ΓΣ Στεργίου. Κέντρο Υπέρτασης, Γ Παθολογική Κλινική Πανεπιστηµίου Αθηνών, Νοσοκοµείο Σωτηρία.

Transcript

1 Άπνοια στον Ύπνο και ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΓΣ Στεργίου Κέντρο Υπέρτασης, Γ Παθολογική Κλινική Πανεπιστηµίου Αθηνών, Νοσοκοµείο Σωτηρία.

2 JN7 2003

3 Επιπολασµός OSA στην Υπέρταση New York Sleep Heart Health Study Jichi Medical University ABPM Study

4 Επιπολασµός OSA στην Υπέρταση New York Sleep Heart Health Study Jichi Medical University ABPM Study

5 ΠΡΟΟΠΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΣΧΕΣΗΣ OSA ΚΑΙ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ Wisconsin Sleep Cohort Study Peppard et al. N Engl J Med 2000;342: άτοµα 4 έτη follow-up (184 µε follow-up 8 ετών) Άπνοια (AHI) Υπέρταση (επεισόδια/ώρα) (O.R.) (95%CI ) (95%CI ) (95%CI )

6 Απνοϊκή Ασφυξία Ερεθισµός Περιφερικών Χηµειοϋποδοχέων Ενεργοποίηση Συµπαθητικού Νευρικού Συστήµατος Καρδιακής Παροχής Αγγειακών Αντιστάσεων Αρτηριακή Πίεση

7 Μακροχρόνια νυκτερινά επεισόδια υποξίας υπερκαπνίας. OSA (Προ-Aπνοϊκά στάδια) Σηµαντικές επαναλαµβανόµενες µεταβολές ενδοθωρακικής πίεσης. Επαναλαµβανόµενα arousals µε διαταραχή αρχιτεκτονικής ύπνου. Σταθερή Νυκτερινή Αύξηση Αρτηριακής Πίεσης

8 Επαναλαµβανόµενα επεισόδια αύξησης ΝΥΚΤΕΡΙΝΗΣ αρτ. πίεσης RESETTING νευρικών ρυθµιστικών µηχανισµών (κεντρικό, περιφερικό) RESETTING δραστηριότητας αγγειοδραστικών ορµονών RESETTING αγγειακού remodelling Σταθερή ΗΜΕΡΗΣΙΑ Υπέρταση

9 ΝΥΚΤΕΡΙΝΗ - ΙΑΣΤΟΛΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ Συχνές και Υποδιαγνωσκόµενες σε Νεοδιαγνωσµένους Ασθενείς µε OSA Baguet, Mallion JM, Pepin JL. J Hypertens 2005;23: ασθενείς µε συµπτώµατα OSA και αρτ. πίεση θεωρούµενη ως φυσιολογική Υπέρταση στο Ιατρείο: Ηµερήσια Υπέρταση: Νυκτερινή Υπέρταση: Συχνότερη Υπέρταση: 42% 58% (όλοι + νυκτερινή) 76% ιαστολική ή Συστ/διαστολική

10 ΝΥΚΤΕΡΙΝΗ - ΙΑΣΤΟΛΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ Συχνές και Υποδιαγνωσκόµενες σε Νεοδιαγνωσµένους Ασθενείς µε OSA Baguet, Mallion JM, Pepin JL. J Hypertens 2005;23: Υπέρταση εξαιρετικά συχνά αδιάγνωστη σε ασθενείς µε OSA 24ωρη Καταγραφή Αρτ. Πίεσης αποκαλύπτει 2πλάσιο ποσοστό υπέρτασης από τις µετρήσεις στο ιατρείο.

11 ΑΝΘΕΚΤΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ: ΣΥΧΝΗ Η Α ΙΑΓΝΩΣΤΗ OSA Logan et al. J Hypertens 2001;19: ΑΝΘΕΚΤΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ (N=41) ΑΠ Ιατρείο >140/90 mmhg Συνδυασµός 3+ αντιυπερτασικών φαρµάκων Μέγιστες συνιστώµενες δόσεις Συχνότητα OSA 83%

12

13 Mr EA, 44 y, Rx (-) 24-h 118/77 75 Day 126/84 78 Night 99/ (83%)

14 Mr SX, 68 y, Rx (2) h 150/79 67 Day 152/81 68 Night 150/ (98%)

15 Φαινότυποι Υπέρτασης σε OSA ΑΝΘΕΚΤΙΚΗ ΣΥΓΚΑΛΥΜΜΕΝΗ ΝΥΚΤΕΡΙΝΗ (non-dipper-riser, µεσονύκτια ) ΠΡΩΙΝΗ (µεγάλη πρωινή ) ΜΕ ΚΑΡ. ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΙΑΣΤΟΛΙΚΗ (κυρίως) σε νεότερους

16 ΕΝ ΕΙΞΕΙΣ OSΑ ΕΝΤΟΝΟ ΡΟΧΑΛΗΤΟ. ΙΑΚΟΠΕΣ ΑΝΑΠΝΟΗΣ ΣΤΟΝ ΥΠΝΟ. ΥΠΝΗΛΙΑ (διάβασµα, τηλεόραση, κάθισµα, συνεπιβάτης, οδήγηση φανάρι). Ανήσυχος ύπνος. Κουρασµένη/ος στην αφύπνιση. Αφύπνιση µε αίσθηµα πνιγµού ή έλλειψη αέρα. υσκολία συγκέντρωσης ή µνήµης.

17 Ανθεκτική Υπέρταση και OSA: Οξεία - Χρόνια επίδραση της CPAP στην ΑΠ Logan et al. Eur Respir J 2003; 21: ασθενείς OSA µε ανθεκτική υπέρταση 1 η CPAP ιόρθωση OSA Νυκτερινή ΣΑΠ: Νυκτερινή ΑΠ: 2 µήνες CPAP Ηµερήσια ΣΑΠ: Νυκτερινή ΣΑΠ: Νυκτερινή ΑΠ: 6.0 mmhg 5.0 mmhg 9.3 mmhg 14.4 mmhg 7.8 mmhg ιόρθωση OSA (CPAP): άµεση Νυκτερινής ΑΠ Μακροχρόνια χρήση: Ηµερήσιας ΑΠ

18 Αντιυπερτασική ράση της CPAP: ΜΕΤΑ-ΑΝΑΛΥΣΗ 16 RCTs, 818 άτοµα Μέση µείωση 24ωρης ΑΠ (mmhg) Συστολική: 2.5 (95% C.I ) ιαστολική: 1.8 (95% C.I ) Bazzano, et al. Hypertension 2007; 50:

19 Επίδραση CPAP στην Αρτ. Πίεση σε ασθενείς µε OSA Becker et al. Circulation 2003;107:68-73 Τυχαιοποιηµένη 9 εβδ. CPAP (n=32) Αποτελεσµατική CPAP (16) Μέση µείωση 24ΑΠ 9.9±11.4 mmhg (P 0.01) Υποθεραπευτική (16) N.S.

20 Χρήση CPAP και Μεταβολή Αρτ. Πίεσης (Meta-analysis of CPAP trials) Bazzano et al. Hypertension 2007;50:

21 CPAP σε OSA µε Ανθεκτική Υπέρταση Τυχαιοποιηµένη Ελεγχόµενη Μελέτη 3 months Lozano L, et al. J Hypertens 2010;28:

22 Αντιυπερτασικά Φάρµακα σε Υπέρταση από OSA Α.Π. Α.Υ. Beta-Blocker ++?? -?? Dihydropyridine +? +? ACE Inhibitor +? +? Angio Blocker +? +/-? Aldo Antagonist?? Diuretic +? +? Nocturnal Rx????

23 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΣΕ OSA Kario K. Hypertens Res 2009;32:

24 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΣΕ OSA Kario K. Hypertens Res 2009;32:

25 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΣΕ OSA Kario K. Hypertens Res 2009;32:

26 OSA ΚΑΙ ΥΠΕΡΤΑΣΗ n Υπέρταση σε OSA: πολύ συχνή. n Νυκτερινή, πρωινή, συγκαλυµµένη, ανθεκτική. n 24ωρη καταγραφή αρτ. πίεσης: πολύτιµη. n CPAP: µείωση αρτ. πίεσης - ανάλογη αποτελεσµατικότητας, διάρκειας. n Αντιυπερτασική θεραπεία: συχνά αναγκαία.

