IGG4 ΦΕΣΙΖΟΜΕΝΑ ΝΟΗΜΑΣΑ. Ειρήνη Ι. Ρηγοπούλου Παθολογική Κλινική Πανεπιστημίου Θεσσαλίας

Transcript

1 IGG4 ΦΕΣΙΖΟΜΕΝΑ ΝΟΗΜΑΣΑ Ειρήνη Ι. Ρηγοπούλου Παθολογική Κλινική Πανεπιστημίου Θεσσαλίας

2 Δεν έχω να αναφέρω οποιαδήποτε σύγκρουση συμφερόντων με χορηγούς εταιρείες

3 ΟΡΙΜΟ-ΔΙΑΓΝΨΣΙΚΑ ΚΡΙΣΗΡΙΑ IGG4- ΦΕΣΙΖΟΜΕΝΨΝ ΝΟΗΜΑΣΨΝ CDC Comprehensive clinical diagnostic criteria for IgG4, Φαρακτηριστική διάχυτη ή εντοπισμένη διόγκωση ενός ή περισσοτέρων οργάνων 2. Αυξημένη συγκέντρωση IgG4 (>135mg/dl) 3. Ιστολογικά ευρήματα: σημαντική διήθηση από λεμφοκύτταρα και πλασματοκύτταρα και ίνωση/ διήθηση από IgG4+ πλασματοκύτταρα Οριστική διάγνωση: Πιθανή διάγνωση: 1+2 ή 1+3 Δ.Δ. όγκοι των οργάνων νοσήματα με ανάλογη κλινική εικόνα (σύνδρομο Sjogren, PSC, νόσος Castleman, δευτεροπαθής οπισθοπεριτοναική ίνωση, κοκκιωμάτωση Wegener κ.ά.) Umehara Modern Rheumatology 2012

4 ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ IGG4-ΦΕΣΙΖΟΜΕΝΨΝ ΝΟΗΜΑΣΨΝ Γενετικοί παράγοντες: MCH απλότυποι DRB1*405, DQB1*401 (Ιάπωνες) Non MCH γονίδια CTLA4, TNF-a, Fc receptor like 3 Βακτηριακές λοιμώξεις και μοριακή μίμηση Ομολογία: human carbonic anhydrase II και α-carbonic anhydrase H.Pylori Ομολογία: plasminogen-binding protein HP και uniquitin-protein ligase E3 component n-recognin-1 (εκφράζεται στα acinar cells του παγκρέατος) Αυτοανοσία (μέχρι τώρα μη ειδικά αντιγόνα) ύνδεση IgG4 με πιθανά αντιγόνα στα επιθηλιακά κύτταρα του παγκρέατος/ χοληφόρων (carbonic anhydrases, lactoferrin, pancreatic secretory trypsin inhibitor) Ενεργοποίηση της Th2 ανοσολογικής απάντησης και των T ρυθμιστικών κυττάρων Ο ρόλος της IgG4 ανοσοσφαιρίνης? Stone NEJM 2012

5

6

7 ΑΤΣΟΑΝΟΗ ΠΑΓΚΡΕΑΣΙΣΙΔΑ (ΑΠ) 1961: 1 η αναφορά παγκρεατίτιδας+υπεργαμμασφαιριναιμία 1995: 1 η αναφορά του όρου «αυτοάνοση παγκρεατίτιδα» Σύπος χρόνιας παγκρεατίτιδας με ιδιαίτερα ιστολογικά, ακτινολογικά και ανοσολογικά χαρακτηριστικά Δύσκολη η διάκρισή της από μάζα (αποφρακτικός ίκτερος, απώλεια βάρους, μάζα στην κεφαλή του παγκρέατος) Είναι το υποκείμενο νόσημα σε σημαντικό μέρος των παγκρεατεκτομών (περίπου 20% σε Ιαπωνική μελέτη) Yoshida Dig Dis Sci 1995

