ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ ΔΙΑΣΥΝΔΕΤΙΚΗ ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗ: ΑΠΑΡΤΙΩΜΕΝΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΣΩΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΨΥΧΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ

Transcript

1 ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ ΔΙΑΣΥΝΔΕΤΙΚΗ ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗ: ΑΠΑΡΤΙΩΜΕΝΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΣΩΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΨΥΧΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Μυρσίνη Νοχού (Α.Μ.: ) «Περιγραφική μελέτη του οργανικού ψυχοσυνδρόμου στους ασθενείς της Διασυνδετικής Ψυχιατρικής Υπηρεσίας του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Αττικόν κατά τα έτη » Μέλη Επιτροπής: Επιβλέπων: Ρ. Γουρνέλλης, Καθηγητής Ψυχιατρικής Αθ. Δουζένης, Καθηγητής Ψυχιατρικής Ιωάννης Μιχόπουλος, Αναπλ. Καθηγητής Ψυχιατρικής Αθήνα,

2 ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ «ΠΕΡΙΓΡΑΦΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΤΟΥ ΟΡΓΑΝΙΚΟΥ ΨΥΧΟΣΥΝΔΡΟΜΟΥ ΣΤΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΤΗΣ ΔΙΑΣΥΝΔΕΤΙΚΗΣ ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΤΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟΥ ΓΕΝΙΚΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΑΤΤΙΚΟΝ ΚΑΤΑ ΤΑ ΕΤΗ » ΜΥΡΣΙΝΗ ΝΟΧΟΥ ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΡΩΣΣΕΤΟΣ ΓΟΥΡΝΕΛΛΗΣ ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ 1. Ρ. Γουρνέλλης, Καθηγητής Ψυχιατρικής 2. Αθ. Δουζένης, Καθηγητής Ψυχιατρικής 3. Ιωάννης Μιχόπουλος, Αναπλ. Καθηγητής Ψυχιατρικής 2

3 Περιεχόμενα Περίληψη Εισαγωγή Ορισμοί Ιστορικά Στοιχεία Διαγνωστικά Κριτήρια και Προσδιοριστές Επιδημιολογία Κλινική Εικόνα Αιτιολογία Διαφορική Διάγνωση Θεραπεία Σκοπός - Στόχοι Μέθοδος Υλικό Συλλογή Δεδομένων Δεοντολογία Στατιστική ανάλυση Αποτελέσματα Συζήτηση Περιορισμοί Μελλοντικές Προτάσεις Συμπέρασμα Βιβλιογραφία

4 Περίληψη ΕΙΣΑΓΩΓΗ: Το delirium είναι σύνδρομο που σχετίζεται απόλυτα με τα ενδιαφέροντα του κλάδου της Διασυνδετικής Ψυχιατρικής και παρατηρείται με υψηλή συχνότητα στους ασθενείς που νοσηλεύονται λόγω οργανικής παθολογίας. Πρόκειται για διαταραχή με ιδιαιτέρες προκλήσεις και δυσκολίες ως προς την διάγνωση της αλλά και ως προς την θεραπευτικής διαχείρισή της. ΣΚΟΠΟΣ: Η διερεύνηση των κλινικών και δημογραφικών χαρακτηριστικών των ασθενών που εκτιμήθηκαν από το Τμήμα της Διασυνδετικής - Συμβουλευτικής Ψυχιατρικής Υπηρεσίας του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Αττικόν που διαγνώστηκαν με οργανικό ψυχοσύνδρομο κατά τα έτη 2016 και 2017 και η συσχέτιση αυτών των χαρακτηριστικών με τους τύπους του delirium (υποκινητικός, υπερκινητικός ή μεικτός). ΜΕΘΟΔΟΣ: Πρόκειται για μια αναδρομική περιγραφική μελέτη τα δεδομένα της οποίας προκύπτουν από την ηλεκτρονική καταγραφή των ιστορικών των ασθενών που εκτιμήθηκαν από το Τμήμα της Διασυνδετικής - Συμβουλευτικής Ψυχιατρικής Υπηρεσίας του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Αττικόν τα έτη 2016 και ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Μελετήθηκαν 163 ασθενείς από τους οποίους το 50,9% ήταν άνδρες, με μέσο όρο ηλικίας τα 75 έτη. Το 68% των ασθενών διέμενε στην Αθήνα,, το 39,4% των ατόμων ήταν έγγαμοι και το 48,4% των ατόμων ήταν συνταξιούχοι. Το 42,9% των ασθενών εμφάνισε υπερκινητικό τύπο delirium, το 64,2% νοσηλεύτηκε στον παθολογικό τομέα, και το 16% των ασθενών είχε ως κύρια αιτία νοσηλείας τις παθήσεις του αναπνευστικού. Το 23,9% των ασθενών παρουσίαζε παθήσεις του κυκλοφορικού επιπλέον της κύριας αιτίας νοσηλείας τους και το 31,3% ανέφερε απουσία ιστορικού ψυχοπαθολογίας. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ: Τα δημογραφικά και κλινικά χαρακτηριστικά των ασθενών της παρούσας μελέτης είναι σε συμφωνία με τα δεδομένα της υπάρχουσας βιβλιογραφίας και 4

5 αναδεικνύουν την σημασία και την σπουδαιότητα της διαρκούς μελέτης και της συνεχούς εξέλιξης της γνώσης για το οργανικό ψυχοσύνδρομο. ΛΕΞΕΙΣ ΚΛΕΙΔΙΑ: οργανικό ψυχοσύνδρομο, delirium, αναδρομική μελέτη, υποκινητικός, υπερκινητικός, μεικτός 5

6 1. Εισαγωγή 1.1. Ορισμοί Ιστορικά Στοιχεία Το οξύ οργανικό ψυχοσύνδρομο delirium έχει περιγραφεί από την αρχαιότητα καθώς ο Ιπποκράτης ( π.χ). ίσως ήταν ο πρώτος που αναφέρθηκε σε αυτό με το όνομα «φρενίτιδα», σύνδρομο που διακρινόταν από σύγχυση και ανησυχία που σχετίζονταν με μια σωματική ασθένεια. Η ανασκόπηση της βιβλιογραφίας περιλαμβάνει πολλές ονομασίες για το υπό συζήτηση σύνδρομο συμπεριλαμβανομένης της οξείας αλλαγής της ψυχικής κατάστασης, της σύγχυσης, της οξείας εγκεφαλικής δυσλειτουργίας, της εγκεφαλικής ανεπάρκειας, της οξείας συγχυτικής κατάστασης, του οξέος εγκεφαλικού συνδρόμου, της μετεγχειρητικής ψύχωσης και του οξέος οργανικού συνδρόμου. (1). Αναφέρονται περισσότερες από εξήντα ονομασίες με επικρατέστερους τους όρους delirium και οξύ οργανικό ψυχοσύνδρομο. Ο όρος delirium προέρχεται από το ρήμα deliro - delirare, λατινική λέξη που σημαίνει, σε απόλυτη μετάφραση, βγαίνω από το αυλάκι (de-lira) ή βγαίνω από την λογική, τρελαίνομαι παραληρώ (2). Στην ελληνική γλώσσα η λέξη ντελίριο χρησιμοποιείται για να περιγράψει το παραλήρημα αλλά και την έξαψη ή ταραχή που προκαλείται από έντονα αισθήματα, συγκίνηση ή πάθος, δίνοντας μια θετική σημασία (3) Διαγνωστικά Κριτήρια και Προσδιοριστές Σύμφωνα με την πέμπτη έκδοση του Διαγνωστικού και Στατιστικού Εγχειριδίου των Ψυχικών Διαταραχών (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition - DSM-5) της Αμερικανικής Ψυχιατρικής Εταιρείας (APA) το delirium εντάσσεται στις Νευρογνωστικές Διαταραχές, κατηγορία στην οποία συμπεριλαμβάνονται οι διαταραχές που διακρίνονται με βασικό και πρωταρχικό κλινικό σύμπτωμα τα ελλείμματα στις γνωστικές λειτουργίες. Παρόλο που τα ελλείμματα στις γνωστικές λειτουργίες 6

7 παρουσιάζονται στις περισσότερες ψυχικές διαταραχές, στην κατηγορία των Νευρογνωστικών Διαταραχών εντάσσονται μόνο οι διαταραχές των οποίων τα βασικά συμπτώματα αφορούν τις ελλείψεις των γνωστικών λειτουργιών. Βασικό χαρακτηριστικών των νευρογνωστικών διαταραχών είναι ότι τα γνωστικά ελλείμματα δεν προϋπήρχαν από την γέννηση ή από τα πρώτα χρόνια της ζωής του ατόμου αλλά αφορούν στην έκπτωση των γνωστικών λειτουργιών από το κατεκτημένο επίπεδο λειτουργικότητας. Πρόκειται για μια κατηγορία που περιλαμβάνει σύνδρομα για τα οποία μπορεί να προσδιοριστεί η υποκείμενη παθολογία και συχνά η αιτιολογία (4). Διαγνωστικά Κριτήρια Α. Διαταραχή της προσοχής (μειωμένη ικανότητα του ατόμου να κατευθύνει, να εστιάσει, να διατηρήσει και να μετατοπίσει την προσοχή του) και της αντίληψης (μειωμένες ικανότητες προσανατολισμού στο περιβάλλον). Β. Η διαταραχή αναπτύσσεται σε σύντομο χρονικό διάστημα (συνήθως μέσα σε λίγες ώρες ή ημέρες) και διακρίνεται από την διαφοροποίηση του αρχικού επιπέδου προσοχής και αντίληψης με διακυμάνσεις στην ένταση κατά την διάρκεια μιας ημέρας. Γ. Διαταραχή των γνωστικών λειτουργιών (π.χ. ελλείμματα μνήμης, αποπροσανατολισμός, διαταραχή της λεκτικής επικοινωνίας ομιλίας, έκπτωση στην οπτική και χωρική αντίληψη). Δ. Τα συμπτώματα που παρατίθενται στα κριτήρια Α και Γ δεν οφείλονται σε άλλη προϋπάρχουσα, διαπιστωμένη ή εξελισσόμενη νευρογνωστική διαταραχή και δεν παρουσιάζονται συμβαίνει στο πλαίσιο μια συνθήκης μειωμένου επιπέδου εγρήγορσης, όπως είναι το κώμα. 7

