ΜΕΛΕΤΗ ΤΗΣ ΠΡΩΤΕΙΝΗΣ Ζ (PΖ) ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗΣ ΚΑΙ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΤΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΤΗΣ ΜΕ ΘΡΟΜΒΩΤΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ-ΤΟΜΕΑΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ Β ΠΡΟΠΑΙΔΕΥΤΙΚΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: Α. Καραγιάννης ΑΚΑΔΗΜ. ΕΤΟΣ Αριθμ.2887 ΜΕΛΕΤΗ ΤΗΣ ΠΡΩΤΕΙΝΗΣ Ζ (PΖ) ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗΣ ΚΑΙ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΤΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΤΗΣ ΜΕ ΘΡΟΜΒΩΤΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ ΤΟΠΑΛΙΔΟΥ Ν. ΜΑΡΙΑ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΟΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ

2 2

3 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ: ΒΑΣΙΛΕΙΑ ΓΑΡΥΠΙΔΟΥ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ (ΕΠΙΒΛΕΠΟΥΣΑ) ΣΟΦΙΑ ΒΑΚΑΛΟΠΟΥΛΟΥ, ΕΠ. ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ BAΒΙΛΗΣ, ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Η ΕΞΑΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ: ΒΑΣΙΛΕΙΑ ΓΑΡΥΠΙΔΟΥ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ (ΕΠΙΒΛΕΠΟΥΣΑ) ΣΟΦΙΑ ΒΑΚΑΛΟΠΟΥΛΟΥ, ΕΠ. ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ BAΒΙΛΗΣ, ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΚΛΩΝΙΖΑΚΗΣ,ΟΜΟΤΙΜΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΕΥΣΤΡΑΤΙΟΣ ΑΣΗΜΑΚΟΠΟΥΛΟΣ,ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΕΥΔΟΞΙΑ ΜΑΝΔΑΛΑ,ΕΠ.ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ «Η έγκρισις της Διδακτορικής Διατριβής υπό της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης δεν υποδηλοί αποδοχή των γνωμών του συγγραφέως» (Νόμος 5343/32, άρθρ. 202, παρ. 2 και Ν. 1268/82 αρθρ. 50, παρ. 8). 3

4 4

5 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ Ο ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΣ ΓΑΡΥΦΑΛΛΟΣ 5

6 6

7 Στα παιδιά μου 7

8 8

9 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΣ Αρχική πρωτογενής αιμόσταση Ορισμός Αγγειακό ενδοθήλιο Αγγειοσυσπαστικοί παράγοντες Αντιπηκτικές ιδιότητες του ενδοθηλίου Αγγειοδιασταλτικοί παράγοντες Ινωδόλυση Ο ρόλος του ιστικού παράγοντα Αιμοπετάλια Προσκόλληση των αιμοπεταλίων Ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων Συσσώρευση των αιμοπεταλίων Πήξη του αίματος Οι φάσεις της πήξης Έναρξη Ενίσχυση Σταθεροποίηση δημιουργία θρομβίνης και εναπόθεση ινικής. 47 Φυσικοί ανασταλτές της πήξης- έλεγχος της αιμόστασης Το ινωδολυτικο σύστημα ΘΡΟΜΒΟΦΙΛΙΑ Κληρονομικοί θρομβοφιλικοί παράγοντες Ανεπάρκεια αντιθρομβίνης Ανεπάρκεια πρωτεΐνης C Ανεπάρκεια πρωτεΐνης S Παράγοντας V-Leiden

10 Μετάλλαξη G20210A της προθρομβίνης Μετάλλαξη MTHFR του γονιδίου της ομοκυστεΐνης Κληρονομικοί και επίκτητοι θρομβοφιλικοί παράγοντες Ομοκυστεΐνη Παράγοντες πήξης Ανεπάρκεια άλλων ανασταλτών της πήξης Επίκτητοι θρομβοφιλικοί παράγοντες Αντιφωσφολιπιδικο σύνδρομο κλινικά κριτήρια εργαστηριακά κριτήρια ΑΛΛΑΓΕΣ ΣΤΗΝ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗ ΣΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΚΥΗΣΗΣ Εισαγωγή Αιμοπετάλια στην κύηση Αγγειακό ενδοθήλιο στην κύηση Παράγοντες πήξης Φυσικοί ανασταλτές της πήξης Ινωδόλυση ΘΡΟΜΒΟΦΙΛΙΑ ΚΑΙ ΘΡΟΜΒΩΤΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ Επιπλοκές κύησης- ορισμοί Ενδομήτριος θάνατος Πρόωρος τοκετός Ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης του κυήματος ( intrauterine growth restriction, IUGR) Αποκόλληση πλακούντα Αυτόματες εκτρώσεις i. Βιοχημικές απώλειες ii. Πρώιμες αυτόματες εκτρώσεις iii. Απώτερες αυτόματες εκτρώσεις iv. Καθ έξιν αυτόματες εκτρώσεις Θρομβοφιλία και επιπλοκές από το κύημα Θρομβοφιλιά και αυτόματες εκτρώσεις Κληρονομική θρομβοφιλία και αυτόματες εκτρώσεις Κληρονομική θρομβοφιλία και ενδομήτρια 10

11 καθυστέρηση της ανάπτυξης του κυήματος Κληρονομική θρομβοφιλία και αποκόλληση πλακούντα Επίκτητη θρομβοφιλία και επιπλοκές στην κύηση Θρομβοφιλία και επιπλοκές από τη μητέρα Εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση και κύηση Κληρονομική και επίκτητη θρομβοφιλία και εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση ΠΡΩΤΕΪΝΗ Ζ (ΡΖ) Εισαγωγή Δομή της PΖ Σύνθεση της PΖ Ο ρόλος της ΡΖ στην αιμόσταση Γενικά ΖΡΙ και αιμόσταση Αναστολή του FΧα από τον ΖΡΙ Αναστολή της θρομβίνης από τον ΖΡΙ Αναστολή του FΧΙα από τον ΖΡΙ Η ΡΖ ως συμπαράγοντας στον ΖΡΙ Επίπεδα ΡΖ στο πλάσμα και φυσιολογικές διακυμάνσεις ΡΖ και διαταραχές της αιμόστασης ΡΖ και αιμορραγική διάθεση ΡΖ και φλεβικές θρομβώσεις ΡΖ και αρτηριακή θρο μβωση i ισχαιμικό εγκεφαλικό ii οξέα στεφανιαία σύνδρομα iii άλλες αρτηριακές επιπλοκές ΡΖ και αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα ΡΖ και κύηση ΡΖ και φυσιολογική κύηση ΡΖ και επιπλοκές στην κύηση

12 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΣΚΟΠΟΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ Χαρακτηριστικά της μελέτης Δημογραφικά χαρακτηριστικά Επιλογή ασθενών Κριτήρια εισαγωγής Κριτήρια αποκλεισμού Εκτίμηση και παρακολούθηση Ιστορικό ΜΕΘΟΔΟΙ Εργαστηριακές μετρήσεις έλεγχος πηκτικού μηχανισμού Συλλογή δειγμάτων αίματος Εργαστηριακές μετρήσεις ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ Διερεύνηση συσχέτισης των επιπέδων της ΡΖ με τις επιπλοκές της κύησης Μέτρηση της ΡΖ στη διάρκεια ανεπίπλεκτης κύησης Γυναίκες με ιστορικό φλεβικής θρομβοεμβολικής επιπλοκής Γυναίκες με ιστορικό αυτόματων εκτρώσεων ανεξαρτήτως αριθμού Γυναίκες με ιστορικό >2 αυτόματων εκτρώσεων Γυναίκες με ιστορικό 2 αυτόματων εκτρώσεων Αντισώματα έναντι της ΡΖ Πολυπαραγοντική ανάλυση ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΠΕΡΙΛΗΨΗ

13 ΑΓΓΛΙΚΗ ΠΕΡΙΛΗΨΗ-SUMMARY ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Επεξήγηση συντμήσεων ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

14 14

15 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η πρωτεΐνη Ζ (PZ) είναι μια βιταμινο-κ εξαρτώμενη πρωτεΐνη του πλάσματος, η οποία προκαλεί αναστολή του ενεργοποιημένου παράγοντα Χ (Xa). Παρ όλο που περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1984, ο φυσιολογικός ρόλος της παρέμενε για χρόνια αδιευκρίνιστος (Broze G.J.,1984). Το 1999 οι Han και συνεργάτες (Han X., 1999), απέδειξαν ότι προκαλεί αναστολή του ενεργοποιημένου παράγοντα (FXa), δρώντας ως συμπαράγοντας στον αναστολέα πρωτεάσης που εξαρτάται από την ΡΖ (protein Z dependent protease inhibitor, ΖΡΙ). Αυτή ήταν και η πρώτη διευκρινισμένη λειτουργία της ΡΖ στον αιμοστατικό μηχανισμό. Στα χρόνια που ακολούθησαν, οι διάφοροι μελετητές συνέδεσαν τα χαμηλά επίπεδα της ΡΖ με θρομβωτικές αλλά και με αιμορραγικές επιπλοκές. Ο ρόλος της όμως στη θρομβοφιλία γενικά και ακόμη περισσότερο στην προσαρμογή του αιμοστατικού συστήματος στη διάρκεια της εγκυμοσύνης και τις τυχόν επιπλοκές της δεν έχει επαρκώς μελετηθεί και αποτελεί ένα θέμα προς μελέτη. Στη διάρκεια της φυσιολογικής εγκυμοσύνης, παρατηρούνται σημαντικές αλλαγές στο αιμοστατικό σύστημα (Bremme K., 2003). Συγκεκριμένα παρατηρείται αύξηση της συγκέντρωσης των περισσοτέρων από τους παράγοντες της πήξης και κυρίως των παραγόντων V, VIII, και του ινωδογόνου και ελάττωση της συγκέντρωσης ορισμένων από τα φυσικά αντιπηκτικά, όπως της πρωτεΐνης S. Επιπρόσθετα υπάρχει ελαττωμένη ινωδολυτική δραστηριότητα λόγω της αύξησης των επιπέδων των ανασταλτών του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου 1 και 2 (Comeglio P., et al., 1996, Prisco D., et al., 2005). Αυτές οι φυσιολογικές προσαρμογές, εξασφαλίζουν ικανή πλακουντιακή κυκλοφορία και προστατεύουν από αιμορραγία κατά τον τοκετό δημιουργούν όμως ταυτόχρονα κατάσταση υπερπηκτικότητας προδιαθέτοντας σε θρομβοεμβολικές επιπλοκές που αφορούν είτε στη μητέρα είτε στο έμβρυο. Ο κίνδυνος αυτός αυξάνει στις γυναίκες με θρομβοφιλικές διαταραχές (Alfirevic Z., 2002, Kupferminc MJ., 2003). Θρομβοφιλία είναι η προδιάθεση για θρόμβωση. Οι υποκείμενες αιμοστατικές διαταραχές που σχετίζονται με την εμφάνιση θρομβωτικών επιπλοκών, διακρίνονται σε κληρονομικές και επίκτητες (Pabinger I., 2005). Οι κληρονομικές θρομβοφιλίες περιλαμβάνουν ελλείψεις των φυσικών ανασταλτών της πήξης (αντιθρομβίνη ΑΤ-, πρωτεΐνη S-PS-, πρωτεΐνη C-PC-) και συγκεκριμένες σημειακές μεταλλάξεις, όπως τη C677T της μεθυλενοτετραϋδροφολικής ρεδουκτάσης (MTHFR), τη G20210A της προθρομβίνης και τη 15

16 G1691A στον παράγοντα V Leiden (Finazzi G., et al., 1994). Από τους επίκτητους παράγοντες θρομβοφιλίας, οι σημαντικότεροι είναι τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα και το αντιπηκτικό του λύκου (Hanly JG., 2003). Η επιτυχής έκβαση της εγκυμοσύνης, εξαρτάται από την ανάπτυξη ικανής μητροπλακουντιακής κυκλοφορίας. Στην εγκυμοσύνη, η ύπαρξη θρομβοφιλικής διαταραχής μπορεί να διεγείρει την ήδη υπάρχουσα κατάσταση υπερπηκτικότητας και επομένως να αυξήσει τον θρομβωτικό κίνδυνο. Έχει τεθεί λοιπόν η υπόθεση ότι η θρομβοφιλία, μπορεί να συσχετίζεται με πολλές από τις επιπλοκές της εγκυμοσύνης, όπως τις αυτόματες εκτρώσεις (Alonso A., et al., 2002), τον ενδομήτριο θάνατο (Grandone E., et al., 2002), την ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης του κυήματος (Martinelli P., et al., 2001) και την αποκόλληση του πλακούντα (Rey E., et al., 2003). Οι επιπλοκές αυτές μπορεί να είναι το αποτέλεσμα μικροθρομβώσεων στην πλακουντιακή κυκλοφορία με αποτέλεσμα ελαττωμένη μητροπλακουντιακή οξυγόνωση και διαταραχή στην ανάπτυξη του εμβρύου και στην πρόοδο της κύησης (Kupferminc MJ., et al., 1999, Coumans AB., et al., 1999, Gharavi AE., et al., 2001). Παρά την εντυπωσιακή πρόοδο των τελευταίων χρόνων στην έρευνα της θρομβοφιλίας, οι γνωστές κληρονομικές και επίκτητες θρομβοφιλικές διαταραχές όπως ο FV Leiden, η μετάλλαξη G20210A της προθρομβίνης, η ανεπάρκεια της ΑΤ, της PC, και PS, η αύξηση των επιπέδων της ομοκυστεΐνης, καθώς και το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο υπολογίζεται ότι ευθύνονται μόνο για το 70% περίπου των υπαρχόντων θρομβοφιλικών διαταραχών, ενώ ένα σημαντικό ποσοστό αναμένεται να ανιχνευθεί στο μέλλον (Lockwood CJ., et al., 2003, Paidas MJ., et al., 2005). Στις θρομβωτικές επιπλοκές της εγκυμοσύνης στις οποίες δεν ανευρίσκεται κάποια από τις ήδη γνωστές αιτίες, η διερεύνηση για τυχόν συμμετοχή άλλων παραγόντων είναι επιβεβλημένη. Εξάλλου είναι γνωστό ότι η συνύπαρξη περισσότερων της μιας θρομβοφιλικής διαταραχής, αυξάνει σημαντικά την πιθανότητα θρομβωτικών επιπλοκών γενικά αλλά και στην εγκυμοσύνη ειδικότερα (Paidas MJ., et al., 2005). Η ΡΖ είναι μια βιταμινο-κ εξαρτώμενη πρωτεΐνη της πήξης, η οποία ανακαλύφθηκε πρόσφατα. Εμφανίζει ομολογία με πολλές από τις πρωτεάσες σερίνης, σε αντίθεση όμως με αυτές δε διαθέτει καμία ενζυμική δραστηριότητα. Ο ρόλος της στο αιμοστατικό σύστημα παρέμενε αδιευκρίνιστος για πολλά χρόνια. Πρόσφατες μελέτες απέδειξαν ότι προκαλεί αναστολή του ε- νεργοποιημένου παράγοντα Χ (FΧα). Δρά ως συμπαράγοντας στον ανασταλτή 16

17 πρωτεάσης που εξαρτάται από την ΡΖ (ΖΡΙ, protein Z protease inhibitor) και η αντιπηκτική της δράση ασκείται όπως διαπιστώθηκε, πριν το σχηματισμό του συμπλέγματος της προθρομβινάσης (Han X., et al., 1998). Στα χρόνια που ακολούθησαν, πραγματοποιήθηκαν πολλές μελέτες στις οποίες αναζητήθηκε ο ρόλος της ΡΖ στην παθογένεια πολλών θρομβοεμβολικών επιπλοκών, φλεβικών και αρτηριακών, με αντικρουόμενα τις περισσότερες φορές αποτελέσματα (Mc Quillan AM., et al., 2003, Fedi S., et al., 2003). Επιπλέον υπήρξαν και κάποιες, περιορισμένες αριθμητικά μελέτες, στις οποίες παρατηρήθηκε συσχέτιση των χαμηλών επιπέδων της ΡΖ με αιμορραγική διάθεση (Ravi S., et al., 1998, Röhl K., et al., 2006). Στη διάρκεια των τελευταίων χρόνων, το ενδιαφέρον πολλών ερευνητών στράφηκε στην διερεύνηση του πιθανού ρόλου της ΡΖ στην τροποποίηση του αιμοστατικού συστήματος στη διάρκεια της κύησης καθώς και της πιθανής συσχέτισης των διαταραχών της με τις θρομβωτικές επιπλοκές στην κύηση. Οι επιπλοκές αυτές μπορεί να αφορούν τη μητέρα ή και το κύημα. Μια από τις πρώτες μελέτες που πραγματοποιήθηκε με σκοπό τη διερεύνηση της διακύμανσης των επιπέδων της ΡΖ στη διάρκεια ανεπίπλεκτης κύησης, ήταν η μελέτη των Quack Loetscher και συνεργατών. Στη μελέτη αυτή παρατηρήθηκε προοδευτική αύξηση των επιπέδων της ΡΖ στη διάρκεια της κύησης, από την έναρξη και μέχρι τον τοκετό και στη συνέχεια επιστροφή στα φυσιολογικά προ κύησης -επίπεδα την 12 η περίπου εβδομάδα μετά τον τοκετό. Μια πιθανή εξήγηση που δόθηκε από τους ερευνητές για την παρατηρούμενη αύξηση των επιπέδων της ΡΖ, ήταν ότι η αύξηση αυτή των επιπέδων της ΡΖ που θεωρητικά αναστέλλει την αιμόσταση, πιθανόν να εξισορροπεί την αύξηση των άλλων παραγόντων της πήξης και να προστατεύει την έγκυο από θρομβωτικές επιπλοκές (Quack Loetscher K.C., et al., 2005). Αυτή ήταν μια από τις πρώτες μελέτες στις οποίες διερευνήθηκε η τροποποίηση των επιπέδων της ΡΖ στην διάρκεια της κύησης. Ακολούθησαν όμως και άλλες μελέτες, οι οποίες έδωσαν αντικρουόμενα και σε αυτή την περίπτωση αποτελέσματα, καθώς σε κάποιες μελέτες δεν παρατηρήθηκε καμία τροποποίηση των επιπέδων της PZ στην κύηση και άλλες στις οποίες παρατηρήθηκε προοδευτική ελάττωση των επιπέδων της ΡΖ (Paidas MJ., et al., 2005, Kusanovic JP., et al., 2007). Υπήρξαν και αρκετές μελέτες στις οποίες διερευνήθηκε η πιθανή συσχέτιση της ανεπάρκειας της ΡΖ με θρομβωτικές επιπλοκές στη διάρκεια της εγκυμοσύνης (Bretelle F., et al., 2005, Gris CJ., et al., 2002, Grandone E., et al., 2004, Paidas et al., 2005, Grandone E, et al., 2009). Οι επιπλοκές 17

18 αυτές αφορούσαν τη μητέρα ή και το κύημα και σε αυτές συμπεριλαμβάνονταν η εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση, η θρόμβωση των φλεβωδών κόλπων όπως και οι αυτόματες εκτρώσεις, η ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης του κυήματος, ο πρόωρος τοκετός και ο ενδομήτριος θάνατος αντίστοιχα. Οι μελέτες και σε αυτήν την περίπτωση έδωσαν αντικρουόμενα αποτελέσματα, με την πλειονότητα των μελετών να υποστηρίζουν τη συσχέτιση της ανεπάρκειας της ΡΖ με τις επιπλοκές στην κύηση(gris CJ., et al., 2002, Grandone E., et al., 2004, Paidas MJ., et al., 2005, Grandone E, et al., 2009). Επιπρόσθετα υπήρξαν και μελέτες στις οποίες διερευνήθηκε ο ρόλος των αντισωμάτων έναντι της ΡΖ στις θρομβωτικές επιπλοκές της κύησης και η πιθανή συσχέτιση των επιπέδων τους με τις διακυμάνσεις των επιπέδων της ΡΖ. Σε ομάδα γυναικών με καθ έξιν αυτόματες εκτρώσεις και ανεπάρκεια ΡΖ, οι Gris και συνεργάτες διαπίστωσαν αυξημένα επίπεδα IgM αντισωμάτων έναντι της ΡΖ και υπέθεσαν ότι τα αντισώματα αυτά μπορεί να δημιουργούν σύμπλεγμα με την ΡΖ και να προκαλούν ελάττωση των επιπέδων της (Gris CJ., et al., 2003). Η υπόθεση αυτή φαίνεται να επιβεβαιώνεται και από μια πρόσφατη μελέτη στην οποία παρατηρήθηκε συσχέτιση μεταξύ υψηλού τίτλου αντισωμάτων έναντι της ΡΖ και επιπλοκών στην εγκυμοσύνη (Erez O., et al., 2009). Υπήρξε βέβαια άλλη μελέτη στην οποία δεν διαπιστώθηκε συσχέτιση μεταξύ των αντισωμάτων έναντι της ΡΖ και θρομβωτικού κινδύνου (Dörner T., et al., 2005). Δεδομε νου ο τι οι σχετικές βιβλιογραφικές αναφορές δίνουν αντικρουόμενα αποτελέσματα και δεν υπάρχει ανάλογη έρευνα στον Ελληνικό πληθυσμό, επιχειρήθηκε με τη μελέτη αυτή αφενός μεν η παρακολούθηση της διακύμανσης των επιπέδων της ΡΖ στη διάρκεια φυσιολογικής εγκυμοσύνης και αφετέρου η συσχέτιση της ανεπάρκειας της ΡΖ με θρομβωτικές επιπλοκε ς στην εγκυμοσύνη. Η παρούσα μελέτη αποτελείται από δύο μέρη: α) το γενικό μέρος όπου παρατίθενται πληροφορίες για τον αιμοστατικό μηχανισμό γενικά και την τροποποίησή του στη διάρκεια της κύησης για τους θρομβοφιλικούς παράγοντες (κληρονομικούς και επίκτητους) τη θρομβοφιλία και τις θρομβωτικές επιπλοκές στην κύηση την πρωτεΐνη Ζ, τη δομή, το ρόλο της στην αιμόσταση γενικά, αλλά και την τροποποίηση των επιπέδων της στη διάρκεια ανεπίπλεκτης 18

19 εγκυμοσύνης. επίσης γίνεται αναφορά στις κυριότερες μελέτες που αφορούν την αναζήτηση της συσχέτισης των διαταραχών της με τις θρομβοεμβολικές επιπλοκές. β) το ειδικό μέρος που περιλαμβάνει τους ασθενείς, τις εργαστηριακές μεθόδους που χρησιμοποιήθηκαν, τα αποτελέσματα της μελέτης, τη συζήτηση, τα συμπεράσματα, την περίληψη και τις βιβλιογραφικές αναφορές. Είμαι σήμερα πολύ ευγνώμων που μου δόθηκε η ευκαιρία να πραγματοποιήσω αυτή τη μελέτη και να συμβάλω ίσως και εγώ στην διερεύνηση του ρόλου νέων θρομβοφιλικών παραγόντων στις επιπλοκές στην κύηση. Ευχαριστώ ολόψυχα την καθηγήτρια αιματολογίας Κα Βασιλεία Γαρυπίδου, που μου ανέθεσε τη διδακτορική διατριβή, με στήριξε και με καθοδήγησε επιστημονικά, συμβάλλοντας καθοριστικά στην ολοκλήρωση της συγγραφής της. Ευχαριστώ θερμά τον ομότιμο καθηγητή Κο Σινάκο ο οποίος μου πρότεινε το θέμα της διατριβής και με υποστήριξε στα πρώτα βήματα. Επίσης ευχαριστώ την Κα Βακαλοπούλου Σοφία για τη βοήθεια που μου παρείχε όποτε και όταν τη χρειαζόμουν. Τους συνεργάτες μου Καραπιπέρη Αναστασία, για τη σημαντική βοήθεια στην επεξεργασία των δειγμάτων ασθενών και μαρτύρων. Τον Κο Παπαδόπουλο Βασίλειο και την Δίδα. Μπούσιου Ζωή για τη βοήθεια στην τελική ε- πεξεργασία των αποτελεσμάτων. Επίσης τον Κο Γκριμπίζη και τον Κο Βαβίλη, για την υποστήριξη και βοήθεια στα θέματα γυναικολογίας. Τέλος ευχαριστώ από ψυχής τους γονείς μου που με την υπομονή και τις θυσίες τους μου έδωσαν τα εφόδια και με στήριξαν σε όλα τα βήματα της επαγγελματικής μου ζωής. Τέλος στην οικογένειά μου οφείλω ένα μεγάλο ευχαριστώ για την εξαιρετικά πολύτιμη βοήθεια και συμπαράσταση. 19

20 20

21 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 21

22 22

23 ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΣ Το αιμοστατικό σύστημα αποτελεί έναν ζωτικής σημασίας προστατευτικό μηχανισμό για τον ανθρώπινο οργανισμό. Είναι υπεύθυνο για τη διατήρηση της ρευστότητας του αίματος και την πρόληψη σημαντικής απώλειας αίματος μετά από αγγειακό τραυματισμό. Η ταχύτατη κινητοποίηση του αιμοστατικού μηχανισμού σε περίπτωση αγγειακού τραυματισμού με την δημιουργία του αιμοστατικού θρόμβου και η επακόλουθη λύση του θρόμβου, είναι βασικά στοιχεία για την ομαλή λειτουργία του κυκλοφορικού συστήματος (Dahlbäck B., 2000). Στη διάρκεια της αιμοστατικής διαδικασίας, παρατηρείται μια ακολουθία γεγονότων κατά την οποία τα αιμοπετάλια και οι παράγοντες της πήξης συμβάλλουν στο σχηματισμό του θρόμβου ινικής και αποκαθιστούν τη λύση της συνέχειας του αγγείου, ενω ταυτόχρονα η ενεργοποίηση του ινωδολυτικού συστήματος συμβάλει στη λύση του θρόμβου και στην αποκατάσταση της κυκλοφορίας του αίματος. Οι κυτταροκίνες που εκλύονται προωθούν την προσκόλληση των λευκοκυττάρων στη θέση της αγγειακής βλάβης, συμμετέχοντας ενεργά στην επούλωση του τραύματος ενώ ταυτόχρονα αποτρέπουν την ανάπτυξη φλεγμονώδους αντίδραση (Spronk H., et al., 2003). Στον αιμοστατικό μηχανισμό συμμετέχουν: το αγγειακό ενδοθήλιο, τα αιμοπετάλια, οι παράγοντες και οι ανασταλτές της πήξης, οι παράγοντες και ανασταλτές της ινωδόλυσης, τα λευκοκύτταρα και τα ερυθρά αιμοσφαίρια. Κάτω από φυσιολογικές συνθήκες, υπάρχει συνεχής ροή του αίματος εντός του αγγειακού δικτύου και δεν παρατηρείται ενεργοποίηση του αιμοστατικού μηχανισμού. Σε αυτό συμβάλλουν κυρίως τα ενδοθηλιακά κύτταρα με τις αντιθρομβωτικές ιδιότητες που διαθέτουν και αφετέρου η παρουσία στην κυκλοφορία του αίματος των πρωτεϊνών της πήξης σε ανενεργή μορφή ζυμογόνα. Σε περίπτωση όμως αγγειακής βλάβης, παρατηρείται ενεργοποίηση του αιμοστατικού μηχανισμού, η οποία χαρακτηρίζεται από μια αλληλουχία αλληλεπιδράσεων μεταξύ των ενδοθηλιακών κυττάρων και των στοιχείων του αίματος (αιμοπετάλια, πρωτεΐνες της πήξης, λευκοκύτταρα, κ.λ.π). Ο τελικός 23

24 σκοπός είναι η δημιουργία θρόμβου ινικής και η αποκατάσταση της συνέχειας του αγγείου. Ταυτόχρονα οι φυσικοί ανασταλτές της πήξης δρούν ρυθμιστικά σε κάθε στάδιο της αιμοστατικής διαδικασίας, περιορίζοντας την αιμοστατική απάντηση στην περιοχή της αγγειακής βλάβης, αποτρέποντας μαζί με την τοπική ινωδόλυση την ανεξέλεγκτη εξέλιξη της αιμοστατικής διαδικασίας και την επέκταση σε όλο το αγγειακό δίκτυο. Η αιμόσταση είναι ένα καλά οργανωμένο και ταυτόχρονα πολύπλοκο σύστημα αλληλοσυνδεόμενων και αλληλορυθμιζόμενων ενζυμικών αντιδράσεων, οι οποίες καθορίζουν τη διαδοχική ενεργοποίηση των ανενεργών ζυμογόνων του πλάσματος σε πρωτεάσες σερίνης. Η αλληλουχία των αντιδράσεων, οι οποίες οδηγούν τελικά στο σχηματισμό της ινικής αλλά και στην παραγωγή της θρομβίνης είναι δύσκολο να διαχωριστεί σε επιμέρους στάδια. Η διάκριση των επιμέρους σταδίων της πήξης όπως θα αναλυθεί παρακάτω γίνεται για καθαρά διδακτικούς σκοπούς. Έτσι θα μπορούσε κανείς να διακρίνει τα εξής επιμέρους στάδια: Αρχική -πρωτογενή- αιμόσταση, η οποία περιλαμβάνει την απάντηση στον αγγειακό τραυματισμό και το σχηματισμό της αιμοπεταλιακής πλάκας Πήξη του αίματος- δευτερογενή αιμόσταση- Ινωδόλυση 24

25 Σχήμα 1: Η αιμοστατική διαδικασία σχηματικά. Σε αυτό περιλαμβάνονται η πρωτογενής αιμόσταση με τον αγγειακό τραυματισμό και τη δημιουργία του αιμοπεταλιακού θρόμβου, η πήξη του αίματος με το<< κλασσικό υπόδειγμα>> του καταράκτη της πήξης (εξωγενής, ενδογενής, κοινή οδός) και τελικά η ινωδόλυση. 25

26 Αρχική-πρωτογενής αιμόσταση Ορισμός Η πρωτογενής αιμόσταση, περιλαμβάνει το σύνολο των αλληλοδιάδοχων α- ντιδράσεων, οι οποίες λαμβάνουν χώρα από τη στιγμή του αγγειακού τραυματισμού και οι οποίες οδηγούν στο σχηματισμό της αιμοπεταλιακής πλάκας. Στην αιμοστατική διαδικασία συμμετέχουν το αγγειακό ενδοθήλιο με την υποενδοθηλιακή στιβάδα και τα αιμοπετάλια (Davie E.W., 2003). Το έναυσμα για την ενεργοποίηση του αιμοστατικού μηχανισμού δίνεται με τον αγγειακό τραυματισμό. Ακολουθεί μια βραχεία περίοδος αγγειοσύσπασης, η οποία οφείλεται κυρίως σε αντανακλαστικούς νευρογενείς μηχανισμούς. Η φάση αυτή είναι παροδική και ακολουθείται από την προσκόλληση, ενεργοποίηση και συσσώρευση των αιμοπεταλίων στη θέση της αγγειακής βλάβης που καταλήγει τελικά στο σχηματισμό του αιμοπεταλιακού (λευκού) θρόμβου, με τον οποίο επέρχεται έστω και παροδικά η επίσχεση της αιμορραγίας (Walsh PN., 2003). Αγγειακό ενδοθήλιο Μια μονή στιβάδα ενδοθηλιακών κυττάρων καλύπτει την εσωτερική επιφάνεια ολόκληρου του αγγειακού δικτύου. Υπολογίζεται ότι ο αριθμός των ενδοθηλιακών κυττάρων είναι 10^11 και η επιφάνεια την οποία καλύπτουν είναι περίπου m2. Το ενδοθήλιο δεν αποτελεί απλώς το ανατομικό όριο μεταξύ του αίματος και του αγγείου, αλλά κατέχει στρατηγική θέση ανάμεσα στο αίμα και τους ιστούς και συμμετέχει ενεργά σε διάφορες λειτουργίες στον ανθρώπινο οργανισμό (Wu KK., et al., 1996). Σήμερα το ενδοθήλιο θεωρείται ένα δυναμικό όργανο, με πολύπλοκες μεταβολικές ιδιότητες που περιλαμβάνουν τη διατήρηση της διαπερατότητας και ομοιοστασίας του αγγείου, την εκλεκτική ανταλλαγή στοιχείων ανάμεσα στο αίμα και τους εξωαγγειακούς ιστούς, την ιστική επανόρθωση και αγγειογέννεση όπως και την ιστική απάντηση στη φλεγμονή (Aird WC.2005). Παράλληλα έχει τη δυνατότητα μέσω της παραγωγής και έκκρισης διαφόρων παραγόντων να συμβάλλει στη διατήρηση του αγγειακού τόνου και της αρτηριακής πίεσης (Verhamme P., et al., 2006). Το ενδοθήλιο όμως συμμετέχει ενεργά και στη ρύθμιση του αιμοστατικού συστήματος, καθώς έχει την ικανότητα να μετατρέπεται ταχύτατα από ισχυρή αντιθρομβογόνο επιφάνεια σε θρομβογόνο, όταν το απαιτούν οι συνθήκες (Rosenberg RD., et al., 1999). 26

27 Φυσιολογικά το άθικτο, ακέραιο ενδοθήλιο διαθέτει μια ισχυρή αντιθρομβωτική επιφάνεια, η οποία έχει αντιαιμοπεταλιακές, αντιπηκτικές και ινωδολυτικές ιδιότητες. Ο αγγειακός τραυματισμός έχει ως άμεσο αποτέλεσμα αγγεισύσπαση, αποτέλεσμα της άμεσης αντίδρασης των λείων μυϊκών ινών στους αγγειοσυσπαστικούς παράγοντες που απελευθερώνονται από το ενδοθήλιο και της αναστολής της αγγειοδιασταλτικής δράσης των ενδοθηλιακών κυττάρων. Η φάση αυτή είναι παροδική και ακολουθείται από μεταβολές που οδηγούν στην ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων και ακολούθως και του αιμοστατικού μηχανισμού (Michiels C., 2003) Στον πίνακα 1 γίνεται αναφορά συνοπτικά στις κυριότερες ρυθμιστικές δράσεις των ενδοθηλιακών κυττάρων στην αιμοστατική διαδικασία. Πίνακας 1: Ρυθμιστική δράση του ενδοθηλίου στην αιμοστατική διαδικασία 1. Ρύθμιση της πήξης σύνδεση της αντιθρομβίνης έκφραση της θρομβομοδουλίνης και ενεργοποίηση της πρωτεΐνης C έκφραση του ενδοθηλιακού υποδοχέα της πρωτεΐνης C (EPCR) έκφραση του ανασταλτή του ιστικού παράγοντα (TFPI) 2. Ρύθμιση της προσκόλλησης και ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων παραγωγή και απελευθέρωση του παράγοντα von Willebrand ενεργοποίηση της μεταλλοπρωτεϊνάσης ADAMTS 13 ελάττωση της ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων με την απελευθέρωση του μονοξειδίου του αζώτου 3. Ινωδόλυση σύνθεση και απελευθέρωση του ιστικού τύπου ενεργοποιητή του πλασμινογόνου (t-pa) παραγωγή του ανασταλτή του πλασμινογόνου -1 (PAI-1) 4. Ρύθμιση του αγγειακού τόνου πρώτη γραμμή άμυνας για την αντιμετώπιση αιμορραγίας Η διαταραχή της φυσιολογικής λειτουργίας του ενδοθηλίου αποτέλεσμα κληρονομικών ή επίκτητων διαταραχών οδηγεί σε θρομβωτικές επιπλοκές. Αγγειοσυσπαστικοί παράγοντες Όπως προαναφέρθηκε, η αγγειοσύσπαση είναι η πρώτη αντίδραση σε αγγει- 27

28 ακό τραυματισμό, προκειμένου να προληφθεί σημαντική απώλεια αίματος από το σημείο της αγγειακής βλάβης. Η πρώτη αυτή αντίδραση είναι παροδική και ακολουθείται ταχύτατα από αγγειοδιαστολή, με την οποία είναι δυνατή η πρόληψη πιθανής ισχαιμίας στο σημείο του αγγειακού τραυματισμού μετά το σχηματισμό του θρόμβου ινικής. Από τους αγγειοσυσπαστικούς παράγοντες σημαντικότερη είναι η ενδοθηλίνη, η οποία είναι ισχυρός αγγειοσυσπαστικός παράγοντας, ο οποίος φέρει τρεις ισομορφές. Από αυτές η ενδοθηλίνη -1 παράγεται από τα ενδοθηλιακά κύτταρα και απελευθερώνεται σε καταστάσεις stress όπως π.χ. στη διάρκεια εμφράγματος του μυοκαρδίου, καρδιογενούς shock ή χειρουργείου. Η συσσώρευση χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνών σε αθηρωματικές πλάκες, αυξάνει την απελευθέρωση ενδοθηλίνης και αυξημένα επίπεδα ενδοθηλίνης-1, αποτελούν παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη αθηρωματικών βλαβών (Schiffrin E.L., 1998). Αντιπηκτικές ιδιότητες του ενδοθηλίου Όπως προαναφέρθηκε, η απρόσκοπτη ροή του αίματος μέσα στα αγγεία είναι αποτέλεσμα ισορροπημένης δράσης μεταξύ προπηκτικών και αντιπηκτικών παραγόντων. Σημαντική θέση στη λειτουργία αυτή κατέχει το ενδοθήλιο, το οποίο κάτω από φυσιολογικές συνθήκες, δεν επιτρέπει την προσκόλληση των αιμοπεταλίων και των παραγόντων της πήξης στην ισχυρή θρομβογόνο υπενδοθηλιακή εξωκυττάρια ουσία. Αυτό είναι αποτέλεσμα συνεργατικής δράσης διαφόρων παραγόντων. Οι παράγοντες αυτοί ασκούν την αντιθρομβωτική τους δράση μέσω: αντιαιμοπεταλιακών αντιπηκτικών και ινωδολυτικών ιδιοτήτων. 1) αντιαιμοπεταλιακές: Σύνθεση και έκκριση προστακυκλι νης (PGI2-αγγειοδιασταλτικο ς αντιθρομβωτικός παράγοντας). Σύνθεση και έκκριση μονοξειδίου του αζώτου (ΝΟ), το οποίο, παράλληλα με την αγγειοδιασταλτική του δράση, αναστέλλει την προσκόλληση και ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων. Σύνθεση της διφωσφατάσης της αδενοσίνης, η οποία αποδομεί το ADP (αδενοσινοδιφωσφονικό οξύ) και εμποδίζει τη συσσώρευση των αιμοπεταλίων. 28

29 2) αντιπηκτικές Σύνθεση μορίων με δράση παρόμοια με αυτή της ηπαρίνης (θειϊκή ηπαράνη, γλυκοζαμινογλυκάνες) και της θρομβομοδουλίνης, οι οποίες αναστέλλουν την παραγωγή θρομβίνης. 3) ινωδολυτικές Σύνθεση του ιστικού τύπου ενεργοποιητή του πλασμινογόνου, προάγοντας με αυτό τον τρόπο την ινωδόλυση, η οποία είναι υπεύθυνη για τη διάλυση και απομάκρυνση της ινικής από την επιφάνεια του ενδοθηλίου. Η αντιθρομβωτική αυτή δράση ενισχύεται από την παρουσία στην επιφάνεια των ενδοθηλιακών κυττάρων μια τριάδας ενδοθηλιακών υποδοχέων οι οποίοι δρουν αναστέλλοντας τους ενεργοποιημένους παράγοντες Va και VIIIα, συμβάλλοντας με αυτόν τον τρόπο στην αναστολή ενεργοποίησης του αιμοστατικού μηχανισμού. Οι υποδοχείς αυτοί είναι η θρομβομοδουλίνη, ο ενδοθηλιακός υποδοχέας της πρωτεΐνης C (EPCR, Endothelial Protein C Receptor) (Stern D., 1986) και ο υποδοχέας που ενεργοποιείται από πρωτεάσες όπως η θρομβίνη (PAR-1, Protease activated receptor 1). Η ενεργοποίηση του PAR-1 από τη θρομβίνη προκαλεί μια σειρά ενδοκυττάριων αντιδράσεων οι οποίες οδηγούν σε: α) αυξημένη παραγωγή νιτρικού οξέως και προστακυκλίνης με αποτέλεσμα αγγειοδιαστολή και ελάττωση της ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων (Battinelli E.M., 2000) β) απελευθέρωση του ιστικού τύπου ενεργοποιητή του πλασμινογόνου ο οποίος συνδέεται με την ινική με αποτέλεσμα ινωδόλυση (Gelehrter T. D., 1986). Αγγειοδιασταλτικοί παράγοντες Το ενδοθήλιο παίζει σημαντικό ρόλο στη ρύθμιση του αγγειακού τόνου με τη σύνθεση και απελευθέρωση αγγειοδιασταλτικών παραγόντων. Οι σημαντικότεροι από αυτούς είναι η προστακυκλίνη και το μονοξείδιο του αζώτου. Η προστακυκλίνη προέρχεται από το μεταβολισμό του αραχιδονικού οξέος. Το ένζυμο κυκλοοξυγενάση είναι υπεύθυνο για τη σύνθεση της προστακυκλίνης από τα ενδοθηλιακά κύτταρα και της θρομβοξάνης Α2 από τα αιμοπετάλια (Praticò D., et al., 2000). Η προστακυκλίνη προκαλεί αγγειοδιαστολή αυξάνοντας τα επίπεδα της κυκλικής μονοφωσφορικής αδενοσίνης (c-amp, cyclic adenosine monophosphate) στις λείες μυϊκές ίνες και αναστολή της 29

