση στην ινσουλίνη στο TS Turner syndrome Controls Time (min) Time (min) Gravholt C, Diabetes Care 1998

23 ΠΑΠΑΓΙΑΝΝΗ Μ. Περιοχές στο χρωμόσωμα Χ που σχετίζονται με τον φαινότυπο του TS Stature, skeletal anomalies Stature, gonadal failure, minor physical features Viability Phenotype Gonadal failure X Gene (candidate) p SHOX (ZFX) (USP9X) (RPS4X) q (DIAPH2) Zinn AR & Ross JL, 2000 Ranke M & Saenger P, Lancet 2001

24 ΠΑΠΑΓΙΑΝΝΗ Μ. SHOX Short stature Homeobox containing gene on the X chromosome Εδράζεται στο βραχύ σκέλος του χρωμοσώματος Χ (Χp22.2p-Xp22.3)

25 ΠΑΠΑΓΙΑΝΝΗ Μ. Madelung s deformity Συσχέτιση με απουσία του SHOX

26 ΠΑΠΑΓΙΑΝΝΗ Μ. Διάγνωση Προγεννητικά μετά από αμνιοπαρακέντηση ή λήψη χοριακής λάχνης Νεογνική/Βρεφική ηλικία εάν υπάρχουν δύσμορφα χαρακτηριστικά Παιδική ηλικία σε κορίτσι με χαμηλό ανάστημα και χαμηλό ΕΡΑ χωρίς να έχει βρεθεί το αίτιο Εφηβεία χαμηλό ανάστημα και καθυστέρηση έναρξης εφηβείας Ενήλικη ζωή υπογονιμότητα, πρωτοπαθής/δευτεροπαθής αμηνόρροια, προβλήματα από άλλα συστήματα Ο καρυότυπος είναι η μόνη μέθοδος για να επιβεβαιωθεί η διάγνωση

27 ΠΑΠΑΓΙΑΝΝΗ Μ. Καθυστέρηση διάγνωσης Το 1/3-1/5 διαγιγνώσκεται στη νεογνική ηλικία λόγω του φαινότυπου Κάθε κορίτσι με καθυστέρηση ανάπτυξης ή/και εφηβείας θα πρέπει να ελέγχεται για TS Το 1/3 διαγιγνώσκεται στην παιδική ηλικία λόγω κοντού αναστήματος ή στην εφηβική ηλικία λόγω απουσίας σημείων ήβης ή αμηνόρροιας Λιγότερο συχνά η διάγνωση τίθεται σε ενήλικες γυναίκες Gravholt CH and Stochholm K, International Congress Series, 2006

28 ΠΑΠΑΓΙΑΝΝΗ Μ. Καθυστέρηση ανάπτυξης στο TS Davenport et al, Horm Res 2002

29 ΠΑΠΑΓΙΑΝΝΗ Μ. Καθυστέρηση ανάπτυξης στο TS Απουσία γονιδίου SHOX Ανεπάρκεια οιστρογόνων (παιδική-εφηβική ηλικία) Φυσιολογική έκκριση GH Διαταραχή άξονα GH-IGF1(?) -Σχετικά πιο χαμηλά επίπεδα IGF1 και GH ιδιαίτερα στην εφηβεία (ανεπάρκεια οιστρογόνων) Επιφυσιακή δυσπλασία? Davenport et al, Horm Res 2002 Gravholt CH et al, Am J Physiol Endocrinol Metab 2001 Ranke MB et al, Acta Endocrinol (Copenh) 1987

30 ΠΑΠΑΓΙΑΝΝΗ Μ. Αύξηση στο σ. Turner Διάγραμμα ύψους Διάγραμμα ΕΡΑ

31 ΠΑΠΑΓΙΑΝΝΗ Μ. Καθυστέρηση ανάπτυξης στο TS Απουσία γονιδίου SHOX Ανεπάρκεια οιστρογόνων (παιδική-εφηβική ηλικία) Φυσιολογική έκκριση GH Διαταραχή άξονα GH-IGF1(?) -Σχετικά πιο χαμηλά επίπεδα IGF1 και GH ιδιαίτερα στην εφηβεία (ανεπάρκεια οιστρογόνων) Επιφυσιακή δυσπλασία? Davenport et al, Horm Res 2002 Gravholt CH et al, Am J Physiol Endocrinol Metab 2001 Ranke MB et al, Acta Endocrinol (Copenh) 1987