8 Ε. Απαιτείται η συγκέντρωση πληροφοριών από το ιστορικό του ατόμου, από την ιατρική εξέταση ή από τα εργαστηριακά ευρήματα που να προσδιορίζουν ότι η αιτία της εμφάνισης της διαταραχής αποτελεί άμεση συνέπεια: μιας σωματικής πάθησης Στην περίπτωση της διάγνωσης του delirium που συνδέεται με μια σωματική πάθηση, η διαταραχή οφείλεται στις παθοφυσιολογικές συνέπειες της σωματικής πάθησης. κατάχρησης ή στέρησης μιας τοξικής ουσίας Στην περίπτωση της διάγνωση του delirium που οφείλεται στην τοξίκωση από μια τοξική ουσία ή στην στέρηση μιας τοξικής ουσίας, είναι σημαντικό να καθοριστεί το αν τα συμπτώματα που παρατίθενται στα κριτήρια Α και Γ κυριαρχούν στην κλινική εικόνα σε σχέση με τα συμπτώματα που παρατηρούνται στην διάγνωση της τοξίκωσης ή του συνδρόμου απόσυρσης καθώς και να είναι αρκετά σοβαρά ώστε να απαιτούν την κλινική παρακολούθηση. φαρμακευτικής αγωγής Στην περίπτωση της διάγνωσης του delirium ως συνέπεια μια φαρμακευτικής αγωγής απαιτείται τα συμπτώματα που παρατίθενται στα κριτήρια Α και Γ να αποτελούν μια παρενέργεια της συνταγογραφούμενης φαρμακευτικής αγωγής. να οφείλεται σε πολλαπλά αίτια Στην περίπτωση του delirium που οφείλεται σε πολλαπλά αίτια ενδέχεται να υπάρχουν παραπάνω από μια σωματικές παθήσεις ή μια σωματική πάθηση και κατάχρηση μιας τοξικής ουσίας ή στέρηση μιας τοξικής ουσίας ή παρενέργεια μιας φαρμακευτικής αγωγής (4; 5). Χρειάζεται να προσδιοριστεί η διάρκεια: Οξεία συνθήκη: Διαρκεί μερικές ώρες ή μερικές μέρες 8

9 Εμμένουσα συνθήκη: Διαρκεί εβδομάδες ή μήνες Χρειάζεται να προσδιοριστεί ο τύπος: Υπερκινητικό: Το άτομο παρουσιάζει υπερδραστήριο επίπεδο ψυχοκινητικής δραστηριότητας που μπορεί να είναι συνοδεύεται από αλλαγές στην διάθεση, διέγερση ή / και άρνηση της παρεχόμενης ιατρικής φροντίδας ή της συνεργασίας με το ιατρονοσηλευτικό προσωπικό. Υποκινητικό: Το άτομο παρουσιάζει υποδραστήριο επίπεδο ψυχοκινητικής δραστηριότητας που μπορεί να συνοδεύεται από νωθρότητα και λήθαργο, ενώ σε ορισμένες περιπτώσεις πλησιάζει την συνθήκη stupor (προ κώμα). Μεικτός: Το άτομο παρουσιάζει ένα φυσιολογικό επίπεδο ψυχοκινητικής δραστηριότητας ακόμη και αν διαταράσσεται η προσοχή και η αντίληψή του. Σε αυτή την κατηγορία εντάσσονται και τα άτομα των οποίων η δραστηριότητα παρουσιάζει έντονες και γρήγορες διακυμάνσεις (2; 5). Σύμφωνα με την δέκατη αναθεώρηση της Διεθνούς στατιστικής Ταξινόμησης των Νόσων και των Συναφών Προβλημάτων Υγείας (International statistical Classification of Diseases and Related Health Problems ICD-10) το delirium με κωδικό καταχώρησης F05 είναι διαταραχή που οφείλεται σε μια παθολογική κατάσταση ή σε πολλαπλά αίτια. Πρόκειται για ένα αιτιολογικώς μη ειδικό οργανικό εγκεφαλικό σύνδρομο που διακρίνεται από διαταραχή της προσοχής, της συνείδησης, της αντίληψης, της σκέψης, της μνήμης, της ψυχοκινητικής συμπεριφοράς, του συναισθήματος και του κύκλου ύπνου-εγρήγορσης. Η διάρκεια ποικίλλει και ο βαθμός σοβαρότητας κυμαίνεται από ήπιο μέχρι πολύ σοβαρό. Συμπεριλαμβάνεται :οξύ (εία) ή υποξύ (εία): εγκεφαλικό σύνδρομο συγχυτική κατάσταση (μη αλκοολική) λοιμώδης ψύχωση οργανική αντίδραση 9

10 οργανικό ψυχοσύνδρομο Εξαιρείται το delirium tremens που συνδέεται με την κατάχρηση αλκοόλ ή είναι μη καθορισμένο (F10.4). Με τον κωδικό καταχώρησης F05.0 περιγράφεται το delirium που δεν επικάθεται σε υπόστρωμα άνοιας, με κωδικό F05.1. περιγράφεται το delirium που επικάθεται σε υπόστρωμα άνοιας, με κωδικό F05.8 περιγράφεται το άλλο delirium μικτής προέλευσης και με κωδικό F05.9 περιγράφεται το μη καθορισμένο Delirium (6; 7; 8). Όσον αφορά το delirium που οφείλεται στην τοξίκωση ή στην απόσυρση από μια τοξική ουσία ή από αλκοόλ το ICD 10 περιλαμβάνει ξεχωριστούς κωδικούς F10-F19 που εντάσσονται στην ενότητα «Ψυχικές διαταραχές και διαταραχές συμπεριφοράς που οφείλονται στη χρήση ψυχοδραστικών ουσιών» και διακρίνονται σε ειδικές κατηγορίες που αφορούν κάθε ξεχωριστή τοξική ουσία ή αλκοόλ. Σε αυτή την κατηγορία κωδικοποιείται και το delirium προκαλούμενο από φαρμακευτική αγωγή (5; 9) Επιδημιολογία Το οργανικό ψυχοσύνδρομο παρουσιάζεται έως και στο 30% των ενήλικων που νοσηλεύονται. Η ανασκόπηση της βιβλιογραφίας αναδεικνύει το γεγονός ότι οι περισσότερες έρευνες σχετικά με το delirium αφορούν τον πληθυσμό των ατόμων άνω των 65 ετών και όχι τον γενικό πληθυσμό (10; 11). Παράλληλα οι περισσότερες μελέτες αφορούν τα περιβάλλοντα νοσηλείας και τις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας (12). Παρατηρείται ότι το οργανικό ψυχοσύνδρομο εμφανίζεται συχνότερα στα ηλικιωμένα άτομα σε διάφορα περιβάλλοντα φροντίδας (11; 12). Το ένα τρίτο των νοσοκομειακών ασθενών που είναι άνω των 70 ετών εμφανίζουν delirium και οι μελέτες καταδεικνύουν ότι στους μισούς από αυτούς τους ασθενείς το σύνδρομο είναι παρόν κατά την εισαγωγή τους, ενώ στους άλλους μισούς αναπτύσσεται κατά την διάρκεια της νοσηλείας τους (13). Παρά 10

11 το γεγονός ότι το delirium δεν συναντάται συχνά σε εξωτερικές μονάδες φροντίδας, φαίνεται ότι επηρεάζει σχεδόν το 20% των ασθενών άνω των 75 ετών σε ιατρικές μονάδες νοσηλείας όταν αξιολογείται επίσημα από έμπειρους κλινικούς ιατρούς (10). Στο τμήμα των επειγόντων, η επίπτωση του delirium ανέρχεται περίπου στο 10% των ατόμων κατά την προσκόμισή τους στο τμήμα, ενώ ποσοστό έως και 83% αναφέρεται ότι παραμένει αδιάγνωστο (11; 12; 13). Όσον αφορά τους νοσηλευόμενους ασθενείς, το οργανικό ψυχοσύνδρομο παρουσιάζεται σε ποσοστό από 14% έως 56% ανάλογα με τον πληθυσμό που μελετάται (11). Οι μελέτες που αφορούν στο delirium στην Μονάδα Εντατικής Θεραπείας παρουσιάζουν σημαντικά υψηλότερα ποσοστά εμφάνισης του συνδρόμου. Μια πρόσφατη συστηματική μελέτη και μετα-ανάλυση που περιλαμβάνει 48 μελέτες από ασθενείς στην Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (συνολικός αριθμός ασθενών = ) διαπίστωσαν συνολική συγκέντρωση 31%. Ωστόσο, σε ασθενείς σε μηχανικό αερισμό η εμφάνιση του delirium παρουσιάζεται σε ποσοστά από 60% έως 80% (10). Τα υψηλά ποσοστά εμφάνισης του delirum στην ΜΕΘ συνδέονται με το γεγονός ότι τα άτομα στην ΜΕΘ συνδέονται με πολλούς παράγοντες κινδύνου εμφάνισης του συνδρόμου. Τέτοιοι παράγοντες είναι η ηλικία, η συννοσηρότητα και η λήψη αντιψυχωσικής αγωγής. Η επίπτωση του συνδρόμου είναι 15 50% μεταξύ των παθολογικών και των χειρουργικών περιστατικών. Το ποσοστό αυτό ανέρχεται σε 73% και 67% για ασθενείς που νοσηλεύονται σε Χειρουργικές ΜΕΘ και ΜΕΘ Τραύματος, αντίστοιχα (11). Στους ασθενείς που υποβάλλονται σε μηχανικό εξαερισμό στη ΜΕΘ, η αθροιστική συχνότητα εμφάνισης delirium, όταν συνδυάζεται με δυσφορία και κώμα, υπερβαίνει σε ποσοστό το 75% (14). Όσον αφορά την συχνότητα εμφάνισης του μετεγχειρητικού delirium, δηλαδή της εμφάνισης του delirium στους ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση, το ποσοστό κυμαίνεται από 13% έως και πάνω από 50% (10). Το delirium είναι η πιο κοινή 11