30 προσκόλλησης των αιμοπεταλίων στην ενδοθηλιακή επιφάνεια. Η απελευθέρωσή της διεγείρεται από διεγέρτες όπως η βραδυκινίνη, η θρομβίνη και η σεροτονίνη (Moncada S., 1982). Ένας ακόμη αγγειοδιασταλτικός παράγοντας που παράγεται από τα ενδοθηλιακά κύτταρα είναι το μονοξείδιο του αζώτου (ΝΟ, nitric oxide). Το ΝΟ έχει μικρή ημιπερίοδο ζωής (6 30sec). Παράγεται από τα ενδοθηλιακά κύτταρα και απελευθερώνεται στις λείες μυϊκές ίνες, όπου προκαλεί ελάττωση του ενδοκυττάριου ασβεστίου, με επακόλουθο μυοχάλαση και αγγειοδιαστολή (Palmer R.M., 1987). Η σύνθεσή του διεγείρεται από την ακετυλοχολίνη, τη βραδυκινίνη και τη θρομβίνη, ενώ η διφωσφορική αδενοσίνη και η σεροτονίνη που απελευθερώνονται από τα αιμοπετάλια διεγείρουν την παραγωγή του (Bolotina V.M., 1994). Ινωδόλυση Περαιτέρω έλεγχος της αιμοστατικής διαδικασίας συμβαίνει στο επίπεδο της ινωδόλυσης, η οποία ξεκινά από την ενδοθηλιακή επιφάνεια. Τα ενδοθηλιακά κύτταρα παράγουν τον ιστικού τύπου ενεργοποιητή του πλασμινογόνου (t-pa, tissue plasminogen activator), ο οποίος είναι και ο κυριότερος ρυθμιστής του ινωδολυτικού συστήματος (Hamsten A., 1985). Ο ιστικού τύπου ενεργοποιητής του πλασμινογόνου ενεργοποιεί το πλασμινογόνο σε πλασμίνη, η οποία με τη σειρά της οδηγεί στη διάσπαση της ινικής, στα προϊόντα διάσπασης της ινικής. Τα ενδοθηλιακά κύτταρα παράγουν και απελευθερώνουν συνεχώς t-pα και με αυτόν τον τρόπο συμβάλλουν σημαντικά στη διατήρηση της διαπερατότητας των αγγείων, καθώς απομακρύνουν, μέσω ινωδόλυσης την εναποθηκευμένη ινική που βρίσκεται στο αγγειακό δίκτυο. Τα ενδοθηλιακά κύτταρα συνθέτουν επίσης τους ανασταλτές του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου τύπου 1 και 2 (PAI-1,plasminogen activator inhibitor 1, PAI-2, plasminogen activator inhibitor 2) (Emeis JJ., 1992). 30

31 Πίνακας 2: ρυθμιστική δράση του ενδοθηλίου στην αιμοστατική διαδικασία Ενδοθηλιακοί παράγοντες Επίδραση στην αιμόσταση Επιφάνεια του ενδοθηλίου, ICAM ADPase ενεργοποίησης της αιμόστα- Αναστολή σης Προστακυκλίνη, προσταγλανδίνη Αναστολή ενεργοποίησης αιμοπεταλίων Νιτρικό οξύ Θρομβομοδουλίνη,Θειϊκή ηπαράνη Αναστολή ενεργοποίησης της αιμόστασης t-pa, u- PA, PAI Ενδοθηλίνη, Προστακυκλίνη Ρύθμιση της ινωδόλυσης Αγγεισύσπαση και αγγειοδιαστολή ADPase= διφωσφατα ση της αδενοσι νης; ICAM=ενδοκυττάριο μόριο προσκόλλησης; ΡAI=ανασταλτής ενεργοποίησης του πλασμινογόνου; t - P A =ιστικός ενεργοποιητής του πλασμινογόνου; u-pa= τύπου ουροκινάσης ενεργοποιητής του πλασμινογόνου. Έτσι ενώ το ανέπαφο ενδοθήλιο εμποδίζει την προσκόλληση των αιμοπεταλίων και την ενεργοποίηση του αιμοστατικού μηχανισμού,η ενδοθηλιακή βλάβη έχει ως αποτέλεσμα την αποκάλυψη των στοιχείων της υποενδοθηλιακής στιβάδας και την ενεργοποίηση του μηχανισμού της αιμόστασης. Όταν το ενδοθήλιο ενεργοποιηθεί μετατρέπεται ταχύτατα σε θρομβογόνο επιφάνεια που προάγει ενεργά την αιμόσταση, αναστέλλει την ινωδόλυση και ενεργοποιεί τα αιμοπετάλια. Η μεταβολή της ενδοθηλιακής επιφάνειας από αντιθρομβωτική σε θρομβογόνο μπορεί να είναι το αποτέλεσμα μηχανικής βλάβης (τραυματισμός), διαταραχής και ενεργοποίησης των ενδοθηλιακών κυττάρων από παράγοντες όπως κυτταροκίνες, ενδοτοξίνες, ενώ παρόμοια δράση ασκεί και η υποξία και οι αιμοδυναμικές διαταραχές. 31

32 Οι προθρομβωτικές ιδιότητες του ενδοθηλίου περιλαμβάνουν αντίστοιχα δράσεις στα αιμοπετάλια, τους παράγοντες της πήξης και το ινωδολυτικό σύστημα, όπως προαναφέρθηκε. Η ενδοθηλιακή βλάβη έχει ως αποτέλεσμα την αποκάλυψη των στοιχείων της υποενδοθηλιακής στιβάδας τα οποία προάγουν την προσκόλληση των αιμοπεταλίων. Παράλληλα παρατηρείται αύξηση της σύνθεσης και έκκρισης παραγόντων της πήξης όπως του FV(factor V) και του ιστικού παράγοντα, ο οποίος ως γνωστό αποτελεί τον ενεργοποιητή της πήξης, όπως επίσης και του παράγοντα vw (von Willebrand factor). Ο παράγοντας von Willebrand παράγεται από τα ενδοθηλιακά κύτταρα και τα μεγακαρυοκύτταρα και κατόπιν αποθηκεύεται στα α-κοκκία των αιμοπεταλίων από όπου απελευθερώνεται μετά την ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων. Αγγειοδραστικές ουσίες όπως η ισταμίνη, η βραδυκινίνη, η βαζοπρεσσίνη και η θρομβίνη συμβάλουν στην απελευθέρωση του παράγοντα από τα αποθηκευτικά κοκκία και την έκθεσή του στην ενδοθηλιακή επιφάνεια (Sporn, L. A, et al., 1986). Τα μεγάλου μοριακού βάρους μόρια του παράγοντα ξεδιπλώνονται μετά την έκθεσή τους στο ουδέτερο PH του αίματος και όπως είναι συνδεδεμένα στην ενδοθηλιακή επιφάνεια συνδέονται με τα αιμοπετάλια απευθείας μέσω των GPIb υποδοχέων των αιμοπεταλίων και με αυτόν τον τρόπο συμβάλουν στην προσκόλληση και ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων. Επίσης παρατηρείται αύξηση της έκφρασης στην επιφάνεια των ενδοθηλιακών κυττάρων υποδοχέων κατάλληλων για την σύνδεση παραγόντων πήξης (FIXa, Xa) οι οποίοι προωθούν περαιτέρω την αιμοστατική διαδικασία. Επιπλέον στην όλη θρομβογονικότητα συμβάλλουν η παραγωγή ανασταλτών του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου, με αποτέλεσμα αναστολή της ινωδόλυσης. Ο ρόλος του ιστικού παράγοντα Σημαντική θέση στην πρόοδο της αιμοστατικής διαδικασίας in vivo κατέχει ο ιστικός παράγοντας. Μετά την έκφρασή του στην επιφάνεια των ενδοθηλιακών κυττάρων, το εξωκυττάριο τμήμα του συνδέεται με τον παράγοντα VII και αυξάνει την πρωτεολυτική του δράση. Ο ενεργοποιημένος παράγοντας VII ενεργοποιεί κατόπιν τον παράγοντα Χ και τον παράγοντα ΙΧ. Ο ενεργοποιημένος παράγοντας Χ, ενεργοποιεί ακολούθως την προθρομβίνη σε θρομβίνη, η οποία με τη σειρά της μετατρέπει το ινωδογόνο σε ινική (Butenas S, et al., 2003). Η πρόσθετη ενεργοποίηση του παράγοντα ΙΧ είναι 32

33 απαραίτητη καθώς ο ενεργοποιημένος παράγοντας Χ μαζί με τον ενεργοποιημένο παράγοντα VII συνδέονται στον ανασταλτή της οδού του ιστικού παράγοντα (TFPI, tissue factor pathway inhibitor) με αποτέλεσμα την ταχύτατη αναστολή και των δύο από τον TFPI. Ο ανασταλτής της οδού του ιστικού παράγοντα εκφράζεται στο ενδοθήλιο των μικρών αγγείων όπου και βρίσκεται συνδεδεμένος (Golino P, 2003). Η δράση του βέβαια δεν περιορίζεται μόνο εκεί αλλα φαίνεται ότι μπορεί να δρα και στο αρτηριακό ενδοθήλιο, καθώς πειραματικές μελέτες έδειξαν ότι μεταλλάξεις στο μόριο του TFPI προδιαθέτουν σε αρτηριακές θρομβωτικές επιπλοκές (White TC., et al., 2010). Σε φλεγμονώδεις καταστάσεις, η έκφραση του ιστικού παράγοντα γίνεται κυρίως από τα μονοκύτταρα και από τα μακροφάγα. Πράγματι από πειράματα φάνηκε ότι σε καταστάσεις υποξίας και φλεγμονής η κύρια πηγή ιστικού παράγοντα είναι τα μονοκύτταρα. Έτσι τα ενδοθηλιακά κύτταρα συμμετέχουν στη ρύθμιση του αιμοστατικού συστήματος αφενός μεν με την έκφραση του ανασταλτή της οδού του ιστικού παράγοντα, ο οποίος σε ένα υγιές ενδοθήλιο περιορίζει τη δραστικότητα του συμπλέγματος TF/FVIIa/ FXa. Επιπλέον σε φλεγμονώδεις καταστάσεις, η έκφραση του ιστικού παράγοντα τόσο από τα ενδοθηλιακά κύτταρα όσο και τα μονοκύτταρα του αίματος, συμβάλει στην πρόοδο της αιμοστατικής διαδικασίας (Mackman N, 2004). Συνοψίζοντας, το ανέπαφο ενδοθήλιο εμποδίζει την προσκόλληση των αιμοπεταλίων και την ενεργοποίηση του αιμοστατικού μηχανισμού, ο αγγειακός τραυματισμός το μετατρέπει σε <<θρομβογόνο>> επιφάνεια η οποία προάγει την αιμοστατική διαδικασία και το σχηματισμό του θρόμβου ινικής. Στην όλη διαδικασία σημαντική είναι και η δράση του συμπληρώματος το οποίο κινητοποιείται στη θέση της βλάβης και συμβάλει κυρίως στην επούλωση του τραύματος και την αποκατάσταση της αγγειακής βλάβης (Lupia E., et al., 2003). Αιμοπετάλια Τα αιμοπετάλια είναι μικρά δισκοειδή σωματίδια που προέρχονται από το κυτταρόπλασμα των μεγακαρυοκυττάρων του μυελού των οστών και έχουν διάρκεια ζωής 7 με 10 ημέρες. Το δισκοειδές σχήμα των αιμοπεταλίων οφείλεται στη δομή του κυτταροσκελετού τους, η οποία αποτελείται από την κυτταροπλασματική μεμβράνη, από ένα δίκτυο μικροσωληναρίων κάτω από τη μεμβράνη και από το κυτταρόπλασμα στο οποίο είναι ανεπτυγμένο ένα δίκτυο ακτίνης. Η δομή του κυτταροσκελετού τους είναι οργανωμένη με τέτοιο 33

34 τρόπο ώστε να επιτρέπει τις αλλαγές του σχήματος των αιμοπεταλίων οι ο- ποίες απαιτούνται κατά την ενεργοποίηση τους. Ο κυτταροσκελετός αποτελείται από δύο στρώματα λιπιδίων, τις γλυκοζαμινογλυκάνες και τα φωσφολιπίδια, τα οποία συμμετέχουν ενεργά στην αιμοστατική διαδικασία (Coller Β., 2007). Βασικά στοιχεία της μεμβράνης των αιμοπεταλίων είναι διάφορες γλυκοπρωτεΐνες, οι οποίες λειτουργούν ως υποδοχείς μορίων από το περιβάλλον των αιμοπεταλίων (H. Ni and J. Freedman J., 2003). Η σύνδεση γλυκοπρωτεΐνης με τα διάφορα μόρια, συμβάλλει στην ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων, στις μεταξύ τους αλληλεπιδράσεις, καθώς επίσης και στις αλληλεπιδράσεις των αιμοπεταλίων με τα ενδοθηλιακά κύτταρα ή με στοιχεία της υπενδοθηλιακής στιβάδας. Αποτέλεσμα αυτών των αντιδράσεων είναι η συσσώρευση και ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων. (Kaushansky K., 2005; Pang L., et al., 2005; Patel SR., et al., 2005) Οι κυριότερες γλυκοπρωτεΐνες της μεμβράνης είναι οι GPIIb/IIIa (υποδοχέας ινωδογο νου) GPIb/V/IX (υποδοχέας vwf) GPIa/IΙa, GPIV, GPVI (υποδοχείς κολλαγόνου) PAR1, PAR3 (υποδοχείς θρομβίνης) Ο ενδοπλασματικός χώρος περιέχει διάφορα έγκλειστα σωματίδια (α-, δ- κοκκία και λυσοσώματα) τα οποία περιέχουν ενεργά συστατικά που απελευθερώνονται κατά την ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων, καθώς επίσης μικροϊνίδια, μιτοχόνδρια και ένα σύνθετο σύστημα μικροσωληναρίων με το οποίο είναι εφικτή η επικοινωνία του εσωτερικού του κυττάρου με την εξωτερική επιφάνεια (McNicol A., 1999). Τα α- κοκκία περιέχουν πρωτεΐνες και μεμβρανικούς υποδοχείς οι οποίοι παίζουν σημαντικό ρόλο στην αιμοστατική διαδικασία, την ιστική επανόρθωση, τη φλεγμονή και την ανοσολογική απάντηση (Chatterjee M., et al., 2011). Οι σημαντικότεροι από αυτούς είναι ο vwf και το ινωδογόνο οι οποίοι συμμετέχουν στην προσκόλληση και συσσώρευση των αιμοπεταλίων και προπηκτικοί παράγοντες όπως ο παράγοντας V και η πρωτεΐνη S (Ruggeri Z.M., 2003). Επίσης κυταροκίνες, όπως ο παράγοντας 4 των αιμοπεταλίων (PF4, platelet factor 4) και η β-θρομβογλοβουλι νη (β TG, β- thromboglobulin), οι οποίοι συμμετέχουν στην προσκόλληση των λευκοκυττάρων και αυξητικοί παράγοντες όπως ο αιμοπεταλιακός αυξητικός παράγο- 34

35 ντας (PDGF, platelet derived growth factor), και ο αυξητικός παράγοντας του αγγειακού ενδοθηλίου (VEGF, vascular endothelial growth factor), οι οποίοι παίζουν σημαντικό ρόλο στην αγγειογένεση και την ιστική επανόρθωση (Battinelli E. M., et al., 2011). Οι ουσίες οι οποίες εκκρίνονται από τα δ ή πυκνά κοκκία, μετά την ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων, είναι το ATP (τριφωσφονική αδενοσίνη), το ADP (διφωσφορική αδενοσίνη), η σεροτονι νη, κατεχολαμι νες και ιόντα ασβεστίου. Τα αιμοπετάλια εκφράζουν επίσης υποδοχείς όπως την Ρ-σελεκτίνη και τον GPIIb/IIIa, οι οποίοι κατά την ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων μετακινούνται στην επιφάνεια των κυττάρων και συμβάλλουν στη συσσώρευση των αιμοπεταλίων και την προσκόλληση των λευκοκυττάρων (Von Hundelshausen P., 2009). Προσκόλληση των αιμοπεταλίων Κατά την αγγειακή βλάβη οι αντιαιμοπεταλιακές ιδιότητες του ενδοθηλίου ελαττώνονται τοπικά, ενώ παράλληλα αποκαλύπτονται και εκτίθενται στην κυκλοφορία του αίματος οι θρομβογόνες ουσίες της υπενδοθηλιακής στιβάδας όπως η φιμπρονεκτίνη, η λαμινίνη και το κολλαγόνο (Preissner KT., et al., 2000). Τα κυκλοφορούντα αιμοπετάλια αναγνωρίζουν τις θέσεις αγγειακής βλάβης και προσκολλώνται σε αυτές. Η διαδοχική προσκόλληση όλο και περισσοτέρων αιμοπεταλίων στη θέση του αγγειακού τραυματισμού έχει ως αποτέλεσμα το σχηματισμό μιας μονής στιβάδας αιμοπεταλίων τα οποία προσκολλώνται πάνω στο ενδοθηλιακό τοίχωμα (Ruggeri Z. M., 1997). Σημαντικό ρόλο στην προσκόλληση των αιμοπεταλίων παίζουν διάφορα μόρια προσκόλλησης με κύριο εκπρόσωπο τον παράγοντα von Willebrand (Moroi M., et al., 1996). Ο παράγοντας von Willebrand, εκκρίνεται μετά την ενεργοποίηση των ενδοθηλιακών κυττάρων και μπορεί να ανιχνευθεί ως μεγάλου μοριακού βάρους πολυμερές στην κυκλοφορία του αίματος. Η σύνδεση του παράγοντα στις υπενδοθηλιακές δομές όπως το κολλαγόνο, οδηγεί στην ενεργοποίηση και έκφραση του υποδοχέα Ib των αιμοπεταλίων (Ruggeri Z. M., 2003). Μέσω της ταυτόχρονης σύνδεσης του κολλαγόνου, ο παράγοντας von Willebrand μπορεί να λειτουργεί ως γέφυρα μεταξύ των αιμοπεταλίων και της υπενδοθηλιακής στιβάδας, υποβοηθώντας την προσκόλληση των αιμοπεταλίων στο αγγειακό τοίχωμα. Επιπρόσθετα, ο παράγοντας von Willebrand αποτελεί τον κύριο σύνδεσμο για τον υποδοχέα GPIIb/IIIa, προάγοντας με τον τρόπο αυτό τη συσσώρευση των αιμοπεταλίων. Η σύνδεση των αιμοπετα- 35

36 λίων στον παράγοντα von Willebrand οδηγεί στην ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων, η οποία συνεπάγεται την απελευθέρωση του περιεχομένου των αποθηκευτικών κοκκίων τους, όπως του ινωδογόνου και του ADP, αυξάνοντας περαιτέρω την ενεργοποίησή τους (Yang H., et al., 2006). Επίσης η έκφραση του υποδοχέα GPIIb/IIIa στην επιφάνεια των ενεργοποιημένων αιμοπεταλίων συμβάλλει στη σύνδεση με το ινωδογόνο και τη συσσώρευση περισσότερων αιμοπεταλίων (Shattil S. J., et al., 1985). Στην αλληλεπίδραση των αιμοπεταλίων με το αγγειακό τοίχωμα συμμετέχουν και διάφορες πρωτεΐνες. Ειδικότερα το κολλαγόνο και συγκεκριμένα οι τύποι Ι και IV του κολλαγόνου συνδέονται απευθείας με τον υποδοχέα GPVI των αιμοπεταλίων και η σύνδεση αυτή φαίνεται να προάγει περαιτέρω τις αλληλεπιδράσεις των αιμοπεταλίων με τις υποενδοθηλιακές δομές (Moroi M., et al., 1996). Άλλες πρωτεΐνες οι οποίες συμμετέχουν στην αλληλεπίδραση των αιμοπεταλίων με την υπενδοθηλιακή στιβάδα είναι η φιμπρονεκτίνη, η θρομβοσπονδίνη, η λαμινίνη και η βιτρονεκτίνη (Frojmovic M., 1996). Η φιμπρονεκτίνη παράγεται από τα μεγακαρυοκύτταρα και αποθηκεύεται στα α-κοκκία των αιμοπεταλίων, από τα οποία εκκρίνεται μετά την ενεργοποίησή τους. Συνδέεται με τον υποδοχέα GPIIb/IIIa προάγοντας τις μεταξύ τους αλληλεπιδράσεις (H. Ni, 2006). Η θρομβοσπονδίνη επίσης αποθηκεύεται στα α- κοκκία των αιμοπεταλίων, από τα οποία απελευθερώνεται μετά την ενεργοποίησή τους και η σύνδεσή της στην επιφάνεια των αιμοπεταλίων προάγει την αλληλεπίδρασή τους με το ινωδογόνο, την ινική, το κολλαγόνο και με τα άλλα αιμοπετάλια (Tuszynski G.P., 1998). Η λαμινίνη αυξάνει την ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων μέσω της σύνδεσης με τον υποδοχέα GPVI, όπως επίσης και με τον παράγοντα von Willebrand και τον υποδοχέα GPIIb/IIIa. Η δράση της είναι ιδιαίτερα εμφανής στην προσκόλληση των αιμοπεταλίων σε καταστάσεις υψηλής διατμητικής ροής (White-Adams TC, et al., 2010). Η βιτρονεκτίνη συνδέεται με τον υποδοχέα GPIIb/IIIa και η δράση της φαίνεται να είναι παρόμοια με αυτή της φιμπονεκτίνης (Preissner K.T., 1989). Τέλος από την οικογένεια των σελεκτινών η Ρ-σελεκτίνη παίζει σημαντικό ρόλο στην αλληλεπίδραση μεταξύ των αιμοπεταλίων, των λευκοκυττάρων και του αγγειακού τοιχώματος (De Bruijne-Admiraal L.G., 1992). Σημαντικό ρόλο στη διαδικασία προσκόλλησης των αιμοπεταλίων στις διάφορες κυτταρικές επιφάνειες παίζουν και οι διατμητικές τάσεις που επικρατούν στα αγγεία (Kroll MH, et al., 1996). Συγκεκριμένα, σε αγγεία με υψηλές διατμητικές τάσεις (αρτηρίες), η προσκόλληση των αιμοπεταλίων γί- 36

37 νεται με τη βοήθεια των υψηλού μοριακού βάρους πολυμερών του vwf (Topper JN., et al., 1999). Στα μεγάλα αγγεία όμως όπου οι αντιστάσεις ροής είναι χαμηλότερες, η προσκόλληση των αιμοπεταλίων γίνεται απευθείας στο κολλαγόνο (Savage B., et al., 1998). Ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων Την προσκόλληση των αιμοπεταλίων στο αγγειακό τοίχωμα ακολουθεί άμεσα η ενεργοποίηση τους με τη δράση διαφόρων παραγόντων που δεσμεύονται στην επιφάνειά τους. Οι παράγοντες αυτοί είναι: 1) η θρομβίνη και η επινεφρίνη (Sambrano G. R., et al., 2001) 2) παράγοντες που προέρχονται από τα ενεργοποιημένα αιμοπετάλια ό- πως η σεροτονίνη και το ADP 3) συστατικά της υπενδοθηλιακής εξωκυττάριας ουσίας του αγγειακού τοιχώματος που έρχονται σε επαφή με τα ενεργοποιημένα αιμοπετάλια όπως το κολλαγόνο και ο παράγοντας von Willebrand. (Blann A., 1993). Η ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων συνεπάγεται αλλαγές του σχήματος τους, οι οποίες αρχικά είναι αναστρέψιμες (Moog S., et al., 2001). Τα δισκοειδή αιμοπετάλια γίνονται σφαιρικά, εμφανίζονται ψευδοπόδια, τα κοκκία μετακινούνται προς το κέντρο και έρχονται σε επαφή με την κυτταρική μεμβράνη. Ακολουθεί η απελευθέρωση τοπικά των ενεργών συστατικών των κοκκίων τους, μέσω ενδοκυττάριων σωληναρίων τα οποία συνδέονται με την κυτταρική μεμβράνη. Οι ουσίες αυτές αυξάνουν περαιτέρω τη φλεγμονώδη αντίδραση, επηρεάζοντας τις χημειοτακτικές, και πρωτεολυτικές ιδιότητες των ενδοθηλιακών κυττάρων. Η ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων προκαλεί έκφραση των υποδοχέων GPIIb-IIIa στην επιφάνεια τους, μέσω των οποίων γίνεται η συγκόλληση και άλλων αιμοπεταλίων και ακολουθεί μια σειρά αντιδράσεων κατά την οποία η επιφάνεια των αιμοπεταλίων μετατρέπεται σε αρνητικά φορτισμένη φωσφολιπιδική επιφάνεια η οποία είναι απαραίτητη για τη σύνδεση των παραγόντων της πήξης και ακολούθως την ενεργοποίηση του «καταρράκτη της πήξης» (FV, ινωδογόνο) και την αύξηση του αγγειακού τόνου (σεροτονίνη) (Agbanyo FR, et al., 1993). Παράλληλα η σύνδεση των αγωνιστών και κυρίως της θρομβίνης, με τους αντίστοιχους υποδοχείς στην επιφάνεια των αιμοπεταλίων προκαλεί ενεργοποίηση των φωσφολιπασών και υδρόλυση των φωσφολιπιδίων της μεμβράνης των αιμοπεταλίων, με τελικό αποτέλεσμα τη σύνθεση θρομβοξάνης Α2 (ΤΧΑ2) και κυκλικής μονοφωσφορικής αδενοσίνης (c-amp) (Kulkarni S, et 37

38 al., 2000). Η ΤΧΑ2 προκαλεί αγγειοσύσπαση και περαιτέρω ενεργοποίηση και συσσώρευση των αιμοπεταλίων ενώ αντίθετα το κυκλικό AMP προκαλεί αναστολή της συσσώρευσης των αιμοπεταλίων. Συσσώρευση των αιμοπεταλίων Τα συστατικά που εκκρίνονται από τα αποθηκευτικά κοκκία των ενεργοποιημένων αιμοπεταλίων και η θρομβοξάνη Α2, συμβάλλουν στη συσσώρευση των αιμοπεταλίων. Κατά τη συσσώρευση προσελκύονται και άλλα αιμοπετάλια στην περιοχή της αγγειακής βλάβης με αποτέλεσμα τη δημιουργία του αιμοπεταλιακού θρόμβου, και τη σταθεροποίηση του από τ ην ινική που παράγεται κατά την αιμοστατική διαδικασία. Σε καταστάσεις χαμηλής ροής της κυκλοφορίας του αίματος, όπως στο φλεβικό δίκτυο, βασικό ρόλο στη συσσώρευση των αιμοπεταλίων παίζει το ινωδογόνο, το οποίο προέρχεται είτε από το πλάσμα είτε από τα ενεργοποιημένα αιμοπετάλια. Σε καταστάσεις υψηλής ροής, όπως στο αρτηριακό σκέλος της κυκλοφορίας, βασικό ρόλο στη συσσώρευση των αιμοπεταλίων λαμβάνει ο παράγοντας von Willebrand (Rendu F., 2001). 38

39 Σχήμα 2: Η αιμοστατική διαδικασία, από τον αγγειακό τραυματισμό στην απελευθέρωση των πολυμερών του von willebrand, την προσκόλληση των αιμοπεταλίων στο αγγειακό τοίχωμα και την ενεργοποίησή τους και τελικά το σχηματισμό του αιμοπεταλιακού θρόμβου. Πήξη του αίματος Η πήξη (αιμόσταση) αποσκοπεί στο σχηματισμό ενός σταθερού θρόμβου ινικής στη θέση του αγγειακού τραυματισμού και ταυτόχρονα στη διατήρηση της ρευστότητας του αίματος με τη λύση του θρόμβου και την αποκατάσταση της συνέχειας του αγγείου. Η διατήρηση της φυσιολογικής λειτουργίας του αγγειακού συστήματος προϋποθέτει τον περιορισμό των διαφόρων αντιδράσεων στη θέση της αγγειακής βλάβης. Η ενεργοποίηση του αιμοστατικού μηχανισμού, συνέπεια αγγειακού τραυματισμού, περιλαμβάνει μια διαδοχική σειρά αντιδράσεων (ενζυματικών 39

40 μετατροπών) οι οποίες καταλήγουν στο σχηματισμό ινικής. Η αλληλουχία αυτών των αντιδράσεων είχε περιγραφεί αρχικά ως <<καταρράκτης της πήξης>>. Ο<< καταρράκτης της πήξης>> περιλαμβάνει τη διαδοχική ενεργοποίηση των ζυμογόνων του πλάσματος σε πρωτεάσες σερίνης. Κάθε πρωτεάση στη συνέχεια καταλύει τη μετατροπή του επόμενου ζυμογόνου σε πρωτεάση με τη διάσπαση πεπτιδικών δεσμών. Έτσι δημιουργείται μια ενισχυμένη σειρά αντιδράσεων όπου το τελικό αποτέλεσμα είναι ο σχηματισμός θρομβίνης, η οποία μετατρέπει μια διαλυτή πρωτεΐνη, το ινωδογόνο, σε αδιάλυτο πολυμερές, την ινική, η οποία σταθεροποιεί τον αιμοπεταλιακό θρόμβο. Ταυτόχρονα ενεργοποιείται ο μηχανισμός ινωδόλυσης, ο οποίος οδηγεί στη λύση του θρόμβου. Σε κάθε βήμα των παραπάνω αντιδράσεων ενεργοποιούνται και δρουν φυσικοί ανασταλτές, οι οποίοι περιορίζουν το μέγεθος των αντιδράσεων (MacFarlane R.G., 1994). Κάτω από φυσιολογικές συνθήκες, οι παράγοντες της πήξης και του ινωδολυτικου συστήματος και οι φυσικοί ανασταλτές παραμένουν σε δυναμική ισορροπία. Κάθε διαταραχή της ισορροπίας μεταξύ των παραγόντων αυτών, αποτέλεσμα συγγενών ή επίκτητων διαταραχών, συνεπάγεται αιμορραγικές ή θρομβωτικές επιπλοκές (Pérez-Gómez F., et al., R 2007). Τουλάχιστον δέκα πρωτεΐνες του πλάσματος (προθρομβίνη, παράγοντες V, VII, VIII, IX, X, XI, XII, XIII και ινωδογο νο) και μια ιστική πρωτεΐνη συμμετέχουν στο σχηματισμό και τη σταθεροποίηση του θρόμβου. Αντίστοιχα η αντιπηκτική διαδικασία ελέγχεται από τουλάχιστον τέσσερις πρωτεΐνες του πλάσματος (αντιθρομβίνη, πρωτεΐνη C, πρωτεΐνη S και ανασταλτή της οδού του ιστικού παράγοντα) και από την θρομβομοδουλίνη, πρωτεΐνη η οποία είναι προσδεδεμένη στη μεμβράνη των ενδοθηλιακών κυττάρων (Chavin SI., 1984). Από τις πρωτεΐνες της πήξης, η θρομβίνη θεωρείται το ένζυμο κλειδί στον μηχανισμό της αιμόστασης, καθώς συμμετέχει τόσο στην πηκτική όσο και στην αντιπηκτική διαδικασία. Το ήπαρ είναι η κύρια θέση σύνθεσης των πρωτεϊνών της πήξης,οι οποίες κατόπιν εισέρχονται στην κυκλοφορία του αίματος ως ανενεργά ζυμογόνα. Ορισμένοι από τους παράγοντες όπως π.χ. οι παράγοντες II, VII, IX, X, απαιτούν τη βιταμίνη Κ για να ενεργοποιηθούν. Άλλοι εκφράζονται στη μεμβράνη των ενδοθηλιακών κυττάρων όπως η θρομβομοδουλίνη και ο ενδοθηλιακός υποδοχέας της PC. Το υπόδειγμα του<< καταρράκτη της πήξης>> προτάθηκε για πρώτη φορά το Στο υπόδειγμα αυτό διακρίνονταν τρία συστήματα-οδοί αλληλοδιάδοχων αντιδράσεων: η ενδογενής, η εξωγενής και η κοινή οδός της πήξης. 40

41 Η ενδογενής οδός ενεργοποιείται όταν το αίμα έρθει σε επαφή με στοιχεία της υπενδοθηλιακής στιβάδας ή με αρνητικά φορτισμένες φωσφολιπιδικές επιφάνειες αποτέλεσμα αγγειακού τραυματισμού. Θεωρείται η σημαντικότερη από τις δυο οδούς. Σ αυτήν συμμετέχουν οι παράγοντες XII, XI, IX και VIII και επιπλέον η προκαλλικρεΐνη και το υψηλού μοριακού βάρους κινινογόνο (HMWK) (Davie E.W., et al., 1964). Αυτή η οδός της πήξης περιλαμβάνει την ενεργοποίηση του παράγοντα ΧΙΙ, η οποία γίνεται πάνω σε αρνητικά φορτισμένες επιφάνειες, με την παρουσία δύο ακόμη πρωτεϊνών ενεργοποίησης επαφής την προκαλλικρεΐνη και το κινινογόνο υψηλού μοριακού βάρους (HMWK-high molecular weight kininogen). Η αρνητικά φορτισμένη επιφάνεια για την ενεργοποίηση της ενδογενούς οδού είναι στην πραγματικότητα η κυτταρική μεμβράνη η οποία αποτελεί την απαραίτητη επιφάνεια για τη σύνδεση και ενεργοποίηση αυτών των πρωτεϊνών της πήξης. Ο ενεργοποιημένος XII (FXIIa) μετατρέπει το ζυμογόνο ΧΙ σε ΧΙa και αυτός στη συνέχεια ενεργοποιεί τον FΙΧ σε FΙΧa. Το τελευταίο στάδιο της ενδογενούς οδού είναι η ενεργοποίηση του FX σε FXa από τον FIX a παρουσία του FVIIIa. Ο παράγοντας VIIIa σχηματίζεται από την πρωτεόλυση του FVIII με τη δράση της θρομβίνης. Η εξωγενής οδός είναι η εναλλακτική οδός ενεργοποίησης του πηκτικού μηχανισμού. Παρέχει μια πολύ γρήγορη απάντηση σε ιστικό τραυματισμό, καθώς μπορεί να παρέχει ενεργοποιημένο παράγοντα Χ ταχύτατα, σε αντίθεση με τα δευτερόλεπτα ή ακόμη και λεπτά που απαιτούνται για την αντίστοιχη παραγωγή του από την ενδογενή οδό. Στην εξωγενή οδό συμμετέχουν ο ιστικός παράγοντας και ο παράγοντας VII (Walsh PN ) Το ερέθισμα για την ενεργοποίηση του μηχανισμού της αιμόστασης (εξωγενής οδός), δίνεται με την έκφραση του ιστικού παράγοντα στις επιφάνειες των ενεργοποιημένων ενδοθηλιακών κυττάρων ή των κυκλοφορούντων στο αίμα κυττάρων (μονοκυττάρων), μετά αγγειακή βλάβη ή τραυματισμό. Η σύνδεση του ιστικού παράγοντα με τον ενεργοποιημένο FVIIα, αποτελεί το έναυσμα για την ενεργοποίηση του αιμοστατικού μηχανισμού. Μικρές ποσότητες ενεργοποιημένου FVIIa κυκλοφορούν φυσιολογικά στο αίμα έχοντας πολύ μικρή ενζυμική δραστηριότητα. Το σύμπλεγμα TF/FVIIa δρα στη συνέχεια ως ένζυμο που καταλύει ταχύτατα την ενεργοποίηση του FVII σε FVIIa, παράγοντας ακόμη μεγαλύτερες ποσότητες FVIIa ενισχύοντας με αυτόν τον τρόπο την αρχική αιμοστατική απάντηση. Η τελική αντίδραση της εξωγενούς οδού είναι η ενεργοποίηση του FX σε FXa. Εναλλακτικά μπορεί το σύμπλεγμα TF/FVIIa να ενεργοποιεί έμμεσα 41

42 τον FX μέσω ενεργοποίησης του FIX σε FIXa. Αυτή η έμμεση οδός ενεργοποίησης του FX είναι και η κινητικά προτιμώμενη. Σχήμα 3: : Ο «καταρράκτης της πήξης». Διακρίνονται η εξωγενής, η ενδογενής και η κοινή οδός. Με τα κόκκινα βέλη απεικονίζεται η δράση των φυσικών αντιπηκτικών στους παράγοντες της πήξης. Η κοινή οδός, στην οποία καταλήγουν τελικά τα δύο προηγούμενα συστήματα αντιδράσεων, χαρακτηρίζεται από την ενεργοποίηση του παράγοντα Χ και τη μετατροπή της προθρομβίνης σε θρομβίνη, τη σημαντικότερη πρωτεάση του αιμοστατικού μηχανισμού (Marlar R.A., et al., 1982). Η θρομβίνη είναι ένα ένζυμο με πολλαπλές δράσεις και στη φάση αυτή της αιμοστατικής διαδικασίας η κύρια δράση της είναι να μετατρέψει το διαλυτό στο πλάσμα ινωδογόνο σε αδιάλυτη ινική. Ο πολυμερισμός κατόπιν της ινικής περιλαμβάνει διαδοχικές αντιδράσεις με ενδομοριακές διασυνδέσεις. Η θρομβίνη 42

43 ενεργοποιεί επίσης τον παράγοντα ΧΙΙΙ (παράγοντας σταθεροποίησης της ινικής) σε FΧΙΙΙα, ο οποίος διαπλέκεται στο δίκτυο ινικής και σταθεροποιεί τον θρόμβο ινικής. Στη συνέχεια τα μόρια της ινικής συγκολλώνται με τα συσσωρευμένα στην περιοχή της βλάβης αιμοπετάλια για το σχηματισμό θρόμβου ινικής, την απόφραξη του τραυματισμένου αγγείου και την πρόληψη της περαιτέρω απώλειας αίματος. Η διάκριση των παραπάνω επιμέρους μηχανισμών εξυπηρετεί μόνο διδακτικούς σκοπούς, καθώς in vivo οι μηχανισμοί αυτοί είναι στην ουσία ένα πολύπλοκο σύστημα αλληλοδιάδοχων αντιδράσεων που εξελίσσονται ταυτόχρονα και εμφανίζουν σημαντικές αλληλεπιδράσεις μεταξύ τους (Hoffman M., et al., 2007). Σήμερα το υπόδειγμα του <<καταρράκτη της πήξης>> τείνει να αντικατασταθεί από το κυτταρικό υπόδειγμα, καθώς είναι πλέον γενικά αποδεκτό ότι η αιμοστατική διαδικασία συμβαίνει in vivo σε συγκεκριμένες κυτταρικές επιφάνειες. Ο ρόλος των κυτταρικών επιφανειών στην πρόοδο της αιμοστατικής διαδικασίας, θεωρήθηκε από πολλούς ερευνητές, ως το κλειδί για την καλύτερη κατανόηση του αιμοστατικού μηχανισμού. (Kalafatis M., et al., 1994). Όπως είναι γνωστό η διατήρηση της φυσιολογικής λειτουργίας του αγγειακού συστήματος προϋποθέτει τον περιορισμό των ενζυμικών αντιδράσεων μεταξύ των παραγόντων της πήξης, στη θέση του αγγειακού τραυματισμού. Σημαντικό ρόλο σε αυτό παίζουν οι κυτταρικές επιφάνειες όπου λαμβάνουν χώρα οι αντιδράσεις. Η ταχύτητα επίσης των αλληλοδιάδοχων αντιδράσεων, εξαρτάται σε σημαντικό βαθμό από την ύπαρξη κατάλληλης κυτταρικής επιφάνειας. Οι ενζυματικές αντιδράσεις επιταχύνονται με τη σύνδεση των πρωτεϊνών στις ανάλογες κυτταρικές επιφάνειες και αυτό διότι η σύνδεση επιτρέπει καλύτερες και σταθερότερες μεταξύ τους αλληλεπιδράσεις. Από τις πρωτεΐνες της πήξης μόνο ο ιστικός παράγοντας είναι σταθερά προσδεδεμένος σε κυτταρικές επιφάνειες. Οι άλλες πρωτεΐνες της πήξης (πχ FVII, FIX, FX, προθρομβίνη, πρωτεΐνη C, πρωτεΐνη S, πρωτεΐνη Z) διαθέτουν ένα καρβοξυτελικό άκρο με το οποίο είναι δυνατή η σύνδεση της πρωτεΐνης στην επιφάνεια των κυττάρων, αποτέλεσμα αλληλεπίδρασης των ιόντων ασβεστίου με την αρνητικά φορτισμένη φωσφολιπιδική επιφάνεια. Επίσης τα φωσφολιπίδια τα οποία είναι από τα σημαντικότερα συστατικά των κυτταρικών επιφανειών και τα οποία όπως είναι γνωστό δεν εκφράζονται κάτω από φυσιολογικές συνθήκες στην επιφάνεια των κυττάρων, (αιμοπετάλια, ενδοθηλιακά κύτταρα), στην περίπτωση αγγειακού τραυματισμού ή φλεγμονώδους αντίδρα- 43

