ΒΑΣΙΛΗΣ ΦΙΛΙΟΠΟΥΛΟΣ. Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ, ΓΝΑ «Λαϊκό»

Transcript

1 Διαταραχές Ύδατος Ηλεκτρολυτών ΒΑΣΙΛΗΣ ΦΙΛΙΟΠΟΥΛΟΣ Νεφρολογική Κλινική &Μονάδα Μεταμόσχευσης Νεφρού, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ, ΓΝΑ «Λαϊκό»

2 Διαταραχές ισοζυγίου Νατρίου και Νερού Διαταραχές του ισοζυγίου του Νατρίου = Διαταραχές του εξωκυττάριου όγκου Υποογκαιμία(too little sodium) Υπερογκαιμία-Οίδημα(too much sodiumκαι κατακράτηση νερού) Διαταραχές του ισοζυγίου του Νερού = Διαταραχές της Ωσμωτικότητας/Τονικότητας πλάσματος Υπονατριαιμία(too much water) Υπερνατριαιμία(too little water)

3 Ρύθμιση του εξωκυτταρίου όγκου Οι διαταραχές του εξωκυτταρίου όγκου συνοδεύονται από μεταβολές στην απέκκριση Na+ με τα ούρα μεταβολές στο ΣΡΑΑ- Έκκριση ρενίνης Υποδοχείς στο προσαγωγό αρτηρίδιο μεταβολές στη δραστηριότητα του ΣΝΣ Υποδοχείς στον καρωτιδικό κόλπο μεταβολές στη έκκριση νατριουρητηρικών πεπτιδίων Υποδοχείς στους κόλπους και τις κοιλίες

4 Διαταραχές του εξωκυττταρίου όγκου Διαταραχές ισοζυγίου νατρίου Υποογκαιμία Απώλεια νατρίου και νερού που δεν έχει αναπληρωθεί Αληθής (απώλεια υγρών) Μειωμένος δραστικός αρτηριακός όγκος αίματος Μειωμένος δραστικός αρτηριακός όγκος αίματος Ενδαγγειακή υποογκαιμία με περιφερική υπερυδάτωση (αδυναμία διαχείρισης υγρών-μειωμένη ιστική αιμάτωση) Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια-οίδημα Σήψη Ηπατική ανεπάρκεια (κίρρωση)-ασκίτης

5 Διάγνωση υποογκαιμίας Εργαστηριακά ευρήματα Ορός Αιμοσυμπύκνωση Ht, λευκωματίνη, Ca ++ Ουρία/κρεατινίνη > 40 Το Na χαμηλό ή κφ(λόγω έκκρισης ADH) ή υψηλό (διαταραχή στην πρόσληψη νερού) Ούρα Ε.Β., ωσμωτικότητα Na + < 20mEq/L Cl - < 20mEq/L Κλασματική απέκκριση Na < 1%

6 Κλινική εκτίμηση του όγκου υγρών Φυσική εξέταση Σημεία υποογκαιμίας Ορθοστατικάσημεία Μείωση συστολικής ΑΠ >10% με ταχυσφυγμία Μη διαγραφή (πλήρωση) σφαγιτίδων σε ύπτια θέση, σε 45 κλίση - Ξηρότητα δέρματος / βλεννογόνων σπαργή δέρματος Θερμοκρασία άκρων

7 Υπερογκαιμία Κατακράτηση νατρίου και νερού Αίτια Αυξημένη πρόσληψη υγρών Μειωμένη αποβολή Συνδυασμός Μη συχνή σε φυσιολογικά άτομα Δυνατότητα των νεφρών να αποβάλουν μεγάλες ποσότητες Na + και νερού Καταστάσεις Νεφρική ανεπάρκεια Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Υπεραλδοστερονισμός Ιατρογενής

8 Κλινική εκτίμηση του όγκου υγρών Φυσική εξέταση Σημεία υπερογκαιμίας Διάταση σφαγιτίδων, Σημείο Ηπατοσφαγιτιδικής παλινδρόμησης Αύξηση καρδιοθωρακικού δείκτη Καλπαστικός ρυθμός (S3) Πνευμονική ή ηπατική συμφόρηση Περιφερικό οίδημα Τρίτος χώρος (ασκίτης, πλευριτικές συλλογές)