8 ΑΤΣΟΑΝΟΗ ΠΑΓΚΡΕΑΣΙΣΙΔΑ Σύπου Ι IgG4 παγκρεατίτιδα Σύπου ΙΙ ειδικό νόσημα του παγκρέατος, που σχετίζεται με ελκώδη κολίτιδα Kamisawa, T. & Shimosegawa, T. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol 2011

9 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΑΠ 0.82/ άτομα στην Ιαπωνία (2002) 4.6-6% των χρόνιων παγκρεατιτίδων 2.5% των δωδεκαδακτυλοπαγκρεατεκτομών που διενεργήθηκαν για Ca παγκέατος 23% των δωδεκαδακτυλοπαγκρεατεκτομών που διενεργήθηκαν για καλοήθεις παθήσεις του παγκρέατος Nishimori J Gastroenterol 2007, Kim Am J Gastroentrology 2004, Hardacre Ann Surg 2003, Abraham Am J Surg Pathol 2003

10 ΗΛΙΚΙΑΚΗ ΚΑΣΑΝΟΜΗ ΣΗΝ ΕΝΑΡΞΗ ΣΗ ΑΠ άντρες /γυναίκες: 3-4/1 Nishimori J Gastro 2007

11 ΚΛΙΝΙΚΑ ΦΑΡΑΚΣΗΡΙΣΙΚΑ ΑΠ Αποφρακτικός ίκτερος 74-88% Επιγαστραλγία ήπιας έντασης (35%) Ανορεξία-απώλεια βάρους (40%) ακχαρώδης διαβήτης υσχέτιση στο 66% των περιπτώσεων το 33% προηγείται της διάγνωσης της ΑΠ το 51% εμφάνιση Δ παράλληλα με της διάγνωση της ΑΠ υμπτώματα από εξωπαγκρεατική προσβολή Kamisawa W J Gastro 2008, Chari Clin Gastro Hepatol 2009, Zen Orphan J Rare Dis 2011

12 ΕΞΨ-ΠΑΓΚΡΕΑΣΙΚΗ ΠΡΟΒΟΛΗ Φρόνια σκληρυντική σιαλαδενίτιδα Διάμεση πνευμονία IgG4-σχετιζόμενη χολαγγειίτιδα Οπισθοπεριτοναική ίνωση IgG4-σχετιζόμενη διάμεση νεφρίτιδα Υλεγμονώδες ανεύρυσμα αορτής

13 JPS (Japan) 2002 και 2006 Kim (Korea) 2006 HISORt (Mayo clinic) 2006 και 2009 Απεικόνιση Απαραίτητη Απαραίτητη Απαραίτητη Εργαστηριακά ευρήματα Αυξημένα επίπεδα IgG4 Αυξημένα επίπεδα IgG4/IgG ή αυτοαντισώματα Αυξημένα επίπεδα IgG4 Ιστολογικά ευρήματα ημαντική διήθηση από λεμφοκύτταρα πλασματοκύτταρα και ίνωση Διήθηση από λεμφοκύτταρα πλασματοκύτταρα και ίνωση LPSP IgG4+ πλασματοκύτταρα Ανταπόκριση στα στεροειδή Δε συμπεριλαμβάνεται υμπεριλαμβάνεται υμπεριλαμβάνεται Προσβολή άλλων οργάνων Δε συμπεριλαμβάνεται Δε συμπεριλαμβάνεται υμπεριλαμβάνεται

14 INTERNATIONAL CONSENSUS DIAGNOSTIC CRITERIA (ICDC) Shimosegawa Pancreas 2011

15 ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΙΚΑ ΕΤΡΗΜΑΣΑ ΣΗΝ ΑΠ Μάζα παγκρέατος Κριτήριο: διόγκωση του παγκρέατος σαν λουκάνικο (sausage like) CT: Καθυστερημένη ενίσχυση της σκιαγράφησης της μάζας του παγκρέατος MRI: του σήματος στην Σ1 και του σήματος στην Σ2 ακολουθία

16 ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΙΚΑ ΕΤΡΗΜΑΣΑ ΣΗΝ ΑΠ Enhanced CT Αρτηριακή φάση Καθυστερημένη φάση