12 χειρουργική επιπλοκή μεταξύ των ηλικιωμένων ατόμων, με ποσοστό εμφάνισης από 15% έως 25% μετά από σοβαρή χειρουργική επέμβαση και σε ποσοστό έως και 50% μετά από επεμβάσεις υψηλού κινδύνου, όπως είναι το κάταγμα στο ισχίο και οι καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις (14). Μια πρόσφατη μετα-ανάλυση 37 μελετών σε ασθενείς άνω των 60 ετών που υποβλήθηκαν σε σοβαρή χειρουργική επέμβαση διαπίστωσε ότι η μέση συχνότητα εμφάνισης του οργανικού ψυχοσυνδρόμου ήταν σχεδόν 19% (10). Μεγάλο ποσοστό εμφάνισης του delirium παρατηρείται σε ογκολογικούς ασθενείς τελικού σταδίου, στην περίπτωση των οποίων οι σημαντικοί παράγοντες κινδύνου είναι η αφυδάτωση και η λήψη οπιοειδών ή/και αντιψυχωσικών (11). Το ποσοστό εμφάνισης delirium σε ασθενείς τελικού σταδίου στις μονάδες ανακουφιστικής φροντίδας πλησιάζει το 85% (14). Όσον αφορά τους διάφορους τύπους delirium, μεγαλύτερη επίπτωση παρουσιάζουν ο υποκινητικός και ο μικτός τύπος. Πολλοί κλινικοί θεωρούν ότι ο υπερδραστήριος τύπος delirium είναι πιο συχνός, ωστόσο αντιπροσωπεύει μόνο το 25% των περιπτώσεων. Το υποκινητικό delirium παρουσιάζει συμπτώματα από ήπια έως και εξαιρετικά σοβαρά και για αυτό το λόγο συνδέεται με κακή πρόγνωση (14). Μελέτη που πραγματοποιήθηκε πρόσφατα στην Μονάδα Εντατικής Θεραπείας ανέδειξε ως πιο συχνό τον μικτό τύπο delirium με ποσοστό εμφάνισης 55% ενώ το υποκινητικό delirium παρουσιάστηκε κατά κύριο λόγο σε ασθενείς άνω των 65 ετών με ποσοστό εμφάνισης 43,5% (11). Εκτός από τα νοσοκομειακά περιβάλλοντα, το delirium παρουσιάζεται συχνά σε περιβάλλοντα αποκατάστασης και φροντίδας οξέων περιστατικών με ποσοστό εμφάνισης από 14% έως 18% και σε γηροκομεία με το ποσοστό εμφάνισης να κυμαίνεται από 1,4% έως 70% (11). Μια ενδιαφέρουσα μελέτη που αξίζει να σημειωθεί, αφορά στην εμφάνιση του delirium σε νοσηλευόμενους ασθενείς με COVID-19. Βασική θέση και σκοπός της εν λόγω μελέτης είναι ότι δεν υπήρξαν συγκεκριμένες κατευθυντήριες γραμμές για την αξιολόγηση του 12

13 delirium στο πλαίσιο της διαχείρισης του COVID-19, γεγονός που οδηγεί στο να μην λαμβάνεται υπόψη ο παράγοντας εμφάνισης του συνδρόμου στην θνησιμότητα των ηλικιωμένων ατόμων. Μελετήθηκαν 91 ασθενείς με COVID-19, ηλικίας 70 ετών και άνω οι οποίοι νοσηλεύτηκαν σε νοσοκομείο στην Βόρεια Ιταλία από τις 8 Μαρτίου έως τις 17 Απριλίου Η επιβεβαίωση των περιπτώσεων που ήταν θετικά στον COVID-19 έγινε με την μέθοδο της αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης αντίστροφης μεταγραφής, που χρησιμοποιείται για την ποιοτική ανίχνευση του RNA του κορωνοϊού SARS-CoV-2 από ρινικά και φαρυγγικά επιχρίσματα. Η διάγνωση του delirium έγινε από δύο γηριάτρους σύμφωνα με τα κριτήρια του Διαγνωστικού και Στατιστικού Εγχειριδίου των Ψυχικών Διαταραχών (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition - DSM- 5). Τα συμπεράσματα της μελέτης ανέδειξαν ότι το delirium παρουσιάζεται συχνά σε ηλικιωμένους ασθενείς με COVID-19 και συνδέεται στενά με την θνησιμότητα των ατόμων στο νοσοκομείο. Ανεξάρτητα από την ύπαρξη αιτιώδους συνάφειας είτε λόγω άμεσης επίδρασης του SARS-COV-2 στο ΚΝΣ είτε λόγω πολλαπλών αιτών αναφέρεται ότι το delirium θα πρέπει να ερμηνευθεί ως ανησυχητικός προγνωστικός δείκτης σε ηλικιωμένους (15). Παρά την συχνότητα εμφάνισης του delirium, είναι πολλές οι περιπτώσεις που το σύνδρομο δεν εντοπίζεται ή δεν διαγιγνώσκεται σωστά. Υπάρχουν πολλές προκλήσεις για τον έγκυρη διάγνωση του συνδρόμου και για αυτό μια εμπεριστατωμένη κλινική αξιολόγηση θεωρείται απαραίτητη και άκρως σημαντική (16). 1.4.Κλινική Εικόνα Το πιο βασικό και κύριο χαρακτηριστικό του delirium είναι η κυμαινόμενη φύση του καθώς η κλινική εικόνα του ασθενούς περιλαμβάνει εναλλαγές αύξουσας και φθίνουσας έντασης των συμπτωμάτων. Αν και συνήθως παρουσιάζεται με οξεία έναρξη, οι ασθενείς 13

14 εμφανίζουν στιγμές διαύγειας και εγρήγορσης αλλά και στιγμές που είναι αποπροσανατολισμένοι και σε σύγχυση. Παρά τις μικρές διαφορές που υπάρχουν μεταξύ του DSM-5 και του ICD-10, η παραπάνω συνθήκη αναφέρεται και στα δύο εγχειρίδια. Η έγκαιρη αναγνώριση και διάγνωση του συνδρόμου είναι κρίσιμης σημασίας καθώς μπορεί να αποτελεί την μοναδική ένδειξη της ύπαρξης μιας σωματικής ασθένειας και η διάγνωση του συνδρόμου να αποτελέσει τον μόνο δρόμο για την διερεύνηση και αναγνώριση της υποκείμενης παθολογικής συνθήκης (10; 17). To delirium διακρίνεται από ποικίλα συμπτώματα, με βασικότερα και κυριότερα την διαταραχή της συνείδησης, την αποδιοργανωμένη σκέψη, την σύγχυση και την διαταραχή της προσοχής και της αντίληψης. Μπορεί να παρουσιαστεί αποπροσανατολισμός στον χώρο ή και τον χρόνο και πολύ σπάνια στην αναγνώριση προσώπων. Παράλληλα, τα άτομα μπορεί να εμφανίσουν διαταραχές της ομιλίας, επίμονη σκέψη, διαταραχή της πρόσφατης μνήμης και σοβαρή δυσκολία στην κατανόηση του γραπτού και του προφορικού λόγου (5; 11). Η διαταραχή της προσοχής που αποτελεί βασικό χαρακτηριστικό σχεδόν σε όλους τους ασθενείς, μπορεί σε ήπιες μορφές εμφάνισης του συνδρόμου να μην είναι τόσο εμφανής, λόγω των εναλλαγών και των διακυμάνσεων των συμπτωμάτων. Η διαταραχή της προσοχής μπορεί να είναι ιδιαίτερα εμφανής κατά την διάρκεια της συζήτησης, καθώς το άτομο μπορεί να παρεκκλίνει από το θέμα ή να αποσπάται αρκετά εύκολα (17). Οι ασθενείς με delirium μπορεί να παρουσιάσουν παραισθήσεις ή ψευδαισθήσεις κατά κύριο λόγο οπτικού τύπου, που συνήθως προκαλούν ενόχληση στον ασθενή, ενώ η διαταραγμένη σκέψη και ο παρανοϊκός ιδεασμός μπορεί να συνυπάρχουν ταυτόχρονα. Είναι πολύ σημαντικό να αναφερθεί ότι τα ψυχωσικά συμπτώματα μπορεί να παρουσιαστούν σε όλους τους τύπους delirium και για αυτό το λόγο απαιτείται η διερεύνηση τους, καθώς σπάνια αποτελούν ένδειξη για ύπαρξη ιστορικού ψυχωσικής συνδρομής. Οι ασθενείς που εμφανίζουν το σύνδρομο μπορεί να χαρακτηριστούν δύσκολοι 14