32 ΠΑΠΑΓΙΑΝΝΗ Μ. Έκκριση αυξητικής ορμόνης και IGF-1 στο TS Ranke MB et al, Acta Endocrinol (Copenh) 1987

33 GH peaks per 2 hours Growth hormone (ng/ml) Growth hormone (ng/ml) GH peaks per 2 hours Growth hormone (ng/ml) Growth hormone (ng/ml) ΠΑΠΑΓΙΑΝΝΗ Μ. Έκκριση αυξητικής ορμόνης TS Peak frequency Peak amplitude Mean GH levels * p < 0.05 ** p < ** ** * * 10 8 * * Day ( ) Night ( ) 0 Day ( ) Night ( ) 0 Day ( ) Night ( ) Turner syndrome, age 2 8 years Turner syndrome, age 9 20 years Controls, age 4 8 years Controls, age 9 17 years Ross JL, J Pediatrics 1985

34 ΠΑΠΑΓΙΑΝΝΗ Μ. Γοναδική δυσγενεσία Φυσιολογική ανάπτυξη των ωοθηκών μέχρι την εβδ κύησης και στη συνέχεια γρήγορη απώλεια των ωοθυλακίων και εμφάνιση ταινιοειδών ωοθηκών Ωοθηκική ανεπάρκεια υπάρχει στο 95% των γυναικών με TS Αυτόματη έναρξη εφηβείας συμβαίνει σε ~ 16% των κοριτσιών με TS Σπάνια η πιθανότητα εγκυμοσύνης (~2%)

35 ΠΑΠΑΓΙΑΝΝΗ Μ. Έλεγχος κατά τη διάγνωση (Ι) Καρδιολογική εκτίμηση από ειδικό Υπερηχογράφημμα νεφρών Έλεγχος ακοής Έλεγχος για σκολίωση/κύφωση Έλεγχος της αύξησης και της εφηβείας Έλεγχος ηπατικής και νεφρικής λειτουργίας, σακχάρου και λιπιδίων νηστείας Έλεγχος θυρεοειδικής λειτουργίας και έλεγχος για κοιλιοκάκη Εκτίμηση του επιπέδου της μάθησης (σε ηλικία >4χρ) Έλεγχος από ορθοδοντικό (σε ηλικία >7χρ) Εκτίμηση της ωοθηκικής λειτουργίας (κυρίως σε ηλικία >10 χρόνων) Έλεγχος οστικής πυκνότητας (σε ηλικία >18 χρόνων)

36 ΠΑΠΑΓΙΑΝΝΗ Μ. Αντιμετώπιση συνδρόμου Turner Αυξητική ορμόνη Έναρξη αγωγής όταν το ύψος πέφτει <5 η ΕΘ Δόση mg/kg/εβδ Οιστρογόνα Έναρξη αγωγής ~12χρ εάν έχει προηγηθεί θεραπεία με GH με χαμηλή δόση Ειδική αντιμετώπιση σε περίπτωση συνυπάρχουσας διαταραχής

37 ΠΑΠΑΓΙΑΝΝΗ Μ. Θεραπεία με αυξητική ορμόνη Dakou-Voutetakis et al, Pediatrics 1998

38 ΠΑΠΑΓΙΑΝΝΗ Μ. Προγνωστικοί παράγοντες τελικού αναστήματος με θεραπεία με GH Το τελικό ανάστημα είναι καλύτερο σε ασθενείς που: Ξεκινούν τη θεραπεία νωρίς Ξεκινούν τη θεραπεία με σχετικά πιο ψηλό ανάστημα Έχουν χαμηλό ανάστημα σε σχέση με τους γονείς Θεραπεύονται με υψηλές δόσεις GH Van Pareren, JCEM 2003