17 ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΙΚΑ ΕΤΡΗΜΑΣΑ ΣΗΝ ΑΠ Κριτήριο: Capsule- like rim ( halo sign ) 12-40% των περιπτώσεων με ΑΠ πολύ σπάνιο σε Ca παγκρέατος MRCP T2W1- STIR Enhanced CT Sahani Radiology 2004, Takahashi Am J Roentgenoloy 2008, Finkelbert NEJM 2006

18 ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΙΚΑ ΕΤΡΗΜΑΣΑ ΣΗΝ ΑΠ Κριτήριο: Διάχυτη, ανώμαλη στένωση του παγκρεατικού πόρου (>1/3 του συνολικού μήκους) Ποιος ο ρόλος της MRCP; Υαίνεται ότι μειονεκτεί έναντι της ERCP στο να διακρίνει αν η στένωση του παγκρεατικού πόρου μπορεί να οφείλεται σε ΑΠ ή στην παρουσία Ca παγκρέατος ERCP Takuma WJ Gastroenterology 2012

19 ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΙΚΑ ΕΤΡΗΜΑΣΑ Ε ΑΠ Διόγκωση του παγκρέατος σε ενδοσκοπικό ECHO

20 ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΙΚΑ ΕΤΡΗΜΑΣΑ Ε ΑΠ Μάζα στην κεφαλή του παγκρέατος σε ενδοσκοπικό ECHO Ca παγκρέατος?

21 ΔΙΑΥΟΡΕ ΜΕΣΑΞΤ ΑΠ ΚΑΙ ΠΑΓΚΡΕΑΣΙΚΟΤ ΚΑΡΚΙΝΟΤ ΑΠ Διάχυτη διόγκωση του παγκρέατος Καθυστερημένη ενίσχυση της σκιαγράφησης της μάζας του παγκρέατος Διάχυτη στένωση του παγκρεατικού πόρου Μικρή διάταση του παγκρεατικού πόρου περιφερικά Προσβολή άλλων οργάνων (νεφροί, οπισθοπεριτοναϊκός χώρος) Καρκίνος παγκρέατος Ατροφία παρεγχύματος περιφερικά της στένωσης του πόρου Υτωχή σκιαγράφηση της μάζας Μονήρης στένωση του παγκρεατικού πόρου ημαντική διάταση του παγκρεατικού πόρου περιφερικά Μη προσβολή άλλων οργάνων

22 ΕΡΓΑΣΗΡΙΑΚΑ ΕΤΡΗΜΑΣΑ αυξημένα επίπεδα IgG4 στον ορό (κριτήριο) Αποτελεί διαγνωστικό κριτήριο σε όλα τα προτεινόμενα διαγνωστικά κριτήρια Πιθανόν να σχετίζονται με τη σοβαρότητα της νόσου Πιθανόν να έχουν προγνωστική σημασία (κλινική πορεία, ανταπόκριση στη θεραπεία) 30% των ατόμων έχουν φυσιολογικές τιμές IgG4 Matsubayashi Dig Liv Dis 2011 Αυτοαντισώματα (RF, ANA, anti-carbonic anhydrase type II, antilactoferrin κ.ά) Hamano NEJM 2001, Hirano Am J Gastro 2004, Pezzilli JOP 2004

23 IGG4 ΣΟΝ ΟΡΟ ΑΘΕΝΨΝ ΜΕ ΑΠ Η μέτρηση των επιπέδων IgG4 στον ορό είναι χρήσιμη για τη διάκριση ατόμων με αυτοάνοση παγκρεατίτιδα από αυτά με καρκίνο παγκρέατος 135mg/dl Accuracy=: 97% Sensitivity=95% Specificity=97% Hamano NEJM 2001

24 IGG4 ΣΟΝ ΟΡΟ ΑΘΕΝΨΝ ΜΕ ΑΠ PPV=: 75% Sensitivity=53% Specificity=99% PPV= 36% Sensitivity=76% Specificity=93% Ghazale Am J Gastroenterology 2007

