Η Πυρηνική Ιατρική ςτη Νευρολογία (κλινική)

Transcript

1 Η Πυρηνική Ιατρική ςτη Νευρολογία (κλινική) Γιάννης Παπατριανταφύλλου Ψυχίατρος Κέντρο Ημέρας για τη Σρίτη Ηλικία IASIS 2 η Πανεπιστημιακή Νευρολογική κλινική, Αττικόν νοσ/μείο

2 Στην επιληψία Αναγνϊριςη τησ εςτίασ για χειρουργική θεραπεία (ιδιαίτερα ςτην κροταφική επιληψία) Σε μεςο-κριτικι περίοδο Διάχυτθ υπο-αιμάτωςθ ςτον πρόςκιο κροταφικό λοβό Μζχρι και ςε 50% των περιπτϊςεων το SPECT φυςιολογικό Κατά τθν ζναρξθ τθσ κρίςθσ (5-10min) Υπερ-αιμάτωςθ αρχικά ςτον κροταφικό λοβό και ςτον αντίςτοιχο κάλαμο και βαςικά γάγγλια Μετά τθν κρίςθ υπο-αιμάτωςθ θ οποία μπορεί να επεκτείνεται ςε όλο το θμιςφαίριο

3 Ευαιςθηςία μεθόδου μεςο-κριτικι περίοδοσ=44% (ΗΕΓ=43%) Στθν κριτικι φάςθ=97% (ΗΕΓ=100%) Στθν μετα-κριτικι φάςθ=75% (ΗΕΓ=77%) Ειδικότητα μεθόδου Η υπο-αιμάτωςθ τθσ μεςοκριτικισ περιόδου με τθν υπεραιμάτωςθ τθσ κριτικισ φάςθσ ζχει 100% ειδικότθτα

4 Στισ εξω-πυραμιδικζσ ςυνδρομζσ DAT scan: Ioflupane I-123 ςυνδζεται ςτουσ προ-ςυναπτικοφσ νευρϊνεσ ςτθν dopamine active transporter (DAT) Χρθςιμοποιείται Στην Δδ Νόςου Parkinson και Ιδιοπαθοφσ τρόμου Στθν Δδ νόςου Parkinson και φαρμακευτικοφ παρκινςονιςμοφ Στθν Δδ νόςου Parkinson και ψυχογενοφσ παρκινςονιςμοφ

5 Ευαιςκθςία=91% Ειδικότθτα=92% Κλινικι διάγνωςθ Στα αρχικά ςτάδια: ακρίβεια=84% (ευαιςκθςία=94%, ειδικότθτα=67%) Με τθν εγκακίδρυςθ πλιρουσ ςυνδρόμου: ακρίβεια=98%

6 Άνοια Στθν επιβεβαίωςθ τθσ νόςου Alzheimer Στθν Δδ τθσ νόςου Alzheimer με τθν Μετωποκροταφικι εκφφλιςθ

7 Μείζων Νευρο-γνωσιακή διαταραχή - κριτήρια DSM-5 Άνοια Διαταραχή λειτουργικότητας και έκπτωση από προηγούμενο επίπεδο λειτουργικότητας Διαταραχή τουλάχιστον σε ένα από τα παρακάτω Μνήμη κι εκμάθηση νέου πληροφοριακού υλικού ύνθετη προσοχή : προγραμματισμός, μνήμη εργασίας, νοητική ευκαμψία, ικανότητα διόρθωσης λαθών Επιτελικές λειτουργίες : προγραμματισμός, οργάνωση, κρίση κά Λόγο, γραφή, ανάγνωση Οπτικο-κατασκευαστική ικανότητα : αναγνώριση αντικειμένων, του χώρου, δυσκολία στο χειρισμό αντικειμένων ή στο ντύσιμο Ικανότητα κοινωνικότητας : αναγνώριση συναισθημάτων και συμπεριφορών των άλλων, ρύθμιση συμπεριφοράς Η διαταραχή επιβεβαιώνεται από έγκυρο φροντιστή, την κλινική εξέταση- αν χρειάζεται επιβεβαιώνεται με νευρο-ψυχολογικές δοκιμασίες- (2 τυπικές αποκλίσεις κάτω από το φυσιολογικό) Οι διαταραχές δεν συμβαίνουν στο πλαίσιο κάποιας ψυχιατρικής διαταραχής ή delirium

