ΑΞΟΝΙΚΗ ΚΟΛΟΝΟΣΚΟΠΗΣΗ: ΝΕΩΤΕΡΕΣ ΕΞΕΛΙΞΕΙΣ

Transcript

1 18 Ο Πανελλήνιο Ακτινολογικό Συνέδριο ΑΞΟΝΙΚΗ ΚΟΛΟΝΟΣΚΟΠΗΣΗ: ΝΕΩΤΕΡΕΣ ΕΞΕΛΙΞΕΙΣ Πολυτίμη Λεονάρδου Επιμ.Α, ΠΓΝΑ Σισμανόγλειο

2 Oρθοκολικός καρκίνος Ο 2 ος πιο συχνός καρκίνος. Η 2 η πιο συχνή αιτία θανάτου από καρκίνο. Ο έλεγχος στον ορθοκολικό καρκίνο κινείται σε τρία επίπεδα: - Προεγχειρητική διάγνωση και σταδιοποίηση - Μετεγχειρητική παρακολούθηση ~ 30% των ασθενών που έχουν υποβληθεί σε ριζική χειρουργική επέμβαση θα παρουσιάσουν τοπική υποτροπή της νόσου. - Προσυμπτωματικό προληπτικό έλεγχο (screening) Η συμμετοχή του πληθυσμού είναι χαμηλή, με αποτέλεσμα την υψηλή θνητότητα (η διάγνωση γίνεται συχνά σε προχωρημένο στάδιο). Το 75% των περιπτώσεων συμβαίνει σε ασθενείς μέσης επικινδυνότητας (αναδεικνύει την αναγκαιότητα του προσυμπτωματικού προληπτικού ελέγχου του πληθυσμού). De Haan MC, et al, Eur Radiol 2012, 22: Aschoff AS, et al, Eur Radiol 2008, 18:

3 Πολύποδες Παχέος Εντέρου 70%-90% των καρκίνων του παχέος εντέρου σε έδαφος προϋπαρχόντων, ανιχνεύσιμων αδενωματωδών πολυπόδων. Οι πολύποδες είναι πολύ συχνό εύρημα (σε νεκροτομές 60% στους άνδρες και 40% στις γυναίκες) <10 mm και είναι υπερπλαστικοί στην πλειοψηφία τους. Από τους αδενωματώδεις, μόνο 3% θα εξελιχθούν σε κακοήθεια κι αυτό σε διάστημα περίπου 10 χρόνων. (Μεγάλη περίοδος προσυμπτωματικής προληπτικής παρακολούθησης). Η εμφάνιση πολυπόδων σχετίζεται με την ηλικία. Στις μεγαλύτερες ηλικίες έχουν πιο ισχυρή εσωτερική δυναμική για κακοήθη εξαλλαγή Ajaj W et al, Eur J Radiol 2007, 61: Vandaele P et al, Appl Radiol 2006, 35 Yamaji Y et al, Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006, 15:

4 Πολύποδες Παχέος Εντέρου Κίνδυνος εξαλλαγής αδενωμάτων Πολύποδες Πιθανότητα >2 cm 40%-50% 1-2 cm 10% απαραίτητο να αναδειχθούν 5 mm-9 mm 1% όχι ιδιαίτερα σημαντικό να τους αναδείξουμε < 5 mm 0% αμετάβλητοι ή υποστρέφουν Burling D et al, AJR 2006, 186:

5 Πολύποδες Παχέος Εντέρου Επίπεδοι πολύποδες (flat polyps) Αποτελούν διπλό κίνδυνο: -- δεν αναγνωρίζονται εύκολα με τις υπάρχουσες διαγνωστικές μεθόδους. -- έχουν υψηλό κίνδυνο κακοήθους εξαλλαγής, μεταξύ 5%-23%. (1,6-20 mm 10,4% και > 20 mm 22,1%). Sakamoto T et al, Acta Radiol 2012, 53:714-9 Soetikno RM et al, JAMA 2008, 299:

