ΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΕΙΣ ΑΔΕΝΕΣ. Χριστίνα Βουρλάκου Γ.Ν.Α. «Ο Ευαγγελισμός»

Transcript

1 ΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΕΙΣ ΑΔΕΝΕΣ Χριστίνα Βουρλάκου Γ.Ν.Α. «Ο Ευαγγελισμός»

2 ΜΑΚΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΑΝΑΤΟΜΙΑ Μαλακά, επίπεδα, υποστρόγγυλα ή νεφροειδούς σχήματος όργανα. Σπάνια πολυλοβωτά Καστανόφαιη κιτρινόφαιη χροιά λιπώδης ιστός Μέγεθος: μήκος 4-9mm, εύρος 2-4mm, πάχος 0,5-2mm Βάρος: 40mg 103mg ~ γένος, φύλο, ηλικία, κατάσταση υγείας, λιπώδη ιστό. Υπεράριθμοι (5%)- Ολιγάριθμοι (7%) Σύνδρομο DiGeorge s: Πλήρης αγένεση παραθυρεοειδών αδένων, διαταραχές ανάπτυξης θυμού αδένα και των κυττάρων C του θυρεοειδούς αδένα.

3 ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΕΝΤΟΠΙΣΗΣ Κάτω παραθυρεοειδείς: έσω, οπίσθια ή πλάγια του κάτω πόλου του θυρεοειδούς αδένα (61%). Εντός του παρεγχύματος του θυρεοειδούς και θύμου αδένα. Διχασμός κοινών καρωτίδων, παρατραχειακά, πρόσθιο, οπίσθιο ή ανώτερο μεσοθωράκιο, ακόμα και υπεράνω των «άνω» παραθυρεοειδών αδένων. Άνω παραθυρεοειδείς: συνήθως σε περιοχή έκτασης 1εκ. από την «κλασσική» τους θέση. Σπάνια εντός της κάψας ή του παρεγχύματος του θυρεοειδούς αδένα ή στο οπίσθιο φαρυγγικό και οισοφαγικό διάστημα. Λοιπές θέσεις: τοίχωμα κόλπου, οισοφάγος, υποφάρυγγας και εντός του πνευμονογαστρικού νεύρου.

4 ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΑΝΑΤΟΜΙΑ Λεπτή κάψα ινώδους συνδετικού ιστού ασαφή λόβια Ινώδη διαφραγμάτια λεπτά. Πυκνός περιαγγειακός συνδετικός ιστός. Η λοβιώδης διαμόρφωση στους ενήλικες Μικρές ομάδες παραθυεροειδικών κυττάρων στους παρακείμενους ιστούς

5 Κύτταρα Παρεγχύματος Λιπώδη 50:50

6

7 ΛΙΠΩΔΗ ΚΥΤΤΑΡΑ Ρεαλιστική εκτίμηση 10% - 17% Ανακριβής εκτίμηση της λειτουργικής δραστηριότητας Ανισότιμη κατανομή του λιπώδους ιστού Περιφερικά - κεντρικά Διαφορετικά ποσοστά λιπώδους ιστού μεταξύ των αδένων του κάθε ατόμου (10%-50%) Απαραίτητη η μικροσκοπική εξέταση πολλών ιστολογικών τομών

8 ΛΟΙΠΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Αγγειοβριθή όργανα Δοκίδες ή φωλεές παρεγχυματικών κυττάρων με περιαγγειακή διάταξη Οζίδια διαμέτρου 1mm 4mm Θυλακιώδες αρχιτεκτονικό, ιστολογικό πρότυπο ανάπτυξης με ηωσινόφιλο υλικό που προσομοιάζει με κολλοειδές PAS(+), Gongo red (+), PTH(+) Κυστικές δομές υπολείμματα εμβρυικών δομών

9 ΚΥΤΤΑΡΑ ΠΑΡΕΓΧΥΜΑΤΟΣ Θεμέλια κύτταρα (chief cells) Οξύφιλα κύτταρα (oxyphil cells) Διαυγή κύτταρα (clear cells)