15 ή αναστατωμένοι και να παρουσιάσουν ακατάλληλη συμπεριφορά με εναλλαγές στην διάθεση. Οι έντονες διακυμάνσεις της διάθεσης και η παρουσία διέγερσης είναι συχνές και μπορεί να παρουσιαστούν σε ένα ιδιαίτερα ευρύ φάσμα από την έκφραση επιθετικής συμπεριφοράς μέχρι τον χαρακτηρισμό της συμπεριφορά του ατόμου ως ανυπόφορο. Η έκπτωση των γνωστικών λειτουργιών παρατηρείται σχεδόν πάντα στο delirium, αλλά δεν είναι ιδιαίτερα σαφής. Παρατηρούνται, συχνά, αλλοιώσεις του κύκλου του ύπνου και της αφύπνισης, κατά κύριο λόγο με αναστροφή της ημέρας και της νύχτας. Αξίζει να αναφερθεί ότι η απώλεια ύπνου μπορεί να επεκτείνει την διάρκεια του delirium (10; 11; 17; 18). Όπως αναφέρθηκε και στην ενότητα «Διαγνωστικά Κριτήρια» το delirium διακρίνεται σε τρεις υποτύπους με βάση την ψυχοκινητική συμπεριφορά:: Υπερκινητικός Τύπος: Το άτομο με υπερκινητικό τύπο delirium παρουσιάζει ανησυχία, έντονη συμπεριφορά, αναστάτωση, διέγερση, υπερβολική επαγρύπνηση ή/και επιθετικότητα και συχνά μπορεί να εμφανίσουν παραισθήσεις ή ψευδαισθήσεις. Υποκινητικός Τύπος: Το άτομο με υποκινητικό τύπο delirium παρουσιάζει απόσυρση, μειωμένη αλληλεπίδραση με το περιβάλλον και τα άτομα, βραδύτητα, λήθαργο, αργή απόκριση στις ερωτήσεις, μειωμένες αυθόρμητες κινήσεις και μειωμένη ψυχοκινητική δραστηριότητα. Μικτός Τύπος: Το άτομο με μικτό τύπο delirium χαρακτηρίζεται από εναλλαγές και μεταβάσεις από την υπερκινητικότητα στην υποκινητικότητα και το αντίστροφο (10; 11; 18). Η ανασκόπηση της βιβλιογραφίας αναδεικνύει ότι κάθε υποτύπος delirium μπορεί να συνδέεται με έναν διαφορετικό παθοφυσιολογικό μηχανισμό και παράλληλα μπορεί να έχει διαφορετική πρόγνωση (10; 18). Το μετεγχειρητικό delirium μπορεί να παρουσιαστεί την πρώτη ή τη δεύτερη ημέρα μετά 15

16 το χειρουργείο. Συνήθως η εμφάνιση του μετεγχειρητικού delirium είναι υποκινητική και για αυτό τον λόγο δεν γίνεται εύκολα αντιληπτή (11; 17). Το delirium στην Μονάδα Εντατικής Θεραπείας μπορεί να αποβεί δύσκολο στο να διαγνωστεί καθώς η κλινική αξιολόγηση και η εξέταση των γνωστικών λειτουργιών συχνά δεν είναι εφικτό να πραγματοποιηθούν καθώς τα άτομα είναι διασωληνωμένα και δεν μπορούν να απαντήσουν σε ερωτήσεις (11; 19). Για την έγκυρη διάγνωση του delirium είναι σημαντικό να πραγματοποιηθεί μια δομημένη εξέταση του ασθενούς που να περιλαμβάνει τον έλεγχο για διαταραχή της προσοχής, αποπροσανατολισμό, αλλαγές στη διάθεση, διαταραχή της σκέψης, της ομιλίας και της κίνησης, καθώς και παρατήρηση για τυχόν ανωμαλίες στην εμφάνιση, στην περιποίηση και στα ρούχα (10). Η διενέργεια μιας πλήρους και αναλυτικής αξιολόγησης των γνωστικών λειτουργιών και οι ερωτήσεις αναφορικά με τους μήνες του έτους, με την ικανότητα για απλές μαθηματικές πράξεις ή για αντίστροφη διατύπωση αριθμών, ημερών ή μηνών του έτους μπορεί να προσφέρουν σημαντικά στοιχεία στην διάγνωση του συνδρόμου (17). Δεδομένου ότι ένα βασικό στοιχείο του συνδρόμου είναι η κυμαινόμενη φύση του, είναι σημαντικό να συλλέγουμε πληροφορίες για το άτομο σε διαφορετικούς χρόνους, εξετάζοντας και συγκρίνοντας προσεκτικά τις πληροφορίες που καταγράφηκαν κατά την εξέταση μας, όπως και τις τυχόν διαφορές που μπορεί να παρουσιαστούν στα εργαστηριακά δεδομένα, στις εξετάσεις και στις απεικονίσεις. Σε περιπτώσεις όπου οι πληροφορίες που δίνονται από τον ασθενή είναι ασαφείς μπορεί να ζητηθούν επιπλέον στοιχεία από το περιβάλλον του ατόμου καθώς και από το ιατρονοσηλευτικό προσωπικό (10; 17; 18). 1.5.Αιτιολογία Η αιτιολογία της εμφάνισης του delirium είναι πολυπαραγοντική, συνήθως δύσκολη στην εύρεση, αλλά πάντα ιδιαίτερα σημαντική και απαραίτητη (20; 21). Στο DSM-5 16

17 αναφέρονται παράγοντες που συνδέονται αιτιακά με την εμφάνιση του συνδρόμου και είναι η τοξίκωση ή η απόσυρση από μια τοξική ουσία, η φαρμακευτική αγωγή, η ύπαρξη μιας γενικής παθολογικής κατάστασης και η πολλαπλή αιτιολογία. Παρόλα αυτά οι αιτιολογικοί παράγοντες μπορεί να δράσουν μεμονωμένα ή συνδυαστικά και ενδέχεται να υπάρχουν αιτίες πρόκλησης του συνδρόμου, που δεν μπορούν να προσδιοριστούν με σαφήνεια (21). Η αιτιολογία περιλαμβάνει τους παράγοντες προδιάθεσης που αφορούν στα σημεία που προκαλούν ευαλωτότητα στον ασθενή για την εμφάνιση delirium και τους παράγοντες επιδείνωσης που αφορούν σε επιβλαβείς καταστάσεις που πυροδοτούν το delirium. Στο πλαίσιο της παραπάνω πολυπαραγοντικής αντίληψης θεωρείται ότι ένα ήδη ευάλωτο άτομο έρχεται σε επαφή με παράγοντες πρόκλησης του delirium και για αυτό το λόγο η διερεύνηση χρειάζεται να είναι αναλυτική και πολύπλευρη (22). Οι πιο συνηθισμένοι παράγοντες προδιάθεσης είναι η ηλικία (>70 ετών), η άνοια, τα νευρολογικά σύνδρομα, οι διαταραχές της εγκεφαλικής λειτουργικότητας, οι λειτουργικές αναπηρίες, η κακή όραση και ακοή και η ήπια έκπτωση των γνωστικών λειτουργιών. Η εξάρτηση από το αλκοόλ καθώς και οι εργαστηριακές ανωμαλίες έχουν συσχετιστεί με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης του συνδρόμου (21; 22). Όσον αφορά τους παράγοντες που μπορεί να πυροδοτήσουν την εμφάνιση του delirium, μπορεί να παρατηρηθούν διαφορές μεταξύ των ατόμων. Ωστόσο η χρήση φαρμάκων μπορεί να είναι ένας σημαντικός παράγοντας πρόκλησης. Η συνδυαστική φαρμακευτική αγωγή ενός ατόμου σε αλληλεπίδραση με τα ιατρικά του προβλήματα μπορεί να οδηγήσουν στην εμφάνιση του συνδρόμου, ιδιαίτερα στα ηλικιωμένα άτομα (20; 22). Υπάρχουν πολλά φάρμακα που συνδέονται με το delirium και ο κίνδυνος αυξάνεται έως και τέσσερις φορές εάν ο ασθενής λαμβάνει τρία ή περισσότερα είδη φαρμάκων (πολυφαρμακευτική αγωγή) και ειδικότερα όταν η φαρμακευτική αγωγή είναι ψυχοδραστική. Παράλληλα, στους παράγοντες πρόκλησης εντάσσεται η χειρουργική 17