44 σης, παρατηρείται μετακίνηση των φωσφολιπιδίων στην εξωτερική επιφάνεια των κυττάρων αυτών, καθιστώντας τα ικανά να υποστηρίζουν και να προάγουν τις αντιδράσεις του αιμοστατικού μηχανισμού (Hoffman M., 1996). Οι φάσεις της πήξης Έναρξη Το έναυσμα για την ενεργοποίηση του αιμοστατικού μηχανισμού δίνεται με την έκθεση του ιστικού παράγοντα (TF, tissue factor) στην κυκλοφορία του αίματος, αποτέλεσμα τραυματισμού ή ενεργοποίησης του αγγειακού ενδοθηλίου από παράγοντες όπως φλεγμονή, ιστική υποξία κ.λ.π. Ο TF είναι μια διαμεμβρανική γλυκοπρωτεΐνη μοριακού βάρους 47 kda, μέλος της οικογένειας των κυτταροκινών. Έχει την ικανότητα να λειτουργεί τόσο σαν μεμβρανικός υποδοχέας, ο οποίος μετά την έκφρασή του στην επιφάνεια των κυττάρων συνδέεται με τον ενεργοποιημένο παράγοντα VII (ο οποίος κυκλοφορεί στο αίμα σε μικρές ποσότητες) και το σύμπλεγμα -TF/FVIIa- ενεργοποιεί τον αιμοστατικό μηχανισμό, ενώ παράλληλα ο ιστικός παράγοντας μπορεί να δρα επάγοντας την έκφραση γονιδίων που συμμετέχουν σε φλεγμονώδεις καταστάσεις, στην απόπτωση των κυττάρων και στην κυτταρική μετανάστευση (Semeraro N, et al., 1997). Διάφοροι ιστοί, έχουν την ικανότητα έκφρασης TF, με τα ψηλότερα επίπεδα να ανιχνεύονται κυρίως στον εγκέφαλο, τους πνεύμονες, τους όρχεις και τον πλακούντα. Ιστικό παράγοντα εκφράζουν επίσης, εκτός από τα ενδοθηλιακά κύτταρα, τα αιμοπετάλια και τα μονοκύτταρα. Η έκφραση του TF από τα κύτταρα αυτά γίνεται μετά από διέγερσή τους από ενδοτοξι νες, κυτταροκίνες κλπ. (Drake T.A., et al., 1989). Μετά την έκφρασή του στην επιφάνεια των ενδοθηλιακών κυττάρων, ο TF σχηματίζει καταλυτικό σύμπλεγμα με τον ενεργοποιημένο παράγοντα VII (TF/FVIIa) (Rao L.V., et al., 2005), στη φωσφολιπιδική επιφάνεια των κυτταρικών μεμβρανών, το οποίο είναι γνωστό και ως εξωγενές σύμπλεγμα τενάσης και ενεργοποιεί μικρές ποσότητες των παραγόντων ΙΧ και Χ (Versteeg H.H., et al., 2001). 44

45 Σχήμα 4: Οι φάσεις της πήξης σύμφωνα με το κυτταρικό υπόδειγμα. 45

46 Εδώ θα πρέπει να σημειωθεί ότι ο ενεργοποιημένος παράγοντας VII είναι η μόνη πρωτεΐνη του πλάσματος που κυκλοφορεί στο πλάσμα στην ενεργή του μορφή, σε μικρές βέβαια ποσότητες όπως έχει ήδη λεχθεί και με μικρή ενζυμική δραστικότητα. Το σύμπλεγμα TF/FVIIa οδηγεί στην ενεργοποίηση του FX (Morrissey J.H., 1996). Ο ενεργοποιημένος παράγοντας Χ (FΧa) συνδεόμενος με τον ενεργοποιημένο παράγοντα V (FVa), οδηγεί στο σχηματισμό του συμπλέγματος της προθρομβινάσης στην επιφάνεια των κυττάρων που φέρουν TF και το σύμπλεγμα οδηγεί στη δημιουργία μικρών ποσοτήτων θρομβίνης (Orfeo T., et al., 2004). Η ενεργοποίηση του παράγοντα V, μπορεί να γίνει από τον FΧa ή από άλλες πρωτεάσες του πλάσματος ενώ καθώς και τα αιμοπετάλια μετά την ενεργοποίησή τους μπορούν να εκκρίνουν μικρές ποσότητες μερικώς ενεργοποιημένου παράγοντα V μπορούν και αυτά να συμβάλλουν στην ενεργοποίηση του αιμοστατικού μηχανισμού (Monkovic DD., et al., 1990). Η αποσύνδεση του FΧa από την επιφάνεια των κυττάρων που φέρουν TF, έχει ως αποτέλεσμα την ταχύτατη αδρανοποίηση του από τον ανασταλτή της οδού του ιστικου παράγοντα (TFPI,tissue factor pathway inhibitor) και την αντιθρομβίνη-ατ-, γεγονός απαραίτητο για τον περιορισμό της δράσης του FXa στο σημείο της βλάβης (Bouma BN., et al., 1999). Αντίθετα ο ενεργοποιημένος παράγοντας ΙΧ, μπορεί να μετακινείται σε άλλες κυττταρικές επιφάνειες και δεν αναστέλλεται από τον TFPI, ενώ η αναστολή του από την ΑΤ γίνεται με πολύ βραδύ ρυθμό. Η διάρκεια της φάσης έναρξης εξαρτάται, από τη συγκέντρωση στο πλάσμα των παραγόντων TF - FVIIa αλλά και από τα επίπεδα του TFPI, ο οποίος αδρανοποιεί τον FΧa και το σύμπλεγμα TF- FVIIa, περιορίζοντας με τον τρόπο αυτό την ανεξέλεγκτη επέκταση της αιμοστατικής διαδικασίας. Ενίσχυση Η θρομβίνη που σχηματίζεται στην επιφάνεια των κυττάρων που φέρουν ι- στικό παράγοντα κατά τη φάση έναρξης, απομακρύνεται κατόπιν και κατευθύνεται στις θέσεις αγγειακού τραυματισμού όπου συμμετέχει στην ενεργοποίηση των συσσωρευμένων αιμοπεταλίων. Η σύνδεση της θρομβίνης στους υποδοχείς της μεμβράνης των αιμοπεταλίων, προκαλεί αλλαγή του σχήματος των αιμοπεταλίων, ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων, με αποτέλεσμα την έκκριση των κοκκίων τους τα οποία πυροδοτούν ακόμη περισσότερο την αντίδραση. 46

47 Επιπρόσθετα η θρομβίνη που έχει ήδη παραχθεί, οδηγεί στην ενεργοποίηση του παράγοντα ΙΧ (FΙΧa), ο οποίος με τη σειρά του σχηματίζει με τον ενεργοποιημένο του συμπαράγοντα FVIII (FVIIIa), το ενδογενές σύμπλεγμα τενάσης (FIXa/FVIIIa), στην επιφάνεια των αιμοπεταλίων ή των ενεργοποιημένων ενδοθηλιακών κυττάρων, παρουσία ιόντων ασβεστίου. Ο σχηματισμός του ενδογενούς συμπλέγματος τενάσης, είναι ουσιαστικός για την πορεία της αιμοστατικής διαδικασίας, καθώς οδηγεί σε αυξημένη παραγωγή ενεργοποιημένου FΧa. Τα επίπεδα του FΧa που σχηματίζονται κατά αυτόν τον τρόπο, είναι φορές υψηλότερα από αυτά που προκύπτουν από το εξωγενές σύμπλεγμα τενα σης (TF/FVIIa)(Allen G.A., et al., 2000). Παρουσία φωσφολιπιδιών και ιόντων ασβεστίου, οι ενεργοποιημένοι αυτοί παράγοντες οδηγούν, μέσω μηχανισμού θετικής ανάδρασης, στην ταχύτατη παραγωγή θρομβίνης και μάλιστα σε συγκεντρώσεις ικανές για το σχηματισμό σταθερού θρόμβου ινικη ς. Συμπερασματικά, η θρομβίνη, έχει πολλές σημαντικές λειτουργίες και θεωρείται ενζυμο κλειδί στο μηχανισμό της πήξης. Μετατρέπει το ινωδογο νο σε ινικη, ενεργοποιεί τους παράγοντες V, VIII, XI και XIII, την πρωτεΐνη C και τα αιμοπετάλια (Monroe D.M., et al., 1996). Η θρομβίνη συμμετέχει επίσης στην αποσύνδεση του FVIII από τον παράγοντα von Willebrand και στην ε- νεργοποίηση του FVIII και του FXI (Gailani D., et al., 1993). Οι παράγοντες αυτοί βρίσκονται στην επιφάνεια των αιμοπεταλίων στα σημεία της αγγειακής βλάβης γεγονός που επιταχύνει σημαντικά την ενεργοποίηση του FΧ από τον ενεργοποιημένο FΧΙa. Ο συνδυασμός όλων αυτών των δράσεων προκαλεί την περαιτέρω αύξηση της παραγωγής θρομβίνης και την πρόοδο της αιμοστατικής διαδικασίας (Oliver J.A., et al., 1999). Σταθεροποίηση: δημιουργία θρομβίνης και εναπόθεση ινικη ς Η παραγωγή της θρομβίνης, όπως περιγράφηκε στην προηγούμενη παράγραφο οδηγεί στη μετατροπή του ινωδογόνου σε ινική, με σκοπό το σχηματισμό σταθερού θρόμβου ινικής. Η μετατροπή του ινωδογο νου που κυκλοφορεί στο πλάσμα σε ινική, γίνεται με απόσπαση των ινωδοπεπτιδίων Α και Β από τις Αα και Ββ αλύσους του ινωδογο νου αντίστοιχα. Τα διαλυτά μονομερή ινικη ς, συνδέονται μεταξύ τους με πλάγιους και τελικούς δεσμούς και σχηματίζουν αρχικά διμερή και τριμερή πολυμερή και τελικά μακροϊνίδια ινικής τα οποία είναι ασταθή. Η σταθεροποίηση του δικτύου ινικη ς γίνεται με τη δράση του ενεργοποιημένου παράγοντα ΧΙΙΙ, ο οποίος σταθεροποιεί τους δεσμούς μεταξύ των πολυμερών ινικής και οδηγεί τελικά στη δημιουρ- 47

48 γία αδιάλυτης ινικής και σταθεροποίηση της αιμοπεταλιακής πλάκας (Hoffman M., et al., 1996). Ταυτόχρονα ενεργοποιείται από τη θρομβίνη ο ανασταλτής ινωδόλυσης (TAFI, thrombin activatable fibrinolysis inhibitor) ώστε να αποφευχθεί η πρώιμη διάλυση του θρόμβου από την πλασμίνη. Φυσικοί ανασταλτές της πήξης: έλεγχος της αιμόστασης Η φυσιολογική πρόοδος της αιμοστατικής διαδικασίας απαιτεί την ύπαρξη μηχανισμών, οι οποίοι να μπορούν να δρουν ρυθμιστικά σε κάθε επίπεδο, ελέγχοντας την έκταση της αιμοστατικής απάντησης και συμβάλλοντας στον περιορισμό της απάντησης στη θέση του αγγειακού τραυματισμού. Οι φυσιολογικοί αυτοί ρυθμιστικοί μηχανισμοί λειτουργούν αρμονικά για τη διατήρηση της ρευστότητας του αίματος ενώ ταυτόχρονα περιορίζουν την αιμοστατική απάντηση στις θέσεις αγγειακού τραυματισμού. Ο έλεγχος της αιμόστασης ξεκινά από τα πρώτα στάδια της αιμοστατικής διαδικασίας. Πράγματι, ουσίες που εκκρίνονται από το ενδοθήλιο, όπως η προστακυκλίνη PGI2, το μονοξείδιο του αζώτου και η ADPάση δρούν ανασταλτικά στην ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων. Άλλοι μηχανισμοί όπως η αντιθρομβίνη, το σύστημα πρωτεΐνης C/θρομβομοδουλίνης και ο ανασταλτής της οδού του ιστικού παράγοντα TFPI-, δρούν αργότερα στην αιμοστατική διαδικασία για να περιορίσουν το μέγεθος των αντιδράσεων που οδηγούν τελικά στο σχηματισμό της ινικής. Εδώ θα πρέπει να σημειώσουμε και το σύμπλεγμα ΡΖ/ΖΡΙ το ανήκει στην οικογένεια των φυσικών ανασταλτών της πήξης και το οποίο δρα ανασταλτικά στην ενεργοποίηση του παράγοντα Χ. Τελικά το ινωδολυτικό σύστημα αποδομεί την ινική που σχηματίζεται παρά τη δράση των αντιθρομβωτικών μηχανισμών (Pike R.N., 2005). Αναλυτικότερα από τα συστήματα φυσικών ανασταλτών η αντιθρομβίνη είναι από τους σημαντικότερους φυσικούς ανασταλτές της πήξης. Η αντιθρομβίνη, είναι μια γλυκοπρωτεΐνη μονής αλυσίδας (432 αμινοξέα, μοριακό βάρος 58 kd), η οποία συντίθεται στο ήπαρ (Ambruso DR, et al., 1982). Το γονίδιο της αντιθρομβίνης βρίσκεται στο μακρύ σκέλος του χρωμοσώματος 1 (1q23 q25). Ο χρόνος ημίσειας ζωής της στο πλάσμα είναι ώρες. Η αντιθρομβίνη είναι αναστολέας πρωτεάσης και προκαλεί αναστολή των ενεργοποιημένων παραγόντων ΙΙ (θρομβίνη), ΙΧ, X, ΧΙ, ΧΙΙ, της πλασμίνης και της καλλικρεΐνης. Η ανασταλτική της δράση οφείλεται στην παρουσία της αργινίνης 393 (Arg393) που βρίσκεται στο ενεργό της κέντρο και η αντί- 48

49 δραση ενισχύεται κατά 1000 περίπου φορές παρουσία ηπαρίνης. Ο προσδιορισμός των επιπέδων της αντιθρομβίνης γίνεται με χρωματομετρική μέθοδο και τα επίπεδα της στο πλάσμα κυμαίνονται μεταξύ % (Demers C., 1993). Τα επίπεδά της στο πλάσμα δεν εμφανίζουν διαφορές μεταξύ των δύο φύλλων, ενώ είναι χαμηλότερα στα νεογνά και φθάνουν τα φυσιολογικά επίπεδα μετά το πρώτο έτος της ηλικίας (Andrew M., 1992). Ήπια ελάττωση των επιπέδων της παρατηρείται σε γυναίκες που λαμβάνουν αντισυλληπτικά και ορμονικά σκευάσματα (Weenick G., 1984). Η πρωτεΐνη C (PC), είναι μια βιταμινο-κ εξαρτώμενη πρωτεΐνη, η οποία συντίθεται στο ήπαρ σαν γλυκοπρωτεΐνη μονής αλυσίδας και μοριακού βάρους 62 kd. Ο χρόνος ημίσειας ζωής της στο πλάσμα είναι 6 7 ώρες (Clouse L.H., 1986). Κυκλοφορεί στο πλάσμα ως αδρανής πρωτεΐνη. Στη διάρκεια της αιμοστατικής διαδικασίας, συνδέεται με το σύμπλεγμα θρομβίνης- θρομβομοντουλίνης στην επιφάνεια των ενδοθηλιακών κυττάρων και μετατρέπεται στην ενεργοποιημένη ΡC (APC). Η ΑΡC μαζί με φωσφολιπίδια, ιόντα ασβεστίου και τον συμπαράγοντά της την πρωτεΐνη S ασκεί την ανασταλτική της δράση, προκαλώντας αδρανοποίηση των ενεργοποιημένων παραγόντων V και VIII και επομένως δρα ρυθμιστικά στο ρυθμό παραγωγής θρομβίνης (Dahlback, B., 2007). Το γονίδιο της πρωτεΐνης βρίσκεται στο μακρύ σκέλος του χρωμοσώματος 2 (2q13-q14) και μέχρι σήμερα έχουν ταυτοποιηθεί 200 μεταλλάξεις, οι ο- ποίες προκαλούν είτε ποσοτική (τύπος Ι) είτε λειτουργική (τύπος ΙΙ) ανεπάρκεια της PC (Plutzky J, 1986). Η ανεπάρκεια της ΡC κληρονομείται με τον αυτοσωματικό επικρατούντα χαρακτήρα και η συχνότητά της υπολογίζεται σε / πληθυσμού. Η μέθοδος υπολογισμού της PC είναι αμιδολυτική με συνθετικό χρωματομετρικό υπόστρωμα (Sala N., 1984). Τα φυσιολογικά επίπεδα κυμαίνονται μεταξύ %. Τα επίπεδα της πρωτεΐνης επηρεάζονται από την ηλικία και είναι χαμηλά στα νεογνά (αντιστοιχούν στο 20 40% των επιπέδων των ενηλίκων) (Karpatkin M, 1986). Στους ενήλικες η αύξηση των επιπέδων είναι 4% περίπου ανά δεκαετία ζωής. Η πρωτεΐνη S (PS) είναι βιταμινο-κ εξαρτώμενη πρωτεάση σερίνης, (635 αμινοξέα, μοριακό βάρος 70kDa), η οποία συντίθεται κυρίως στο ήπαρ, αλλά και τα ενδοθηλιακά κύτταρα, τα μεγακαρυοκύτταρα και τα κύτταρα 49

50 Leydig των όρχεων (Castoldi E., 2008). Η πρωτεΐνη S δεν έχει ενζυματική δράση. Λειτουργεί σαν συμπαράγοντας στην ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C, για την αδρανοποίηση των ενεργοποιημένων παραγόντων VIII και V της πήξης (Dahlback B., 2007). Διαθέτει όμως και αντιπηκτική δραστηριότητα που είναι ανεξάρτητη της ενεργοποιημένης πρωτεΐνης C και προκαλεί αναστολή του ενεργοποιημένου παράγοντα VIII στο σύμπλεγμα τενάσης και των ενεργοποιημένων παραγόντων V και X στο σύμπλεγμα προθρομβινάσης (Dahlbäck B. 1997). Το 60% περίπου της πρωτεΐνης κυκλοφορεί στο πλάσμα συνδεδεμένο με τη β α λυσο της δεσμευτικής πρωτεΐνης C4b, η οποία είναι μια ρυθμιστική πρωτεΐνη της οδού του συμπληρώματος. Μόνο το 40% της PS κυκλοφορεί σαν ελεύθερη πρωτεΐνη στο πλάσμα και έχει χρόνο ημίσειας ζωής 96 ώρες (Dahlback B., 2008). Το γονίδιο βρίσκεται στο βραχύ σκέλος του χρωμοσώματος 3 (3p11.1 3p11.2) και αποτελείται από 15 εξώνια, ενώ επιπλέον αναγνωρίζεται και ένα ψευδογονίδιο -PROS2. Τα επίπεδα στα νεογνά αντιστοιχούν στο 35% των επιπέδων των ενηλίκων και πλησιάζουν αυτά των ενηλίκων περί το πρώτο έτος της ζωής. Τα επίπεδα αυξάνουν με την πρόοδο της ηλικίας, ενώ δεν παρατηρούνται διαφορές μεταξύ των δύο φύλων (Biguzzi E., 2005). Η ανασταλτική οδός της πρωτεΐνης C, διαφέρει σημαντικά από τις άλλες οδούς αναστολής όσον αφορά τους στόχους αναστολής. Αντίθετα δηλαδή από την ΑΤ και τον TFPI, των οποίων η ανασταλτική δράση κατευθύνεται σε πρωτεάσες της αιμόστασης, η PC ασκεί την ανασταλτική της δράση σε δύο συμπαράγοντες της αιμόστασης, όπως είναι οι παράγοντες Va και VIIIa. Στην περίπτωση της PC θα πρέπει να προηγηθεί σύνδεση της θρομβίνης με τη θρομβομοδουλίνη στην επιφάνεια των ενδοθηλιακών κυττάρων όπου βρίσκεται και ο ενδοθηλιακός υποδοχέας για την PC. Το σύμπλεγμα κατόπιν θρομβίνης/θρομβομοδουλίνης ενεργοποιεί την PC, η οποία ακολούθως α- ποδεσμεύεται από την ενδοθηλιακή επιφάνεια. Η ανασταλτική της δράση ασκείται μόνο μετά την σύνδεσή της με το συμπαράγοντα της την πρωτεΐνη S (Frederick J., 1992). Ο ανασταλτής της οδού του ιστικού παράγοντα, TFPI, (Bronze G.J., 1995) είναι μάλλον ο πρώτος από τους ανασταλτές της αιμόστασης, που ενεργοποιείται μετά την πυροδότηση του αιμοστατικού μηχανισμού. Εξουδετερώνει την καταλυτική δράση του FΧa και αναστέλλει το σύμπλεγμα TF/FVIIa. Πα- 50

51 ράγεται κυρίως από το ενδοθήλιο, συνδέεται με τη θειική ηπαρίνη, ενώ στην κυκλοφορία βρίσκεται συνδεδεμένος με τις λιποπρωτεΐνες χαμηλής πυκνότητας (LDL). Τέλος η πρωτεΐνη Ζ είναι φυσικός ανασταλτής της πήξης ο οποίος έχει α- πομονωθεί στη διάρκεια των τελευταίων ετών. Είναι βιταμινο-κ εξαρτώμενη πρωτεΐνη του πλάσματος και αναστέλλει τον FΧa, μέσω ενός ανασταλτή πρωτεάσης που εξαρτώνται από την πρωτεΐνη Ζ (ZPI,protein Z protease inhibitor). Το ινωδολυτικό σύστημα Το ινωδολυτικό σύστημα παίζει καθοριστικό ρόλο στη φυσιολογική λειτουργία του αιμοστατικού συστήματος (Stafford JL., 1964) Είναι ένα σύστημα ενζύμων και αναστολέων με κυριότερη λειτουργία την ενδαγγειακή διάλυση θρόμβων ινικη ς. Για τον λόγο αυτό αποτελεί έναν σημαντικό αμυντικό μηχανισμό, ο οποίος προστατεύει από τη θρόμβωση, περιορίζοντας τον υπέρμετρο σχηματισμό ινικη ς και συμβάλλοντας στη διατήρηση της φυσιολογικής λειτουργίας του αγγειακού συστήματος (Romanic A.M., et al., 1998). Το σύστημα περιλαμβάνει ένα ανενεργό προένζυμο το πλασμινογόνο, το οποίο αφού μετατραπεί σε ενεργό ένζυμο την πλασμίνη, διαλύει το θρόμβο διασπώντας την ινική στα διαλυτά προϊόντα ινικής (FDPs και D - διμερή), τα οποία απομακρύνονται από άλλες πρωτεάσες ή μέσω της νεφρικής ή της ηπατικής οδού (Furie B., et al., 2007). Η ρύθμιση του ινωδολυτικού συστήματος γίνεται μέσω ρύθμισης της σύνθεσης και της απελευθέρωσης των ενεργοποιητών του πλασμινογόνου και των ανασταλτών τους, κυρίως από τα ενδοθηλιακά κύτταρα (Sprengers E.D., et al., 1987). Το πλασμινογόνο είναι μια γλυκοπρωτεΐνη που παράγεται στο ήπαρ και αποτελεί την πρόδρομο μορφή της πλασμίνης. Το πλασμινογο νο δεν μπορεί να προκαλέσει διάσπαση της ινικη ς, αλλά ενσωματώνεται μέσα στον θρόμβο κατά τη διάρκεια της δημιουργίας του. Ενεργοποιείται σε πλασμίνη από τον ιστικού τύπου ενεργοποιητή του πλασμινογόνου (t-pa, tissue plasminogen activator), ο οποίος ενεργοποιείται από τη θρομβίνη και από τον τύπου ουροκινάσης ενεργοποιητη του πλασμινογο νου (u-pa, urokinase plasminogen activator), ο οποίος με τη σειρά του ενεργοποιείται από το σύστημα επαφής (FXII, HMWK και προκαλλικρεΐνη)(alessi M.C., et al., 1988). 51

52 Αναστολή του ινωδολυτικού μηχανισμού συμβαίνει και στο επίπεδο των ενεργοποιητών του πλασμινογόνου από ειδικούς ανασταλτές (ανασταλτής του ενεργοποιητη του πλασμινογο νου -1 ή -2, ΡΑΙ-1 και ΡΑΙ-2) ή στο επίπεδο της πλασμίνης (α2-αντιπλασμίνη) (Aoki N., et al., 1984). Η ενεργοποίηση του πλασμινογο νου από τον t-pa, οδηγεί κυρίως στη διάλυση του θρόμβου ινικη ς στην κυκλοφορία, ενώ ο u-pa συνδέεται με τους ειδικούς κυτταρικούς υποδοχείς του τύπου ουροκινάσης ενεργοποιητή του πλασμινογόνου (u PAR, urokinase receptor), με αποτέλεσμα την αυξημένη ενεργοποίηση του συνδεδεμένου με την κυτταρική επιφάνεια πλασμινογο νου (Monroe DM, et al., 2006) Διαταραχές του ινωδολυτικού συστήματος μπορεί να προκύψουν από α- ναστολή της ενεργοποίησης (θρομβωτικε ς επιπλοκές) ή από υπερβολική ε- νεργοποίηση (αιμορραγικές επιπλοκές). Σχήμα 5: Το ινωδολυτικό σύστημα. Με τα κόκκινα βέλη απεικονίζεται των ανασταλτων της ινωδόλυσης. 52

53 ΘΡΟΜΒΟΦΙΛΙΑ Η θρομβοφιλία είναι μια πολυπαραγοντική διαταραχή, αποτέλεσμα κληρονομικών ή και επίκτητων διαταραχών του αιμοστατικού μηχανισμού και ορίζεται ως η προδιάθεση για θρόμβωση (Robertson L., 2006). Η κληρονομική θρομβοφιλιά, περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1956 από τους Jordan και Nandorff (Jordan F.L.J., Nandorff A., 1956). Από τους παράγοντες κληρονομικής θρομβοφιλίας, η κληρονομική ανεπάρκεια της αντιθρομβίνης (ΑΤ), της πρωτεΐνης C (PC) και του συμπαράγοντα της πρωτεΐνης S(PS), ήταν και οι πρώτοι αναγνωρισμένοι θρομβοφιλικοί παράγοντες (Egeberg O., 1965, Griffin J., 1981, Comp P., 1984). Στα χρόνια που ακολούθησαν, αναγνωρίστηκαν επιπρόσθετα δύο γονιδιακοί πολυμορφισμοί: ο παράγοντας V Leiden (G1691A), ο οποίος αντιστέκεται στην αντιπηκτική δράση της ενεργοποιημένης πρωτεΐνης C (Dahlback B., 1993, Koster T., 1993), καθώς και η μετάλλαξη του γονίδιου της προθρομβίνης (Poort S.R., et al., 1996), η οποία σχετίζεται με αυξημένα επίπεδα της προθρομβίνης στο πλάσμα. Οι κληρονομικοί θρομβοφιλικοί παράγοντες είναι συχνοί και απαντώνται στο 15 25% του γενικού πληθυσμού (Coppens M., 2006). Στους επίκτητους παράγοντες θρομβοφιλίας συμπεριλαμβάνονται διάφορες παθολογικές καταστάσεις. Μεταξύ αυτών το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο θεωρείται μια από τις σημαντικότερες αιτίες επίκτητης θρομβοφιλίας (Gris J.C., 2000). Καθώς η κύηση αποτελεί επίκτητη κατάσταση υπερπηκτικότητας, οι γυναίκες που είναι ήδη φορείς θρομβοφιλικών διαταραχών, αναμένεται να εμφανίσουν αυξημένο κίνδυνο θρομβωτικών επιπλοκών στη διάρκεια της κύησης και της λοχείας. Η φλεβική θρόμβωση στη μητέρα, οι αυτόματες εκτρώσεις, ο ενδομήτριος θάνατος του εμβρύου, ο πρόωρος τοκετός, η αποκόλληση του πλακούντα και η ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης του εμβρύου είναι οι συχνότερες από τις επιπλοκές αυτές (Alonso A., 2002, Rasmussen A., 2004, Dudding T.E., 2004). 53

54 Πίνακας 3: Κληρονομικοί και επίκτητοι θρομβοφιλικοί παράγοντες Θρομβοφιλικοί παράγοντες Κληρονομικοί Ανεπάρκεια πρωτεΐνης C Ανεπάρκεια πρωτεΐνης S Ανεπάρκεια αντιθρομβίνης Δυσιδογωναιμία Υπερομοκυστειναιμία FVLeiden Μετάλλαξη G20210Α Επίκτητοι Ακινητοποίηση Τραύμα Κακοήθειες Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο Υπερομοκυστεΐναιμία Κύηση Αντισυλληπτική αγωγή Μυελοϋπερπλαστικά νεοπλάσματα Θρομβοπενία από ηπαρίνη Παροξυσμική νυκτερινή αιμοσφαιρινουρία 54

55 Πίνακας 4: Θρομβοφιλία στο γενικό πληθυσμό και σχετικός κίνδυνος θρομβωτικών επιπλοκών (Middeldorp S.,2011). Ανεπάρκεια Αντιθρομβίνης Ανεπάρκεια Πρωτεΐνης C Ανεπάρκεια Πρωτεΐνης S Factor VLeiden Μετάλλαξη G20210A της προθρομβίνης Αντιπηκτικό του λύκου Συχνότητα στο γενικό πληθυσμό Σχετικός κίνδυνος πρώτου ε- πεισοδίου φλεβικής θρόμβωσης Σχετικός κίνδυνος υποτροπής φλεβικής θρόμβωσης 0.02% 0.2% % 3 7% 0.7 4% 1 8% Σχετικός κίνδυνος αρτηριακής θρόμβωσης Καμία συσχέτιση Καμία συσχέτιση Σχετικός κίνδυνος επιπλοκής στην κύηση Καμία συσχέτιση 55

56 Κληρονομικοί θρομβοφιλικοί παράγοντες Ανεπάρκεια αντιθρομβίνης Η αντιθρομβίνη, είναι μια γλυκοπρωτεΐνη μονής αλυσίδας (432 αμινοξέα, μοριακό βάρος 58 kd), η οποία συντίθεται στο ήπαρ (Ambruso D.R., et al., 1982) Το γονίδιο της αντιθρομβίνης βρίσκεται στο μακρύ σκέλος του χρωμοσώματος 1 (1q23-q25). Ο χρόνος ημίσειας ζωής της στο πλάσμα είναι ώρες. Η αντιθρομβίνη είναι αναστολέας πρωτεάσης και προκαλεί αναστολή των ενεργοποιημένων παραγόντων ΙΙ (θρομβίνη), ΙΧ, X, ΧΙ, ΧΙΙ, της πλασμίνης και της καλλικρεΐνης. Η ανασταλτική της δράση οφείλεται στην παρουσία της αργινίνης 393 (Arg393) που βρίσκεται στο ενεργό της κέντρο και η αντίδραση ενισχύεται κατά 1000 περίπου φόρες παρουσία ηπαρίνης. Η ανεπάρκεια της ΑΤ, μπορεί να είναι αποτέλεσμα κληρονομικών ή επίκτητων διαταραχών. Η ανεπάρκεια της αντιθρομβίνης κληρονομείται με τον αυτοσωματικό επικρατούντα χαρακτήρα και με συχνότητα που υπολογίζεται σε / πληθυσμού. Μέχρι σήμερα έχουν ταυτοποιηθεί περισσότερες από 250 μεταλλάξεις (Lane DA., et al., 1997). Περιγράφονται δύο τύποι ανεπάρκειας της ΑΤ (Perry D., 1994). Στους ετεροζυγώτες με τύπου Ι ανεπάρκεια, που είναι ο συνηθέστερος τύπος, τα αντιγονικά επίπεδα και η δραστικότητα του ενζύμου είναι ανάλογα χαμηλά και οι φορείς της διαταραχής εμφανίζουν θρομβώσεις σε νεαρή ηλικία. Η ομόζυγη μορφή είναι συνήθως θανατηφόρα στην εμβρυϊκή ζωή. Στους ετεροζυγώτες με την τύπου ΙΙ ανεπάρκεια παρατηρείται χαμηλή δραστικότητα της ΑΤ και φυσιολογικά α- ντιγονικά επίπεδα. Στον τύπο αυτό οι ομοζυγώτες είναι σπάνιοι και οι μεταλλάξεις που περιγράφονται οδηγούν σε πολλαπλές ανωμαλίες είτε στο ενεργό κέντρο είτε στη θέση σύνδεσης της ηπαρίνης. Ο προσδιορισμός των επιπέδων της αντιθρομβίνης γίνεται με χρωματομετρική μέθοδο και τα επίπεδά της στο πλάσμα κυμαίνονται μεταξύ % (Demers C., 1993). Τα επίπεδά της στο πλάσμα δεν εμφανίζουν διαφορές μεταξύ των δύο φύλλων, σύμφωνα με ορισμένες αναφορές. Υπάρχουν όμως και βιβλιογραφικές αναφορές για υψηλότερα επίπεδα στους άνδρες από τις γυναίκες. Τα επίπεδα είναι χαμηλότερα στα νεογνά, αυξάνουν προοδευτικά και φθάνουν τα επίπεδα των ενηλίκων μετά το πρώτο έτος της ηλικίας (Andrew M., 1992). Ήπια ελάττωση των επιπέδων της παρατηρείται σε γυναίκες που λαμβάνουν αντισυλληπτικά και ορμονικά σκευάσματα (Weenick G., 1984). Άλλες επίκτητες αιτίες ανεπάρκειας της πρωτεΐνης είναι η ελαττωμένη 56

57 σύνθεση (ηπατική νόσος, υποθρεψία), και η αυξημένη κατανάλωση (οξεία θρόμβωση, θεραπεία με ηπαρίνη, διάχυτη ενδαγγειακή πήξη, κακοήθειες, θεραπεία με ασπαραγινάση και νεφρωσικό σύνδρομο) (Maclean PS., 2007). Στο γενικό πληθυσμό, η συχνότητα της ανεπάρκειας ΑΤ είναι 0,02 0,05%, ενώ σε ασθενείς με θρομβωτικό ιστορικό τα ποσοστά αυξάνουν στο 0.5-5% (Finazzi G., 1987). Στα άτομα με ανεπάρκεια της πρωτεΐνης έχει υπολογιστεί ότι ο σχετικός κίνδυνος θρομβωτικής επιπλοκής αυξάνει τουλάχιστον κατά 50 φόρες (Patnaik MM., 2008) και αποτελεί ισχυρό προδιαθεσικό παράγοντα φλεβικών κυρίως θρομβώσεων, 50% των οποίων συμβαίνουν πριν την ηλικία των 40 ετών. Ανεπάρκεια πρωτεΐνης C Η πρωτεΐνη C (PC), είναι μια βιταμινο-κ εξαρτώμενη πρωτεΐνη, η οποία συντίθεται στο ήπαρ σαν γλυκοπρωτεΐνη μονής αλυσίδας και μοριακού βάρους 62 kd. Ο χρόνος ημίσειας ζωής της στο πλάσμα είναι 6 7 ώρες (Clouse L.H., 1986). Κυκλοφορεί στο πλάσμα ως αδρανής πρωτεΐνη. Στη διάρκεια της αιμοστατικής διαδικασίας, συνδέεται με το σύμπλεγμα θρομβίνης- θρομβομοντουλίνης στην επιφάνεια των ενδοθηλιακών κυττάρων και μετατρέπεται στην ενεργοποιημένη ΡC (APC). Η ΑΡC μαζί με φωσφολιπίδια, ιόντα ασβεστίου και τον συμπαράγοντά την πρωτεΐνη S ασκεί την ανασταλτική της δράση, προκαλώντας αδρανοποίηση των ενεργοποιημένων παραγόντων V και VIII και επομένως δρα ρυθμιστικά στο ρυθμό παραγωγής θρομβίνης (Dahlback B., 2008). Το γονίδιο της πρωτεΐνης βρίσκεται στο μακρύ σκέλος του χρωμοσώματος 2 (2q13-q14) και μέχρι σήμερα έχουν ταυτοποιηθεί 200 μεταλλάξεις, οι ο- ποίες προκαλούν είτε ποσοτική (τύπος Ι) είτε λειτουργική (τύπος ΙΙ) ανεπάρκεια της PC (Plutzky J., 1986). Η ανεπάρκεια της ΡC κληρονομείται με τον αυτοσωματικό επικρατούντα χαρακτήρα και η συχνότητά υπολογίζεται σε / Διακρίνονται 2 τύποι ανεπάρκειας της πρωτεΐνης. Ο τύπος Ι, ο οποίος είναι και ο συχνότερος και αντιπροσωπεύει το 75% των περιπτώσεων, χαρακτηρίζεται από χαμηλά αντιγονικά και λειτουργικά επίπεδα της PC. Στον τύπο ΙΙ οι ετεροζυγώτες έχουν χαμηλά λειτουργικά και φυσιολογικά αντιγονικά επίπεδα (Aiach M., 1995) Η μέθοδος υπολογισμού της PC είναι αμιδολυτική με συνθετικό χρωματομετρικό υπόστρωμα (Sala, N., 1984). Τα φυσιολογικά επίπεδα κυμαίνο- 57

58 νται μεταξύ %. Τα επίπεδα της πρωτεΐνης επηρεάζονται από την ηλικία και είναι χαμηλά στα νεογνά (αντιστοιχούν στο 20 40% των επιπέδων των ενηλίκων) (Karpatkin M., 1986). Στους ενήλικες, η αύξηση των επιπέδων είναι 4% περίπου ανά δεκαετία ζωής. Το φύλο δεν επηρεάζει τα επίπεδα της πρωτεΐνης σύμφωνα με τις περισσότερες μελέτες. Επίκτητη ανεπάρκεια μπορεί να είναι αποτέλεσμα ελαττωμένης σύνθεσης (ηπατική νόσος, ανεπάρκεια βιταμίνης Κ, θεραπεία με κουμαρινικά) ή αυξημένου καταβολισμού όπως σε οξεία θρόμβωση, σήψη, μαζική αιμορραγία, πλασμαφαίρεση κτλ. (Vigano D Angelo S., 1986). Οι ομοζυγώτες καταλήγουν τις πρώτες ημέρες της νεογνικής ζωής από κεραυνοβόλο πορφύρα (Reitsma PH., et al., 1995). Η συχνότητα της διαταραχής είναι 0,2 0,5% στο γενικό πληθυσμό και 2 5% στους ασθενείς με φλεβοθρόμβωση. Ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών (50 % περίπου των φορέων της διαταραχής) παρουσιάζουν το 1ο θρομβωτικό επεισόδιο πριν την ηλικία των 45 ετών και συχνά δερματικές νεκρώσεις κατά την έναρξη της θεραπείας με κουμαρινικά πιθανώς λόγω της ταχύτατης περαιτέρω ελάττωσης των επιπέδων της πρωτεΐνης S (Miletich J., 1987, Heijboer H., 1990). Ανεπάρκεια πρωτεΐνης S Η πρωτεΐνη S (PS), είναι βιταμινο-κ εξαρτώμενη πρωτεάση σερίνης, (635 α- μινοξέα, μοριακό βάρος 70kDa), η οποία συντίθεται κυρίως στο ήπαρ, αλλά και τα ενδοθηλιακά κύτταρα, τα μεγακαρυοκύτταρα και τα κύτταρα Leydig των όρχεων (Castoldi E., 2008). Η πρωτεΐνη S δεν έχει ενζυματική δράση. Λειτουργεί ως συμπαράγοντας στην ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C, για την αδρανοποίηση των ενεργοποιημένων παραγόντων V και VIII της πήξης (Dahlback B. 2008). Διαθέτει όμως και αντιπηκτική δραστηριότητα που είναι ανεξάρτητη της ενεργοποιημένης πρωτεΐνης C και προκαλεί αναστολή του ενεργοποιημένου παράγοντα VIII στο σύμπλεγμα τενάσης και των ενεργοποιημένων παραγόντων V και X στο σύμπλεγμα προθρομβινάσης (Dahlbäck B.1997). Το 60% περίπου της πρωτεΐνης κυκλοφορεί στο πλάσμα συνδεδεμένο με τη β α λυσο της δεσμευτικής πρωτεΐνης C4b, η οποία είναι μια ρυθμιστική πρωτεΐνη της οδού του συμπληρώματος. Μόνο το 40% της PS κυκλοφορεί σαν ελεύθερη πρωτεΐνη στο πλάσμα και έχει χρόνο ημίσειας ζωής 96 ώρες (Dahlback B.2008). 58

59 Το γονίδιο βρίσκεται στο βραχύ σκέλος του χρωμοσώματος 3 (3p11.1 3p11.2) και αποτελείται από 15 εξώνια ενώ επιπλέον αναγνωρίζεται και ένα ψευδογονίδιο -PROS2. Η ανεπάρκεια της ΡS κληρονομει ται με τον αυτοσωματικο επικρατου ντα χαρακτη ρα. Με χρι ση μερα ε χουν ταυτοποιηθει περισσο τερες απο 130 μεταλλα ξεις (De Frutos PG., 2007). Διακρίνονται τρεις τύποι ανεπάρκειας, οι οποίοι χαρακτηρίζονται από ε- λαττωμένη δραστικότητα της PS. Στην ανεπάρκεια τύπου Ι παρατηρείται μείωση των επίπεδων της ελεύθερης και της ολικής PS, στην τύπου ΙΙ είναι φυσιολογικά τα επίπεδα της ολικής και της ελεύθερης πρωτεΐνης, αλλά είναι ελαττωμένη η δραστικότητα και στην τύπου ΙΙΙ όπου παρατηρείται ελάττωση μόνο των επιπέδων της ελεύθερης PS. Τα 2/3 περίπου των ασθενών με ανεπάρκεια στην ΡS, ανήκουν στον τύπο Ι, ενώ η σπανιότερη διαταραχή είναι η τύπου ΙΙ (Brouwer JL., 2009). Τα επίπεδα στα νεογνά αντιστοιχούν στο 35% των επιπέδων των ενηλίκων και πλησιάζουν αυτά των ενηλίκων περί το πρώτο έτος της ζωής. Τα επίπεδα αυξάνουν με την πρόοδο της ηλικίας, ενώ δεν παρατηρούνται διαφορές μεταξύ των δύο φύλων (Biguzzi E., 2005). Επίκτητη έλλειψη PS παρατηρείται σε ηπατική νόσο, σε ανεπάρκεια βιταμίνης Κ, σε θεραπεία με κουμαρινικά, σε διάχυτη ενδαγγειακή πήξη, σε φλεγμονώδεις καταστάσεις και στις γυναίκες μετά από αντισυλληπτική από του στόματος αγωγή και στη διάρκεια της κύησης. Οι ομοζυγώτες καταλήγουν τις πρώτες ημέρες της νεογνικής ζωής από κεραυνοβόλο πορφύρα. Η συχνότητα της ανεπάρκειας στο γενικό πληθυσμό υπολογίζεται σε ,13% στη λευκή φυλή και στο 1 3% των ασθενών με ιστορικό θρομβωτικής επιπλοκής. Πενήντα έως 65% των φορέων της διαταραχής παρουσιάζουν το πρώτο θρομβωτικό επεισο διο πριν την ηλικιά των 45 ετών (Brouwer JL., 2009). Παράγοντας V Leiden Η πρωτεΐνη C, είναι ένα ζυμογόνο του πλάσματος και η ενεργοποίησή της γίνεται από το σύμπλεγμα θρομβίνης/ θρομβομοδουλίνης στην επιφάνεια των ενδοθηλιακών κυττάρων. Η ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C, είναι μια πρωτεάση σερίνης και προκαλεί αδρανοποίηση των ενεργοποιημένων παραγόντων της πήξης V και VIII και επομένως δρα ρυθμιστικά στην παραγωγή θρομβίνης. Η αντίσταση στην ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1993 (Dahlback B., 1993). Ο όρος χρησιμοποιήθηκε αρχικά 59