39 ΠΑΠΑΓΙΑΝΝΗ Μ. Στόχοι κατά την επαγωγή της εφηβείας Βελτίωση Ανάπτυξη στήθους μέγεθος και σχήμα Ανάπτυξη μήτρας και δυνατότητα για κυοφορία Αύξηση οστικής πυκνότητας Θετική επίδραση των οιστρογόνων σε άλλους ιστούς (Καρδιαγγειακό σύστημα, ΚΝΣ, ηπατικά ένζυμα, άλλα) Ύψος Μίμηση της φυσιολογικής εξέλιξης Όσον αφορά το χρόνο Όσον αφορά την ένταση

40 ΠΑΠΑΓΙΑΝΝΗ Μ. Οιστρογονική υποκατάσταση στο TS ΗΛΙΚΙΑ (έτη) Έλεγχος για έναρξη εφηβείας (φυσική εξέταση, FSH) Αν δεν υπάρχει κανένα σημείο εφηβείας και τα επίπεδα της FSH είναι πολύ ψηλά, έναρξη χορήγησης μικρών δόσεων οιστρογόνων Σταδιακή αύξηση της δόσης της Ε2 για 2 έτη μέχρι να φτάσει στη δόση ενήλικα Έναρξη χορήγησης προγεστερόνης κυκλικά μετά από 2 έτη από την έναρξη χορήγησης οιστρογόνων ή αν συμβεί αιμμοραγία εκ διαφυγής Φαίνεται ότι μικρές δόσεις οιστρογόνων δεν επηρεάζουν το καλό αποτέλεσμα της θ/π με GH Διαδερμικά E2, 6.25 μg/η Συνήθης δόση ενήλικα 100(-200) μg διαδερμικά E2, 20 μg EE2, 2mg βαλεριανικής οιστραδιόλης micronized progesterone po Συνήθης δόση ενήλικα είναι 200 mg/η από την 16η 25η μέρα κάθε κύκλου (ή από την 100η 120 η μέρα σε κύκλο 3 μηνών) Bondy CA for the Turner Syndrome Consensus Group, JCEM, 2007

41 ΠΑΠΑΓΙΑΝΝΗ Μ. Διαδερμική ή Από του στόματος χορήγηση JCEM 2013

42 ΠΑΠΑΓΙΑΝΝΗ Μ. Παρακολούθηση ασθενών με TS Σε κάθε ηλικία: Καρδιολογική εκτίμηση κατά περίπτωση Έλεγχος ΑΠ ετησίως Έλεγχος ακοής κάθε 1-5 χρόνια Ηλικία <5 χρόνων: Έλεγχος δεξιοτήτων σε ηλικία 4-5 χρόνων Σχολική Ηλικία : Έλεγχος θυρεοειδικής και ηπατικής λειτουργίας κάθε χρόνο Έλεγχος για κοιλιοκάκη κάθε 2-5 χρόνια Εκτίμηση του επιπέδου της μάθησης κάθε χρόνο Έλεγχος από ορθοδοντικό (όπου χρειάζεται) Ηλικία >12χρόνων: Έλεγχος σακχάρου και λιπιδίων ετησίως Έλεγχος θυρεοειδικής και ηπατικής λειτουργίας κάθε χρόνο Έλεγχος για κοιλιοκάκη όταν ενδείκνυται Εκτίμηση σταδίου εφηβείας και ψυχοσεξουαλικής ανάπτυξης

43 ΠΑΠΑΓΙΑΝΝΗ Μ. Μετάβαση Δύσκολος ο «απογαλακτισμός» από τον παιδοενδοκρινολόγο Συνήθως υπάρχει παράταση στη λήψη της απόφασης Αυξημένος κίνδυνος φτωχής ή ακόμη και διακοπής της παρακολούθησης Ιδανική η ύπαρξη ιατρείου μετάβασης (transition clinic) Δυνατή όμως η συνεργασία του παιδοενδοκρινολόγου με τον ενδοκρινολόγο ενηλίκων έστω και άτυπα με στόχο την επίτευξη των καλύτερων συνθηκών για τη μετάβαση Σημαντική η δημιουργία καλής σχέσης μεταξύ της ασθενούς και του γιατρού που θα την παρακολουθεί προκειμένου να συνεχίσει να παρακολουθείται!

