ΑΝΟΙΕΣ ΝΙΚΟΣ ΣΚΑΡΜΕΑΣ. ΕΚΠΑ Αιγινήτειο

Transcript

1 ΑΝΟΙΕΣ ΝΙΚΟΣ ΣΚΑΡΜΕΑΣ ΕΚΠΑ Αιγινήτειο

2 Ανοια (κριτήρια DSM-IV) Απώλεια νοητικών ικανοτήτων συμπεριλαμβανομένης Μνήμη Συν τουλάχιστον μία εκ των κάτωθι: Λόγος Αφηρημένη σκέψη Αντίληψη Κρίση Αλλαγής προσωπικότητας Διαταραχή κοινωνικής ή επαγγελματικής λειτουργικότητας. (από πρότερο επίπεδο)

3 Αγγειακή 5% Αλζχ / Αγγειακή 10% Αλζχ / ΝοσΣωμΛούι 5% ΝοσΣωμΛούι / Παρκινσ 7% Αλλες Ανοιες 8% Αλζχ 65% Small GW, et al JAMA 1997 Morris JC. Clin Geriatri Med 1994

4 Copyright restrictions may apply. Hebert, L. E. et al. Arch Neurol 2003;60:

5 Ανοια παγκοσμίως

6 Ποσοστό (%) με πιθανή ΝΑ Ηλικιακές Ομάδες Source: Hebert, L.E., et al. Alzheimer s Disease in the U.S. Population: Prevalence Estimates Using the 2000 Census. Arch. Neurol., Vol. 60, Aug. 2003,

7 Κόστος Medicare (δισεκατομύρια $) $1,200 $1,000 $800 $600 $400 $200 $0 $1,049 $879 $696 $529 $394 $294 $229 $160 $189 $91 $ Source: Saving Lives, Saving Money: Dividends for Americans Investing in Alzheimer s Research, The Lewin Group & the Alzheimer s Association, June 2004.

8 Νόσος Αλζχάιμερ

9 1864 (Βαυαρία) Εργάστηκε ως Ψυχίατρος στη Φρανκφούρτη Απο 1901 και για τα επόμενα 5 χρόνια εκτενής μελέτη ασθενούς Mrs. Auguste Deter (51 ετών). Με το θάνατο της το 1906, πιστοποίηση γεροντικών πλακών και νευροινιδιακών πλεγμάτων με χρώση αργύρου, δημοσίευση στο Tubigen σε συνάντηση Γερμανών Ψυχιάτρων (προγεροντική άνοια). Kraepelin (μέντορας του Alzheimer) ονομάτισε τη νόσο το 1910 στο διάσημο βιβλίο του

10 Mrs. Auguste Deter

11 NINCDS/ADRDA Κριτήρια για ΝΑ Βεβαιωμένη Οριστική ΝΑ Πιθανή ΝΑ Ενδεχόμενη ΝΑ

12 Βεβαιωμένη Οριστική ΝΑ Πλάκες β αμυλοειδούς Γεροντικές πλάκες Νευροινιδιακά συμπλέγματα (προτείνη τ)

13 Νόσος Αλζχάιμερ Κλινική Εικόνα Μνήμη Οπτικοχωρικές ικανότητες Λόγος Μαθηματικές ικανότητες Διαταραχές συμπεριφοράς Υπνος Ορεξη Κατάθλιψη Επιθετικότητα Παραληρήματα Ψευδαισθήσεις

14 Νόσος Αλζχάιμερ - Διάγνωση Ιστορικό Νευροψυχολογικά τέστ Εξετάσεις αίματος Θυροειδής, Β12, Φυλικό οξύ, λοιμώξεις Αξονική Μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου PET/SPECT Ελεκτροεγκεφαλογράφημα Οσφυονωτιαία παρακέντηση

15 Μαγνητική Τομογραφία Φυσιολογικός Νόσος Αλζχάιμερ

16 SPECT

17 FDG-PET

18 PET: AMYLOID IMAGING Pittsburgh Compound B (PIB) N-methyl-[11C]2-(4 -methylaminophenyl)-6-hydroxybenzothiazole W.E. Klunk et al. Clin Neurol News 4/2006