18 επέμβαση, η χρήση αναισθησίας, τα υψηλά επίπεδα πόνου, η αναιμία, οι λοιμώξεις, η εμφάνιση μιας οξείας ασθένειας και η οξεία επιδείνωση μιας χρόνιας ασθένειας (22). Η φύση του delirium είναι παροδική, αλλά μπορεί να παραμείνει για μεγάλο χρονικό διάστημα σε ασθενείς με προδιαθεσικούς παράγοντες. Μια πρόσφατη μελέτη ανέδειξε ότι το delirium που αναπτύσσεται σε περιβάλλοντα νοσηλείας παρέμεινε κατά την έξοδο από το νοσοκομείο στο 45% των περιπτώσεων και για ένα μήνα μετά την έξοδο από το νοσοκομείο στο 33% των περιπτώσεων (22). Παρά την δυσκολία προσδιορισμού της αιτίας εμφάνισης του delirium είναι απαραίτητη και άκρως σημαντική η έγκαιρη αναγνώρισή τους που θα προκύψει από την λεπτομερή εξέταση και την λήψη αναλυτικού ιστορικού (21; 22) Διαφορική Διάγνωση Η επίτευξη της έγκυρης διάγνωσης του delirium συνδέεται με ποικίλες δυσκολίες και προκλήσεις (23). Αρκετά από τα συμπτώματα του συνδρόμου παρουσιάζονται σε ψυχιατρικές και νευρολογικές διαταραχές οι οποίες μπορεί να συνυπάρχουν στον ασθενή και να καθιστούν ακόμα πιο δύσκολη την διάγνωση. Οι βασικές διαταραχές από τις οποίες απαιτείται διαφορική διάγνωση είναι η άνοια, η κατάθλιψη και η σχιζοφρένεια (24). Η κατάθλιψη, η άνοια και το delirium (3D Depression Dementia - Delirium) αποτελούν τις πιο συχνά εμφανιζόμενες διαταραχές στα ηλικιωμένα άτομα. Αυτό που έχουν κοινό και οι τρεις διαταραχές είναι ότι όταν παρουσιάζονται δεν αποτελούν μια ξεχωριστή ασθένεια αλλά συνήθως συνδέονται ή/και προκαλούνται από διάφορες ασθένειες. Τα ηλικιωμένα άτομα συνήθως εμφανίζουν ποικίλες συνοσυρρότηες και για αυτό το λόγο η διαδικασία της διαφορικής διάγνωσης είναι άκρως σημαντική, καθώς θα οδηγήσει στην αποτελεσματικότερη διαχείριση (25). Η άνοια πολύ συχνά συγχέεται με το delirium καθώς και στις δύο διαταραχές 18

19 εμφανίζονται πολλά κοινά συμπτώματα. Για την αποτελεσματικότερη διαφοροποίηση των δύο διαταραχών είναι απαραίτητη η λήψη του ιστορικού του ασθενούς και η λεπτομερής εξέτασή του. Τόσο στο delirium όσο και στην άνοια παρουσιάζεται έκπτωση των γνωστικών λειτουργικών, ωστόσο ενώ το delirium έχει οξεία έναρξη, η άνοια προϋπάρχει και εξελίσσεται με την πάροδο του χρόνου. Οι ασθενείς με delirium συχνά εμφανίζουν χαρακτηριστικά οξείας σύγχυσης, γεγονός που μπορεί να αποτελεί το πρώτο σημάδι για την ύπαρξη σοβαρής παθολογικής νόσου που μπορεί να μην είναι εμφανής. Επομένως, είναι απαραίτητη η διάκριση μεταξύ σταδιακής και οξείας μεταβολής της γνωστικής κατάστασης του ατόμου. Οι ασθενείς με άνοια που δεν εμφανίζουν διαταραχή της προσοχής και προσπαθούν πολύ να απαντήσουν στις ερωτήσεις και να διατηρήσουν οπτική επαφή με τα άτομα. Παράλληλα, είναι σε εγρήγορση και δεν παρουσιάζουν διαταραχή της συνείδησης. Ο λόγος τους έχει συνοχή και συνήθως δεν εμφανίζουν ψευδαισθήσεις ή παραισθήσεις (24; 26). Ένα επιπλέον σημαντικό σημείο που αξίζει να αναφερθεί είναι η εμφάνιση delirium σε ανοϊκούς ασθενείς. Ποσοστό μικρότερο του 10% των ασθενών με delirium έχει μια πρωτοπαθή νευρολογική διαταραχή όπως άνοια ή μια νευροεκφυλιστική ασθένεια με ποικίλες αιτιολογίες. Ωστόσο, η άνοια παρουσιάζεται σε πολύ μεγάλο ποσοστό ανθρώπων παγκοσμίως και αποτελεί ένα παγκόσμιο πρόβλημα υγειονομικής περίθαλψης (27). Το delirium και η άνοια συνδέονται καθώς από την μια πλευρά η άνοια αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου εμφάνισης delirium και από την άλλη πλευρά το delirium αποτελεί σημαντικό παράγοντας επιδείνωσης της άνοιας. Το delirium που επικάθεται στην άνοια είναι πιθανό να εντείνει σημαντικά τις ανάγκες των ασθενών και να επιδεινώσει σημαντικά την κατάσταση τους και για αυτό τον λόγο απαιτείται εστιασμένη διερεύνηση(28). Όσον αφορά την κατάθλιψη και τις συναισθηματικές διαταραχές, απαιτείται η διαφορική διάγνωση από το delirium καθώς μπορεί να εμφανίζουν κοινή συμτωματολογία. Οι 19

20 ασθενείς με υποκινητικό delirium πολύ συχνά λαμβάνουν λανθασμένα την διάγνωση της κατάθλιψης. Οι ενδείξεις συμπτωμάτων αποπροσανατολισμού και εμμένουσας έκπτωσης των γνωστικών λειτουργιών μπορεί να αποτελέσουν σημαντικούς οδηγούς για την διάγνωση του delirium (23). Σημαντικό σημείο που χρειάζεται να εξεταστεί για την διαφορική διάγνωση της κατάθλιψης και του delirium είναι η στιγμή της έναρξης των συμπτωμάτων καθώς και η διάρκειά τους και η πορεία τους στο χρόνο (26). Παράλληλα, το υπερκινιτικό delirium μπορεί λανθασμένα να συνδεθεί με την διάγνωση της μανίας ή της κατάθλιψης με ψυχωσικά χαρακτηριστικά (29). Όσον αφορά την σχιζοφρένεια, η ανάγκη διαφορικής διάγνωσης από το delirium συνδέεται με τα συμπτώματα ψευδαισθήσεων ή παραισθήσεων. Βασικό σημείο που μπορεί να αποτελέσει οδηγό στην έγκυρη διάγνωση είναι η διερεύνηση της γνωστικής λειτουργικότητας καθώς και των εναλλαγών του επιπέδου συνείδησης. Οι ασθενείς με σχιζοφρένεια παρουσιάζουν ένα σχετικά πιο σταθερό επίπεδο συνείδησης ενώ δεν διακρίνονται από γνωστικές διαταραχές. Σημαντική ένδειξη για την διάγνωση του delirum αποτελεί ο αποπροσανατολισμός του ασθενούς καθώς και η διαταραχή της μνήμης. Όσον αφορά το είδος των ψευδαισθήσεων, στο delirium παρατηρούνται συνήθως οπτικές ψευδαισθήσεις ενώ στην σχιζοφρένεια ακουστικές (23). Επιπλέον, οι οπτικές ψευδαισθήσεις που εμφανίζονται σε ασθενείς με delirium μπορούν να σχηματοποιηθούν συνήθως μπορεί να είναι μικρά ζώα ή άτομα ή να έχουν αόριστο σχήμα, όπως κηλίδες ή λάμψεις- ενώ στην περίπτωση της σχιζοφρένειας συνήθως συνδέονται με τα υπόλοιπα συμπτώματα της ασθένειας. Αξίζει να σημειωθεί ότι οι οπτικές ψευδαισθήσεις μπορεί να αποτελούν ένδειξη υποκείμενης μεταβολικής διαταραχής ή δυσμενών επιπτώσεων της φαρμακευτικής αγωγής ή κατάχρησης ουσιών (30). Υπάρχουν συγκεκριμένα σημεία και συμπτώματα που μπορούν να βοηθήσουν τους γιατρούς να προβούν στην διάγνωση του delirium. Πολύ συχνά οι ασθενείς δεν είναι σε 20

21 θέση να παρέχουν επαρκές ιστορικό και για αυτό τον λόγο τονίζεται η σημασία λήψης ιστορικού από τα άτομα του περιβάλλοντος. Ο ειδικός που παρακολουθεί τον ασθενή χρειάζεται πληροφορίες για τον χρόνο έναρξης των συμπτωμάτων, την ύπαρξη ψυχιατρικού ιστορικού, την αλλαγή φαρμακευτικής αγωγής, την ύπαρξη ιστορικού κατάχρησης ουσιών ή αλκοόλ καθώς και την γνωστική κατάσταση του ατόμου και τις τυχόν διαφοροποιήσεις, καθώς αποτελούν σημαντικά σημεία για την έγκυρη διάγνωση. Τα ψυχιατρικά συμπτώματα που εμφανίζονται σε άτομα ηλικίας 50 ετών και άνω χωρίς προηγούμενο ψυχιατρικό ιστορικό ή η ανάπτυξη νέων συμπτωμάτων σε ασθενείς με προϋπάρχουσα ψυχιατρική νόσο χρειάζονται προσεκτική και λεπτομερή διερεύνηση (26; 30). 21

