GLP-1 ΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΜΑΚΡΑΣ ΔΡΑΣΗΣ

Transcript

1 GLP-1 ΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΜΑΚΡΑΣ ΔΡΑΣΗΣ ΚΑΛΛΙΟΠΗ ΚΩΤΣΑ ΕΠΙΚ. ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΙΑΣ -ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΙΑΣ, ΔΙΑΒΗΤΗ, ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΥ ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ Α ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΧΕΠΑ

2 Δήλωση συμφερόντων Έχω λάβει τιμητική αμοιβή για δορυφορικές ομιλίες ή/και συμβουλευτικές υπηρεσίες (τα τελευταία 2 έτη) από: 1.ΦΑΡΜΑΣΕΡΒ-LILLY 2.ΝOVO 3.SANOFI 4.MSD 5.NOVARTIS 6.ASTRAZENECA 7.Boehringer Ingelheim Ελλάς ΑΕ

3 Προβληματισμοί... Ειδικά χαρακτηριστικά της νέας θεραπευτικής κατηγορίας Διαφοροποίηση των αγωνιστών GLP-1 μακράς διάρκειας και η θέση τους στη θεραπεία του ΣΔ2 με βάση τα χαρακτηριστικά των ασθενών και τους νέους αλγόριθμους

4

5

6 Albiglutide European Medicines Agency (EMA) March 2014 U.S. Food and Drug Administration (FDA) April 2014 Αποτελείται από ένα διμερές 30 αμινοξέων του GLP-1 (95% αναλογία με το φυσικό GLP-1), ανθεκτικού στην DPP4, ενωμένο με ένα μόριο ανασυνδυασμένης ανθρώπινης λευκωματίνης t 1/2 : 4-6 μέρες Μικρότερη διεισδυτικότητα στο ΚΝΣ

7 Dulaglutide U.S. Food and Drug Administration (FDA) September 2014 GLP-1 ανάλογο, ανθεκτικό στην υδρόλυση από το DPP4 και ενωμένο με το Fc τμήμα της IgG4 που ελαττώνει την ανοσογονικότητά του και περιορίζει τη νεφρική του κάθαρση

8 Semaglutide

9

10

11 Διαφορές μεταξύ GLP-1 RAs βραχείας και μακράς δράσης Παράμετροι Βραχείας Δράσης Αγωνιστές Υποδοχέα GLP-1 Μακράς Δράσης Αγωνιστές Υποδοχέα GLP-1 ΔΡΑΣΕΙΣ Δραστικές Ουσίες Αναλόγων GLP-1 Εξενατίδη IR Λιξισενατίδη Αλμπιγλουτίδη / Ντουλαγλουτίδη Εξενατίδη LAR Λιραγλουτίδη Χρόνος Ημίσειας Ζωής 2 5 ώρες 12 ώρες Μερικές Ημέρες Γλυκόζη Νηστείας FPG Ήπια Μείωση ΙΣΧΥΡΗ ΜΕΙΩΣΗ Μεταγευματική Υπεργλυκαιμία PPG ΙΣΧΥΡΗ ΜΕΙΩΣΗ Ήπια Μείωση Έκκριση Ινσουλίνης Νηστείας Ήπια Διέγερση Έκκρισης Ισχυρή Διέγερση Έκκρισης Μεταγευματική Έκκριση Ινσουλίνης Μείωση Ήπια Διέγερση Έκκρισης Έκκριση Γλυκαγόνης Μείωση Μείωση Ρυθμός Γαστρικής Κένωσης Επιβράδυνση Χωρίς Επίδραση Αρτηριακή Πίεση Μείωση Μείωση Καρδιακή Συχνότητα Χωρίς επίδραση ή μικρή μείωση (0 2 bpm) Μέτρια Άυξηση (κατά 2 5 bpm) Μείωση Σωματικού Βάρους 1 5 kgr 2 5 kgr Συχνότητα Ναυτίας 20 50%, εξασθενεί αργά (σε διάστημα εβδομάδων ή αρκετών μηνών) 20 40% εξασθενεί σύντομα (σε διάστημα ~4 8 εβδομάδων) Meier JJ. Nat Rev Endocrinol 2012; 8:

12 Χαρακτηριστικά του φαρμάκου Αποτελεσματικότητα Διατήρηση της αποτελεσματικότητας Τρόπος χορήγησης Ανεπιθύμητες ενέργειες Θέση στο θεραπευτικό αλγόριθμο

13 Χαρακτηριστικά του φαρμάκου Αποτελεσματικότητα

14

15

16

17

18

19

20 Γενικός Σχεδιασμός του προγράμματος κλινικών μελετών DURATION Patients with type 2 diabetes HbA 1c, % Exenatide QW 2 mg Comparator agent(s) Optional exenatide once-weekly extension weeks Primary endpoint: change in HbA 1c from baseline to endpoint Secondary endpoints: change in body weight, blood pressure, CV risk markers, and safety and tolerability from baseline to endpoint

21 Exenatide LAR QW: clinical trials Trial Comparator Background Subjects Publication DURATION-1 Exenatide BID Open-label Drug-naïve, mono and combo failures 295 Drucker, et al. Lancet DURATION-2 Sitagliptin (100 mg QD) or pioglitazone (45 mg QD) Double-blind Metformin 491 Bergenstal, et al. Lancet DURATION-3 Insulin glargine Open-label Metformin +/- sulphonylurea 456 Diamant, et al. Lancet DURATION-4 Metformin (2000 mg QD) or pioglitazone (45 mg QD) or sitagliptin (100 mg QD) Monotherapy* 820 Russell-Jones, et al. Diabetes Care DURATION-5 Exenatide BID Open-label Drug-naïve, mono and combo failures 252 Blevins, et al. J Clin Endocrin Metab DURATION-6 Liraglutide 1.8 mg Open-label Mono and combo failures 911 Buse, et al. Lancet *Exenatide LAR QW is not indicated as first-line monotherapy in patients uncontrolled on diet and exercise alone. These studies ran for 24, 26 or 30 weeks. 1. Drucker DJ, et al. Lancet 2008;372: ; 2. Bergenstal RM, et al. Lancet 2010;376:431 9; 3. Diamant M, et al. Lancet 2010;375: ; 4. Russell-Jones D, et al. Diabetes Care 2012;2:252 84; 5. Blevins T, et al. J Clin Endocrin Metab 2011;96: ; 6. Buse JB, et al. Lancet 2013;381:

22 LS mean change in HbA 1c (%) DURATION clinical trials: Η εξενατίδη LAR QW έδειξε ελάττωση στην HbA 1c 1.3% 1.9% DURATION-2 DURATION-1 DURATION-5 DURATION-6 DURATION-3 Exenatide (2 mg) QW vs: Sitagliptin (100 mg QD) or pioglitazone (45 mg QD) 1 n= weeks Exenatide BID 2 n= weeks Exenatide BID 3 n= weeks Liraglutide 1.8 mg 4 n= weeks Insulin glargine #5 n= weeks Baseline (%) % 0.9% %* 1.2% 1.5% 1.6% 1.3% 1.5% 1.5% 1.3% % Exenatide QW Sitagliptin Pioglitazone Exenatide BID Liraglutide Insulin glargine Data for weeks. *P<0.05 vs both; P<0.01; P<0.0001; P=0.02; P=0.017; ITT population; # Modified ITT population. LS, least squares. 1. Bergenstal RM, et al. Lancet 2010;376:431 9; 2. Drucker DJ, et al. Lancet 2008;372: ; 3. Blevins T, et al. J Clin Endocrin Metab 2011;96: ; 4. Buse JB, et al. Lancet 2013;381:117 24; 5. Diamant M, et al. Lancet 2010;375:

23 LS mean change in body weight (kg) DURATION clinical trials: δευτερεύον καταληκτικό σημείο μεταβολή του σωματικού βάρους Exenatide QW is not indicated for the management of obesity, and weight change was a secondary endpoint in clinical trials Exenatide (2 mg) QW vs: DURATION-2 DURATION-1 DURATION-5 DURATION-6 DURATION-3 Sitagliptin (100 mg QD) or pioglitazone (45 mg QD) #1 Exenatide BID #2 Exenatide BID #3 Liraglutide 1.8 mg #4 Insulin glargine #5 Baseline (kg) (n=166) 2.3* (n=160) Exenatide QW (n=165) 3.7 (n=148) Sitagliptin 2.3 (n=129) 3.6 (n=147) Pioglitazone 1.4 (n=123) 2.7* (n=461) Exenatide BID 3.6 (n=450) Liraglutide (n=222) 2.6* (n=233) Insulin glargine Data for weeks. *P<0.05 vs each comparator; # ITT population. LS, least squares. 1. Bergenstal RM, et al. Lancet 2010;376:431 9; 2. Drucker DJ, et al. Lancet 2008;372: ; 3. Blevins T, et al. J Clin Endocrin Metab 2011;96: ; 4. Buse JB, et al. Lancet 2013;381: ; 5. Diamant M, et al. Lancet 2010;375:

24

25 Duration 4: μονοθεραπεία vs μετφορμίνη, σιταγλιπτίνη, πιογλιταζόνη

26

27

28

29

30

31 LS change in HbA 1c (%) DURATION- 3: Exenatide QW 2mg vs Insulin Glargine, sustainable reduction in HbA1C after 3 years HbA 1c reduction after 3 years 1,2 BL=8.3% BL=8.3% weeks 3 years % b (n=140) -0.8% (n=147) % a (n=233) -1.3% (n=233) Exenatide QW 2mg Insulin glargine a P <.05. b P = Diamant et al. Lancet. 2010;375(9733): Diamant et al. Lancet, April 4, 2014http://dx.doi.org/ /S (14)

32 LS mean blood glucose (mmol/l) LS mean blood glucose (mmol/l) DURATION-3: fasting and post-prandial glucose reduction with exenatide once-weekly 26 weeks Exenatide QW baseline Insulin glargine baseline 13 Exenatide QW endpoint 13 Insulin glargine endpoint ITT sample. LS, least squares Exenatide dose, 2 mg. Insulin dose: baseline, 10 IU/day; endpoint 31 IU/day Mean daily glucose concentration at baseline: exenatide QW, 10.8 (SE 0.2); insulin glargine 10.6 (0.2) mmol/l. Diamant M, et al. Lancet 2010;375: For Medical use only 32

33 LS mean (SE) weight change (kg) LS mean (SE) change in circumference (cm) DURATION-3: body weight and waist circumference reduced with exenatide once-weekly vs insulin glargine 26 weeks Change in body weight over time Change in circumference 2 2 Waist Hip (0.2) kg * * 2.6 (0.2) kg 1 2 * * * * Time (wk) 3 P<0.001 P<0.001 Exenatide QW Insulin glargine ITT sample. LS, least squares Exenatide dose: 2 mg. Insulin dose: baseline, 10 IU/day; endpoint 31 IU/day. *Between-group difference P<0.05; Mean body weight at baseline: exenatide QW, 91.2 (SE 1.2); insulin glargine 90.6 (1.2) kg Diamant M, et al. Lancet 2010;375: For Medical use only 33

34 Mean weight loss (kg) DURATION- 3: Exenatide QW 2mg vs Insulin Glargine, sustainable reduction of weigt loss at 3 years* Weight loss after 3 years 1, Randomized phase Controlled extension 2.0 kg Exenatide QW 2mg (3-year completers: N=140/223 ITT patients) Insulin glargine (3-year completers: N=147/223 ITT patients) kg kg* Time (weeks) *P <.001 Significant weight loss vs insulin glargine after 26 weeks (-2.6 kg vs +1,4 kg, respectively; P< 0,05) 1 Weight loss with Exenatide QW 2mg was maintained at 3 years (-2.5 kg vs 2.0 kg, respectively) 2 * Exenatide once-weekly is not indicated for the management of obesity, and weight change was a secondary endpoint in clinical trials 1. Diamant et al. Lancet. 2010;375(9733): Diamant et al. Lancet, April 4, 2014http://dx.doi.org/ /S (14)

