Supracricoid hemilaryngopharyngectomy for pyriform sinus cancer: Functional and oncologic results in long term follow-up

Transcript

1 ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ / ORIGINAL ARTICLE Υπερκρικοειδική ημιφαρυγγολαρυγγεκτομή για κακοήθη νεοπλάσματα του απιοειδούς βόθρου: λειτουργικό και ογκολογικό αποτέλεσμα μετά από μακρά παρακολούθηση Supracricoid hemilaryngopharyngectomy for pyriform sinus cancer: Functional and oncologic results in long term follow-up Παπαχαραλάμπους Γ 1,2 Κότσης Γ 2 Νταβίλης Δ 1,2 Γιωτάκης Ι 1 Μανωλόπουλος Λ 1 1 Α ΩΡΛ Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Ιπποκράτειο Γ.Ν.Α. 2 ΩΡΛ Κλινική Γ.Ν.Α. «Η Ελπίς» Ελληνική Ωτορινολαρυγγολογία, Τόμος 35 - Τεύχος 3, 2014 Διεύθυνση αλληλογραφίας: Γεώργιος Παπαχαραλάμπους ΩΡΛ Κλινική Γ.Ν.Α. «Η ΕΛΠΙΣ» Ε-mail: poulador@yahoo.gr Papacharalampous GX 1,2 Kotsis GP 2 Davilis DI 1,2 Yiotakis I 1 Manolopoulos L 1 1 1st ENT Dept. Athens University Medical School, Hippocrateion General Hospital 2 ENT Dept. Elpis General Hospital, Athens. Hellenic Otorhinolaryngology, Volume 35 - Issue 3, 2014 Correspondence to: George Papacharalampous ENT Dept. ELPIS General Hospital, Athens Ε-mail: poulador@yahoo.gr Π ε ρ ί λ η ψ η Εισαγωγή: Ο σκοπός της παρούσας μελέτης είναι να εκτιμήσει και να αναλύσει τα λειτουργικά και ογκολογικά αποτελέσματα της υπερκρικοειδικής ημιφαρυγγολαρυγγεκτομής, που πραγματοποιήθηκε σε επιλεγμένους ασθενείς με κακόηθες νεόπλασμα του απιοειδούς βόθρου και να παρουσιάσει την εμπειρία από αυτή τη σειρά όσον αφορά στην χειρουργική τεχνική, τον τοπικό έλεγχο της νόσου και την συνολική επιβίωση, μετά από μακρά και συστηματική παρακολούθηση. Υλικό και μέθοδοι: 18 επιλεγμένοι ασθενείς με καρκίνο του απιοειδούς βόθρου αντιμετωπίστηκαν με υπερκρικοειδική ημιφαρυγγολαρυγγεκτομή από το 1994 έως το Τα δεδομένα από την παρακολούθηση των ασθενών, όσον αφορά στο λειτουργικό και ογκολογικό αποτέλεσμα της επέμβασης καταγράφηκαν σε ηλεκτρονικό αρχείο. Οι ασθενείς παρέμειναν υπό παρακολούθηση μετεγχειρητικά το λιγότερο για οκτώ χρόνια ή μέχρι το θάνατό τους. Αποτελέσματα: Το ποσοστό πενταετούς επιβίωσης των ασθενών της παρούσας μελέτης ανήλθε στο 55.56%, ενώ το αντίστοιχο ποσοστό τοπικής υποτροπής στο τράχηλο στο 16.67%. Όλοι οι ασθενείς αποσωληνώθηκαν με επιτυχία μετεγχειρητικά. Η πνευμονία από εισρόφηση ήταν η συνηθέστερη μετεγχειρητική επιπλοκή, καθώς παρουσιάστηκε περίπου στο 1/4 των ασθενών (23% περίπου) και αντιμετωπίστηκε συντηρητικά στη μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών. Σε έναν ασθενή απαιτήθηκε προσωρινή γαστροστομία. Κανένας από τους ασθενείς της μελέτης δεν χρειάστηκε να υποβληθεί σε ολική λαρυγγεκτομή κατά τη μετεγχειρητική περίοδο. Συμπέρασμα: H υπερκρικοειδική ημιφαρυγγολαρυγγεκτομή αποτελεί μία χειρουργική επέμβαση, που προτείνεται σε επιλεγμένους ασθενείς με κακόηθες νεόπλασμα του απιοειδούς βόθρου, με βασικό στόχο τη διατήρηση του λάρυγγα και την εξασφάλιση καλύτερης ποιότητας ζωής μετεγχειρητικά. Στις περισσότερες περιπτώσεις το λειτουργικό και ογκολογικό αποτέλεσμα εμφανίζεται εφάμιλλο ή και καλύτερο σε σχέση με άλλες θεραπευτικές προσεγγίσεις (συντηρητικές). Λέξεις κλειδιά: Κακόηθες νεόπλασμα, απιοειδής βόθρος, υπερκρικοειδική ημιφαρυγγολαρυγγεκτομή, συντηρητική χειρουργική. A b s t r a c t Background: The aim of this study is to assess the functional and oncologic results of supracricoid hemilaryngopharyngectomy and report our experience in the technique, local control and