19 Νόσος Αλζχάιμερ Προδιαθεσικοί παράγοντες Ηλικία Φύλο Γενετικοί παράγοντες Οικογενής μορφή (PS1, PS2, APP) Σποραδική μορφή (APOE) Τραύμα Ορμόνες - Οιστρογόνα Αγγειακοί παράγοντες Κάπνισμα Φάρμακα Βιταμίνες, Στατίνες Αντιφλεγμονώδη Νοητικό Απόθεμα Εκπαίδευση Επάγγελμα Πνευματικές δραστηριότητες Κοινωνικές δραστηριότητες Σωματικές δραστηριότητες Δίαιτα

20 Νόσος Αλζχάιμερ Πρόγνωση Προσδοκόμενη επιβίωση 8 έτη Στάδια Νόσου Αρχικό Μέσο Προχωρημένο Αιτίες θανάτου Λοιμώξεις Καρδιαγγειακές νόσοι

21 Νόσος Αλζχάιμερ Προγνωστικοί Παράγοντες Συνοσηρότητα Βάρος (απώλεια καχεξία) Ηλικία (μεγαλύτερη) Φύλο (άρρεν) Φυλή (Λευκή) ΑΠΟΕ Κινητικότητα (εξωπυραμιδικά σημεία) Συμπεριφορά (παραληρήματα) Συμπεριφορά (επιθετικότητα) Νοητικό απόθεμα (εκπαίδευση, επάγγελμα) Δραστηριότητες (πνευματικές, κοινωνικές) Ασκηση Δίαιτα

22 Νόσος Αλζχάιμερ Θεραπεία Αναστολείς χολινεστεράσης Δονεπεζίλη (Aricept) Ριβαστιγμίνη (Exelon) Γαλανταμίνη (Reminyl) 2001 Αναστολείς του υποδοχέα NMDA (μείωση του γλουταμικού οξέως) Μεμαντίνη (Ebixa)

23

24 Νόσος Αλζχάιμερ Θεραπεία διαταραχών συμπεριφοράς Κατάθλιψη Αντικαταθλιπτικά SSRIs Ευερεθιστότητα - Επιθετικότητα Ατυπα Νευροληπτικά Quetiapine (Seroquel), Olanzapine (Zyprexa), Risperidone (Risperdal), Aripiprazole (Abilify), Ziprasidone (Geodon) Παραληρήματα - Ψεδαισθήσεις Ατυπα Νευροληπτικά Διαταραχές Υπνου Ατυπα Νευροληπτικά Ορισμένα Αντικαταθλιπτικά SSRIs (paroxetine) or other antidepressents (mirtazapine, trazodone) Αλλα Zolpidem (Ambien), Ramelteon (Rozerem), Eszopiclone (Lunesta)

25 Αγγειακή Ανοια

26 Αγγειακή Ανοια NINDS-AIREN 1993 επιμέρους τύποι 1. Πολυεμφρακτική άνοια - νόσος μεγάλων αγγείων 2. Ανοια μικρών αγγείων πολλαπλά κενοτοπιώδη έμφρακτα (βασικά γάγγλια, μετωπιαία ή περικοιλιακή λευκή ουσία νόσος Binswanger s) 3. Ανοια ενός «στρατηγικού» αγγειακού κλάδου (PCA, ACA, B thalamic) 4. Υποαιμάτωση (καρδιακή ανακοπή υπόταση περιοχές «οριακής άρδευσης») 5. Αιμορραγική (χρόνια υποσκληρίδια, ενδοπαρεγχυματικές, +/- αγγειοπάθεια από αμυλοειδέςcaa) 6. Αλλοι μηχανισμοί (συνδυασμοί ανωτέρω, CADASIL κλπ)