8 Ποσοστιαία αναλογία ανοιών Τοξικά-Μεηαβολικά 4% Υδποκέθαλορ 2.5% Αγγειακή 10% Παπκιζονικά ζύνδπομα 6% Λοιμώδη 3% Ανοια με ζωμ. Lewy 15% Άλλα 1% Ψςσιαηπικά 4% Μεηωπο-κποηαθική 5% Alzheimer 35% Alzheimer+CVD 15% Alzheimer Alzheimer+CVD Μεηωπο-κποηαθική Ανοια με ζωμ. Lewy Παπκιζονικά ζύνδπομα Αγγειακή Υδποκέθαλορ Τοξικά-Μεηαβολικά Λοιμώδη Ψςσιαηπικά Άλλα

9 Ελάσσονα Νευρο-γνωσιακή διαταραχή - κριτήρια DSM-5 Ήπια Νοητική Διαταραχή Δεν υπάρχει εν πολλοίς μεταβολή στη λειτουργικότητα και έκπτωση από προηγούμενο επίπεδο λειτουργικότητας Διαταραχή τουλάχιστον σε ένα από τα παρακάτω Μνήμη κι εκμάθηση νέου πληροφοριακού υλικού ύνθετη προσοχή : προγραμματισμός, μνήμη εργασίας, νοητική ευκαμψία, ικανότητα διόρθωσης λαθών Επιτελικές λειτουργίες : προγραμματισμός, οργάνωση, κρίση κά Λόγο, γραφή, ανάγνωση Οπτικο-κατασκευαστική ικανότητα : αναγνώριση αντικειμένων, του χώρου, δυσκολία στο χειρισμό αντικειμένων ή στο ντύσιμο Ικανότητα κοινωνικότητας : αναγνώριση συναισθημάτων και συμπεριφορών των άλλων, ρύθμιση συμπεριφοράς Η διαταραχή επιβεβαιώνεται από έγκυρο φροντιστή, την κλινική εξέταση- αν χρειάζεται επιβεβαιώνεται με νευρο-ψυχολογικές δοκιμασίες- (1 τυπική αποκλίση κάτω από το φυσιολογικό) Οι διαταραχές δεν συμβαίνουν στο πλαίσιο κάποιας ψυχιατρικής διαταραχής ή delirium

10 % που προχώρησαν σε Άνοια Εξέλιξη σε άνοια σε υγιείς ηλικιωμένους και σε ΗΝΔ υγιείς = 126 άτομα με ΗΝΕ = 87 p< 0,001 5,7 αύξηση του κινδύνου ~12-15% κατ έτος μεταπίπτει σε ΝΑ (περίπου 50% σε 4 χρόνια και το 80% σε 6 χρόνια) 11,9 φυσιολογικοί 50 ΗΓΔ προχώρησαν σε Άνοια μέσα σε 4 έτη Kluger et al, J. Geriatric Psychiatry Neurol, (1999)

11 Βλάβες στον Εγκέφαλο και Κλινικός Φαινότυπος

12 Αίτια εκφυλιστικών ανοιών & ισχαιμικές αλλοιώσεις Σο 75% του συνόλου των ανοιών (~90% των εκφυλιστικών ανοιών ) οφείλεται στην διαταραχή του μεταβολισμού 3+2 πρωτεϊνών τ-πρωτεΐνη α-συνουκλεΐνη β-αμυλοειδές TDP43 (FTD, FTD-MND, ALS ) χαντικτίνη (Huntington disease) Ισχαιμικές βλάβες Η αγγειακή άνοια αποτελεί το 10% των ανοιών υμμετέχει στις άλλες άνοιες μέχρι 40%

13 Διαταραχή μεταβολισμού τ-πρωτεΐνης/tdp43

14 Πρωτεΐνη Περιοχή απώλειας νευρώνων Άνοια τ/tdp43 μετωπιαία -υποφλοιώδη κυκλώματα Μετωπο-κροταφική (FTD) Υλοιοβασική εκφύλιση (CBD) Τπερπυρηνική παράλυση(psp)