6 Προσυμπτωματικός Προληπτικός Έλεγχος (Screening) Άτομα υψηλού κινδύνου σε ηλικία 40 χρόνων (οικογενειακό ιστορικό, άλλες παθήσεις του εντέρου) Άτομα μέσου κινδύνου σε ηλικία 50 χρόνων. Μπορεί να επιτευχθεί 30%-50% ελάττωση της θνητότητας. Στόχος η έγκαιρη διάγνωση και αφαίρεση των πολυπόδων. Βιβλιογραφικά, σύσταση για αφαίρεση πολυπόδων >5 mm. Αναφέρεται σαν όριο το μέγεθος 0,8 cm για άμεση συμβατική κολονοσκόπηση. Προτείνεται: - > 1 cm αφαίρεση ενδοσκοπικά - > 2 cm και πολλαπλοί, τμηματική αφαίρεση εντέρου Ferlay J, et al, Ann Oncol 2007, 18: Pickhardt PJ et al, N Engl J Med 2003, 349:

7 ΣΥΜΒΑΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΕΛΕΓΧΟΥ ΤΟΥ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ Ενδοσκόπηση Ψευδώς αρνητική 10-20% πολύποδες > 1 cm 6%-11,1% Ατελής έλεγχος 5-26% στους ηλικιωμένους μπορεί να φτάσει 22-33% Ορθοσιγμοειδοσκόπηση 85-90% επιτυχής (40% των καρκίνων και 52% των πολυπόδων μετά το ορθοσιγμοειδές) Βαριούχος υποκλυσμός Απλή σκιαγράφηση 88% Διπλής αντίθεσης 92% Αδενωματώδεις πολύποδες > 1 cm 48% Δοκιμασία ανίχνευσης αίματος στα κόπρανα 33-50% στον καρκίνο 10% στους πολύποδες συχνά ψευδώς θετική Yucel C, et al, AJR 2008, 190: Aschoff AS, et al, Eur Radiol 2008, 18: Lavenstein TC, Eur Radiol 2006, 16: O Hare A and Fenlon H, Best Pract Res Clin Gastroenterol 2006, 20: 79-92

8 Επειδή μέχρι σήμερα καμία μέθοδος δεν είναι απόλυτα ακριβής και ασφαλής στη διάγνωση του ορθοκολικού καρκίνου και των πολυπόδων, προέκυψε η ανάγκη ανάπτυξης μιας νέας μεθόδου ικανής για άμεση, έγκαιρη αναγνώριση των βλαβών, απλής στη χρήση της, επαναλήψιμης, με αξιόπιστα αποτελέσματα, μεγάλη ειδικότητα και ευαισθησία, χαμηλού κόστους, και το βασικότερο καλά ανεκτής από τον ασθενή, η οποία να αποτελέσει και εργαλείο προσυμπτωματικού προληπτικού ελέγχου (screening tool) του γενικού πληθυσμού.

9 ΟΡΟΛΟΓΙΑ Η εικονική κολονοσκόπηση αναφέρεται πρώτη φορά το 1994 από τον Vining et al. Όροι που χρησιμοποιούνται από τότε: - εικονική κολονοσκόπηση - εικονική ενδοσκόπηση - τρισδιάστατη (3D) ενδοσκόπηση - αξονική (CT) κολονοσκόπηση - αξονική (CT) κολονογραφία Ο όρος αξονική κολονογραφία (CT colonography) προτείνεται ως ο πιο δόκιμος. Στην Ελλάδα έχει επικρατήσει ο όρος εικονική ή αξονική κολονοσκόπηση. Johnson CD, Radiology 2000,

10 Εικονική/Αξονική κολονοσκόπηση Ελικοειδής αξονική τομογραφία άνω και κάτω κοιλίας του διατεταμένου με αέρα και κατάλληλα προετοιμασμένο παχέος εντέρου και η μεταφορά των ογκομετρικών δεδομένων σε ειδικό σταθμό εργασίας (workstation) εξοπλισμένο με κατάλληλο λογισμικό πρόγραμμα (software) για ανάλυση των εικόνων και τρισδιάστατη, ενδοαυλική απεικόνιση.