60 για να περιγράψει μια εργαστηριακή παρατήρηση, η οποία προέκυψε από μελέτες των Dahlback και συνεργατών, σύμφωνα με την οποία η προσθήκη ενεργοποιημένης PC στο πλάσμα ορισμένων ασθενών με θρομβωτικές επιπλοκές in vitro, δεν παρέτεινε τον χρόνο ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης όπως αναμένονταν (Dahlback B., 1993). Με την εφαρμογή μιας απλής τεχνικής, προσδιορίστηκε η αντίσταση στην ενεργοποιημένη ΡC. Σύμφωνα με αυτή, ο λόγος της τιμής μερικής θρομβοπλαστίνης όπως υπολογίζεται μετά την προσθήκη συγκεκριμένης ποσότητας ενεργοποιημένης ΡC (ικανής να προκαλέσει διπλάσια περίπου παράταση του χρόνου μερικής θρομβοπλαστίνης) προς τον χρόνο μερικής θρομβοπλαστίνης, εκφράζει την αντίσταση στην ενεργοποιημένη ΡC (η οποία ορίζεται ως APCR με φυσιολογικές τιμές < 2) (Castoldi E., 2010). Το γονίδιο του παράγοντα V βρίσκεται στο μακρύ σκέλος του χρωμοσώματος 1 (1q21 1q25) και γειτονεύει με το γονίδιο της αντιθρομβίνης. Από μελέτες των Bertina και συνεργατών διαπιστώθηκε η παρουσία σημειακής μετάλλαξης, της G1691A, στη θέση 1691 της βαρειάς αλυσίδας του παράγοντα V, η οποία έχει ως αποτέλεσμα την αντικατάσταση της αργινίνης στη θέση 506 από γλουταμίνη. H APC αδρανοποιεί τον παράγοντα V διασπώντας στις θέσεις Arg 306, Arg 506, Arg 679 της βαριάς αλύσου του μορίου του. Η μετάλλαξη επομένως αυτή καθιστά ανθεκτικό τον ενεργοποιημένο παράγοντα V στην α- δρανοποίηση από την ενεργοποιημένη PC (Bertina RM., 1994). Το 95% των περιπτώσεων αντίστασης στην ενεργοποιημένη PC, είναι αποτέλεσμα της μετάλλαξης στον παράγοντα V Leiden (Bertina RM., 1994). Παρόμοια με τη μετάλλαξη στον παράγοντα V Leiden τα τελευταία χρόνια περιγράφηκαν και άλλες σημειακές μεταλλάξεις. Η APC διασπά τον παράγοντα V στη θέση R506 και λιγότερο συχνά στη θέση R306. Μεταλλάξεις στη θέση R306 είναι υπεύθυνες για τον παράγοντα V Hong Kong (R306G) και V Cambridge (R306T). Ο παράγοντας V Cambridge (R306T) σχετίζεται με ε- λαττωμένη ικανότητα αδρανοποίησης του FVIIIa, καθώς και με ήπια αντίσταση στην ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C, ενώ αντίθετα η άλλη μετάλλαξη δε φαίνεται να σχετίζεται με αντίσταση στην ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C (Williamson D., 1998, Chan WP., 1998). Η ετεροζυγωτία στη μετάλλαξη στον παράγοντα V Leiden αποτελεί τη συχνότερη κληρονομική θρομβοφιλική διαταραχή, η οποία κληρονομείται με τον αυτοσωματικό επικρατούντα χαρακτήρα. Ανευρίσκεται σε ποσοστά που κυμαίνονται από 1-15% στη Μεσόγειο, ενώ είναι πολύ σπάνια σε Ασιάτες και Αφρικανούς (Rees DC., 1995). 60

61 Ο παράγοντας V Leiden ανιχνεύεται σε 15-20% των ασθενών μετά το πρώτο θρομβωτικό επεισόδιο και σε 50% των ατόμων με υποτροπιάζουσες θρομβώσεις. Η συχνότητα της ομοζυγωτίας ανέρχεται σε 1/5000 άτομα. Η παρουσία της ετεροζυγωτίας στον παράγοντα V Leiden, αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης θρομβωτικής επιπλοκής κατά 4 φορές, ενώ η ομοζυγωτία σχετίζεται με αύξηση του κινδύνου κατά 50 περίπου φορές. Η συνύπαρξη της μετάλλαξης με άλλες κληρονομικές ή επίκτητες θρομβοφιλικές διαταραχές οδηγεί σε περαιτέρω αύξηση του θρομβωτικού κινδύνου (Rosendaal FR., 1999). Σε μια πρόσφατη μετα-ανάλυση στην οποία συμπεριλήφθηκαν συνολικά 3104 ασθενείς οι οποίοι είχαν ιστορικό ενός επεισοδίου εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης και στην οποία διερευνήθηκε ο κίνδυνος υποτροπής φλεβικής θρομβοεμβολικής επιπλοκής στους ασθενείς που φέραν τη μετάλλαξη στον FV Leiden ή τη μετάλλαξη G20210A του γονιδίου της προθρομβίνης βρέθηκαν τα εξής: ο παράγοντας V Leiden ανιχνεύθηκε στο 21.4% των α- σθενών και σχετιζόταν με αυξημένο κίνδυνο υποτροπής της φλεβικής θρομβωτικής επιπλοκής με OR 1.41 (95% CI, ; P = 0.08) το οποίο αφορούσε την ετεροζυγωτία στη μετάλλαξη. Καθώς όμως ο κίνδυνος υποτροπής της φλεβικής θρομβοεμβολικής επιπλοκής, όπως προέκυψε μετά τη στατιστική ανάλυση δεν ήταν υψηλός, δε θεωρήθηκε απαραίτητη τουλάχιστον για τους ετεροζυγώτες φορείς της μετάλλαξης, η μακροχρόνια θεραπεία με αντιπηκτική αγωγή (Ho W., 2006) Η μετάλλαξη συνδέθηκε επίσης με θρομβωτικές επιπλοκές στη διάρκεια της κύησης ( Kujovich JL., 2011) ενώ η συσχέτισή της με αρτηριακές επιπλοκές όπως οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου, στεφανιαία νόσο ή ισχαιμικό εγκεφαλικό δεν έχει πλήρως διευκρινιστεί (Juul K., 2002). Μετάλλαξη G20210Α της προθρομβίνης Η προθρομβίνη (παράγοντας ΙΙ), είναι μια βιταμινο-κ εξαρτώμενη πρωτεΐνη της πήξης, η οποία συντίθεται στο ήπαρ. Το 1996 ανιχνεύτηκε από τους Poort και συνεργάτες μια μετάλλαξη στο γονίδιο της προθρομβίνης το οποίο βρίσκεται στο χρωμόσωμα 11 (Poort SR., 1996). Η μετάλλαξη αυτή, η οποία αφορά αντικατάσταση μιας αδενίνης (Α) από μια γουανίνη (G) στο νουκλεοτίδιο της 3 μη μεταφρασμένης περιοχής του γονιδίου της προθρομβίνης, έχει ως αποτέλεσμα την αύξηση των επίπεδων της προθρομβίνης (>150%). Η προθρομβίνη παίζει ως γνωστό σημαντικό ρόλο στη διαδικασία της πήξης καθώς η πρωτεολυτική διάσπαση της πρωτεΐνης στη διάρκεια της αιμοστατικής διαδικασίας οδηγεί στην παραγωγή 61

62 θρομβίνης. Η θρομβίνη είναι μια πρωτεάση σερίνης που μετατρέπει το διαλυτό ινωδογόνο στη σταθερή ινική, προωθώντας τη διαδικασία της πήξης. Επομένως τα υψηλά επίπεδα προθρομβίνης, οδηγούν σε αύξηση της σύνθεσης της θρομβίνης και υπερπηκτικο τητα (Poort SR., 1996). Η συχνότητα της μετάλλαξης στο γενικό πληθυσμό είναι 2-4% στη Νότια Ευρώπη, ενώ είναι πολύ σπάνια σε Ασιάτες και Αφρικανούς. Ο κίνδυνος θρομβωτικής επιπλοκής αυξάνει κατά 3-4 φορές στους φορείς της μετάλλαξης (Rosendaal FR., 1999). Ανάλογα με τον προς μελέτη πληθυσμό περίπου το 3 8% των ασθενών που εμφανίζουν εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση και το 15 20% των ασθενών που εμφανίζουν υποτροπιάζοντα επεισόδια φλεβικής θρόμβωσης είναι φορείς της μετάλλαξης. Η παρουσία της μετάλλαξης συσχετίστηκε με επιπλοκές στην κύηση και ιδιαίτερα με τις καθέξιν αυτόματες εκτρώσεις (Lissalde- Lavigna G., 2003) ενώ δεν παρατηρήθηκε συσχέτιση με οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου (Eikelboom JW., 1998) ή ισχαιμικό εγκεφαλικό σε ηλικιωμένους τουλάχιστον ασθενείς (Smiles AM., 2002). Η συνύπαρξη με άλλους παράγοντες κινδύνου όπως κάπνισμα ή θεραπεία με ορμονικά σκευάσματα, φαίνεται να αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης αρτηριακής θρόμβωσης σε άτομα νεαρότερης ηλικίας (De Stefano V., 1998). 62

63 Μετάλλαξη MTHFR του γονιδίου της ομοκυστεΐνης Η μεθυλενοτετραϋδροφυλλική ρεδουκτάση (MTHFR), ρυθμίζει την επαναμεθυλίωση της ομοκυστεΐνης και τη μετατροπή της σε μεθειονίνη. Το ένζυμο περιορίζει τις συγκεντρώσεις της ομοκυστεΐνης στο αίμα, εμποδίζοντας την τοξική δράση της τελευταίας στο ενδοθήλιο. Η συχνότερη μετάλλαξη είναι η C677T, η οποία ανιχνεύεται σε ομοζυγωτία στο 5-10% του πληθυσμού. Η συχνότητα της μετάλλαξης ανευρίσκεται με αυξημένη συχνότητα σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο (17%) και άλλες αρτηριακές επιπλοκές (19%). Μετάλλαξη του γονιδίου της MTHFR στο νουκλεοτίδιο 677, με αντικατάσταση μιας γουανίνης από μια θυμιδίνη, καθιστά το ένζυμο θερμοευαίσθητο και προκαλεί έκπτωση της ενζυμικής δραστηριότητας, με συνέπεια αύξηση των επιπέδων της στο πλάσμα. Κληρονομικοί και επίκτητοι θρομβοφιλικοί παράγοντες Ομοκυστεΐνη Η ομοκυστεΐνη είναι ένα αμινοξύ, το οποίο παράγεται ενδοκυτταρίως από το μεταβολισμό της μεθειονίνης και διοχετεύεται στην κυκλοφορία κυρίως σε οξειδωμένη μορφή. Ο μεταβολισμός της ομοκυστεΐνης, ακολουθεί δύο ο- δούς: αυτή της επαναμεθυλίωσης, στην οποία δρουν τα ένζυμα συνθετάση της μεθειονίνης και της μεθυλενοτετραϋδροφυλλικής αναγωγάσης (MTHFR), όπως επίσης το φυλλικό οξύ και η βιταμίνη Β12 και εκείνη της διαθείωσης, με τη δράση της β-συνθετάσης της κυσταθειονίνης και της βιταμίνης Β6 (den Heijer M., 20007). Τα επίπεδα της ομοκυστεΐνης στο πλάσμα δεν είναι σταθερά. Γενετικές διαταραχές αλλά και επίκτητες καταστάσεις επηρεάζουν τα επίπεδα της πρωτεΐνης. Από τους επίκτητους παράγοντες οι διαιτιτικές συνήθειες -πρόσληψη μεθειονίνης, βιταμινών Β12 και Β6 ή και φυλικού οξέος, η νεφρική ανεπάρκεια και η λήψη φαρμάκων φαίνεται να είναι οι συνηθέστερες (Falcon CR., 1994) Στις γενετικές ανεπάρκειες συγκαταλέγονται οι ενζυμικές ανεπάρκειες κυρίως της συνθετάσης της β-κυσταθειονίνης (CBS cystathionine beta synthase) και της MTHFR ( methylen tetrahydropholate reductase). Το ένζυμο MTHFR είναι απαραίτητο για την επαναμεθειλίωση της ομοκυστεΐνης. Χρη- 63

64 σιμοποιείται για την μετατροπή της ομοκυστεΐνης σε μεθειονίνη με τη βοήθεια της συνθετάσης της μεθειονίνης. Η παρουσία της σημειακής μετάλλαξης στη θέση 677C του γονιδίου της ομοκυστεΐνης, η οποία οδηγεί σε αντικατάσταση της κυτοσίνης από θυμίνη, έχει ως αποτέλεσμα αύξηση της συγκέντρωσης της ομοκυστεΐνης στο πλάσμα (Kang S.S., 1988). Η αύξηση των επιπέδων ανεξάρτητα του αιτίου, έχει συνδεθεί με καρδιαγγειακή νόσο και θρομβοεμβολικές επιπλοκές, αρτηριακές και φλεβικές και η συσχέτιση αυτή υποστηρίζεται από πλήθος μελετών (den Heijer M., 1996, Wald DS., 2002, Ferrazzi P., 2005, Ozmen F., 2009). Συγκεκριμένα από την μελέτη των Wald και συνεργατών φάνηκε ότι υ- πάρχει σημαντική συσχέτιση μεταξύ των επιπέδων της ομοκυστεΐνης και της εμφάνισης θρομβωτικής επιπλοκής. Οι επιπλοκές που μελετήθηκαν σε αυτή τη μελέτη ήταν ισχαιμική καρδιοπάθεια, ισχαιμικό εγκεφαλικό και εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση. Ο σχετικός κίνδυνος για κάθε αύξηση της συγκέντρωσης της ομοκυστεΐνης κατά 5 μmol/l ήταν για την ισχαιμική καρδιοπάθεια 1,42 (95% CI, 1,11 1,84) για την εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση 1,60 (95% CI, 1,15 2,22) και για το ισχαιμικό εγκεφαλικό 1,65 (95% CI, 0,66 4,13). Αντίθετα η ελάττωση των επιπέδων της κατά 3 μmol/l μπορεί να ελαττώσει τον κίνδυνο στεφανιαίας νόσου κατά 16%, εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης κατά 25% και ισχαιμικού εγκεφαλικού κατά 24% (Wald DS., 2002). Επιπλέον πραγματοποιήθηκε μια μετα-ανάλυση στην οποία συμπεριλήφθηκαν 40 περίπου μελέτες και η οποία είχε σκοπό τη διερεύνηση της πιθανής συσχέτισης του πολυμορφισμού 677CT με τον κίνδυνο ισχαιμικής καρδιοπάθειας. Βρέθηκε ότι οι ασθενείς με τον MTHFR 677ΤΤ γονότυπο, είχαν 16% μεγαλύτερο κίνδυνο ισχαιμικής καρδιοπάθειας από ότι ασθενείς που φέραν τον CC γονότυπο. Παράλληλα παρατηρήθηκε μεγάλη ετερογένεια μεταξύ των διαφορετικών πληθυσμών της μελέτης, τόσο ως προς τα ποσοστά ανίχνευσης του συγκεκριμένου πολυμορφισμού όπως και ως προς τη συσχέτιση του πολυμορφισμού με τη θρομβωτική εκδήλωση π.χ OR 1,14; (95% CI:1,01-1,28)για τους ασθενείς που προέρχονταν από την Ευρώπη σε σύγκριση με ασθενείς από Βόρεια Αμερική όπου το OR ήταν 0,87; (95% CI 0,73-1,05). Η διαφορά αυτή αποδόθηκε στις διαφορετικές διατροφικές συνήθειες των δύο πληθυσμών και ιδιαίτερα σχετίστηκε με την πρόληψη φυλικού οξέως (Klerk M., 2002). Ο παθογενετικός μηχανισμός με τον οποίο τα αυξημένα επίπεδα της ομοκυστεΐνης προκαλούν θρομβώσεις δεν είναι απόλυτα γνωστός. Διάφορες μελέτες δείχνουν ότι η ομοκυστεΐνη δρα βλαπτικά στο τοίχωμα των αγγείων και 64

65 μετατρέπει τις αντιθρομβωτικές ιδιότητες των ενδοθηλιακών κυττάρων σε προθρομβωτικές. Το παθογενετικό υπόστρωμα είναι πιθανότατα η ενδοθηλιακή βλάβη, αποτέλεσμα της τοξικής επίδρασης της ομοκυστεΐνης και των προϊόντων οξείδωσής της (Bellamy MF., 1997). Ο προσδιορισμός των επιπέδων γίνεται με ανοσοφθορισμοπολωσιμετρικές τεχνικές και οι φυσιολογικές τιμές στο πλάσμα κυμαίνονται από 5 15 μmol/l. Παράγοντες πήξης Η αύξηση των συγκεντρώσεων των παραγόντων VII, VIII, IX, X, XI, von Willebrand, μπορεί να είναι αποτέλεσμα κληρονομικής ή και επίκτητης θρομβοφιλίας Αντίθετα το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο αποτελεί επίκτητο παράγοντα θρομβοφιλίας (Seligsohn U., 1997) Ο παράγοντας VII είναι μια βιταμινο-κ εξαρτώμενη γλυκοπρωτεΐνη, 50kDa. Συντίθεται στο ήπαρ και παίζει σημαντικό ρόλο στην αιμόσταση μετά τη σύνδεσή της με τον ιστικό παράγοντα. Η ανεπάρκεια του παράγοντα VII αποτελεί παράγοντα κινδύνου αιμορραγικών εκδηλώσεων (Giansily-Blaizot M., 2005, Mandyhyan R., 2010). Αντίθετα τα αυξημένα επίπεδα του παράγοντα θεωρούνται από ορισμένες μελέτες παράγοντας κινδύνου θρομβωτικών επιπλοκών ( Warketin TE., et al. 1995, Folsam R., et al., 2001). Αύξηση των συγκεντρώσεων του παράγοντα VII, παρατηρείται σε ασθενείς που λαμβάνουν αντισυλληπτικά, στη διάρκεια της κύησης, σε υπερλιπιδαιμία, στην παχυσαρκία και με την πρόοδο της ηλικίας. Η αύξηση των επιπέδων του παράγοντα συσχετίστηκε στη μελέτη Northwick Park Heart Study (Meade TW., 1986) με θάνατο από ισχαιμική καρδιοπάθεια. Υπήρξαν όμως και μελέτες στις οποίες η αύξηση των επιπέδων του παράγοντα δεν φάνηκε να είναι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για αρτηριακές ή φλεβικές θρομβωτικές επιπλοκές (Koster T., 1994, Junker R., 1997). Ο παράγοντας VIII, είναι μια γλυκοπρωτεΐνη μοριακού βάρους 330kDa, η οποία συντίθεται από τα ενδοθηλιακά κύτταρα και κυκλοφορεί στο πλάσμα συνδεδεμένη με τον παράγοντα von Willebrand (Koster T., 1995). Η θρομβίνη ενεργοποιεί τον παράγοντα VIII, ο οποίος λειτουργεί ως συμπαράγοντας στην ενεργοποίηση του παράγοντα Χ από τον παράγοντα ΙΧα παρου- 65

66 σία φωσφολιπιδίων και ιόντων ασβεστίου. Αρχικά, τα αυξημένα επίπεδα του παράγοντα δεν θεωρήθηκαν ως παράγοντας θρομβωτικού κινδύνου. Μια μελέτη όμως που πραγματοποιήθηκε το 1995 από τους Koster και συνεργάτες έδειξε ότι η αύξηση των επιπέδων του παράγοντα >150 %, σχετίζεται με αύξηση του κινδύνου θρομβωτικής επιπλοκής επί 5 φορές. Τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης επιβεβαιώθηκαν και από άλλες μελέτες που ακολούθησαν. Στη μελέτη δε των Kraaijenhagen και συνεργατών φάνηκε ότι όχι μόνο τα αυξημένα επίπεδα αλλά και ο ρυθμός αύξησης των επιπέδων της πρωτεΐνης συνδέονται με αύξηση του θρομβωτικού κινδύνου (Kraaijenhagen RA., 2000). Σε πρόσφατη δε μελέτη από τους Jenkins και συνεργάτες, φάνηκε ότι η αύξηση των επιπέδων του FVIII σχετίζεται επιπλέον και με αύξηση του κινδύνου υποτροπής της θρομβοεμβολικής επιπλοκής (Jenkins P.V., et al., 2012). Αύξηση των επιπέδων του παράγοντα παρατηρείται επίσης μετά από λήψη οιστρογόνων καθώς και σε φλεγμονώδεις καταστάσεις (καθώς συμπεριφέρεται ως πρωτεΐνη οξείας φάσης). Ο παράγοντας ΙΧ, είναι μια βιταμινο-κ εξαρτώμενη γλυκοπρωτεΐνη του πλάσματος, 57kDa, η οποία συντίθεται στο ήπαρ. Η ενεργοποίηση του παράγοντα ΙΧ γίνεται είτε από τον ενεργοποιημένο παράγοντα VII είτε από τον ενεργοποιημένο παράγοντα ΧΙ. Τα επίπεδά του αυξάνουν με την ηλικία και με τη χρήση αντισυλληπτικής από του στόματος αγωγής (Sweeney JD., 1993). Η αύξηση των επιπέδων του παράγοντα >130%, σχετίζεται με αύξηση του κινδύνου εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης κατά 2 3 φορές (Astrid van Hylckama., 2000). Ο παράγοντας Χ, είναι μια βιταμινο-κ εξαρτώμενη γλυκοπρωτεΐνη του πλάσματος, 59kDa, η οποία συντίθεται στο ήπαρ. Η ενεργοποίηση του παράγοντα Χ γίνεται είτε από το σύστημα ιστικού παράγοντα-fviia, είτε από το σύστημα FΙΧα-FVIIIa. Αύξηση των επιπέδων του παράγοντα παρατηρείται με την πρόοδο της ηλικίας, στη διάρκεια της κύησης και μετά λήψη αντισυλληπτικής από του στόματος αγωγής. Η αύξηση των επιπέδων όμως του παράγοντα Χ δεν αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου φλεβικής ή αρτηριακής θρομβωτικής επιπλοκής (de Visser MCH., 1999). 66

67 Ο παράγοντας ΧΙ, συντίθεται από τα ηπατοκύτταρα και τα μεγακαρυοκύτταρα. Αύξηση των επιπέδων σχετίζεται με αύξηση του κινδύνου για φλεβική θρομβωτική επιπλοκή κατά 2 φορές (Meijers JCM., 2000). Ο παράγοντας ΧΙΙ, θεωρείται απαραίτητος για την έναρξη της αιμοστατικής διαδικασίας. Η διαταραχή κληρονομείται με τον αυτοσωματικό υπολλειπόμενο χαρακτήρα και η ανεπάρκεια της πρωτεΐνης προκαλεί μεγάλη παράταση του χρόνου ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης. Θεωρείται σημαντικός παράγοντας κινδύνου θρομβοεμβολικής επιπλοκής, καθώς η ανεπάρκεια του παράγοντα συνοδεύεται από ελαττωμένη ινωδολυτική δραστηριότητα στο πλάσμα (Renne T., 2007). Πράγματι, διάφορες μελέτες καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι η ομοζυγωτία στον παράγοντα σχετίζεται με την εμφάνιση θρομβωτικής επιπλοκής, ενώ αντίθετα η ετεροζυγωτία αποτελεί ελάσσονα παράγοντα κινδύνου (Lammle B., 1991, Girolami A., 2004). Ο παράγοντας von Willebrand, συντίθεται από τα ενδοθηλιακά κύτταρα και τα μεγακαρυοκύτταρα. Λειτουργεί ως σύνδεσμος για την προσκόλληση των αιμοπεταλίων στις θέσεις αγγειακού τραυματισμού και ως πρωτεΐνη μεταφοράς του παράγοντα VIII. Ο παράγοντας von Willebrand, λειτουργεί και ως πρωτεΐνη οξείας φάσης και απελευθερώνεται από τα ενδοθηλιακά κύτταρα μετά διέγερσή τους από διάφορους διεγέρτες όπως η βραδυκινίνη, η βασοπρεσίνη και η επινεφρίνη. Προοπτικές μελέτες αποδεικνύουν τη συσχέτιση των αυξημένων επιπέδων του παράγοντα με αρτηριακές θρομβωτικές επιπλοκές (Koster T., 1995, Reininger AJ., et al., 2008, Paulinska et al., 2009). Ανεπάρκεια άλλων ανασταλτών της πήξης Ο ανασταλτής της οδού του ιστικού παράγοντα (TFPI), είναι μια πρωτεΐνη του πλάσματος, 32 kda, η οποία προκαλεί αναστολή του ενεργοποιημένου παράγοντα Χ της πήξης και του συμπλέγματος ιστικού παράγοντα / FVIIa (Lindahl AK., 1994). Το γονίδιο βρίσκεται στο βραχύ σκέλος του χρωμοσώματος 2 (q32) και αποτελείται από 9 εξώνια. Ο TFPI έχει μια πολύπλοκη σχετικά δομή και αυτό δημιουργεί προβλήματα πολλές φορές στον υπολογισμό των επιπέδων του. Το μεγαλύτερο μέρος (60 80%) είναι συνδεδεμένο στην επιφάνεια των ενδοθηλιακών κυττάρων και η κινητοποίησή του στην κυκλοφορία του αίματος γίνεται μετά από θεραπεία με ηπαρίνη. Το υπόλοιπο τμήμα είναι συνδεδεμένο στις λιποπρωτεΐνες. Τα επίπεδά του αυξάνουν 67

68 με την πρόοδο της ηλικίας, ενώ ελαττώνονται μετά από θεραπεία με από του στόματος αντισυλληπτική αγωγή κατά 30 50%. Η ελάττωση των επιπέδων κάτω από την 10 η εκατοστιαία θέση αποτελεί παράγοντα κινδύνου για εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση (Dahm A., 2003). Η πρωτεΐνη Ζ, είναι μια βιταμινο-κ εξαρτώμενη πρωτεΐνη του πλάσματος, η οποία κυκλοφορεί συνδεδεμένη με τον αναστολέα πρωτεάσης που εξαρτάται από την πρωτεΐνη Ζ, τον ΖΡΙ. Η συγκέντρωση του ΖΡΙ στο πλάσμα είναι 3,8μg/ml. Η ΡΖ αυξάνει την αναστολή του ενεργοποιημένου παράγοντα Χ από τον ΖΡΙ κατά 1000 φορές (Zhang J., 2008). Τα επίπεδά της στο πλάσμα αυξάνουν ταχύτατα στη διάρκεια των πρώτων μηνών της ζωής και φθάνουν τα επίπεδα των ενηλίκων στην εφηβεία. Η ανεπάρκεια της πρωτεΐνης Ζ, αποτελεί παράγοντα κινδύνου θρομβωτικής επιπλοκής και επιπλοκών στη διάρκεια της κύησης σύμφωνα με ορισμένες μελέτες (Pardos-Gea J., 2008, Sofi et al, 2009). Επίκτητοι θρομβοφιλικοί παράγοντες Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο Το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο (ΑΦΣ) είναι μια επίκτητη αυτοάνοση διαταραχή. Χαρακτηρίζεται από υποτροπιάζουσες θρομβώσεις, οι οποίες μπορεί να αφορούν το αρτηριακό ή φλεβικό δίκτυο, καθώς και από επιπλοκές στην κύηση, παρουσία αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων. Οι συχνότερες κλινικές εκδηλώσεις είναι από το αρτηριακό δίκτυο (παροδικό ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο και σπανιότερα η ισχαιμία του μυοκαρδίου) ενώ στο φλεβικό δίκτυο, θρόμβωση μπορεί να παρατηρηθεί σε οποιοδήποτε σημείο (Danowski A., 2009). Τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα, είναι μια ετερογενής ομάδα αυτοαντισωμάτων, τα οποία στρέφονται έναντι πρωτεϊνών του πλάσματος, οι οποίες είναι συνδεδεμένες στην επιφάνεια φωσφολιπιδίων. Σε αυτά ανήκουν το α- ντιπηκτικό του λύκου (LA) και τα αντικαρδιολιπινικά αντισώματα (ACA). Το ΑΦΣ χαρακτηρίζεται ως «πρωτοπαθές», όταν ανευρίσκεται σε ασθενείς οι οποίοι δεν έχουν εργαστηριακές ή κλινικές ενδείξεις παρουσίας άλλης συστηματικής νόσου και «δευτεροπαθές», όταν εμφανίζεται στα πλαίσια άλλου νοσήματος (αυτοάνοσα νοσήματα, κακοήθειες, λεμφοπαραγωγικά νοσήματα), όπως επίσης σε λοιμώξεις (Hanly JG. 2003). Για τον ορισμό του ΑΦΣ είναι απαραίτητος ο συνδυασμός κλινικών εκδηλώσεων και εργαστηριακών ευρημάτων (Miyakis S., 2006). Σύμφωνα με τα 68

69 αναθεωρημένα κριτήρια του Sapporo, οι ασθενείς με ΑΦΣ θα πρέπει να έ- χουν τουλάχιστον ένα κλινικό και ένα εργαστηριακό κριτήριο: Κλινικά κριτήρια Αγγειακή θρόμβωση o Ένα ή περισσότερα επεισόδια αρτηριακής, φλεβικής ή μικροαγγειακής θρόμβωσης σε οποιοδήποτε ιστό ή όργανο. Επιπλοκές της κύησης o Ένας ή περισσότεροι ανεξήγητοι θάνατοι μορφολογικά φυσιολογικού νεογνού 10 εβδομάδων κύησης ή o Ένας ή περισσότεροι πρόωροι τοκετοί μορφολογικά φυσιολογικού νεογνού πριν την 34η εβδομάδα κύησης εξαιτίας εκλαμψίας, σοβαρής προεκλαμψίας, η αποδεδειγμένης ανεπάρκειας πλακούντα o Τρεις ή περισσότερες ανεξήγητες διαδοχικές αυτόματες εκτρώσεις πριν τη 10 η εβδομάδα της κύησης, αφού αποκλειστούν άλλα αίτια όπως ανατομικές ή ορμονικές διαταραχές ή χρωμοσωμικές ανωμαλίες. Εργαστηριακά κριτήρια 1. Παρουσία αντιπηκτικού του λύκου (LA) σε δύο ή περισσότερα στιγμιότυπα με χρονική διαφορά τουλάχιστον 12 εβδομάδων. 2. Παρουσία αντικαρδιολιπινικών αντισωμάτων (ACA) IgG και /ή IgM στον ορό ή στο πλάσμα, που προσδιορίζονται με μέθοδο ELISA, σε δύο ή περισσότερα στιγμιότυπα με χρονική διαφορά τουλάχιστον 12 εβδομάδων 3. Παρουσία αντι-β2gpi αντισωμάτων IgG και /ή IgM στον ορό ή στο πλάσμα, που προσδιορίζονται με μέθοδο ELISA, σε δύο ή περισσότερα στιγμιότυπα με χρονική διαφορά τουλάχιστον 12 εβδομάδων (Miyakis S., et al., 2006). Η συχνότητα των αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων στο γενικό πληθυσμό κυμαίνεται μεταξύ 1 2%, ενώ στους ασθενείς με θρομβωτική επιπλοκή η συχνότητα υπολογίζεται στο 5 15% (Cervera R., 2009). Από τις αρχές του 21 ου αιώνα πραγματοποιήθηκαν σημαντικές πολυκεντρικές μελέτες, οι οποίες συμπεριέλαβαν μεγάλο αριθμό ασθενών. Από τις μελέτες αυτές προέκυψαν σημαντικές πληροφορίες σχετικά με τη συχνότητα εμφάνισης θρομβωτικών επιπλοκών σε ασθενείς με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο (ΑΦΣ). Σε μια πολυκεντρική μελέτη στην οποία συμπεριλήφθηκαν περίπου 69

70 1000 ασθενείς με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, το 53.1% των ασθενών είχαν πρωτοπαθές και το 36.2% δευτεροπαθές αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο το οποίο ήταν σε συνδυασμό με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο (Cervera R., 2002). Οι κυριότερες εκδηλώσεις του ΑΦΣ ήταν θρομβοπενία (29,6%) και από τις θρομβωτικές επιπλοκές η εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση (38.9%),το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (19.8%) και η πνευμονική εμβολή (14.1%). Στις γυναίκες η αυτόματη έκτρωση ήταν η κυρίαρχη επιπλοκή και αφορούσε το 14% των ασθενών (Cervera R., 2009). Η φλεβική θρόμβωση είναι η συχνότερη θρομβωτική επιπλοκή του αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου. Οι κλινικές εκδηλώσεις μπορεί να ποικίλουν από την επιπολής θρομβοφλεβίτιδα έως τη θρόμβωση μεγάλων αγγειακών στελεχών, όπως την υποκλείδιο και την πυλαία φλέβα. Πρόσφατη μεταανάλυση η οποία αφορούσε τη συσχέτιση των αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων και συγκεκριμένα του αντιπηκτικού του λύκου και των αντικαρδιολιπιδικών αντισωμάτων με φλεβικές θρομβώσεις, έδειξε σημαντική συσχέτιση. Η συχνότητα εμφάνισης του πρώτου επεισοδίου φλεβικής θρομβωτικής επιπλοκής ανέρχεται στο 30% και ο κίνδυνος υποτροπής της φλεβικής θρομβωτικής επιπλοκής στους ασθενείς οι οποίοι δεν λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή ανέρχεται στο 10-29% ανα έτος (Galli M., 2003). Οι αρτηριακές θρομβώσεις αποτελούν σημαντική κλινική εκδήλωση του συνδρόμου αλλά με μικρότερη συχνότητα εμφάνισης. Η συνηθέστερη κλινική εκδήλωση είναι το παροδικό ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο. Σπανιότερα παρατηρείται θρόμβωση των στεφανιαίων και της νεφρικής αρτηρίας. Μια πολυκεντρική μελέτη η οποία διερεύνησε τον κίνδυνο αρτηριακής θρόμβωσης σε ασθενείς οι οποίοι ελάμβαναν αντισυλληπτική από του στόματος αγωγή (RATIO study, Risk of Arterial Thrombosis In relation to Oral contraceptives), κατέδειξε σημαντική συσχέτιση του αντιπηκτικού του λύκου με αρτηρικές θρομβώσεις σε γυναίκες ηλικίας μικρότερης των 50 ετών. Αντίθετα δεν παρατηρήθηκε συσχέτιση μεταξύ των αντικαρδιολιπινικών ή και αντιπροθρομβινικών αντισωμάτων με αρτηριακές θρομβώσεις και ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο ή έμφραγμα μυοκαρδίου (Urbanus RT., 2009). Οι παθογενετικοί μηχανισμοί οι οποίοι μπορεί να ενέχονται στην αιτιοπαθογένεια της νόσου, δεν έχουν μέχρι σήμερα πλήρως διευκρινισθεί. Μελέτες οι οποίες πραγματοποιήθηκαν τα τελευταία χρόνια in vitro και in vivo, έδειξαν ότι τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα ασκούν τη δράση τους μέσω διαφόρων παθογενετικών μηχανισμών. 70

71 Αυτοί είναι: Ενεργοποίηση κυτταρικών στοιχείων (ενδοθηλιακά κύτταρα, αιμοπετάλια, μονοκύτταρα) Ενεργοποίηση του αιμοστατικού μηχανισμού (Boles J., 2010) Αναστολή του ινωδολυτικού μηχανισμού (Krone K.A., 2010) Αναστολή των φυσικών αντιπηκτικών Ενεργοποίηση του συστήματος του συμπληρώματος (Peerschke E.I., 2010) Στον πίνακα 6 αναγράφεται συνοπτικά η δράση των αντικαρδιολιπινικών αντισωμάτων στα ενδοθηλιακά κύτταρα (Dignat-George F., 2004) Πίνακας 5 1. Αύξηση της έκφρασης μορίων προσκόλλησης (ICAM-1, VCAM-1, E selectin) 2. Αύξηση της σύνθεσης και έκκρισης φλεγμονωδών κυτταροκινών (IL-1, IL-6) 3. Αύξηση της έκφρασης του ιστικού παράγοντα 4. Αύξηση των επιπέδων της ενδοθηλίνης-1 5. Αύξηση της απόπτωσης Η θρομβοφιλική προδιάθεση σε συνδυασμό με την παρατηρούμενη θρομβοπενία, η οποία αποτελεί συχνή εκδήλωση του αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου, οδήγησε στην υπόθεση ύπαρξης ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων, ως πιθανό μηχανισμό πρόκλησης θρομβωτικής επιπλοκής. Πράγματι, σε πειραματικές μελέτες, παρατηρήθηκε ότι τα αντικαρδιολιπιδικά αντισώματα, δεν μπορούν να συνδεθούν στην επιφάνεια των αιμοπεταλίων όταν αυτά είναι σε κατάσταση «ηρεμίας», αλλά μόνο στην αρνητικά φορτισμένη φωσφολιπιδική επιφάνεια των αιμοπεταλίων, γεγονός που υποδηλώνει σαφώς την ύπαρξη ενεργοποιημένων αιμοπεταλίων. Μια ακόμη σημαντική ένδειξη ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων, προέκυψε από μια μελέτη στην οποία βρέθηκαν σε ασθενείς με αντικαρδιολιπιδικά αντισώματα και αντιπηκτικό του λύκου, αυξημένα επίπεδα θρομβοξάνης β2 στα ούρα (Forastiero R., 1998). Η παρατήρηση αυτή οδήγησε τους ερευνητές στην υπόθεση ότι τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα, ενεργοποιούν τα ενδοθηλιακά κύτταρα και τα μονοκύτταρα, με αποτέλεσμα αύξηση της έκφρασης της ιστικής θρομβοπλασίνης, διευκολύ- 71

72 νοντας με τον τρόπο αυτό την προσκόλληση των λευκοκυττάρων και των αιμοπεταλίων στην επιφάνεια του ενδοθηλίου (Shantsila E., 2009). Ένας άλλος πιθανός μηχανισμός πρόκλησης θρομβοεμβολικής επιπλοκής θεωρείται η απευθείας επίδραση των αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων, και ειδικότερα των αντι-β2 GPI αντισωμάτων, στον FXII. Όπως είναι γνωστό, η ανεπάρκεια του FXII, η οποία προκαλεί παράταση του χρόνου μερικής θρομβοπλαστίνης, δεν προκαλεί αιμορραγικές εκδηλώσεις, αλλά αντίθετα θρομβωτικές επιπλοκές. Φαίνεται ότι τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα τα οποία φυσιολογικά αναστέλλουν την ενεργοποίηση του FΧΙΙ, ασκούν σε υ- ψηλές συγκεντρώσεις το αντίθετο ακριβώς αποτέλεσμα (Schousboe I., 1995). Επομένως η παρουσία των αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων σε υψηλό τίτλο, προκαλεί ενεργοποίηση του αιμοστατικού μηχανισμού και επομένως θρομβωτικές επιπλοκές. Αυτός είναι πιθανόν και ο πιθανότερος μηχανισμός πρόκλησης θρομβωτικής επιπλοκής στη διάρκεια της κύησης και έχει συνδεθεί με τις αυτόματες εκτρώσεις. Όσον αφορά την ινωδόλυση, πρόσφατα βιβλιογραφικά δεδομένα υποστηρίζουν αυξημένη δραστικότητα του ανασταλτή του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου-1 (ΡΑΙ-1) και ελάττωση του ενεργοποιητή του ιστικού τύπου του πλασμινογόνου (tpa), στους ασθενείς με θρομβωτικές επιπλοκές και ΑΦΣ. Επίσης η παρουσία αυξημένων επιπέδων της λιποπρωτεϊνης α (Atsumi T., 1998) στο πλάσμα των ασθενών, η οποία εμφανίζει δομική ομολογία με το πλασμινογόνο, θα μπορούσε να ανταγωνίζεται για τη σύνδεση στο ινώδες και να παρεμβαίνει στην αποδόμηση της ινικής (Takeuchi R., 2002). Συμπερασματικά φαίνεται ότι τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα στρέφονται εναντίον πρωτεϊνών του πλάσματος (προθρομβίνη, PC, PS, αννεξίνες) οι οποίες εμφανίζουν υψηλή συγγένεια με τα αρνητικά φορτισμένα φωσφολιπίδια. Τα αρνητικά φορτισμένα φωσφολιπίδια εκφράζονται στην επιφάνεια ενεργοποιημένων και μη κυττάρων, τα οποία συμμετέχουν στην αιμόσταση. Η σύνδεση των φωσφολιπιδίων με τις πρωτεΐνες του πλάσματος και ειδικά με την β2gpi, προκαλεί τη δημιουργία νεοεπιτόπων και αυξάνει την αντιγονικότητα του συμπλέγματος, ενώ οι δομικές αλλαγές, που προκαλούνται στο μόριο της β2gpi μετά τον διμερισμό που υφίσταται από τα αντι -β2gpi αντισώματα, αυξάνουν τη συγγένεια της πρωτεΐνης με τα φωσφολιπι δια κατά 100 φορές. Η β2gpi συνδέεται με τους υποδοχείς των λιποπρωτεϊνών στην επιφάνεια των αιμοπεταλίων και προκαλεί ενεργοποίηση και συγκόλληση των αιμοπεταλίων. Ταυτόχρονα αναστέλλει τη δραστικότητα της αντιθρομβίνης, την ενεργοποιημένη PS και την ινωδόλυση, με αποτέλεσμα στροφή της αιμο- 72