22 Πίνακας 1.1: Διακριτά χαρακτηριστικά του delirium, της άνοιας, των ψυχωσικών διαταραχών και της κατάθλιψης Διαταραχή Διακριτό Χαρακτηριστικό Σχετιζόμενα Συμπτώματα Πορεία - Κλινική Εικόνα Delirium Κυμαινόμενα επίπεδα συνείδησης με μειωμένη προσοχή Αποπροσανατολισμός, οπτικές ψευδαισθήσεις, διέγερση, απάθεια, απόσυρση, έκπτωση των λειτουργιών της μνήμης και της προσοχής Οξεία έναρξη. Στις περισσότερες περιπτώσεις αποκαθίσταται με την αντιμετώπιση της υποκείμενης ιατρικής κατάστασης Άνοια Ελλείμματα στην λειτουργία της μνήμης Αποπροσανατολισμός, διέγερση Χρόνια, αργή έναρξη. Προοδευτική και αργή εξέλιξη Ψυχωσικές Διαταραχές Ελλείμματα στην αντίληψη της πραγματικότητας Κοινωνική απόσυρση, απάθεια Συνήθως αργή έναρξη με πρόδρομα συμπτώματα. Χρόνια νόσος με επεισόδια έξαρσης Κατάθλιψη Αίσθημα λύπης - θλίψης, απώλεια του ενδιαφέροντος και της ευχαρίστησης για τις συνήθεις δραστηριότητες Διαταραχές του ύπνου, της όρεξης, της συγκέντρωσης και της ενεργητικότητας, αίσθημα απελπισίας και αναξιότητας, αυτοκαταστοφικές ή αυτοκτονικές σκέψεις Μεμονωμένο επεισόδιο ή επαναλαμβανόμενα επεισόδια. Ενδέχεται να είναι χρόνια. Ανακτήθηκε και μεταφράστηκε από Gleason, Ondria C. Delirium. American Family Psysician. 2003, 1;67(5): (18) 1.7.Θεραπεία Φαρμακευτικές Παρεμβάσεις Οι θεραπευτικές παρεμβάσεις για την διαχείριση του delirium απαιτείται να εφαρμοστούν άμεσα ώστε να επέλθει όσο το δυνατόν γρηγορότερα η αποκλιμάκωση της έντασης του συνδρόμου (19). Η βασική ενέργεια που απαιτείται για την διαχείριση του delirium είναι η διάγνωση και η θεραπεία της υποκείμενης παθολογικής κατάστασης που προκάλεσε το σύνδρομο. Το πρώτο βήμα για την αντιμετώπιση του delirium είναι η προσεκτική λήψη και εξέταση του ιατρικού ιστορικού του ασθενούς, τα ευρήματα της φυσικής εξέτασης, οι 22

23 εργαστηριακές μετρήσεις και η ενημέρωση για κάθε φάρμακο που λαμβάνει το άτομο συμπεριλαμβανομένων και των τοξικών ουσιών καθώς και του αλκοόλ, που θα αποτελέσουν τον οδηγό για την επιλογή των θεραπευτικών παρεμβάσεων (31; 32). Όσον αφορά την επιλογή της φαρμακευτικής θεραπείας για την αντιμετώπιση του delirium είναι σημαντικό οι ιατροί να λαμβάνουν υπόψη τα συμπτώματα ή/και τις ενδεχόμενες παρενέργειες που μπορεί να απειλήσουν την ασφάλεια του ατόμου, ειδικότερα στους ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας, και είναι υψίστης σημασίας να παρακολουθείται η πορεία του ατόμου σχολαστικά (33; 34). Βασικός και κύριος στόχος μιας φαρμακευτικής παρέμβασης σε έναν ασθενή με delirium είναι ο έλεγχος της διέγερσης και η ηρεμία του ασθενούς, αποφεύγοντας την υπερδοσολογία (35). Η ανασκόπηση της βιβλιογραφίας δείχνει ότι έχει υπάρξει εκτενής έρευνα για τις φαρμακευτικές παρεμβάσεις στην διαχείριση του delirium και αναδεικνύεται η χρήση αντιψυχωσικών φαρμάκων και συγκεκριμένα της αλοπεριδόλης ως η πιο συχνή θεραπευτική επιλογή, κατά κύριο λόγο εξαιτίας του ότι είναι μια σχετικά ασφαλής θεραπεία για τους ασθενείς με μια οργανική νόσο καθώς και για τους ηλικιωμένους ασθενείς (34; 35; 36). Η αλοπεριδόλη είναι ένα αντιψυχωσικό πρώτης γενιάς που χρησιμοποιείται συνήθως για τη θεραπεία της διέγερσης των ασθενών (35). Η πλειοψηφία των ασθενών με μετρίας σοβαρότητας delirium ανταποκρίνονται στην θεραπεία με αλοπεριδόλη ξεκινώντας με 1 έως 2 mg δύο φορές ημερησίως με από στόματος χορήγηση ή με ενδομυική ή ενδοφλέβια χορήγηση. Η ενδοφλέβια χορήγηση της αλοπεριδόλης συνδέεται με χαμηλότερη συχνότητα εμφάνισης εξωπυραμιδικών παρενεργειών αλλά ενέχει κίνδυνο ανάπτυξης καρδιακών προβλημάτων και για αυτό το λόγο απαιτείται προσεκτική παρακολούθηση της πορείας της θεραπείας για ενδεχόμενη μεταβολή ή ανάγκη διακοπής (33; 34). Η δια στόματος χορήγηση του φαρμάκου προτιμάται για την αποφυγή της δυσκολίας της ενδοφλέβιας χορήγησης και της συνοδής αναστάτωσης του ασθενούς αλλά και για το γεγονός ότι μειώνεται ο κίνδυνος επανεμφάνισης της διέγερσης 23

24 και των καρδιακών δυσλειτουργιών (35). Οι ηλικιωμένοι ασθενείς θα πρέπει να ξεκινούν με χαμηλότερες δόσεις αλοπεριδόλης (31; 33). Η χρήση αντιψυχωσικών φαρμάκων συνδέεται με την προσπάθεια διαχείρισης της διέγερσης και των ενδεχόμενων ψευδαισθήσεων. Παράλληλα, ενισχύουν τις αισθητηριακές λειτουργίες και βελτιώνουν την προσοχή, την αντίληψη και το επίπεδο προσανατολισμού (31). Εκτός από την αλοπεριδόλη, φάρμακα που επιλέγονται συχνά για την αντιμετώπιση του delirium είναι ρισπεριδόνη και η ολανζαπίνη που ανήκουν στην κατηγορία των αντιψυχωσικών δεύτερης γενιάς (31; 33). Τα αντιψυχωσικά δεύτερης γενιάς συνδέονται με χαμηλότερο κίνδυνο εμφάνισης εξωπυραμιδικών συμπτωμάτων σε σχέση με τα αντιψυχωσικά φάρμακα πρώτης γενιάς, ειδικότερα όταν τα δεύτερα χρησιμοποιούνται σε υψηλές δόσεις (35). Η χορήγηση της ρισπεριδόνης μπορεί να ξεκινήσει με δόση 0,5mg δύο φορές ημερησίως και να αυξηθεί σταδιακά εάν είναι απαραίτητο. Απαιτείται η παρακολούθηση της ανταπόκρισης του ατόμου κάθε 24 ώρες με σκοπό να γίνει η απαραίτητη αλλαγή εάν χρειαστεί. Η χορήγηση των αντιψυχωσικών φαρμάκων χρειάζεται να συνεχιστεί και της επόμενες ημέρες αφότου επέλθει η σταθεροποίηση των γνωστικών λειτουργιών του ατόμου. Δεν πρέπει να διακόπτεται η θεραπεία την πρώτη ημέρα που παρουσιάζεται βελτίωση στην ψυχική κατάσταση του ατόμου καθώς μπορεί να πρόκειται για διακύμανση του delirium. Η διακοπή της θεραπείας χρειάζεται να γίνεται σταδιακά δίνοντας την δυνατότητα να διασφαλιστεί το γεγονός ότι το delirium έχει υποχωρήσει και βοηθώντας το να αποφευχθεί μια ταχεία ανάκαμψη των συμπτωμάτων (31; 35). Η ολανζαπίνη δρα ταχύτερα από την αλοπεριδόλη και ως εκ τούτου μπορεί να αποτελέσει μια εναλλακτική λύση για τους ασθενείς στους οποίους δεν μπορεί να χορηγηθεί η αλοπεριδόλη. Χρειάζεται να σημειωθεί ότι η ολανζαπίνη έχει αντιχολινεργική δράση η οποία μπορεί να επιδεινώσει τη σύγχυση σε ορισμένους ασθενείς (31). Η κουετιαπίνη έχει επίσης μελετηθεί εκτεταμένα και προτιμάται η χορήγησή της σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο εξωπυραμιδικών συμπτωμάτων. Το εν λόγω φάρμακο όπως και γενικότερα τα 24

25 αντιψυχωσικά δεύτερης γενιάς προτιμώνται σε σχέση με την αλοπεριδόλη για τους ασθενείς με νόσο του Parkinson ή άνοια με σώματα Lewy (35; 36). Ωστόσο, παρά την εκτεταμένη και μακροχρόνια χορήγηση αλοπεριδόλης καθώς και των αντιψυχωσικών φαρμάκων δεύτερης γενιάς για την διαχείριση του delirium, οι μεταγενέστερες μελέτες δεν υποστηρίζουν την αποτελεσματικότητα του φαρμάκου και της κατηγορίας των αντιψυχωσικών στην διαχείριση του συνδρόμου (37; 38; 39). Η χρήση αντιψυχωσικών δεν είναι αποτελεσματική στην διαχείριση του συνδρόμου για τους ασθενείς στην Μονάδα Εντατικής Θεραπείας ή για τους ασθενείς τελικού σταδίου. Οι έρευνες που συνδέοντα με την αποτελεσματικότητα των εν λόγω θεραπειών αφορούν άλλα κλινικά και νοσοκομειακά περιβάλλοντα (32; 35; 36). Όσον αφορά την χορήγηση βενζοδιαζεπινών, όπως είναι η λοραζεπάμη, στην διαχείριση του delirium οι μελέτες καταδεικνύουν ότι δεν συνδέονται με την βελτίωση του συνδρόμου αλλά ενδέχεται να οδηγήσουν στην επιδείνωση αυτού και για αυτό το λόγο δεν συνιστάται η χρήση τους. Η χρήση βενζοδιαζεπινών μπορεί αν επιλεχθεί σε περιπτώσεις στερητικού συνδρόμου από το αλκοόλ (29; 34; 35). 25