46

47 Το σύνδρομο Turner στην ενήλικο ζωή

48 Το σύνδρομο Turner στην ενήλικο ζωή Αδιάγνωστα περιστατικά

49 Το σύνδρομο Turner στην ενήλικο ζωή Χωρίς παρακολούθηση Παρακολούθηση από μη ειδικό Ανάγκη παρακολούθησης από περισσότερους ειδικούς Διακοπή ΘΟΥ 12.7% 14.7% 27.5% 14.5% Verlinde F, Horm Res 2004

50 Γοναδική Θεραπεία Θεραπεία πρόκλησης εφηβείας Θεραπεία υπογοναδισμού Θεραπεία υπογονιμότητας

51 Ενήβωση

52 Θεραπεία πρόκλησης εφηβείας 17β Οιστραδιόλη με σταδιακή αύξηση των δόσεων ανά τρίμηνο-εξάμηνο. Κλινικά η πρόοδος της εφηβείας εκτιμάται από την ανάπτυξη του μαζικού αδένα. Όταν επιτευχθεί ανάπτυξη μαζικού αδένα Tanner IV τότε προστίθεται Προγεστερόνη για τη πρόκληση εμμηναρχής. Η συνολική διάρκεια θεραπείας κυμαίνεται μεταξύ χρόνια.

53 Ορμονική υποκατάσταση

54 Θεραπεία υπογοναδισμού Χορηγείται 17β Οιστραδιόλη με Προγεστερόνη Προτιμάται δοσολογικό σχήμα εμμηνορρυσίας Προτιμάται η χορήγηση σε patches Η συνολική θεραπεία διαρκεί μέχρι τη μέση ηλικία εμμηνόπαυσης.

55 Από του στόματος αντισυλληπτικά δισκία ή θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης;

56 Από του στόματος αντισυλληπτικά δισκία ή θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης; Πλεονεκτήματα: Μέγεθος μήτρας Οστική πυκνότητα Αντισύλληψη Μειονεκτήματα: Καρδιαγγειακός κίνδυνος Καρκίνος μαστού Διαταραχή μεταβολισμού υδατανθράκων

57 Από του στόματος αντισυλληπτικά δισκία ή θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης; Οστική πυκνότητα Δοσοεξαρτώμενο το αποτέλεσμα της χορήγησης οιστρογόνων στην οστική μάζα Horsman et al: <15μg αιθυνυλοιστραδιόλης (ΕΕ): ΑΠΩΛΕΙΑ ΟΣΤΙΚΗΣ ΜΑΖΑΣ >25μg ΕΕ: ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΟΣΤΙΚΗΣ ΠΥΚΝΟΤΗΤΑΣ 15μg < ΕΕ < 25μg: ΑΜΕΤΑΒΛΗΤΗ Η ΟΣΤΙΚΗ ΠΥΚΝΟΤΗΤΑ

58 Από του στόματος αντισυλληπτικά δισκία ή θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης; Μέγεθος μήτρας Έτη θεραπείας Αυτόματη εμμηναρχή ΘΟΥ/OCs Συνέχιση ΘΟΥ p< p=0.014 p=0.045 p= Bakalov V, J Pediatr 2007

59 Από του στόματος αντισυλληπτικά δισκία ή θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης; Έναρξη με Ocs Συνέχιση για 3-5 χρόνια ανάλογα του μεγέθους της μήτρας Αλλαγή σε ΘΟΥ μέχρι την μέση ηλικία εμμηνόπαυσης Προτιμότερη η χρήση διαδερμικής ΘΟΥ λόγω του αυξημένου κίνδυνου θρομβώσεων