73 στατικής ισορροπίας προς την θρόμβωση (Chen PP., 2008, Pierangeli SS., 2008) Σχήμα 6: Σχηματική παράσταση του μηχανισμού δράσης των αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων 73

74 74

75 ΑΛΛΑΓΕΣ ΣΤΗΝ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗ ΣΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΚΥΗΣΗΣ. Εισαγωγή Η κύηση είναι επίκτητη θρομβοφιλική κατάσταση και αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κίνδυνου για θρόμβωση. Στη διάρκεια της φυσιολογικής κύησης, παρατηρούνται σημαντικές αλλαγές σε όλους τους παράγοντες που απαρτίζουν τη γνωστή τριάδα του Virchow δηλαδή φλεβική στάση, ενδοθηλιακή βλάβη και υπερπηκτικότητα (McColl MD., et al., 1997). Η φλεβική πίεση και φλεβική στάση είναι αυξημένη στα κάτω άκρα στη διάρκεια της κύησης. Αυτό είναι αποτέλεσμα της μηχανικής απόφραξης από την κυοφορούσα μήτρα και της αγγειοδιασταλτικής επίδρασης ορμονών, όπως των οιστρογόνων / προγεστερόνης. Η ενδοθηλιακή βλάβη, είναι αποτέλεσμα των μεταβολών που συμβαίνουν στο αγγειακό σύστημα της εγκύου, τόσο κατά τη διάρκεια της κύησης όσο και κατά τη διάρκεια του τοκετού (Sattar N., et al., 1999). Η υπερπηκτικότητα, είναι αποτέλεσμα φυσιολογικών αλλαγών του αιμοστατικού συστήματος, οι οποίες συμβαίνουν στη διάρκεια της κύησης και οι οποίες έχουν ως στόχο να προστατέψουν τη γυναίκα από αιμορραγικές επιπλοκές κατά τον τοκετό (Stirling Y., et al., 1984, Bonnar J., 1987). Ταυτόχρονα όμως προδιαθέτουν την έγκυο σε θρομβοεμβολικές επιπλοκές τόσο στη διάρκεια της κύησης όσο και της λοχείας. Αναλυτικο τερα η τροποποιήση των αιμοστατικω ν παραμε τρων όπως συμβαίνει στη διάρκεια της κύησης: Αιμοπετάλια στην κύηση Τα αποτελέσματα μελετών που αφορούν τη διακύμανση του αριθμού των αιμοπεταλίων στη διάρκεια φυσιολογικής κύησης, παραμένουν αντικρουόμενα. Στην πλειοψηφία τους οι περισσότερες μελέτες καταλήγουν στη διαπίστωση ότι στη διάρκεια φυσιολογικής εγκυμοσύνης ο αριθμός των αιμοπεταλίων παραμένει γενικά αμετάβλητος (Boelen F., et al., 2000). Ήπια θρομβοπενία, με τιμές αιμοπεταλίων μεταξύ χ10^9 /L, παρατηρείται σε ποσοστό 7.3% -11.6% των γυναικών κατά τη διάρκεια κυρίως του τρίτου τριμήνου της κύησης (Sainio S., et al., 2000). Η καλοήθης αυτή θρομβοπενία, 75

76 είναι πιθανότατα αποτέλεσμα αιμοαρραίωσης που συμβαίνει κατά τη χρονική αυτή περίοδο, αλλά και ελάττωσης του χρόνου ζωής των αιμοπεταλίων. Η ήπια αυτή ελάττωση του χρόνου ζωής σε συνδυασμό με αύξηση του μέσου όγκου των αιμοπεταλίων, είναι ενδεικτικά αυξημένης κατανάλωσης ενώ ταυτόχρονα παρατηρείται αντιρροπιστικά αύξηση της παραγωγής τους, με σκοπό τη διατήρηση του αριθμού τους εντός των φυσιολογικών ορίων. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα άλλων μελετών είναι πιθανόν να διατηρείται στη διάρκεια φυσιολογικής κύησης, μια κατάσταση ήπιας χρόνιας ενδαγγειακής πήξης εντός της μητροπλακουντιακής κυκλοφορίας, η οποία θεωρείται ως φυσιολογικός ρυθμιστικός μηχανισμός και μπορεί να αιτιολογήσει την ήπια θρομβοπενία της κύησης (Shehata N., 1999, Burrows R.F., 2001). Επιπρόσθετα, σύμφωνα με ορισμένους ερευνητές, παρατηρείται στη διάρκεια φυσιολογικής κύησης in vivo ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων. Η αυξημένη ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων, η οποία συνεπάγεται απελευθέρωση αγγειοσυσπαστικών ουσιών με αποτέλεσμα συσσώρευση των αιμοπεταλίων, είναι πιθανότατα ένας ακόμη μηχανισμός ο οποίος μπορεί να ευθύνεται για τη ήπια αυτή θρομβοπενία της κύησης (Nicolini U., 1994, Star J., 1997). Στην περίπτωση βέβαια που ενεργοποιείται ένας τέτοιος μηχανισμός, ο κίνδυνος θρομβωτικών επιπλοκών είναι αυξημένος και συνδέεται στις περισσότερες μελέτες με επιπλοκές στην κύηση. Η ανίχνευση αυξημένων επιπέδων β-θρομβογλοβουλίνης, ιδιαίτερα κατά το δεύτερο και τρίτο τρίμηνο της κύησης, καθώς και του παράγοντα -4 των αιμοπεταλίων (PF-4, platelet factor-4) ο οποίος φυσιολογικά βρίσκεται αποθηκευμένος στα α-κοκκία των αιμοπεταλίων και απελευθερώνεται κατά την ενεργοποίησή τους, φαίνεται να ενισχύει τις παρατηρήσεις αυτές (Romero R., 1988). Πρόσφατες μελέτες όμως οι οποίες αναζήτησαν, με κυτταρομετρία ροής, τυχόν ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων στη διάρκεια φυσιολογικής κύησης, δεν ανέδειξαν, σε αντίθεση με τις ανωτέρω παρατηρήσεις, αύξηση του ποσοστού των ενεργοποιημένων αιμοπεταλίων (Gatti, L., 1994, Star J., 1997). Αγγειακό ενδοθήλιο στην κύηση Στη διάρκεια των τελευταίων χρόνων πραγματοποιήθηκαν πολλές μελέτες οι οποίες στράφηκαν στη διερεύνηση της πιθανής συμμετοχής του ενδοθηλίου στην τροποποίηση του αιμοστατικού συστήματος στην πορεία της κύησης όπως και της πιθανής συμμετοχής του στην τροποποίηση και προσαρμογή της καρδιαγγειακής λειτουργίας στις γυναίκες στη διάρκεια της κύησης. Από 76

77 τις μελέτες αυτές ο ρόλος του ενδοθηλίου φαίνεται να είναι ιδιαίτερα σημαντικός τόσο στη φυσιολογική έκβαση της κύησης όσο και σε κάποιες από τις επιπλοκές της. Ιδιαίτερα στην προεκλαμψία και την ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης του κυήματος, η συμμετοχή του ενδοθηλίου φάνηκε να είναι κριτική (Roberts J.M., 1991, Lyall F., 1995) Κάτω από φυσιολογικές συνθήκες, δεν παρατηρούνται σημαντικές μεταβολές στην έκφραση των αγγειοδιασταλτικών και αγγειοσυσπαστικών ουσιών που απελευθερώνονται από τα ενδοθηλιακά κύτταρα. Μια ήπια αύξηση της παραγωγής και απελευθέρωσης αγγειοδιασταλτικών παραγόντων από τα ενδοθηλιακά κύτταρα και κυρίως του μονοξειδίου του αζώτου και της προστακυκλίνης, θεωρείται ως μια φυσιολογική απάντηση του οργανισμού, αποτέλεσμα πιθανόν ορμονικών μεταβολών, που σκοπό έχουν τη φυσιολογική έ- κβαση της κύησης και την πρόληψη θρομβοεμβολικών επιπλοκών (Roberts JM., 1991). Από τους παράγοντες πήξης, η παραγωγή και η έκφραση στη μεμβράνη των ενδοθηλιακών κυττάρων της θρομβομοδουλίνης, η οποία παίζει ουσιαστικό ρόλο στην ενεργοποίηση του συστήματος της πρωτεΐνης C, φαίνεται να παραμένει σταθερή στη διάρκεια της κύησης (Clark P., 1999). Αντίθετα τόσο η σύνθεση του παράγοντα von Willebrand όσο και η απελευθέρωσή του από τα σωμάτια Weidel Palade, φαίνεται να αυξάνει προοδευτικά στη διάρκεια της κύησης, με τη μεγαλύτερη αύξηση να σημειώνεται στη διάρκεια του τρίτου τριμήνου (Bremme K., 1994). Οι μεταβολές αυτές αποτελούν φυσιολογικούς ρυθμιστικούς μηχανισμούς που σκοπό έχουν την πρόληψη σημαντικής απώλειας αίματος στη φάση του τοκετού. Κάτω όμως από παθολογικές καταστάσεις, η τροποποίηση των επιπέδων των παραγόντων αυτών, μπορεί να οδηγήσει σε θρομβωτικές επιπλοκές στην κύηση (π.χ. προεκλαμψία) (Greer, I., Α 1996). Παράγοντες πήξης Στη διάρκεια φυσιολογικής κύησης παρατηρείται αύξηση των επιπέδων των περισσοτέρων από τους παράγοντες της πήξης (Bremme K., 1992). Οι παράγοντες των οποίων τα επίπεδα μεταβάλλονται στη διάρκεια της κύησης αναγράφονται στον πίνακα 3. 77

78 Πίνακας 6: Παράγοντες πήξης-τροποποίηση των επιπέδων τους στη διάρκεια ανεπίπλεκτης κύησης. ΧΙΙΙ ΧΙΙ, Χ, ΙΧ, VΙΙΙ, VII V XI Von Willebrand Προθρομβίνη Αύξηση νωρίς στην κύηση, επιστροφή σε φυσιολογικά επίπεδα στο τρίτο τρίμηνο Αύξηση σε όλη τη διάρκεια της κύησης Αύξηση νωρίς στην κύηση και σταθεροποίηση Προοδευτική ελάττωση Προοδευτική αύξηση Αύξηση νωρίς στην κύηση και σταθεροποίηση εντός των φυσιολογικών ορίων στο τρίτο τρίμηνο Ιστικός παράγοντας Ελάττωση στη διάρκεια κυρίως του δευτέρου τριμήνου Αναλυτικότερα παρατηρείται αύξηση των επιπέδων των παραγόντων που απαρτίζουν το σύστημα της καλλικρείνης-κινινογόνου, δηλαδή του υψηλού μοριακού βάρους κινινογόνου, της προκαλλικρεΐνης και του ενεργοποιημένου παράγοντα ΧΙΙ. Ο παράγοντας ΧΙΙΙ, ο οποίος σταθεροποιεί την ινική, αυξάνει τους πρώτους μήνες της κύησης και επιστρέφει στα φυσιολογικά επίπεδα στο τρίτο τρίμηνο ( Asahina I., 1998). Τα επίπεδα των παραγόντων ΧΙΙ και ΙΧ αυξάνουν προοδευτικά στη διάρκεια της κύησης, ενώ αντίθετα ελάττωση παρατηρείται στα επίπεδα του παράγοντα ΧΙ. Η ελάττωση των επιπέδων του παράγοντα ΧΙ, θεωρήθηκε αρχικά ότι είναι το αποτέλεσμα αυξημένης κατανάλωσης. Καθώς όμως η ενεργοποίηση του παράγοντα ΧΙ είναι βασική για την πρόοδο της αιμοστατικής διαδικασίας και ιδιαίτερα στην παραγωγή θρομβίνης, είναι πιθανόν η ελάττωση των επιπέδων του να αντισταθμίζει την αύξηση των επιπέδων των άλλων παραγόντων της πήξης και να δρα ρυθμιστικά στην αιμοστατική διαδικασία (Condie RG. 1976, Hellgren M., 2003). Τα επίπεδα του παράγοντα VIII αυξάνουν σημαντικά στη διάρκεια της κύησης. Επίσης τα επίπεδα του παράγοντα von Willebrand, ο οποίος λειτουργεί ως μεταφορέας του παράγοντα VIII και κατέχει σημαντικό ρόλο στην 78

79 προσκόλληση των αιμοπεταλίων στο αγγειακό τοίχωμα (Sanchez-Luceros A., 2003). Αύξηση παρατηρείται επίσης στα επίπεδα των παραγόντων VII και Χ (Dalaker K & Prydz H., 1984), ενώ μικρή μεταβολή σημειώνεται στα επίπεδα της προθρομβίνης (Clark P., 1998) και του FV (Stirling Y., 1984). Σημαντική είναι η αύξηση της συγκέντρωσης του ινωδογόνου το οποίο αυξάνεται σταθερά και προοδευτικά καθόλη τη διάρκεια της κύησης (Choi J.W., 2002). Όσον αφορά τη τροποποίηση των επιπέδων του ιστικού παράγοντα στη διάρκεια της κύησης φαίνεται να υπάρχουν τα μονοκύτταρα. Πιο συγκεκριμένα τα επίπεδα του διαλυτού υποδοχέα του ιστικου παράγοντα, παραμένουν σταθερά στη διάρκεια φυσιολογικής κύησης ενώ η έκφραση του ιστικού παράγοντα από τα μονοκύτταρα είναι χαμηλότερη στη διάρκεια της κύησης και μάλιστα, όπως φάνηκε από μελέτες, χαμηλότερα επίπεδα παρατηρούνται στη διάρκεια του δευτέρου τριμήνου της κύησης. Η επιστροφή στα φυσιολογικά, προ κύησης, επίπεδα παρατηρείται στις 3 περίπου ημέρες μετά τον τοκετό. Καθώς λοιπόν ο ιστικός παράγοντας είναι ο παράγοντας ο οποίος είναι υπεύθυνος για την έναρξη της πήξης, η χαμηλή έκφρασή του στη διάρκεια της κύησης δρα προστατευτικά προστατεύοντας την έγκυο από θρομβοεμβολικές επιπλοκές (Holmes V.A., 2002). Φυσικοί ανασταλτές της πήξης Η παρουσία των φυσικών ανασταλτών είναι απαραίτητη όπως έχει ήδη λεχθεί σε κάθε στάδιο της αιμοστατικής διαδικασίας, καθώς εξασφαλίζουν ότι η δημιουργία θρομβίνης θα παραμείνει εντοπισμένη στη θέση της αγγειακής βλάβης χωρίς να παρατηρηθεί επέκταση της αιμοστατικής απάντησης. Στη διάρκεια της κύησης παρατηρούνται μεταβολές των επιπέδων ορισμένων μόνο από τους φυσικούς ανασταλτές (Gatti L., 1994). Η αντιθρομβίνη, η α1-αντιθρυψίνη και ο ανασταλτής της οδού του ιστικού παράγοντα (TFPI), ανήκουν στους ανασταλτές πρωτεασών σερίνης. Στη διάρκεια φυσιολογικής κύησης, τα επίπεδα της αντιθρομβίνης, παραμένουν αμετάβλητα, ενώ τα επίπεδα της α2- αντιθρυψίνης αυξάνουν προοδευτικά. Λίγα είναι γνωστά για την επίδραση της κύησης στα επίπεδα του ανασταλτή του ιστικού παράγοντα, αν και ορισμένες μελέτες υποστηρίζουν ελάττωση των επιπέδων του κατά τη φάση του τοκετού (Gilabert J., et al., 1988). Η πρωτεΐνη C, η θρομβομοδουλίνη, η πρωτεΐνη S και ο ανασταλτής της 79

80 ενεργοποιημένης πρωτεΐνης C ανήκουν στο σύστημα της πρωτεΐνης C. Η ε- νεργοποίηση αυτού του συστήματος προϋποθέτει τη σύνδεση της θρομβομοδουλίνης με τη θρομβίνη στην επιφάνεια των ενεργοποιημένων αιμοπεταλίων. Η αντίδραση αυξάνει κατά φορές μετά τη σύνδεση της πρωτεΐνης C στον συμπαρα γοντά της, την πρωτεΐνη S. Γενικά τα επίπεδα τόσο της ολικής όσο και της ελεύθερης πρωτεΐνης S (PS), ελαττώνονται προοδευτικά στη διάρκεια της κύησης (Faught W., 1995), ενώ τα επίπεδα της πρωτεΐνης C (PC) παραμένουν αμετάβλητα. Επίκτητη αντίσταση στην ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C (APCR), ανευρίσκεται στο 50% περίπου των γυναικών στη διάρκεια φυσιολογικής κύησης. Αυτή η αύξηση της επίκτητης αντίστασης στην ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C, ο- φείλεται μάλλον στην αύξηση των επιπέδων του παράγοντα VIII, καθώς και στην ελάττωση των επιπέδων της PS (Kjellberg U., 1999). Η πρωτεΐνη Ζ (ΡΖ), είναι μια βιταμινο-κ εξαρτώμενη γλυκοπρωτεΐνη του πλάσματος, η οποία προκαλεί αναστολή του ενεργοποιημένου παράγοντα Χ (FΧα), λειτουργώντας ως συμπαρα γοντας στον ανασταλτή πρωτεάσης που εξαρτάται από την πρωτεΐνη Ζ (protein Z dependent protease inhibitor, ΖΡΙ). Σύμφωνα με μία μελέτη, στη διάρκεια της κύησης τα επίπεδα της ΡΖ αυξάνουν προοδευτικά και επιστρέφουν στα φυσιολογικά 12 περίπου εβδομάδες μετά τον τοκετό. Η παρατηρούμενη αύξηση των επίπεδων της ΡΖ θεωρείται ότι πιθανόν να λειτουργεί προστατευτικά, αντισταθμίζοντας την αύξηση των άλλων παραγόντων της πήξης, προστατεύοντας έτσι την έγκυο από θρομβωτικές επιπλοκές (Quack Loetscher KC., 2005, Prisco D., 2005). Τα αποτελέσματα βέβαια αυτών των μελετών δεν επιβεβαιώθηκαν από άλλες μελέτες, στις οποίες διερευνήθηκε η διακύμανση των επιπέδων της ΡΖ στη διάρκεια της κύησης και η πιθανή συσχέτιση των επιπέδων της με τις επιπλοκές στην κύηση ( Paidas MJ,2005). Η ανεπάρκεια της ΡΖ, έχει συνδεθεί με θρομβωτικές επιπλοκές (αρτηριακές και φλεβικές θρομβώσεις) (Pardos-Gea J., 2008, Fedi S., 2003, Refaai M.A., 2006) ενώ πρόσφατες μελέτες υποστηρίζουν το σημαντικό της ρόλο στις θρομβωτικε ς επιπλοκές στην κύηση (Gris C., 2002, Paidas M.J., 2005). Ινωδόλυση Ο ρόλος του ινωδολυτικού συστήματος είναι πολύ σημαντικός, καθώς ελέγχει την εναπόθεση ινικής στους ιστούς. Η ινωδολυτική δραστηριότητα ελατ- 80

81 τώνεται στη διάρκεια φυσιολογικής κύησης, παραμένει χαμηλή κατά τον τοκετό και επιστρέφει στα φυσιολογικά, προ κύησης, επίπεδα ταχύτατα εντός περίπου μιας ώρας, μετά τον αποχωρισμό του πλακούντα (Stirling Y., 1984). Η ταχύτατη επιστροφή της ινωδολυτικής δραστηριότητας στα φυσιολογικά προ κύησης επίπεδα άμεσα μετά τον τοκετό, αποτελεί απόδειξη ότι οι ανασταλτές της ινωδόλυσης στη διάρκεια της κύησης προέρχονται σε μεγάλο ποσοστό από τον πλακούντα, ο οποίος όπως είναι γνωστό παράγει και τους ανασταλτές της ινωδόλυσης. Ο ιστικού τύπου ενεργοποιητής του πλασμινογόνου (t-pa), ο οποίος μετατρέπει το πλασμινογόνο σε πλασμίνη, ελαττώνεται προοδευτικά στη διάρκεια της κύησης. Αυτό είναι αποτέλεσμα τόσο της προοδευτικής αύξησης του α- νασταλτή του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου -1(ΡΑΙ-1), ή πιθανότερα του ανασταλτή του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου-2 (ΡΑΙ-2), ο οποίος προέρχεται κατά μεγάλο ποσοστό από τον πλακούντα (Ishii A., 1994). Οι ανασταλτές ΡΑΙ-1 και ΡΑΙ-2 και α2-αντιπλασμίνη, προλαμβάνουν την υπερβολική διάσπαση της ινικής από την πλασμίνη. Ο ΡΑΙ-1 που προέρχεται από τα ενδοθηλιακά κύτταρα, αυξάνει στη διάρκεια των τελευταίων μηνών της κύησης και τα επίπεδά του κατά το τέλος του τρίτου τριμήνου, υπολογίζεται ότι είναι 5 φόρες υψηλότερα από ότι στην έναρξη της κύησης (Wright JG., 1988, Bremme K., 1992). Ο ΡΑΙ-2 ο οποίος προέρχεται από τον πλακούντα, ανιχνεύεται στο πλάσμα μόνο στη διάρκεια της κύησης, με τα επίπεδά του να αυξάνουν προοδευτικά με την πρόοδο της κύησης (Astedt B., 1986). Καθώς τα λαχνωτά κύτταρα είναι πηγή του ΡΑΙ-2, μεταβολές των επιπέδων του μπορεί να σχετίζονται με το βάρος του πλακούντα. Σε μια πρόσφατη μελέτη παρατηρήθηκε συσχέτιση μεταξύ βάρους γέννησης του νεογνού και συγκεντρώσεων του ΡΑΙ-2 (Stelles A., 1991). Όσον αφορά τα επίπεδα του πλασμινογόνου, φαίνεται να αυξάνονται στη διάρκεια της κύησης ενώ ελαττώνονται της α2-αντιπλασμίνης ( Hellgren M, 2003). Οι μεταβολές αυτές σε συνδυασμό με την παρατηρούμενη αύξηση των ε- πιπέδων των δ-διμερών και των προϊόντων αποδόμησης της ινικής (δηλαδή των δεικτών ινωδόλυσης), είναι ενδεικτικά αυξημένης ενεργοποίησης του ι- νωδολυτικού συστήματος. Η αυξημένη αυτή δραστηριότητα γίνεται στην προσπάθεια αντιρρόπισης της αύξησης των επιπέδων των παραγόντων πήξης με σκοπό την πρόληψη θρομβωτικών επιπλοκών. 81

82 82

83 ΘΡΟΜΒΟΦΙΛΙΑ ΚΑΙ ΘΡΟΜΒΩΤΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ. Επιπλοκές κύησης-ορισμοί Η θρομβοεμβολική νόσος είναι η κυριότερη αιτία μητρικού θανάτου στο Δυτικό κόσμο. Ο ενδομήτριος θάνατος, η βαριά (κάτω από την 3 η εκατοστιαία θέση) ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης του κυήματος, η αποκόλληση του πλακούντα, αποτελούν το 0.2 3% των επιπλοκών της κύησης (Kupferminc ΜJ., 2003). Στις θρομβωτικές επιπλοκές της κύησης, η ιστολογική εξέταση του πλακούντα από παθολογικές κυήσεις, δίνει πολλές φορές χαρακτηριστικά παθογνωμονικά ευρήματα (εναπόθεση ινικής, παρουσία θρομβώσεων και υποξίας με χαρακτηριστικές ενδοθηλιακές και τροφοβλαστικές διαταραχές (Many A., 2001). Οι διαταραχές αυτές μπορεί να σχετίζονται με μεταβολές του αιμοστατικού συστήματος οι οποίες οδηγούν σε αγγειοπάθεια του πλακούντα, με αποτέλεσμα ανεπαρκή εμβρυομητρική κυκλοφορία, η οποία με τη σειρά της οδηγεί σε απώλεια ή διαταραχή στην ανάπτυξη του κυήματος (Mousa HA., 2000) Παρακάτω δίνονται οι ορισμοί ορισμένων από τις θρομβωτικές επιπλοκές στην κύηση (Kupferminc ΜJ., 2003). Ενδομήτριος θάνατος Χαρακτηρίζεται η απώλεια κυήματος μετά την 24η εβδομάδα κύησης και πριν τον τοκετό. Πρόωρος τοκετός Ορίζεται ο τοκετός μετά την 20 η εβδομάδα κύησης ή για άλλους ερευνητές, μετά την 23 η -24 η εβδομάδα κύησης και πριν από την συμπλήρωση των 37 εβδομάδων άσχετα με το βάρος γέννησης του εμβρύου. Πριν από τις 20 εβδομάδες ο όρος τοκετός έχει αντικατασταθεί από αυτόν της αυτόματης έ- κτρωσης. 83

84 Ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης του κυήματος (intrauterine growth restriction, IUGR) Ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης είναι η ανικανότητα του εμβρύου να διατηρήσει τον αναμενόμενο ρυθμό ανάπτυξης ανεξάρτητα αν το βάρος του είναι κάτω από τη 10 η εκατοστιαία θέση και συνοδεύεται από αυξημένο κίνδυνο περιγεννητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας. Πολλές φόρες οι όροι ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης (IUGR) και μικρό για την ηλικία κύησης (small for gestational age, SGA) συγχέονται και για αυτό το λόγο διευκρινίζεται ότι ο όρος μικρό για την ηλικία κύησης (small for gestational age SGA) αναφέρεται σε έμβρυο του οποίου το εκτιμώμενο βάρος είναι κάτω από τη 10 η εκατοστιαία θέση. Αποκόλληση πλακούντα Η αποκόλληση πλακούντα είναι μία επιπλοκή της κύησης κατά την οποία ένα τμήμα του πλακούντα αποχωρίζεται από την μήτρα. Είναι η πιο κοινή παθολογική αιτία αιμορραγίας στο τρίτο τρίμηνο της κύησης. Η συχνότητα εμφάνισης είναι στο 1% των κυήσεων παγκοσμίως, με εμβρυϊκή θνητότητα όμως που προσεγγίζει το 20% - 40%, ανάλογα με το βαθμό αποκόλλησης. Η αποκόλληση πλακούντα θεωρείται επιπλοκή απειλητική για τη ζωή τόσο της μητέρας όσο και του εμβρύου και είναι η 5 η συχνότερη αιτία μητρικού θανάτου. Πιθανοί μηχανισμοί που συνδέονται με την επιπλοκή αυτή είναι η αγγειακή βλάβη των αγγείων του πλακούντα, ενώ συχνά ευρήματα είναι η παρουσία πολλαπλών εμφράκτων καθώς και νεκρώσεων, σε θέσεις στον πλακούντα. Αυτόματες εκτρώσεις Οι αυτόματες εκτρώσεις εξακολουθούν να αποτελούν ένα από τα σημαντικότερα προβλήματα των γυναικών της αναπαραγωγικής ηλικίας. Σύμφωνα με τον ορισμό της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας (WHO), ως έκτρωση ορίζεται ο θάνατος και η αποβολή κυήματος βάρους 500gr το οποίο ανταποκρίνεται σε ηλικία κύησης μικρότερη ή ίση των 20 εβδομάδων. Οι αυτόματες ε- κτρώσεις αποτελούν μια ετερογενή ομάδα κλινικών καταστάσεων και σε αυτές διακρίνουμε τις 84

85 Βιοχημικές απώλειες, στις οποίες η απώλεια του κυήματος συμβαίνει πριν την 6η εβδομάδα της κύησης και δεν διαπιστώνεται καρδιακή λειτουργιά με τον υπερηχογραφικό έλεγχο. Πρώιμες και απώτερες αυτόματες εκτρώσεις, ανάλογα της εβδομάδας της έκτρωσης. Στις πρώιμες εκτρώσεις (6 η 10 η εβδομάδα) δε διαπιστώνεται καρδιακή λειτουργία και κατά την υπερηχογραφική εξέταση ανιχνεύεται κενός εμβρυϊκός σάκος, ενώ στις απώτερες (12 η - 20 η ) έχουμε κατ ουσία ενδομήτριο θάνατο βιώσιμου εμβρύου, του οποίου το βάρος είναι 500gr. Ο όρος καθ ε ξιν αυτόματες εκτρώσεις χρησιμοποιείται για να περιγράψει τη διαδοχική απώλεια τριών ή περισσοτέρων κυημάτων πριν την 20 η εβδομάδα της κύησης. Οι καθέξιν αυτόματες εκτρώσεις αποτελούν μια ετερογενή ομάδα νοσημάτων. Η αιτιοπαθογένεια της νόσου δεν έχει απόλυτα διευκρινιστεί και διάφοροι παράγοντες έχουν κατά καιρούς ενοχοποιηθεί, όπως η προχωρημένη ηλικία της γυναίκας, ανατομικές ανωμαλίες, ενδοκρινολογικές διαταραχές και η θρομβοφιλία. Θρομβοφιλία και επιπλοκές από το κύημα Θρομβοφιλία και αυτόματες εκτρώσεις Στη διάρκεια των τελευταίων χρόνων υπήρξαν πολλές μελέτες στις οποίες διερευνήθηκε η συσχέτιση της θρομβοφιλίας με τις αυτόματες εκτρώσεις. Τα αποτελέσματα των περισσοτέρων μελετών συγκλίνουν στην παραδοχή του ρόλου της θρομβοφιλίας τόσο της κληρονομικής όσο και της επίκτητης στην αιτιοπαθογένεια της νόσου. Από τους παράγοντες κληρονομικής θρομβοφιλίας, η ανεπάρκεια των φυσικών ανασταλτών και κυρίως της ΑΤ, και της πρωτεΐνης S, θεωρείται ότι αυξάνει τον κίνδυνο αυτόματων εκτρώσεων (Brenner B., 1999). Η μετάλλαξη στον παράγοντα V Leiden (Duddind TE., 2004) και η μετάλλαξη G20210A της προθρομβίνης, συνδέονται επίσης με αυξημένο κίνδυνο αυτόματων ε- κτρώσεων (Reznikoff-Etievan MF., 2001) σε κάποιες αλλά όχι σε όλες τις μελέτες (Dizon Townson DS., 1997). Από τους επίκτητους θρομβοφιλικούς παράγοντες, το αντιπηκτικό του λύκου σχετίζεται με την εμφάνιση αυτόματης έκτρωσης πρώτου τριμήνου στις περισσότερες από τις προοπτικές μελέτες (Parazzini FB., 1991, Infante- Rivard C., 1999, Alonso A., 2002). 85

86 Όσον αφορά το ρόλο της υπερομοκυστεϊναιμίας στις αυτόματες εκτρώσεις, τα αποτελέσματα των διαφόρων μελετών δίνουν αντικρουόμενα αποτελέσματα (Wouters M.G., 1993, Lissak A., 1999, Van der Molen EF., 2000). Κληρονομική θρομβοφιλία και αυτόματες εκτρώσεις Στη διάρκεια των τελευταίων χρόνων, πραγματοποιήθηκαν πολλές μελέτες στις οποίες αναζητήθηκε ο ρόλος της κληρονομικής θρομβοφιλίας στις αυτόματες εκτρώσεις. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα των μελετών, η επίπτωση του FVLeiden στις γυναίκες με αυτόματες εκτρώσεις πρώτου τριμήνου, φαίνεται να κυμαίνεται μεταξύ 3 42%. Συνολικά δε από τα αίτια κληρονομικής θρομβοφιλίας ο FVLeiden φάνηκε ότι είναι ο επικρατέστερος θρομβοφιλικός παράγοντας στις περισσότερες από τις μελέτες. Ακολουθεί αναφορά στις κυριότερες από αυτές τις μελέτες. Οι Ridker και συνεργάτες πραγματοποίησαν μελέτη στην οποία συμπεριέλαβαν 113 γυναίκες με καθέξιν αυτόματες εκτρώσεις και συνέκριναν τα αποτελέσματα με αυτά από ομάδα 437 γυναικών οι οποίες είχαν αρνητικό ιστορικό θρομβωτικής επιπλοκής και αποτέλεσαν την ομάδα ελέγχου. Σκοπός της μελέτης ήταν η εκτίμηση της συχνότητας του παράγοντα VLeiden μεταξύ των δύο ομάδων των γυναικών. Η μετάλλαξη ανιχνεύθηκε στο 8% των γυναικών της ομάδας μελέτης και μόνο στο 3.7% των γυναικών της ομάδας ελέγχου, διαφορά στατιστικά σημαντική. Επιπρόσθετα σε μια υποομάδα γυναικών με 3 ή περισσότερες αυτόματες εκτρώσεις και καμία επιτυχή κύηση, η συχνότητα της μετάλλαξης ήταν στο 9%. Οι Brenner και συνεργάτες, πραγματοποίησαν μελέτη στην οποία συμμετείχαν γυναίκες με 3 ή περισσότερες αυτόματες εκτρώσεις πρώτου τριμήνου, 2 ή περισσότερες δευτέρου τριμήνου και 1 ή περισσότερες τρίτου τριμήνου. Σκοπός της μελέτης ήταν η διερεύνηση της συσχέτισης των επιπλοκών αυτών της κύησης με την ύπαρξη κληρονομικής θρομβοφιλίας. Θρομβοφιλικός παράγοντας ανιχνεύθηκε στο 49% των γυναικών με αυτόματες εκτρώσεις σε σύγκριση με 22% των γυναικών της ομάδας ελέγχου.η μετάλλαξη στον παράγοντα V Leiden ήταν η συχνότερη θρομβοφιλική διαταραχή και η συχνότητά της ήταν σημαντικά υψηλότερη στην ομάδα των γυναικών με απώτερες αυτόματες εκτρώσεις και συγκεκριμένα στη διάρκεια του 2 ου και 3 ου τριμήνου της κύησης. Αντίθετα δεν παρατηρήθηκε συσχέτιση μεταξύ κληρονομικής θρομβοφιλίας και αυτόματων εκτρώσεων πρώτου τριμήνου της κύησης. Επίσης, σύμφωνα πάντα με την ίδια μελέτη, δεν παρατηρήθηκε συσχέτιση 86

87 της μετάλλαξης στον MTHFR ή της μετάλλαξης του γονιδίου της προθρομβίνης με τις επιπλοκές στην κύηση (Brenner B., 1999). Οι Gris και συνεργάτες πραγματοποίησαν μελέτη στην οποία συμμετείχαν 232 γυναίκες οι οποίες είχαν ιστορικό μίας ή περισσότερων αυτόματων ε- κτρώσεων δευτέρου ή τρίτου τριμήνου της κύησης και αρνητικό ιστορικό εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης και 464 γυναίκες οι οποίες είχαν αρνητικό θρομβωτικό ιστορικό. Σε όλες τις γυναίκες που συμμετείχαν στη μελέτη έγινε έλεγχος για κληρονομική θρομβοφιλία και για πιθανό αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο. Οι ερευνητές βρήκαν μια τουλάχιστον θρομβοφιλική διαταραχή σε ποσοστό 21.1% των γυναικών της ομάδας μελέτης συγκρινόμενο με 3.9% της ομάδας ελέγχου. Οι γυναίκες με θρομβοφιλία, διέτρεχαν υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης ενδομήτριου θανάτου. Από τη στατιστική ανάλυση, η ανεπάρκεια στην πρωτεΐνη S, η μετάλλαξη στον παράγοντα VLeiden και η παρουσία anti-beta 2 IgG αντισωμάτων και αντικαρδιολιπιδικών αντισωμάτων βρέθηκαν να είναι οι σημαντικότεροι παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση θρομβωτικής επιπλοκής στη διάρκεια της κύησης. Η μετάλλαξη C677T του γονιδίου της ομοκυστεΐνης δεν αποτελούσε ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου, σε αντίθεση με την παρουσία της μετάλλαξης σε ομοζυγωτία η οποία φάνηκε να συνδέεται με τις επιπλοκές στην κύηση (Gris J-C., 1999). Επιπλέον, η παθολογοανατομική εξέταση του πλακούντα γυναικών οι οποίες είχαν ιστορικό ενδομήτριου θανάτου, έδειξε υψηλό ποσοστό αγγειακής νόσου του πλακούντα στις γυναίκες με μια τουλάχιστον θρομβοφιλική διαταραχή και ιδιαίτερα σε αυτές τις γυναίκες οι οποίες έφεραν τη μετάλλαξη C677T του γονιδίου της ομοκυστεΐνης (Gris JC., 1999). Οι Nelen και συνεργάτες πραγματοποίησαν μετα-ανάλυση με σκοπό την εκτίμηση της πιθανής συσχέτισης της υπερομοκυστεϊναιμίας με τις καθέξιν αυτόματες εκτρώσεις πρώτου τριμήνου. Από τη μετα-ανάλυση προέκυψε συσχέτιση μεταξύ των αυξημένων επιπέδων της ομοκυστεΐνης και των πρώϊμων αυτόματων εκτρώσεων. Αντίθετα δεν παρατηρήθηκε συσχέτιση της ομοζυγωτίας στον MTHFR με τις αυτόματες εκτρώσεις (Nelen W.L., 2000). Ακολούθησαν οι Rai και συνεργάτες, οι οποίοι μελέτησαν συνολικά 1111 γυναίκες από τις οποίες οι 904 είχαν ιστορικό καθέξιν αυτόματων εκτρώσεων πρώτου τριμήνου (<12εβδ) και οι υπόλοιπες ιστορικό μιας τουλάχιστον αυτόματης έκτρωσης δευτέρου τριμήνου. Στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν επίσης 150 γυναίκες με αρνητικό θρομβωτικό ιστορικό οι οποίες και αποτέλεσαν την ομάδα ελέγχου. Στη μελέτη αυτή δεν παρατηρήθηκε συσχέτιση της μετάλλαξης στον παράγοντα V Leiden με την εμφάνιση επιπλοκής στην κύηση 87

88 καθώς τα ποσοστά ανίχνευσης του παράγοντα V Leiden δεν παρουσίαζαν διαφορές μεταξύ των ομάδων μελέτης. Τα ποσοστά ανίχνευσης στις 3 ομάδες μελέτης ήταν 3.3%, 3.9% και 4% αντίστοιχα (Rai R., 2001). Αντίθετα παρατηρήθηκε διαφορά στη συχνότητα ανίχνευσης επίκτητης αντίστασης στην ενεργοποιημένη πρωτεϊνη C, η οποία ήταν υψηλότερη στην ομάδα των γυναικών με αυτόματες εκτρώσεις δευτέρου τριμήνου γεγονός που χρήζει περαιτέρω διερεύνησης και από άλλες μελέτες. Οι Pihusch και συνεργάτες μελέτησαν 102 γυναίκες με 2 ή περισσότερες αυτόματες εκτρώσεις και 128 γυναίκες με αρνητικό ιστορικό αυτόματης έ- κτρωσης. Απο τη μελέτη αυτή βρέθηκε ότι η μετάλλαξη του γονιδίου της προθρομβίνης ήταν συχνότερη στις γυναίκες με αυτόματες εκτρώσεις και ειδικότερα ήταν υψηλότερη στις γυναίκες με αυτόματες εκτρώσεις πρώτου τριμήνου. Αντίθετα δε βρέθηκε σε αυτή τη μελέτη συσχέτιση με τον παράγοντα VLeiden και τον MTHFR (Pihush R., 2001). Οι Sarig και συνεργάτες συμπεριέλαβαν στη μελέτη τους 145 γυναίκες με ιστορικό καθέξιν αυτόματων εκτρώσεων και 145 γυναίκες με αρνητικό ιστορικό επιπλοκής στην κύηση. Μία τουλάχιστον θρομβοφιλική διαταραχή βρέθηκε στο 66% των γυναικών της ομάδας μελέτης και στο 28% της ομάδας ελέγχου, ενώ συνδυασμένη θρομβοφιλική διαταραχή βρέθηκε αντίστοιχα στο 21% και στο 5.5% των γυναικών. Οι γυναίκες φορείς κληρονομικής διαταραχής εμφάνισαν συχνότερα αυτόματη έκτρωση και μάλιστα ο κίνδυνος ήταν υψηλότερος στις γυναίκες με ιστορικό αυτόματων εκτρώσεων δευτέρου τριμήνου. Αντίθετα δεν υπήρξε σαφής συσχέτιση μεταξύ κληρονομικής θρομβοφιλίας και αυτομάτων εκτρώσεων πρώτου τριμήνου. Ο FVLeiden ήταν συχνότερος στις γυναίκες με ιστορικό αυτόματων εκτρώσεων, ενώ χαμηλά ήταν και σε αυτήν την μελέτη τα ποσοστά της μετάλλαξης G20210A της προθρομβίνης όπως και της ομοζυγωτίας στον MTHFR (Sarig G., 2002). Στη μελέτη των Preston και συνεργατών, η οποία αφορούσε τη διερεύνηση του ρόλου της κληρονομικής θρομβοφιλίας και συγκεκριμένα της μετάλλαξης στον παράγοντα VLeiden, της ανεπάρκειας της πρωτεΐνης C, της πρωτεΐνης S και της αντιθρομβίνης, στις αυτόματες εκτρώσεις, συμπεριλήφθηκαν συνολικά 1384 γυναίκες οι οποίες προέρχονταν από την Ευρωπαϊκή Προοπτική Μελέτη Θρομβοφιλίας (European Prospective Cohort on Thrombophilia EPCOT). Στη μελέτη αυτή από τις 843 γυναίκες οι οποίες ήταν φορείς κληρονομικής θρομβοφιλίας, οι 571 είχαν 1524 κυήσεις, ενώ από τις 541 γυναίκες που αποτέλεσαν την ομάδα ελέγχου οι 395 είχαν 1019 κυήσεις. Οι μελετητές ανέλυσαν την πιθανότητα εμφάνισης αυτόματης έ- 88