10

11

12

13

14 ΘΕΜΕΛΙΑ ΚΥΤΤΑΡΑ Διάμετρος: 8μm Σχήμα: Πολυγωνικό Κυτταρόπλασμα: Ελαφρά ηωσινόφιλο κενοτοπιώδες, γλυκογόνο, ουδέτερα λιπίδια και εκκριτικά σταγονίδια Πυρήνας: Υποστρόγγυλος, μικρός, με πυκνή αδρή χρωματίνη

15

16

17 ΔΙΑΥΓΗ ΚΥΤΤΑΡΑ Άφθονο γλυκογόνο στο κυτταρόπλασμα Διαυγής μορφολογία στο ΦΜ «διαυγή κύτταρα» Προοδευτικά μετά τη γέννηση από τα θεμέλια κύτταρα (~10μm) Δ.Δ: Water-clear Wasserhelle κύτταρα (πολυάριθμα, μεμβρανικά κενοτόπια) Απουσία σε φυσιολογικούς παραθυρεοειδείς αδένες

18

19 ΟΞΥΦΙΛΑ ΚΥΤΤΑΡΑ σε παιδιά σε ενήλικες Αυξάνονται προοδευτικά με την πάροδο της ηλικίας Οζίδια Δ.Δ. από οξύφιλο αδένωμα Μέγεθος: 7-18μm Κυτταρόπλασμα: άφθονο, ηωσινόφιλο, μιτοχόνδρια Πυρήνας: Πυκνωτικός ή των θεμέλιων κυττάρων Μεταβατικού τύπου οξύφιλα κύτταρα ηωσινόφιλο κυτταρόπλασμα

20

21

22

23

24 ΙΣΤΟΧΗΜΕΙΑ και ΑΝΟΣΟΪΣΤΟΧΗΜΕΙΑ Γλυκογόνο + ουδέτερα λιπίδια θεμέλια κύτταρα Σπάνια σε υπερλειτουργικά κύτταρα Χρώσεις: PAS, PAS-D, oil-red Ο-Sudan IV, HM Πολυάριθμα μιτοχόνδρια οξύφιλα κύτταρα Πλούσια σε οξειδωτικά ένζυμα ~ της ηλικίας Ανοσοϊστοχημεία: CK 8,18 και CK 19 θεμέλια κύτταρα Chromogranin A και PTH σε του Ca του ορού S-100 και NSE σπάνια Αντισώματα έναντι της PTH και του calcium-sensing receptor

25 ΜΟΡΙΑΚΗ ΒΙΟΛΟΓΙΑ PTH mrna in situ υβριδισμός (ISH) Λειτουργία Η έκφραση του mrna της PTH στους φυσιολογικούς αδένες περιορίζεται σε μικρή αναλογία κυττάρων Σε υπερπλαστικούς αδένες ή αδενώματα το ποσοστό των κυττάρων με παραγωγή PTH mrna αυξάνεται έκφραση παρατηρείται στα κύτταρα με ευμεγέθη, κενοτοπιώδη πυρήνα, παρά στα κύτταρα με μικρό πυκνοχρωματικό πυρήνα έκφραση PTH mrna στα οξύφιλα κύτταρα Συνέκφραση Chromogranin mrna

26 ΟΓΚΟΙ ΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΩΝ ΑΔΕΝΩΝ Αδένωμα Άτυπο αδένωμα Καρκίνωμα Ογκόμορφες αλλοιώσεις Δευτερογενείς όγκοι World Health Organization International Histological Classification of Tumors Histological Typing of Endocrine Tumors Second Edition 2000

27 ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΑΛΛΟΙΩΣΕΩΝ ΤΩΝ ΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΩΝ ΑΔΕΝΩΝ Μη λειτουργικές Υπερλειτουργικές Υπερπαραθυρεοειδισμός Υπολειτουργικές Υποπαραθυρεοειδισμός Άγνωστη λειτουργική δραστηριότητα