11

12 Mεθοδολογία (Ι) Προετοιμασία ασθενούς Καθαρισμός του εντέρου με χορήγηση καθαρτικού 24 ώρες πριν την εξέταση (στόχος: χωρίς υπόλειμμα υγρών στεγνός βλεννογόνος). Σήμανση τυχόν υπολείμματος υγρών και κοπράνων με πολλαπλές δόσεις διαλυμένου βαρίου (για τα στερεά) και ιωδιούχου σκευάσματος πριν τον ύπνο (για τα υγρά). Χορήγηση 1mg σπασμολυτικού 10 λεπτά (καλύτερη διάταση/ λιγότεροι σπασμοί του εντέρου σπασμοί). Εμφύσηση αέρα μέσω διορθικού ρύγχους (ο ασθενής τοποθετείται σε αριστερή πλάγια θέση) μέχρι το σημείο ανοχής του. (CO2: έχει καλύτερη απορρόφηση / καλύτερα ανεκτό από τον ασθενή / απαιτεί αντλία ακριβός εξοπλισμός).

13 Mεθοδολογία (ΙΙ) Πρωτόκολλο ελικοειδούς αξονικής τομογραφίας πολλαπλών τομών (MDCT) Πάχος τομής 1,25 mm Διάστημα ανασύνθεσης 0,7 mm Λήψη τομών σε ύπτια και πρηνή θέση (τοποθετείται μαξιλάρι κάτω από το θώρακα του ασθενούς). Ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικής ουσίας (αξιολογείται η πιθανή παθολογική πρόσληψη της βλάβης, και επίσης εκτιμάται η απλή αξονική κοιλίας για τυχόν ευρήματα ή σταδιοποίηση νόσου). Μεταφορά εικόνων σε σταθμό εργασίας (workstation) για επεξεργασία και ενδοαυλική (3D) απεικόνιση. Ο χρόνος που απαιτείται για κάθε εξέταση sec / χωρίς καταστολή / συνολικά σε μία ώρα μπορεί ο ασθενής να φύγει οδηγώντας και να επιστρέψει στις δραστηριότητές του.

14 Mεθοδολογία (ΙΙΙ) Η ανάλυση των εικόνων γίνεται συνδυαστικά Οι δισδιάστατες (2D) εγκάρσιες και πολυεπίπεδες ανασυνδυασμένες εικόνες με τις κατάλληλες ρυθμίσεις στα παράθυρα (window settings). Στη συνέχεια, περιοχές όπου προκύπτει αμφιβολία, εξετάζονται με τρισδιάστατες (3D) ενδοαυλικές τομές. Οι 3D εικόνες με τις 2D για περιοχές με αμφίβολα ευρήματα. Εξ ολοκλήρου και οι 2D και οι 3D εικόνες. Όπου υπάρχει σύστημα υποβοηθούμενης διάγνωσης με κομπιούτερ (CAD/computer assisted diagnosis), προτείνεται για έμπειρους ακτινολόγους οι 2D εικόνες σε συνδυασμό με το CAD για πιο γρήγορα αποτελέσματα. >> 20/25 πιστεύουν πως ιδανική είναι η μελέτη των 2D εικόνων με τις 3D για επίλυση αμφιβολιών. >> Τελικά, είναι θέμα προσωπικής επιλογής και εμπειρίας. Hara AK et al, Radiology 2011, 259: Pickhardt P, AJR 2007, 189:290-8

15 Αξιολόγηση των ευρημάτων Οι διδιάστατες (2D) εγκάρσιες και πολυεπίπεδες ανασυνδυασμένες εικόνες (MPRs) -- με πνευμονικό παράθυρο: καλύτερες στη διάγνωση πολυπόδων -- με παράθυρο μαλακών μορίων: καλύτερες για επίπεδες βλάβες. Mελέτη σε τρία επίπεδα ασφαλέστερη διάγνωση (αναγνωρίζεται μία βλάβη σε περισσότερα από ένα επίπεδα). Οι τρισδιάστατες (3D) ενδοαυλικές τομές -- δίνουν τη δυνατότητα μελέτης του αυλού προς τα εμπρός και προς τα πίσω, αποκαλύπτοντας βλάβες κρυμμένες πίσω από πτυχές του εντέρου. -- Περιορισμός, η κακή προετοιμασία με υγρό υπόλειμμα. Barish et al, AJR 2005, 184:786-92

