Ήπια : κυριαρχούν τα συμπτώματα από το αυτόνομο νευρικό σύστημα τη διορθώνει ο ασθενής μόνος του GLU < 70 mg/dl

Transcript

1

2

3 Ήπια : κυριαρχούν τα συμπτώματα από το αυτόνομο νευρικό σύστημα τη διορθώνει ο ασθενής μόνος του GLU < 70 mg/dl Μέτρια : αδρενεργικά και νευρογλυκοπενικά συμπτώματα GLU<50 mg/dl μπορεί να την αντιμετωπίσει μόνος ο ασθενής. Βαριά χρειάζεται βοήθεια από άλλο άτομο μπορεί να έχει απώλεια συνείδησης - τυπικά η γλυκόζη < 40 mg/dl

4 Συχνά αίτια υπογλυκαιμίας 1,2 Καθυστερημένο γεύμα παράληψη γεύματος μικρότερο γεύμα Αυξημένη φυσική δραστηριότητα-υπογλυκαιμία ακόμα και μετά πολλές ώρες Φάρμακα αλκοόλ Συχνοί παράγοντες κινδύνου για υπογλυκαιμία 3,4 Διάρκεια διαβήτη Εντατική θεραπεία Ελάττωση της επίγνωσης της υπογλυκαιμίας (ανεπίγνωστες υπογλυκαιμίες) Ιστορικό σοβαρής υπογλυκαιμίας 1. Briscoe and Davis. Clin Diabetes 2006;24(3): ; 2. Workgroup on Hypoglycemia, American Diabetes Association. Diabetes Care 2005;28(5):1245 9; 3. Frier. Diabetes Metab Res Rev 2008;24(2):87 92; 4. Cryer. Diabetes 2008;57(12):

5

6 Γλυκαιμικός ουδός για την έκκριση των αντιρροπιστικών ορμονών και την έναρξη των συμπτωμάτων σε μη διαβητικούς ασθενείς Μπακατσέλος Καλυβινός Ελληνικά Διαβητολογικά Χρονικά 20, 4

7 Arterialised venous blood glucose concentration (mmol/l) 5.0 Προστατευτικοί μηχανισμοί Επιπλοκές της υπογλυκαιμίας mg/dl (2.5 mmol/l) Έκκριση αδρεναλίνης 45.0 mg/dl (2.5 mmol/l) Εμφάνιση συμπτωμάτων Αυτόνομο Νευρογλυκοπε νικό Zammit and Frier. Diabetes Care 2005:28: mg/dl ( mmol/l) Νευροφυσιολογ ική δυσλειτουργία 54.0 mg/dl (3.0 mmol/l) Διαταραχές στο ΗΕΓ 50.4 mg/dl (2.8 mmol/l) Διαταραχές στη γνωστική λειτουργία <27 mg/dl (<1.5 mmol/l) Βυθιότητα Σπασμοί Κώμα 0.0

8 Arterialised venous blood glucose concentration (mmol/l) 82.8 mg/dl (4.6 mmol/l) Αναστολή της ενδογενούς έκκρισης ινσουλίνης 68.4 mg/dl (3.8 mmol/l) Έκκριση γλυκαγόνης και αδρεναλίνης mg/dl ( mmol/l) Εμφάνιση συμπτωμάτων Αυτόνομο Νευρογλυκοπ ενικό mg/dl ( mmol/l) Νευροφυσιολογ ική δυσλειτουργία Προστατευτικοί μηχανισμοί Επιπλοκές της υπογλυκαιμίας 54.0 mg/dl (3.0 mmol/l) Διαταραχές στο ΗΕΓ 50.4 mg/dl (2.8 mmol/l) Διαταραχές στη γνωστική λειτουργία <27 mg/dl (<1.5 mmol/l) 1.0 Βυθιότητα Σπασμοί Κώμα 0.0 ΗΕΓ, ηλεκτροεγκεφαλογράφημα Zammit and Frier. Diabetes Care 2005:28:

9 Cryer PE NEJM 2013; 369: 364

10 Τα υπογλυκαιμικά επεισόδια συχνά δεν γίνονται αντιληπτά Το 63% των ασθενών με T1D και το 47% με T2D είχαν μη αντιληπτά επεισόδια υπογλυκαιμίας (n=70) 1 Το 83% των επεισοδίων που ανιχνεύθηκαν από το CGM δεν έγιναν αντιληπτά από τους T2D (n=31) 2