28 ΟΓΚΟΙ ΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΩΝ ΑΔΕΝΩΝ Η ιστολογική διαφορική διάγνωση μεταξύ υπερπλασίας και αδενώματος είναι εξαιρετικά δύσκολη και πολλές φορές δεν υπάρχουν συγκεκριμένα κριτήρια που να ξεχωρίζουν αυτές τις οντότητες μεταξύ τους. Η υπερπλασία γενικά θεωρείται μια μη νεοπλασματική κατάσταση ενώ τα αδενώματα είναι εξ ορισμού νεοπλάσματα Η ακριβής διάγνωση κατά τη διάρκεια της επέμβασης (ΤΒ) είναι εξ ίσου δύσκολη ή αδύνατη και πρέπει να συνεκτιμώνται όλα τα δεδομένα (μακροσκοπικά και μικροσκοπικά) Απαραίτητη κρίνεται η εξέταση δεύτερου αδένα

29 ΑΔΕΝΩΜΑ Ορισμός: Καλόηθες νεόπλασμα που περιβάλλεται από κάψα και αποτελείται από θεμέλια κύτταρα, οξύφιλα, μεταβατικού τύπου οξύφιλα κύτταρα ή συνδυασμό όλων αυτών των τύπων κυττάρων. Λειτουργικά: Υπεύθυνα για το 85% των περιπτώσεων του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοιδισμού. Σπάνια έκτοπα (10%). Η Δ.Δ. Η Δ.Δ. μεταξύ αδενώματος και υπερπλασίας απαιτεί την εξέταση ενός ακόμα τουλάχιστον αδένα, ο οποίος είναι φυσιολογικός. Σπάνια παρατηρούνται διπλά αδενώματα.

30

31

32

33

34

35

36 ΑΔΕΝΩΜΑ ΕΝΤΟΠΙΣΗ Παραθυροειδείς αδένες (90%) Μεσοθωράκιο, περι-οισοφαγικοί ιστοί, θυρεοειδής και θύμος αδένας Σπάνια αναπτύσσονται σε έκτοπο ή υπεράριθμο παραθυρεοειδή αδένα (περικάρδιο, πνευμονογαστρικό νεύρο ή γωνία κάτω γνάθου) Διπλά αδενώματα

37

38

39 ΑΔΕΝΩΜΑΤΑ Αδένωμα από τα θεμέλια κύτταρα Ογκοκυτταρικό (οξυφιλοκυτταρικό) αδένωμα Αδένωμα από τα διαυγή κύτταρα Λιποαδένωμα

40 ΑΔΕΝΩΜΑ ΘΕΜΕΛΙΩΝ ΚΥΤΤΑΡΩΝ Ορισμός Καλόηθες νεόπλασμα που περιβάλλεται από κάψα και αποτελείται αποκλειστικά ή κατά κύριο λόγο από τα θεμέλια (chief) κύτταρα του αδένα.

41 ΑΔΕΝΩΜΑ ΘΕΜΕΛΙΩΝ ΚΥΤΤΑΡΩΝ Φυσιολογικός παραθυρεοειδικός ιστός στην περιφέρεια (50-60%) Διάταξη των νεοπλασματικών κυττάρων σε δεσμίδες, φωλεές ή διάχυτη ανάπτυξη Θυλακιώδες (αδενικό) ιστολογικό, αρχιτεκτονικό ιστολογικό πρότυπο ανάπτυξης με ηωσινόφιλο κολλοειδούς τύπου υλικό (Congo-red +) Θηλώδεις σχηματισμοί ή πασσαλοειδής περιαγγειακή διάταξη Μικροσκοπική εξέταση ενός τουλάχιστον ακόμα αδένα

42 ΑΔΕΝΩΜΑ ΘΕΜΕΛΙΩΝ ΚΥΤΤΑΡΩΝ Θεμέλια κύτταρα μεγέθους των φυσιολογικών Ηωσινόφιλο ή διαυγές κυτταρόπλασμα Συνύπαρξη οξύφιλων κυττάρων Υποστρόγγυλος πυρήνας με πυκνή χρωματίνη και μικρό πυρήνιο. Απουσία ή μικρά ποσά ουδέτερων λιπιδίων Μιτώσεις σπάνιες Συνύπαρξη θεμέλιων κυττάρων με υπερχρωματικό πυρήνα Οζώδεις αθροίσεις θεμέλιων κυττάρων με Ki-67. Κυστική εκφύλιση, ίνωση, εναποθέσεις αιμοσιδηρίνης και παρουσία εμφράκτων. Εγκλωβισμός νεοπλασματικών κυττάρων εντός της κάψας του αδένα Σπάνια αυτόματη έμφραξη