16

17 Χρονική Διάρκεια Διάγνωσης - Σήμερα < 20 λεπτά ( παλαιότερα 45 λεπτά). Έμπειρος ιατρός: 10,9 λεπτά. Λιγότερο έμπειρος ιατρός: 15,7 λεπτά - Ο χρόνoς σχετίζεται με την εμπειρία και το πρόγραμμα (software). - Με τη χρήση CAD, μέσος όρος μελέτης ανά ασθενή 3,1 λεπτά. Mang T et al. Eur radiol 2012, Aug 8 (Epub ahead of print)

18 Παράγοντες επιτυχούς εξέτασης Καλή προετοιμασία του ασθενούς. Ικανοποιητική διάταση του εντέρου. Ακινησία του εντέρου. Λήψη δεδομένων - Τεχνικά χαρακτηριστικά - Θέση ασθενούς - Κίνηση-Αναπνοή Εμπειρία και γνώση του εξεταστή για την ερμηνεία των ευρημάτων

19

20 Τεχνικά Λάθη (artifacts) Κακή προετοιμασία του εντέρου (υπόλειμμα υγρών και κοπράνων). Σύμπτωση των εντερικών ελίκων περισταλτισμός. Κίνηση του ασθενούς. Έλλειψη εμπειρίας του γιατρού.

21 Προσοχή στη μελέτη της περιοχής γύρω από το διορθικό ρίγχος, γιατί μπορεί να κρύβεται βλάβη Προσοχή στην περιοχή της ειλεοτυφλικής βαλβίδας - μοιάζει με πολυποειδή αλλοίωση - γειτονική βλάβη δύσκολο να αναδειχθεί Lefere P and Gryspeerdt S, Insights Imaging 2011, 2:57-68 Pickhardt P, Radiographics 2004, 24: Dachman A, 2003, Atlas of Virtual Colonoscopy

22 Κλινική αξιολόγηση Συγκριτική Μελέτη Πρώτη τυχαιοποιημένη προοπτική μελέτη σύγκρισης συμβατικής και εικονικής κολονοσκόπησης σε 100 ασθενείς Συμβατική κολονοσκόπηση > 10 mm 91% 6 9 mm 82 < 6 mm 55% καρκίνος 100% Eικονική κολονοσκόπηση > 10 mm 91% < 5 mm 55% καρκίνος 100% Rex et al, Gastrointest. Endosc. 1999; 50:309

23 Δημοσιευμένες μελέτες για τη διαγνωστική ακρίβεια της εικονικής κολονοσκόπησης Mulhall et al, ασθενείς Πολύποδες Ευαισθησία Ειδικότητα > 10 mm 85% 97% 6-9 mm 70% 93% <6 mm 48% 91% Halligan et al, ασθενείς Πολύποδες Ευαισθησία Ειδικότητα > 10 mm 93% 97% Καρκίνος 95,9% Pickhardt et al, ασθενείς (ασυμπτωματικοί) Πολύποδες Ευαισθησία Ειδικότητα Εικον. κολον. > 10 mm 93,8% 96% 8-10 mm 93,9% 92,2% 6-8 mm 88,7% 79,6% Συμβ. κολον. > 10 mm 87,5% ,5% ,3% Γενικά, για πολύποδες >1cm η ευαισθησία κυμαίνεται μεταξύ 52-92%. Το μεγάλο εύρος αποδίδεται στη διαφορετική εμπειρία και γνώση της τεχνικής από τους ιατρούς αλλά και στο σχεδιασμό της εξέτασης. Landeras LA, et al, Radiol Clin North Am 2007, 45(2):333-45, O Hare A and Fenlon H, Best Pract Res Clin Gastroenterol 2006, 20(1): 79-92, Pickhardt PJ, Eur Radiol Suppl 2005, 15(S4):D133-D137

