«Σν πξνθίι ηνπ αζζελνύο κε ξεπκαηνεηδή αξζξίηηδα έρεη ζεκαζία θαηά ηελ επηινγή ηνπ βηνινγηθνύ παξάγνληα;»

Transcript

1 «Σν πξνθίι ηνπ αζζελνύο κε ξεπκαηνεηδή αξζξίηηδα έρεη ζεκαζία θαηά ηελ επηινγή ηνπ βηνινγηθνύ παξάγνληα;» Γξ. Παλαγηώηεο Αζαλαζίνπ Γηδάθησξ Παλεπηζηεκίνπ Αζελώλ MSc Γηνίθεζε Κνλάδσλ Τγείαο Γηεπζπληήο Ρεπκαηνινγηθήο Θιηληθήο Γ.Λ. Θεζζαινλίθεο «Άγηνο Παύινο»

2 Οι ζηότοι ζηη θεραπεία ηης ΡΑ Έιεγρνο ζπκπησκάησλ ηεο λόζνπ -πόλνο, νίδεκα- ΒΡΑΧΥΠΡΟΘΕΜΟΙ Βειηίσζε ιεηηνπξγηθήο ηθαλόηεηαο θαη πνηόηεηαο δσήο ΜΑΚΡΟΠΡΟΘΕΜΟΙ Αλαζηνιή εμέιημεο αξζξηθήο βιάβεο- ΤΦΔΗ ΣΗ ΝΟΟΤ

3 Ζ ΤΦΔΖ ΔΗΛΑΗ ΤΛΘΔΣΖ ΘΙΗΛΗΘΖ ΤΦΔΖ: ACR/DAS θξηηήξηα, ή θπζηνινγηθνί δείθηεο θιεγκνλήο θαη έιιεηςε θιηληθήο αξζξίηηδαο ΑΘΣΗΛΟΙΟΓΗΘΖ ΤΦΔΖ: έιιεηςε πκελίηηδαο κε επαίζζεηεο απεηθνληζηηθέο εμεηάζεηο ΠΡΑΓΚΑΣΗΘΖ ΤΦΔΖ: κε αληρλεύζηκε λόζνο - θιηληθνεξγαζηεξηαθά - ρσξίο εμέιημε ηεο αξζξηθήο βιάβεο

4 Ζ ΤΦΔΖ ΔΠΗΣΤΓΥΑΛΔΣΑΗ ΚΔ ΣΔΛΟ ΔΙΔΓΥΟ ΣΖ ΛΟΟΤ H ζημαζία ηης ζηενής παρακολούθηζης: ηο παράδειγμα ηοσ Σ/Δ και ηης Α/Υ--Μείωζη ηων επιπλοκών ηοσ Σ/Δ όηαν καλός γλσκαιμικός έλεγτος--

5

6 Τπάξρνπλ ηέζζεξηο ζεξαπεπηηθέο επηινγέο γηα ηνπο αζζελείο κε Ρεπκαηνεηδή Αξζξίηηδα Βηνινγηθνί παξάγνληεο ζηε ΡΑ Rituximab B θπη. εμάιεηςε Γηαθνξεηηθόο MoA Abatacept ηξνπνπνίεζε ζπλδηέγεξζεο T-θπη. δηαθνξεηηθόο MoA Tocilizumab Anti-IL6-R δηαθνξεηηθόο MoA TNF αλαζηνιείο ηδηνο MoA Adalimumab Etanercept Certolizumab pegol Infliximab Golimumab MoA, mechanism of action

7 Αζζελείο κε έντονη ενεργότητα νόσου/φλεγμονή

8 Απνηειεί ε CRP πξνγλσζηηθό δείθηε θαιήο αληαπόθξηζεο ζε αζζελείο ππν ζεξαπεία κε Tocilizumab; Αζζελείο κε βειηίσζε SDC ηελ εβδνκάδα 12 (%) 50 Τκελίηηδα Οζηεΐηηδα Γηαβξώζεηο >0.3 < (n=16) (n=20) (n=21) CRP ζηε γξακκή εθθίλεζεο (mg/dl) All patients (n=57) Troum O. et al., ACR 2010 Abstract 120 * SDC = smallest detectable change: 1.7 for synovitis, 3.0 for osteitis, 2.2 for erosion