60 Γονιμότητα

61 Γονιμότητα στο σύνδρομο Turner 2-5% φυσική γονιμότητα κυρίως σε ασθενείς με αυτόματη εμμηναρχή. Πολύ σπάνιο σε καρυότυπο 45ΧΟ Ακόμα και επί αυτόματης εμμηναρχής προοδευτικά εγκαθίσταται πρώιμη ωοθηκική ανεπάρκεια. Σε φυσική σύλληψη αυξημένος κίνδυνος αποβολών, υπέρτασης και καρδιαγγειακού συμβάματος Επί επιτυχούς ολοκλήρωσης της κύησης καισαρική. Bondy C, Reviews in Endocrine and metabolism, 2005

62 Γονιμότητα στο σύνδρομο Turner Τιμές γοναδοτροπινών και Οιστραδιόλης σε διάφορες ηλικίες. Livadas S, Fertil Steril 2005

63 Γονιμότητα στο σύνδρομο Turner US με κυρίαρχο ωοθυλάκιο (14-mm). Καρυότυπος: 88% 45X, 5% 46XX, 5% 47XXX, 2% XO+Fr. T Αυτόματη εμμηναρχή, φυσική ΕΡ, σύλληψη στα 26 Livadas S, Fertil Steril 2005

64 Γονιμότητα στο σύνδρομο Turner Karyotype Number Number of TS (frequency %) women with at least one child birth of the registered TS patients 45,X 200 (49%) 1 45,X/46,XX, with 95 (23%) 0 structural abnormality of the second X 45,X/46,XX or 78 (19%) 27 45,X/46,XX/47,XXX 46,XX, with structural 37 (9%) 5 abnormality of the second X Total Birkebaek NH, Clin Genet 2002

65 Κρυοσυντήρηση-Μεταμόσχευση Η κατάψυξη ωαρίων και ωοθηκικού ιστού εφαρμόζονται με τεχνικές δυσκολίες όπως και αδυναμία επίτευξης ικανού αριθμού κυήσεων, πράγμα που είναι και ζητούμενο.

66 ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑΣ Κρυοσυντήρηση ΩΑΡΙΑ ΩΟΘΗΚΙΚΟΣ ΙΣΤΟΣ Ιδανικά προεφηβικά, όταν οι γοναδοτροπίνες δεν έχουν αυξηθεί IVM Μεταμόσχευση

67 Γονιμότητα στο σύνδρομο Turner Κύηση με ωάριο δότριας Questionnaire results from U.S. donor-egg programs. No. of women 146 No. screened with echocardiogram 72 (49.3%) No. with abnormal echocardiogram 6 (8.3%) No. of pregnancies achieved 101 (69.2%) No. of multiple gestations 17 (16.8%) No. of spontaneous abortions 7 (6.9%) No. of complications 2 (1.4%) 4 θάνατοι κατά την κύηση στις HΠΑ 1 θάνατος προ της έναρξης πρόκλησης στην ομάδα Carnis MF, Fertil Steril 2003

68 Turner syndrome: Κύηση με ωάριο δότριας Ποσοστό κυήσεων: 25 46% Ποσοστό αποβολών: 29 vs.12.8% Κακή αιματική ροή μήτρας, ανωμαλίες της μήτρας, μη επαρκής οιστρογονική υποστήριξη προ της σύλληψης Αυξημένος κίνδυνος καρδιαγγειακών επιπλοκών Foudila T, Hum Reprod 1999

69 Feto-maternal risks associated with pregnancy achieved through oocyte donation in a woman with Turner syndrome 40 ετών Υποθυρεοειδισμός υπό θυροξίνη: αύξηση δόσης Υπέρταση: αγωγή με β-αναστολείς προ σύλληψης Αλλαγή σε methyldopa OGTT: κφ Προετοιμασία ενδομητρίου με Οιστραδιόλη (6 mg για 16 ημέρες) Πάχος ενδομητρίου προ εμβρυομεταφοράς:8 mm SET: single embryo transfer Georgopoulos NA, Gynecological Endocrinology, 2009; 25(6):