89 κτρωσης πριν την 28 η εβδομάδα της κύησης και ενδομήτριου θανάτου στις δύο ομάδες των γυναικών. Ο κίνδυνος αυτόματης έκτρωσης ήταν υψηλότερος στις γυναίκες φορείς θρομβοφιλικών διαταραχών (168/571 έναντι 93/395) με OR 1.35 (95% CI, ). Ο λόγος αναλογιών ήταν υψηλότερος στις γυναίκες με ιστορικό ενδομήτριου θανάτου συγκριτικά με την ο- μάδα των γυναικών με ιστορικό αυτόματων εκτρώσεων OR 3.6 (95% CI, ) έναντι 1.27 (95% CI, ). Επιπρόσθετα παρατηρήθηκε ότι ο κίνδυνος επιπλοκής στην κύηση ήταν υψηλότερος στις γυναίκες φορείς συνδυασμένων θρομβοφιλικών διαταραχών OR 14.3 (95% CI, ). Συνολικά, αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης αυτόματης έκτρωσης είχαν οι γυναίκες φορείς κληρονομικής θρομβοφιλίας και ειδικότερα συνδυασμένων θρομβοφιλικών διαταραχών καθώς και οι γυναίκες με ανεπάρκεια της αντιθρομβίνης (Preston F., 2004). Οι Sanson και συνεργάτες, πραγματοποίησαν μελέτη στην οποία συμπεριλήφθηκαν 129 γυναίκες με γνωστό οικογενειακό ιστορικό φλεβικής θρομβοεμβολικής επιπλοκής που συνδεόταν με την ύπαρξη ανεπάρκειας ενός εκ των φυσικών αντιπηκτικών όπως της ΑΤ, της πρωτεΐνης C ή S και οι ο- ποίες είχαν μια τουλάχιστον ανεπίπλεκτη κύηση. Στην ομάδα των 60 γυναικών στις οποίες διαπιστώθηκε ανεπάρκεια ενός εκ των φυσικών αντιπηκτικών οι 42 από τις 188 κυήσεις (22%) κατέληξαν σε αυτόματη έκτρωση ή ενδομήτριο θάνατο, συγκριτικά με την ομάδα των 69 γυναικών, στις οποίες δεν διαπιστώθηκε ανεπάρκεια και στις οποίες μόνο οι 22 από τις 202 κυήσεις (11.4%) κατέληξαν σε επιπλοκή στην κύηση. Ο σχετικός κίνδυνος για αυτόματη έκτρωση ή ενδομήτριο θάνατο ανά κύηση στις γυναίκες με ανεπάρκεια ενός φυσικού ανασταλτή, συγκρινόμενος με τις γυναίκες της ομάδας ελέγχου ήταν 2 (Sanson BJ., 1996). Οι Rey και συνεργάτες πραγματοποίησαν μετα-ανάλυση στην οποία συμπεριλήφθηκαν τα αποτελέσματα από 31 μελέτες οι οποίες πραγματοποιήθηκαν με σκοπό τη διερεύνηση της πιθανής συσχέτισης της θρομβοφιλίας με τις αυτόματες εκτρώσεις. Από την ανάλυση των δεδομένων προέκυψαν τα ακόλουθα συμπεράσματα: Η μετάλλαξη στον παράγοντα V Leiden φάνηκε να σχετίζεται με πρώιμες OR 2.01, (95% CI ) και απώτερες καθέξιν αυτόματες εκτρώσεις OR 7.83, (95% CI ) αλλά και απώτερες αυτόματες εκτρώσεις. Στις απώτερες αυτόματες εκτρώσεις σημαντική συσχέτιση παρατηρήθηκε με την παρουσία ετεροζυγωτίας στη μετάλλαξη στον παράγοντα V Leiden OR 3.26, 89

90 (95% CI ). Η μετάλλαξη G20210A της προθρομβίνης σχετίστηκε με πρώιμες καθέξιν OR 2.56, (95% CI ) και απώτερες αυτόματες εκτρώσεις OR 2.30, (95% CI )(Rey E., et al., 2003, Robertson I., et al., 2006). Η ανεπάρκεια στην πρωτεΐνη S, φάνηκε να σχετίζεται με καθέξιν αυτόματες εκτρώσεις OR 14.72, (95% CI ) και απώτερες αυτόματες εκτρώσεις OR 7.39, (95% CI )(Sanson BJ., et al., 1996). Αντίθετα δεν παρατηρήθηκε συσχέτιση με τη μετάλλαξη MTHFR του γονιδίου της ομοκυστεΐνης, με την ανεπάρκεια της πρωτεΐνης C και την ανεπάρκεια της αντιθρομβίνης (Sanson BJ., et al., 1996). Η αντίσταση στην ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C, σχετίστηκε με πρώιμες καθέξιν αυτόματες εκτρώσεις OR 3.48, (95% CI ). Δύο πρόσφατες Ευρωπαϊκές μελέτες οι οποίες πραγματοποιήθηκαν από τους Altinas και συνεργάτες (Altinas et al., 2007) και από τους Serrano και συνεργάτες (Serrano et al., 2010) δεν βρήκαν καμία συσχέτιση της μετάλλαξης στον παράγοντα VLeiden ή της μετάλλαξης G20210A της προθρομβίνης με τις αυτόματες εκτρώσεις, όπως επίσης και μια προοπτική μελέτη στην οποία συμπεριλήφθηκαν περισσότεροι από 2000 ασθενείς (Silver et al., 2010). Επίσης πρόσφατα σε μετα-ανάλυση που πραγματοποιήθηκε από τους Rodger και συνεργάτες, δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική συσχέτιση του παράγοντα V Leiden με τις αυτόματες εκτρώσεις. Από τις γυναίκες με ι- στορικό αυτόματων εκτρώσεων το 4.2% φέραν τη μετάλλαξη στον παράγοντα V Leiden σε αντίθεση με το 3.2% των γυναικών στις οποίες δεν ανιχνεύθηκε η μετάλλαξη διαφορά η οποία δεν ήταν στατιστικά σημαντική (Rodger et al., 2010). Από τους άλλους παράγοντες η δυσιδογωναιμία αποτελεί παράγοντα κινδύνου επιπλοκών στην κύηση και συγκεκριμένα αυτόματων εκτρώσεων. Σε μια μελέτη από τους Brenner και συνεργάτες στην οποία συμπεριλήφθηκαν γυναίκες με δυσιδογωναιμία, το 39% των γυναικών κατέληξε σε αυτόματη έκτρωση (Brenner B., 2000). Κληρονομική θρομβοφιλία και ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης του κυήματος Υπάρχουν λίγες μόνο βιβλιογραφικές αναφορές οι οποίες αφορούν τη συσχέτιση μεταξύ συγγενούς θρομβοφιλίας και ενδομήτριας καθυστέρησης της ανάπτυξης του κυήματος. 90

91 Σε μια μελέτη από τους De Vries και συνεργάτες, διερευνήθηκε η συσχέτιση μεταξύ κληρονομικής θρομβοφιλίας και επιπλοκών στην κύηση σε σύνολο 62 γυναικών. Οι 31 γυναίκες είχαν ιστορικό αποκόλλησης του πλακούντα, οι 18 είχαν ιστορικό ενδομήτριου θανάτου και οι 13 ενδομήτριας καθυστέρησης της ανάπτυξης του κυήματος. Στην ομάδα των γυναικών με ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης, σημαντικός παράγοντας κινδύνου εμφάνισης της επιπλοκής ήταν η υπερομοκυστεϊναιμία (ποσοστό 38%), ενώ μικρότερη συσχέτιση παρατηρήθηκε σε σχέση με την ανεπάρκεια στην πρωτεΐνη S (23%) και τη μετάλλαξη στον παράγοντα V Leiden (12,5%) (de Vries JI., 1997). Άλλη μελέτη που πραγματοποιήθηκε από τους Kupfermic και συνεργάτες, και στην οποία συμπεριλήφθηκαν 110 γυναίκες με επιπλοκές στην κύηση, οι 44 γυναίκες είχαν ιστορικό ενδομήτριας καθυστέρησης της ανάπτυξης και οι υπόλοιπες ιστορικό σοβαρής αποκόλλησης του πλακούντα και ενδομήτριου θανάτου. Από τη μελέτη αυτή βρέθηκε ότι το ποσοστό κληρονομικής θρομβοφιλίας στην ομάδα των γυναικών με ιστορικό ενδομήτριας καθυστέρησης της ανάπτυξης ήταν 65% σε σύγκριση με 18% της ομάδας ελέγχου (Kupferminc MJ., 1999). Σε άλλη μελέτη από τους ίδιους ερευνητές, διερευνήθηκε ο ρόλος της μετάλλαξης G2021A της προθρομβίνης σε ομάδα γυναικών με επιπλοκές στην κύηση. Στην μελέτη αυτή συμπεριλήφθηκαν γυναίκες με ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης, η οποία ορίστηκε ως βάρος γέννησης <10 η εκατοστιαία θέση (72 γυναίκες), γυναίκες με σοβαρή αποκόλληση του πλακούντα (27 γυναίκες) και 16 γυναίκες με ιστορικό ενδομήτριου θανάτου και τα αποτελέσματα συγκρίθηκαν με ομάδα γυναικών (n=156) οι οποίες είχαν αρνητικό ιστορικό θρομβωτικής επιπλοκής και αποτέλεσαν την ομάδα ελέγχου. Είκοσι οκτώ γυναίκες (13%) της ομάδας μελέτης, ήταν ετεροζυγώτες φορείς της μετάλλαξης G20210A του γονιδίου της προθρομβίνης σε σύγκριση με 5% των γυναικών της ομάδας ελέγχου. Η παρουσία της μετάλλαξης ήταν συχνότερη στην ομάδα των γυναικών με ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης του κυήματος και στις γυναίκες με ιστορικό αποκόλλησης του πλακούντα (Kupferminc MJ., 2000). Τέλος από τις 28 γυναίκες οι οποίες ήταν φορείς της G20210A μετάλλαξης στην προθρομβίνη και στις οποίες αντιστοιχούσαν 62 κυήσεις, μόνο οι 7 (11.3%) είχαν επιτυχή έκβαση της κύησης (Kupferminc MJ., 2000). Οι Martinelli και συνεργάτες πραγματοποίησαν μελέτη στην οποία συμπεριλήφθηκαν 63 γυναίκες με ιστορικό ενδομήτριας καθυστέρησης της ανάπτυξης (η οποία ορίστηκε ως το βάρος γέννησης κάτω από τη 10 η εκατο- 91

92 στιαία θέση) και 93 γυναίκες με αρνητικό θρομβωτικό ιστορικό οι οποίες αποτέλεσαν την ομάδα ελέγχου. Ο έλεγχος θρομβοφιλίας περιελάμβανε τον έλεγχο για τον FV Leiden και τη μετάλλαξη G20210A της προθρομβίνης. Από τις γυναίκες της ομάδας μελέτης, το 13% ήταν φορείς της μετάλλαξης στον FV Leiden σε σύγκριση με 2.2% των γυναικών της ομάδας ελέγχου και 12% ήταν φορείς της μετάλλαξης G20210A της προθρομβίνης σε σύγκριση με 2.2% των γυναικών της ομάδας ελέγχου. Έξι γυναίκες ήταν φορείς μικτής θρομβοφιλίας. Η περαιτέρω στατιστική ανάλυση έδειξε ότι οι θρομβοφιλικές αυτές διαταραχές αποτελούσαν ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου επιπλοκής στην κύηση (Martinelli P., 2001). Σε άλλη μελέτη από τον ίδιο ερευνητή, αναζητήθηκε η επίπτωση της θρομβοφιλίας σε επιλεγμένη ομάδα γυναικών με σοβαρή ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης του κυήματος, η οποία ορίστηκε ως βάρος γέννησης <3 η εκατοστιαία θέση και ολιγάμνιο (26 γυναίκες). Οι ερευνητές βρήκαν υ- ψηλή συχνότητα της μετάλλαξης στον παράγοντα V Leiden, της μετάλλαξης G20210A του γονιδίου της προθρομβίνης και της ανεπάρκειας στην πρωτεΐνη S στις γυναίκες της ομάδας μελέτης σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου. Η συχνότητα σύνθετων θρομβοφιλικών διαταραχών ήταν 33% στην ομάδα μελέτης έναντι 0% στην ομάδα ελέγχου (Martinelli P., 2001). Συμπερασματικά: Από την μετα-ανάλυση των Howley και συνεργατών, έ- γινε σαφής ο ρόλος της κληρονομικής θρομβοφιλίας και συγκεκριμένα του παράγοντα V Leiden και της G20210A μετάλλαξης στο γονίδιο της προθρομβίνης στην ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης του κυήματος. Στη μετα-ανάλυση στην οποία αναλύθηκαν τα αποτελέσματα από 10 μελέτες βρέθηκε σημαντική επίπτωση του FV Leiden με OR 2.7; (95% CI, ) και της G20210A μετάλλαξης του γονιδίου της προθρομβίνης με OR 2.5; (95% CI, ). Τα αποτελέσματα της μετα-ανάλυσης, επιβεβαιώθηκαν το 2006 από μελέτη που πραγματοποιήθηκε από τους Robertson και συνεργάτες, στην οποία αναλύθηκαν συνολικά 195 περιπτώσεις από 5 μελέτες (Robertson L., 2006). Κληρονομική θρομβοφιλία και αποκόλληση πλακούντα Οι Van der Molen και συνεργάτες διερεύνησαν το ρόλο της ανεπάρκειας των φυσικών ανασταλτών της πήξης καθώς και των διαταραχών στο μεταβολισμό της ομοκυστεΐνης στην αγγειοπάθεια του πλακούντα. Συγκρίνανε γυναίκες οι οποίες είχαν ιστορικό αγγειοπάθειας του πλακούντα, όπως αποκόλληση πλακούντα ή έμφρακτο πλακούντα με αντίστοιχη ομάδα γυναικών οι οποίες 92

93 είχαν αρνητικό ιστορικό θρομβωτικής επιπλοκής και αποτέλεσαν την ομάδα ελέγχου. Το έμφρακτο του πλακούντα ορίστηκε ως η νέκρωση των λαχνών, η οποία σχετιζόταν με ενδομήτριο θάνατο ή ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης του κυήματος (<10 η εκατοστιαία θέση). Από τη μελέτη αυτή φάνηκε ότι η ομοζυγωτία στην μετάλλαξη MTHFR του γονιδίου της ομοκυστεΐνης και η ετεροζυγωτία στον FVLeiden, αποτελούν παράγοντες κινδύνου εμφάνισης της θρομβωτικής επιπλοκής. Επιπρόσθετα άλλοι παράγοντες κινδύνου για την επιπλοκή αυτή ήταν η αντίσταση στην ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C (APCR) όπως και και η ανεπάρκεια της πρωτεΐνης C (van der Molen EF., 2000). Οι Kupferminc και συνεργάτες σε μελέτη που πραγματοποίησαν και στην οποία διερεύνησαν τη συσχέτιση θρομβοφιλίας με την αποκόλληση του πλακούντα, βρήκαν συσχέτιση στο 70% των γυναικών με ιστορικό αποκόλλησης πλακούντα. Από τις θρομβοφιλικές διαταραχές που αναζητήθηκαν, οι συχνότερες ήταν η μετάλλαξη στον παράγοντα V Leiden και η μετάλλαξη G20210A του γονιδίου της προθρομβίνης, οι οποίες βρεθήκαν στο 60% των περιπτώσεων, ενώ στο 10% των περιπτώσεων ως παράγοντας κινδύνου θρομβωτικής επιπλοκής ήταν τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα και η ανεπάρκεια της ΑΤ. Στη μελέτη το OR ήταν 8,9 95% (CI ) για την προθρομβίνη, και 4,9, (CI ) για τον παράγοντα V Leiden (Kupferminc MJ., 2000). Οι Wiener-Megnagi και συνεργάτες, μελέτησαν 27 γυναίκες με ιστορικό αποκόλλησης πλακούντα και συνέκριναν τα αποτελέσματα με ομάδα 29 γυναικών με αρνητικό ιστορικό, οι οποίες αποτέλεσαν την ομάδα ελέγχου. Από την ανάλυση προέκυψε σαφής συσχέτιση της επιπλοκής με την παρουσία αντίστασης στην ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C, (APCR), καθώς ανιχνεύθηκε σε ποσοστό 63% των γυναικών της ομάδας μελέτης σε σύγκριση με 17% των γυναικών της ομάδας ελέγχου (Wiener-Megnagi Z., 1998) Περαιτέρω μοριακός έλεγχος για την ανίχνευση της μετάλλαξης στον παράγοντα V Leiden πραγματοποιήθηκε μόνο στις γυναίκες που είχαν παθολογική τιμή APCR. Οκτώ από τις 15 γυναίκες που ελέγχθηκαν ήταν φορείς της μετάλλαξης (29,6%) σε σύγκριση με μόνο 3,4% της ομάδας ελέγχου. Ο ρόλος της κληρονομικής θρομβοφιλίας στην παθογένεια της αποκόλλησης του πλακούντα έγινε σαφής και από μια πρόσφατη μετα-ανάλυση η οποία πραγματοποιήθηκε από τους Robertson και συνεργάτες σε σύνολο 922 περιπτώσεων που προέκυψαν από 7 μελέτες. Τα συμπεράσματα της μετα-ανάλυσης είναι ενδεικτικά συσχέτισης της ετεροζυγωτίας στον παράγοντα 93

94 V Leiden OR 4,70, (95% CI 1,13 1, 59) και ετεροζυγωτίας στην G20210A μετάλλαξης του γονιδίου της προθρομβίνης OR 7,71,(95% CI 3, 01 19, 76) με την αγγειοπάθεια του πλακούντα (Robertson L.,2006). Επίκτητη θρομβοφιλία και επιπλοκές στην κύηση Στις επίκτητες θρομβοφιλικές διαταραχές κυρίαρχη θέση κατέχει το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο (ΑΦΣ). Το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο είναι μια ε- πίκτητη αυτοάνοση διαταραχή, η οποία χαρακτηρίζεται από την παρουσία των αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων και από συγκεκριμένες θρομβωτικές επιπλοκές. Αυτές αφορούν φλεβικές ή αρτηριακές θρομβώσεις και επιπλοκές στην κύηση. Στις επιπλοκές στην κύηση περιλαμβάνονται επιπλοκές από το κύημα, όπως αυτόματες καθέξιν εκτρώσεις, προεκλαμψία, ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης του κυήματος και αποκόλληση του πλακούντα και από τη μητέρα φλεβικές ή αρτηριακές θρομβώσεις (Out HJ., 1992). Στη μελέτη των Pattison και συνεργατών αυξημένος τίτλος αντικαρδιολιπιδικών αντισωμάτων βρέθηκε στο 15% περίπου των γυναικών με ιστορικό καθέξιν αυτόματων εκτρώσεων, σε σύγκριση με μόνο 2% των γυναικών οι οποίες είχαν αρνητικό ιστορικό επιπλοκών στην κύηση, όπως επίσης και στο 10 15% περίπου των γυναικών με ιστορικό ενδομήτριου θανάτου. Όσον αφορά την ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης του κυήματος το ποσοστό υπολογίστηκε στο 30% (Pattison NS., 1993). Ο ακριβής μηχανισμός πρόκλησης της θρομβωτικής επιπλοκής στη διάρκεια της κύησης δεν είναι απόλυτα σαφής. Η αρχική υπόθεση ήταν ότι οι θρομβωτικές επιπλοκές στην κύηση είναι αποτέλεσμα θρομβώσεων των αγγείων στην μητροπλακουντιακή κυκλοφορία. Η θρόμβωση θα μπορούσε να είναι το αποτέλεσμα απευθείας δράσης των αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων έναντι της αννεξίνης V, η οποία υπάρχει στην τροφοβλάστη και με αυτό τον τρόπο να προάγουν την θρόμβωση των αγγείων του πλακούντα. Σε άλλο πειραματικό μοντέλο φάνηκε ότι τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα προάγουν την έκφραση του ιστικού παράγοντα από τα μονοκύτταρα των ενδοθηλιακών επιφανειών και με αυτό τον τρόπο συμβάλουν στην εκδήλωση της θρομβωτικής επιπλοκής (Rand JH., 1993). Επιπλέον υπήρξαν και άλλες μελέτες οι οποίες υποστηρίζουν την ύπαρξη και άλλων παθογενετικών μηχανισμών. Για παράδειγμα, η ενεργοποίηση του συμπληρώματος μπορεί να είναι ένας ακόμα μηχανισμός ο οποίος μπορεί να επιδρά στην πορεία της κύησης μέσω κινητοποίησης φλεγμονωδών μηχανισμών. 94

95 Η ιντερλευκίνη -3 (IL-3), η οποία είναι ένας σημαντικός παράγοντας για την εμφύτευση του εμβρύου και την ανάπτυξη του πλακούντα, είναι ελαττωμένη στις γυναίκες με ΑΦΣ. Σε πειραματικά μοντέλα, ποντίκια με ΑΦΣ και χαμηλά επίπεδα IL-3 εμφανίζουν υψηλά ποσοστά αυτόματων εκτρώσεων, τα οποία μπορούν να αντιμετωπιστούν σε ένα βαθμό με θεραπεία με IL-3. Οι επιπλοκές στην κύηση που συνδυάζονται με την παρουσία των αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων, φαίνεται να σχετίζονται με θρόμβωση των αγγείων του πλακούντα, με αγγειοπάθεια του φθαρτού και με εναπόθεση ινικής στα μεσολάχνια διαστήματα. (Parazzini F., 1991, Oshiro BT., 1996). Πιθανώς τα αντικαρδιολιπιδικά αντισώματα έχουν απευθείας δράση στην τροφοβλάστη. Η αναστολή της έκφρασης της χοριακής γοναδοτροπίνης, η προαγωγή της απόπτωσης, η μεταβολή της έκφρασης διαφόρων μορίων προσκόλλησης και ο περιορισμός της τροφοβλαστικής διήθησης, είναι πιθανόν κάποιοι από τους παθογενετικούς μηχανισμούς (Di Simone N., 2007). Πρόσφατα πραγματοποιήθηκε μετα-ανάλυση στην οποία αναζητήθηκε η πιθανή συσχέτιση του αντιπηκτικού του λύκου (LA), των αντικαρδιολιπιδικών αντισωμάτων και των αντι-β2-gpi αντισωμάτων με τις καθέξιν αυτόματες ε- κτρώσεις, σε γυναίκες με αρνητικό ιστορικό συστηματικού ερυθηματώδους λύκου. Παρατηρήθηκε σημαντική συσχέτιση του αντιπηκτικού του λύκου με τις αυτόματες εκτρώσεις (>12 η εβδομάδα της κύησης). Αντίθετα η συσχέτιση του αντιπηκτικού του λύκου με τις αυτόματες εκτρώσεις >20 η εβδομάδα της κύησης δεν ήταν σαφής.η παρουσία των αντικαρδιολιπιδικών αντισωμάτων βρέθηκε ότι αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης αυτόματης έκτρωσης (>10 η ε- βδομάδα της κύησης). Όσον αφορά την παρουσία των αντι- β2 GPI αντισωμάτων δεν προέκυψε, τουλάχιστον από αυτή τη μελέτη, σαφής συσχέτιση με τις αυτόματες εκτρώσεις (>10 η εβδομάδα) (Abou-Nassar K., 2011). Συσχέτιση των αντι-β2 GPI αντισωμάτων με τις απώτερες αυτόματες ε- κτρώσεις παρατηρήθηκε σε δυο άλλες μελέτες (Lee RM., 1999, Vora S., 2003), η οποία όμως δεν επιβεβαιώθηκε από τις μελέτες των Katano και Faden (Katano K., 1996, Faden D., et. al., 1997). Ένα ενδιαφέρον σχόλιο που προέκυψε από πρόσφατες μελέτες είναι ότι διαφορετικά αντισώματα θα μπορούσαν να σχετίζονται με διαφορετικές επιπλοκές της κύησης και ενδεχομένως θα ήταν πιο αποτελεσματική μια περισσότερο στοχευόμενη θεραπευτική αντιμετώπιση (π.χ. αντιφλεγμονώδεις παράγοντες αντί της κλασσικά χορηγούμενης αντιπηκτικής αγωγής) (Opatrny L., 2006). 95

96 Θρομβοφιλία και επιπλοκές από τη μητέρα Εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση και κύηση Η κύηση είναι επίκτητη θρομβοφιλική κατάσταση. Στη διάρκεια της κύησης και της λοχείας αυξάνει σημαντικά ο κίνδυνος θρομβοεμβολικής επιπλοκής ο οποίος φαίνεται να είναι 5 φορές περίπου υψηλότερος σε σχέση με το γενικό πληθυσμό. Ο θρομβωτικός κίνδυνος είναι υψηλότερος στη διάρκεια του τρίτου τριμήνου της κύησης, συγκριτικά με το πρώτο ή το δεύτερο τρίμηνο και φαίνεται να αυξάνει ακόμη περισσότερο στη διάρκεια της λοχείας. Πράγματι στη διάρκεια των έξι πρώτων εβδομάδων μετά τον τοκετό, ο κίνδυνος αυξάνει κατά φορές (Silverstein MD., 1998). Η θρομβοεμβολική νόσος αποτελεί την κυριότερη αιτία θνητότητας και θνησιμότητας στη διάρκεια της κύησης και της λοχείας, με 1.1 θανάτους ανά τοκετούς - ποσοστό 10% επί του συνόλου των θανάτων που συμβαίνουν κατά την κύηση (Greer I.A., 1999). Συνολικά, η συχνότητα θρομβωτικής επιπλοκής, κυμαίνεται στις διάφορες μελέτες από 0.49 έως 1.72 ανά 1000 τοκετούς. Οι γυναίκες με προηγούμενο ιστορικό εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης, έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα εμφάνισης θρομβωτικής επιπλοκής στη διάρκεια της κύησης καθώς και αυξημένη πιθανότητα υποτροπής της θρομβοεβολικής επιπλοκής. Έχει υπολογιστεί ότι το 15 25% των θρομβοεμβολικών επιπλοκών που εμφανίζονται στη διάρκεια της κύησης, αφορούν γυναίκες με γνωστό προηγούμενο ιστορικό θρομβωτικής επιπλοκής. Ο κίνδυνος υποτροπής της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης στη διάρκεια της κύησης αυξάνει κατά 3 4 φορές στις γυναίκες οι οποίες δεν λαμβάνουν προφυλακτικά αντιπηκτική αγωγή (Greer IA., 1997). Ο κίνδυνος αυτός φαίνεται να αυξάνει ακόμη περισσότερο στις γυναίκες μετά καισαρική τομή (2.2 3%). Συχνότερη θρομβωτική επιπλοκή είναι η εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση, η οποία αντιστοιχεί στο 75 80% του συνόλου των θρομβωτικών επιπλοκών. Από αυτές το 50% περίπου συμβαίνει στη διάρκεια της κύησης και το υπόλοιπο στη διάρκεια της λοχείας. Η εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση εμφανίζεται συχνότερα στο αριστερό κάτω άκρο (85%) και στο 72% περίπου των περιπτώσεων εντοπίζεται στις μηροϊγνυακές φλέβες. Η συγκεκριμένη εντόπιση, στο αριστερό κάτω άκρο, οφείλεται σε ένα ποσοστό, σε μια σχετική στένωση που εμφανίζει η αριστερή λαγόνιος φλέβα, καθώς περνά μεταξύ του οσφυϊκού σπονδυλικού σώματος και της δεξιάς κοινής λαγόνιας αρτηρίας, αν και ο σαφής μηχανισμός δεν είναι απόλυτα γνωστός. Συχνή επιπλοκή, είναι η 96

97 πνευμονική εμβολή, η οποία εμφανίζεται στο 25% των περιπτώσεων (Ginsberg J.S., 1992). Σε μικρότερο ποσοστό (10 12% των περιπτώσεων), παρατηρείται θρόμβωση της πυελικής φλέβας, (η οποία σημειωτέον εμφανίζεται σε ποσοστό <1% στο γενικό πληθυσμό) και μόνο στο 2% των περιπτώσεων η φλεβική θρόμβωση αφορά τα άνω άκρα (Gherman RB., 1999). Προδιαθεσικοί παράγοντες για φλεβική θρόμβωση στη διάρκεια της κύησης, είναι η θρομβοφιλία (24%) και η προηγηθείσα θρομβωτική επιπλοκή (15%). Κληρονομική και επίκτητη θρομβοφιλία και εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση Ο κίνδυνος φλεβικής θρόμβωσης στις γυναίκες φορείς κληρονομικής ή επίκτητης θρομβοφιλίας αυξάνει σημαντικά στη διάρκεια της κύησης και της λοχείας. Η ανεπάρκεια της ΑΤ, θεωρείται ο πλέον θρομβογόνος από τους κληρονομικούς θρομβοφιλικούς παράγοντες. Η συχνότητά της στο γενικό πληθυσμό είναι %. Ο κίνδυνος θρομβοεμβολικής επιπλοκής στις γυναίκες, οι οποίες δεν λαμβάνουν κατάλληλη αντιπηκτική αγωγή στη διάρκεια της κύησης, είναι περίπου 50% (Finazzi G., 1994). Η συχνότητα της ανεπάρκειας της πρωτεΐνης C και της πρωτεΐνης S, είναι περίπου % στο γενικό πληθυσμό. Ο κίνδυνος θρομβωτικής επιπλοκής στις γυναίκες στη διάρκεια της κύησης είναι 3 10% για τις γυναίκες φορείς της ανεπάρκειας της πρωτεΐνης C και 0 6% για την ανεπάρκεια της πρωτεΐνης S. Τα ποσοστά αυτά φαίνεται να αυξάνουν στην περίοδο της λοχείας, με τον κίνδυνο να φθάνει στο 7 19% για την ανεπάρκεια της πρωτεΐνης C και 7 22% για την πρωτεΐνη S αντίστοιχα (Conard J., 1990). Πρόσφατα οι Gerhardt και συνεργάτες μελέτησαν τη συχνότητα κληρονομικής θρομβοφιλίας σε 352 γυναίκες, από τις οποίες οι 119 εμφάνισαν εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση στη διάρκεια της κύησης (Gerhardt A., 2000). Από τις γυναίκες με φλεβοθρόμβωση, το 43.7% ήταν φορείς της μετάλλαξης στον FVLeiden, ενώ αντίστοιχα στις γυναίκες με αρνητικό ιστορικό θρομβωτικής επιπλοκής το ποσοστό της μετάλλαξης ήταν 7.7%. Η μετάλλαξη G20210A της προθρομβίνης ανιχνεύθηκε στο 16.9% των γυναικών με φλεβοθρόμβωση και μόνο στο 1.3% των γυναικών της ομάδας ελέγχου. Συνύπαρξη των δύο αυτών θρομβοφιλικών διαταραχών ανιχνεύθηκε στο 9.3% των γυναικών της ομάδας μελέτης, ενώ στην ομάδα ελέγχου δεν παρατηρήθηκε 97

98 σε καμία των περιπτώσεων. Μικρότερες διαφορές μεταξύ των ομάδων παρατηρήθηκαν στις ανεπάρκειες των φυσικών ανασταλτών της πήξης, με ποσοστά ανεύρευσης στο 25% στην ομάδα των γυναικών οι οποίες είχαν ιστορικό φλεβοθρόμβωσης και στο 11% των γυναικών της ομάδας ελέγχου (Martinelli I., 2001). Οι Mac Coll και συνεργάτες πραγματοποίησαν μελέτη για τη διερεύνηση του κινδύνου εμφάνισης εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης στην κύηση. Στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν γυναίκες με εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση και πνευμονική εμβολή. Σε σύνολο 50 γυναικών με ένα επεισόδιο εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης και πνευμονικής εμβολής που σχετιζόταν με την κύηση, βρέθηκαν 6 γυναίκες με ανεπάρκεια της αντιθρομβίνης (12%), τέσσερις με μετάλλαξη στον παράγοντα V Leiden (8%) και μια γυναίκα με ανεπάρκεια πρωτεΐνης C. Ο λόγος αναλογιών για τη μετάλλαξη στον παράγοντα V Leiden ήταν 3,8 (CI 95% )(McColl MD., 1997). Ανεξάρτητα από τις θρομβωτικές επιπλοκές, η ύπαρξη παράγοντα κληρονομικής θρομβοφιλίας συσχετίσθηκε και με θετική έκβαση της κύησης. Σε μια μελέτη βρέθηκε ότι οι γυναίκες φορείς της μετάλλαξης στον FVLeiden διατρέχουν μικρότερο κίνδυνο αιμορραγικών εκδηλώσεων στη διάρκεια του τοκετού (Lindqvist PG., 1999). Πίνακας 7: Πιθανότητα εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης σε γυναίκες φορείς κληρονομικής θρομβοφιλικής διαταραχής στη διάρκεια της κύησης. Αναφορά στις αντιπροσωπευτικότερες μελέτες. Παράγοντες κινδύνου (95% Confi dence Interval) Factor V Leiden Prothrombin Gene MTHFR C677T Grandone et al ( ( ) 2.1 ( ) Gerhardt et al. 9.3 ( ) 15.2 ( ) McColl et al. 4.5 ( ) 4.4 (1.2 16) 0.45 ( ) Dilley et al ( ) 1.3 ( ) Martinelli et al ( ) 2.9 ( ) 98

99 ΠΡΩΤΕΪΝΗ Ζ (ΡΖ) Εισαγωγή Η ρύθμιση του αιμοστατικού συστήματος, εξαρτάται από μια δυναμική και πολύπλοκη αλληλεπίδραση ανάμεσα στους παράγοντες της πήξης, τα φυσικά αντιπηκτικά και το ινωδολυτικό σύστημα. Στη διάρκεια των τελευταίων 40 περίπου ετών έχουν αναγνωριστεί διάφορα συστήματα φυσικών αντιπηκτικών, όπως η αντιθρομβίνη, ο α1- αναστολέας πρωτεάσης, ο ανασταλτής της πρωτεΐνης C, η α2- αντιπλασμίνη και ο ανασταλέας του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου-1. Το τελευταίο σύστημα το οποίο έχει πρόσφατα αναγνωριστεί είναι το σύμπλεγμα πρωτεΐνης Ζ (ΡΖ), αναστολέα πρωτεάσης που εξαρτάται από την πρωτεΐνη Ζ(ΖΡΙ)- Ζ/ΖΡΙ. Εάν και ο αναστολέας πρωτεάσης που εξαρτάται από την πρωτεΐνη Ζ (ΖΡΙ) έχει μόλις πρόσφατα αναγνωριστεί και χαρακτηριστεί, η πρωτεΐνη Ζ (ΡΖ), απομονώθηκε για πρώτη φορά σε πλάσμα βοός το 1977 (Prowse CV., 1977), ενώ η απομόνωσή της απο το ανθρώπειο πλάσμα έγινε το 1984, από τους Broze και Miletich (Broze G.J. Jr., 1984). Πρόκειται για μια βιταμινο-κ εξαρτώμενη γλυκοπρωτεΐνη του πλάσματος, μονής αλύσου, με μοριακό βάρος 62kd. Η πλήρης αλληλουχία των αμινοξέων της, δείχνει ομολογία με πολλές από τις πρωτεάσες σερίνης, όπως είναι οι παράγοντες πήξης VII, IX, X και η πρωτεΐνη C (Hojrup P., 1985), σε αντίθεση όμως με αυτές η ΡΖ δεν είναι πρωτεάση σερίνης. Έτσι αρχικά είχε τεθεί η υπόθεση ότι θα μπορούσε να παίζει το ρόλο του συμπαράγοντα σε μια άλλη πρωτεΐνη της πήξης, και με αυτόν τον τρόπο να λειτουργεί ρυθμιστικά στο αιμοστατικό σύστημα. Η υπόθεση αυτή επιβεβαιώθηκε στα χρόνια που ακολούθησαν με την απομόνωση του αναστολέα πρωτεάσης που εξαρτάται από την ΡΖ, ο οποίος αναστέλλει τον ενεργοποιημένο παράγοντα Χ (παρουσία της Ζ) στην επιφάνεια των φωσφολιπιδίων παρουσία ιόντων ασβεστίου. Αυτή ήταν και η πρώτη διευκρινισμένη λειτουργία της ΡΖ στο αιμοστατικό σύστημα. Καθώς είναι η τελευταία από τις βιταμινο-κ εξαρτώμενες πρωτεΐνες που α- πομονώθηκε με την χρωματογραφία ανταλλαγής ιόντων, ονομάστηκε Ζ, αντιστοιχώντας στον τελευταίο χαρακτήρα του αλφαβήτου. 99

100 Δομή της ΡΖ ότι η ικανότητα της βοείου ΡΖ να προάγει τη σύνδεση της θρομβίνης στην επιφάνεια των φωσφολιπιδίων γινόταν στις θέσεις 366, 369, παρουσία ιόντων ασβεστίου και επομένως είχε κυρίαρχη θέση στην αιμοστατική διαδικασία. Με αυτό ως δεδομένο είχε τεθεί αρχικά η υπόθεση ότι η ανεπάρκεια της ΡΖ αποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα αιμορραγικής διάθεσης (Hogg PJ., 1991). Καθώς όμως η ανθρώπειος ΡΖ δεν διαθέτει αυτές τις θέσεις σύνδεσης με τη θρομβίνη, θεωρήθηκε ότι στερείται της ικανότητας να προάγει τη σύνδεση της θρομβίνης στην επιφάνεια των φωσφολιπιδίων, με αποτέλεσμα για πολλά χρόνια να αμφισβητείται ο ρόλος της στην αιμοστατική διαδικασία (Lee C.J., 2007). Σύνθεση της ΡΖ Το γονίδιο που κωδικοποιεί την ΡΖ βρίσκεται στο χρωμόσωμα 13 στη θέση q34 όπου βρίσκονται και τα γονίδια των παραγόντων VII και X και αποτελείται από 9 εξώνια και ένα εναλλακτικό (Fujimaki K., 1998). Η έκφραση του γονιδίου της ΡΖ φαίνεται να επηρεάζεται από διάφορους παράγοντες, όπως από τον εμπλουτισμένο μεταγραφικό παράγοντα πυρηνικό ηπατοκυτταρικό Η πρώτη εκτενής ανάλυση πραγματοποιήθηκε στο μόριο της βοείου ΡΖ. Βρέθηκε λοιπόν ότι περιέχει 396 αμινοξέα και έχει μοριακό βάρος 50 kda. Η ανάλυση της αλληλουχίας των αμινοξέων, που πραγματοποιήθηκε σε θραύσματα πρωτεΐνης, μετά από χημική και ενζυμική διάσπαση, έδειξε ο- μολογία με τις άλλες βιταμινο-κ εξαρτώμενες πρωτεΐνες της πήξης και ιδιαίτερα με την ελαφρά άλυσο του παράγοντα Χ (Petersen T.E., 1980, Hojrup P., 1982). Η οργάνωση του μορίου είναι σπονδυλωτή, και περιλαμβάνει: μια περιοχή γ-καρβοξυγλουταμινικών οξέων, μια α-ελικοειδή περιοχή που περιέχει ένα σύμπλεγμα από αρωματικές βάσεις, δύο δομικές περιοχές με ιδιότητες παρόμοιες με επιδερμικούς αυξητικούς παράγοντες και μια δομική περιοχή με ιδιότητες παρόμοιες με πρωτεάση σερίνης (Hojrup P., 1982). Όμως παρ όλες τις ομοιότητες με τις άλλες βιταμινο-κ εξαρτώμενες πρωτεΐνες, η ΡΖ δεν διαθέτει καμία πρωτεολυτική δραστηριότητα, καθώς λείπουν η ιστιδίνη (His) και η σερίνη (Ser) από την καταλυτική τριάδα του ενεργού κέντρου, όπου είναι παρούσα μόνο η ασπαραγινάση (Asp). Η His και η Ser έχουν αντικατασταθεί από θρεονίνη (Thr) και αλανίνη (Ala) αντίστοιχα. Επιπλέον, από μελέτες κινητικής του μορίου, φάνηκε μια βραδύτερη ικανότητα σύνδεσης και αποσύνδεσης από τη μεμβράνη των φωσφολιπιδίων, σε σχέση με τις άλλες βιταμινο-κ εξαρτώμενες πρωτεΐνες της πήξης κατά 100 περίπου 100