9 Μεταβολή CRP (mg/dl) Μεταβολή VAS Μεταβολή TKE (mm/h) Μεταβολή HAQ-DI Μεταβολή SJC Ταχεία ζναρξη δράςησ, μείωςη CRP, TJC, SJC, HAQ, VAS Pooled analysis OPTION and TOWARD (1625pt, 1008 TCZ, 617DMARDs) πόνου/αςθενοφσ Μεταβολή TJC Mean difference at Week 24 (95% CI) in TJC between TCZ vs. control group: 7.8 ( 9.1, 6.4) Mean difference at Week 24 (95% CI) in VAS between TCZ vs. control group: 15.2 ( 17.7, 12.6) Mean difference at Week 24 (95% CI) in SJC between TCZ vs. control group: 5.5 ( 6.3, 4.6) Mean difference at Week 24 (95% CI) in HAQ-DI between TCZ vs. control group: 0.26 ( 0.32, 0.20) Mean difference at Week 24 (95% CI) in CRP between TCZ vs. control group: 1.6 ( 1.8, 1.4) Mean difference at Week 24 (95% CI) in TKE between TCZ vs. control group: 31 ( 33, 29)

10 Αςθενείσ ςε υφεςη (%) Μζςη μεταβολή DAS28 από τη γραμμή εκκίνηςησ Σαρεία έναρξη δράσης του TCZ Mείωση DAS28 από την πρώτη έγχυση Pooled analysis OPTION and TOWARD (1625pt, 1008 TCZ, 617DMARDs TCZ+DMARD Placebo+DMARD Εβδομάδεσ

11 Αναςτολή τησ ακτινολογικήσ εξζλιξησ Μελέτη LITHE -Αςθενείσ με ανεπαρκή ανταπόκριςη ςτη ΜΤΧ - Έντονη ενεργότητα νόςου (DAS28 6.5, CRP>2mg/dl, TJC=28, SJC=17, RF+) - TSS=25.5

12 Αζζελείο κε ζυστηματικές εκδηλώσεις αναιμία και κόπωση

13 Μζςη μεταβολή FACIT-Fatigue Μζςη μεταβολή FACIT-Fatigue H ποιότητα ζωής (FACIT-F) βελτιώνεται ηόζν στη μονοθεραπεία με Tocilizumab (DMARD-naïve) όζν θαη ζε αζζελείο πνπ έρνπλ απνηύρεη ζε DMARDs difference 2.9 (95% CI: ) Ανάλογεσ μεταβολέσ 4.61 (95% CI: 0.91, 8.31) παρατηρήθηκαν και ςε αντι-tnf ανθεκτικοφσ αςθενείσ 4.5 (95% CI: 3.5, 5.6) Kremer J et al, ACR 2008, No. 991 Sebba A et al., EULAR 2008, FRI 0174 Bonfiglioli B et al., PANLAR 2010, post.90

14 Μζςη τιμή Hb (g/dl) Αφξηςη τησ Ηb εβδομάδα 52 (g/l) Μζςη τιμή Hb (g/dl) Αύξηση της αιμοσφαιρίνης ζε ζρέζε κε το χρόνο TOWARD LLN=13 mg/dl * P = ένανηι ομάδας ελέγχου εβδομάδεσ * Placebo + MTX RADIATE TCZ 4 mg/kg + MTX TCZ 8 mg/kg + MTX ** LLN ** P<0.001ένανηι ομάδας ελέγχου εβδομάδεσ ΑΜΒΙΤΙΟΝ *** P < LITHE P < *** P<0.001ένανηι ομάδας ελέγχου LLN εβδομάδεσ Placebo + MTX TCZ 4 mg/kg + MTX TCZ 8 mg/kg + MTX Smolen et al., 2008, Genovese et al., 2008, Jones et al., 2009, Emery et al., 2008, Kremer et al., 2010

15 Μεταβολή FACIT-Fatigue Hb (g/dl) Hb (g/dl) Αύξηση της αιμοσφαιρίνης από τις πρώτες 2 εβδομάδες Η αφξηςη τησ Hb είναι μεγαλφτερη ςτουσ αςθενείσ με Hb<LLN Η βελτίωςη τησ κόπωςησ ςυςχετίςτηκε με αφξηςη τησ Hb Bonfiglioli R, PANLAR 2010, poster 90

16 Οη Βηνινγηθνί Παξάγνληεο ζην Θεξαπεπηηθό Σνπίν ρσξίο ηε ηήξημε ηεο Κεζνηξεμάηεο

