ΠΡΗΝΗΣ ΘΕΣΗ ΣΤΟ ARDS. ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ

Transcript

1 ΠΡΗΝΗΣ ΘΕΣΗ ΣΤΟ ARDS. ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ Τσαγγαλάς Η. 1, Ταγαράκης Γ. 2 1 Νοσηλευτής ΠΕ, MSc, PhD, Παθολογική κλινική, Π.Γ.Ν. Λάρισας 2 Επίκουρος Καθηγητής Καρδιοθωρακοχειρουργικής, Τμήμα Ιατρικής, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης ΠΕΡΙΛΗΨΗ Εισαγωγή: Το σύνδρομο της οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS) παρουσιάζεται σε μηχανικά υποστηριζόμενους ασθενείς όπου νοσηλεύονται στην Μονάδα Εντατικής Θεραπείας. Είναι μια επιπλοκή ποικίλης αιτιολογίας και πολύπλοκης παθοφυσιολογίας όπου συνοδεύεται από υψηλή θνησιμότητα. Χαρακτηρίζεται ως μια βαριά μορφής οξείας πνευμονικής βλάβης. Αρκετές μελέτες αναφέρουν ότι υπάρχει σημαντική βελτίωση στην οξυγόνωση και στην ανταλλαγή αερίων όταν οι ασθενείς τοποθετούνται σε θέση πρηνής. Ωστόσο, πρόκειται για μια επικίνδυνη επιχείρηση που απαιτεί πολλαπλές νοσηλευτικές παρεμβάσεις. Σκοπός: Είναι να αναδείξει τον ρόλο του νοσηλευτή στην ασφαλή και αποτελεσματική τοποθέτηση του ασθενούς σε θέση πρηνής. Μέθοδος-Υλικό: Έγινε αναζήτηση βιβλιογραφίας σε διεθνείς βάσεις δεδομένων όπως Medline/Pubmed και Google scholar με λέξεις κλειδιά: Prone position, Acute respiratory distress syndrome, Mechanical ventilation, nursing. Αποτελέσματα: Ασθενείς με το σύνδρομο της οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS) μπορούν να επωφεληθούν με την θέση πρηνής, διότι γίνεται καλύτερη κατανομή αέρα στους πνεύμονες. Είναι σημαντικό πριν την τοποθέτηση σε θέση πρηνής να γίνεται επιλογή και αξιολόγηση των επιμέρους παραγόντων κινδύνου. Συμπεράσματα: Η θέση πρηνής φαίνεται να δρα αποτελεσματικά στις περισσότερες περιπτώσεις του ARDS. Ο προσεχτικός σχεδιασμός, η σωστή αξιολόγηση της κατάστασης του ασθενούς μπορεί να κάνει την διαδικασία τοποθέτησης σε θέση πρηνής ασφαλή και αποτελεσματική. Λέξεις κλειδιά: Πρηνής θέση, Σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας, Μηχανικός αερισμός, Νοσηλευτική 13

2 PRONE POSITION IN ARDS. NURSING CARE Tsagalas E. 1, Tagarakis G. 2 1 RN, MSc, PhD, Cardiac Unit, University Hospital of Larissa 2 Assistant Professor of Cardiothoracic Surgery, Department Medicine, Aristotle University of Thessaloniki ABSTRACT Introduction: Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) occurs in mechanically supported patients who are hospitalized in the Intensive Care Unit. It is a complication of a variety of atiology and complex pathophysiology where it is accompanied by high mortality. It is characterized as a severe form of acute lung injury. Several studies indicate that there is significant improvement in oxygenation and gas exchange when patients are placed in a prone position. However, it is a risky undertaking that requires multiple nursing interventions Aim: It is to highlight the role of the nurse in the safe and effective placement of the patient in a prone position. Methods: Bibliography was searched in international databases such as Medline/Pubmed and Google scholar with key words: Prone position, Acute respiratory distress syndrome, Mechanical ventilation, nursing. Results: Patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS) can benefit with the prone position because of a better distribution of air in the lungs. It is important to select and assess the individual risk factors prior to placing in a prone position. Conclusion: The prone position appears to work effectively in most cases of ARDS. Careful planning, proper assessment of the patient's condition can make the placement procedure safe and effective. Key words: Prone position, Acute respiratory distress syndrome, Mechanical ventilation, Nursing 14