101 φορές (Broze J.R. Jr., 2001). Ακολούθησε η ανάλυση του μορίου της ανθρώπειας ΡΖ, όπου και διαπιστώθηκε ομολογία της αλληλουχίας των αμινοξέων ανάμεσα στη βόειο και στην ανθρώπειο ΡΖ κατά 59%. Από την ανάλυση του μορίου φάνηκε ότι πρόκειται για μια γλυκοπρωτεΐνη μονής αλυσίδας και με μοριακό βάρος 62 kda. Η πλήρης αλληλουχία των αμινοξέων της ΡΖ δημοσιεύτηκε το 1990 (Sejima H., et al., 1990, Ichinose A.,et al., 1990). Διαπιστώθηκε η παρουσία δεκατριών γ-καρβοξυγλουταμινικών οξέων, στις θέσεις 7, 8, 11, 15, 17, 20, 21, 26, 27, 30, 33, 35, 40 καθώς και η ύπαρξη εννέα θέσεων προσκόλλησης των υδατανθράκων. Όπως και στη βόειο ΡΖ, τα αμινοξέα His και Ser τα ο- ποία φυσιολογικά είναι παρόντα στο ενεργό κέντρο των πρωτεασών σερίνης, έχουν αντικατασταθεί από Lys και Ala αντίστοιχα, ενώ έχει διατηρηθεί η Asp. Επίσης, η περιοχή γύρω από τη τυπική θέση ενεργοποίησης των παραγόντων της πήξης, απουσιάζει από το μόριο της ΡΖ (Iwanaga S., 1990). Μια άλλη σημαντική παρατήρηση ήταν ότι η ανθρώπειος ΡΖ είναι βραχύτερη κατά 36 βάσεις από τη βόειο, και επομένως περιέχει μόνο 360 αμινοξέα. Αυτή η δομική διαφορά αποδείχθηκε ιδιαίτερα σημαντική καθώς φάνηκε παράγοντα-4α (liver enriched transcriptional factor hepatocyte nuclear factor-4a, HNF-4a (Sugawara H., 2007). Κύρια θέση σύνθεσης της ΡΖ είναι το ήπαρ (Kemkes-Matthes B., 1995) αλλά θεωρείται πιθανόν και τα ενδοθηλιακά κύτταρα να έχουν ανάλογη συνθετική ικανότητα (Vasse M., 2006). Ο ρόλος της ΡΖ στην αιμόσταση Γενικά Ελάχιστα ήταν γνωστά για τη φυσιολογική λειτουργία της ΡΖ μέχρι το 1991, όταν οι Hogg & Stenflo πρώτοι απέδωσαν στην ΡΖ (βόειου τύπου), το ρόλο του ενισχυτή της πήξης. Οι ερευνητές αυτοί απέδειξαν ότι η ΡΖ μπορούσε να προάγει τη σύνδεση της θρομβίνης στην επιφάνεια των φωσφολιπιδίων, σε μια αντίδραση που ήταν εξαρτώμενη από την παρουσία ιόντων ασβεστίου (Hogg & Steflo, 1991). Σε αντίθεση όμως με τη βόειο ΡΖ, η ανθρώπεια ΡΖ, διαθέτει μικρή μόνο ικανότητα σύνδεσης με τη θρομβίνη και ασκεί πολύ μικρή επίδραση στη σύνδεση της θρομβίνης στην επιφάνεια των φωσφολιπιδίων. Μελέτες που ακολούθησαν έδειξαν ότι τα 4 επιπρόσθετα αμινοξέα που υπάρχουν στο Ν-τελικό άκρο της βοείου μορφής, αλλά απουσιάζουν από την ανθρώπειο ΡΖ, είναι υπεύθυνα για την αυξημένη ικανότητα σύνδεσης της θρομβίνης στη βόειο ΡΖ (Lee CJ,2007). 101

102 Μεγάλη πρόοδος σημειώθηκε το 1998, όταν οι Hann και συνεργάτες, έ- δειξαν ότι η ΡΖ κυκλοφορεί στο πλάσμα συνδεδεμένη με μια άλλη πρωτεΐνη, τον ανασταλτή πρωτεάσης που εξαρτάται από την ΡΖ- τον ΖΡΙ (Han X. 1998). Οι ερευνητές αυτοί απέδειξαν μέσα από πειραματικά μοντέλα, αρχικά σε δοκιμασίες πήξης ενός σταδίου (one stage plasma coagulation assays), ότι η δραστικότητα του ενεργοποιημένου παράγοντα Χ ελαττώνεται σημαντικά όταν προηγηθεί επώασή του με την ΡΖ (Hogg PJ., 1991). Η διαδικασία αυτή απαιτούσε την παρουσία φωσφολιπιδίων, ιόντων ασβεστίου και ήταν χρονοεξαρτώμενη (max στα 120s). Αυτό αποδόθηκε καταρχάς στη βραδεία ικανότητα σύνδεσης της ΡΖ με τα φωσφολιπίδια. Επιπλέον φάνηκε ότι η ΡΖ, η οποία έχει υποστεί πρωτεολυτική διάσπαση στη θέση 43 της Arg (R43) και επομένως έχει χάσει το τμήμα του γ-καρβοξυ-γλουταμινικού οξέος από το υπόλοιπο του μορίου της, δεν διαθέτει ανασταλτική ικανότητα (Hogg PJ., 1991). Αντίθετα όμως ο ρυθμός αναστολής του παράγοντα Χα από την αντιθρομβίνη, φάνηκε να επιβραδύνεται παρουσία ΡΖ, φωσφολιπιδίων και ιόντων ασβεστίου. Μελέτες που ακολούθησαν ανέδειξαν την παρουσία μιας πρωτεΐνάσης που έχει την ικανότητα να αναγνωρίζει το σύμπλοκο FΧα-ΡΖ και η οποία ασκεί ανασταλτική δράση. Ακολούθησαν πειραματικά μοντέλα στα οποία χρησιμοποιήθηκαν δοκιμασίες πήξης σε δύο στάδια (two-stage plasma coagulation assays), προκειμένου να απομονωθεί η πρωτεΐνάση που συμμετέχει στη διαδικασία αναστολής του ενεργοποιημένου παράγοντα Χ (FXα). Από τα πειράματα αυτά κατέστη δυνατή η απομόνωση μιας γλυκοπρωτεΐνης μονής αλυσίδας, μοριακού βάρους 72 kda, η οποία ονομάστηκε ανασταλτής πρωτεάσης που εξαρτάται από την ΡΖ- ΖΡΙ (Han X., 1998). Η αναστολή του ενεργοποιημένου παράγοντα Χ από τον ΖΡΙ ήταν ταχύτατη και απαιτούσε την παρουσία ΡΖ, φωσφολιπιδίων και ιόντων ασβεστίου. Έτσι από έμμεσα στοιχεία, ήταν εμφανές ότι η διαδικασία αναστολής του FΧα περιλαμβάνει το σχηματισμό ενός στοιχειομετρικού συμπλέγματος, που περιλαμβάνει τους παράγοντες Χα- ΖΡΙ- ΡΖ, στην επιφάνεια των φωσφολιπιδίων. Πειραματικές μελέτες από τους ίδιους ερευνητές έδειξαν ότι η ΡΖ λειτουργεί ως συμπαράγοντας στον ΖΡΙ και το σύμπλεγμα ΡΖ/ΖΡΙ προκαλεί αναστολή του ενεργοποιημένου παράγοντα Χ (FΧα), περιορίζοντας την περαιτέρω ενεργοποίηση του αιμοστατικού μηχανισμού. Παρουσία ΡΖ, φωσφολιπιδίων και ιόντων ασβεστίου προκαλείται ταχεία αναστολή του παράγοντα Χα, σε μια αντίδραση που προϋποθέτει το σχηματισμό ενός τριμερούς συμπλέγματος, το οποίο περιλαμβάνει τους παράγοντες ΡΖ, ΖΡΙ, FΧα, και το οποίο α- σκεί τη δράση του στην επιφάνεια των φωσφολιπιδίων (Tabatabai A., 2001). Ο ακριβής μηχανισμός σχηματισμού αυτού του συμπλέγματος δεν είναι α- πόλυτα γνωστός. 102

103 ΖΡΙ και αιμόσταση Ο ΖΡΙ είναι μια γλυκοπρωτεΐνη μονής αλύσου, περιέχει 444 αμινοξέα και έχει μοριακό βάρος 72 kda. Ανήκει στην οικογένεια των σερπινών, έχει τυροσίνη στο ενεργό του κέντρο και εμφανίζει ομοιότητες με τους άλλους ανασταλτές πρωτεασών κατά 25 35% (Han et al., 2000). Κύρια θέση σύνθεσης είναι το ήπαρ. Παρουσία ΡΖ, φωσφολιπιδίων και ιόντων ασβεστίου, ο ΖΡΙ προκαλεί ταχύτατη αναστολή του παράγοντα Χα. Η αναστολή του παράγοντα Χα από τον ΖΡΙ, αυξάνει κατά 1000 φορές παρουσία ΡΖ. Ο ΖΡΙ μπορεί επίσης απουσία των άλλων συμπαραγόντων, να αναστείλει τον ενεργοποιημένο παράγοντα ΧI (FXIa) και η αντίδραση αυτή αυξάνει κατά 2 φορές παρουσία ηπαρίνης. Η ανασταλτική δράση του ΖΡΙ φαίνεται από πειραματικές μελέτες ότι ασκείται πριν το σχηματισμό του συμπλέγματος της προθρομβινάσης. Στους ανθρώπους, οι μεταλλάξεις του γονιδίου του ΖΡΙ συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο θρομβοεμβολικών επιπλοκών. Η δράση του συμπλέγματος της ΡΖ/ΖΡΙ στον αιμοστατικό μηχανισμό ό- πως αποδείχθηκε μέσα από τις διάφορες πειραματικές μελέτες: Αναστολή του FΧα από τον ΖΡΙ Μετά το σχηματισμό του συμπλέγματος ΡΖ/FΧα, στην επιφάνεια των φωσφολιπιδίων, παρουσία ιόντων ασβεστίου, η αναστολή του FΧα από τον ΖΡΙ συμβαίνει ταχύτατα (t1/2 < 10 sec). Η παρουσία της ΡΖ δεν είναι απολύτως απαραίτητη, καθώς η αντίδραση μπορεί να πραγματοποιηθεί και απουσία της ΡΖ. Στην περίπτωση όμως αυτή, η αναστολή του FΧα από τον ΖΡΙ γίνεται με πολύ βραδύτερο ρυθμό (t1/2 210 min). Η προσθήκη ηπαρίνης (0.25 U/mL) δεν φαίνεται να επηρεάζει σημαντικά την αναστολή του FΧα από τον ΖΡΙ παρουσία ΡΖ. Απουσία όμως ΡΖ, η αναστολή του FΧα από τον ΖΡΙ δείχνει να επιταχύνεται σε ένα μικρό βαθμό, μετά την προσθήκη ηπαρίνης (αναστολή του παράγοντα Xa στα 60 min: χωρίς ηπαρίνη, 29 +/-10%; με η- παρίνη, 61+/-8%). Όπως τυπικά συμβαίνει με τους αναστολείς πρωτεασών, μετά την αναστολή του FΧα ακολουθεί η πρωτεολυτική απομάκρυνση του ΖΡΙ από την κυκλοφορία (Huang X., 2008). Αναστολή της θρομβίνης από τον ΖΡΙ Επιπλέον μελέτες οι οποίες πραγματοποιήθηκαν με σκοπό τη διευκρίνιση της δράσης του συμπλέγματος στο σύμπλεγμα προθρομβινάσης έδειξαν ότι:. Επώαση για 2 λεπτά της ΡΖ με τον ΖΡΙ παρουσία των παραγόντων Χα, Va, φωσφολιπιδίων και ιόντων ασβεστίου και κατόπιν προσθήκη προθρομβίνης είχε ως αποτέλεσμα τη δραματική μείωση της δημιουργίας θρομβίνης μετά την προσθήκη προθρομβίνης. 103

104 . Στο ίδιο πείραμα με τη διαφορά ότι η προθρομβίνη υπήρχε από την αρχή και προστέθηκε τελευταία ο ενεργοποιημένος παράγοντας Χ έδειξε αδυναμία αναστολής της δημιουργίας θρομβίνης.. Σε επόμενο πείραμα το σύμπλεγμα ΡΖ/ΖΡΙ καθυστέρησε την έναρξη και ελάττωσε το ρυθμό δημιουργίας θρομβίνης, παρουσία προθρομβίνης και παράγοντα V (αλλά όχι FVa) (Han, X. 1999). Συμπερασματικά, το σύμπλεγμα ΡΖ/ΖΡΙ προκαλεί σημαντική αναστολή του FΧα, η οποία προηγείται της δημιουργίας του FVa και του συμπλέγματος της προθρομβινάσης (Broze, G. J., 2001) Αναστολή του FΧΙα από τον ΖΡΙ Η αναστολή του παράγοντα ΧΙα από τον ΖΡΙ δεν απαιτεί την παρουσία φωσφολιπιδίων, ΡΖ ή ιόντων ασβεστίου και δεν επηρεάζεται από την παρουσία υψηλού μοριακού βάρους κινινογόνου. Η ηπαρίνη (0.20 U/mL) φαίνεται να αυξάνει το ρυθμό (t1/2 25 sec vs 50 sec) και το βαθμό της αναστολής του FΧΙα (99% vs 93%). Σημαντικό επίσης είναι το γεγονός ότι μετά την αναστολή του FΧΙα από τον ΖΡΙ, ακολουθεί πρωτεόλυση του ΖΡΙ και ταυτόχρονη ελάττωση του μοριακού του βάρους από 72 kd σε 68 kd. Συμπερασματικά λοιπόν φαίνεται ότι ο παράγοντας ΧΙ είναι υπεύθυνος τουλάχιστον κατά ένα μέρος για την πρωτεόλυση του ΖΡΙ (Han, X., 1999). Επιπλέον καθώς η αλληλεπίδραση του ΖΡΙ με τον FΧΙα προκαλεί την παραγωγή ενός ανενεργού μορίου ΖΡΙ, θα μπορούσε το τελικό αποτέλεσμα αυτής της αντίδρασης να είναι η ελάττωση της δραστικότητας του ΖΡΙ (Gettins P., 2010). Η ΡZ ως συμπαράγοντας στον ΖΡΙ Η ΡΖ δεν είναι η μόνη γνωστή πρωτεΐνη που λειτουργεί ως συμπαράγοντας αυξάνοντας την ανασταλτική δράση μιας σερπίνης σε ένα ένζυμο. Σύμφωνα λοιπόν με τις παρατηρήσεις των τελευταίων ετών, η ΡΖ ασκεί την ανασταλτική δράση στο αιμοστατικό σύστημα, λειτουργώντας ως συμπαράγοντας στον ΖΡΙ καθώς έχει την ικανότητα να μεταφέρει και να συνδέει τον ΖΡΙ στην επιφάνεια των φωσφολιπιδίων, όπου λαμβάνει χώρα η αντίδραση (Han, X., 1999, Han, X., 2000). Έχουν προταθεί δύο πιθανοί μηχανισμοί για τον τρόπο δράσης του συμπλέγματος ΡΖ/ΖΡΙ. Σύμφωνα με τον πρώτο μηχανισμό, η ΡΖ σχηματίζει σύμπλεγμα με τον παράγοντα Χα στην επιφάνεια των φωσφολιπιδίων και το σύμπλεγμα αυτό στη συνέχεια αναγνωρίζεται από τον ΖΡΙ. Σύμφωνα με τον 104

105 δεύτερο μηχανισμό, προηγείται ο σχηματισμός του συμπλέγματος ΡΖ/ΖΡΙ και κατόπιν το σύμπλεγμα κατευθύνεται στη φωσφολιπιδική επιφάνεια όπου συνδέεται με τον παράγοντα Χα. Το τελικό αποτέλεσμα και των δύο οδών είναι ο σχηματισμός ενός συμπλέγματος στην επιφάνεια των φωσφολιπιδίων, που περιλαμβάνει την ΡΖ, τον παράγοντα Χα και τον ΖΡΙ. Επειδή η ΡΖ κυκλοφορεί στο πλάσμα συνδεδεμένη με τον ΖΡΙ, η δεύτερη οδός είναι μάλλον η επικρατέστερη (Jordan S., 1992, Wei Z., 2009). Σχήμα 7. Σύνδεση της ΡΖ με τον FXa Σχηματική αναπαράσταση της αλληλεπίδρασης του ενεργοποιημένου παράγοντα Χ με το σύμπλεγμα ΡΖ/ΖΡΙ στην αρνητικά φορτισμένη επιφάνεια των φωσφολιπδίων. Επίπεδα ΡΖ στο πλάσμα και φυσιολογικές διακυμάνσεις Τα επίπεδα της πρωτεΐνης Ζ στο πλάσμα εμφανίζουν ορισμένα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά τα οποία είναι 1) η μεγάλη διακύμανση των τιμών τους και 2) η δραματική ελάττωση των συγκεντρώσεων μετά από θεραπεία με αντιπηκτική αγωγή με αντιβιταμίνες-κ (1-16% του φυσιολογικού) (Mitletich J.P., 1987). Η μέση συγκέντρωση των επιπέδων της ΡΖ όπως προέκυψε από μετρήσεις 105

106 που πραγματοποιήθηκαν σε σύνολο 450 εθελοντών αιμοδοτών ήταν 2,9+/- 1.0 μg/ml, με εύρος τιμών που κυμαινόταν από μg/ml. Η μεγάλη αυτή διακύμανση των τιμών της ΡΖ όπως φάνηκε από την πρώτη αυτή μελέτη επιβεβαιώθηκε και από μελέτες που ακολούθησαν (Ravi S., et al., 1998; Santacroce R. et al., 2004). Στις μελέτες αυτές αναζητήθηκαν επιπρόσθετοι παράγοντες οι οποίοι μπορεί να δρουν ρυθμιστικά επηρεάζοντας τη συγκέντρωση της πρωτεΐνης. Έτσι πραγματοποιήθηκαν καταρχήν επιδημιολογικές μελέτες από τις ο- ποίες βρέθηκαν σημαντικές διαφορές στην συγκέντρωση της ΡΖ μεταξύ των διαφορετικών ομάδων πληθυσμού. Ενδεικτικά, αναφέρεται μέση τιμή των επιπέδων της ΡΖ 1.16 μg/ml από τις μετρήσεις οι οποίες πραγματοποιήθηκαν σε ομάδα εθελοντών αιμοδοτών από την Αυστραλία, έως και 2.71 μg/ml από αντίστοιχες μετρήσεις σε μελέτη πληθυσμού από την Ουρουγουάη. Αυτές οι διαφορές δεν μπορούν να αποδοθούν σε διαφορετικές μεθόδους υπολογισμού της πρωτεΐνης, καθώς όλα τα εργαστήρια χρησιμοποιούν την ίδια ανοσολογική μέθοδο υπολογισμού (Refaai MA., 2006). Απο αυτή τη μελέτη αλλά και από άλλες που ακολούθησαν φάνηκε ότι τα επίπεδα της ΡΖ διαφέρουν μεταξύ διαφόρων εθνικών ομάδων, με τα υψηλότερα επίπεδα να παρατηρούνται σε Αφροαμερικανούς και τα χαμηλότερα σε λευκούς Αμερικανούς (Ravi S., et al., 1998). Άλλος ένας σημαντικός παράγοντας που φαίνεται να σχετίζεται με την διακύμανση των επιπέδων της ΡΖ είναι οι πολυμορφισμοί του γονιδίου της όπως φάνηκε απο πρόσφατες μελέτες. Πράγματι, στη διάρκεια των τελευταίων χρόνων, πραγματοποιήθηκαν πολλές μελέτες στις οποίες αναζητήθηκε ο πιθανός ρόλος των πολυμορφισμών του γονιδίου της ΡΖ στη διακύμανση των επιπέδων της ΡΖ. Συνολικά διαπιστώθηκαν 110 πολυμορφισμοί νουκλεοτιδίων στο γονίδιο της ΡΖ και 14 επιπρόσθετοι οι οποίοι βρίσκονται κοντά στο γονίδιο της πρωτεΐνης (Santacroce R. J., 2004). Δύο από αυτούς οι A-13G και G79A, φαίνεται να επηρεάζουν τα επίπεδα της ΡΖ. Τα χαμηλότερα επίπεδα της πρωτεΐνης σχετίζονται με τους GG και AA γονοτύπους των A-13G και G79A πολυμορφισμών αντίστοιχα (Staton J., 2005). Ένας ακόμη πολυμορφισμός, ο G-42A, συνδέεται επίσης με τις διακυμάνσεις των επιπέδων της πρωτεΐνης στο πλάσμα και τα χαμηλότερα επίπεδα της πρωτεΐνης συνδέονται με τον ΑΑ γονότυπο (Santacrose R. J., 2006). Άλλος παράγοντας ο οποίος βρέθηκε πρόσφατα ότι παίζει σημαντικό ρόλο στη διακύμανση των επιπέδων της ΡΖ είναι ένα καρβοξυτελικό τμήμα του μορίου της ΡΖ το οποίο μπορεί να επηρεάζει την απέκκριση της ΡΖ και επο- 106

107 μένως και τα επίπεδά της. Δύο μεταλλάξεις οι οποίες αφορούν το τμήμα αυτό φάνηκε ότι επηρεάζουν τα επίπεδα της ΡΖ. Συγκεκριμένα η μετάλλαξη Ε30Q η οποία διαπιστώθηκε σε ασθενή με πολύ χαμηλά επίπεδα της ΡΖ, φαίνεται ότι δρα αναστέλλοντας την απέκκριση της ΡΖ (αυξάνοντας τα ενδοκυττάρια επίπεδα της πρωτεΐνης Ζ και ελαττώνοντας τα επίπεδά της στο πλάσμα). Α- νάλογα και η αντικατάσταση της G1a-30 από Lys φαίνεται να προκαλεί αναστολή της έκκρισης της ΡΖ (Iwata H., 2005). Η συχνότητα των σπάνιων αλληλίων που μπορεί να σχετίζονται με την διακύμανση των επιπέδων της ΡΖ ποικίλει μεταξύ διαφόρων πληθυσμών. Συγκεκριμένα η συχνότητα του G αλληλίου του A-13G πολυμορφισμού, φαίνεται να κυμαίνεται από 7 έως 20% μεταξύ των διαφόρων εθνικών ομάδων (Santacroce R., 2004). Η ηλικία φαίνεται να παίζει μικρό ρόλο στην διακύμανση των επιπέδων της (Miletich & Broze., 1987, Ravi S., et al., 1998; Santacroce R., et al., 2004). Τα επίπεδα της ΡΖ είναι σημαντικά χαμηλά στα νεογέννητα (Yurdakok M., 1995), ιδιαίτερα στα μικρά για την ηλικία γέννησης και στα νεογνά μητέρων με προεκλαμψία (Schettini F. Jr., 2004). Αντικρουόμενα είναι τα αποτελέσματα που αφορούν νεογέννητα με σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας (Yurdakok M., 1997). Τα επίπεδα της ΡΖ, αυξάνουν γρήγορα τους πρώτους μήνες ζωής, ενώ ακολουθεί βραδύτερη άνοδος κατά την παιδική ηλικία και φθάνουν τις τιμές των ενηλίκων στην εφηβεία (Yurdakok Μ., 1995). Αντικρουόμενα επίσης είναι και τα αποτελέσματα μελετών για την πιθανή επίδραση του φύλου στα επίπεδα της πρωτεΐνης. Στις περισσότερες από τις μελέτες δεν ανευρίσκεται σημαντική διαφορά, ενώ σε κάποιες παρατηρήθηκαν υψηλότερες συγκεντρώσεις στους άνδρες (Ravi S., 1998, Fedi S., 2003, Santacroce R., 2004). Χαμηλά επίπεδα ΡΖ παρατηρούνται σε ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια (Kemkes-Matthes B., 1995) και νεφρωσικό σύνδρομο (Ozkaya O., 2006). Όσον αφορά την πιθανή επίπτωση του βαθμού νεφρικής ανεπάρκειας στη συγκέντρωση της ΡΖ όπως και της αιμοδιύλισης στην τροποποίηση των επιπέδων της ΡΖ οι μελέτες των Kemkes Matthes και Blyth και συνεργατών δεν κατέληξαν σε σαφή συμπεράσματα (Kemkes Matthes B., 2005, Blyth E., 2008). Χαμηλά επίπεδα της πρωτεΐνης έχουν ανιχνευθεί σε ασθενείς με θαλασσαιμικά σύνδρομα (Del Vecchio GC., 2007), με αμυλοείδωση και στη διάχυτη ενδαγγειακή πήξη (Broze G.J. Jr., 2001). 107

108 Σε ασθενείς με κακοήθεις όγκους παρατηρούνται χαμηλά επίπεδα της ΡΖ και μάλιστα φαίνεται να υπάρχει σχέση με το στάδιο της νόσου (σε πιο προχωρημένα στάδια παρατηρείται μεγαλύτερη ελάττωση των επιπέδων της (Shang Y., 2005). Στη διάρκεια της κύησης, φαίνεται ότι συμβαίνουν μεταβολές των επιπέδων της ΡΖ με προοδευτική αύξηση των επιπέδων της και επιστροφή στα φυσιολογικά επίπεδα στις 12 εβδομάδες μετά τον τοκετό (Quack Loetscher K.C., 2005). Αυτή η αύξηση φαίνεται να είναι σημαντικότερη στις παχύσαρκες γυναίκες (δείκτης μάζας σώματος >28) και ισχύει μόνο κατά τη διάρκεια της κύησης, ενώ σταματά να υφίσταται στην περίοδο της λοχείας (Ramsay J.E., 2005). Η χρήση των αντισυλληπτικών από το στόμα σχετίζεται με υψηλότερα ε- πίπεδα ΡΖ όπως και η υπερτριγλυκεριδαιμία (Al Shanqeeti A., 2005). Ο ρόλος της φλεγμονής στην τροποποίηση των επιπέδων της ΡΖ, παραμένει ακόμη αδιευκρίνιστος. Σε μια πρώιμη μελέτη φάνηκε να υπάρχει αρνητική συσχέτιση μεταξύ των επιπέδων της ΡΖ και της Ιντερλευκίνης -6 σε α- σθενείς με αιματολογικές κακοήθειες (Undar L., 1999). Ακολούθησαν πολλές μελέτες στις οποίες παρατηρήθηκε αύξηση των ε- πιπέδων της πρωτεΐνης τις πρώτες ώρες μετά τη θρομβωτική επιπλοκή (Fedi S., 2003, McQuillan A. M., 2003, Staton J., 2005). Χαρακτηριστικά σε μελέτη που πραγματοποιήθηκε σε ομάδα ασθενών με οξύ ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο, έγιναν διαδοχικές αιμοληψίες (από την οξεία φάση έως και 6μήνες μετά το οξύ θρομβωτικό συμβάν), προκειμένου να διευκρινιστεί η πιθανή επίπτωση του οξέος θρομβωτικού επεισοδίου στα επίπεδα της ΡΖ. Έτσι η πρώτη μέτρηση ήταν κατά την οξεία φάση, η δεύτερη τις πρώτες 7 ημέρες από το οξύ ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο και η τρίτη στους 3 6 μήνες από το θρομβωτικό επεισόδιο. Παρατηρήθηκε αύξηση των επιπέδων της πρωτεΐνης στη διάρκεια του οξέος επεισοδίου με βαθμιαία ελάττωση των επιπέδων της ΡΖ στη διάρκεια των επόμενων μηνών. Ως εκ τούτου τα αυξημένα επίπεδα της πρωτεΐνης στη διάρκεια του οξέος θρομβωτικού επεισοδίου θα πρέπει να λαμβάνεται πάντα υπόψη κατά το σχεδιασμό μελετών (Mc Quillan AM., 2003). Στο διάστημα των τελευταίων ετών πραγματοποιήθηκαν πολλές μελέτες, οι οποίες επικεντρώθηκαν στην αναζήτηση του ρόλου της ΡΖ στην τροποποίηση του αιμοστατικού συστήματος σε διάφορες καταστάσεις. Στην κύηση σύμφωνα με τις περισσότερες μελέτες παρατηρείται μεταβολή των επιπέδων της ΡΖ. Η διερεύνηση της πιθανής συσχέτισης της ανεπάρκειας της ΡΖ με τις 108

109 θρομβοεμβολικές επιπλοκές (φλεβικές και αρτηριακές) κατέληξε τις περισσότερες φορές σε αντικρουόμενα αποτελέσματα. Ταυτόχρονα λόγω της συσχέτισης ορισμένων εκ των πολυμορφισμών με τα επίπεδα της πρωτεΐνης, αξιολογήθηκε από πολλές μελέτες, η πιθανή συσχέτιση της ανεπάρκειας της ΡΖ ή/ και των πολυμορφισμών του γονιδίου της με διάφορες κλινικές καταστάσεις, με αντικρουόμενα και εδώ τις περισσότερες φορές αποτελέσματα. ΡΖ και διαταραχές της αιμόστασης ΡΖ και αιμορραγική διάθεση Η ΡΖ θεωρήθηκε αρχικά ότι δρα προάγοντας τη σύνδεση της θρομβίνης στην επιφάνεια των φωσφολιπιδίων και με αυτό ως δεδομένο οι πρώτες μελέτες στράφηκαν στη διερεύνηση της πιθανής συσχέτισης της ανεπάρκειας της ΡΖ με αιμορραγική διάθεση. Η πρώτη κλινική μελέτη πραγματοποιήθηκε το 1995 από τους Kemkes Matthes & Matthes (Kemkes Matthes & Matthes 1995). Οι μελετητές παρατήρησαν σημαντική ελάττωση των επιπέδων της ΡΖ σε 21 από τους 36 ασθενείς (52%) οι οποίοι ελέχθησαν για αιμορραγικές εκδηλώσεις αγνώστου αιτιολογίας. Σε μια άλλη μελέτη που πραγματοποιήθηκε σε 48 ασθενείς (15 άνδρες, 33 γυναίκες), παρατηρήθηκαν χαμηλά επίπεδα της ΡΖ μόνο στους άνδρες με αιμορραγικό ιστορικό σε αντίθεση με τους άνδρες που αποτέλεσαν την ομάδα ελέγχου και στους οποίους δεν παρατηρήθηκε καμία διαταραχή των επιπέδων της ΡΖ (Ravi S., 1998). Δύο άλλες μελέτες που πραγματοποιήθηκαν από τους Gamba και συνεργάτες και Ravi και συνεργάτες το 1998, δεν μπόρεσαν να αποδείξουν καμία συσχέτιση μεταξύ χαμηλών επιπέδων της ΡΖ και αιμορραγικής διάθεσης (Gamba G., 1998, Ravi S., 1998). Πρόσφατα, μελετήθηκε η πιθανή συσχέτιση του πολυμορφισμού G79A της ΡΖ με την εμφάνιση αιμορραγικών εκδηλώσεων και συγκεκριμένα σε α- σθενείς με αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο, στην οποία επίσης δεν βρέθηκε καμία συσχέτιση (Obach V., 2006). Συμπερασματικά: στο σύνολό τους οι μελέτες δεν μπόρεσαν να αποδείξουν συσχέτιση της ανεπάρκειας της ΡΖ με αιμορραγική διάθεση. ΡΖ και φλεβικές θρομβώσεις Στη διάρκεια των τελευταίων χρόνων πραγματοποιήθηκαν πολλές μελέτες 109

110 στις οποίες αναζητήθηκε ο πιθανός ρόλος της ΡΖ και των πολυμορφισμών της στην παθογένεια των θρομβοεμβολικών επιπλοκών. Τα αποτελέσματα όμως ήταν αντικρουόμενα καθώς κάποιοι ερευνητές παρατήρησαν συσχέτιση της ανεπάρκειας της ΡΖ με τις θρομβοεμβολικές επιπλοκές και κάποιοι άλλοι είτε δεν παρατήρησαν καμία συσχέτιση ή διαπίστωσαν ότι τα υψηλά επίπεδα της ΡΖ και όχι τα χαμηλά ήταν παράγοντας κινδύνου για θρομβοεμβολικές επιπλοκές. Αναλυτικότερα οι Vasse και συνεργάτες σε μελέτη που πραγματοποίησαν σε ασθενείς με εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση δεν διαπίστωσαν καμία διαφορά των επιπέδων της ΡΖ μεταξύ της ομάδας των ασθενών και της ομάδας ελέγχου (Vasse et al., 2002) Το 2005 οι Al-Shanqeeti και συνεργάτες μέτρησαν τα επίπεδα της ΡΖ σε 426 ασθενείς με εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση και σε 471 υγιείς εθελοντές οι οποίοι συμμετείχαν στη μελέτη LETS (Leiden Thrombophilia Study). Τα επίπεδα της ΡΖ δεν διέφεραν μεταξύ των δύο ομάδων και επομένως και σε αυτή τη μελέτη η ΡΖ δεν θεωρήθηκε παράγοντας κινδύνου θρομβωτικής ε- πιπλοκής (Al-Shanqeeti et al., 2005). Οι Martinelli και συνεργάτες πραγματοποίησαν μια μελέτη στην οποία συμπεριλήφθηκαν 443 ασθενείς με ιστορικό (εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης) - ΕΒΦΘ και 394 υγιείς εθελοντές αλλά και από αυτή τη μελέτη δεν προέκυψε καμία διαφορά μεταξύ των επιπέδων της ΡΖ ανάμεσα στις δύο ομάδες πληθυσμού. Ο λόγος αναλογιών για την εμφάνιση ΕΒΦΘ στους α- σθενείς με ανεπάρκεια της ΡΖ <10 η εκατοστιαία θέση και στους ασθενείς με επίπεδα ΡΖ >10 η εκατοστιαία θέση ήταν 1,2 (95% CI 0,8 1,9). Επομένως η ανεπάρκεια της ΡΖ δεν θεωρήθηκε παράγοντας κινδύνου για την εμφάνιση φλεβικής θρομβωτικής επιπλοκής (Martinelli Ι., et al., 2005). Σε αντίθεση με τα αποτελέσματα των προηγούμενων μελετών, οι Santacroce και συνεργάτες, παρατήρησαν ότι τα πολύ χαμηλά επίπεδα της ΡΖ και συγκεκριμένα επίπεδα <5 η ή την 2.5 η εκατοστιαία θέση ανευρίσκονται συχνότερα σε ασθενείς με ιστορικό ΕΒΦΘ από ότι σε υγιείς εθελοντές (10.2% και 8.5% αντίστοιχα σε σύγκριση με 2% στους υγιείς εθελοντές) (Santacroce R., et al., 2004) Ανάλογα οι Pardos-Gea και συνεργάτες πραγματοποίησαν μελέτη σε 64 ασθενείς με ΕΒΦΘ και βρήκαν ότι η διάμεση συγκέντρωση της ΡΖ ήταν σημαντικά χαμηλότερη στην ομάδα των ασθενών από την ομάδα ελέγχου (1.71+/_ 0.76 μg/ml έναντι 2.44+/-0.96 μg/ml). Επίσης από τη στατιστική ανάλυση βρέθηκε σημαντική συσχέτιση της πολύ χαμηλής συγκέντρωσης 110

111 της ΡΖ (<1, 685 μg/ml) με την εμφάνιση ΕΒΦΘ (Pardos-Gea, et al., 2008). Πρόσφατα σε μετα-ανάλυση που πραγματοποιήθηκε από τους Sofi και συνεργάτες στην οποία αναλύθηκαν τα δεδομένα σε σύνολο 4218 ασθενών και 4778 υγιών εθελοντών, προέκυψε ότι τα πολύ χαμηλά επίπεδα της ΡΖ σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης θρομβοεμβολικής επιπλοκής με OR 2.18 (95% CI ; p=0.01). Καθώς όμως οι διάφορες μελέτες κατέληγαν σε αντικρουόμενα τις περισσότερες φορές συμπεράσματα, τέθηκε η υπόθεση ότι οι παρατηρούμενες διαφορές θα μπορούσαν να είναι αποτέλεσμα των διαφορετικών πολυμορφισμών του γονιδίου της ΡΖ. Το 2001 οι Rice και συνεργάτες αναγνώρισαν δεκατέσσερις νέους πολυμορφισμούς στο γονίδιο της ΡΖ, μεταξύ των οποίων τον πολυμορφισμό Α- 13G, τον Arg255His στο εξώνιο 8 και τον FG79A. Στη μελέτη που πραγματοποίησαν και στην οποία αναζήτησαν την πιθανή συσχέτιση των πολυμορφισμών με την εμφάνιση θρομβοεμβολικής επιπλοκής μελέτησαν 564 ασθενείς με ιστορικό ΕΒΦΘ και σύγκριναν τα αποτελέσματα με 492 υγιείς εθελοντές αντίστοιχης ηλικίας και φύλου. Από τη μελέτη αυτή δεν υπήρξαν διαφορές στη συχνότητα έκφρασης των συγκεκριμένων πολυμορφισμών μεταξύ των δύο ομάδων (Rice G., et al., 2001). Το 2005 οι Santacroce και συνεργάτες επιβεβαιώνοντας τα αποτελέσματα της προηγούμενης μελέτης, δεν παρατήρησαν διαφορά στη συχνότητα έκφρασης των πολυμορφισμών A G-103A, C G-42A και F G79A μεταξύ 197 ασθενών με ΕΒΦΘ και 197 υγιών εθελοντών. Επιπρόσθετα δεν βρήκαν καμία συσχέτιση των πολυμορφισμών με τα επίπεδα της ΡΖ (Santacroce R., et al., 2005) Καθώς είναι γνωστό ότι η θρομβοφιλία είναι μια πολυπαραγοντική νόσος, πολλοί ερευνητές αναζήτησαν την επίπτωση της συνύπαρξης ανεπάρκειας ΡΖ με άλλους θρομβοφιλικούς παράγοντες στον θρομβωτικό κίνδυνο. Υπήρξαν μελέτες στις οποίες φάνηκε ότι η συνύπαρξη της ανεπάρκειας της ΡΖ με άλλους θρομβοφιλικούς παράγοντες και συγκεκριμένα με τον FVLeiden αυξάνει τον κίνδυνο θρομβοεμβολικής επιπλοκής. Από τις πρώτες πειραματικές μελέτες οι οποίες πραγματοποιήθηκαν σε ποντίκια, φάνηκε ότι η ανεπάρκεια της ΡΖ αυξάνει τον θρομβωτικό φαινότυπο του παράγοντα V Leiden, ο οποίος αποτελεί συχνή αιτία φλεβικής θρόμβωσης στους ανθρώπους. Τα πρώτα πειράματα που πραγματοποιήθηκαν έ- δειξαν ότι τα ποντίκια με ανεπάρκεια της ΡΖ (ΡΖ -/-) έχουν έναν σχετικά φυσιολογικό φαινότυπο. Η ανεπάρκεια όμως της ΡΖ (ΡΖ -/-) σε συνδυασμό με 111

112 ομοζυγωτία στον παράγοντα V Leiden, είχε σαν αποτέλεσμα ενδομήτριο θάνατο λόγω περιγεννητικής θρομβώσεως (Yin Z-F., 2000) Το 2002 οι Kemkes Matthes και συνεργάτες προσδιόρισαν τα επίπεδα της ΡΖ σε 46 ασθενείς με ιστορικό θρομβοεμβολικών επιπλοκών οι οποίοι φέραν τη μετάλλαξη στον FVLeiden και και σε 46 υγιείς εθελοντές. Η διάμεση συγκέντρωση της ΡΖ ήταν σημαντικά χαμηλότερη στους ασθενείς από τους εθελοντές (1.57 μg/ml και 1.87 μg/ml αντίστοιχα). Παρατήρησαν επιπλέον οτι οι ασθενείς με μετάλλαξη στον FVLeiden και χαμηλά επίπεδα ΡΖ, εμφάνισαν το πρώτο θρομβωτικό επεισόδιο σε μικρότερη ηλικία από ότι οι ασθενείς με υψηλότερα επίπεδα ΡΖ (Kemmkes-Matthes B., 2002). Ακολούθησε ανάλυση αλληλουχίας του γονιδίου της ΡΖ από την οποία διαπιστώθηκε η ύπαρξη ενός πολυμορφισμού, του R255H. Η παρουσία αυτού του πολυμορφισμού διαπιστώθηκε σε ποσοστό 14,4% των ασθενών που φέραν τη μετάλλαξη στον FVLeiden και είχαν εμφανίσει θρομβωτική επιπλοκή και στο 5,1% των ασθενών που φέραν τη μετάλλαξη αλλά δεν είχαν εμφανίσει θρομβωτική επιπλοκή. Επομένως η παρουσία αυτού του πολυμορφισμού ήταν συχνότερη στους ασθενείς με FVLeiden και ανεπάρκεια της ΡΖ και ήταν αυτοί οι ασθενείς οι οποίοι εμφάνισαν νωρίτερα την πρώτη θρομβωτική επιπλοκή (Kemmkes-Matthes B.,2005). Η μετάλλαξη αυτή περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον Ichinose (Ichinose et al., 2000) και αργότερα διαπιστώθηκε και σε 4.5% εθελοντών αιμοδοτών (Rice et al., 2001). Ο ακριβής μηχανισμός που επιδρά ο πολυμορφισμός R255H. στη δομή του μορίου της ΡΖ δεν είναι απόλυτα σαφής. Μια πιθανή εξήγηση είναι ότι η αντικατάσταση R255H οδηγεί σε αλλαγές του μικροπεριβάλλοντος δίπλα στο αμινοξύ -255 και πιθανώς να μπορεί να τροποποιεί την ηλεκτροστατική φόρτιση της ΡΖ, από τη στιγμή που η αργινίνη (Arg) έχει περισσότερο θετικό φορτίο από την ιστιδίνη (His). Επομένως μια μικρή δομική αλλαγή στο μόριο της ΡΖ μπορεί να προκαλεί αλλαγή στον τρόπο δράσης της πχ. διαταραχή στην αλληλεπίδραση με τον παράγοντα Χ ή και με τον ΖΡΙ, με αποτέλεσμα απώλεια της αντιπηκτικής της ικανότητας. Η ταυτόχρονη δε παρουσία της μετάλλαξης στον παράγοντα V Leiden φαίνεται ότι αυξάνει δραματικά την θρομβωτική προδιάθεση στα άτομα αυτά (Kemkes-Matthes B., 2002) Τα αποτελέσματα όμως αυτής της μελέτης δεν επιβεβαιώθηκαν κατόπιν από μια ανάλυση που πραγματοποιήθηκε από τους Ndonwi και συνεργάτες το 2008, οι οποίοι δεν βρήκαν συσχέτιση του ανωτέρου πολυμορφισμού με την έκφραση και έκκριση της ΡΖ και επομένως με τα επίπεδα της 112