17 Αςθενείσ με δυςανεξία ςτη μεθοτρεξάτη/dmards

18 Αςθενείσ (%) Αςθενείσ (%) Μειέηε AMBITION: Το RoACTEMRA είναι βιολογικός παράγοντας με αποδεδειγμένη υπεροχή έναντι της MTX % TCZ 8 mg/kg MTX 35 Ύφεςη κατά DAS % % 33.5% 44.1% 15.1% 28% % MTX (n=284) TCZ 8 mg/kg (n=286) ACR20 ACR50 ACR70 MTX TCZ 8 mg/kg Jones G, Ann Rheum Dis 2010; 69: 88 96

19 Αςθενείσ (%) Υψηλά ποσοστά ύφεσης (DAS28<2.6) σε ασθενείς με πρώιμη ΡΑ, σε μονοθεραπεία (AMBITION) RA <2 ζτη TCZ 8 mg/kg (n=125) MTX (n=116) 42%* RA 2 ζτη TCZ 8 mg/kg (n=170) MTX (n=159) % % 10 7% 0 Jones G. Expert Rev. Clin. Immunol. 6(2), (2010)

20 Αζζελείο (%) Αζζελείο (%) Αζζελείο (%) Αζζελείο (%) To Tocilizumab είλαη βηνινγηθόο παξάγνληαο πνπ έρεη δείμεη ππεξνρή έλαληη ηεο ΚΣΥ (ACR αληαπνθξίζεηο) AMBITION 1 PREMIER p< MTX (n=284) Tocilizumab 8 mg/kg (n=286) p= p< p< MTX (n=257) ADA 40 mg (n=274) ACR20 ACR50 ACR70 0 ACR20 ACR50 ACR TEMPO 2 MTX (n=228) ETN 25 mg (n=223) GO-BEFORE 4 MTX (n=160) GLM 100 mg (n=159) ACR20 ACR50 ACR70 0 ACR20 ACR50 ACR70 1. Jones G, et al. Ann Rheum Dis 2010; 69: Klareskog L, et al. Lancet 2004; 363: Breedveld FC, et al. Arthritis Rheum 2006; 54: Emery P, et al. Arthritis Rheum 2009; 60:

21 Ο Πεγθπιησκέλνο αληη-tnf Τπνδόξηνο Παξάγνληαο Πξνζθέξεη Πηζαλώο Θάπνην εκαληηθό Πιενλέθηεκα;

22 FAST4WARD Study design Adult patients with active RA 1:1 n = 111 n = 109 CZP 400 mg sc every 4 weeks Placebo sc every 4 weeks Week 12 Open-label extension study Primary endpoint: ACR20 +QoL Weeks : dosing of certolizumab pegol or placebo Fleischmann R et al. Ann Rheum Dis 2009; 68:

23 Κλιμικά ζημαμηική βεληίωζη HAQ-DI ζηις 12 Εβδομάδες Βελτίωση MCID RAPID 1 * * * * * Placebo + MTX Q2W (n = 199) CZP 200 mg + MTX Q2W (n = 393) MCID= ελάχιζηη κλιμικά ζημαμηική διαθορά = 0.22 Strand V, et al. Arthritis Rheum 2007; 56(suppl): 393

24 Ζ Δλδνθιέβηα Υνξήγεζε ηνπ Remicade (Infliximab) Δμαθνινπζεί λα Παξακέλεη ηαζεξή Αμία

25 CRP (mg/dl) Σαρεία θαηαζηνιή ηεο θιεγκνλήο, κε κία κόλν έγρπζε Infliximab Infliximab 3 mg/kg q 8 + MTX (N=10) MTX κνλνζεξαπεία (N=10) Infliximab-free period =Εγχύζεις Infliximab/εικονικό Δβδνκάδεο Quinn, A&R 2005

26 > 50% βεληίφζη ηης πρφινής δσζκαμυίας, μέζα ζηις πρώηες 48 ώρες Shergy S et al., J Rheum 2002; 29:

27 Ζ Κεληαία Τπνδόξηα Υνξήγεζε Βηνινγηθνύ Παξάγνληα Οδεγεί ζε Θαιύηεξε πκκόξθσζε ηνπ Αζζελνύο θαη πλεπώο ζε Βειηησκέλε Πνηόηεηα Εσήο Golimumab