43

44

45

46

47

48

49 ΟΓΚΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΑΔΕΝΩΜΑ Ορισμός: Καλόηθες νεόπλασμα που περιβάλλεται από κάψα και αποτελείται αποκλειστικά ή καθ υπεροχή ( 90%) από ογκοκύτταρα (οξύφιλα κύτταρα) πλούσια σε μιτοχόνδρια Κυτταρόπλασμα: άφθονο, κοκκιώδες, ηωσινόφιλο Πυρήνας: στρόγγυλος ή υποστρόγγυλος, κεντρικός με αδρή χρωματίνη και προβάλλον πυρήνιο Πυρήνας: ποικίλο μέγεθος, υπερχρωματικές μορφές, πολυπύρηνα κύτταρα. Διάταξη: δεσμίδες, φωλεές ή αδενικό πρότυπο Απαραίτητη η εξέταση ενός τουλάχιστον επιπλέον αδένα

50

51

52

53 ΑΔΕΝΩΜΑ ΑΠΟ ΔΙΑΥΓΗ ΚΥΤΤΑΡΑ Ορισμός: Καλόηθες νεόπλασμα που περιβάλλεται από κάψα και αποτελείται από ευμεγέθη, πολυεδρικά κύτταρα με ευδιάκριτες κυτταροπλασματικές μεμβράνες και καθ υπεροχή κενοτοπιώδες (water clear) κυτταρόπλασμα Διάταξη: Δεσμίδες, φωλεές ή θυλάκια Πυρήνας: Στρόγγυλος ή υποστρόγγυλος, μέτρια υπερχρωματικός με έκκεντρο πυρήνιο Απαραίτητη η εξέταση ενός τουλάχιστον ακόμα αδένα

54

55

56 ΛΙΠΟΑΔΕΝΩΜΑ Ορισμός: Αμαρτωματώδες καλόηθες νεόπλασμα που αποτελείται από θεμέλια κύτταρα και καθ υπεροχή στρωματικά στοιχεία Σπάνια νεοπλάσματα που συνήθως συσχετίζονται με υπερπαραθυρεοειδισμό, παρ όλο που αναφέρονται και μη λειτουργικά Παρεγχυματικά στοιχεία: Θεμέλια κύτταρα και μικρός αριθμός ογκοκυττάρων με διαπλεκόμενη λοβιώδη διάταξη Στρωματικά στοιχεία: Ώριμος λιπώδης ιστός με περιοχές μυξοειδούς εκφύλισης και ίνωση Σπάνια προέχουσες λεμφοκυτταρικές αθροίσεις

57

58 ΑΤΥΠΟ ΑΔΕΝΩΜΑ Ορισμός: μη διηθητικό νεόπλασμα που αποτελείται από θεμέλια κύτταρα με ποικίλλουσα συμμετοχή ογκοκυττάρων και μεταβατικού τύπου ογκοκυττάρων, το οποίο εμφανίζει ορισμένα χαρακτηριστικά καρκινώματος χωρίς όμως σαφή διήθηση κάψας, αγγείων ή νεύρων Χαρακτηριστικά: Πρόσφυση σε παρακείμενους ιστούς, μιτωτική δραστηριότητα, ίνωση, δοκιδώδες αρχιτεκτονικό πρότυπο ανάπτυξης, παρουσία νεοπλασματικών κυττάρων εντός της κάψας του αδένα Απουσία σαφούς νεοπλασματικής διήθησης της κάψας των αγγείων ή του περινευριδικού χώρου Νεόπλασμα με αβέβαιη κακοήθη δυνητική συμπεριφορά