11 Το 54% των επεισοδίων συνέβησαν τη νύχτα και κανένα δεν έγινε αντιληπτό. Chico et al. Diabetes Care 2003;26:1153 7; 2. Weber et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2007;115:491 4

12

13 Nicola N. Zammitt, and Brian M. Frier Dia Care 2005;28:2948-

14 UK Hypoglycaemia Study Group. Diabetologia 2007;50: SU, sulphonylurea

15 Proportion reporting at least one hypoglycaemic episode (%) Σοβαρή υπογλυκαιμία Μη σοβαρή υπογλυκαιμία 0 SU <2 yr >5 yr <5 yr >15 yr SU <2 yr >5 yr <5 yr >15 yr insulin insulin insulin insulin T2D T1D T2D T1D SU, sulphonylurea; T1D, type 1 diabetes; T2D, type 2 diabetes; yr, year UK Hypoglycaemia Study Group. Diabetologia 2007;50:1140 7

16 Μεγάλη διάρκεια του διαβήτη Αυστηρός γλυκαιμικός έλεγχος που προκαλεί υποτροπιάζοντα επεισόδια υπογλυκαιμίας Μεγάλη ηλικία Ύπνος Άσκηση Φάρμακα-αλκοόλ

17

18 Glucose infusion rate (mg/kg/min) Προφίλ δράσης βασικών ινσουλινών 5 4 Degludec 100 U/mL 0.8 U/kg NPH 100 U/mL 0.8 U/Kg Glargine 100 U/mL 0.8 U/Kg Detemir 100 U/mL 0.8 U/Kg 3 2 n= Ώρες 24 Heise et al. Diabetes Obesity & Metab 2012; 14(10): Heise et al.diabetes 2012;61 (Suppl. 1):349-OR Klein O, et al. Diabetes Obesity & Metabolism 2007; 9: HEINEMANN L. et al. Diabetes Care 23: , 2000

19 Heise et al. Diabetes Obesity & Metab 2012; 14(10): Heise et al.diabetes 2012;61 (Suppl. 1):349-OR Klein O, et al. Diabetes Obesity & Metabolism 2007; 9: HEINEMANN L. et al. Diabetes Care 23:

20

21

22 Σοβαρά επεισόδια/ασθενή/έτος Type 1 diabetes Insulin-treated Type 2 diabetes Prospective recording over 1 month: Type 1 diabetes n=94; Type 2 diabetes on insulin n=173 Donnelly et al. Diabetic Med 2005;22:749 55

23 Ο εκτιμώμενος ρυθμός εμφάνισης υπογλυκαιμίας ήταν υψηλότερος από αυτόν που είχε αναφερθεί προηγούμενα 1 6 Η διάρκεια της ινσουλινοθεραπείας φάνηκε ότι ήταν προγνωστικός παράγοντας της επίπτωσης της υπογλυκαιμίας Δεν υπήρξε συσχέτιση μεταξύ HbA 1c και υπογλυκαιμίας

24

25

26 3298 Άμεσα κόστη 3023 Έμμεσα κόστη Κόστος (EUR, ) Germany Spain UK Germany Spain UK Type 1 diabetes Type 2 diabetes Total patient sample, n=639 (type 1 diabetes, n=319; type 2 diabetes, n=320) Hammer et al. JME 2009;12:281 90

27 94.7%των νοσηλειών είναι αποτέλεσμα υπογλυκαιμίας

28 Many patients are willing to accept suboptimal glycaemic control in an effort to avoid further hypoglycaemic events and modify insulin dose 1 Many patients decrease their insulin dose following a hypoglycaemic event 1 Type 1 diabetes Type 2 diabetes Patients modifying insulin dose (%) Non-severe episodes Severe episodes Total patient sample, n=335 (type 1 diabetes, n=202; type 2 diabetes, n=133) 1. Leiter et al. Can J Diabetes 2005;29:186 92

29 Event during work hours Nocturnal event Event not during work hours Patients (%) Missing work time Missing appointment or failing to finish project Total respondents, n=1404 Brod et al. Value in Health 2011;14:665 71

30 Patients report that hypoglycaemic events impact on their day-to-day activities Patients with affected ability (%) Social activities Sleep Housework Sport activities Emotional well-being Respondents, n=1954 Diabetes UK. Type 2 diabetes and hypoglycaemia survey 2009; Accessed May 2012

31 Percentage (%) Οι γιατροί φοβούνται την υπογλυκαιμία περισσότερο από τους ασθενείς 90 * 80 Patients not treated with insulin Physicians *p< * * * Insulin makes one fat Fear of hypoglycae mia Nakar et al. J Diabetes Complications 2007;21: Pain from injection Pain from blood tests

32 Καρδιαγγειακός κίνδυνος?