15 Μετωπο-κροταφική εκφύλιση Επιδημιολογικά δεδομένα 1. Σο ποσοστό τους ανέρχεται σε 1-10% των ανοιών 2. υχνότερη έναρξη σε άτομα κάτω της ηλικίας των 70 ετών 3. υχνότερη εμφάνιση (38%) σε συγγενείς Κλινικά Γνωρίσματα Μεταβολή της προσωπικότητας και διαταραχές της κοινωνικής συμπεριφοράς Οι νοητικές λειτουργίες (μνήμη, αντίληψη, οπτικοχωρικές ικανότητες, ευπραξία, λόγος) μπορεί να είναι αρχικά ακέραιες ή λίγο διαταραγμένες

16 Κριτήρια Σα τροποποιημένα κριτήρια των Neary et. al. (1998) αναγνωρίζουν 3+1 κλινικά σύνδρομα Μετωπιαίου λοβού άνοια Frontal lobe degeneration Προοδευτική μη ευφράδης αφασία Progressive non-fluent Aphasia Εννοιολογική (σημασιολογική) άνοια Semantic Variant Πρωσοπο-αγνωσία Prosopoagnosia Μετωπιαία παραλλαγή Κροταφική παραλλαγή

17 Κλινικοί φαινότυποι Μετωπιαίου λοβού Επιτελική δυσλειτουργία Διαταραχές συμπεριφοράς Περιοχή εγκεφάλου Ραχιο-πλάγια (μπλε) Κογχιαία (πράσινο) Μέση μετωπιαία (ροζ) Εμφανιζόμενη δυσλειτουργία Διάσπαση προσοχής & συγκέντρωσης Δυσλειτουργία μνήμης εργασίας Δυσκολία στην οργάνωση & το σχεδιασμό Υτωχή παραγωγή λέξεων (λεκτική ευφράδεια) Έλλειψη εναισθησίας Δυσκολία στην έκφραση συναισθήματος Άρση αναστολών, παρορμητικότητα Αντικοινωνική συμπεριφορά Απάθεια, αβουλία, κατάθλιψη

18

19 Κλινικοί φαινότυποι Προοδευτική μη ευφράδης αφασία (progressive non-fluent aphasia) Αφασία εκπομπής με παραφασίες, δυσκολία στην εξεύρεση λέξεων, κόμπιασμα Λεκτική απραξία Διατήρηση εναισθησίας Αργή εξέλιξη Δυνατόν και άλλες παθήσεις αρχικά να υποδυθούν αυτόν τον τύπο άνοιας (πχ Alzheimer μέχρι και 40%)

20

21 Κλινικοί φαινότυποι ημασιολογική άνοια (semantic dementia) Δυσκολία στην αντίληψη του λόγου Διαταραχές κοινωνικής συμπεριφοράς λόγω συμμετοχής και της κογχιαίας μοίρας των μετωπιαίων λοβών Προσωποαγνωσία και φλοιϊκή αγνωσία (εάν η πάθηση εστιάζεται και στο μη κυρίαρχο ημισφαίριο)

22

23 Εξέλιξη της νόσου προσαγώγιο, νήσος, κογχιαίος μετωπιαίος λοβός μετωπιαίοι λοβοί κροταφικός λοβός αμυγδαλοειδείς πυρήνες, ποικίλη βλάβη ιπποκάμπων κερκοφόρος πυρήνας, ωχρά σφαίρα, θάλαμος Οι οπίσθιες περιοχές (οπίσθιος βρεγματικός και οπτικός φλοιός) συνήθως διασώζονται

24 Μετωπο-κροταφική εκφύλιση Σα νευρικά κύτταρα των κυκλωμάτων μετωπιαίοι λοβοί υποφλοιώδεις σχηματισμοί και των κροταφικών λοβών μοιράζονται κοινά φυσιολογικά χαρακτηριστικά ευαίσθητα στις διαταραχές του μεταβολισμού της τ-πρωτεΐνης/tdp43 Μετωπιαίος λοβός Ραβδωτό σώμα Ωχρά σφαίρα/ μέλαινα σώματα Θάλαμος FTD Frontal AD FTD CBD CBD PSP PSP