70 Feto-maternal risks associated with pregnancy achieved through oocyte donation in a woman with Turner syndrome Αύξηση ηπατικών ενζύμων κατά την κύηση:15-30% Μεγάλη αύξηση ηπατικών ενζύμων μετά το τοκετό % Ομαλοποίηση ηπατικών ενζύμων με την έναρξη ΘΟΥ. FGR από την 36 η εβδομάδα της κύησης Καισαρική λόγω FGR την 37 η εβδ+3 ημέρες Βάρος γένησης:2240 ARGAR score:9-10 Georgopoulos NA, Gynecological Endocrinology, 2009; 25(6):

71 Feto-maternal risks associated with pregnancy achieved through oocyte donation in a woman with Turner syndrome GA EFW (grams percentile) Umbilical artery Uterine arteries MCA PI Mean PI PSV (cm/sec) th th nd nd GA: gestational age EFW: estimated fetal weight PI: uterine arteries pulsatility PSV: peak systolic velocity MCA: middle cerebral artery Georgopoulos NA, Gynecological Endocrinology, 2009; 25(6):

72 Ενδοκρινικά νοσήματα

73 Ενδοκρινικά και μεταβολικά νοσήματα Υποθυρεοειδισμός: Συχνότητα:15-30% Μέση ηλικία έναρξης: 3 η δεκαετία Διαταραχή ανοχής γλυκόζης-σδ ΙΙ: Δυσλιπιδαιμία

74 Σύνδρομο Turner και GΗ Στη πλειονότητα των περιστατικών ΔΕΝ υπάρχει ανεπάρκεια GΗ, αλλά διαταραχή του άξονα GH,IGF-1,IGF-BP ΔΕΝ ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ GH

76 Καρδιαγγειακά νοσήματα

77 Καρδιαγγειακές ανωμαλίες στο σύνδρομο Turner Διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής Στένωση αορτής (12%) Επιμήκυνση εγκάρσιου τόξου της αορτής διχλώχινα αορτική βαλβίδα (30%) Ανώμαλη καρδιοπνευμονική επικοινωνία

78 Καρδιαγγειακές ανωμαλίες στο σύνδρομο Turner Θεωρία Clark: Διόγκωση των λεμφατικών σφαγγιτιδικών σάκων που προκαλλεί αυχενικό πτερύγιο και Μειωμένη αιματική ροή με αποτέλεσμα ανωμαλίες αορτής λόγω διαταραχής ανάπτυξής της. Αυξημένος κίνδυνος επι παρουσίας νεογνικού λεμφοιδήματος και αυχενικού πτερύγιου και επί καρυοτύπου ΧΟ Bondy CA, Curr Opin Card 2008

79 Καρδιαγγειακές ανωμαλίες στο σύνδρομο Turner

80 Διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής στο σύνδρομο Turner 21% με συγγενείς ανωμαλίες 50% με βαλβιδοπάθεια Συχνότερα στα μετεφηβικά χρόνια και στη κύηση Μεγαλύτερος κίνδυνος στις ηλικίες Τα 2/3 στην ανιούσα και το 1/3 στην κατιούσα αορτή Bondy CA, Curr Opin Card 2008

81 Καρδιαγγειακές ανωμαλίες στο σύνδρομο Turner Επιμήκυνση εγκάρσιου τόξου της αορτής Bondy CA, Curr Opin Card 2008

82 Καρδιαγγειακές ανωμαλίες στο σύνδρομο Turner Αυξημένη διάμετρο ανιούσης αορτής σε 160 ασθενείς με TS ASI:aortic size index Bondy CA, Curr Opin Card 2008

83 Καρδιαγγειακές ανωμαλίες στο σύνδρομο Turner Στένωση αορτής Διαστολή κατιούσης αορτής

84 Καρδιαγγειακές ανωμαλίες στο σύνδρομο Turner Α. Στένωση αορτής Β. Διάταση αορτής C. Διγλώχιν αορτική βαλβίδα D. Επιμήκυνση εγκάρσιας αορτής Gonzales, Fertil Steril 2012,

85 Καρδιαγγειακές ανωμαλίες στο σύνδρομο Turner Όλες οι ασθενείς χρειάζονται ECHO, MRI Όσες έχουν ανωμαλίες ή διατάσεις αορτής χρειάζονται στενό καρδιολογικό έλεγχο. Προσοχή σε συμπτώματα διαχωριστικού ανευρύσματος Έλεγχος Aρτηριακής Πίεσης. Μεγάλη προσοχή σε κύηση.