overall survival rates. Materials and methods: 18 selected patients with pyriform sinus cancer treated by supracricoid hemilaryngopharyngectomy in a University Hospital setting. Retrospective chart review was used to assess functional and oncologic results of the procedure. Results: The actuarial 5 year survival rate in our study was 55.56% and the actuarial neck recurrence rate was 16.67%. All patients were successfully decannulated. Aspiration pneumonia was the most common postoperative complication (22.23%) and was treated mostly conservatively. One patient required a temporary gastrostomy but no patient needed total laryngectomy in the postoperative period. 125 WRL_125_130_Hmifariggo-tomi.indd 125

2 Υπερκρικοειδική ημιφαρυγγολαρυγγεκτομή για κακοήθη νεοπλάσματα του απιοειδούς βόθρου: λειτουργικό και ογκολογικό αποτέλεσμα μετά από μακρά παρακολούθηση Conclusion: Supracricoid hemilaryngopharyngectomy in experienced hands is a reliable technique for selected patients with pyriform sinus cancer. It is considered to be a conservative surgical approach mainly focusing on preserving the laryngeal function. Both functional and oncologic results are reported to be similar or even better compared with other conservative therapeutic approaches such as radiotherapy. Key words: pyriform sinus cancer, supracricoid hemilaryngopharyngectomy, conservative surgery. Εισαγωγή Ο απιοειδής βόθρος είναι η συνηθέστερη θέση ανάπτυξης του καρκίνου του υποφάρυγγα, καθώς εκεί αναπτύσσεται περίπου το 70% αυτών των νεοπλασμάτων. 1 Λιγότερο συχνά είναι τα νεοπλάσματα του οπισθίου φαρυγγικού τοιχώματος και της οπισθοκρικοειδικής περιοχής. 2 Η χειρουργική εξαίρεση με ή χωρίς συνδυασμό με χημειοθεραπεία ή ακτινοθεραπεία εφαρμόζεται γενικά στο 75% περίπου αυτών των περιστατικών. 3 Με εξαίρεση τα αρχικά στάδια της νόσου, η ολική φαρυγγολαρυγγεκτομή θεωρείται η χειρουργική αντιμετώπιση εκλογής. Ο λεμφαδενικός καθαρισμός του τραχήλου εφαρμόζεται σε Ν1 έως Ν3 τράχηλο ή στην περίπτωση Ν0 τραχήλου με συνυπάρχον Τ3 έως Τ4 4 πρωτοπαθές νεόπλασμα. 4 Η υπερκρικοειδική ημιφαρυγγολαρυγγεκτομή πραγματοποιήθηκε για πρώτη φορά το και ενδείκνυται σε επιλεγμένα νεοπλάσματα, που εδράζονται στον απιοειδή βόθρο και το πλάγιο τοίχωμα του λάρυγγα. Η επέμβαση συνίσταται στην αφαίρεση ολόκληρου του ημιλάρυγγα πάνω από το επίπεδο του κρικοειδούς χόνδρου καθώς και του σύστοιχου απιοειδούς βόθρου (Eικ. 1). Διατηρείται, οπωσδήποτε, τουλάχιστον ένας αρυταινοειδής χόνδρος και ο κρικοειδής χόνδρος, γεγονός που καθιστά την επέμβαση συντηρητική και επιτρέπει, συνήθως, τη μερική διάσωση του λάρυγγα. Για τους ίδιους λόγους, είναι αναγκαία η διατήρηση των δομών των οπισθίων αυτοχθόνων μυών του λάρυγγα (οπίσθιος κρικο-αρυταινοειδής και πλάγιοι κρικο-αρυταινοειδείς μύες). Μελετήθηκαν 18 περιπτώσεις ασθενών με κακόηθες νεόπλασμα του απιοειδούς βόθρου μεταξύ 1994 και 2004 και παρουσιάζονται τα ογκολογικά και λειτουργικά αποτελέσματα της επέμβασης με έμφαση στον τοπικό έλεγχο της νόσου και τη συνολική επιβίωση. Εικ. 1. Eγκάρσιες και στεφανιαίες τομές του λάρυγγα. Η διακεκομμένη γραμμή δείχνει τα ενδεδειγμένα όρια εκτομής του όγκου κατά την επέμβαση (σχηματικό παράδειγμα επέκτασης του όγκου προς το έξω τοίχωμα του λάρυγγα και προς την επιγλωττίδα αντίστοιχα). Πηγή: Segas JV et al. A novel technique in the operative treatment of pyriform sinus carcinoma. Acta Otolaryngol 2001;121: Υλικό καί μέθοδόί Από το 1994 έως το ασθενείς με κακόηθες νεόπλασμα του απιοειδούς βόθρου