27 Άπνοια στον Ύπνο και ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΓΣ Στεργίου Κέντρο Υπέρτασης, Γ Παθολογική Κλινική Πανεπιστηµίου Αθηνών, Νοσοκοµείο Σωτηρία.

28

29

30 ΑΠΝΟΙΑ ΥΠΝΟΥ (OSA) ΚΑΙ ΥΠΕΡΤΑΣΗ n n n n Άµεση αιτιολογική σχέση. OSA επιδρά στη αρτ. πίεση. CPAP επηρεάζει την αρτ. πίεση. Αντιυπερτασική θεραπεία σε OSA από υπέρταση.

31 OSA ΩΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ Toronto Sleep Clinic / Population study Lavie et al. Br Med J 2000; 320: ,677 άτοµα, ετών µε πιθανή OSA 1 επιπλέον επεισόδιο/ώρα ύπνου 1% O.R. Υπέρτασης 10% µείωση νυκτερινού O 2 saturation 13% O.R. Υπέρτασης

32 ΥΠΟΞΙΑ Χηµειοϋποδοχείς Ενεργοποίηση Συµπαθητικού Νευρικού Συστήµατος Αγγειακό Τοίχωµα Αγγειοδραστικές Ορµόνες Οξέως Αγγειοσύσπαση Αρτηριακής Πίεσης Χρονίως Υπερτροφία Λείων Μυϊκών Ινών Αγγειακό Remodelling ΣΤΑΘΕΡΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ

33 Mrs EK, 62 y Rx (3) Office 146/82 24-h 123/76 71 Day 118/75 76 Night 132/ (90%)

34 JN7 2003

35

36

37 Αντιυπερτασικά Φάρµακα σε OSA Kraiczi et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161: ** * Θεραπεία: 6 εβδοµάδες 1. Atenolol (50 mg) 2. Amlodipine (5 mg) 3. Enalapril (20 mg) 4. Hydrochlorothiazide (25 mg) 5. Losartan (50 mg) 40 ασθενείς (crossover) 2 από 5 φάρµακα ανά ασθενή (3 εβδ washout)

38 ΑΠΟΚΑΛΥΨΗ OSA ΣΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ Kario K. Hypertens Res 2009;32:

39 Επίδραση ιόρθωσης OSA στην Αρτ. Πίεση σε ΟSA µε Υπέρταση Hla et al. Chest 2002;122: υπερτασικοί χωρίς θεραπεία, ετών 14 OSA - 10 χωρίς OSA 3 εβδ. CPAP Μεταβολή αρτ. πίεσης µε CPAP ΝΥΚΤΕΡΙΝΗ ΗΜΕΡΗΣΙΑ Όχι OSA: +0.3 / -0.7 mmhg +0.4/ -1.7 mmhg (NS) (NS) OSA: -7.8 / -5.3 mmhg -2.7 / -2.3 mmhg (p 0.02/0.03) (NS) ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΗ ΣΧΕΣΗ ΝΥΚΤΕΡΙΝΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΜΕ OSA

40 CPAP: είκτες Αποτελεσµατικότητας στη Μείωση της Αρτ. Πίεσης ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ Παχυσαρκία (αυξηµένο BMI) ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΠΙΕΣΗ Υψηλή αρχική αρτ. πίεση Μη θεραπευόµενη υπέρταση Νυκτερινή υπέρταση Ανθεκτική υπέρταση ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ OSA Βαρύτητα OSA (AHI >30) OSA µε υπνηλία την ηµέρα ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ CPAP Συνεργασιµότητα (>3-h/night) Μακροχρόνια χρήση Αποτελεσµατικότητα (µείωση AHI >50%)

41 Επίδραση CPAP ή Χορήγησης Οξυγόνου στην 24ωρη ΑΠ Norman et al. Hypertension 2006;47:840-5.

42 CPAP για την Υπέρταση σε OSA Τυχαιοποιηµένη Ελεγχόµενη Μελέτη 11 hospitals in Spain 340 hypertensives with OSA 3 months CPAP Duran-Cantolla, et al. BMJ 2010.