35 Weight loss from baseline (kg) DURATION-3: associations between HbA 1c and body weight with exenatide once-weekly vs insulin glargine* 26 weeks % 63% 0% 5% Exenatide LAR 2mg Insulin Glargine % 31% Mean change in HbA 1c (%) from baseline Modified ITT population, N=448.. * Exenatide once-weekly is not indicated for the management of obesity, and weight change was a secondary endpoint in clinical trials Adapted from Diamant et al. Lancet. 2010;375(9733): % 1%

36 Μεταβολή στην HbA 1c (%) από το baseline DURATION-3: associations between HbA 1c and body weight with exenatide once-weekly vs insulin glargine * 84 weeks % 3.6% 4.8% 10.9% Exenatide QW 2mg Insulin Glargine % 26.8% 24.5% 60.9% Απώλεια βάρους από το baseline (kg) From 456 patients ITT), 346 completed the extension of DURATION 3 (84 weeks). * Exenatide once-weekly is not indicated for the management of obesity, and weight change was a secondary endpoint in clinical trials Adapted from Diamant et al. Diabetes Care. 2012;35(4):

37 Χαρακτηριστικά του φαρμάκου Διατήρηση της αποτελεσματικότητας

38 LS mean change in HbA 1c (%) DURATION-1 open-label extension: 2% ελάττωση της HbA 1c μετά από 1 έτος 0,0 0,5 ExQW (n=120), Baseline = 8,3% Ex BID (n=121), Baseline = 8,2% ExQW (n=121), Baseline= 8,2% 1,0 1,5 * 2,0 * * * * * * * 2,0% 2,0% 2, Time (weeks) *p<0,05. Drucker DJ, et al. Lancet 2008;372: ; Modified from Buse JB, et al. Diabetes Care 2010;33:

39 LS mean change in HbA 1c (%) DURATION-1 open-label extension: 1,6% ελάττωση της HbA 1c μετά από 3 έτη* 10 ExQW (n=194), Baseline=8,2% ,6% 6 5 Baseline Year 1 Year 2 Year 3 *Of the 295 subjects (ITT), 194 completed 3 years of treatment. LS, least squares Macconell L, et al. Diabetes Metab Syndr Obes 2013;6: Epub 2013 Jan 21.

40 DURATION 1: A1C και γλυκόζη νηστείας μετά από 4 έτη A1C (%) % Baseline Year 1 Year 2 Year 3 Year 4 % Achieving A1C Target % 36% <7.0% 6.5% 4-year Completers (N = 176) 0 FPG (mg/dl) mg/dl Mean A1C 6.9% in 4-year completers at 4 years Improvements in β-cell function at 4 years: HOMA-B: 26 ± 6% HOMA-S: 13 ± 3% Baseline Year 1 Year 2 Year 3 Year 4 A1C and FPG data are LS Mean ± SE; MacConell et al. Presented at ADA, 72nd Scientific Sessions; 2012; Philadelphia, PA (1156-P)

41

42

43

44 Χαρακτηριστικά του φαρμάκου Τρόπος δράσης και χορήγησης

45 Η εβδομαδιαία εξενατίδη αναπτύχθηκε με τη χρήση μικροσφαιριδίων σταδιακής αποδέσμευσης

46 Exenatide (pm) Exenatide (pm) Επίπεδα εξενατίδης πλάσματος Steady-State την 6 η εβδομάδα Exenatide 2 mg QW Exposure during 1 week at steady state 29 Time (wk) Geometric mean ± SE Drucker DJ, et al. Lancet 2008;372: ; Time (wk) 29 30