παραπέμφθηκαν για αντιμετώπιση στην ΩΡΛ κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών στο Ιπποκράτειο Νοσοκομείο. Όλοι αυτοί οι ασθενείς αντιμετωπίστηκαν με υπερκρικοειδική ημιφαρυγγολαρυγγεκτομή και ομόπλευρο προς τη βλάβη ή αμφοτερόπλευρο λεμφαδενικό καθαρισμό τραχήλου. Όλοι οι ασθενείς εντάχθηκαν σε πρωτόκολλο παρακολούθησης, που διήρκεσε το λιγότερο 8 χρόνια ή έως το θάνατό τους. Κριτήρια αποκλεισμού από τη μελέτη ήταν α) ιστολογικός τύπος νεοπλάσματος διαφορετικός από καρκίνωμα εκ πλακώδους επιθηλίου, β) επέκταση του νεοπλάσματος στην περιοχή της κορυφής (apex) του απιοειδούς βόθρου, τον προεπιγλωττιδικό χώρο, το παραγλωττιδικό διάστημα, τον θυρεοειδή χόνδρο ή τον ενδολάρυγγα, τη βάση της γλώσσας και την οπίσθια παρίσθμια καμάρα, το οπίσθιο φαρυγγικό τοίχωμα και την οπισθοκρικοειδική περιοχή. Η χρήση της υπολογιστικής τομογραφίας (CT) και της τομογραφίας μαγνητικού συντονισμού (MRI) είναι ιδιαίτερα διαφωτιστική ως προς την ανάδειξη της επέκτασης του νεοπλάσματος στις παραπάνω περιοχές, γεγονός, που επηρεάζει σημαντικά τον θεραπευτικό σχεδιασμό. Στην επιλογή των ασθενών, υιοθετήθηκε, επίσης, η άποψη των Laccourreye και συνεργατών ότι η καθήλωση της σύστοιχης προς τη βλάβη φωνητικής χορδής αποτελεί σοβαρή αντένδειξη, με αποτέλεσμα να μην συμπεριληφθούν ασθενείς αυτού του σταδίου στη μελέτη. Όλοι οι ασθενείς μας ήταν άνδρες και η μέση ηλικία ήταν τα 55.7 έτη (διακύμανση ηλικιών από 44 έως 70 έτη). 10 ασθενείς σταδι- 126 WRL_125_130_Hmifariggo-tomi.indd 126

3 Παπαχαραλάμπους Γ, Κότσης Γ, Νταβίλης Δ, Γιωτάκης Ι, Μανωλόπουλος Λ Πίνακας 1. Σύγκριση παθολογοανατομικής κλινικής σταδιοποίησης των τραχηλικών λεμφαδένων των ασθενών Ν- Ν+ ε+ Ν+ ε+ (πολλαπλή εντόπιση) (πολλαπλή εντόπιση) Ν Ν Ν N- αρνητικός λεμφαδένας, Ν+ θετικός λεμφαδένας, Ε+ εξωκαψική επέκταση Πίνακας 2. Στοιχεία για τη χρήση καπνού από τους ασθενείς της μελέτης Αρ.τσιγάρων σε πακέτα έτη (pack-years) και άνω Αρ. ασθενών 3 (17%) 8 (44%) 5 (28.5%) 2 (11.5%) οποιήθηκαν ως Τ 2 Ν 0, 6 ασθενείς ως Τ 2 Ν 1, 1 ως Τ 2 Ν 2 και 1 ως Τ 3 Ν 0 (Πίνακας 1). Όλοι οι ασθενείς ήταν καπνιστές (Πίνακας 2). Εννέα από τους 15 ασθενείς, που χαρακτηρίστηκαν βαρείς καπνιστές ήταν επίσης και βαρείς πότες. Οι ασθενείς εκτιμήθηκαν αρχικώς με πανενδοσκόπηση, υπό γενική αναισθησία και λήφθηκαν βιοψίες, που επιβεβαίωσαν την παρουσία του νεοπλάσματος και τον ιστολογικό του τύπο. Προεγχειρητικά, όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν στο συνήθη έλεγχο, που περιελάμβανε βασικές αιματολογικές και βιοχημικές εξετάσεις, έλεγχο πηκτικότητας και τον προβλεπόμενο καρδιολογικό έλεγχο. Η προεγχειρητική εκτίμηση και σταδιοποίηση ολοκληρώθηκε με αξονική τομογραφία τραχήλου και θώρακα/μεσοθωρακίου καθώς και βαριούχο γεύμα, το οποίο πραγματοποιήθηκε σε όλους τους ασθενείς, κυρίως με στόχο την εκτίμηση της βατότητας του οισοφάγου και της γενικότερης λειτουργίας της κατάποσης προεγχειρητικά. Η μετεγχειρητική φροντίδα, που εφαρμόστηκε, σχεδιάστηκε με τον ίδιο τρόπο για όλους τους ασθενείς. Σε όλους τους ασθενείς διατηρήθηκε τραχειοσωλήνας με αεροθάλαμο χαμηλής πίεσης (soft seal cough), τουλάχιστον μέχρι την τρίτη μετεγχειρητική ημέρα. Η απόφαση για την αφαίρεση ή μη του ρινογαστρικού σωλήνα και την έναρξη σίτισης από το στόμα λήφθηκε κατά περίπτωση και βασίστηκε στην έλλειψη επεισοδίων εισρόφησης και την εν γένει επάρκεια του μηχανισμού κατάποσης. Επιπλέον, αποφασίστηκε η πραγματοποίηση γαστροστομίας στους ασθενείς, που δεν ανέπτυξαν επαρκή κατάποση περί τα τέλη