59

60 ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ Ορισμός: Διηθητικό νεόπλασμα που αποτελείται από θεμέλια κύτταρα με ποικίλλουσα συμμετοχή ογκοκυττάρων και μεταβατικού τύπου ογκοκυττάρων. Σπάνια παρατηρείται αποκλειστική συμμετοχή ογκοκυττάρων Υπερπαραθυρεοειδισμός Μη λειτουργικά Η διάγνωση συχνά είναι δύσκολη Βασικά διαγνωστικά χαρακτηριστικά: Πυκνά διαφράγματα ινώδους συνδετικού ιστού, μιτωτική δραστηριότητα, διήθηση κάψας και αγγείων Διάταξη κυττάρων: Φωλεές, διάχυτη ή δοκιδώδης ανάπτυξη

61 ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ Αξιόπιστα μικροσκοπικά χαρακτηριστικά: Διήθηση και επέκταση στους παρακείμενους ιστούς ή τον θυρεοειδή αδένα, διήθηση αγγείων ή περινευριδιακού χώρου Μεταστάσεις: Τραχηλικοί λεμφαδένες, πνεύμονας, ήπαρ Επιθετική Βιολογική Συμπεριφορά: ίνωση, νέκρωση, πυρηνική ατυπία με πυρήνιο, μιτωτική δραστηριότητα ( 5/50( 5/50 HPF), Ki %

62

63

64

65

66

67

68 ΟΓΚΟΜΟΡΦΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ Πρωτοπαθής υπερπλασία από θεμέλια κύτταρα Πρωτοπαθής υπερπλασία από διαυγή (water) κύτταρα Υπερπλασία που σχετίζεται με δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό Υπερπλασία που σχετίζεται με τριτογενή υπερπαραθυρεοειδισμό Κύστεις Παραθυρομάτωση

69 ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ ΑΠΟ ΘΕΜΕΛΙΑ ΚΥΤΤΑΡΑ Ορισμός: απόλυτη αύξηση της μάζας των αδένων που είναι αποτέλεσμα της υπερπλασίας των θεμέλιων κυττάρων, των ογκοκυττάρων και των μεταβατικού τύπου ογκοκυττάρων πολλών αδένων χωρίς εμφανές αίτιο υπερέκκρισης παραθορμόνης. Συμμετρική ασσύμετρη διόγκωση όλων των αδένων (50%-50%) Οζώδες ή διάχυτο αρχιτεκτονικό, ιστολογικό πρότυπο ανάπτυξης Μοριακές μελέτες κλωνική υπερπλασία στον οζώδη τύπο

70 ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ ΑΠΟ ΘΕΜΕΛΙΑ ΚΥΤΤΑΡΑ Διάταξη: Δεσμίδες, φωλεές ή θυλακιώδεις σχηματισμοί Οζίδια: θεμέλια κύτταρα, ογκοκύτταρα, μεταβατικού τύπου ογκοκύτταρα ή διαυγή κύτταρα. Σαφώς περιγεγραμμένα, σπάνια παρουσία κάψας, Ki-67 Σπάνια παρατηρείται σοβαρή διακύμανση στο μέγεθος του πυρήνα των ενδοκυττάριων ουδέτερων λιπιδίων (oil red O) των λιποκυττάρων του στρώματος Οι μικρές βιοψίες δεν είναι αντιπροσωπευτικές της διάγνωσης λιπώδους ιστού «λιποϋπερπλασία»

71 ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ ΑΠΟ ΘΕΜΕΛΙΑ ΚΥΤΤΑΡΑ Οζώδης τύπος υπερπλασίας: Ήπια υπερπλαστικό περιφερικό παρέγχυμα (pseudorims) αδένωμα Απαραίτητη η εξέταση ενός επιπλέον παραθυρεοειδούς αδένα Χρόνια παραθυρεοειδίτις: Αυτοάνοση Κυστικές αλλοιώσεις: Σπάνιες Νεοπλασία πολλών ενδοκρινικών οργάνων ή οικογενής υπερπαραθυρεοειδισμός Οι λοιπές αποτελούν σποραδική νόσο