33 Η μείωση της ΗbA1c οδηγεί σε μείωση των επιπλοκών 250 DCCT and UKPDS Event Rate per 1000 Pt-Y ,5 6 6,5 43% reduction in risk for every 1% decrease in HbA1c 37% reduction in risk for every 1% decrease in HbA1c 7 7,5 8 8,5 9 9,5 10 DCCT UKPDS 10, ,5 12 Current Mean HbA1c (%) 2005 David M. Nathan

34 Currie et al. Lancet. 2010;375:481 9, τελευταία παρατήρηση

35 UKPDS

36 Κλινικά χαρακτηριστικά και αποτελέσματα εντατικοποιημένης vs καθιερωμένης θεραπείας στις κλινικές μελέτες ACCORD, ADVANCE, and VADT ACCORD ADVANCE VADT n 10,251 11,140 1,791 Age (years) Men/women (%) 61/39 58/42 97/3 Duration of study (years) BMI (kg/m 2 ) 32.2 ± ± ± 3.5 Duration of diabetes (years) CVD 35% 32% 40% Primary CVD end point 10% (P = 0.16) 6% (P = 0.37) 13% (P = 0.12) Mortality (overall) 22% (P = 0.04) 7% (P = NS) 6.5% (P = NS) CV mortality 35% (P = 0.02) 12% (P = NS) 25% (P = NS)

37 Βαριά υπογλυκαιμία: Mετά-ανάλυση των κλινικών μελετών Rémy Boussageon et al. BMJ 2011;343:bmj.d by British Medical Journal Publishing Group Fig 8 Forest plot for severe hypoglycaemia.

38

39 Events Number (%) of patients with event Sv. Hypo: Yes (n=231) Sv. Hypo: No (n=10,909) Hazard ratio [95% CI] Major macrovascular events Adjusted model 33 (15.9) 1114 (10.2%) 3.53 [2.41; 5.17] Major microvascular events Adjusted model 24 (11.5%) 1107 (10.1%) 2.19 [1.40; 3.45] All-cause deaths Adjusted model 45 (19.5%) 986 (9.0%) 3.27 [2.29; 4.65] CVD deaths Adjusted model 22 (9.5%) 520 (4.8%) 3.79 [2.36; 6.08] Non-CVD deaths Adjusted model 23 (10.0%) 466 (4.3%) 2.80 [1.64; 4.79] Hypo, hypoglycaemia; Sv., severe Zoungas et al. N Engl J Med 2010;363: Hazard ratio Βασισμένη σε πληθυσμό της ADVANCE

40 N Engl J Med2010;363: Figure 1. Annual Rates of Severe Hypoglycemia According to Treatment Assignment and Adverse Clinical Outcomes among Patients with Severe Hypoglycemia. Panel A shows the rates of severe hypoglycemia in the group assigned to the intensive glucose-lowering intervention (P<0.001 for trend) and the group assigned to standard glucose control (P = 0.38 for trend) Panel B shows the frequency of adverse clinical outcomes after the occurrence of a severe hypoglycemic episode.

41 VADT: Διάρκεια διαβήτη - εντατική θεραπεία- υπογλυκαιμία-κ.α.κ. VADT: a recent severe hypoglycemic event was an important predictor for CVdeath HR 3.72; 95% CI ; P,0.01 all-cause mortality : HR 6.37; 95%CI ; P =

42 Natalia Yakubovich, and Hertzel C. Gerstein Circulation. 2011;123:

43 Ποιοι ασθενείς κινδυνεύουν για υπoγλυκαιμία με βάση ανάλυση των στοιχείων της Accord Michael E Miller et al. BMJ 2010;340:bmj.b5444

44 Κίνδυνος σοβαρής υπογλυκαιμίας ανάλογα με τη φαρμακευτική αγωγή Michael E Miller et al. BMJ 2010;340:bmj.b by British Medical Journal Publishing Group post hoc epidemiological analysis of the ACCORD

45 2010 by British Medical Journal Publishing Group Michael E Miller et al. BMJ 2010;340:bmj.b5444