της τέταρτης μετεγχειρητικής εβδομάδος. Όλοι οι ασθενείς με επιβεβαιωμένη λεμφαδενική νόσο, εξω-καψική επέκταση του νεοπλάσματος ή θετικά χειρουργικά όρια παραπέμφθηκαν και για μετεγχειρητική χημειοθεραπεία. Ειδικές τεχνικές προστασίας του λάρυγγα (laryngeal shielding) και «μικρού πεδίου ακτινοβόλησης» (small radiation field) εφαρμόστηκαν σε όλους τους ακτινοβοληθέντες ασθενείς, με στόχο τον περιορισμό του μετακτινικού οιδήματος και την κατά το δυνατό καλύτερη διατήρηση της λειτουργίας του λάρυγγα. ΑΠότελεΣματα α) Λειτουργικά αποτελέσματα Κανένας από τους ασθενείς δεν απεβίωσε στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο. Δύο ασθενείς (11.1%) ανέπτυξαν μικρής έκτασης αιμάτωμα, το οποίο απορροφήθηκε χωρίς περαιτέρω χειρουργική αντιμετώπιση. Λοίμωξη του μετεγχειρητικού τραύματος παρουσιάστηκε σε έναν ασθενή (5.5%) δεν απαίτησε όμως χειρουργική αντιμετώπιση. Πνευμονία από εισρόφηση επιβεβαιώθηκε κλινικά και ακτινολογικά σε 4 ασθενείς (22.2%) και αντιμετωπίστηκε με αντιβιοτική αγωγή και καθημερινή εντατική αναπνευστική φυσικοθεραπεία. Ένας ασθενής εμφάνισε πολλαπλά επεισόδια πνευμονίας από εισρόφηση, με αποτέλεσμα να υποβληθεί σε γαστροστομία 40 μέρες μετά τη χειρουργική επέμβαση της υπερκρικοειδικής ημιφαρυγγολαρυγγεκτομής. Όλοι οι ασθενείς αποσωληνώθηκαν (αφαίρεση τραχειοσωλήνα-σύγκλιση τραχειοστόματος). Ο μέσος χρόνος αποσωλήνωσης ήταν 7 ημέρες (κυμάνθηκε από 3 έως 97 ημέρες). Η αποσωλήνωση καθυστέρησε πέραν της τρίτης ημέρες σε 5 από τους 18 ασθενείς. Ο μέσος χρόνος μέχρι την απομάκρυνση του ρινογαστρικού καθετήρα σίτισης ήταν 20 ημέρες. Στο 67% των ασθενών (12 ασθενείς) ο ρινογαστρικός καθετήρας αφαιρέθηκε πριν από την 11η μετεγχειρητική ημέρα. Σε 2 ασθενείς, που διαγνώστηκαν με πνευμονία από εισρόφηση, ο καθετήρας αφαιρέθηκε την 28η και 29η ημέρα αντίστοιχα. Όπως αναφέρθηκε και παραπάνω, 1 ασθενής υποβλήθηκε σε γαστροστομία 40 ημέρες μετά την αρχική επέμβαση λόγω αδυναμίας σίτισης από το στόμα και επανειλημμένων σοβαρών επεισοδίων πνευμονίας από εισρόφηση. 127 WRL_125_130_Hmifariggo-tomi.indd 127

4 Υπερκρικοειδική ημιφαρυγγολαρυγγεκτομή για κακοήθη νεοπλάσματα του απιοειδούς βόθρου: λειτουργικό και ογκολογικό αποτέλεσμα μετά από μακρά παρακολούθηση Μετεγχειρητικά αποτελέσματα οκταετίας Το ποσοστό επιβίωσης των ασθενών της μελέτης ανήλθε σε 50% (9 από τους 18 ασθενείς) (Εικ. 2). Το ποσοστό τοπικής υποτροπής παρέμεινε το ίδιο με την πρώτη τετραετία, καθώς δεν εμφανίστηκαν τοπικές υποτροπές μετά τα 4 πρώτα χρόνια. Συνολικά, υποτροπή στους τραχηλικούς λεμφαδένες εμφανίστηκε σε 4 ασθενείς, 2 επιπλέον, δηλαδή, σε σύγκριση με τα 4 πρώτα έτη. Μετά την πρώτη τετραετία δεν διαγνώστηκαν περαιτέρω ασθενείς με απομακρυσμένες μεταστάσεις. Επίσης, δύο επιπλέον ασθενείς εμφάνισαν δεύτερο πρωτοπαθές νεόπλασμα αυξάνοντας το αντίστοιχο ποσοστό σε 22.23% (4 ασθενείς) στα οκτώ χρόνια. Το συνολικό ποσοστό θανάτων της οκταετίας και η κατηγοριοποίηση των αιτίων θανάτων εμφανίζεται στον Πίνακα 3. Εικ. 2. Συνολική επιβίωση (overall cumulative survival rate) των ασθενών μας (ανάλυση κατά Kaplan Meier). Με + στο διάγραμμα (censored), σημειώνονται οι ασθενείς που απεβίωσαν ή έγινε διακοπή της παρακολούθησής τους (follow-up) για οποιοδήποτε λόγο. β) Ογκολογικά αποτελέσματα Μετεγχειρητικά αποτελέσματα τετραετίας Ο μέσος χρόνος παρακολούθησης (Εικ. 2) ανήλθε σε 118 μήνες (από 70 έως 130 μήνες). Το ποσοστό επιβίωσης 4 χρόνια μετά την επέμβαση ανήλθε σε 77.78% (14 από τους 18 ασθενείς). Τοπική υποτροπή σημειώθηκε σε έναν