9 Διαταραχές του ενδοκυττάριου όγκου Σχετίζονται άμεσα με τις μεταβολές στην τονικότητα (tonicity) του πλάσματος Σε υπονατριαιμία αύξηση ενδοκυττάριου όγκου Σε υπερνατριαιμία μείωση ενδοκυττάριου όγκου

10 Ωσμωτικότητα Πλάσματος Ο αριθμός των διαλυμένων ουσιών στη μονάδα του όγκου του πλάσματος Posm= 2x [Na + ]+ γλυκόζη (mg/dl) mg/dl)/18 /18 + ουρία(mg/dl) (mg/dl)/6/6 Τονικότητα / Δραστική Ωσμωτικότητα Πλάσματος Η ωσμωτικότητα που οφείλεται σε ουσίες οι οποίες: Δε διακινούνται ελεύθερα στις κυτταρικές μεμβράνες Plasma tonicity= 2x [Na + ]+ γλυκόζη/18

11 Πρόσληψη νερού όγκου πλάσματος σταθερές ωσμώλες πλάσματος ωσμωτικότητας πλάσματος καταστολή νευροορμονικών μηχανισμών έκκριση ADH στο πλάσμα παραγωγή ούρων

12 Αφυδάτωση ολικού νερού του σώματος κάτω από το φυσιολογικό χωρίς την ανάλογη μείωση στο νάτριο και στο κάλιο με αποτέλεσμα αύξηση στη συγκέντρωση νατρίου στο πλάσμα όγκου πλάσματος σταθερές ωσμώλες πλάσματος ωσμωτικότητας πλάσματος διέγερση νευροορμονικών μηχανισμών ΔΙΨΑ έκκριση ADH στο πλάσμα Κατακράτηση και αναζήτηση νερού

13 Αφυδάτωση Υπο-ογκαιμίαογκαιμία Τα 2/3 του νερού που χάνεται προέρχονται από τον ενδοκυττάριο χώρο Υπο-ογκαιμία μόνο σε ακραίες περιπτώσεις απώλειας μεγάλων ποσοτήτων ελευθέρου ύδατος

14 Ρύθμιση ισοζυγίου νερού = Ρύθμιση της Τονικότητας του πλάσματος Προσλαμβανόμενα Αποβαλλόμενα Δίψα ADH Η δίψα, αν και εκλύεται λίγο αργότερα από την ADH, αποτελεί πιο σημαντικό ερέθισμα για τη διατήρηση του ισοζυγίου του νερού Η ωσμωτικότητα του πλάσματος παρουσιάζει πολύ μικρές διακυμάνσεις (1-2%) παρά τις μεγάλες διακυμάνσεις στην πρόσληψη νερού

15 Ρύθμιση ισοζυγίου νερού Προσλαμβανόμενα Αποβαλλόμενα Δίψα ADH Δίψα κύριος προστατευτικός μηχανισμός ενάντια στην εμφάνιση υπερνατριαιμίας Καταστολή της ADHκύριος προστατευτικός μηχανισμός ενάντια στην εμφάνιση υπονατριαιμίας

16 ουδός έκλυσης ADH 280 mosm/kg H20 χαµηλότερος από αυτόν της δίψας 290 mosm/kg H20

17 Ερεθίσµατα που ADH Ωσμωτικά Αύξηση της δραστικής ωσμωτικής πίεσης του πλάσματος (Posm) Μη ωσμωτικά Υποoγκαιμία: πραγματική φαινομενική (μείωση ΔΑΟΑ) Σωματικά και ψυχικά stress: Ναυτία (πόνος, άγχος, τραύμα κ.α.) Φάρμακα: (μορφίνη, νικοτίνη, κυκλοφωσφαμίδη) Ορμόνες (κατεχολαμίνες, ινσουλίνη, αγγειοτενσίνη ΙΙ)