24 Κλινική αξιολόγηση Η ευαισθησία για ανάδειξη βλαβών διαμέτρου > 10 mm είναι περίπου % 6 9 mm είναι περίπου 66-91% Η ειδικότητα σε κάθε περίπτωση είναι > 90% De Haan MC, et al, Eur Radiol 2012, 22:

25 Κλινική αξιολόγηση Η ανάπτυξη της τεχνολογίας και η εισαγωγή του πολυτομικού αξονικού τομογράφου (MDCT) προσέφερε τεχνικά πλεονεκτήματα και καλύτερα αποτελέσματα σε σχέση με τον μονοτομικό αξονικό τομογράφο λόγω: Ταχύτερης λήψης εικόνων Λήψης πιο λεπτών τομών Πολύ μεγάλης ποσότητας δεδομένων Με συνέπεια - την μεγαλύτερη ανάλυση των εικόνων - λιγότερα κινητικά τεχνικά σφάλματα - τη βελτιωμένη ευαισθησία και ειδικότητα για τις μικρές και επίπεδες βλάβες στο παχύ έντερο Graser A et al, AJR 2006, 187: Μang TG, et al: AJR 2005; 185:

26 Η φυσιολογική απεικόνιση των τμημάτων του παχέος εντέρου με την εικονική κολονοσκόπηση

27

28

29

30

31 Δόση Ακτινοβολίας - Στην Αμερική υπολογίζεται πως 1% όλων των θανάτων από καρκίνο σήμερα σχετίζεται με ακτινοβολία για ιατρικούς λόγους. - Πρέπει να είναι η ελάχιστη δυνατή! - Η ελάττωση των mas διατηρεί τη διαγνωστική ικανότητα, γιατί οι πολύποδες είναι μάζες μαλακού ιστού που μπορούν να αναδειχθούν στο πληρωμένο με αέρα έντερο. (Περιορισμός υπάρχει στην ανάλυση των δομών έξω από το έντερο). - Αποτελέσματα ικανοποιητικά και με 50 mas στην ύπτια και πρηνή εξέταση. Και για τις δύο εξετάσεις, συνολικά περίπου 6,9mGy. - Συγκριτικά: Αξονική κολονοσκόπηση 5-7mSv Βαριούχος υποκλυσμός 4-8mSv Ακτινογραφία θώρακος 0,1mSv Συνολική ετήσια δόση περιβάλλοντος 3mSv Rex DK and Lieberman D, Am J Gastroenterol 2006, 101:1410-3

32 Οδηγίες για τη Γνωμάτευση (Ι) - Κλινική ένδειξη (προσυμπτωματικός προληπτικός έλεγχος, διαγνωστική, ατελής συμβατική κολονοσκόπηση). - Τεχνική σχόλιο για την ικανοποιητική ή όχι προετοιμασία του εντέρου, για την ικανοποιητική ή όχι διάταση του εντέρου. - Ευρήματα υπολογίζεται η μεγαλύτερη διάμετρος του πολύποδα, η εντόπισή και η μορφολογία του.

33 Οδηγίες για τη Γνωμάτευση (ΙΙ) Διάγνωση των εξωεντερικών ευρημάτων - Η μελέτη γίνεται με ανασύνθεση εικόνων σε 3-5 mm. - Σε περιπτώσεις προσυμπτωματικού προληπτικού ελέγχου, μεγάλο ποσοστό κλινικά σημαντικών ευρημάτων: αναφέρεται ποσοστό περίπου 10% σε ασθενείς > 50 χρόνων. - Σε περιπτώσεις διαγνωστικής εξέτασης, και μετά ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού μέσου, η εξέταση συγχρόνως αξιολογείται και για τη σταδιοποίηση. Durbin JM et al, Clin Nephrol 2012, 77:204-10