25 ΙΣΟΛΟΓΙΚΑ ΕΤΡΗΜΑΣΑ Θεωρείται ότι είναι λίγοι οι ασθενείς που θα χρειαστούν βιοψία για τη διάγνωση της ΑΠ Βιοψία με ενδοσκοπικό υπέρηχο Chiari Clin Gastro Hepatol 2009 η trucut βιοψία έχει μεγαλύτερη διαγνωστική αξία έναντι της βιοψίας με λεπτή βελόνη (FNA) Η trucut βιοψία είναι ασφαλής μέθοδος Levy Pancreatology 2007 Mizuno J Gastroenterology 2009

26 ΙΣΟΛΟΓΙΚΑ ΦΑΡΑΚΣΗΡΙΣΙΚΑ ΣΗ ΣΤΠΟΤ Ι ΑΠ Lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis (LPSP) Lymphoplasmacytic infiltrate Prominent follicular cells Obliterative phlebitits Storiform fibrosis D Zheng Pancreas 2011

27 IGG4+ CELLS IN BIOPSY SPECIMENS= THE GOLD STANDARD FOR THE DIAGNOSIS OF AIP 10-30/HPF IgG4+ πλασματοκύτταρα ανευρίσκονται στο % των ασθενών με ΑΠ IgG4+ πλασματοκύτταρα 10/HPF ενισχυτικό της διάγνωσης της τύπου 1 ΑΠ Zhang Mod Pathology 2007, Zhang Pancreas 2011

28 ΙΣΟΛΟΓΙΚΑ ΕΤΡΗΜΑΣΑ ΣΗΝ ΑΠ Βιοψία από το φύμα του Vater σε ασθενή με αυτοάνοση παγκρεατίτιδα

29 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΗ ΑΠ 30% των ασθενών παρουσιάζει αυτόματη ύφεση Ενδείξεις θεραπείας: αποφρακτικός ίκτερος, συμπτώματα από εξωπαγκρεατική εντόπιση Η απάντηση στη θεραπεία αποτελεί διαγνωστικό κριτήριο Κλασική θεραπεία κορτικοστεροειδή Πρεδνιζολόνη 0.6mg/Kgr/ημέρα για 2-4 εβδομάδες ταδιακή μείωση έως 2.5-5mg/ημέρα μέσα σε περίοδο 2-3 μήνες ε αποφρακτικό ίκτερο χρειάζεται τοποθέτηση stent Zen Orphan J Rare Dis 2011, Filkenberg et al NEJM 2006; Kalaitzakis Alimen Phramacol Therap 2011, Okazaki J Gastro 2001

30 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΗ ΑΠ Κλινική ύφεση συχνή μετά 4 εβδομάδες θεραπεία (παρακολούθηση βιοχημικών, ακτινολογικών ορολογικών παραμέτρων) Μη ανταπόκριση στη θεραπεία λάθος διάγνωση; Ενεργός νόσος χρειάζεται μακρά θεραπεία (> 3 έτη) Τποτροπή καθορίζεται από την επανεμφάνιση συμπτωμάτων (πάγκρεας ή άλλα όργανα) και ακτινολογικών ευρημάτων Προσοχή: δεν υπάρχει ομοφωνία για τον ορισμό της ανταπόκρισης στη θεραπεία και της υποτρoπής Zen Orphan J Rare Dis 2011, Filkenberg et al NEJM 2006; Kalaitzakis Alimen Phramacol Therap 2011, Okazaki J Gastro 2001

31 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΗΝ ΑΠ- ΑΝΣΑΠΟΚΡΙΗ ΣΑ ΣΕΡΟΕΙΔΗ Προ θεραπείας Μετά τη λήψη κορτοκοστεροειδών

32 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΗΝ ΑΠ- ΑΝΣΑΠΟΚΡΙΗ ΣΑ ΣΕΡΟΕΙΔΗ Προ θεραπείας Μετά τη λήψη κορτοκοστεροειδών

33 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΗ ΑΠ Δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες μελέτες για τη θεραπεία της ΑΠ Αναπάντητα ερωτήματα: Πότε πρέπει να αρχίζει η θεραπεία; Σο είδος της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας (κορτικοστεροειδή ± ανοσοτροποποιητικά ή anti-cd20) Ση διάρκεια της θεραπείας Ση θεραπεία της υποτροπής