27 Αγγειακή Ανοια Κριτήρια: Ανοια Ενδείξεις εγκεφαλικών αγγειακών βλαβών από το ιστορικό, την εξέταση ή την απεικόνιση Αιτιώδης σχέση ανάμεσα στην αγγειακή βλάβη και την άνοια Χρονική συσχέτιση (3 μήνες) Σταδιακή βήμα/βήμα χειροτέρευση νοητικών λειτουργιών σχετιζόμενη με αγγειακά συμβάντα Απεικόνιση βλαβών σε περιοχές σημαντικές για ανώτερες νοητικές λειτουργίες

28 Αγγειακή Ανοια Παράγοντες κινδύνου για τις σποραδικές μορφές: Ηλικία Υπέρταση Διαβήτης Κάπνισμα Δυσλιπιδαιμία Περιφερική αγγειοπάθεια Στεφανιαία νόσος Κολπική μαρμαρυγή ΑΠΟΕ ; Σπάνια γενετική μορφή CADASIL: Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy Μεταλλάξεις στο Notch 3 / chromosome 19; Αυτοσωμική Επικρατής Ημικρανίες

29 Amyloid angiopathy in a 66-year-old man with dementia. a Axial spin-echo T2: bilateral large frontal hemorrhages surrounded by a rim of hypointensity due to hemosiderin deposition. b and c GRE sequences with additional hypointensities. Guermazi A. et al. 2007; Neuroradiology

30 Binswanger disease in a 67-year-old man with dementia: Extensive symmetrical hypodensity involving periventricular and lobar WM Guermazi A. et al. 2007; Neuroradiology

31 Binswanger disease in an 85-year-old man with dementia. FLAIR MRI extensive symmetrical hyperintensity involving periventricular and lobar WM. Guermazi A. et al. 2007; Neuroradiology

32 VaD (Binswanger s) FLAIR Lawrence S. Honig

33 CADASIL in a 57-year-old man with cognitive impairment. Extensive WM abnormalities with symmetrical involvement of the anterior part of the temporal lobes, external and extreme capsules without involvement of the internal capsules. Extensive WM changes in the centrum ovale, extending towards the cortex in some places. Guermazi A. et al. 2007; Neuroradiology

34 Θεραπεία: Αγγειακή Ανοια Πρόληψη νέου αγγειακού εγκεφαλικού Θεραπεία αγγειακών παραγόντων κινδύνου Δευτερογενής πρόληψη αγγειακού εγκεφαλικού Aspirin Aspirin+dipyridamole Clopidrogel Warfarin Dabigatran Συχνά συνυπάρχουσες παθολογοανατομικές αλλοιώσεις τύπου ΝΑ Χολινεργικά ελλείμματα Αναστολείς ακετυλχολινεστεράσης

35

36 Ανοια με σωμάτια Lewy Dementia with Lewy Bodies (DLB)

37 Ανοια με σωμάτια Lewy 2 η ή 3 η σε συχνότητα άνοια 12-30% των ανοιών Βασικά κριτήρια (ανοια +...): Εξωπυραμιδικά Παρκινσονισμός (συμμετρική δυσκαμψία, βραδυκινησία, ασυνήθης ο τρόμος ηρεμίας) Επαναλαμβανόμες, λεπτομερείς, ζωντανές οπικές ψευδαισθήσεις (άνθρωποι, ζώα, κλπ) Διακυμάνσεις νοητικές με σκαμπανευάσματα προσοχής και εγρήγορσης Πιθανή DLB: Ανοια + τουλάχιστον 2 βασικά κριτήρια Πιθανή DLB: Ανοια + τουλάχιστον 1 βασικό κριτήριο Επιπλέον συνηγορούντα κριτήρια: Διαταραχές του αυτόνομου (αρτηριακής πίεσης, καρδιακού ρυθμού, λιποθυμίες) Ευαισθησία στα νευροληπτικά REM sleep behavior disorder (RBD)

38 LEWY BODY DEMENTIA SPECTRUM Alzheimer s Disease plaques, tangles Lewy Body Variant neocortical & nigral LB nigral cell loss plaques, tangles Parkinson s Disease nigral LB nigral cell loss Diffuse Lewy Body Disease neocortical & nigral LB nigral cell loss