34 Κατευθηντήριες γραμμές της Ομάδας Εργασίας για την Εικονική Κολονοσκόπηση σχετικά με το χειρισμό των αποτελεσμάτων της εξέτασης για τους πολύποδες Αριθ. πολυπόδων Διάμετρος Σύσταση για > 3 6-9mm άμεση συμβατική κολονοσκόπηση 1 10mm και πολυπεκτομή < 3 6-9mm επανέλεγχος (follow-up) με εικονική κολονοσκόπηση σε διάστημα μέχρι 3χρόνια, ανάλογα με ηλικία, ιστορικό κλπ του ασθενούς Η εξέταση θεωρείται αρνητική όταν δεν υπάρχει εύρημα ή όταν αναδεικνύονται βλάβες < 5mm. Προτείνεται σε αυτές τις περιπτώσεις επανέλεγχος μετά 5 χρόνια. Στη γνωμάτευση προτείνεται σημείωση πως δεν υπάρχει ένδειξη για πολύποδες < 5mm, η παρουσία ή απουσία των οποίων δε μεταβάλλει την κλινική αντιμετώπιση των ασθενών Ενημέρωση των ασθενών και υπογραφή συγκατάθεσης (informed consent) για τον κίνδυνο της καρκινογένεσης από ακτινοβολία. Aschoff AS, et al, Eur Radiol 2008, 18: Pickhardt PJ and Kim DH, Radiol Clin North Am 2007, 45: Rex DK and Lieberman D, Am J Gastroenterol 2006, 101:1410-3

35 Η Συμβατική κολονοσκόπηση: Αποτελεί το gold standard στον έλεγχο του ορθοκολικού καρκίνου. Δεν είναι πάντοτε καλά ανεκτή από τους ασθενείς. Σε 5-26% των περιπτώσεων η εξέταση για διαφόρους λόγους δεν μπορεί να ολοκληρωθεί (ατελής προετοιμασία, αδυναμία συνεργασίας του ασθενούς, περιφερική απόφραξη ή στένωση και αδυναμία διέλευσης του οργάνου). Η συχνότητα παρουσίας σύγχρονου όγκου σε ασθενείς με ορθοκολικό καρκίνο είναι 1,5-9%, ενώ ορισμένοι συγγραφείς υποστηρίζουν ότι ακόμη και μικρές βλάβες μπορεί να διαλάθουν της διάγνωσης με τη συμβατική κολονοσκόπηση. Yucel C, et al, AJR 2008, 190:

36 Ενδείξεις για εικονική κολονοσκόπηση Ατελής συμβατική κολονοσκόπηση. Εξέταση ασθενών που έχουν αντένδειξη στη συμβατική κολονοσκόπηση (π.χ. ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή, ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο στην καταστολή λόγω καρδιαγγειακής ή πνευμονικής νόσου). Ασθενείς που αρνούνται τη συμβατική κολονοσκόπηση (ιδιαίτερα εκείνοι που φέρουν μόνιμη κολοστομία). Προεγχειρητική εκτίμηση του εντέρου κεντρικότερα από μία αποφρακτική μάζα ή από μία στένωση του αυλού (π.χ. μετεγχειρητική σύμφυση) Έλεγχος για ορθοκολικό καρκίνο ή πολύποδες (> 10mm). Δεδομένου ότι οι πολύποδες < 1 cm εξαλλάσσονται σε ποσοστό 1% και σε διάρκεια έτη, φαίνεται ότι η εικονική κολονοσκόπηση μπορεί να χρησιμοποιηθεί και για τον προσυμπτωματικό προληπτικό έλεγχο των πολυπόδων. Aschoff AS, et al, Eur Radiol 2008, 18: , Yucel C, et al, AJR 2008, 190: , Torres C, et al, Surg Innov 2007, 14:27-34 Blachar A and Sosna J, Digestion 2007, 76:34-41 Leonardou P, et al, Abdom Imaging 2006, 31: 521-8