34 IGG4-ΚΛΗΡΤΝΣΙΚΗ ΦΟΛΑΓΓΕΙΙΣΙΔΑ Kamizawa WJ Gastroenterology 2009

35 ΚΛΙΝΙΚΟ ΥΑΜΑ IGG4-ΚΛΗΡΤΝΣΙΚΗ ΦΟΛΑΓΓΕΙΣΙΣΙΔΑ IgG4-σκληρυντική χολαγγειίτιδα και ΑΠ (>90%) Δ.Δ. Ca παγκρέατος/ χολαγγειοκαρκίνωμα IgG4- σκληρυντική χολαγγειίτιδα χωρίς ΑΠ (7.5% των ασθενών σε σειρά 53 ατόμων από τη Mayo clinic 5% σε 65 άτομα από την Ιαπωνία) Δ.Δ. PSC IgG4-σκληρυντική χολαγγειτίτιδα και ψευδοόγκος της πύλης του ήπατος Δ.Δ. Φολαγγειοκαρκίνωμα πύλης ήπατος 1 ο σύμπτωμα: Αποφρακτικός ίκτερος 75-77%

36 ΚΛΙΝΙΚΑ ΔΙΑΓΝΨΣΙΚΑ ΚΡΙΣΗΡΙΑ ΓΙΑ ΣΗΝ IGG4- ΚΛΗΡΤΝΣΙΚΗ ΦΟΛΑΓΓΕΙΙΣΙΔΑ Ειδικά κριτήρια για IgG4 κληρυντική χολαγγειίτιδα Γενικά κριτήρια για IgG4 σχετιζόμενα νοσήματα Ohara J Hepatolbiliary Pancreat Sci 2012

37 ΦΟΛΑΓΓΕΙΟΓΡΑΥΙΚΑ ΠΡΟΣΤΠΑ ΣΗΝ IGG4- ΚΛΗΡΤΝΣΙΚΗ ΦΟΛΑΓΓΕΙΣΙΔΑ Nakazawa Pancreas 2006 Nakazawa J Gastro 2012

38 ΦΟΛΑΓΓΕΙΟΓΡΑΥΙΚΑ ΠΡΟΣΤΠΑ ΣΗΝ IGG4- ΚΛΗΡΤΝΣΙΚΗ ΦΟΛΑΓΓΕΙΣΙΔΑ

39 ΦΟΛΑΓΓΕΙΟΓΡΑΥΙΚΑ ΕΤΡΗΜΑΣΑ Ohara J Hepatobiliary Pancreat Sci 2012

40 ΦΟΛΑΓΓΕΙΟΓΡΑΥΙΚΑ ΠΡOΣΤΠΑ ΣΗΝ IGG4 -ΚΛΗΡΤΝΣΙΚΗ ΦΟΛΑΓΓΕΙΙΣΙΔΑ ΚΑΙ ΔΙΑΥΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΨΗ Ohara J Hepatobiliary Pancreat Sci 2012

41 ΦΟΛΑΓΓΕΙΟΚΟΠΗΗ Ε ΑΘΕΝΗ ΜΕ IGG4- ΚΛΗΡΤΝΣΙΚΗ ΦΟΛΑΓΓΕΙΙΣΙΔΑ Ito J Gastro2012

42 ΦΟΛΑΓΓΕΙΟΚΟΠΗΗ Ε ΑΘΕΝΗ ΜΕ IGG4- ΚΛΗΡΤΝΣΙΚΗ ΦΟΛΑΓΓΕΙΙΣΙΔΑ Ito J Gastro2012

43 Ο ΡΟΛΟ ΣΗ ΒΙΟΧΙΑ ΣΗ ΔΙΑΚΡΙΗ IGG4- ΚΛΗΡΤΝΣΙΚΗ ΦΟΛΑΓΓΕΙΙΣΙΔΑ ΚΑΙ PSC Διήθηση από IgG4 θετικά πλασματοκύτταρα στη βιοψία τένωση των ενδοηπατικών χοληφόρων ανάλογη με αυτή στην PSC