86 Ήπαρ στο σύνδρομο Turner Λιπώδες ήπαρ (συχνότερα στα παχύσαρκα άτομα) Υπερτρανσαμινασαιμία στο 20-85% των ασθενών Αυτοάνοσης αιτιολογίας Σχετίζεται με τη θεραπεία με Αυξητική Δεν σχετίζεται παρά μόνο μερικά με την ΘΟΥ Εμφανίζεται 1-15 χρόνια μετά την έναρξη της ΘΟΥ Δεν υφύεται με τη διακοπή της ΘΟΥ Βιοψίες ήπατος:κφ

87 Οφθαλμοί: Γενικά νοσήματα Στραβισμός 18% Πτώσεις βλεφάρων 13% Καταράκτης, νυσταγμός ΩΡΛ: Μέση ωτίτιδα Προοδευτική αισθητηριονευρκή βαρηκοία Γαστρεντερολογικό: Ευερέθιστο έντερο Φλεγμονώδης νόσος του εντέρου Κυστική νόσος Sybert V, NEJM 2004

88 Νεφροί: Γενικά νοσήματα Δομικές ανωμαλίες των νεφρών (40%) Πολυκυστική νόσος Διπλοί ουρητήρες Υδρονέφρωση Μυοσκελετικά: Σκελετική δυσπλασία Δυσπλασία επιφύσεων Συγγενής εξάρθρωση ισχίου Σκολίωση, κύφωση Sybert V, NEJM 2004

89 Οδοντοστοιχία στο σύνδρομο Turner

90 ΚΝΣ

91 Ανάπτυξη ΚΝΣ από 5-30 ετών

92 Σύνδρομο Turner και ΚΝΣ Διαφορές στη λευκή και φαιά εγκεφαλική ουσία σε TS. 152TS/CON fractional anisotropy (FA) tract-based spatial statistics (TBSS) voxel-based morphometry (VBM) white matter volume (WMV) 1) FA reduction in TS/controls (CON) in red-yellow 2) Greater WMV in TS/CON in green. 3) Reduced WMV in TS/CON in blue. Cereb Cortex. 2012;22:

93 Σύνδρομο Turner και ΚΝΣ Διαφορές εγκεφαλικής λευκής και φαιάς ουσίας στο Turner syndrome (TS). Μείωση φαιάς. Cereb Cortex. 2012;22:

94 Σύνδρομο Turner και ΚΝΣ Ανατομία εγκεφάλου στο Turner Syndrome: Στοιχεία διαταραχής στο δίκτυο κοινωνικής επικοινωνίας, χωρικού προσανατολισμού Evidence for Impaired Social and Spatial Numerical Network fractional anisotropy (FA) Cereb Cortex. 2012;22:

95 Σύνδρομο Turner και ΚΝΣ 13 μελέτες με 226 TS και 142 controls Φυσιολογικό IQ 10% σημαντικά αναπτυξιακά ελείματα που χρήζουν ψυχολογικής υποστήριξης Νοητική καθυστέρηση σε 45ΧΟ (66 %) η σε δακτυλιοειδές X (30%). 70% μαθησιακές δυσκολίες κυρίως σε οτπικοχωρικές και κινησιοαντιληπτικές ικανότητες Προβλήματα στα μαθηματικά, στην κοινωνικότητα Προσοχή στην οδήγηση.

96 Το σύνδρομο Turner στην ενήλικο ζωή ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΠΛΗΡΗΣ Συζήτηση όλων των ιατρικών προβλημάτων για το παρρόν και το εγγύς και απώτερο μέλλον Ειδική Συζήτηση των θεμάτων γονιμότητας

98