ασθενή στη διάρκεια των τεσσάρων ετών (4.56%). Υποτροπή στους λεμφαδένες του τραχήλου παρουσιάστηκε σε 2 ασθενείς (11.12%), ενώ 2 ασθενείς επίσης εμφάνισαν δεύτερη πρωτοπαθή εστία στην περιοχή της κεφαλής και του τραχήλου (11.12%). Συνολικά 4 ασθενείς απεβίωσαν στα τέσσερα πρώτα χρόνια της μετεγχειρητικής παρακολούθησης (2 ασθενείς λόγω δεύτερου πρωτοπαθούς νεοπλάσματος και 2 ασθενείς λόγω απομακρυσμένων μεταστάσεων). Συζήτηση Οι περισσότερες ερευνητές συμφωνούν ότι η πενταετής επιβίωση στα κακοήθη νεοπλάσματα του απιοειδούς βόθρου ανέρχεται σε ποσοστό που κυμαίνεται μεταξύ 25% και 36%. 6 Στη σειρά ασθενών, που παρουσιάζεται, τα ποσοστά πενταετούς και οκταετούς επιβίωσης εμφανίζονται αντίστοιχα να αγγίζουν το και 50%, γεγονός που μπορεί πιθανότατα να αποδοθεί στο σχετικά μικρό αριθμό ασθενών, καθότι τόσο η χειρουργική τεχνική όσο και η μετεγχειρητική φροντίδα δεν διαφοροποιήθηκαν από τα αντίστοιχα πρωτόκολλα άλλων ειδικών κέντρων του εξωτερικού. Όλοι οι ασθενείς αντιμετωπίστηκαν με υπερκρικοειδική ημιφαρυγγολαρυγγεκτομή και ομόπλευρο ή αμφοτερόπλευρο λεμφαδενικό καθαρισμό του τραχήλου. Τα όρια της χειρουργικής εξαίρεσης επιβεβαιώθηκαν με ταχείες βιοψίες διεγχειρητικά και ήταν ελεύθερα νόσου σε όλα τα περιστατικά. Η τεχνική, που χρησιμοποιήθηκε, ήταν αυτή που αναφέρεται στη βιβλιογραφία με βασικούς υποστηρικτές στις πρόσφατες δεκαετίες τους Laccoureye και συν. (1987, 2005). 7,8 Η στρατηγική σχετικά με την αντιμετώπιση του τραχήλου εξατομικεύτηκε για κάθε ασθενή σε συνάρτηση πάντα και με τα βιβλιογραφικά δεδομένα. 7-9 Έτσι, οι ασθενείς με Ν0 τράχηλο αντιμετωπίστηκαν με ομόπλευρο τροποποιημένο ριζικό λεμφαδενικό καθαρισμό (αφαιρέθηκαν τα επίπεδα I-V, ενώ ο στερνοκλειδομαστοειδής η έσω σφαγίτιδα και τα παραπληρωματικό νεύρο διατηρήθηκαν). Οι ασθενείς Ν1 και Ν2 υποβλήθηκαν σε ομόπλευρο ριζικό λεμφαδενικό καθαρισμό (επίπεδα I-V). Από τους 10 ασθενείς με κλινικά αρνητικό τράχηλο, 2 βρέθηκαν να έχουν θετικούς λεμφαδένες στην ιστολογική εξέταση. Ένας ασθενής είχε εξωκαψική επέκταση του νεοπλάσματος και ένας πολλαπλή λεμφαδενική νόσο. Στον ασθενή Τ 3 Ν 2 πραγματοποιήθηκε Πίνακας 3. Συνολικοί θάνατοι αίτια θανάτου στη μακροχρόνια παρακολούθηση Αίτια θανάτου Ν % Τοπική υποτροπή 0 0 Λεμφαδενική υποτροπή (τράχηλος) % Απομακρυσμένες μεταστάσεις 2 (πνεύμονες) 11.12% Δεύτερη πρωτοπαθής εστία 4 (τράχηλος 1, οισοφάγος 1, πνεύμονες 2) 22.23% Άλλα αίτια % 128 WRL_125_130_Hmifariggo-tomi.indd 128

5 Παπαχαραλάμπους Γ, Κότσης Γ, Νταβίλης Δ, Γιωτάκης Ι, Μανωλόπουλος Λ ομόπλευρος ριζικός λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου (επίπεδα I-V) και ετερόπλευρος εκλεκτικός λεμφαδενικός καθαρισμός (επίπεδα II, III, IV), κυρίως επειδή το νεόπλασμα στον συγκεκριμένο ασθενή επεκτεινόταν και πέραν της μέσης γραμμής στην υπεργλωττιδική μοίρα του λάρυγγα. Σε όλους τους ασθενείς πραγματοποιήθηκε εκτομή του ισθμού του θυροειδούς αδένα και ομόπλευρη λοβεκτομή του θυρεοειδούς αδένα στην πλευρά της βλάβης. Η πνευμονία από εισρόφηση είναι κατά γενική ομολογία ένας από τους σημαντικότερους κινδύνους που ακολουθούν τις συντηρητικές χειρουργικές επεμβάσεις στον υποφάρυγγα Αυτή η επιπλοκή συνδέεται κυρίως με την διατομή ή τον τραυματισμό του άνω λαρυγγικού νεύρου. 