18 Έκκριση ADH Ωσμωτικότητα το πιο σημαντικό ερέθισμα ωσμωτικότητας Αύξηση ADH 1% ωσμωτικότητας 5-10% όγκου ADH πλάσματος(p pg/min) όγκου 5-10% ΑΠ Μεταβολή ωσμωτικότητας (%) Dunn et al. J ClinInvest, 1973

19 Νάτριο Μείζον κατιόν του εξωκυττάριου υγρού Ευθύνεται μαζί με τα συνοδάανιόντα για το 90% της ωσμωτικότητας του εξωκυττάριου υγρού Καθορίζει την κατάσταση του εξωκυττάριου όγκου υγρών Οι διαταραχές του Na + στο αίμα εκφράζουν μεταβολές του νερού Φυσιολογικές τιμές: meq/l

20 Διήθηση meq Na/24h Ημερήσια πρόσληψη meqna

21 ΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΙΣΟΖΥΓΙΟΥ ΤΟΥ ΝΕΡΟΥ

22 Υπονατριαιμία Κύρια χαρακτηριστικά Να< 135 meq/l Πρόσληψη νερού που δεν μπορεί να απεκκριθεί

23 Ταξινόμηση υπονατριαιμίας Βαρύτητα Ήπια meq/l Μέτρια meq/l Έκδηλη < 125 meq/l Ταχύτητα εγκατάστασης Οξεία < 48 ώρες Χρόνια > 48 ώρες Δυσδιάκριτη: χρόνια Συμπτωματολογία Μέτριας βαρύτητας Σοβαρή Ασχέτως τιμής Na +

24 Παθοφυσιολογικές μεταβολές στην υπονατριαιμία Μετά την εμφάνιση υπονατριαιμίας: Posm Είσοδος νερού στα κύτταρα Αναμένεται αύξηση της αποβολής νερού από τους νεφρούς (καταστολή έκκρισης ADH)

25 Παθοφυσιολογία της υπονατριαιμίας Μεταβολές υπό φυσιολογικές συνθήκες Οι νεφροί έχουν τη δυνατότητα να αποβάλλουν γρήγορα μεγάλες ποσότητες νερού (>10 λίτρα το 24ωροή 400 ml/h)

26 Παθοφυσιολογία της υπονατριαιμίας Μεταβολές σε υπονατριαιμία Η εγκατάσταση υπονατριαιμίας οφείλεται σε αδυναμία αποβολής ελεύθερου νερού Σε αδυναμία καταστολής της έκκρισης ADH Σε SIADH Σε μειωμένο δραστικό όγκο αίματος Σε προχωρημένη νεφρική ανεπάρκεια

27 Παθοφυσιολογικές συνέπειες της υπονατριαιμίας Μείωση Posm εξωκυτταρίου υγρού Είσοδος νερού στα εγκεφαλικά κύτταρα Αύξηση του όγκου του εγκεφάλου Εγκεφαλικό οίδημα Κίνδυνος ενσφήνωσης προμήκη

28 Υπονατριαιμία -Ταξινόμηση Υπονατριαιμία Ωσμωτικότητα Ορού/ Τονικότητα Ορού 95% των περιπτώσεων Φυσ/κή ή Ωσμωτικότητα Ψευδής υπονατριαιμία Υπερλιπιδαιμία Υπερλευκωματιναιμία Γλυκίνη Υπεργλυκαιμία Μαννιτόλη

29 Υπονατριαιμίαμε με Ωσμωτικότητα Ορού Αιτιο-παθοφυσιολογική ταξινόμηση Απώλεια νερού (+) και νατρίου(++) Κατακράτηση νερού Κατακράτηση νερού (++) και νατρίου(+) Μείωση εξωκυτταρίου όγκου υγρών (υποογκαιμία) Μικρή αύξηση εξωκυτταρίου όγκου υγρών Σημαντική αύξηση εξωκυτταρίου όγκου υγρών (οίδημα) Υποογκαιμική υπονατριαιμία Ισοογκαιμική υπονατριαιμία Υπερογκαιμική υπονατριαιμία