44 ΙΣΟΛΟΓΙΚΑ ΕΤΡΗΜΑΣΑ Ε IGG4-ΚΛΗΡΤΝΣΙΚΗ ΦΟΛΑΓΓΕΙΙΣΙΔΑ Βιοψία φύματος του Vater Βιοψία ήπατος Βιοψία χοληδόχου πόρου κλήρυνση και φλεγμονή σε όλο το τοίχωμα του αυλού Υλεγμονή που φείδεται της επιφάνειας του επιθηλίου

45 IGG4-ΚΛΗΡΤΝΣΙΚΗ ΦΟΛΑΓΓΕΙΙΣΙΔΑ VS PSC Ηλικία εμφάνισης IgG4-σκληρυντική χολαγγειίτιδα Μεσήλικες/ηλικιωμένοι άντρες PSC Νεώτεροι άντρες Κλινική εμφάνιση Αποφρακτικός ίκτερος Ασυμπτωματικοί χετιζόμενα νοσήματα IgG4-σχετιζόμενη νόσος Ελκώδης κολίτιδα (70%) IgG4 ορού υνήθως πάνια Φολαγγειογραφικά ευρήματα Ιστολογικά ευρήματα Κλινική πορεία >στενώσεις χοληφόρων Μεταστενωτική διάταση+ συχνή στένωση παγκρατικού πόρου Λεμφοπλασματοκυτταρική διήθηση, σκλήρυνση + πάχυνση του τοιχώματος των πόρων, IgG4+ πλασματοκύτταρα Καλή απάντηση στα στεροειδή <στενώσεις χοληφόρων Κομβολοειδής απεικόνιση Onion-skin like περιπορική ίνωση (50%), Προοδευτική ηπατική ανεπάρκεια OLT

46 IGG4-ΚΛΗΡΤΝΣΙΚΗ ΦΟΛΑΓΓΕΙΣΙΙΔΑ- ΘΕΡΑΠΕΙΑ Θεραπεία: Κορτικοστεροειδή Προ θεραπείας διάρκεια; δόση θεραπείας; άλλα φάρμακα; Μετά τη χορήγηση κορτικοστεροειδών

47 IGG4-ΚΛΗΡΤΝΣΙΚΗ ΦΟΛΑΓΓΕΙΣΙΙΔΑ- ΘΕΡΑΠΕΙΑ Προ θεραπείας Μετά 12 εβδομάδες αγωγής με κορτικοστεροειδή

48 ΦΟΛΑΓΓΕΙΟΚΟΠΗΗ Ito J Gastro2012

49 ΠΡΟΒΟΛΗ ΣΗ ΦΟΛΗΔΟΦΟΤ ΚΤΣΗ Ε IGG4- ΦΕΣΙΖΟΜΕΝΗ ΝΟΟ Κλινικά: διάχυτη αλιθιασική χολοκυστίτιδα υνυπάρχει στο 25% των περιπτώσεων ΑΠ υχνά συνυπάρχει IgG4- σκληρυντική χολαγγειίτιδα Ιστολογικά: υποβλεννογόνιες φλεγμονώδεις διηθήσεις

50 ΠΡΟΒΟΛΗ ΣΟΤ ΗΠΑΣΟ Ε IGG4-ΦΕΣΙΖΟΜΕΝΗ ΝΟΟ

51 ΠΡΟΒΟΛΗ ΣΟΤ ΗΠΑΣΟ Ε IGG4-ΦΕΣΙΖΟΜΕΝΗ ΝΟΟ Υλεγμονώδης ψευδοόγκος (IgG4-related liver inflammatory pseudotumor) Διαταραχή ηπατικών ενζύμων έχουν αναγνωριστεί 5 ιστολογικά πρότυπα ηπατικής βλάβης σε ασθενείς με ΑΠ Μπορεί να εμφανιστεί κλινικά και εργαστηριακά σαν Αυτοάνοση Ηπατίτιδα ημαντική βελτίωση των ιστολογικών βλαβών και του αριθμού των Ig4+ πλασματοκυττάρων με στεροειδή Αναδρομική μελέτη: όλοι οι ασθενείς με ΑΠ είχαν παθολογικά ευρήματα στις βιοψίες ήπατος και διήθηση από IgG4+πλασματοκύτταρα Η διενέργεια βιοψίας ήπατος σε ασθενείς με αύξηση των ηπατικών ενζύμων και πιθανή ΑΠ μπορεί να συμβάλλει σημαντικά στη διάγνωση της οντότητας αυτής Cheuk Adv Anat Pathol 2010, Umemura Hepatology 2007