26 Πίνακας 1.2. Φαρμακευτικές ουσίες για την διαχείρισης του delirium ανάλογα με το επίπεδο διέγερσης: Φαρμακευτική Τρόπος Ανεπιθύμητες αγωγή χορήγησης Δοσολογία Συχνότητα Παρενέργειες Αλοπεριδόλη Ενδομυϊκά, υποδόρια, διά στόματος Ενήλικες: 0,5-5 mg Ηλικιωμένα άτομα: 0,5-2,5 mg Μπορεί να γίνει επαναχορήγηση μετά από μία ώρα. Στην συνέχεια έπειτα από μετά 8-12 ώρες. Μέγιστη δόση 20 mg ανά 24 ώρες Κινητικές Διαταραχές, Επιληπτικές Κρίσης Καρδιακές Διαταραχές Ολανζαπίνη Υπογλώσσια Ενήλικες: 5-10mg Ηλικιωμένα άτομα: 2,5-5mg Μέγιστη δόση: 20 mg ανά 24 ώρες Υπόταση, Περιφερειακό Οίδημα, Επιληπτικές Κρίσεις Κουετιαπίνη Διά στόματος Ενήλικες: 25mg Ηλικιωμένα άτομα: 25mg 25mg δύο φορές ημερησίως. Μπορεί να αυξηθεί 25-50mg ημερησίως έως 750mg ανά ημέρα Καταστολή, Καρδιακές Διαταραχές Ρισπεριδόνη Διά στόματος Ενήλικες 1-3 mg Ηλικιωμένα άτομα: 0,25-2mg Κάθε ώρες Υπόταση, Κινητικές Διαταραχές Ζιπρασιδόνη Διά στόματος, ενδομυϊκά Ενήλικες: 10-20mg Ηλικιωμένα άτομα: 10mg Μπορεί να επαναχορηγηθεί σε 2 ώρες. Μέγιστη δόση 40mg (ενδομυικά) ή 200mg (διά στόματος) ανά 24 ώρες Κινητικές Διαταραχές, Καρδιακές Διαταραχές, Επιληπτικές Κρίσεις Κεταμίνη Ενδομυϊκά Ενδομυικά: 4 5 mg/kg, Κάθε 5-30 λεπτά ανάλογα με τις απαιτήσεις Εμετός, Αντιδράσεις με έντονη διακύμανση που χρήζουν άμεση διαχείριση Ανακτήθηκε και μεταφράστηκε από: Lee, S., Gottlieb, M., Mulhausen, P.,Wilbur, J., Reisinger, H. S., Han, J. H. & Carnahan, R. (2020). Recognition, prevention, and treatment of delirium in emergency department: An evidence-based narrative review. The American Journal of Emergency Medicine, 38(2): , (35). 26

27 Μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις Στις μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις εντάσσονται όλες οι προσπάθειες ενίσχυσης των γνωστικών λειτουργιών τους ασθενούς χωρίς την χορήγηση φαρμάκων αλλά με την παρέμβαση στο περιβάλλον του ατόμου (40; 41). Οι εν λόγω παρεμβάσεις αφορούν στην προσπάθεια επαναπροσανατολισμού του ατόμου με την βοήθεια πινάκων, ημερολογίων και ρολογιών, στην επαρκή ενυδάτωση του ατόμου, στην υποστήριξη της διαδικασίας του ύπνου του ατόμου με φυσικούς τρόπους σε πρώτο επίπεδο και στην ενίσχυση των αισθήσεων της όρασης και της ακοής με βοηθητικά εργαλεία, όπως γυαλιά και ακουστικά βαρηκοΐας. Κατευθυντήρια γραμμή των μη φαρμακευτικών παρεμβάσεων είναι η αξιοποίηση του περιβάλλοντα χώρου ως ένα εργαλείο υποστήριξης του ατόμου (40; 41). Ακόμα και σε περίπτωση εμφάνισης ξαφνικής διέγερσης συνίσταται η προφορική αποκλιμάκωση σε πρώτο επίπεδο πριν την εφαρμογή των φυσικών ή χημικών περιορισμών (42; 43)(45, 46). Είναι σημαντικό να προσεχθούν και να ελαχιστοποιηθούν τα φυσικά εμπόδια στον περιβάλλοντα χώρο του ασθενούς καθώς μπορεί να περιορίσουν την κινητικότητα του ατόμου, να προκαλέσουν τραυματισμό αλλά και ακόμα και να οδηγήσουν στην εμφάνιση διέγερσης ή παράτασης του delirium. Παράλληλα είναι σημαντικό να περιορίζονται οι αλλαγές στον περιβάλλοντα χώρο και να διατηρείται η ησυχία και ο κατάλληλος φωτισμός όλες τις ώρες της ημέρας (40; 42; 44). Η αποτελεσματικότητα και η αναγκαιότητα των μη φαρμακευτικών παρεμβάσεων στη διαχείριση του delirium αναδεικνύεται από ποικίλες μελέτες (40; 41; 42). Συνίστανται ως παρεμβάσεις πρώτης γραμμής με εξατομικευμένη εφαρμογή, δεδομένου του ποικιλόμορφου χαρακτήρα τους. Πρόκειται για παρεμβάσεις χαμηλού κινδύνου που συνδέονται άμεσα με την προσπάθεια παροχής ποιοτικής φροντίδας. Παράλληλα είναι σημαντικό να αναφερθεί το γεγονός ότι οι εν λόγω παρεμβάσεις συμπεριλαμβάνουν σε μεγάλο βαθμό τους φροντιστές και τους σημαντικούς άλλους του ατόμου, γεγονός που λειτουργεί πολύ βοηθητικά σε πολλά επίπεδα. Η βοήθεια των 27

28 φροντιστών μπορεί να είναι καταλυτικής σημασίας για το ιατρονοσηλευτικό προσωπικό σε πολλά σημεία της θεραπείας του ατόμου ενώ ταυτόχρονα είναι αρκετά σημαντικό όταν είναι εφικτό, να δίνονται συγκεκριμένες οδηγίες στους φροντιστές, δίνοντας τους ενεργό ρόλο στην πορεία της θεραπείας και εντάσσοντας τους με ενεργό τρόπο στο υποστηρικτικό δίκτυο του ασθενούς. Οι φροντιστές χρειάζεται να επικοινωνούν με τον ασθενή χρησιμοποιώντας σαφείς οδηγίες και διατηρώντας συχνή βλεμματική επαφή (41; 42; 44). 1.8.Σκοπός - Στόχοι Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η διερεύνησης της συσχέτισης της εμφάνισης του delirium στους ασθενείς που εκτιμήθηκαν από το Τμήμα της Διασυνδετικής - Συμβουλευτικής Ψυχιατρικής Υπηρεσίας του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Αττικόν που διαγνώστηκαν με οργανικό ψυχοσύνδρομο κατά τα έτη 2016 και 2017 σε σχέση με: την κύρια αιτία νοσηλείας τα λοιπά οργανικά νοσήματα το ψυχιατρικό ιστορικό τη ψυχιατρική διάγνωση στο παρόν την κλινική νοσηλείας το φύλο την ηλικία οικογενειακή κατάσταση επάγγελμα τον τόπο κατοικίας Βασικός στόχος είναι να μελετηθεί και να παρουσιαστεί η διάκριση και η συχνότητα εμφάνισης του κάθε τύπου (υποκινητικού, υπερκινητικού ή μεικτού) και η συσχέτιση του με τις επιμέρους κατηγορίες που αναφέρθηκαν προηγουμένως. 28

29 2. Μέθοδος 2.1. Υλικό Συλλογή Δεδομένων Η παρούσα μελέτη είναι μια αναδρομική περιγραφική μελέτη, είδος έρευνας που αφορά στην καταγραφή και περιγραφή των διάφορων εκφάνσεων ενός φαινομένου (45). Τα δεδομένα της παρούσας μελέτης προκύπτουν από την ηλεκτρονική καταγραφή των ιστορικών των ασθενών που εκτιμήθηκαν από το Τμήμα της Διασυνδετικής - Συμβουλευτικής Ψυχιατρικής Υπηρεσίας του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Αττικόν τα έτη 2016 και Η ηλεκτρονική καταγραφή έγινε στην ειδικά σχεδιασμένη ηλεκτρονική πλατφόρμα RedCap, από ομάδα φοιτητών του Μεταπτυχιακού Προγράμματος. Πρόκειται για τα ακριβή και πραγματικά ιστορικά των ασθενών όπως καταγράφηκαν από τους Ψυχιάτρους της Διασυνδετικής Συμβουλευτικής Ψυχιατρικής Υπηρεσίας του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου - Αττικόν. Όλα τα στοιχεία συγκεντρώθηκαν και καταγράφηκαν λεπτομερώς στην πλατφόρμα RedCap ψηφιοποιημένα, ώστε να μπορέσουν στην συνέχεια να επεξεργαστούν. Όλα τα δεδομένα ελέγχθηκαν με σκοπό να εξασφαλιστεί η έγκυρη και αξιόπιστη επεξεργασία τους. Σε συνέχεια της καταγραφής των δεδομένων εντοπίστηκαν από το σύνολο των ασθενών όλα τα άτομα που είχαν διαγνωστεί με Οργανικό Ψυχοσύνδρομο - Delirium κατά την διάρκεια της παρούσας νοσηλείας τους ώστε να χρησιμοποιηθούν για τις ανάγκες της παρούσας μελέτης. Παρατίθενται αναλυτικά τα χαρακτηριστικά των ασθενών που καταγράφηκαν και χρησιμοποιήθηκαν για την παρούσα μελέτη: 1. Δημογραφικά Στοιχεία: 2. Κλινικά Στοιχεία 3. Ψυχιατρικό Ιστορικό 4. Ψυχιατρική διάγνωση κατά την παρούσα νοσηλεία 5. Οργανικό Ψυχοσύνδρομο κατά την παρούσα νοσηλεία: 29