39 Σωμάτια Lewy μελαινα ουσία

40 Σωμάτια Lewy φλοιός

41 SPECT - CBF AD DLB Lobotesis, K. et al. Neurology 2001;56:

42 Older control SPECT CIT AD O'Brien, J. T. et al. Arch Neurol 2004;61: Copyright restrictions may apply. DLB PD PD dementia

43 fluoropropyl-cit SPECT CONTROL DLB AD IPA Expert Mtg. (I. McKeith et al Lancet Neurology 3: 19-28)

44 Ανοια με σωμάτια Lewy Θεραπεία Παρκινσονισμός: Levodopa (Sinemet - Madopar) ***Υπερευαίσθητοι Ψευδαισθήσεις: ατυπα νευροληπτικά Quetiapine Olanzapine Risperidone ******Υπερευαίσθητοι (ειδικά στα κλασσικά νευροληπτικά) Ανοια Αναστολείς ακετυλχολινεστεράσης Rivastigmine (Exelon)

45 Μετωποκροταφική Ανοια Frontotemporal Dementia (FTD)

46 Μετωποκροταφική Ανοια Ανοϊκά περιστατικά με διαταραχές λόγου και προσωπικότητας και σοβαρή περικεχαρακωμένη ατροφία (με απότομη μετάβαση παθολογοανατομικά ανάμεσα στις υγιείς και ατροφικές περιοχές) μετωπιαίου και κροταφικού λοβού περιγράφηκαν από τον Arnold Pick Αρκετά έτη αργότερα (1911), ο Alzheimer περιέγραψε τις παθολογοανατομικές αλλοιώσεις των «ballooned neurons» και ενδονευρωνικών εγκλείστων (που αργότερα ονομάστηκαν σωμάτια Pick ) Για πολλες δεκαετίες εντος των ανοιών, χωρίς ιδιαίτερη προσοχή ή περαιτερω μελέτη , ανάδυση στην επιφάνεια του επιστημονικού ενδιαφέροντος. (Brun 1987; Gustafson 1987; Neary, Snowden et al. 1988)

47 Μετωποκροταφική Ανοια 5-10% ανοιών Πρώιμη ηλικία έναρξης (50-60) Περίπου μια δεκαετία νωρίτερα από τη ΝΑ Πολύ συχνά οικογενής (40-60%) Σε περίπου 50% των οικογενών, μεταλλάξεις Γονίδιο τ Γονίδιο pregranulin Εξανουκλεοτίδιο C90RF72 Αλλα γονίδια Multivesicular body protein CHromatin Modifying Protein 2B - CHMP2B Valosin-containing protein (VCP)

48 Μετωποκροταφική Ανοια Συμπεριφορική FTD FTD με διαταραχή λόγου Πρωτοπαθής Προϊούσα Αφασία (Primary Progressive Aphasia) Προϊούσα μη ρέουσα αφασία (Progressive non-fluent aphasia) Σημασιολογική άνοια (Semantic Dementia)

49 Μετωποκροταφική Ανοια Συμπεριφορική FTD Απάθια, αβουλία, ελλειψη ενδιαφέροντος, κοινωνική απόσυρση, Αρση αναστολών, μη σεβασμός κοινωνικών κανόνων, παρορμητικότητα, υπερσεξουαλικότητα κλπ. Στερεότυπη, ακαμπτη, ψυχαναγκαστική συμπεριφορά Ταση εξερευνησης με το στόμα (Hyperorality), Utilization behavior. Αλλαγή προηγουμένων συνηθειών προτιμήσεων (μουσική, πολιτικά, αθλητισμός) Παραμέληση προσωπικής υγιεινής Νοητικά ελλείμματα Μνήμης Εκτελεστικών λειτουργιων (οργανωσης, σχεδιασμου) Σχετική διατήρηση οπτικοχωρικών

50 Μετωποκροταφική Ανοια FTD με διαταραχές λόγου (Πρωτοπαθής Προιούσα Αφασία) Προϊούσα μη ρέουσα αφασία Δυσκολία έκφρασης λόγου φυσιολογική κατανόηση Μη ρέων λόγος Λογοπενία Σημασιολογική άνοια Ρέων λόγος δυσκολία κατανόησης Απώλεια νοήματος λέξεων