13,14 Τα ποσοστά μόνιμης γαστροστομίας, ολικής λαρυγγεκτομής ή θανάτου, που σχετίζονται με πνευμονία από εισρόφηση ανέρχονται σε 0.7%, 1.5 και 0.7% αντίστοιχα στις σχετικές μελέτες Στην παρούσα μελέτη, η πνευμονία από εισρόφηση διαγνώστηκε κλινικά και απεικονιστικά σε τέσσερις ασθενείς (22.2%) και αντιμετωπίστηκε συντηρητικά. Σε έναν ασθενή, που παρουσίασε πολλαπλά σοβαρά επεισόδια πνευμονίας από εισρόφηση, διενεργήθηκε γαστροστομία 40 ημέρες μετά την αρχική επέμβαση. Μετά τη γαστροστομία ο ασθενής βελτιώθηκε εντυπωσιακά και τελικά σιτίστηκε από το στόμα περί το τέλος του δεύτερου μετεγχειρητικού μήνα. Κανένας ασθενής της σειράς δεν χρειάστηκε να υποβληθεί σε ολική λαρυγγεκτομή ή άλλη επέμβαση στον τράχηλο για λόγους διαχείρισης των προσωρινών εισροφήσεων. Δεύτερη πρωτοπαθής εστία παρουσιάστηκε στο 22.23% των ασθενών στα πρώτα 8 χρόνια της παρακολούθησης. Η εμφάνιση δεύτερου πρωτοπαθούς νεοπλάσματος αποτέλεσε και τη βασική ογκολογική αιτία θανάτου των ασθενών της σειράς. Πιθανότατα, η συνέχιση καπνίσματος και αλκοόλ από τους ασθενείς μας μετεγχειρητικά μπορεί να εξηγήσει την εμφάνιση αυτών των μετάχρονων κακοηθειών. Γενικότερα, στα κακοήθη νεοπλάσματα κεφαλής και τραχήλου η βιβλιογραφία υποστηρίζει ότι η πιθανότητα ανάπτυξης δεύτερου πρωτοπαθούς όγκου πέντε χρόνια μετά την αρχική θεραπεία αγγίζει το 20 με 23% και η εμφάνιση του δεύτερου νεοπλάσματος οδηγεί σχεδόν πάντα στο θάνατο. 15 Απομακρυσμένες μεταστάσεις διαγνώστηκαν στο 11.12% των ασθενών μας (2 ασθενείς), ποσοστό που συμβαδίζει με τα βιβλιογραφικά δεδομένα. 16 Και στις δύο περιπτώσεις αυτών των ασθενών οι μεταστάσεις εμφανίστηκαν μέσα στα τέσσερα πρώτα χρόνια. Το ποσοστό προσβολής τραχηλικών λεμφαδένων κατά το χρόνο της αρχικής επέμβασης ανήλθε στο 55.5% (8 από τους 18 ασθενείς δεν είχαν θετικούς τραχηλικούς λεμφαδένες). Κατά τη βιβλιογραφία, στους Τ2 και Τ3 ασθενείς το ποσοστό διήθησης των τραχηλικών λεμφαδένων ανέρχεται σε 59.4 και 70.8% αντίστοιχα. 8,9,16 Τέλος, το ποσοστό υποτροπής της νόσου στους τραχηλικούς λεμφαδένες ήταν 16.67% στη σειρά των ασθενών μας (3 από 18 ασθενείς) και οδήγησε στο θάνατο μόνο έναν από αυτούς. Στους ασθενείς της παρούσας μελέτης τα μετεγχειρητικά ογκολογικά αποτελέσματα, όσον αφορά στον τοπικό έλεγχο της νόσου και στη διατήρηση της λειτουργικότητας του λάρυγγα, φαίνεται να υπερέχουν σημαντικά έναντι αυτών της ακτινοθεραπείας, ως μόνης θεραπείας. Στη διεθνή βιβλιογραφία το ποσοστό της τοπικής υποτροπής μετά την υποβολή σε ακτινοθεραπεία για νεοπλάσματα του απιοειδούς βόθρου κυμαίνεται από 16.3 έως και 61.7% ανάλογα με το Τ στάδιο, ακόμη και όταν εφαρμόζεται υπερ-κλασματοποιημένη θεραπεία Εξάλλου, στη μελέτη EORTC, όπως παρουσιάστηκε από τους Lefebvre και συνεργάτες, ασθενείς με διηθητικό όγκο του απιοειδούς βόθρου από πλακώδες επιθήλιο χωρίστηκαν σε δύο κύριες ομάδες, που έλαβαν αντίστοιχα θεραπεία με ολική φαρυγγολαρυγγεκτομή και μετεγχειρητική χημειοθεραπεία ή με αρχική χημειοθεραπεία και ριζική ακτινοθεραπεία, σε περίπτωση καλής ανταπόκρισης. Ανάμεσα στις δύο αυτές ομάδες δεν παρατηρηθήκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές ως προς την τοπική υποτροπή και την εμφάνιση μεταστάσεων στους περιοχικούς λεμφαδένες. Τα ποσοστά τοπικής υποτροπής στη σειρά ασθενών, που παρουσιάζεται, ήταν πολύ μικρά και φαίνεται να συμφωνούν αναλογικά με τα αντίστοιχα των Laccourreye και συνεργατών, 8,9 όπου το συνολικό ποσοστό τοπικής υποτροπής ανέρχεται σε 8.2%. Ενδιαφέρον, επίσης, παρουσιάζει το γεγονός ότι στους ασθενείς της παρούσας μελέτης δεν παρατηρήθηκε τοπική υποτροπή μετά την παρέλευση της πρώτης τετραετίας από την ολοκλήρωση των θεραπευτικών χειρισμών (χειρουργική επέμβαση και ακτινοθεραπεία). Τα αποτελέσματα αυτά, όπως και τα αντίστοιχα μεγαλυτέρων σειρών χειρουργηθέντων ασθενών, καταδεικνύουν τη χρησιμότητα αυτής της επέμβασης σε περιπτώσεις ασθενών σταδίου Τ1 έως Τ3, όπου ο τοπικός έλεγχος της νόσου είναι λίαν ικανοποιητικός, ακόμη και μετά την παρέλευση οκταετίας από την επέμβαση. 