47 LS mean change in FPG (mmol/l) Plasma glucose (mmol/l) Η εβδομαδιαία εξενατίδη συντελεί στην βελτίωση τόσο των προγευματικών όσο και των μεταγεματικών τιμών γλυκόζης Change in fasting plasma glucose (FPG)* (N=148) Baseline 9.9 mmol/l Change in post-prandial plasma glucose following a meal tolerance test (N=27) Change in FPG for patients taking exenatide once-weekly 15.0 Baseline glucose levels Week 14 glucose with exenatide once-weekly treatment # # # # # # # mmol/l Time (weeks) Time (hours) LS, least squares #P< vs baseline. *Intent-to-treat population. Meal tolerance subset of patients. Adapted from Drucker DJ, et al. Lancet 2008;372:

48 Δ Glucagon (pg/ml) Δ FPG (mg/dl) Ελάττωση των τιμών γλυκογόνου νηστείας Exenatide QW N=148; BL=18.3 pg/ml Exenatide BID N=147; BL=16.6 pg/ml * * * * * * * pg/ml Time (weeks) * * * * -18 pg/ml Time (weeks) *p<0.05 Drucker DJ, et al. Lancet 2008;372:

49 Μικρότερη επίδραση στη γαστρική κένωση από την εξενατίδη... Exenatide slows the rate of gastric emptying resulting in slower absorption of meal-derived glucose AUC 0-5h Cmax 0-5h E AUC 0-5h (mcg*min/ml) Exen QW FASTED BL Wk14 Exen QW FED BL Wk14 Exen BID FED BL Wk14 E Cmax 0-5h (mcg/ml) Exen QW FASTED BL Wk14 Exen QW FED BL Wk14 Exen BID FED BL Wk14 Acetaminophen and a standard meal were administered at 0 min; exenatide BID was administered at -15 min. Exenatide QW (N = 26), exenatide BID (N = 24), BL = study baseline, Wk14 = week 14 of study. Data are Geometric Mean (SE). Drucker DJ, et al. Lancet 2008;372: ;

50 Χαρακτηριστικά του φαρμάκου Ανεπιθύμητες ενέργειες Υπογλυκαιμία Βάρος σώματος Συμπτώματα από το γαστρεντερικό (ναυτία, εμετοι) Καρδιαγγειακά συμβάματα Τοπικές αντιδράσεις Αλλεργικές αντιδράσεις Δημιουργία αντισωμάτων

51 Exenatide once-weekly: adverse reactions reported in long-term phase III controlled studies Metabolism and nutrition disorders Hypoglycaemia (with a sulphonylurea) Decreased appetite Nervous system disorders Headache Dizziness Gastrointestinal disorders Nausea Vomiting Diarrhoea Dyspepsia Abdominal pain Gastro-oesophageal reflex disease Abdominal distension General disorders and administration-site conditions Injection-site pruritis Fatigue Injection-site erythema Injection-site reaction Somnolence Frequency of adverse reaction Very common Very common Very common Very common Very common Common Common Common Common Common Common Common Common Common Common Common Exenatide QW. Summary of product characteristics. Bristol-Myers Squibb/AstraZeneca, Accessed: 1 May, 2013.

52 Duration-6: Ασθενείς με ναυτία Patients with Nausea (%) Exenatide QW (n = 461) 15 Liraglutide QD (n = 450) Buse J, et al. Lancet. 2012; In press: doi: /S (12) Time Interval (wk) >26

53 Ποσοστό ασθενών που ανέφεραν ναυτία (%) Ποσοστό ασθενών που ανέφεραν ναυτία (%) H Exenatide QW είχε χαμηλότερη επίπτωση ναυτίας σε σχέση με την Exenatide BID και τη λιραγλουτίδη 1,8 mg 100 ExQW έναντι ExBID ExQW έναντι λιραγλουτίδης 1,8 mg 2 80 ExQW (n=129) ExBID (n=123) 80 ExQW (n=461) Λιραγλουτίδη (n=450) % % 20 9% 20% 0 0 Το ποσοστό των ασθενών που ανέφεραν τουλάχιστον 1 επεισόδιο ναυτίας ήταν χαμηλότερο με την Exenatide QW 2mg σε σχέση με την Exenatide BID 1 και με λιραγλουτίδη 1,8 mg 2 1. Blevins T, et al. J Clin Endocrin Metab 2011;96: ; 2. Buse J, et al. Lancet 2013;381:

54 Incidence of minor hypoglycaemia (%) Χαμηλός κίνδυνος υπογλυκαιμίας Percentage of patients with minor hypoglycaemia* (DURATION 3) 1, Non-SU background p<0.001 SU background p< Exenatide 2mg QW Insulin glargine Exenatide 2mg QW *ITT analysis; Minor hypoglycaemia was defined as patients reporting symptoms consistent with hypoglycaemia and plasma glucose concentration of <3.0 mmol/l. Three patients (one exenatide 2mg qw + metformin, one on insulin glargine + metformin, and one on insulin glargine + metformin and SU) had an episode of hypoglycaemia requiring the assistance of another person, but not involving loss or severe impairment of consciousness; When Exenatide 2mg qw is added to SU therapy, a reduction in the dose of SU should be considered to reduce the risk of hypoglycaemia Bydureon Summary of Product Characteristics; 2. Diamant M, et al. Lancet 2010;375: Insulin glargine

55 Ασφάλεια Σπάνια επεισόδια παγκρεατίτιδος. Συνιστάται διακοπή σε υποψία συμπτωμάτων οξείας παγκρεατίτιδας Δεν ενδείκνυται σε ασθενείς με σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία. Υπογλυκαιμίες παρατηρούνται σε συνδυασμό με σουλφονυλουρίες ή ινσουλίνη Αντίδραση στο σημείο της ένεσης έχει αναφερθεί όπως και μικρή παροδική διόγκωση μεγέθους μπιζελιού που αυτουφίεται. Λιγότερο από 1% των ασθενών διέκοψαν τη θεραπεία λόγω της τοπικής αντίδρασης 1. Drucker DJ, et al. Lancet 2008;372: ; 2. Exenatide QW. Summary of product characteristics. Bristol-Myers Squibb/AstraZeneca, Accessed: 1 May, Exenatide QW. Summary of product characteristics. Bristol-Myers Squibb/AstraZeneca, Accessed: 1 May,

56 Χαρακτηριστικά του φαρμάκου Θέση στο θεραπευτικό αλγόριθμο

57 Στρατηγική θεραπείας Προβλέποντας την επόμενη κίνηση με βάση τα χαρακτηριστικά του ασθενούς Ηλικία Διάρκεια διαβήτη-επίπεδο γλυκαιμικής ρύθμισης Συννοσηρότητα Προσδόκιμο ζωής Τρόπος ζωής Διατροφή, κινητικότητα, ωράριο εργασίας, άσκηση κλπ ADA-EASD Position Statement 2012 ΕΔΕ 2013

58 Εβδομαδιαία εξενατίδη Θεραπευτικές ενδείξεις Για την αντιμετώπιση του ΣΔ τύπου 2 μαζί με... Metformin Sulphonylurea Thiazolidinedione Metformin and sulphonylurea Metformin and thiazolidinedione Exenatide QW. Summary of product characteristics. AstraZeneca, Accessed: 1 May, 2013.

59

60

61

62 .. Αποφυγή υπογλυκαιμιών..

63 .. Αποφυγή αύξησης βάρους..

64 Συμπερασματικά... Η χρήση GLP-1 αγωνιστών μακράς δράσης στοχεύει σε πολλές παθογένειες ταυτόχρονα με παράπλευρα θεραπευτικά οφέλη (π.χ. βάρος, υπογλυκαιμίες) Η χρήση της εξενατίδης παρατεταμένης αποδέσμευσης σε όλους τους θεραπευτικούς συνδυασμούς έχει τουλάχιστον την ίδια αποτελεσματικότητα σε όλες τις παραμέτρους ρύθμισης του ΣΔ2 και παρόμοιες ανεπιθύμητες ενέργειες Η χορήγηση μία φορά την εβδομάδα αναμένεται να αυξήσει τη συμμόρφωση στη θεραπεία

65