46 Η ταχεία πτώση της HbA1c τους 4 πρώτους μήνες ΔΕΝ σχετίζονταν με αυξημένο κίνδυνο σοβαρής υπογλυκαιμίας. Michael E Miller et al. BMJ 2010;340:bmj.b5444 post hoc epidemiological analysis of the ACCORD study 2010 by British Medical Journal Publishing Group

47 Death rates per year Αυξημένη θνητότητα στην ομάδα της εντατικοποιημένης θεραπείας για τους ασθενείς που δεν μειώνεται η HbA1c μέσα σε 1 χρόνο Adjusted Mortality Rates by Treatment Strategy Riddle MC, Ambrosius WT, Brillon DJ, et al. Diabetes Care. 2010;33: A1C decline from baseline over 12 months (%)

48 Προσοχή!!! Οι ασθενείς με κακή ρύθμιση ( υψηλή αρχική HbA1c) έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο υπογλυκαιμίας σε σχέση με αυτούς με καλή ρύθμιση ανεξάρτητα από την ομάδα θεραπείας Μεγάλη πτώση της HbA1C τους πρώτους 4 μήνες δεν αυξάνει τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας Αντίθετα αυτοί οι ασθενείς που η HbA1c παρουσιάζει μείωση κάνουν συχνότερα υπογλυκαιμίες Αυτοί οι ασθενείς ήταν ήδη σε ινσουλίνη και αυξάνονταν πολύ οι δόσεις ή θεραπεύονταν με συνδυασμούς πολλών φαρμάκων και ινσουλίνης σε μια προσπάθεια να μειωθεί η HbA1c. Σε τέτοιους ασθενείς ίσως είναι καλύτερα να επιμείνουμε στην επανεκπαίδευση και την προσεκτική τροποποίηση της αγωγής Michael E Miller et al. BMJ 2010;340:bmj.b5444

49 Ταχυκαρδία και αύξηση της αρτηριακής πίεσης Μυοκαρδιακή Ισχαιμία Σιωπηλή ισχαιμία, στηθάγχη έμφραγμα Αρρυθμίες Παράταση του διαστήματος QT Αιφνίδιος θάνατος Wright RJ, Frier BM. Diabetes Metab Res Rev. 2008;24:

50

51 Nordin C Diabetologia 2010; 53:1553

52 Επίδραση της υπογλυκαιμίας στο διάστημα QT

53 Glucose (mmol/l) QTcS (ms) 500 Euglycaemia to hypoglycemia Nadir 0:00 1:00 2:00 3:00 4:00 5: :00 1:00 2:00 3:00 4:00 5:00 Diabetes Volume 63, May 2014

54 Composite wave :0 1:00 0:00 4:0 3:000 5:00 Diabetes Volume 63, May 2014

55 impact of electrocardiographic signs in τ2

56 Risk of Cardiac Arrhythmias During Hypoglycaemia in Patients With Type 2 Diabetes and Cardiovascular Risk Chow E, Bernjak A, Williams S, Fawdry RA, Hibbert S, Freeman J, Sheridan PJ, Heller SR Diabetes Volume 63, May 2014

57 This observational study examined the frequency of arrhythmias during spontaneous hypoglycaemia and hyperglycaemia versus euglycemia in insulin-treated patients with type 2 diabetes and cardiovascular risk Continuous monitoring of interstitial glucose and ambulatory 12-lead ECG over 5 days n=25 Inclusion criteria Type 2 diabetes Insulin treatment 4 years History of CVD and/or 2 additional CV risk factors: hypertension* dyslipidaemia* current smoker obesity Exclusion criteria Treated with QT prolonging drugs Permanent atrial fibrillation on baseline ECG Bundle branch block on baseline ECG *Defined as requiring medication CV, cardiovascular; CVD, cardiovascular disease; ECG, electrocardiogram

58 Glucose (mmol/l) Daytime episodes Nocturnal episodes Mean IG at nadir 2.8 ± 0.5 mmol/l Glucose (mmol/l) 5 Mean IG at nadir 1.9 ± 0.7 mmol/l Episode time (min) Figure daytime episodes in 11 patients, 14 nocturnal episodes in 10 patients. Hypoglycaemic nadir = episode time 0; negative time values = from the beginning of the hypoglycaemic episode to nadir; positive values = from the nadir to recovery from hypoglycaemia. Data are mean ± SD Episode time (min) 5 0

59 Day Night IRR 95% CI p IRR 95% CI p Bradycardia N/A N/A N/A Atrial ectopic VPB < <0.01 Complex VPB Table 2 Analysed using generalised estimated equations IRR, incident rate ratio; VPB, ventricular premature beat