3 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) είναι ένα ειδικό τμήμα όπου παρέχει επείγουσα και εντατική θεραπεία. Απαιτεί εξατομικευμένη φροντίδα, συνεχή και εντατική παρακολούθηση, εντοπισμό, αξιολόγηση, παρακολούθηση και εκτέλεση νοσηλευτικών διεργασιών καθώς και εκτέλεση και αξιολόγηση ιατρικών εντολών. (Vollman,1997, Gibson, 1997) Οι νοσηλευτές της ΜΕΘ έχουν καθοριστικό ρόλο στην ασφάλεια των ασθενών. (Edberg, et al 2013). Ο ρόλος τους είναι εκτεταμένος και περιλαμβάνει θεραπεία ασθενών με διαφορετικές διαγνώσεις και ανεπάρκεια λειτουργιών σε ένα η περισσότερα όργανα. Απαιτεί επίγνωση των καταστάσεων και άμεση παρέμβαση σε περιπτώσεις επιδείνωσης εφαρμόζοντας προληπτικά μέτρα. Εκτός από τις φυσικές ανάγκες θα πρέπει να αξιολογούνται οι ψυχικές, οι κοινωνικές και οι πνευματικές ανάγκες των ασθενών. (Riksföreningen för anestesi och intensivvård & Svensk sjuksköterskeförening, 2012). Διαχειρίζονται βαρέως πάσχοντες ασθενείς υπό ασταθής καταστάσεις. Η προστιθέμενη ένταση, παρατηρώντας την κατάσταση τους ασθενούς να επιδεινώνεται παρά των παρεμβάσεων και την συνεχή φροντίδα οι νοσηλευτές συχνά αισθάνονται αβοήθητη (American Lung Association, 2008, Wright & Flynn, 2011). Το σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS) δεν είναι μια πρωτογενής πάθηση αλλά αντικατοπτρίζει την ανεπάρκεια των πνευμόνων που προκύπτει από φλεγμονώδες διεργασίες του σώματος όπως (πνευμονία, σήψη κ.α) (American Lung Association, 2012). Χαρακτηρίζεται ως η πιο σοβαρή μορφή οξείας πνευμονικής βλάβης, είναι μια επιπλοκή ποικίλης αιτιολογίας και πολύπλοκής παθοφυσιολογίας (Bernard. et al, 1994a). Είναι μία κατάσταση όπου εμφανίζεται συχνά σε νοσηλευόμενους στην μονάδα εντατικής θεραπείας, έχει μακροχρόνια νοσηλεία, και υψηλά ποσοστά θνητότητας (26%-58%) (American Lung Association, C. Y. Wang et al, 2014). Ο Ashbaugh et al (1967) ήταν ο πρώτος ο οποίος περιέγραψε το φαινόμενο που στην πορεία έγινε γνωστό ως το ARDS. Η πρώτη ονομασία του συνδρόμου ήταν «σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας ενηλίκων» διότι είχε ίδιες ομοιότητες με το σύνδρομο αναπνευστικής δυσφορίας νηπίου. Η ορολογία τροποποιήθηκε το 1994 από την American-European Consensus Conference (AECC) σε «σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας» (Αcute Respiratory Distress Syndrome, ARDS) υπό την προϋπόθεση ότι για την διάγνωση του ARDS θα αποκλείονταν το καρδιογενές πνευμονικό οίδημα και τα άλλα αίτια που προκαλούν οξεία υποξαιμική ανεπάρκεια και διάχυτες ακτινολογικές σκιάσεις. (Bernard et al, Landesberg, 2012). Το 2011 η European Society of Intensive Care Medicine σε συνεργασία με την American Thoracic Society και την Society of Critical Care Medicine συνεκάλεσαν μια ομάδα εμπειρογνώμων και ανέπτυξαν τον ορισμό του Βερολίνου με επίκεντρο την σκοπιμότητα, την αξιοπιστία, την εγκυρότητα, και την αντικειμενική αξιολόγηση των επιδόσεων του. Ένα σχέδιο ορισμού όπου πρότεινε τρείς αμοιβαίες αποκλειόμενες κατηγορίες του ARDS με βάση το βαθμό της υποξαιμίας (Fanelli et al, 2013). Η εμφάνιση του ARDS είναι οξεία και εκδηλώνεται από μία έως τριών ημερών με συμπτωματολογία όπως: (Herridge et al, 2011) i. Δύσπνοια ii. Κυάνωση iii. Διάχυτους μη μουσικούς ρόγχους iv. Ταχύπνοια v. Ταχυκαρδία vi. Εφίδρωση vii. Εμφανή χρήση των επικουρικών αναπνευστικών μυών viii. Πιθανών βήχα ix. Θωρακικό άλγος Μια από τις πολλαπλές θεραπευτικές παρεμβάσεις στην αντιμετώπιση του ARDS είναι η τοποθέτηση του ασθενούς σε θέση πρηνής (Dirkes et al, 2011). Η αποτελεσματική θεραπεία βαρέως πάσχοντες ασθενείς με σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS) είναι μια πρόκληση για πολλούς νοσηλευτές εντατικής θεραπείας. Η πολυπλοκότητα του ARDS συχνά περιπλέκει την θεραπεία (Dawn et al, 2015). ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Για την ασφάλεια των ασθενών θα πρέπει να επιλέγονται καταλλήλως και να τηρούνται απαραίτητα τα πρωτόκολλα. Υπάρχουν λίγα στοιχεία που να υποστηρίζουν τις βέλτιστες παραμέτρους ως προς την τοποθέτηση σε πρηνής θέση, αλλά τα παρακάτω κριτήρια αναφέρονται στις περισσότερες βιβλιογραφίες. (Macdonald & Armstrong, 2000). Την απόφαση για την τοποθέτηση σε θέση πρηνής την αναλαμβάνει ο θεράπων ιατρός και το καταγράφει στης ιατρικές οδηγίες. (Beckenham, 2015). Για ψυχολογικούς λόγους πριν την τοποθέτηση θα πρέπει να ενημερώνεται ο ασθενής και το οικογενειακό περιβάλλον και να εξηγούνται οι λόγοι και τα αναμενόμενα οφέλη αυτής της διαδικασίας (Balas, 2000). 15

4 Ο νοσηλευτής/τρια πριν συντονίσει την ομάδα που θα βοηθήσει στην τοποθέτηση θα πρέπει να καταγράψει τα ζωτικά σημεία και να αξιολογήσει την αναπνευστική κατάσταση του ασθενούς. Θα πρέπει να υπάρχουν τιμές σύγκρισης πριν και μετά την τοποθέτηση. (Marion, 2001) Εξοπλισμός και ανθρώπινο δυναμικό που απαιτούνται: - Ειδικά κρεβάτια με πολλές κινήσεις και στρώμα - Συρόμενο φύλλο - 3 μαξιλάρια (προαιρετικά πρόληψη κατακλίσεων) - 2 ισχυρά σεντόνια (το ένα είδη κάτω από τον ασθενή) - 5 άτομα συμπεριλαμβανομένου και αναισθησιολόγος. (Beckenham, Chantler, 2014) Πρηνής θέση- ενδείξεις - Ο ασθενής θα πρέπει να είναι σε μηχανική υποστήριξη ώρες - Θα πρέπει να προϋπάρχει οξεία πνευμονική βλάβη (πνευμονία, σήψη) - Η κλίμακα της καταστολής να είναι RASS-3 - Ακτινογραφία που να υποδεικνύει Αμφοτερόπλευρες πνευμονικές διηθήσεις που δεν οφείλονται σε ατελεκτασία και πλευριτική συλλογή Πρηνής θέση αντενδείξεις - Αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση - Ασταθής κατάγματα σπονδυλικής στήλης - Δύσκολο αεραγωγό - Χειρουργική επέμβαση στην τραχεία ή στερνοτομή εντός του 15 ημέρου. - Νέα Τραχειοστομία εντός 24ώρου - Αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση - Η θωρακική παροχέτευση εμφανίζει διαρροή αέρα - Αιμοδυναμική αστάθεια ή πρόσφατη καρδιοαναπνευστική ανακοπή - Καρδιακός βηματοδότης όπου εισήχθη εντός των 2 ημερών - Ενδοαορτικό μπαλόνι - Υπό θεραπεία φλεβικής θρόμβωσης - Μαζική αιμόπτυση - Συνεχής αιμοκάθαρση - Σοβαρές βλάβες στο θωρακικό τοίχωμα η κατάγματα πλευρών - Πρόσφατη καρδιοχειρουργική επέμβαση, ανοιχτό στέρνο, η ασταθή μεσοθωράκιο. - Κατάγματα μηρού η πυέλου με εξωτερική οστεοσύνθεση. - Έγκυος γυναίκα - Πρόσφατες επεμβάσεις στην κοιλιακή χώρα - Κυφωσκολίωσης - Σύνθετη οστεοαρθρίτιδα ή ρευματοειδή αρθρίτιδα - Το σωματικό βάρος μεγαλύτερο από 135 kg (Guérin et al, Gattinoni et al, Dirkes et al Roche-Campo et al Athota et al, Samanta et al, 2014) Πιθανές επιπλοκές κατά την πρηνή θέση Οίδημα ( προσώπου, αεραγωγών, άκρων) Κατακλίσεις Αιμορραγία στον επιπεφυκότα Συμπίεσης των νεύρων και των αγγείων του αμφιβληστροειδούς χιτώνα Κίνδυνος εξάρθρωσης, παρεμπόδιση ή στρέβλωσης ενδοτραχειακού σωλήνα Δύσκολη αναρρόφηση αεραγωγών Παροδική υπόταση ή από κορεσμό οξυγόνου Επιδείνωση ανταλλαγής αερίων Πνευμοθώρακα Κίνδυνος στρέβλωσης, διαρροής ή απόφραξης της θωρακικής παροχέτευσης Καρδιακό επεισόδιο (αρρυθμίες) Εκτόπιση του Swan-Ganz καθετήρα Στρέβλωση ή αφαίρεση του κεντρικού φλεβικού καθετήρα ή της αρτηριακής γραμμής Δυσλειτουργία του καθετήρα κατά της συνεχής φλεβοφλεβικής αιμοδιήθησης Εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση Μετατόπιση του καθετήρα της ουροδόχο κύστης και του ρινογαστρικού σωλήνα Δυσανεξία στη τροφή, εμετός, επιπλοκές σίτισης Ανάγκη για αυξημένη καταστολή ή μυοχάλαση Δυσκολία στην άσκηση ΚΑΡ.