52 IGG4-RELATED LIVER INFLAMMATORY PSEUDOTUMOR

53 ΒΑΙΚΑ ΙΣΟΛΟΓΙΚΑ ΠΡΟΣΤΠΑ ΗΠΑΣΙΚΗ ΒΛΑΒΗ Ε ΑΘΕΝΕΙ ΜΕ ΑΠ Portal inflammation Large bile duct damage Portal sclerosis Lobular hepatitis Canalicular cholestasis Umemura Hepatology 2007

54 ΠΡΟΣΕΙΝΟΜΕΝΟ ΔΙΑΓΝΨΣΙΚΟ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟ

55 ΤΜΠΕΡΑΜΑΣΑ Η ΑΠ και η IgG4-σκληρυντική χολαγγειίτιδα αποτελούν έκφραση της IgG4-σχετιζόμενης νόσου Είναι σπάνια νοσήματα και συνυπάρχουν σε ποσοστό 80% Κλινικά μπορούν να μιμηθούν τον καρκίνο του παγκρέατος, την PSC και το χολαγγειοκαρκίνωμα μέλημα του γιατρού είναι η διάκρισή τους από τις οντότητες αυτές, που έχουν πολύ χειρότερη πρόγνωση τη διάγνωση συμβάλλουν απεικονιστικά, ορολογικά, ιστολογικά δεδομένα σε συνδυασμό με την συνύπαρξη άλλων IgG4-σχετιζόμενων νοσημάτων Θεαματική ανταπόκριση στα κορτικοστεροειδή (διαγνωστικό κριτήριο)- μακροχρόνια χορήγηση ανοσοκαταστολής για αποφυγή υποτροπών Προοπτικές μελέτες χρειάζονται για να καθορίσουν το χρόνο έναρξης, το είδος και τη διάρκεια της θεραπείας,

56 ΕΤΦΑΡΙΣΨ

57

58 ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΙΚΑ ΕΤΡΗΜΑΣΑ ΣΗΝ ΑΠ

59 Smyk Int J Rheumatology 2012

60 ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΙΚΑ ΕΤΡΗΜΑΣΑ Ε ΑΠ Ποίος ο ρόλος της PET-CT; δεν είναι μέθοδος ρουτίνας μπορεί να διακρίνει μεταξύ ΑΠ και Ca παγκρέατος μπορεί να ανιχνεύσει εξωπαγκρεατικές θέσεις εντόπισης της IgG4 σχετιζόμενης νόσου

61 ΦΟΛΑΓΓΕΙΟΚΟΠΗΗ Ε ΑΘΕΝΗ ΜΕ PSC Ito J Gastro2012

62 ΦΟΛΑΓΓΕΙΟΚΟΠΗΗ Ε ΑΘΕΝΗ ΜΕ ΦΟΛΑΓΓΕΙΟΚΑΡΚΙΝΨΜΑ Ito J Gastro2012

63 ΚΛΙΝΙΚΑ ΚΑΙ ΙΣΟΛΟΓΙΚΑ ΦΑΡΑΚΣΗΡΙΣΙΚΑ ΑΠ ΣΤΠΟΤ Ι ΚΑΙ ΙΙ Kamisawa, T. & Shimosegawa, T. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol 2011

64 ΔΙΑΓΝΨΣΙΚΑ ΚΡΙΣΗΡΙΑ Japan pancreas society (2002 και 2006) Kim criteria (Korea) (2006) Mayo clinic (HISORt) (2006 και 2009) International Consensus Diagnostic Criteria (ICDC) (2011)