37 Συγκριτική αξιολόγηση βαριούχου υποκλυσμού, συμβατικής και εικονικής κολονοσκόπησης Βαριούχος υποκλυσμός Μικρή ευαισθησία Μεγάλη διαθεσιμότητα σε Νοσοκομεία Ευρέως γνωστή στους ιατρούς αν και τείνει να μειωθεί η διαγνωστική ικανότητα λόγω περιορισμένης ζήτησης από τους κλινικούς ιατρούς Σχετικά ασφαλής Χαμηλό κόστος Συμβατική κολονοσκόπηση Η πιο ευαίσθητη για καρκίνο και πολύποδες Επιτρέπει βιοψία και αφαίρεση των ύποπτων βλαβών Τεχνικά δύσκολη Επεμβατική τεχνική, απαιτεί καταστολή Μικρό ποσοστό θνητότητας, ακόμα και θνησιμότητας ειδικά στους ηλικιωμένους Σχετικά ακριβή Εικονική κολονοσκόπηση Πιο ευαίσθητη από το βαριούχο υποκλυσμό Ευαισθησία για τον καρκίνο και τους πολύποδες συγκρίσιμη με της συμβατικής κολονοσκόπησης (96% για τον καρκίνο, 55-94% για πολύποδες > 10 mm) Επιτρέπει σταδιοποίηση και έλεγχο των ενδοκοιλιακών οργάνων Απαιτεί ειδικό εξοπλισμό, όχι ευρέως διαθέσιμο. Περιορισμένη γνώση της τεχνικής από τους ιατρούς Σε εξέλιξη συστήματα ερμηνείας της εικόνας με τη βοήθεια κομπιούτερ (Computer - aided diagnosis) ώστε να αυξηθεί η διαγνωστική ακρίβεια Πιο ασφαλής από τη συμβατική κολονοσκόπηση Πιο καλά αποδεκτή από τους ασθενείς Υψηλό κόστος της εξέτασης Yucel C, et al, AJR 2008, 190: , Halligan S, et al, Trials 2007, 8: 32, Rollandi GA, et al, Europ J Rad 2007, 61: 382-7, Leonardou P, et al, Abdom Imaging 2006, 31: 521-8

38

39

40

41

42

43

44

45

46 Πλεονεκτήματα της Εικονικής Κολονοσκόπησης Δυνατότητα για εξέταση ολόκληρου του παχέος εντέρου. Σύγχρονη σταδιοποίηση (εξωαυλικός έλεγχος). Δεν είναι επεμβατική τεχνική. Ικανοποιητική ανοχή από τους ασθενείς ακόμα και εκείνους που φέρουν μόνιμη κολοστομία.

47 Περιορισμοί και Μειονεκτήματα της Εικονικής Κολονοσκόπησης Αδυναμία επεμβατικής ενέργειας (βιοψίας και αφαίρεσης βλάβης). Έκθεση του ασθενούς σε ακτινοβολία. Το κόστος παραμένει υψηλό για τον προσυμπτωματικό προληπτικό έλεγχο (screening), γιατί απαιτεί ειδικό εξοπλισμό, όχι ευρέως διαθέσιμο. Ανεπαρκής εμπειρία και ικανότητα εκτίμησης των εικόνων. Οι επίπερδες βλάβες, όπως και για τη συμβατική κολονοσκόπηση, παραμένουν διαγνωστικό ζήτημα.

48 Προοπτικές Η ακριβής κλινική αξία της μεθόδου ακόμα σε εξέλιξη. Η ανάδειξη επίπεδων βλαβών εξακολουθεί να είναι ζήτημα (αναφερόμενη ευαισθησία 47,6%). To κόστος της εξέτασης πρέπει να ελαττωθεί και να καλυφθεί από τα ταμεία με την καθιέρωση της μεθόδου στον προσυμπτωματικό προληπτικό έλεγχο (screening test). Η εκπαίδευση των ιατρών σε εξειδικευμένα κέντρα. Η ευρεία διάθεση του κατάλληλου εξοπλισμού -- αντικατάσταση των αξονικών τομογράφων με πολυτομικούς (λιγότερος χρόνος εξέτασης, καλύτερη ανάλυση εικόνων) -- αγορά του ανάλογου workstation με εξελιγμένα προγράμματα hardware/software. Ανάπτυξη τεχνικών πολύ χαμηλής δόσης ακτινοβολίας (low-dose techniques). Sakamoto T et al, Acta Radiol 2012, 53:714-9 Lin OST, WJG 2010, 16: Fletcher JG et al, AJR 2010, 195: Βurling D, et al, Clin Radiol 2007, 62: 651-9