72

73

74

75

76

77 ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ ΤΩΝ ΔΙΑΥΓΩΝ (water) ΚΥΤΤΑΡΩΝ Ορισμός: Σπάνια διαταραχή που χαρακτηρίζεται από απόλυτη αύξηση της μάζας του αδένα λόγω υπερπλασίας των διαυγών (water-wasserhelle) κυττάρων, σε πολλούς αδένες χωρίς να υπάρχει γνωστή αιτία για υπερπαραγωγή παραθορμόνης Αδένες: Όλοι συνήθως είναι διογκωμένοι, καστανόφαιης χροιάς με κυστική εκφύλιση, αιμορραγία και ίνωση

78 ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ ΤΩΝ ΔΙΑΥΓΩΝ (water) ΚΥΤΤΑΡΩΝ Κύτταρα (water-clear) μεγέθους των θεμέλιων κυττάρων με άφθονα μικρά κενοτόπια διατεταμένη συσκευή Gogli. Μέτρια ποσά γλυκογόνου χρώσεις λίπους (-) Πυρήνας: στρόγγυλος - υποστρόγγυλος, μέτρια υπερχρωματικός με έκκεντρο πυρήνιο. Σπάνια υπερχρωματικός Διάταξη: Δεσμίδες φωλεές. Κυστικοί χώροι με κυτταρικά υπολείμματα Δεν υπάρχει συσχέτιση με οικογενή νόσο ή σύνδρομα ΜΕΝ

79

80 ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ ΠΟΥ ΣΧΕΖΙΤΕΤΑΙ ΜΕ ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟ Ορισμός: Αύξηση της μάζας του αδένα λόγω υπερπλασίας των θεμέλιων κυττάρων, των ογκοκυττάρων και των μεταβατικού τύπου ογκοκυττάρων σε πολλούς αδένες επί παρουσίας γνωστού αιτίου υπερέκκρισης παραθορμόνης Αίτια: ΧΝΑ, έλλειψη βιταμίνης D, διαταραχές μεταβολισμού βιταμίνης D και ψευδοϋποπαραθυρεοειδισμός Ομοιόμορφη συνήθως αύξηση του μεγέθους των αδένων Αρχικά των λιποκυττάρων και των θεμέλιων κυττάρων Προοδευτικά η υπερπλασία αυξάνει διάχυτη, δοκιδώδης, ταινιοειδής ή θυλακιώδης ανάπτυξη Σπάνια μιτωτική δραστηριότητα Ογκοκύτταρα: οζώδης υπερπλασία Απλή ή κλωνική υπερπλασία? Αιμορραγία, αποτιτανώσεις, χρόνια φλεγμονή και κύστεις

81

82 ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΕΤΑΙ ΜΕ ΤΡΙΤΟΓΕΝΗ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟ Ορισμός: Αύξηση της μάζας του αδένα που οφείλεται σε υπερπλασία των θεμέλιων κυττάρων, ογκοκυττάρων και μεταβατικού τύπου ογκοκυττάρων σε πολλούς αδένες, ως αποτέλεσμα της αυτόνομης υπερλειτουργίας των παραθυρεοειδών αδένων σε ασθενείς με προϋπάρχοντα δευτερογενή υπερπαραθυρεοειδισμό Αδενώματα παρατηρούνται σπάνια και οι ιστολογικές αλλοιώσεις είναι παρόμοιες μ εκείνες του δευτερογενούς υπερπαραθυρεοειδισμού.

83

84

85

86 ΚΥΣΤΕΙΣ Επενδύονται κατά κανόνα από θεμέλια κύτταρα ή εγκλωβίζουν φυσιολογικό ιστό στο τοίχωμά τους Σπάνιες αλλοιώσεις που εντοπίζονται στον τράχηλο ή πλησίον του θυρεοειδούς αδένα και του μεσοθωρακίου, διαμέτρου 1εκ. ως 10εκ. Απουσία υπερπαραθυρεοειδισμού Αποτέλεσμα εμβρυικών υπολειμμάτων ή εκφυλιστικών αλλοιώσεων σε αδενώματα ή υπερπλαστικές αλλοιώσεις