65 INTERNATIONAL CONSENSUS DIAGNOSTIC CRITERIA (ICDC) Shimosegawa Pancreas 2011

66 ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΙΚΑ ΕΤΡΗΜΑΣΑ ΣΗΝ ΑΠ Διάταση του περιφερικού τμήματος του παγκρεατικού πόρου, (μικρής έκτασης και διαμέτρου), κομβολοειδής απεικόνιση και ασβεστοποίηση του παγκρεατικού πόρου, παγκρεατικοί λίθοι, κυστική εκφύλιση MRCP Ευρήματα στη χρόνια φάση της ΑΠ συχνά δύσκολη διαφορική διάγνωση από άλλες μορφές χρόνιας παγκρεατίτιδας ή Ca παγκρέατος

67 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΗ ΑΠ Όχι ομοφωνία στον ορισμό της ανταπόκρισης στη θεραπεία, της ύφεση και της Τποτροπής της νόσου Kalaitzakis Alimen Phramacol Therap 2011

68 IGG4 ΣΟΝ ΟΡΟ ΑΘΕΝΨΝ ΜΕ ΑΠ 103 alcoholic chronic pancreatitis 18 pancreatic cancer 13 PSC 11 idiopathic chronic pancreatitis 5 cholangiocarcinoma 2 Sjogren 28 others Okazaki J Gastroenterology 2006

69 ΔΙΑΓΝΨΣΙΚΑ ΙΣΟΛΟΓΙΚΑ ΚΡΙΣΗΡΙΑ ΣΗ ΣΤΠΟΤ- Ι ΑΠ Zhang Pancreas 2011

70 ΤΝΤΠΑΡΞΗ IGG4-ΚΛΗΡΤΝΣΙΚΗ ΦΟΛΑΓΓΕΙΙΣΙΔΑ ΚΑΙ ΑΠ

71 ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΙΚΑ ΕΤΡΗΜΑΣΑ Ε ΑΠ Ο ρόλος του ενδοσκοπικού ECHO Μπορεί να βοηθήσει στη διάκριση μεταξύ συγκεντρικής πάχυνσης του χοληδόχου πόρου (ΑΠ) και των στενώσεων που οφείλονται σε εξωτερική πίεση (Ca παγκρέατος) Φρησιμεύει για τη διενέργεια κατευθυνόμενης βιοψίας για τη διάκριση μεταξύ ΑΠ και Ca παγκρέατος

72 IGG4+ ΠΛΑΜΑΣΟΚΤΣΣΑΡΑ ΣΟ ΗΠΑΡ Ε ΔΙΑΥΟΡΕ ΠΑΘΗΕΙ ημαντικά ψηλότερα IgG4+ πλασματοκύτταρα στα πυλαία σε ασθενείς με ΑΠ Umemura Hepatology 2007

73 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΗΝ ΑΠ Webster Am J Gastro 2007

74 ΦΟΛΑΓΓΕΙΟΚΟΠΗΗ Ε ΑΘΕΝΗ ΜΕ IGG4- ΚΛΗΡΤΝΣΙΚΗ ΦΟΛΑΓΓΕΙΣΙΔΑ

75 ΑΤΣΟΑΝΣΙΨΜΑΣΑ Ε ΑΘΕΝΕΙ ΜΕ ΑΠ RF, ANA (30-40%) C3, C4 (36%) anti-carbonic anhydrase type II ( %) anti-lactoferrin (anti-lf) (21-76%) Heat-shock protein 10 (92%) Amylase 2a (100%) Plasminogen binding protein antibodies (95%) Antitrypsinogens (79%) Anti-Pancreatic Secretory Trypsin Inhibitor ( %) Smyk Int J Rheumatology 2012

76 IGG4-ΚΛΗΡΤΝΣΙΚΗ ΦΟΛΑΓΓΕΙΙΣΙΔΑ/ΑΠ-ΘΕΡΑΠΕΙΑ Προ θεραπείας Μετά από αγωγή με κορτικοστεροειδή