30 Υπονατριαιμίαμε με Υποογκαιμία(αληθής) Απώλεια νατρίου μεγαλύτερη της απώλειας νερού Αίτια Νεφροί Εξωνεφρικές απώλειες Na + ούρων > 20mEq/L Na + ούρων < 20mEq/L Διουρητικά (θειαζιδικά) Ανεπάρκεια αλατοκορτικοειδών Ωσμωτική διούρηση Νεφροπάθεια με απώλεια άλατος Γαστρεντερικό Διαφυγή υγρών Εγκαύματα Παγκρεατίτιδα Περιτονίτιδα Εντερική απόφραξη

31 Παθογενετικός μηχανισμός υπονατριαιμίας σε υποογκαιμικούς ασθενείς ΥΠΟΟΓΚΑΙΜΙΑ (Απώλεια νερού, νατρίου και καλίου) Μείωση δραστικού αρτηριακού όγκου αίματος Ενεργοποίηση ογκο-και και τάσεο- υποδοχέων Αυξημένη έκκριση ρενίνης και αγγειοτασίνης ΙΙ Μείωση σπειραματικής διήθησης Απώλεια καλίου Χορήγηση υπότονων διαλυμάτων Μη ωσμωτική έκκριση ADH Αυξημένη επαναρ- ρόφηση νερού Δίψα Αυξημένη πρόσληψη νερού Μείωση αποβολής ελεύθερου νερού Κατακράτηση νερού Έξοδος καλίου και είσοδος νατρίου στα κύτταρα ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ

32 Υπονατριαιμία με Υπερογκαιμία (από αραίωση) του ολικού νατρίου του σώματος Μεγαλύτερη αύξηση του νερού Συνήθως οίδημα Αίτια Na + ούρων > 20mEq/L Na + ούρων < 20mEq/L Νεφρωσικό σύνδρομο Κίρρωση ήπατος Καρδιακή ανεπάρκεια Οξεία Νεφρική Βλάβη Χρόνια Νεφρική Νόσος

33 Υπονατριαιμίαμε με Ευογκαιμία Φυσιολογικό ολικό νάτριο σώματος Ολικό νερό σώματος Αίτια έκκρισης ADH (SIADH) Υποθυρεοειδισµός Ανεπάρκεια γλυκοκορτικοειδών Ψυχογενής πολυδιψία Ποτοµανία

34 Απρόσφορη έκκριση ADH Απορρύθμιση των κυττάρων έκκρισης Διέγερση ογκοϋποδοχέων από ΔΑΟΑ Έκτοπη παραγωγή Συνέχιση πρόσληψης νερού Ευθύνεται για το 50% περιπτώσεων υπονατριαιμίας

35 Καταστάσεις που συνδυάζονται με SIADH Νεοπλάσματα πνεύμονος, παγκρέατος στομάχου, λέμφωμα Παθήσεις πνευμόνων πνευμονία, απόστημα κυστική ίνωση, TBC ΠαθήσειςΚΝΣ εγκεφαλίτιδες, μηνηγγί- τιδες, τραύματα, όγκοι Διάφορα HIV, Ιδιοπαθής

36 Διαγνωστικά κριτήρια SIADH Υπονατριαιμία με Posm < 270 mosm/kg Φυσιολογικός εξωκυττάριος όγκος Ω.Π. ούρων > 100 mosm/kg ύδατος Na + ούρων > 30 meq/l Φυσιολογική λειτουργία: καρδιάς, ήπατος, θυρεοειδούς, επινεφριδίων, υπόφυσης και νεφρών

37 Υπονατριαιμία Κλινικές Εκδηλώσεις Βαρύτητα, Διάρκεια Ρυθμός ανάπτυξης / ηλικία < 120mEq/L Κεντρικό νευρικό σύστημα Σύγχυση Σπασμοί Κώμα

38 Υπερνατριαιμία - Η αύξηση της συγκέντρωσηςτου νατρίουτου ορού >145 meq/l - Απώλεια νερού που δεν έχει αναπληρωθεί - Αυξημένη ωσμωτικότητα και τονικότητα πλάσματος - Μετακίνηση νερού από τα κύτταρα στον εξωκυττάριο χώρο, δηλ. αφυδάτωση Η υπερνατριαιµία συνήθως δεν συµβαίνει όταν υπάρχει άθικτος µηχανισµός δίψας και πρόσβαση σε νερό.