43 Sleep Heart Health Study Nieto et al, Pickering TG. JAMA 2000;283: άτοµα, είγµα γενικού πληθυσµού >40 ετών - 53% γυναίκες Κατηγορία AHI Χρόνος Ύπνου (%) Μεγαλύτερη ( 30/h) vs. µε <90% O 2 Saturation Μικρότερη (<1.5/h) ( 12% vs. <0.05%) ΥΠΕΡΤΑΣΗ RR 1.37 (95%CI ) P=0.005 ΥΠΕΡΤΑΣΗ RR 1.46 (95% CI ) P<0.001

44 CPAP Επίδραση στην Αρτ. Πίεση

45 AHI Average number of apneas plus hypopneas per hour of sleep, with apnea defined as a cessation of airflow and hypopnea defined as a >=30% reduction in airflow or thoracoabdominal excursion both of which are accompanied by a >= 4% drop in oxyhemoglobin saturation

46 ΟSA και Υπέρταση Hla et al. Ann Intern Med 1994;120: Wisconsin Sleep Cohort Study 147 men and women, years Higher BP in OSA subjects (p<0.05) Day-BP Night-BP No apneas or hypopneas 122/75 104/62 5 apneas /hypopneas/h sleep 131/80 113/66 OSA/Hypertension: Dose dependent association 5 apneic or hypopneic episodes/h sleep OR apneic or hypopneic episodes OR 5.0 Adjusted for obesity, age, and sex

47 Prospective Study of the Association Between Sleep-Disordered Breathing and Hypertension Wisconsin Sleep Cohort Study Peppard et al. N Engl J Med 2000;342: participants 4 years of follow-up (184 follow-up with 8 years) Dose-response association between sleepdisordered breathing at baseline and presence of hypertension 4 years later. Independent of known confounding factors. Sleep-disordered breathing likely to be a risk factor for hypertension.

48 Undiagnosed OSA among Male Nondippers with Essential Hypertension Portaluppi et al. J Hypertens 1997;15: men newly diagnosed hypertension 24-h Ambulatory BP 15 classified nondippers (<10% dip) 11 confirmed by continuous BP monitoring (Finapres) 10 dippers controls (matched: age, BMI, 24h BP) Polysomnography Nondippers: Heavy snoring: 11/11, AHI >10: 10/11 Controls: Breathed normally: 6, Snored/no apnea: 4 Non-Dipping associated with undiagnosed OSA Ambulatory BP limited diagnostic precision

49 Snoring as a Risk Factor for Hypertension Koskenvuo et al. Lancet 1985;ii: men women years Habitual snorers vs. never snorers Risk of hypertension (BMI adjusted) Men: RR 1.94 Women: RR 3.19

50 Case-Control Study of Ambulatory BP in Patients with OSA and Normal Matched Control Davies et al. Thorax 2000;55: OSA patients vs. 45 without OSA controls (sleep study) Matched: age, BMI, alcohol, smoking, treated hypertension, CHD Diastolic BP Daytime difference 4.6 mmhg (95% CI ) Night time difference 7.2 mmhg (95% CI ) Systolic BP Nighttime difference 9.2 mmhg (95% CI ) Nocturnal Dip Smaller in OSA ***

51 Atenolol, Amlodipine, Enalapril, Hydrochlorothiazide and Losartan in OSA Hypertension Kraiczi et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161: Office diastolic BP: Office systolic BP: Atenolol most effective (P<0.05) No difference Daytime ambulatory BP: No difference Nighttime diastolic BP: OSA severity: SNS overactivity: Atenolol more effective than all except Thiazide No effect Pathogenetic mechanism

52 Effect of Continuous Positive Airway Pressure on Blood Pressure Dimsdale et al. Hypertension 2000;35: OSA patients 1 week CPAP vs. placebo CPAP (ineffective pressure) 24-hour Ambulatory BP Monitoring Daytime BP: Nocturnal BP: Equal decrease in both groups (P 0.001) Greater decrease CPAP group (P 0.032)

53 OSA ως Παράγοντας Υπέρτασης Toronto Sleep Clinic / Population study Lavie et al. Br Med J 2000; 320: ,677 adults, years Referred to Sleep Clinic with suspected OSA Apnoea: Significant predictor of systolic/diastolic BP (age, BMI, sex adjusted) BP - Hypertension prevalence Linearly increase ~ OSA severity (AHI)