51 Μετωποκροταφική Ανοια Παρ ότι 3 κλινικοί τύποι, πολλαπλές παθολογοανατομικές αιτίες T πρωτεινοπάθειες Tau gene mutation Pick s disease (Pick bodies) Cortical basal ganglionic degeneration pathology (astrocytic plaques) Progressive supranuclear palsy pathology (tufted astrocytes) Argyrophilic tangle disease Tangle only dementia Μη T πρωτεινοπάθειες Dementia lacking distinctive histopathology (DLDH) with ubiquinated neuronal inclusions (protein TDP-43) Fused in Liposarcoma inclusions (FUS)

52 Μετωποκροταφική Ανοια - Σωμάτια Pick

53 Μετωποκροταφική Ανοια - Σωμάτια Pick Pick bodies (arrowheads) and a neurofibrillary tangle (arrow) in the subiculum (a) are immunolabeled by anti-phosphorylated tau antibodies (PHF1 immunohistochemistry). Pick bodies are not immunolabeled with anti- 4R tau antibodies (arrowheads), while neurofibrillary tangles are immunolabeled (arrows) (b). Anti-3R tau antibodies clearly label Pick bodies (arrowheads) (c). b 4R tau (ET3) and c 3R tau (RD3) immunohistochemistry.

54 Μετωποκροταφική Ανοια / TDP - 43

55 Μετωποκροταφική Ανοια / TDP - 43 Spectrum of TDP-43 pathology. Adjacent sections of superficial frontal neocortex showing neuronal cytoplasmic inclusions (NCIs), dystrophic neurites (DNs), and isolated neuronal intranuclear inclusions (NIIs) stain for both ubiquitin (a) and TDP-43 (b). NCI in the dentate granule cells stain for ubiquitin (c) and TDP-43 (d). Neuronal and glial inclusions include NCI (e), round and lentiform NIIs (f, g); skein-like (h), and compact round (i) NCI in the lower motor neurons; and glial cytoplasmic inclusion (GCI) (j). (a and c) ubiquitin immunohistochemisty (b, d, e j TDP-43 immunohistochemistry).

56 FUS staining performed on sections of post-mortem brain tissue from normal control (A) and aftld-u subjects (B I). Neumann, M. et al. Brain :awp214v1-214; doi: /brain/awp214 Copyright restrictions may apply.

57 Μετωποκροταφική Ανοια - απεικόνιση MRI: Μετωπο Κροταφική ατροφία Βρεγματικός λοβός κφ εν είδη μαχαιριού SPECT ή PET Μετωπο Κροταφική υποαιμάτωση / υπομεταβολισμός Βρεγματικός λοβός κφ

58 Μετωποκροταφική Ανοια

59 Μετωποκροταφική Ανοια T1 Lawrence S. Honig

60 Μετωποκροταφική Ανοια Esteban et al. Arch Neurol 58:1669; 2001

61 SPECT: Μετωποκροταφική Ανοια Lawrence S. Honig

62 PET Μετωποκροταφική Ανοια vs. NA

63 Μετωποκροταφική Ανοια Ρυθμοί εξέλιξης παρόμοιοι με ΝΑ 8-10 ετη Ενα μικρό % FTD συνυπάρχει με νόσο κινητικού νευρώνα (ALS) και έχει πολύ ταχύτερη εξέλιξη (3 έτη) Δεν υπάρχει θεραπεία Θεραπεία μόνο των διαταραχών της συμπεριφοράς (ατυπα νευροληπτικά, SSRIs, υπναγωγά)

64 Υδροκέφαλος φυσιολογικής πίεσης Normal Pressure Hydrocephalus (NPH)