49 Προοπτικές Τεχνολογικές βελτιώσεις: -- Εξέλιξη της σήμανσης του εντερικού περιεχομένου (fecal tagging), ώστε να επιτευχθεί όσο το δυνατό λιγότερη ή και καμία προετοιμασία για τη μελέτη του εντέρου. -- Ανάπτυξη συστημάτων επεξεργασίας (software), με στόχο την ελάττωση του χρόνου ερμηνείας των εικόνων και την πιο ακριβή διάγνωση των μικρών κυρίως βλαβών με - συστήματα υποβοηθούμενης διάγνωσης (CAD/computer assisted diagnosis). - εικονική διατομή (virtual dissection) του εντέρου (χρειάζεται επίσης εκμάθηση). Christensen KN et al, Radiographics 2010, 30:e42 disc.e43 Dachman AH et al, Radiology 2010, 256: Liedenbaum MH et al, Eur Radiol 2010, 20: O Hare A and Fenlon H, Best Pract Res Clin Gastroenterol 2006, 20: 79-92

50 Πολύποδας στο εγκάρσιο κόλο Συγκεντρικός αποφρακτικός όγκος στην ηπατική κολική καμπή

51 Προοπτικές Προτείνεται η Αξονική Κολονοσκόπηση σαν πρώτη εξέταση για τον προσυμπτωματικό προληπτικό έλεγχο και την ίδια ημέρα συμβατική κολονοσκόπηση, όπου υπάρχουν ευρήματα. Εναλλακτικά, ανάλογα με τους παράγοντες κινδύνου, στους ασθενείς χαμηλού κινδύνου Αξονική Κολονσκόπηση και σε εκείνους υψηλού κινδύνου συμβατική κολονοσκόπηση. Lin OST, WJG 2010, 16:

52 Πρόσφατη ανακοίνωση/καθιέρωση της εικονικής κολονοσκόπησης Η Αμερικανική Ογκολογική Εταιρεία (American Cancer Society) συμπεριέλαβε την εικονική κολονοσκόπηση στις νέες κατευθυντήριες γραμμές που ανακοίνωσε το Μάρτιο 2008 για τις μεθόδους προσυμπτωματικού προληπτικού ελέγχου (screening tests) για τον ορθοκολικό καρκίνο. Αναφέρεται ως «προτιμότερη εξέταση, η οποία αναδεικνύει πολύποδες και όγκους, και θα πρέπει να επαναλαμβάνεται κάθε 5 έτη». Diagnostic Imaging online, March 7, 2008

53 Συμπεράσματα Η εικονική κολονοσκόπηση αποτελεί αξιόπιστη και ασφαλή μέθοδο για τον προσυμπτωματικό προληπτικό έλεγχο του παχέος εντέρου. Είναι ιδιαίτερα σημαντική στον προεγχειρητικό έλεγχο ασθενών με ορθοκολικό καρκίνο, αφού από τις εγκάρσιες τομές της αξονικής τομογραφίας γίνεται ταυτόχρονα και σταδιοποίηση της νόσου. Ιδιαίτερη θέση μπορεί να αποκτήσει στο μετεγχειρητικό έλεγχο ασθενών μετά τμηματική κολεκτομή για καρκίνο του παχέος εντέρου, οι οποίοι υποβάλλονται τακτικά σε αξονική τομογραφία άνω και κάτω κοιλίας στα πλαίσια της παρακολούθησής τους (follow-up). Αποτελεί σημαντικό συμπλήρωμα της συμβατικής κολονοσκόπησης, όποτε αυτή δεν ολοκληρώνεται ή οι ασθενείς αρνούνται να την κάνουν, ιδιαίτερα εκείνοι που φέρουν μόνιμη κολοστομία μετά κολεκτομή ή οι ηλικιωμένοι. Τελικά, σε συνδυασμό και με τις άλλες μεθόδους ελέγχου του παχέος εντέρου, μπορεί να αυξήσει σημαντικά το ποσοστό επιτυχίας διάγνωσης των ογκοειδών σχηματισμών στο παχύ έντερο.

54