87

88 ΠΑΡΑΘΥΡΩΜΑΤΩΣΗ Ορισμός: Η παρουσία αθροίσεων υπερπλαστικών θεμέλιων κυττάρων στους ιστούς του τραχήλου ή του μεσοθωρακίου ασθενών με πρωτοπαθή ή δευτεροπαθή υπερπλασία των παραθυρεοειδών αδένων Υπεύθυνη για εμμένοντα ή υποτροπιάζοντα υπερπαραθυρεοειδισμό σε ασθενείς με ολική παραθυρεοειδεκτομή για πρωτοπαθή ή δευτεροπαθή υπερπλασία Απουσία αγγειακή ή περινευριδιακής διήθησης

89

90 ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΕΙΣ ΟΓΚΟΙ Διάχυτη καρκινωμάτωση 12% Πρωτοπαθείς όγκοι: μαστός, δέρμα (μελάνωμα) και πνεύμονας Σπάνια παρατηρείται υποπαραθυρεοειδισμός Εντοπίζονται σε φυσιολογικούς αδένες, αδενώματα ή υπερπλαστικούς παραθυρεοειδείς αδένες.

91 ΑΝΟΣΟΪΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ Φαινότυπος: p27(+), bcl-2(-), Ki67(-), mdm2(+) ενδεικτικός καλοήθους εξεργασίας. Καρκινώματα: CK14(-), p27, Ki67, Cyclin D1, RB(-) p53: Αμφισβητούμενα αποτελέσματα Chromogranin B εστιακή έκφραση σε υπερπλασία NF εστιακή έκφραση σε αδενώματα

92

93

94

95

96

97

98 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΤΑΧΕΙΑΣ ΒΙΟΨΙΑΣ Επειδή δεν υπάρχουν σε γενικές γραμμές σαφή ιστολογικά κριτήρια για τη Δ.Δ. των παθήσεων των παραθυρεοειδών αδένων (Π.Α.) ο ρόλος της Τ.Β. συχνά περιορίζεται στην αναγνώριση απλά και μόνο του συγκεκριμένου ιστού Επισημαίνεται το εύρος της διακύμανσης μεταξύ των φυσιολογικών Π.Α. σε σχέση με το μέγεθος, το βάρος και τα ιστολογικά χαρακτηριστικά Πολλές φορές απαιτείται γνώση του οικογενούς ιστορικού, λοιπών ενδοκρινικών νοσημάτων ή και του αριθμού των υπερπλαστικών αδένων

99 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΤΑΧΕΙΑΣ ΒΙΟΨΙΑΣ Αρχικά απαραίτητη κρίνεται η ακριβής μακροσκοπική εκτίμηση (π.χ. χροιά, σύσταση κτλ) Παθολογικοί ΠΑ: μέγεθος (5mm-8cm), βάρος (0,4-120mg) Φυσιολογικοί Π.Α. μέγεθος και βάρος (40mg 70mg), υποστρόγγυλοι, κιτρινόφαιη χροιά, μαλθακή σύσταση Αδένωμα: απαραίτητη κρίνεται η διερεύνηση για την παρουσία περιφερικού φυσιολογικού ιστού, του αδένα συχνά στην περιοχή του αγγειακού πόλου που πρέπει να επισημαίνεται με ράμμα κατά την διάρκεια της επέμβασης

100

101 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΤΑΧΕΙΑΣ ΒΙΟΨΙΑΣ Χρήσιμες οι χρώσεις λίπους σε τομές ψυκτικού ή εντυπώματα ΗΜ, μοριακές μελέτες. Δ.Δ.: θυρεοειδής αδένας, θύμος αδένας, λεμφικός ιστός Δύσκολη η διάγνωση για τα λιποαδενώματα Δύσκολη ή αδύνατη η διάγνωση κατά την διάρκεια της επέμβασης Η Δ.Δ. μεταξύ αδενώματος και υπερπλασίας σπάνια είναι σαφής με την εξέταση ενός μόνο Π.Α. υπερπλαστικός ιστός. Απαραίτητη κρίνεται η εξέταση ενός ακόμα Π.Α. Υποβοηθητικές οι χρώσεις λίπους ( 80%)