25 CBD PSP

26 Διαταραχή μεταβολισμού α-συνουκλεΐνης

27 Πρωτεΐνη Περιοχή απώλειας νευρώνων Άνοια τ μετωπιαία -υποφλοιώδη κυκλώματα Μετωπο-κροταφική Φλοιοβασική εκφύλιση Υπερπυρηνική παράλυση α- συνουκλεΐνη στέλεχος, βασικά γάγγλια μεταιχμιακό, νεοφλοιός, αυτόνομον.. Άνοια με σωμάτια Lewy Πάρκινσον Ατροφία πολλαπλών συστημάτων

28 ημεία κλινικού φαινοτύπου Μετωποκροταφικές άνοιες Άνοια με σωμ. Lewy Πρκινσονικά σύνδρομα επιτελική δυσλειτουργία βραδύτητα σκέψης διατ/χή ανάκλησης διακυμάνσεις εγρήγορσης άρση αναστολών απάθεια ψευδαισθήσεις διατ/χές ύπνου REM κατάθλιψη

29 Δδ άνοιασ ςωματίων Lewy με Alzheimer Ευαιςκθςία=78% Ειδικότθτα=90%

30 Διαταραχή μεταβολισμού β-αμυλοειδούς

31 Πρωτεΐνη Περιοχή απώλειας νευρώνων Άνοια τ μετωπιαία -υποφλοιώδη κυκλώματα Μετωπο-κροταφική Φλοιοβασική εκφύλιση Υπερπυρηνική παράλυση α- συνουκλεΐνη στέλεχος, βασικά γάγγλια μεταιχμιακό, νεοφλοιός, αυτόνομον.. Άνοια με σωμάτια Lewy Πάρκινσον Ατροφία πολλαπλών συστημάτων β-αμυλοειδές ιππόκαμπος, βρεγματικός συνειρμικός φλοιός Alzheimer

32 Πρόδρομη πρωτεΐνη αμυλοειδούς (APP) Γένεση & συσώρευση β-αμυλοειδούς Ολιγομερή (β-αμυλοειδές) Πρωτο-ινίδια Ινίδια Εξωκυττάριες Αμυλοειδικές πλάκες Οξείδωση Ενδοκυττάριες Νευρο-ινιδιακές συσωρεύσεις τ-πρωτεΐνης Απόπτωση Κυτταρικός θάνατος Φλεγμονή

33 Η ν. Alzheimer ςαν τριπλή πρωτεϊνοπάθεια πρωτεΐνη περιοχή κλινικός φαινότυπος β-αμυλοειδες ιππόκαμπος συνειρμικός βρεγματικός φλοιός αμνησία τ-πρωτεΐνη μετωπιαίαυποφλοιώδη κυκλώματα επιτελική δυσλειτουργία απάθεια, άρση αναστολών, ανησυχία α-συνουκλεΐνη μεταιχμιακό συστημα βασικά γάγγλια βραδύτητα διακυμάνσεις εγρήγορσης ψευδαισθήσεις ψυχωσικές εκδηλώσεις παρκινσονισμός

34

35

36 Νέα κριτήρια για τη νόσο Alzheimer Α. Εικόνα άνοιας σύμφωνα με τον ορισμό αυτής Β. Ιστορικό επιδείνωσης των νοητικών λειτουργιών από αξιόπιστη πηγή πληροφόρησης ή και παρατήρηση του κλινικού Γ. Σα πρώτα και προεξάρχοντα νοητικά συμπτώματα αφορούν Μνήμη- Αμνησιακή εικόνα της νόσου Αφορά στη διαταραχή της πρόσφατης μνήμης με δυσχέρεια στην εκμάθηση κι ανάκληση της πληροφορίας Αποτελεί την συχνότερη εικόνα της νόσου Μη αμνησιακή εικόνα της νόσου Διαταραχές στην οπτικοχωρική ικανότητα και προσανατολισμό Διαταραχή στο λόγο (εύρεση κατάλληλης λέξης, ονομάτων)-logopenic Διαταραχή στις επιτελικές λειτουργίες