30 2.2.Δεοντολογία Δόθηκε μεγάλη σημασία στην διασφάλιση του απορρήτου των ασθενών, καθώς πρόκειται για ευαίσθητα προσωπικά δεδομένα ασθενών του νοσοκομείου. Κατόπιν εγκρίσεως της πρόσβασης των μεταπτυχιακών φοιτητών και φοιτητριών στα ιστορικά των ασθενών που εκτιμήθηκαν από το Τμήμα της Διασυνδετικής - Συμβουλευτικής Ψυχιατρικής Υπηρεσίας του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Αττικόν τα έτη 2016 και 2017, υπήρχε διαρκής εποπτεία και παρακολούθηση των καταγραφών. Όλες οι καταγραφές έγιναν σε έναν ειδικά διαμορφωμένο χώρο εντός του Νοσοκομείου «Αττικόν» καθώς δεν ήταν δυνατή η μετακίνηση των ιστορικών των ασθενών εκτός του χώρου του νοσοκομείου. Με σκοπό να διασφαλιστεί η τήρηση του απορρήτου χρησιμοποιήθηκε συγκεκριμένη κωδικοποίηση για την καταγραφή του κάθε ατόμου, έτσι ώστε να μην είναι δυνατή η αναγνώριση οποιουδήποτε προσώπου και να διασφαλιστεί πλήρως η ανωνυμία όλων των ατόμων κατά την δημοσίευση της παρούσας μελέτης. Τα στοιχεία που συγκεντρώθηκαν από την ερευνήτρια θα χρησιμοποιηθούν αποκλειστικά για τους σκοπούς της παρούσας μελέτης και για απολύτως κανέναν άλλο σκοπό. 2.3.Στατιστική ανάλυση Η ανάλυση των δεδομένων έγινε με την χρήση του προγράμματος IBM SPSS Σε επίπεδο περιγραφικής στατιστικής υπολογίστηκαν και στην συνέχεια καταγράφηκαν σε μορφή πίνακα ή γραφήματος όλες οι μεταβλητές και όλοι οι επιμέρους παράγοντες. Το πρώτο μέρος της ανάλυσης αφορά στην παρουσίαση των περιγραφικών αποτελεσμάτων όπως υπολογίστηκαν σε ποσοστά για όλες τις κατηγορίες των ποιοτικών μεταβλητών. Αναφέρεται ως παράδειγμα τα ποσοστά των ανδρών και των γυναικών και η οικογενειακή κατάσταση. Όσον αφορά τις ποσοτικές μεταβλητές, όπως είναι η ηλικία, υπολογίστηκε ο μέσος όρος, η τυπική απόκλιση, το εύρος, η μικρότερη και η μεγαλύτερη τιμή. Εν συνεχεία, όσον αφορά στην επαγωγική στατιστική, διενεργήθηκε ο έλεγχος x2 (Chi- 30

31 square test) για την διερεύνηση της ύπαρξης στατιστικά σημαντικής σχέσης μεταξύ ορισμένων μεταβλητών (φύλο, τομέας νοσηλείας, συννοσυρότητα που προκαλεί δυσλειτουργία και των τύπων delirium (υποκινητικός, υπερκινητικός, μεικτός). Ως όριο στατιστικής σημαντικότητας τέθηκε το 0,05. 31

32 3. Αποτελέσματα Το δείγμα της παρούσας μελέτης περιελάμβανε 163 ασθενείς που είχαν διαγνωστεί με οργανικό ψυχοσύνδρομο κατά την νοσηλεία τους στο Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο «Αττικόν» κατά τα έτη 2016 και 2017 από τους οποίους οι 83 (50,9 %) ήταν άνδρες και οι 80 (49,1 %) ήταν γυναίκες. Όσον αφορά του τύπους delirium σε σχέση με τα δύο φύλα, από τους 83 άνδρες οι 28 άνδρες εμφάνισαν υποκινητικό τύπο delirium, οι 33 άνδρες εμφάνισαν υπερκινητικό τύπο delirium και οι 22 άνδρες εμφάνισαν μεικτό τύπο delirium. Συνεχίζοντας, από τις 80 γυναίκες, οι 24 γυναίκες εμφάνισαν υποκινητικό τύπο delirium, οι 37 γυναίκες εμφάνισαν υπερκινητικό τύπο delirium και οι 19 γυναίκες εμφάνισαν μεικτό τύπο delirium. Επιπλέον, διενεργήθηκε ο έλεγχος x2 (Chi-square test) για την διερεύνηση της ύπαρξης στατιστικά σημαντικής σχέσης μεταξύ του φύλου και του τύπου delirium. H τιμή που βρέθηκε είναι p=0,704 από όπου μπορούμε να συμπεράνουμε ότι δεν υπάρχει στατιστικά σημαντική σχέση μεταξύ των δύο μεταβλητών. Φύλο Άνδρες Γυναίκες Γράφημα 3.1 Ποσοστιαία παρουσίαση Φύλου 32

33 40 Τύποι delirium σε σχέση με το φύλο Άνδρας Γυναίκα Υποκινητικό Υπερκινητικό Μεικτό Πίνακας 3.1 Ποσοστιαία παρουσίαση τύπων delirium σε σχέση με το φύλο Όσον αφορά την ηλικία των ασθενών, οι ξεχωριστές τιμές των ηλικιών των ασθενών μετατράπηκαν σε 8 νέες μεταβλητές χωρίζοντας την μεταβλητή «ηλικία» σε διακριτές ηλικιακές ομάδες. Πιο συγκεκριμένα, το 0,6% άνηκε στην ηλιακή ομάδα ετών, το 4,5% άνηκε στην ηλικιακή ομάδα ετών, το 3,2% άνηκε στην ηλικιακή ομάδα ετών και το 4,5% άνηκε στην ηλικιακή ομάδα ετών. Συνεχίζοντας το 17,4% εντασσόταν στην ηλικιακή ομάδα ετών, το 26,5% εντασσόταν στην ηλικιακή ομάδα ετών, το 34,2% εντασσόταν στην ηλικιακή ομάδα ετών και το 9% στην ηλικιακή ομάδα ετών. Η μέση τιμή ήταν τα 75 έτη, με τυπική απόκλιση 14,13 και εύρος 72. Η ηλικία του νεαρότερου ασθενούς ήταν τα 25 έτη και η ηλικία του γηραιότερου ασθενούς ήταν τα 97 έτη. Παράλληλα, όσον αφορά τους τύπους delirium όπως εμφανίστηκαν στην κάθε ξεχωριστή ηλικιακή ομάδα, ο υποκινητικός τύπος delirium εμφανίστηκε σε ποσοστό 0% στην ηλιακή ομάδα ετών, σε ποσοστό 5,9% στην ηλικιακή ομάδα ετών, σε ποσοστό 0% στην ηλικιακή ομάδα ετών, σε ποσοστό 9,8% στην ηλικιακή ομάδα ετών, σε 33

34 ποσοστό 11,8% στην ηλικιακή ομάδα ετών, σε ποσοστό 27,5% στην ηλικιακή ομάδα ετών, σε ποσοστό 37,3% στην ηλικιακή ομάδα 81-90ετών και σε ποσοστό 7,8% στην ηλικιακή ομάδα ετών. Ο υπερκινητικός τύπος delirium εμφανίστηκε σε ποσοστό 1,5% στην ηλιακή ομάδα ετών, σε ποσοστό 6,1% στην ηλικιακή ομάδα ετών, σε ποσοστό 3% στην ηλικιακή ομάδα ετών, σε ποσοστό 3% στην ηλικιακή ομάδα ετών, σε ποσοστό 19,7% στην ηλικιακή ομάδα ετών, σε ποσοστό 8,8% στην ηλικιακή ομάδα ετών, σε ποσοστό 30,3% στην ηλικιακή ομάδα 81-90ετών και σε ποσοστό 7,6% στην ηλικιακή ομάδα ετών. Ο μεικτός τύπος delirium εμφανίστηκε σε ποσοστό 0% στην ηλιακή ομάδα ετών, σε ποσοστό 0% στην ηλικιακή ομάδα ετών, σε ποσοστό 7,9% στην ηλικιακή ομάδα ετών, σε ποσοστό 0% στην ηλικιακή ομάδα ετών, σε ποσοστό 21,1% στην ηλικιακή ομάδα ετών, σε ποσοστό 21,1% στην ηλικιακή ομάδα ετών, σε ποσοστό 36,8% στην ηλικιακή ομάδα ετών και σε ποσοστό 13,2% στην ηλικιακή ομάδα ετών % Ηλικία 35.00% 30.00% 25.00% 20.00% 15.00% 10.00% 5.00% 0.00% ετών ετών ετών ετων ετών ετών ετών ετών Πίνακας 3.2 Ποσοστιαία παρουσίαση ηλικία 34