8,9,21,22 Αντίθετα, σε μελέτες, όπου ασθενείς σταδίου Τ4a αντιμετωπίστηκαν με αυτή τη συντηρητική χειρουργική επέμβαση, παρατηρήθηκαν πολύ μεγαλύτερα ποσοστά τοπικής υποτροπής Τα αποτελέσματα της ενδοσκοπικής αντιμετώπισης αυτών των νεοπλασμάτων με χρήση Laser διοξειδίου του άνθρακα φαίνονται να είναι εφάμιλλα με τα αντίστοιχα των ανοικτών τεχνικών. Οι Steiner και συνεργάτες (2001) παρουσίασαν μία σειρά 129 ασθενών, που αντιμετωπίστηκαν ενδοσκοπικά με Laser. 27,28 Το συνολικό ποσοστό τοπικής υποτροπής ανήλθε στο 13.2%. Η σχετικά απλή χειρουργική τεχνική, αλλά και το γεγονός ότι στη μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών δεν απαιτείται τραχειοστομία ή σίτιση μέσω ρινογαστρικού καθετήρα, αποτελούν σημαντικά πλεονεκτήματα της μεθόδου. Ωστόσο, θα πρέπει να επισημανθεί ότι η ακριβής έκταση του όγκου και η κινητικότητα του λάρυγγα δεν περιγράφονται με λεπτομέρεια σε αυτή τη σειρά των ασθενών. Επιπλέον, δεν υπάρχουν σαφείς αναφορές στις αντενδείξεις της μεθόδου, ενώ τα όρια της εκτομής είναι μόλις 5 χιλιοστά για μικρούς επιφανειακούς όγκους και 5 έως 10 χιλιοστά για μεγαλύτερους όγκους, εν τω βάθει διήθηση και υποβλεννογόνια επέκταση. Με πραγματικό διάστημα παρακολούθησης μόλις τριών μηνών, η αναγωγή στην πενταετία 29 δείχνει ότι το συνολικό ποσοστό τοπικού ελέγχου της νόσου κυμαίνεται από 82% στους ασθενείς σταδίου Τ1, Τ2 έως 68% σε ασθενείς πιο προχωρημένων σταδίων. Τα ποσοστά αυτά εμφανίζονται χαμηλότερα από τα αντίστοιχα της δικής μας μελέτης καθώς και από εκείνα της σειράς των Laccourreye και συνεργατών. 8,9,27, WRL_125_130_Hmifariggo-tomi.indd 129

6 Υπερκρικοειδική ημιφαρυγγολαρυγγεκτομή για κακοήθη νεοπλάσματα του απιοειδούς βόθρου: λειτουργικό και ογκολογικό αποτέλεσμα μετά από μακρά παρακολούθηση ΣυμΠερΑΣμα Η υπερκρικοειδική ημιφαρυγγολαρυγγεκτομή συνιστά μία αξιόπιστη χειρουργική επέμβαση, που προτείνεται σε επιλεγμένους ασθενείς με κακοήθη νεοπλάσματα του απιοειδούς βόθρου. Η κυριότερη μετεγχειρητική επιπλοκή είναι η πνευμονία από εισρόφηση, που, συνήθως, αντιμετωπίζεται επιτυχώς με συντηρητικές μεθόδους. Οι απομακρυσμένες μεταστάσεις, η υποτροπή της νόσου στους τραχηλικούς λεμφαδένες και η εμφάνιση δεύτερου πρωτοπαθούς νεοπλάσματος πρέπει πάντα να αποτελούν βασικούς προβληματισμούς για τον χειρουργό κατά την μετεγχειρητική παρακολούθηση αυτών των ασθενών. Β ί Β λ ί ό γ ρα φ ί α 1. Pingree TF, Davis RK, Reichman O, Derrick L. Treatment of hypopharyngeal carcinoma: A 10-year review of 1,362 cases. Laryngoscope 1987;97: Carpenter RJ 3rd, DeSanto LW. Cancer of the hypopharynx. Surg Clin North Am 1977;57: Hoffman HT, Karnell LH, Shah JP, et al. Hypopharyngeal cancer patient care evaluation. Laryngoscope 1997;107: Teknos TN, Hogikyan ND, Wolf GT. Conservation laryngeal surgery for malignant tumors of the larynx and pyriform sinus. Hematol Oncol Clin North Am 2001;15: Andre P, Pinel J, Laccourreye H. Vertical partial surgery in cancers of the piriform sinus. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1965;82: Gourin CG, Terris DJ. Carcinoma of the hypopharynx. Surg Oncol Clin N Am 2004;13: Laccourreye H, Lacau St Guily J, Brasnu D, Fabre A, Menard M. Supracricoid hemilaryngopharyngectomy. Analysis of 240 cases. Ann Otol Rhinol Laryngol 1987; 96: Laccourreye O, Ishoo E, de Mones E, et al. Supracricoid hemilaryngopharyngectomy in patients with invasive squamous cell carcinoma of the pyriform sinus. Part I: Technique, complications, and long-term functional outcome. Ann Otol Rhinol Laryngol 2005;114: Kania R, Hans S, Laccourreye O, et al. Supracricoid hemilaryngopharyngectomy in patients with invasive squamous cell carcinoma of the pyriform sinus. Part II: Incidence and consequences of local recurrence. Ann Otol Rhinol Laryngol 2005;114: Krespi YP, Pelzer HJ, Sisson GA. Management of chronic aspiration by subtotal and submucosal cricoid resection. Ann Otol Rhinol Laryngol 1985;94: Krespi YP, Sisson GA. Voice preservation in pyriform sinus carcinoma by hemicricolaryngopharyngectomy. Ann Otol Rhinol Laryngol 1984;93: Yoo SJ, Lee SH, Koh KS, Kim SY. Larynx preservation surgery in pyriform sinus cancer. Int Surg 2000;85: Teymoortash A, Berger R, Lichtenberger G, Werner JA. Function and dysfunction of the superior laryngeal nerve. HNO 2007;44: Finck C. Laryngeal dysfunction after thyroid surgery: Diagnosis, evaluation and treatment. Acta Chir Belg 2006;106: Schwartz LH, Ozsahin M, Zhang GN, et al. Synchronous and metachronous head and neck carcinomas. Cancer 1994;74: Marks JE, Kurnik B, Powers WE, Ogura JH. Carcinoma of the pyriform sinus. an analysis of treatment results and patterns of failure. Cancer 1978;41: Prades JM, Schmitt TM, Timoshenko AP, et al. Concomitant chemoradiotherapy in pyriform sinus carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128: Amdur RJ, Mendenhall WM, Stringer SP, Villaret DB, Cassisi NJ. Organ preservation with radiotherapy for T1-T2 carcinoma of the pyriform sinus. Head Neck 2001;23: Garden AS, Morrison WH, Clayman GL, Ang KK, Peters LJ. Early squamous cell carcinoma of the hypopharynx: outcomes of treatment with radiation alone to the primary disease. Head Neck 1996;18: Lefebvre J-L, Andry G, Chevalier D. Laryngeal preservation with induction chemotherapy for hypopharyngeal squamous cell carcinoma: 10-year results of EORTC trial Ann Oncol 2012;23: Hirano M, Kurita S, Yoshida T, et al. Partial laryngopharyngectomy for piriform sinus carcinoma. Technique and preliminary results. Auris Nasus Larynx 1988;15: Barzan L, Comoretto R. Hemipharyngectomy and hemilaryngectomy for pyriform sinus cancer: reconstruction with remaining larynx and hypopharynx and with tracheostomy. Laryngoscope 1993;103: Ogura JH, Jurema AA, Watson RK. Partial laryngopharyngectomy and neck dissection for pyriform sinus cancer. Conservation surgery with immediate reconstruction. Laryngoscope 1960;70: Ogura JH, Marks JE, Freeman RB. Results of conservation surgery for cancers of the supraglottis and pyriform sinus. Laryngoscope 1980;90: Barton RT. Surgical treatment of carcinoma of the pyriform sinus. Arch Otolaryngol 1973;97: Iwai H, Koike Y, Nagahara K. Subtotal pharyngolaryngectomy conservation surgery for carcinoma of sinus pyriformis extending toward the larynx. Arch Otorhinolaryngol 1975;209: Steiner W, Stenglein C, Fietkau R, Sauerbrei W. Hypopharynxkarzinoms Teil IV. Langzeitergebnisse der transoralen Lasermikrochirurgie von Hypopharynxkarzinomen. HNO 1994;42: Steiner W, Ambrosch P, Hess CF, Kron M. Organ preservation by transoral laser microsurgery in pyriform sinus carcinoma. Otolaryngol Head Neck Surg 2001;124: Kaplan E, Meier P. Non parametric estimation for incomplete observation. J Am Stat Assoc 1958;53: WRL_125_130_Hmifariggo-tomi.indd 130