37 Πιθανή ν. Alzheimer με επιβεβαίωση του παθοφυσιολογικού μηχανισμού Α. Εξετάσεις που ανιχνεύουν το β-αμυλοειδές Pib-PET: καθήλωση του Pib στον εγκέφαλο Η ελάττωση στο ΕΝΤ του β-αμυλοειδούς Β. Εξετάσεις που ανιχνεύουν νευρωνική βλάβη κι ατροφία Αύξηση στο ΕΝΤ της τ ή και phosph-t πρωτεΐνης Ατροφία του μέσου κροταφικού λοβού (ογκομετρικές μέθοδοι ή και οπτικές αναλογικές) Υπολειτουργία των κροταφο-βρεγματικών περιοχών στο SPECT ή στο FDG-PET

38 Οπτική εκτίμηςη τησ Ατροφίασ Ιππόκαμπου Οπτικι εκτίμθςθ (Schelten s scale) 5βακμθ κλίμακα : 0 to 4. Σε ςχζςθ: Το εφροσ τθσ χοριοειδοφσ ςχιςμισ Το εφροσ του κροταφικοφ κζρατοσ Το φψοσ του ιπποκάμπου Πλεονεκτιματα: Κατάλλθλο για κακθμερινι χριςθ Ακριβζσ και με καλι ςυςχζτιςθ με τισ ογκομετρικζσ μετριςεισ (Scheltens, 2002)

39

40

41

42

43 χέση αμυλοειδούς (PIB) και ατροφίας (MRI) Μετωπιαίοι λοβοί Πρόσθια και μέση κροταφική περιοχή Κροταφο-βρεγματική Αμυλοειδές Ατροφία Η φπαρξη αμυλοειδοφσ προηγείται πολλϊν χρόνων τησ κλινικήσ εμφάνιςησ ςυμπτωμάτων Το PIB είναι εφχρηςτο ςτην αποκάλυψη του αμυλοειδοφσ Η MRI είναι εφχρηςτη ςτη διαπίςτωςη κι εκτίμηςη τησ ατροφίασ του εγκεφάλου

44 Group-wise separation for global cortical PiB and hippocampal W- score Το 33% των φυςιολογικϊν μαρτφρων εμφάνιςαν ςθμαντικι παρουςία αμυλοειδοφσ Atypical findings in CN subjects ~50% των MCI εμφάνιςαν χαμθλι παρουςία αμυλοειδοφσ

45 Brain 2009: 132; Η ετιςια διαφορά ςτθν κατακράτθςθ του PIB δεν διζφερε ςτισ 3 ομάδεσ (φυςιολογικοί-mci-ad) Αντίκετα θ ατροφία (αφξθςθ του κοιλιακοφ ςυςτιματοσ) διζφερε ςτατιςτικά ςθμαντικά Φυςιολογικοί (1.3 cm³/y)< amci (2.5 cm³/y) < AD (7.7 cm³/y) Η παρουςία του αμυλοειδοφσ με αργό ρυκμό εναπόκεςθσ προθγείται τθσ ατροφίασ θ οποία αυξάνει με γριγορο ρυκμό Η εμφάνιςθ κλινικϊν ςυμπτωμάτων ςχετίηεται με τθν ατροφία

46

47 Tau Positron Emission Tomographic Imaging in Aging and Early Alzheimer Disease Keith A. Johnson, al and Reisa Sperling, ANN NEUROL 2016;79: TAU IMAGING: WHAT CAN IT TELL US? Michael Devous While amyloid pathology is invariably present in AD, it is not consistently associated with severity of symptoms or disease duration. In contrast, NFT density and distribution increases with cognitive impairment and correlates with neurodegeneration. While Aβ deposition is a protracted process, recent reports on tau imaging in Aβ positive MCI or AD subjects show significant increases over relatively short time periods, consistent with the predicted progression of AD neurodegeneration

48 Σασ ευχαριςτϊ