60 Day Night n Number of events Mean QTc During hypoglycaemia (ms) 402 ± ± 43 During euglycaemia (ms) 384 ± ± 16 Paired difference (ms) 18 ± 27 8 ± 44 p

61

62 6 μελέτες με > άτομα και 1 6 χρόνια follow-up Η σοβαρή υπογλυκαιμία συσχετίστηκε με αύξηση του ΚΑΔ κινδύνου κατά 2.05x [1.74; 2.42], p<0.001) Συμπέρασμα η σοβαρή υπογλυκαιμία σχετίζεται με αυξημένο ΚΑΔ κίνδυνο Goto et al. BMJ 2013;347:f4533

63 Fig 2 Conventional random effects meta-analysis according to study design. Atsushi Goto et al. BMJ 2013;347:bmj.f by British Medical Journal Publishing Group

64 Fig 3 Random effects meta-analysis with bias analysis. Atsushi Goto et al. BMJ 2013;347:bmj.f by British Medical Journal Publishing Group

65 . 5 6% of all deaths in diabetic patients <40 years old Lancet 1981, 2(8246): Diabetologia (2009) 52:42 45 Variable P wave structure Sinus bradycardia (31 beats/min) QT interval During the 13 episodes of nocturnal hypoglycaemia, QTc (mean±sd) was 445±40 ms vs 415±23 ms (p=0.037). Couplet of multifocal ventricular ectopic beats

66 3,250 men and women with type 1 diabetes aged between15 and 60 years recruited from 31 centers in 16 European countries observed for 7 years Diabetes Care 35: , 2012

67

68 N Engl J Med May 3; 356(18): Σε 1144 ασθενείς ετών που παρακολουθήθηκαν για 18 χρόνια, δεν παρατηρήθηκαν διαταραχές των γνωστικών λειτουργιών, παρά τις σοβαρές υπογλυκαιμίες

69 Χωρική αντίληψη: ελαττωμένη Ελαττωμένη πρόσφατη και μακροχρόνια μνήμη *The 3+ severe hypoglycemic group performed significantly worse 100 άτομα -Ηλικία 6-18 Tamara Hershey et al. Dia Care 2005;28: by American Diabetes Association

70 Βαρειά υπογλυκαιμία και γνωστικές διαταραχές σε Σ/Δ τ2 Severe hypoglycemia and cognitive decline in older people with type 2 diabetes: Edinburgh Type 2 Diabetes Study 881 άτομα Insa Feinkohla, MSc, Phyu Phyu Aunga, MSc, Marketa Kellera, MSC, Christine M. Robertsona, MBChB, Joanne R. Morlinga, MBChB, Stela McLachlana, PhD, Ian J. Dearyb,c, PhD, Brian M. Frierc,d, MD, Mark W. J. Strachane*, MD, Jackie F. Pricea,c*, MD Diabetes Care October 8, 2013

71

72

73 Φαρμακευτικοί Εντατικοποιημένη στενή γλυκαιμική ρύθμιση Υπογλυκαιμικά φάρμακα Πολυφαρμακία κινολόνες πενταμιδίνη, beta-blockers, Α.Μ.Ε., IGF-1, ρανολαζίνη(ranexa) Χαρακτηριστικά του ασθενούς. Ηλικιωμένοι Περιορισμένο προσδόκιμο επιβίωσης Μεγάλη διάρκεια του διαβήτη Ιστορικό σοβαρής υπογλυκαιμίας Προηγούμενο επεισόδιο υπογλυκαιμίας Πολλαπλές νοσηλείες Συνοδές παθήσεις Νεφρική ανεπάρκεια Καρδιακη ανεπάρκεια Ηπατική ανεπάρκεια Σήψη-Κακοήθεια Μηχανικός αερισμός Ανεπάρκεια επινεφριδίων,υπόφυσης,αυξητικής ορμόνης, υποθυρεοειδισμός Διατροφή Χαμηλές θερμίδες Παράληψη γευμάτων Έλλειψη συγχρονισμού μεταξύ γευμάτων και ινσουλίνης

74 Οι ποιο ισχυροί παράγοντες υπογλυκαιμίας είναι 1. η μη αναμενόμενη διακοπή σίτισης 2. η ασύγχρονη χορήγηση γεύματος-ινσουλίνης Diabetes Spectrum Volume 21, Number 4, 2008