Π.Α (Guérin et al, Gattinoni et al, Guérin et al, Pelosi et al, Guérin & Mancebo, Sud et al, 2014 Tekwani & Murugan, Soo Hoo, Hale et al, Abroug et al, Wright & Flynn, Sud et al, Fernandez et al, Abroug et al, Davis et al 2007) Διαδικασία περιστροφής σε θέση πρηνής με την τεχνική του «σάντουιτς» Ένα άτομο πρέπει να αναλάβει τον συντονισμό της περιστροφής και να εξασφαλίσει δίκαιη κατανομή βάρους αυτός τοποθετείτε μπροστά από την κεφαλή του ασθενούς. Δύο άτομα από κάθε πλευρά συμβάλουν στην αργή περιστροφή του ασθενούς. (Marion, 2001) Η τοποθέτηση του ασθενούς σε θέση πρηνής συχνά οδηγεί σε οίδημα προσώπου για αυτό τα μάτια θα πρέπει να προστατεύονται από την άμεση οφθαλμική πίεση με το να κλείνονται με μια ταινία καθώς προληπτικά να χορηγείτε λιπαντική αλοιφή κατά της ξήρανσης και εκδορών του κερατοειδούς. (Macdonald & Armstrong,2000) Πριν την διαδικασία της περιστροφής τοποθετείτε κάτω από το σεντόνι του ασθενούς ένα βοηθητικό μέσω ολίσθησης και προσέχουμε οι βραχίονες να βρίσκονται κοντά στις πλευρές του θώρακα με τις παλάμες προς τους μηρούς. Με αυτόν τον τρόπο διευκολύνεται και μειώνονται οι πιθανότητες τραυματισμού των άκρων κατά την περιστροφή. Επίσης τοποθετούμε μαξιλάρια σε τρία σημεία του σώματος όπως: α) Μπροστά στο στήθος β) Στην περιοχή της λεκάνης γ) Στα γόνατα. Ο ρόλος των μαξιλαριών αποσκοπεί στο: α) επιτρέπει στους 16

5 ώμους κατά την περιστροφή να πέσουν ομαλά προς τα μπρός, προστατεύοντας τις αρθρώσεις τους καθώς επίσης μειώνει και τον τραυματισμό του βραχιονίου πλέγματος. β) ενισχύει την αρνητική υπεζωκοτική πίεση και βελτιώνει την βασική επέκταση των πνευμόνων γ) ενισχύει αιμοδυναμικά τον ασθενή και διασφαλίζει την κοιλιά του να είναι ελεύθερη δ) ελαχιστοποιεί την πίεση στα γόνατα καθώς επίσης προστατεύετε ο Αχίλλειος τένοντας. Στην συνέχεια απλώστε ένα σεντόνι πάνω από τα μαξιλάρια και μαζί με το κάτω σεντόνι το προσωπικό και από τις δύο πλευρές του κρεβατιού κάνει ρολό τις άκρες των σεντονιών σφικτά. (Butler, 1991; Ball et al, 2001; Beckenham, 2015; Chantler, 2014) Τα ηλεκτρόδια του ΗΚΓ θα πρέπει να αποσυνδεθούν πριν την περιστροφή και ναι να συνδεθούν μετά την διαδικασία στην πλάτη του ασθενούς. Μόλις ο συντονιστής είναι ικανοποιημένος με την ασφάλεια του ασθενούς όλοι η ομάδα μαζί σέρνουν το σώμα προς την κατεύθυνση μακριά από τον αναπνευστήρα και όσο το δυνατό πιο κοντά στη αντίθετη άκρη του κρεβατιού και σε πλάγια θέση. Κατά την διάρκεια της έλασης το προσωπικό θα πρέπει να διατηρεί σφικτή λαβή. Στην συνέχεια αργά και προσεκτικά ο ασθενής περιστρέφεται σε θέση πρηνής. Το κεφάλι τοποθετείτε στο πλάι και τα άκρα με προσοχή σε θέση όπου δεν προκαλεί επέκταση και σύσπαση των ώμων και τους αγκώνες. Ο ασθενής θα πρέπει να διατηρεί θέση κολυμβητή έχοντας του βραχίονες σε εναλλάξ θέση. Ο ώμος του εξέχοντα βραχίονα θα πρέπει να τοποθετηθεί σε 80 0 σε απαγωγή και ο αγκώνας σε 90 0 τοποθετώντας ένα μαξιλάρι στην παλάμη, εναλλακτικά 2-4 ωριαία (Ball et al, 2001). Η θέση του κεφαλιού θα πρέπει να αλλάζει θέσει κάθε 2-3 ώρες προληπτικά αποφεύγοντας την δημιουργία έλκη πιέσεως στις παρειές, αυχένα και αυτιά (Gosheron et al, 1998) Το χρονικό διάστημα κάθε συνεδρίας σε θέση πρηνής ποικίλοι αλλά για το καλύτερο αποτέλεσμα αυτής της παρέμβασης είναι τουλάχιστον 18 ώρες η κάθε συνεδρία. (Claesson et al 2015). ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η φροντίδα ασθενών στη ΜΕΘ απαιτεί από τους νοσηλευτές νοητική και ψυχική παρουσία όπου οι γρήγορες αποφάσεις και ενέργειες διασφαλίζουν την φροντίδα του. (Benner et al, 2013) Αυτό απαιτεί από τον εξειδικευμένο νοσηλευτή να έχει εμπειρία και τεκμηριωμένες γνώσεις για να μπορεί να έχει τον απόλυτο έλεγχο της κατάστασης, όταν προκύψει περιστατικό όπου χρήζει φροντίδα σε θέση πρηνής. Ο προετοιμασία και η αξιολόγηση είναι απαραίτητη προϋπόθεση κατά την διαδικασία. (Dirkes et al, 2011). Η θέση πρηνής φαίνεται να δρα αποτελεσματικά στις περισσότερες περιπτώσεις του ARDS, βελτιώνοντας τον ασθενή αιμοδυναμικά, αναπνευστικά στην μηχανική υποστήριξη και στην ανταλλαγή αερίων. Έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει την οξυγόνωση και μειώνει την θνησιμότητα. Οι επαγγελματίες υγείας έχοντας γνώση τον προσεκτικό σχεδιασμό, την σωστή αξιολόγηση της κατάστασης του ασθενούς, την σωστή διαδικασία τοποθέτησης, την καλή επικοινωνία, την σωστή καθοδήγηση, την εμπιστοσύνη μεταξύ της ομάδας και την τεκμηρίωση των κλινικών επιδράσεων μπορεί να κάνει την διαδικασία τοποθέτησης σε θέση πρηνής ασφαλή και αποτελεσματική. Έχει προταθεί ως μια πιθανή επιλογή θεραπείας και να εφαρμόζεται στο αρχικό στάδιο του ARDS για την καλύτερη υποστήριξη των ασθενών. Με αυτόν τον τρόπο επισπεύδετε ο απογαλακτισμός από την αναπνευστική υποστήριξη και συμβάλει θετικά στην αποθεραπεία του ασθενούς. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Abroug, F., Ouanes-Besbes, L., Dachraoui, F., Ouanes, I., Brochard, L. (2011) An updated study-level meta-analysis of randomised controlled trials on proning in ARDS and acute lung injury. Crit Care, 15:R6. Abroug, F., Ouanes-Besbes, L., Elatrous, S., Brochard, L. (2008) The effect of prone positioning in acute respiratory distress syndrome or acute lung injury: a meta-analysis. Areas of uncertainty and recommendations for research. Intensive Care Med, 34: American Lung Association. (2008) ARDS chapter from lung disease data syndrome/in-depth-resources.html. Accessed Mars 17, 2017 American Lung Association. (2012) Understanding acute respiratory distress syndrome. -syndrome/understandingards.html. Accessed Mars 17, 2017 American Lung Association. (2012) Understanding acute respiratory distress syndrome. -syndrome/understandingards.html. Accessed Mars 17, 2017 Ashbaugh, DG., Bigelow, DB., Petty, TL., Levine, BE. (1967) Acute respiratory distress in adults. Lancet, 29: Athota, KP., Millar, D., Branson, RD., Tsuei, BJ. (2014) A practical approach to the use of prone therapy in acute respiratory distress syndrome. Expert Rev Respir Med, 8: Balas, M. (2000) Prone positioning of patients with acute respiratory distress syndrome: applying research to practice. Crit Care Nurse, 20(1):

6 Ball, C., Adams, J., Boyce, S., and Robinson, P. (2001) Clinical guidelines for the use of the prone position in acute respiratory distress syndrome. Intensive and Critical Care Nursing, 17. pp Beckenham, M. (2015) LOCAL ADULT CRITICAL CARE GUIDELINES FOR TURNING PATIENTS INTO THE PRONE POSITION. [WWW] Available from: [Accessed 10/3/17]. Benner, P., Hooper Kyriakidis, P. & Stannard, D. (2013) Clinical wisdom and interventions in acute and critical care: A thinkingin-action approach. New York: Springer publishing company, LLC. Bernard, G.R., Artigas, A., Brigham, K.L. et al. (1994a) Report of the American-European consensus conference on ARDS: Definitions, mechanisms, relevant outcomes and clinical trial coordination. Intensive Care Med, 20: 225. Bernard, GR., Artigas, A., Bringham, KL., et al. (1994) The American-European