102 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΤΑΧΕΙΑΣ ΒΙΟΨΙΑΣ Αμφισβητείται η συμβολή των χρώσεων λιπώδους ιστού για την Δ.Δ. μεταξύ αδενώματος και υπερπλασίας Αμφότερες είναι υπερπλαστικές ενδοκυττάριο λίπος Αναδεικνύουν συνήθως περιφερικό φυσιολογικό αδένα στις περιπτώσεις αδενώματος. Εναλλακτικά, απαραίτητη κρίνεται η εξέταση δεύτερου αδένα, ο οποίος είναι φυσιολογικός στις περιπτώσεις αδενώματος Επιπλέον επί οζώδους υπερπλασίας ο παρακείμενος ιστός μπορεί να περιέχει σταγονίδια λίπους όπως ο φυσιολογικός ιστός, όποτε εκλαμβάνεται ως περιφέρεια αδενώματος

103 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΤΑΧΕΙΑΣ ΒΙΟΨΙΑΣ Οι ιστοχημικές χρώσεις λιπώδους ιστού, που χρησιμοποιούνται είναι οι Sudan IV και oil-red O Sudan IV: έντονη χρώση, εύκολη ανάγνωση Oil-red O : διακριτική δυνατότητα μεταξύ υπερλειτουργικών και φυσιολογικών κυττάρων, αναδεικνύει μικρά σταγονίδια λίπους, έντονη χρώση Όλα τα δεδομένα πρέπει να συνεκτιμώνται προσεκτικά

104

105 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΤΑΧΕΙΑΣ ΒΙΟΨΙΑΣ Συμπερασματικά φαίνεται ότι στην Τ.Β. η διαφορική διάγνωση μεταξύ παραθυρεοειδούς αδένα, θυρεοειδούς, λεμφαδένων, θύμου αδένα ή λιπώδους ιστού είναι επιτυχής στο 99% των περιπτώσεων Δυσκολία υπάρχει στην απόφαση μεταξύ φυσιολογικού και παθολογικού παραθυρεοειδούς αδένα και ειδικά μεταξύ υπερπλασίας και αδενώματος Εύκολη είναι η διάγνωση ενός καρκινώματος που επεκτείνεται και διηθεί τους παρακείμενους ιστούς, όμως αυτό αποτελεί σπάνια περίπτωση.

106 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Ηδ.δ. μεταξύ αδενώματος και υπερπλασίας από τα θεμέλια κύτταρα του αδένα δεν εξαρτάται από τα μακροσκοπικά χαρακτηριστικά (μέγεθος, σχήμα, χροιά) και τον κυτταρικό πληθυσμό της αλλοίωσης σε ιστολογικό επίπεδο Η πυρηνική ατυπία και πολυμορφία αδένωμα Ο δείκτης κυτταρικού πολλαπλασιασμού Ki67 είναι παρόμοιος σ αμφότερες τις αλλοιώσεις (οζώδεις αθροίσεις) Η παρουσία φυσιολογικού παρεγχύματος περιφερικά της αλλοίωσης και η ανάδειξη μικροσκοπικά ενός τουλάχιστον ακόμα φυσιολογικού αδένα είναι τα μοναδικά αξιόπιστα ιστολογικά κριτήρια για την διάγνωση του αδενώματος, όμως πολλές φορές είναι δύσκολο να τεκμηριωθούν, ιδιαίτερα στην Τ.Β.

107 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Το αδένωμα και η υπερπλασία από τα θεμέλια κύτταρα αποτελούν διαφορετικές μορφολογικές εκφράσεις της ίδιας αλλοίωσης Η κυτταρομετρία ροής και οι μοριακές γενετικές εξετάσεις δεν προσφέρουν λύση στο πρόβλημα Η εξέταση ενός και μόνο αδένα δημιουργεί δυσκολίες στην διάγνωση Περιορισμοί στην διάγνωση υπάρχουν κυρίως στους μικρού μεγέθους αδένες σε σχέση με την παρουσία στρωματικού λιπώδους ιστού ή ενδοκυττάριων σταγονιδίων λίπους Η παρουσία ευκρινούς οζώδους διαμόρφωσης θεωρείται κριτήριο υπερπλασίας