39 Υπερνατριαιμία Εξωκυττάριου Να Έλλειμμα νερού Υπέρτονο NaClή ΝαHCO 3 Κατάποση θαλασσινού νερού Άδηλες απώλειες: Ιδρώτας, εγκαύματα, πυρετός, υπέρπνοια Νεφρικές απώλειες Κεντρικός άποιος διαβήτης Νεφρογενής άποιος διαβήτης Ωσμωτική διούρηση (ουρία) Απώλειες από το γαστρεντερικό: Διαρροϊκά σύνδρομα (ωσμωτική διάρροια) πρόσληψη νερού: Ναυτία, έμετοι, άτομα που δεν συνειδητοποιούν το αίσθημα της δίψας, δυσλειτουργία του κέντρου δίψας Απώλεια νερού και Na + Απώλεια υπότονων υγρών από το γαστρεντερικό σωλήνα Πολυουρική φάση ΟΝΒ

40 Υπερνατριαιμία Κλινικές εκδηλώσεις Βαρύτητα Ρυθμός ανάπτυξης Οξεία υπερνατριαιμία Κυτταρική αφυδάτωση Συρρίκνωση εγκεφαλικών κυττάρων, εγκεφαλική αιμορραγία, Σύγχυση, κώμα, σπασμοί Χρόνια υπερνατριαιμία Καλή ανοχή

41 Διαταραχές Ομοιόστασης Καλίου

42 Κατανομή Καλίου - Το κύριο ενδοκυττάριο κατιόν 98 % ενδοκυττάρια 2 % εξωκυττάρια - Επίπεδα Κ+ στο πλάσμα 3,5 5,0 meq/l - Επίπεδα Κ+ στο ενδοκυττάριο διαμέρισμα meq/l - Κατανομή καλίου στα ενδοκυττάρια διαμερίσματα: Μυϊκό Ήπαρ, οστά, ερυθροκύτταρα

43 Διατήρηση Ισοζυγίου Καλίου ΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ ΚΑΛΙΟΥ meq ή meq/κιλό ΒΣ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟ ΙΣΟΖΥΓΙΟ Κ+ Πρόσληψη ( meq/ημέρα) Απέκκριση Απέκκριση % νεφροί 5 10 % έντερο ΕΣΩΤΕΡΙΚΟ ΙΣΟΖΥΓΙΟ Κ+ Κατανομή Κ+ ενδοκυττάρια

44 Είσοδος Κ+ στον οργανισμό Τροφή απορρόφηση από λεπτό + παχύ έντερο Προσωρινή μετακίνηση των 4/5 του εισερχομένου Κ+ ενδοκυττάρια (ταχεία αντιρρόπηση 1 ώρα) Αποφυγή δυνητικά θανατηφόρας υπερκαλιαιμίας μέχρι να γίνει νεφρική απέκκριση (6 12 ώρες)

45 Μετακίνηση Κ+ μεταξύ ενδοκυττάριου και εξωκυττάριου χώρου Ορμόνες με Υποκαλιαιμική δράση Ινσουλίνη Αντλία Na+ / Κ+ / ATPase β2-αδρενεργικοί αγωνιστές (αδρεναλίνη), α-αδρενεργικοίανταγωνιστές Αλδοστερόνη Αύξηση εξωκυττάριας ωσμωτικότητας: Yπερκαλιαιμία Διαταραχές οξεοβασικής ισορροπίας Οξέωση Υπερκαλιαιμία Ανταλλαγή ενδοκυττάριου Κ+ με εξωκυττάριο Η+ (παρόλο που δεν υπάρχει μεταφορική πρωτεΐνη που να ρυθμίζει την ανταλλαγή αυτή) Αντίστροφα: Αλκάλωση Υποκαλιαιμία