65 Υδροκέφαλος φυσιολογικής πίεσης Ανοια : «υποφλοιώδης» Διαταραχή συγκέντρωσης - προσοχής. Ψυχοκινητική επιβράδυνση. Εκτελεστική δυσλειτουργία (οργανωση, σχεδιασμός, έναρξη, ευελιξία, αφηρημένη σκέψη κλπ) Προβληματική ελεύθερη ανάκληση, αλλά καλύτερη αναγνώριση Βάδιση μικρα, αργά, συρτά βήματα, παγώματα, «απρακτικό» «μαγνητικό» Ουροποιητικό Συχνουρία, ακράτεια

66 Υδροκέφαλος φυσιολογικής πίεσης - απεικονιστικά Διάταση κοιλιών πέραν της υφιστάμενης ατροφίας Διάταση των κροταφικών κεράτων των κοιλιών πέραν της ατροφίας του ιπποκάμπου Περικοιλιακή αύξηση σήματος διαεπενδυματική ροή ΕΝΥ (transependymal CSF flow) Εκλέπτυνση ή διάταση του μεσολοβίου

67 MRI: NPH

68 Neuroimaging of two patients with idiopathic normal pressure hydrocephalus Gallia GL et al. (2006) The diagnosis and treatment of idiopathic normal pressure hydrocephalus Nat Clin Pract Neurol 2: /ncpneuro0237

69 MRI: MILD HYDROCEPHALUS Lawrence S. Honig

70 MRI: HYDROCEPHALUS Lawrence S. Honig

71 Υδροκέφαλος φυσιολογικής πίεσης Θεραπεία Παράκαμψη (shunt) Συνήθως Κοιλιο-Περιτοναϊκό (Ventriculoperitoneal) Πιο αποτελεσματικό για το βάδισαμα Λιγότερο αποτελεσματικό για νόηση ή για ακράτεια

72 Νοσος JAKOB-CREUTZFELDT

73 Νοσος JAKOB-CREUTZFELDT Ανοια Μυοκλονίες Επιληπτικές κρίσεις Αταξία Νόσος κινητικού νευρώνα

74 Νοσος JAKOB-CREUTZFELDT Συνήθως Σποραδική (γεροντότεροι σε ηλικία) Σπάνια Μεταδιδόμενη (αυξητική ορμόνη από πτωματικά μοσχεύματα, εμφυτευόμενα ηλεκτρόδια για ΗΕΓ καταγραφή, μεταμοσχεύσεις κερατοειδούς, Kuru, κλπ) Οικογενής (μεταλλάξεις στο γονίδιο της πρωτεϊνης prion) Παραλλαγή νόσου Jakob Creutzfeld (variant Creutzfeld- Jakob disease) Bovine spongiform encephalopathy - Mad cow disease Σπανιότατη, γεωγραφικά περιορισμένη Νεώτεροι σε ηλικία

75 Νοσος JAKOB-CREUTZFELDT Περιοδικές εκφορτίσεις στο ΗΕΓ Φυσιολογικό ΕΝΥ Αυξημένη πρωτεϊνη στο ΕΝΥ Νευροαπεικόνιση Βιοψία

76

77

78 Νοσος JAKOB-CREUTZFELDT - απεικόνιση Διαχυτες ανωμαλίες στο φλοιό, βασικά γάγγλια, θάλαμο (όχι μονο στην παραλλαγή CJD όπως αρχικά πιστευόταν) Κυρίως σε DWI, FLAIR και PD ακολουθίες

79 CJD: συμμετοχή φλοιού Lawrence S. Honig

80 CJD: εν τω βάθει πυρήνες Lawrence S. Honig

81 Kallenberg K. et al Am J Neuroradiology

82 Progression of decreased diffusivity in the basal ganglia (especially the putamen), thalamus, and cortex (time course, 3 months). Kallenberg K. et al Am J Neuroradiology

83 Kallenberg K. et al Am J Neuroradiology

84 Lou X. 2006; Chin Med J 56-year-old male CJD patient

85 Νοσος JAKOB-CREUTZFELDT 4/26/2003 Columbia CME 85

86 Νοσος JAKOB-CREUTZFELDT Πορεία: Ταχέως εξελισσόμενη Θάνατος σε 6 μήνες 1 έτος Δεν υπάρχει θεραπεία

87

88

89