Consensus Conference on ARDS: definitions, mechanisms, relative outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med,149: Butler, D. S. (1991) Mobilisation of the nervous system. Harcourt Publishers, Edinburgh. Chantler, J. (2014) AICU/CICU guidelines for Prone Ventilation in Severe Hypoxic ARDS. [WWW] Available from: [Accessed 10/4/17]. Claesson, J., Freundlich, M., Gunnarsson, I., Laake, J. H., Vandvik, P. O., Varpula, T, &Aasmundstad, T. A. (2015). Scandinavian clinical practice guideline on mechanical ventilation in adults with acute respiratory distress syndrome. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 59(3), Davis, JW., Lemaster, DM., Moore, EC., Eghbalieh, B., Bilello, JF., Townsend, RN., Parks, SN., Veneman, WL. (2007) Prone ventilation in trauma or surgical patients with acute lung injury and adult respiratory distress syndrome: is it beneficial? J Trauma, 62: Dawn, M., Drahnak and Nicole Custer. (2015) Prone Positioning of Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome Crit Care Nurse, 35:29-37 Dirkes, S., Dickinson, S., Havey, R. & O Brien, D. (2011). Prone Positioning Is It Safe and Effective? Critical Care Nursing Quarterly, 35(1) Edberg, A-K., Ehrenberg, A., Friberg, F., Wallin, L., Wijk, H., & O hle n, J. (2013) Omvårdnad på avancerad nivå: kärnkompetenser inom sjuksköterskans specialistområden. Lund: Studentlitteratur AB. Fanelli, V., Vlachou, A., Ghannadian, S., Simonetti, U., Slutsky, A. S., & Zhang, H. (2013). Acute respiratory distress syndrome: new definition, current and future therapeutic options. Journal of Thoracic Disease, 5(3), Fernandez, R., Trenchs, X., Klamburg, J., Castedo, J., Serrano, JM., Besso, G., Tirapu, JP., Santos, A., Mas, A., Parraga, M., Jubert, P., Frutos, F., Añon, JM., Garcia, M., Rodriguez, F., Yebenes, JC., Lopez, MJ. (2008) Prone positioning in acute respiratory distress syndrome: a multicenter randomized clinical trial. Intensive Care Med, 34: Fridrich, P., Krafft, P., Hochleuthner, H., Mauritz, W.(1996) The effects of long-term prone positioning in patients with traumainduced adult respiratory distress syndrome. Anesth Analg, 83: Gattinoni, L., Taccone, P., Carlesso, E., Marini, JJ. (2013) Prone position in acute respiratory distress syndrome. Rationale, indications, and limits. Am J Respir Crit Care Me,. 188(11): Gibson, J. (1997) Focus of nursing in critical care and acute care settings: prevention or cure? Intensive and Critical Care, 13(3), Gosheron, M., et al. (1998) Prone lying: a nursing perspective. Care of the Critically Ill, 14, 3, Guérin, C. (2014) Prone ventilation in acute respiratory distress syndrome. Eur Respir Rev, 23: Guérin, C., Mancebo, J. (2015) Prone positioning and neuromuscular blocking agents are part of standard care in severe ARDS patients: yes. Intensive Care Med, 41: Guérin, C., Reignier, J., Richard, JC., Beuret, P., Gacouin, A., Boulain, T., Mercier, E., Badet, M., Mercat, A., Baudin, O., Clavel, M., Chatellier, D., Jaber, S., Rosselli, S., Mancebo, J., Sirodot, M., Hilbert, G., Bengler, C., Richecoeur, J., Gainnier, M., Bayle, F., Bourdin, G., Leray, V., Girard, R., Baboi, L., Ayzac, L. (2013). Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. PROSEVA Study Group.N Engl J Med, 368(23): Hale, DF., Cannon, JW., Batchinsky, AI., Cancio, LC., Aden, JK., White, CE., Renz, EM., Blackbourne, LH., Chung, KK. (2012) Prone positioning improves oxygenation in adult burn patients with severe acute respiratory distress syndrome. J Trauma Acute Care Surg, 72: Herridge,M.S.,Tansey, C.M., Matte, A.,Tomlinson, G., Diaz- Granados, N., Cooper, A., et al. (2011) Functional disability 5 years after acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med, vol. 364, pp Landesberg, G., Gilon, D., Meroz, Y., Georgieva, M., Levin, P.D., Goodman, S., et al. (2012) Diastolic dysfunction and mortality in severe sepsis and septic shock. Eur Heart J, vol. 33, pp Laux, L., McGonigal, M., Thieret, T., Weatherby, L.(2008) Use of prone positioning in a patient with acute respiratory distress syndrome. Crit Care Nurs Q, 31(2): Macdonald, C., and Armstrong, D. (2000) The prone position a nursing perspective. Nursing in Critical Care, 5 (5) pp

7 Marion, B. (2001) A turn for the better: prone positioning of patients with ARDS. American Journal of Nursing, 101, 5, Matthay, MA., Zemans, RL. (2011) The acute respiratory distress syndrome: pathogenesis and treatment. Annu Rev Pathol, 6: Monchi, M., Bellenfant, F., Cariou, A., et al.(1998) Early predictive factors of survival in the acute respiratory distress syndrome: a multivariate analysis. Am J Respir Crit Care Med,158: Pelosi, P., Brazzi, L., Gattinoni, L. (2002) Prone position in acute respiratory distress syndrome. Eur Respir J, 20: Riksföreningen för anestesi och intensivvård & Svensk sjuksköterskeförening. (2012) Kompetensbeskrivning: Legitimerad sjuksko terska med specialistsjuksko terskeexamen med inriktning mot intensivva rd. Stockholm: Riksföreningen för anestesi och intensivvård & Svensk sjuksköterskeförening. Roche-Campo, F., Aguirre-Bermeo, H., Mancebo, J. (2011) Prone positioning in acute respiratory distress syndrome (ARDS): when and how? Mancebo J Presse Med, 40(12 Pt 2):e Samanta, S., Wig, J., Baronia, AK. (2014) How safe is the prone position in acute respiratory distress syndrome at late pregnancy? Am J Emerg Med, 32:687.e1 687.e3 Sessler, CN.(1998) Mechanical ventilation of patients with acute lung injury. Crit Care Clin, 14: Shaz, BH., Stowell, SR., Hillyer, CD. (2011) Transfusionrelated acute lung injury: from bedside to bench and back. Blood,117(5): Soo Hoo, GW. (2013) In prone ventilation, one good turn deserves another. N Engl J Med, 368: Sud, S., Friedrich, JO., Adhikari, NK., Taccone, P., Mancebo, J., Polli, F., Latini, R., Pesenti, A., Curley, MA., Fernandez, R., et al. (2014) Effect of prone positioning during mechanical ventilation on mortality among patients with acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis. CMAJ,186:E381 E390. Sud, S., Sud, M., Friedrich, JO., Adhikari, NK. (2008) Effect of mechanical ventilation in the prone position on clinical outcomes in patients with acute hypoxemic respiratory failure: a systematic review and meta-analysis. CMAJ, 178: Tekwani, SS., Murugan, R. (2014) To prone or not to prone in severe ARDS: questions answered, but others remain. Crit Care, 18:305. Vollman, K. (1997) Critical care nursing technique: prone position for the ARDS patient. Dimensions in Critical Care Nursing,16, 4, Wang, C. Y., Calfee, C. S., Paul, D. W., Janz, D. R., May, A. K., Zhuo, H. et al. (2014) One-year mortality and predictors of death among hospital survivors of acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med, vol. 40, pp Ware, LB & Matthay, MA. (2000) The acute respiratory distress syndrome. N Engl J, 342: Wright, AD & Flynn, M. (2011) Using the prone position for ventilated patients with respiratory failure: a review. Nurs Crit Care,16(1):19-27 Zilberberg, MD., Epstein, SK. (1998) Acute lung injury in the medical ICU: comorbid conditions, age, etiology, and hospital outcome. Am J Respir Crit Care Med, 157:

8 ΠΙΝΑΚΕΣ Πίνακας 1: Ο ορισμός του Βερολίνου (Fanelli et al, 2013). ARDS Χρόνος έναρξης: Εντός της 1 βδομάδας μετά την έναρξη ενός γνωστού παράγοντα κινδύνου ή νέα/επιδεινούμενα συμπτώματα του αναπνευστικού συστήματος Απεικόνιση θώρακα * : Αμφοτερόπλευρες σκιάσεις όπου αιτιολογικά δεν εξηγούνται ως πλευρικές συλλογές, λοβαίες / πμευμονικές ατελεκτασίες ή όζοι. Αίτια οιδήματος: Αναπνευστική ανεπάρκεια όπου αιτιολογικά δεν οφείλεται στην καρδιακή ανεπάρκεια ή στην υπερφόρτωση της κυκλοφορίας με υγρά Βαρύτητα Ήπιο Μέτριο Σοβαρό 200<PaO2/FiO <PaO2/ FiO2 200 PaO2/ FiO2 < 100 Οξυγόνωση ** με PEEP ή CPAP 5 cmh2o *** με PEEP ή CPAP 5 cmh2o με PEEP ή CPAP 5 cmh2o 20

9 Συντομογραφίες: CPAP, συνεχής θετική πίεση αεραγωγών, FiO2 κλάσμα εισπνεόμενου Ο2 (%), PaO2, μερική πίεση Ο2 στο αρτηριακό αίμα, PEEP, θετική τελο-εκπνευστική πίεση. * Με ακτινογραφία ή αξονική τομογραφία, ** Σε υψόμετρο > 1000m διόρθωση ως εξής: [PaO2/ FiO2 x (barometric pressure/760)] *** Μπορεί να εφαρμόζεται με μη επεμβατικό αερισμό στο ήπιο ARDS. Παράγοντες κινδύνου που προκαλούν ARDS Πνευμονία Σήψη Μεταμόσχευση Παγκρεατίτιδα Λιπώδης εμβολή Πολλαπλά τραύματα Πνιγμός Σοβαρό έγκαυμα Πολλαπλές μεταγγίσεις Shock μη καρδιογενούς αιτιολογίας Υπερδοσολογία φαρμάκων Αορτοστεφανιαία παράκαμψη Ακινητοποίηση Πολλαπλά κατάγματα, Χρόνιος αλκοολισμός Εισρόφηση γαστρικού περιεχομένου (Zilberberg, Ware, Monchi et al, Sessler, Fridrich et al, Laux et al, Matthay &, Zemans, Shaz et al, 2011). Προετοιμασία ασθενών πριν την τοποθέτηση σε θέση πρηνής Ενέργεια Αιτιολογία 2 Ενημερώστε τον ασθενή και τους συγγενείς για την προτεινόμενη διαδικασία Για να αποφευχθεί η άσκοπη ανησυχία Πραγματοποιήστε ανάλυση αερίων αίματος και καταγράψτε το πριν από την διαδικασία. a. Για να βοηθήσει στην επιλογή b. Και να αξιολογηθεί η διαδικασία 21

10 Αποσυνδέστε το μη απαραίτητο εξοπλισμό παρακολούθησης και 3 ενδοφλέβιας γραμμής. Διασφαλίστε αυτούς που παραμένουν να έχουν επαρκώς το μήκος έτσι ώστε να διευκολύνει την περιστροφή. a. Μειώνει τον κίνδυνος της τυχαίας μετατόπισης και απομάκρυνσης των γραμμών κατά τη διάρκεια της περιστροφής. b. Για να διατηρηθεί η ασφάλεια των ασθενών. 4 Αποσυνδέστε την εντερική σίτιση και αναρροφήστε τον ρινογαστρικό σωλήνα Για την ελαχιστοποίηση του κινδύνου της παλινδρόμησης και της εισρόφησης των περιεχομένων του στομάχου κατά τη διάρκεια της διαδικασίας Βεβαιωθείτε ότι ο ενδοτραχειακός σωλήνα / τραχειστομεία είναι επαρκώς 5 σταθερά. Ελέγξτε τον ενδοτραχειακο σωλήνα, τεκμηριώστε το μέγεθος του σωλήνα και το μήκος στα χείλι. a. Να μειωθεί ο κίνδυνος της τυχαίας μετατόπισης του σωλήνα. b. Να μειωθεί ο κίνδυνος της πίεσης και βλάβες στο πρόσωπο. c. Να διευκολυνθεί η αποτελεσματική επαναδιασωλήνωση εάν αυτό καταστεί αναγκαίο. Πραγματοποιήστε αναρρόφηση ενδο-τραχειακά / τραχειοστομία σύμφωνα 6 με τις ισχύουσες αρχές του τμήματος. Βεβαιωθείτε ότι ο καθετήρας του κλειστού κυκλώματος αναρρόφησης είναι σωστά στη θέση του.. Για την αποτελεσματική απομάκρυνση των εκκρίσεων πριν από την διαδικασία τοποθέτησης σε πρηνή θέση, προκειμένου να βελτιστοποιηθεί ο αερισμός και η οξυγόνωση. Να προάγει την άνεση του ασθενούς. Εκτιμήστε το σκορ καταστολής και παρατηρήστε για τυχόν αντιδράσεις μη 7 λεκτικής ένδειξης πόνου. Διαχειριστείτε την καταστολή σύμφωνα με τις ισχύουσες αρχές του τμήματος, εκτιμήστε το ενδεχόμενο χορήγησης ενός μυο-χαλαρωτικού σε αυτή την περίπτωση. 22

11 a. Μειώνει τον κίνδυνο δυσφορίας, πόνου, και ανατάραξης κατά την διαδικασία b. Εξασφαλίζει βέλτιστο αερισμό και συγχρονίζει τον αναπνευστήρα με τον ασθενή. (Beckenham, Chantler, 2014 ) 23