75 Trial design: Patients admitted to the ICU were randomized to intensive glucose control ( mg/dl; n = 3,054) vs. conventional glucose control (<180 mg/dl; n = 3,050). Insulin was given intravenously and nutrition was given enterally. % (p = 0.02) (p < 0.001) Results All-cause mortality at 90 days: 27.5% for intensive group vs. 24.9% for conventional group (p = 0.02) All-cause mortality at 28 days: 22.3% vs. 20.8% (p = 0.17), respectively Severe hypoglycemia: 6.8% vs. 0.5% (p < 0.001), respectively 0 All-cause Mortality mortality at 90 days Intensive glucose control Severe Severe hypoglycemia hypoglycemia Conventional glucose control Conclusions Among patients admitted to the ICU, intensive glucose control increased mortality an absolute 2.6% at 90 days Severe hypoglycemia was more common in the intensive control group NICE-SUGAR Investigators. N Engl J Med 2009;360:

76 ICU setting: Not recommended <110 Acceptable Recommended Not recommended >180 Moghissi ES, et al. Endocr Pract. 2009;15:

77

78 Ο κίνδυνος υπογλυκαιμίας αυξάνει όταν συνυπάρχει Σ.Δ. και Χ.Ν.Α (P < ). A total of 6793 patients (2.8% of total patients) died within 1 d of a blood draw recording glucose values

79

80 Ηλικία > 65 Μεγάλη διάρκεια νόσου Υψηλή αρχική HbA1c Χρήση ινσουλίνης Χρήση σουλφονυλουρίας Νεφρική δυσλειτουργία Διανοητικές διαταραχές ( άνοια)

81 Γλυκόζη ταχείας δράσης όχι γλυκά 15 γρ είναι αρκετά δεν χρειάζεται υπερδιόρθωση στόχος η επαναφορά της γλυκόζης αίματος σε φυσιολογικά επίπεδα όχι σε υπεργλυκαιμία Η μέτρηση πρέπει να επαναλαμβάνεται κάθε 15 λεπτά Κάθε θεραπεία είναι 15 γρ γρήγορου υδατάνθρακα Πηγές : 100γρ χυμός 3-4 ταμπλέτες γλυκόζης 1 σωληνάριο glucose gel 4-6 μικρές καραμέλες 1-2 κουταλιές σούπας μέλι 160 μλ αναψυκτικού- κανονική κόλα ( μισό κουτάκι) 3 κουταλιές του γλυκού ζάχαρη Νεαρά μικρόσωμα άτομα μπορεί να χρειάζονται 8 γρ τις μισές από τις παραπάνω ποσότητες

82 50 ετών με διαβήτη Τ1 από από τα 20 Πριν 15 έτη, laser στα μάτια Χωρίς Κ.Α.Ν. και νεφρική νόσονευροπάθεια

83 Ποιός είναι ο στόχος για τη HbA1c?? A. <6.5% B. <7.0% C. <7.5% D. <8.0% E. Όσο ποιο χαμηλά χωρίς υπερβολικές υπογλυκαιμίες

84 Ασθενής με διαβήτη τ2 60 ετών 20 έτη διαβήτη Με ΚΑΝ και παράγοντες ΚΑΚ Ήπιες μικροαγγειακές επιπλοκές Τι στόχο HbA1c έχουμε???

85 Most Intensive Less Intensive Least Intensive 6.0% 7.0% 8.0% Highly Motivated, Adherent, Knowledgeable, Excellent Self-Care Capacities, & Comprehensive Support Systems Low Psychosocioeconomic Considerations Less motivated, Non-adherent, Limited insight, Poor Self-Care Capacities, & Weak Support Systems Hypoglycemia Risk Moderate High Patient Age Disease Duration Other Comorbidities None Few/Mild Multiple/Severe Established Vascular Complications None Cardiovascular Early Micro Advanced Micro Ismail-Beigi, F., et al. Ann Inter Med. 154: , 2011

86 Νέο-διαγνωσθείς Διαβήτης

87 Κακή ρύθμιση-χωρίς μακροαγγειακές 1 τουλάχιστο μικροαγγειακή επιπλοκή

88 Μεγάλη διάρκεια νόσου κακή ρύθμιση

89 Μακρά διάρκεια νόσου-με ΚΙΝΔΥΝΟ ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑΣ

90 Πάντα στόχος πρέπει να είναι η: Εξατομικευμένη θεραπεία Moorhouse P, Rockwood K. J R Coll Physicians Edinb 2012;42:

91