46 ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ K < 3.5 meq/l

47 Νευρομυικό Υποκαλιαιμία Κλινικά συμπτώματα Συνήθως όταν Κ < 3 meq/l Αδυναμία, μυϊκή συσταλτικότητα, παράλυση, άπνοια, ραβδομυόλυση Πεπτικό Δυσκοιλιότητα, Ειλεός Καρδιά Κοιλιακή ταχυκαρδία μαρμαρυγή, Υπέρταση Νεφροί Πολυουρία/πολυδιψία Μεταβολική αλκάλωση

48 Υποκαλιαιμία ΗΚΓ αλλοιώσεις <3,5 meq/l ΠτώσηST,μείωσητουΤκαικύματαU Παράταση Q-T Κ< 2,5 meq/l ΔιεύρυνσητωνΡκαιQRSμεαύξησητουPR

49 Αίτια Υποκαλιαιμίας Ανακατανομή K + μεταξύ εξωκυτταρίου και ενδοκυττάριου υγρού Ινσουλίνη Αλδοστερόνη β2 αγωνιστές Αλκάλωση Νεφρικές απώλειες K + ούρων > 25-30mEq/24h Εξωνεφρικές απώλειες K + ούρων < 25-30mEq/24h Διουρητικά Αρρύθμιστος ΣΔ Υπομαγνησιαιμία Ακεταζολαμίδη Νεφραγγειακή υπέρταση Υπεραλδοστερονισμός ΝΣΟ τύπου 1 και 2 Σ. Cushing Σ. Bartter και Gittelman Όγκοι εκκρίνοντες ρενίνη Χρ. Διάρροια Υπακτικά Ρινογαστρικός καθετήρας Έμετοι Λαχνώδες αδένωμα ορθού

50 ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ K > 5.0 meq/l

51 Υπερκαλιαιμία Κλινικά & ΗΚΓ ευρήματα Μείωση του δυναμικού ηρεμίας των κυτταρικών μεμβρανών Μυϊκή αδυναμία με έναρξη από τα κάτω άκρα, Παράλυση Διαταραχές ηλεκτρικής αγωγιμότητας, Αρρυθμίες (κολποκοιλιακός αποκλεισμός, φλεβοκομβική βραδυκαρδία, κοιλιακή ταχυκαρδίαμαρμαρυγή) ΗΚΓ K + : 6-7mEq/L : K + : 7-8mEq/L : K + : 8-9 meq/l : K + : >9 meq/l : Οξυκόρυφα Τ Αποπλάτυνση Pεπάρματος, Παράταση PR, Κατάσπαση ST Παράταση QRS Συγχώνευση του Τ με το QRS

52 Αίτια Υπερκαλιαιμίας Ψευδής υπερκαλιαιμία Ίσχαιμη περίδεση Αιμόλυση, Λευκοκυττάρωση (> 70000/μl), Θρομβοκυττάρωση (> /μl) Ανακατανομή K + από το ενδοκυττάριο στο εξωκυττάριο υγρό Σοβαρή Υπεργλυκαιμία (υπερωσμωτικότητα) Μεταβολική Οξέωση β2 ανταγωνιστές (σπάνια) Υψηλή δόση δακτυλίτιδας Ιστική νέκρωση, σύνδρομο λύσης, έντονη σωματική δραστηριότητα Υπερκαλιαιμική περιοδική παράλυση

53 Αίτια Υπερκαλιαιμίας Αυξημένη πρόσληψη Ιατρογενής Μειωμένη νεφρική αποβολή Οξεία νεφρική βλάβη με ολιγουρία Φάρμακα: Aναστολείς RAAS Ανταγωνιστές υποδοχέων αλδοστερόνης Καλιοσυντηρητικά διουρητικά (αμιλορίδη, τριαμτερένη) Αναστολείς καλσινευρίνης ΜΣΑΦ Μειωμένος δραστικός όγκος αίματος (καρδιακή ανεπάρκεια, κίρρωση) Υπορενιναιμικός υποαλδοστερονισμός (Διαβητική νεφροπάθεια, Αποφρακτική ουροπάθεια, Διάμεση νεφρίτιδα) ΧΝΝ(τελικά στάδια)