28 Ασθενείς οροθετικοί - RF-anti-CCP

29 H έλδεημε ηεο ξηηνπμηκάκπεο ζηε Ρ/Α αθνξά κόλν έλα πιεζπζκό: TNF IR 1)Eληζρπκέλε αληαπόθξηζε ζηνπο νξνζεηηθνύο (RF/anti-CCP) έλαληη ησλ νξναξλεηηθώλ 2)Υνξήγεζε θάζε 6 Κ κέρξη ηελ επίηεπμε ύθεζεο ηεο λόζνπ 3)Βειηίσζε ηεο πνηόηεηαο δσήο, αλαζηνιή ηνπ ξπζκνύ εμέιημεο ηεο αξζξηθήο θαηαζηξνθήο αθηηλνινγηθά

30 Ρηηνπμηκάκπε: ζηνπο νξνζεηηθνύο (RF/anti-CCP): -ΔΛΗΥΤΚΔΛΖ ΑΛΣΑΠΟΘΡΗΖ- ΘΙΗΛΗΘΑ ΓΔΓΟΚΔΛΑ ΣΟΛ TNF IR ΠΙΖΘΤΚΟ Θιεηζηέο ειεγρόκελεο θιηληθέο κειέηεο κεηααλάιπζε REFLEX-Tak Αλνηθηή ηπραηνπνηεκέλε πνιπθεληξηθή κειέηε SMART TRIAL- Sellam Αξρεία Βηνινγηθώλ παξαγόλησλ CERRERA Παλεπξσπατθό Αξρείν Ρηηνπμηκάκπεο RABBIT-Γεξκαληθό Αξρείν Βηνινγηθώλ Παξαγόλησλ

31 MABTHERA: PROFILE ΑΘΔΛΟΤ ΚΔΓΗΣΖ ΘΙΗΛΗΘΖ ΑΛΣΑΠΟΘΡΗΖ ε πνηόλ? Οξνζεηηθνύο αζζελείο Πόηε? Ακέζσο κεηά ηελ 1 ε ΣΝFi απνηπρία Πσο? Δπαλαιακβαλόκελνη θύθινη θάζε 6Μ κέρξη ηελ ύθεζε ή LDA θαη min. 1 έηνο κεηά (ΔULAR 2010)

32 Βειηίσζε ηεο πνηόηεηαο δσήο ζε αζζελείο κε ξεπκαηνεηδή αξζξίηηδα κεηά από ζεξαπεπηηθή αληηκεηώπηζε κε βηνινγηθνύο παξάγνληεο Οη βηνινγηθνί παξάγνληεο, ηδηαίηεξα όηαλ ρνξεγεζνύλ έγθαηξα, βειηηώλνπλ ζεκαληηθά ηελ πνηόηεηα δσήο ζε αζζελείο κε ξεπκαηνεηδή αξζξίηηδα Σα αλσηέξσ ηζρύνπλ θαη γηα ηνπο αληη-tnfα παξάγνληεο θαη γηα ηνπο λεόηεξνπο βηνινγηθνύο παξάγνληεο κε ζηνρεπκέλε δξάζε, όπσο είλαη ε ξηηνπμηκάκπε θαη ε ηνζηιηηζνπκάκπε Αζαλαζίνπ Π et al. Ηαηξηθή 2011 (in press)

33 πκπέξαζκα πδεηείηαη εάλ ην πξνθίι ηνπ αζζελνύο κε ΡΑ ππνδεηθλύεη ηνλ ηξόπν αληηκεηώπηζεο Όινη νη βηνινγηθνί παξάγνληεο έρνπλ ζέζε ζηελ αληηκεηώπηζε ηεο ΡΑ Ζ καθξά ρξνληθή πνξεία ησλ αληη-tnfα παξαγόλησλ θαηαδεηθλύεη ηε ζεκαληηθή πξνζθνξά ηνπο ζηελ ύθεζε ηεο λόζνπ Ζ πξνζζήθε ησλ λέσλ αληη-tnfα παξαγόλησλ όπσο είλαη ε πεγθπιησκέλε ζεξηνιηηζνπκάκπε θαη ε γθνιηκνπκάκπε αλνίγνπλ λένπο νξίδνληεο Πξέπεη λα γίλεη όκσο ηδηαίηεξε κλεία ζηνπο νξνζεηηθνύο αζζελείο όπνπ ε ρξήζε ηεο ξηηνπμηκάκπεο έρεη δείμεη πνιύ θαιά απνηειέζκαηα ε αζζελείο κε έληνλε ελεξγόηεηα ηεο λόζνπ, ζπζηεκαηηθέο εθδειώζεηο ή αληνρή ζηε κεζνηξεμάηε ε ηνζηιηηζνπκάκπε έρεη πνιύ θαιά απνηειέζκαηα