113 ΡΖ(Ndowni M., 2008) Το 2005 οι Martinelli και συνεργάτες αναζήτησαν την επίπτωση της συνύπαρξης της ανεπάρκειας της ΡΖ με άλλους θρομβοφιλικούς παράγοντες στον θρομβωτικό κίνδυνο και βρήκαν: Αύξηση του κινδύνου εμφάνισης ΕΒΦΘ σε ασθενείς στους οποίους συνυπήρχε ανεπάρκεια ΡΖ (επίπεδα<25 η εκατοστιαία θέση) και FVLeiden (18 φορές αύξηση του θρομβωτικού κινδύνου), Αύξηση του κινδύνου εμφάνισης ΕΒΦΘ σε ασθενείς στους οποίους συνυπήρχε ανεπάρκεια ΡΖ (επίπεδα<25 η εκατοστιαία θέση) με τη μετάλλαξη G20210A της προθρομβίνης (4 φορές αύξηση του θρομβωτικού κινδύνου) Και επίσης αύξηση του κινδύνου εμφάνισης ΕΒΦΘ σε ασθενείς στους ο- ποίους συνυπήρχε ανεπάρκεια ΡΖ (επίπεδα<25 η εκατοστιαία θέση) με υπερομοκυστεϊναιμία (6 φορές αύξηση του θρομβωτικού κινδύνου). Οι αλληλεπιδράσεις αυτές συνέχιζαν να υφίστανται και σε τιμές της ΡΖ που ήταν < 10 η εκατοστιαία θέση, εκτός από την προθρομβίνη, η οποία σε αυτές τις συγκεντρώσεις έχανε τη συνεργική της επίδραση (Martinelli I, et al., 2005). Αντίθετα στη μελέτη των Santacrose και συνεργατών η παρουσία ανεπάρκειας ΡΖ και συγκεκριμένα η παρουσία χαμηλών επιπέδων <από την 5 η ή την 2,5 η εκατοστιαία θέση φάνηκε να σχετίζεται με αύξηση του κινδύνου α- νεξάρτητα της παρουσίας του FVLeiden ή της G20210A της προθρομβίνης (Santacrose R, 2006). Παράλληλα υπήρξαν μελέτες στις οποίες αναζητήθηκε ο ρόλος της ΡΖ και σε άλλες θρομβωτικές επιπλοκές, όπως στην απόφραξη της κεντρικής φλέβας του αμφιβληστροειδή και στην θρόμβωση των φλεβωδών κόλπων. Οι Koren-Michowitz και συνεργάτες βρήκαν ότι οι ασθενείς με απόφραξη της κεντρικής φλέβας του αμφιβληστροειδή, απουσία άλλων παραγόντων κινδύνου, έχουν σημαντικά χαμηλότερα επίπεδα ΡΖ από ότι υγιείς εθελοντές αντίστοιχης ηλικίας και φύλου (Koren-Michowitz M., et al., 2005). Το 2006 οι Lichy και συνεργάτες αναζήτησαν το ρόλο του F G79A πολυμορφισμού σε ασθενείς με θρόμβωση φλεβωδών κόλπων και δεν βρήκαν διαφορά στη συχνότητα έκφρασης του συγκεκριμένου πολυμορφισμού μεταξύ των ομάδων μελέτης (Lichy, et al., 2006). Αντίθετα οι Le Cam-Duchez και συνεργάτες οι οποίοι πραγματοποίησαν αναδρομική μελέτη σε 100 υγιείς εθελοντές και 54 ασθενείς με θρόμβωση φλεβωδών κόλπων, βρήκαν σημαντική συσχέτιση του ανωτέρω πολυμορφισμού με τη θρομβωτική επιπλοκή (Le Cam-Duchez et al., 2008). 113

114 Συμπερασματικά από τις ανωτέρω μελέτες παρατηρείται συσχέτιση των πολύ χαμηλών επιπέδων της ΡΖ (5 η ή την 2.5 η εκατοστιαία θέση) με την εκδήλωση φλεβικής θρομβοεμβολικής επιπλοκής. Η συνύπαρξη ανεπάρκειας ΡΖ με άλλους παράγοντες κληρονομικής θρομβοφιλίας αυξάνει τον θρομβωτικό κίνδυνο σε άλλοτε άλλο βαθμό. Δεν παρατηρείται συσχέτιση των πολυμορφισμών της ΡΖ με την εμφάνιση φλεβικής θρομβωτικής επιπλοκής. ΡΖ και αρτηριακή θρόμβωση Μετά την πρώτη δημοσίευση (Vasse M., et al., 2001) η οποία έδειχνε υψηλή συχνότητα ανεπάρκειας της ΡΖ σε νέους ασθενείς με ιστορικό ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικου, ακολούθησαν πολλές μελέτες στις οποίες διερευνήθηκε ο ρόλος της ΡΖ στην αρτηριακή θρόμβωση οι οποίες όμως έδωσαν και εδώ αντικρουόμενα αποτελέσματα. ισχαιμικό εγκεφαλικό Το 2001, οι Kobelt και συνεργάτες μελέτησαν τη συγκέντρωση της ΡΖ σε 157 νέους ασθενείς με ισχαιμικό εγκεφαλικό (μέση ηλικία 40 έτη) δύο μήνες μετά το θρομβωτικό επεισόδιο. Διαπίστωσαν συσχέτιση μεταξύ υψηλών επιπέδων της ΡΖ και ισχαιμικού εγκεφαλικού και συγκεκριμένα > 150% σε ποσοστό 15.3% των ασθενών (125 ασθενείς, μέση ηλικία 40 έτη) και μόνο στο 7.3% στην ομάδα ελέγχου (Kobelt K., 2001) Οι ερευνητές κατέληξαν ότι τα αυξημένα επίπεδα της πρωτεΐνης αποτελούν ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου ισχαιμικόυ εγκεφαλικού. Ακολούθησαν οι Vasse και συνεργάτες οι οποίοι πραγματοποίησαν μελέτη σε μια πολύ επιλεγμένη ομάδα ασθενών, 169 ασθενείς (110 γυναίκες και 59 άνδρες με μέση ηλικία 33 έτη), με ιστορικό ισχαιμικού εγκεφαλικού ε- πεισοδίου. Στη μελέτη αυτή διαπιστώθηκε ανεπάρκεια της ΡΖ (ΡΖ <1μg/ml), σε ποσοστό 20% περίπου των ασθενών. Η συλλογή των δειγμάτων έγινε τουλάχιστον τρεις μήνες μετά το ισχαιμικό επεισόδιο και οι ασθενείς δεν είχαν άλλο παράγοντα κινδύνου για θρόμβωση, όπως υπέρταση, δυσλιπιδαιμία, σακχαρώδη διαβήτη ή καρδιακή αρρυθμία (Vasse et al, 2001). Σε έναν μικρό αριθμό ασθενών, 12 ασθενείς, έγινε και δεύτερη αιμοληψία 3 μήνες τουλάχιστον μετά την πρώτη μέτρηση και τα επίπεδα της ΡΖ παρέμεναν στα ίδια χαμηλά επίπεδα γεγονός που απομάκρυνε από την πιθανότητα επηρεασμού των επιπέδων της ΡΖ, όταν αυτά μετρήθηκαν κοντά στο οξύ θρομβωτι- 114

115 κό επεισόδιο. Παρόμοια ήταν και τα αποτελέσματα μελέτης που πραγματοποιήθηκε από τους Heeb και συνεργάτες, σε μια σειρά 154 ασθενών μεγαλύτερης ηλικίας (μέση ηλικία τα 57 έτη), στην οποία όμως συμπεριλήφθηκαν και ασθενείς με γνωστούς παράγοντες κινδύνου για αρτηριακή νόσο. Ενδιαφέρον ή- ταν το γεγονός ότι, δεν παρατηρήθηκε καμία συσχέτιση μεταξύ χαμηλών ε- πιπέδων της ΡΖ και ισχαιμικού εγκεφαλικού στους καπνιστές, διαβητικούς ή στις γυναίκες ασθενείς. Οι μετρήσεις των επιπέδων της ΡΖ σε αυτή τη μελέτη έγιναν τις πρώτες 4 ημέρες μετά το θρομβωτικό επεισόδιο και σε ορισμένους ασθενείς πραγματοποιήθηκε και δεύτερη μέτρηση στους 2 μήνες μετά το ισχαιμικό εγκεφαλικό. Αυξημένα επίπεδα ΡΖ παρατηρήθηκαν στη μελέτη αυτή στους ασθενείς οι οποίοι είχαν αυξημένα επίπεδα τριγλυκεριδίων στο πλάσμα, ενώ δεν παρατηρήθηκε αύξηση της συγκέντρωσης της ΡΖ στις μετρήσεις που έγιναν κοντά στη θρομβωτική επιπλοκή (Heeb M.J., 2002). Μια άλλη μελέτη η οποία αφορούσε μόνο γυναίκες, έδειξε συσχέτιση μεταξύ ανεπάρκειας της ΡΖ και ισχαιμικού εγκεφαλικού, μόνο στην ομάδα των γυναικών με ηλικία <58 έτη και όχι στις γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας, θέτοντας την υπόνοια πιθανής επίδρασης των ορμονών στα επίπεδα της ΡΖ (Heeb MJ., 2007). Στην προοπτική μελέτη ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities), στην οποία συμπεριλήφθηκαν άτομα και στην οποία έγινε εκτίμηση του κινδύνου εμφάνισης καρδιακού ή ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου σχετιζόμενου με αθηρωμάτωση, παρατηρήθηκε μια τάση (p=0,06) συσχέτισης της ανεπάρκειας της ΡΖ με ισχαιμικό εγκεφαλικό μόνο σε ασθενείς α- φροαμερικανούς. Ο μέσος χρόνος παρακολούθησης ήταν 9.7 έτη (Refaai M.A., 2006). Σε αντίθεση με τις ανωτέρω μελέτες, στις οποίες βρέθηκε συσχέτιση μεταξύ των χαμηλών επιπέδων της ΡΖ και ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου, σε δυο μελέτες οι οποίες πραγματοποιήθηκαν σε περιορισμένο αριθμό ασθενών με ισχαιμικό εγκεφαλικό, τα επίπεδα της ΡΖ βρέθηκαν εντός των φυσιολογικών ορίων και δεν υπήρξε συσχέτιση με την εμφάνιση της θρομβωτικής επιπλοκής (Lopaciuk S., 2002, McQuillan AM.,, 2003). Καθώς τα αποτελέσματα των διαφόρων μελετών έδιναν αντικρουόμενα α- ποτελέσματα διερευνήθηκε σε μελέτες που ακολούθησαν, η πιθανή επίδραση των πολυμορφισμών του γονιδίου της ΡΖ στη συγκέντρωση της ΡΖ, σε α- σθενείς με ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο. Πρώτοι οι Lichy και συνεργάτες παρατήρησαν σημαντικά χαμηλότερη συ- 115

116 χνότητα εμφάνισης του Α αλληλίου του πολυμορφισμού G79A σε μια ομάδα 200 νέων ασθενών (μέση ηλικία 40 έτη) με ιστορικό ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου (56 παροδικό ισχαιμικό, 144 ισχαιμικό εγκεφαλικό). Οι μελετητές κατέληξαν στο συμπέρασμα, ότι τα χαμηλά επίπεδα της ΡΖ που σχετίζονται με τον συγκεκριμένο γονότυπο, μπορούσαν να δρουν προστατευτικά στην εμφάνιση ισχαιμικού εγκεφαλικού (Lichy et al., 2004). Σε δυο ακόμη μελέτες που πραγματοποιήθηκαν σε 151 και 390 ασθενείς, με ισχαιμικό εγκεφαλικό δεν παρατηρήθηκε διαφορά στη επικράτηση μεταξύ του A-13G έναντι του G79A γονότυπου μεταξύ ασθενών και μαρτύρων (Staton J., 2005, Obach V., 2006). Οι μελέτες που πραγματοποιήθηκαν δεν κατέληξαν σε σαφή συμπεράσματα ούτε και μπόρεσαν να εξηγήσουν στο σύνολό τους τα αντικρουόμενα συμπεράσματα μεταξύ των διαφόρων μελετών. Επιπρόσθετα η αρχική υπόθεση ότι οι διαφορετικοί πολυμορφισμοί του γονιδίου της ΡΖ μπορεί να ευθύνονται για τις παρατηρούμενες διαφορές μεταξύ των αποτελεσμάτων των διαφόρων μελετών δεν μπόρεσε να αποδειχθεί. Από την ανάλυση των διαφόρων μελετών και στην προσπάθεια κατανόησης των διαφορετικών αποτελεσμάτων από τις μελέτες που πραγματοποιήθηκαν και οι οποίες αφορούσαν τη διερεύνηση της πιθανής συσχέτισης της ανεπάρκειας της ΡΖ με τις φλεβικές θρομβωτικές επιπλοκές είναι η σημαντική ανομοιομορφία των πληθυσμών που μελέτησαν. Χαρακτηριστικά α- ναφέρουμε ότι οι ασθενείς στη μελέτη των Vasse και συνεργατών ήταν νέοι ασθενείς οι νεαρότεροι από όλες τις άλλες μελέτες και επιπρόσθετα ήταν α- σθενείς με αρνητικό ιστορικό υπερλιπιδαιμίας ή αρτηριακής υπέρτασης. Α- ντίθετα το 15 65% των ασθενών στις άλλες ομάδες μελέτης είχαν τουλάχιστον ένα παράγοντα κινδύνου εμφάνισης θρομβωτικής επιπλοκής όπως για παράδειγμα στη μελέτη των Kobelt και συνεργατών όπου τα υψηλότερα επίπεδα της ΡΖ παρατηρήθηκαν στους ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση. Πιθανώς αποκλείοντας ασθενείς με άλλους παράγοντες κινδύνου εμφάνισης θρομβωτικής επιπλοκής θα μπορούσε να γίνει σαφέστερος ο ρόλος της ΡΖ ως ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου θρομβωτικής επιπλοκής. οξέα στεφανιαία σύνδρομα Αντικρουόμενα ήταν και τα αποτελέσματα μελετών που αφορούσαν ασθενείς με οξέα στεφανιαία σύνδρομα (ΟΣΣ). Στη μελέτη των Fedi και συνεργατών, χαμηλά επίπεδα της ΡΖ παρατηρήθηκαν σε 223 ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο κατά την εισαγωγή τους 116

117 στη στεφανιαία μονάδα (1.51 μg/ml έναντι 1.73 μg/ml) Επίπεδα ΡΖ<5η ε- κατοστιαία θέση παρατηρήθηκαν στο 15.7% των ασθενών (Fedi S., 2003.). Στους ασθενείς που συμμετείχαν στη μελέτη πραγματοποιήθηκαν δύο αιμοληψίες. Η πρώτη έγινε κοντά στη θρομβωτική επιπλοκή και η 2 η ένα χρόνο μετά. Από τη σύγκριση των συγκεντρώσεων της ΡΖ κατά την οξεία φάση και μετά την πάροδο ενός έτους προκύπτουν τα εξής συμπεράσματα. Πρώτον τα επίπεδα της ΡΖ ήταν υψηλότερα στην οξεία φάση της θρομβωτικής επιπλοκής, όπως ενδεχομένως ήταν αναμενόμενο, καθώς από ορισμένους μελετητές η ΡΖ θεωρήθηκε και ως πρωτεΐνη οξείας φάσης. Δεύτερον στους ασθενείς των οποίων τα επίπεδα της ΡΖ ήταν χαμηλά όταν μετρήθηκαν κοντά στη θρομβωτική επιπλοκή παρέμεναν χαμηλά και μετά ένα έτος. Η συνύπαρξη χαμηλών επιπέδων της ΡΖ και καπνίσματος φάνηκε να δρα συνεργικά και να προκαλεί αύξηση του κινδύνου εμφάνισης ΟΣΣ (Fedi S. et al., 2005) Επιπρόσθετα σε μελέτη παρακολούθησης των ασθενών για ένα έτος μετά το θρομβωτικό συμβάν, επίπεδα ΡΖ κατά την εισαγωγή < 0.6 μg/ml είχε το 19.5% των ασθενών με μείζονες καρδιακές επιπλοκές, ενώ σε ασθενείς χωρίς μείζονες καρδιακές επιπλοκές, η συχνότητα της ανεπάρκειας της ΡΖ ήταν μόνο στο 7.9% των ασθενών. Επομένως η συγκέντρωση της ΡΖ κατά το οξύ θρομβωτικό επεισόδιο θα μπορούσε να αποτελεί προγνωστικό δείκτη βαρύτητας της θρομβεμβολικής επιπλοκής τουλάχιστον για τους ασθενείς με καρδιαγγειακή νόσο (Sofi F., 2006). Άλλη μελέτη που πραγματοποιήθηκε από τους Cesari και συνεργάτες σε σύνολο 244 ασθενών, αναζήτησε την πιθανή συσχέτιση των πολυμορφισμών του γονιδίου της ΡΖ (G79A και A13G) με την τροποποίηση των επιπέδων της ΡΖ και με το οξύ στεφανιαίο σύνδρομο. Τα αποτελέσματα συγκρίθηκαν με ομάδα μελέτης την οποία αποτελούσαν 352 υγιείς εθελοντές. Από τη μελέτη αυτή βρέθηκε ότι τα επίπεδα της ΡΖ ήταν σημαντικά χαμηλότερα στους α- σθενείς της ομάδας μελέτης, ενώ δεν παρατηρήθηκε σημαντική διαφορά στη συχνότητα των αλληλίων των πολυμορφισμών A-13G και G79A μεταξύ των ασθενών και της ομάδας ελέγχου (Cesari F., 2006) Στην προοπτική μελέτη ARIC (Atherosclerosis Risk In Communities), παρατηρήθηκε συσχέτιση μεταξύ ανεπάρκειας της ΡΖ και στεφανιαίας νόσου μόνο στους ασθενείς που ήταν καπνιστές και στις γυναίκες. Αντίθετα στην προοπτική επιδημιολογική μελέτη εμφράγματος του μυοκαρδίου PRISME (Prospective Epidemiological Study of Myocardial Infarction)- σε μια σειρά από υγιείς άνδρες, ηλικίας ετών, και σε διάστημα παρακολούθησης 5 ετών, δεν βρέθηκε καμία συσχέτιση μεταξύ 117

118 χαμηλών επιπέδων της ΡΖ και κινδύνου εμφάνισης στεφανιαίας νόσου(morange P., 2004). άλλες αρτηριακές επιπλοκές Στη μελέτη από τους Sofi και συνεργάτες που περιελάμβανε 120 ασθενείς, με μέση ηλικία τα 75 έτη, παρατηρήθηκαν σημαντικά χαμηλότερα επίπεδα της ΡΖ στους ασθενείς που έπασχαν από περιφερική αγγειοπάθεια. Επιπρόσθετα διαπιστώθηκε συσχέτιση μεταξύ του βαθμού της ανεπάρκειας της ΡΖ και της βαρύτητας της αρτηριακής επιπλοκής (Sofi F et. al 2007). Μια άλλη μελέτη από τους Pardos-Gea J και συνεργάτες σε περιορισμένο αριθμό ασθενών, έδειξε σημαντική ελάττωση των επιπέδων της ΡΖ σε ασθενείς με περιφερική αρτηριοπάθεια όταν αυτά συγκρίθηκαν με ομάδα ασθενών που είχαν ιστορικό ισχαιμικού εγκεφαλικού ή εμφράγματος του μυοκαρδίου (Pardos-Gea J et., al 2007). Είναι γνωστό ότι παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με αθηρωμάτωση αποτελούν προδιαθεσικούς παράγοντες για την θρόμβωση κεντρικής αρτηρίας του αμφιβληστροειδούς. Έτσι σε μελέτη που πραγματοποιήθηκε από τους Koren Michowitz και συνεργάτες και αφορούσε 36 ασθενείς με θρόμβωση της κεντρικής αρτηρίας του αμφιβληστροειδή, βρέθηκαν σημαντικά χαμηλότερα επίπεδα της ΡΖ σε 6 μόνο ασθενείς, οι οποίοι δεν έφεραν κάποιον από τους κλασσικούς παράγοντες κινδύνου, σε σύγκριση με τα 42 άτομα που αποτελούσαν την ομάδα ελέγχου. Επομένως τα χαμηλά επίπεδα της πρωτεΐνης θα μπορούσαν να α- ποτελούν ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου αυτής της θρομβοεμβολικής επιπλοκής (Koren Michowitz M., 2005) Χαμηλά επίπεδα της ΡΖ (<1μg/ml) παρατηρήθηκαν επίσης σε ασθενείς με νόσο Behcet (Ozturk MA., 2003) και σε ασθενείς με ισχαιμική κολίτιδα (Koutroubakis IE., 2003). Συμπερασματικά τα χαμηλά επίπεδα της ΡΖ φαίνεται να αποτελούν προδιαθεσικό παράγοντα για την εμφάνιση αρτηριακής θρομβοεμβολικής επιπλοκής στην πλειονότητα των μελετών. Αντίθετα δεν φαίνεται συσχέτιση των πολυμορφισμών του γονιδίου της ΡΖ με τις αρτηριακές θρομβοεμβολικές επιπλοκές. ΡΖ και αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα Στη διάρκεια των τελευταίων χρόνων, αναζητήθηκε η πιθανή συσχέτιση μετα- 118

119 ξύ των αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων και των επιπέδων της ΡΖ, καθώς αρχικά είχε τεθεί η υπόθεση ότι η ΡΖ λειτουργεί σαν αντιγονικός υποδοχέας για τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα. Ο Steffano και συνεργάτες πραγματοποίησαν μελέτη στην οποία έγινε προσδιορισμός των επιπέδων της ΡΖ σε 53 ασθενείς με αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα και 36 υγιείς εθελοντές. Χαμηλά επίπεδα της ΡΖ παρατηρήθηκαν σε ασθενείς με αντιφωσφολιπιδικά (a PL) αντισώματα, ανεξάρτητα της ύπαρξης ή όχι θρομβωτικής επιπλοκής και η συχνότητα ήταν υψηλότερη στους ασθενείς με αντιπηκτικό του λύκου. Επιπρόσθετα βρέθηκε ότι η συνύπαρξη ανεπάρκειας ΡΖ και αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων είχε ως αποτέλεσμα την αύξηση του κινδύνου θρομβοεμβολικής επιπλοκής και συγκεκριμένα ο κίνδυνος αρτηριακής θρόμβωσης ήταν επταπλάσιος (Steffano B., 2001). Δεν φάνηκε να ισχύει όμως το ίδιο για τους ασθενείς με αντικαρδιολιπιδικά αντισώματα. Τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης επιβεβαιώθηκαν αργότερα από τους McColl και συνεργάτες, οι οποίοι βρήκαν χαμηλά επίπεδα ΡΖ σε γυναίκες με αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα (McColl MD., et al., 2003) Ο μηχανισμός με τον οποίο μπορούν τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα να επιδρούν στα επίπεδα της ΡΖ και να ευθύνονται για την ανεπάρκεια της ΡΖ δεν είναι απόλυτα διευκρινισμένος. Πρόσφατα οι Forastiero και συνεργάτες υπέθεσαν ότι τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα μπορούν να συνδέονται και να αναστέλλουν τη δράση του συμπλέγματος ΡΖ/ΖΡΙ. Από μελέτες που πραγματοποίησαν παρατήρησαν ότι η αδρανοποίηση του ενεργοποιημένου παράγοντα Χ από το σύμπλεγμα ΡΖ/ΖΡΙ καθυστερεί παρουσία αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων (Forastiero RR., 2003). ΡΖ και κύηση ΡΖ και φυσιολογική κύηση Είναι γνωστό ότι στη διάρκεια φυσιολογικής κύησης παρατηρούνται σημαντικές μεταβολές στο αιμοστατικό σύστημα (αύξηση των επιπέδων των περισσοτέρων παραγόντων της πήξης, ελάττωση των επιπέδων ορισμένων από τα φυσικά αντιπηκτικά και ελάττωση της ινωδολυτικής δραστηριότητας). Καθώς η ανεπάρκεια της ΡΖ θεωρήθηκε από τους περισσότερους ερευνητές παράγοντας κινδύνου θρομβοεμβολικών επιπλοκών, μελετήθηκαν οι μεταβολές των επιπέδων της ΡΖ στη διάρκεια ανεπίπλεκτης κύησης και η πιθανή συσχέτιση των διαταραχών της με την τροποποίηση του αιμοστατικού συστήμα- 119

120 τος στη διάρκεια της κύησης. Οι διάφορες μελέτες όμως κατέληξαν και εδώ σε αντικρουόμενα συμπεράσματα. Οι Loetscher και συνεργάτες πραγματοποίησαν μελέτη, στην οποία συμμετείχαν συνολικά 150 γυναίκες με αρνητικό θρομβωτικό ιστορικό, οι ο- ποίες παρακολουθήθηκαν στη διάρκεια φυσιολογικής κύησης. Σκοπός της μελέτης ήταν η παρακολούθηση της διακύμανσης των επιπέδων της ΡΖ στη διάρκεια φυσιολογικής κύησης. Οι μετρήσεις των επιπέδων της ΡΖ πραγματοποιήθηκαν ανά τρίμηνο στη διάρκεια της κύησης και στις 12 εβδομάδες μετά τον τοκετό. Παρατηρήθηκε σημαντική αύξηση (20%) της συγκέντρωσης της ΡΖ στη διάρκεια της κύησης από την έναρξη της κύησης και μέχρι τον τοκετό. Μετά τον τοκετό τα επίπεδα της ΡΖ ελαττώθηκαν σημαντικά σε ορισμένες από τις γυναίκες της μελέτης και μάλιστα σε επίπεδα χαμηλότερα από αυτά του πρώτου τριμήνου. Μια σημαντική παρατήρηση που προέκυψε από αυτή τη μελέτη ήταν ότι στη διάρκεια της κύησης, τα επίπεδα της ΡΖ εμφανίζουν μεγαλύτερη διακύμανση των τιμών τους ( μg/ml) συγκριτικά με τη διακύμανση των επιπέδων της σε φυσιολογικές εκτός κύησης καταστάσεις. Όσον αφορά την παρατηρούμενη προοδευτική αύξηση των ε- πιπέδων της ΡΖ στη διάρκεια της κύησης και μέχρι τον τοκετό,οι ερευνητές υπέθεσαν ότι η αύξηση των επιπέδων μπορεί να λειτουργεί προστατευτικά αντισταθμίζοντας αφενός την αύξηση των άλλων παραγόντων της πήξης και αφετέρου αναστέλλοντας την ενεργοποίηση του παράγοντα Χ και επομένως τη διαδικασία παραγωγής θρομβίνης. Με τον τρόπο αυτό μπορεί να δρα προστατεύοντας τη γυναίκα από θρομβοεμβολικές επιπλοκές. Υπήρξαν όμως και άλλες μελέτες στις οποίες είτε δεν παρατηρήθηκε καμία μεταβολή των επιπέδων της ΡΖ (Kusanovic J. P., 2007) είτε παρατηρήθηκε ελάττωση των τιμών της ΡΖ προοδευτικά στη διάρκεια της κύησης και μέχρι τον τοκετό (Paidas MJ., 2005). Οι διαφορές αυτές μεταξύ των διαφόρων μελετών δεν είναι εύκολο να εξηγηθούν, καθώς η μέθοδος μέτρησης της συγκέντρωσης της ΡΖ είναι η ίδια σε όλες τις μελέτες. Η μόνη παρατήρηση η οποία θα μπορούσε να γίνει μετά την προσεκτικότερη ανάλυση των μελετών που ασχολήθηκαν με αυτό το θέμα είναι ότι η μόνη μελέτη στην οποία έγινε ανά τρίμηνο εκτίμηση των επιπέδων της ΡΖ είναι αυτή της Loetscher. Στις άλλες μελέτες και ο αριθμός των γυναικών που συμμετείχαν ήταν μικρότερος και η παρακολούθηση των γυναικών στη διάρκεια της κύησης ήταν ελλιπής. 120

121 ΡΖ και επιπλοκές στην κύηση Ένα άλλο σημαντικό πεδίο έρευνας ήταν η εκτίμηση του πιθανού ρόλου της ΡΖ στην παθογένεια των επιπλοκών της κύησης. Το 2002, οι Gris και συνεργάτες βρήκαν σημαντική συσχέτιση της ανεπάρκειας της ΡΖ με τις αυτόματες εκτρώσεις και συγκεκριμένα μεταξύ 10 ης και 15 ης εβδομάδας της κύησης. Στη μελέτη αυτή συμπεριλήφθηκαν γυναίκες με επιπλοκές στην κύηση και τα αποτελέσματα συγκρίθηκαν με ομάδα γυναικών οι οποίες είχαν αρνητικό ιστορικό θρομβωτικής επιπλοκής και α- ποτέλεσαν την ομάδα ελέγχου. Οι γυναίκες της ομάδας μελέτης διαχωρίστηκαν σε 3 υποομάδες: 200 γυναίκες είχαν ιστορικό καθέξιν αυτόματων ε- κτρώσεων πριν την 8 η εβδομάδα της κύησης, 200 είχαν ένα επεισόδιο πρώιμης αυτόματης έκτρωσης (10 η -19 η εβδομάδα) και 5 γυναίκες είχαν ένα επεισόδιο ενδομήτριου θανάτου (>20 η εβδομάδα). Από τη μελέτη αυτή βρέθηκε υψηλή συχνότητα (34.8%) ανεπάρκειας της ΡΖ στις γυναίκες με ένα επεισόδιο αυτόματης έκτρωσης πριν τη 15 η εβδομάδα της κύησης. Υπέθεσαν λοιπόν, ότι στη διάρκεια των πρώτων εβδομάδων μετά τη σύλληψη και μετά τη σύνδεση της μητρικής κυκλοφορίας με την εμβρυϊκή, η ανεπάρκεια της ΡΖ, μπορεί να προάγει την αθηρογένεση και τη θρόμβωση των αγγείων της μητροπλακουντιακής κυκλοφορίας και με τον τρόπο αυτό να δρα ανασταλτικά στην πρόοδο της κύησης (Gris C., et al., 2002). Ακολούθησαν και άλλες μελέτες οι οποίες επιβεβαίωσαν τη συσχέτιση της ανεπάρκειας της ΡΖ με τις επιπλοκές στην κύηση. Εκτός από τις αυτόματες εκτρώσεις διερευνήθηκε σε κάποιες από αυτές η συσχέτιση της ανεπάρκειας της ΡΖ και με άλλες επιπλοκές στην κύηση όπως την ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης του κυήματος, τον ενδομήτριο θάνατο και την αποκόλληση του πλακούντα (Brettelle F., 2005, Paidas MJ 2005, Kusanovic JP., 2007). Το 2005 οι Brettelle και συνεργάτες πραγματοποίησαν προοπτική μελέτη με σκοπό την εκτίμηση της συχνότητας της ανεπάρκειας της ΡΖ σε γυναίκες με επιπλοκές στην κύηση, όπως ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης του κυήματος και ενδομήτριο θάνατο. Στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν συνολικά 145 γυναίκες με ιστορικό επιπλοκής στην κύηση και οι γυναίκες αυτές αποτέλεσαν την ομάδα μελέτης και 84 γυναίκες με αρνητικό θρομβωτικό ιστορικό (από τις οποίες οι 34 ήταν γυναίκες με αρνητικό θρομβωτικό ιστορικό οι οποίες παρακολουθήθηκαν στη διάρκεια της κύησης) που αποτέλεσαν την ομάδα ελέγχου. Η διάμεση τιμή της ΡΖ δεν διέφερε σημαντικά μεταξύ των δύο ομάδων των γυναικών (1.63 mg/l και 1.69 mg/l αντίστοιχα). Ανεπάρ- 121

122 κεια της ΡΖ παρατηρήθηκε σε 3 μόνο γυναίκες που παρακολουθήθηκαν στη διάρκεια φυσιολογικής κύησης, ενώ αντίθετα τα ποσοστά ήταν σημαντικά υψηλότερα στην ομάδα των γυναικών με επιπλοκή κατά την κύηση. Πράγματι, ανεπάρκεια της ΡΖ παρατηρήθηκε σε 8 γυναίκες με ιστορικό ενδομήτριας καθυστέρησης της ανάπτυξης του κυήματος (33.3%) και σε 8 με ιστορικό ενδομήτριου θανάτου (50%). Στη μελέτη αυτή η ανεπάρκεια της ΡΖ φάνηκε να αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου θρομβωτικής επιπλοκής κατά την κύηση και συγκεκριμένα ενδομήτριου θανάτου και ενδομήτριας καθυστέρησης της ανάπτυξης του κυήματος (Brettelle F., 2005). Οι Paidas και συνεργάτες σε μια άλλη μελέτη, εκτίμησαν 103 γυναίκες στη διάρκεια φυσιολογικής κύησης, 106 γυναίκες με επιπλοκές στην κύηση και 20 γυναίκες με ιστορικό κληρονομικής ή επίκτητης θρομβοφιλίας, από τις οποίες το 30% είχαν εμφανίσει θρομβωτική επιπλοκή στην κύηση. Στις επιπλοκές στην κύηση περιλαμβάνονταν η αυτόματη έκτρωση μετά την 14η εβδομάδα της κύησης, η ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης του κυήματος και ο πρόωρος τοκετός. Από τη μελέτη αυτή τα χαμηλότερα επίπεδα της ΡΖ παρατηρήθηκαν στην ομάδα των γυναικών με ιστορικό ενδομήτριας καθυστέρησης της ανάπτυξης του κυήματος και τα υψηλότερα στην ομάδα των γυναικών με πρόωρο τοκετό και ρήξη υμένων (1.38 ± 0.66 μg /ml και 2.03 ± 0.7 μg/ml) αντίστοιχα. Επίσης χαμηλότερα επίπεδα της ΡΖ παρατηρήθηκαν στην ομάδα των γυναικών με επιπλοκές στην κύηση και θρομβοφιλία, χωρίς όμως να προκύπτει στατιστικά σημαντική διαφορά. Στη μελέτη αυτή εκτιμήθηκε επίσης η διακύμανση των επιπέδων της ΡΖ στη διάρκεια φυσιολογικής κύησης και παρατηρήθηκε προοδευτική ελάττωση των επιπέδων της ΡΖ. Βέβαια, θα πρέπει εδώ να σημειωθεί ότι στην παρούσα μελέτη οι μετρήσεις πραγματοποιήθηκαν ανά τρίμηνο αλλά μόνο στο πρώτο τρίμηνο μετρήθηκαν τα επίπεδα στο σύνολο των γυναικών που συμμετείχαν στη μελέτη. Στα υπόλοιπα τρίμηνα οι μετρήσεις πραγματοποιήθηκαν σε μικρότερο αριθμό γυναικών και επομένως τα αποτελέσματα δεν μπορούν να αξιολογηθούν καθώς αναφέρονται σε συγκεκριμένο ποσοστό γυναικών και όχι στο σύνολο των γυναικών της μελέτης (Paidas M.J., 2005). Τέλος στη μελέτη των Kusanovic και συνεργατών συμπεριλήφθηκαν γυναίκες με ιστορικό πρόωρου τοκετού καθώς και γυναίκες στη διάρκεια της κύησης και ιδιαίτερα στη διάρκεια του τρίτου τριμήνου της κύησης. Τα επίπεδα της ΡΖ ήταν σημαντικά χαμηλότερα στις γυναίκες με ιστορικό πρόωρου τοκετού όταν συγκρίθηκαν με τα αντίστοιχα της ομάδας των γυναικών που είχαν μια φυσιολογική κύηση (2.12 μg/ml και 2.39 μg/ml αντίστοιχα). Στις 122

123 γυναίκες οι οποίες παρακολουθήθηκαν στη διάρκεια της κύησης δεν παρατηρήθηκε σημαντική μεταβολή των επιπέδων της ΡΖ με την πρόοδο της κύησης. Βέβαια και εδώ πρέπει να σημειωθεί ότι η παρούσα μελέτη επικεντρώθηκε στο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο της κύησης και επομένως δεν μπορεί να εκτιμηθεί με ασφάλεια η πιθανή μεταβολή των επιπέδων της ΡΖ από την αρχή της κύησης καθώς για κάποιες από τις γυναίκες δεν υπήρχαν αρχικές μετρήσεις (Kusanovic JP., 2007). Αντίθετα οι Grandonne και συνεργάτες διερεύνησαν το ρόλο της ΡΖ σε μια επιλεγμένη ομάδα γυναικών -124 γυναίκες- με αυτόματες εκτρώσεις και αρνητικό ιστορικό συγγενούς ή επίκτητης θρομβοφιλίας και συνέκριναν τα α- ποτελέσματα με ομάδα 60 γυναικών οι οποίες είχαν μια τουλάχιστον ανεπίπλεκτη κύηση. Στη μελέτη αυτή δεν παρατηρήθηκε συσχέτιση της ανεπάρκειας της ΡΖ με τις αυτόματες εκτρώσεις (Grandonne E., 2004). Επιπρόσθετα οι ίδιοι ερευνητές διερεύνησαν και την πιθανή συσχέτιση των πολυμορφισμών του γονιδίου της ΡΖ με τις αυτόματες εκτρώσεις και διαπιστώθηκε συσχέτιση του πολυμορφισμού G-42A με τις αυτόματες εκτρώσεις. Σε μια άλλη μελέτη, αναζητήθηκε ο ρόλος ενός άλλου πολυμορφισμού, του G79A στις επιπλοκές στην κύηση. Στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν γυναίκες με επιπλοκές στην κύηση όπως αυτόματες εκτρώσεις και καθέξιν αυτόματες εκτρώσεις και τα αποτελέσματα συγκρίθηκαν με ομάδα ελέγχου. Παρατηρήθηκε ότι στην ομάδα των γυναικών με αρνητικό ιστορικό θρομβωτικής επιπλοκής ήταν σημαντικά συχνότερη η ανίχνευση του συγκεκριμένου πολυμορφισμού και τέθηκε η υπόθεση ότι η παρουσία του συγκεκριμένου αλληλίου μπορεί να δρα προστατευτικά, ελαττώνοντας τον θρομβωτικό κίνδυνο καθώς προκαλεί αύξηση των επιπέδων της ΡΖ. Συγκεκριμένα η μεγαλύτερη αύξηση παρατηρήθηκε μεταξύ της 8 ης και 12 ης εβδομάδας της κύησης (Dossenbach-Glaninger A., 2008). Μελέτες όμως που ακολούθησαν δεν ε- πιβεβαίωσαν την παρατήρηση αυτή (Germanová A., et al., 2011, Al- Shaikh, 2011). Η αναζήτηση του ρόλου των αντισωμάτων έναντι της ΡΖ στις επιπλοκές της κύησης αλλά και στην πιθανή τροποποίηση των επιπέδων της ΡΖ ήταν ένα θέμα το οποίο απασχόλησε τους ερευνητές από τις πρώτες μελέτες. Εξαιτίας της ικανότητας σύνδεσης των αντισωμάτων αυτών με τις φωσφολιπιδικές επιφάνειες, δεν ήταν αρχικά σαφές εάν τα αντισώματα αυτά αποτελούσαν μια άλλη τάξη αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων. Από τις μελέτες που ακολούθησαν φάνηκε ότι τα αντι-ρζ αντισώματα αποτελούν μια ανεξάρτητη κατηγοριών αντισωμάτων. 123

124 Έτσι πραγματοποιήθηκαν μελέτες στις οποίες αναζητήθηκε η πιθανή συσχέτιση των αντισωμάτων έναντι της ΡΖ με τις αυτόματες εκτρώσεις. Από τις μελέτες αυτές φάνηκε ότι τα αντι-ρζ αντισώματα συμβάλλουν στην αύξηση του κινδύνου θρομβωτικής επιπλοκής στις γυναίκες στη διάρκεια της κύησης και μάλιστα από τις πρώτες εβδομάδες της κύησης. Οι Gris και συνεργάτες πραγματοποίησαν μελέτη στην οποία διερεύνησαν τη συσχέτιση της παρουσίας αντισωμάτων έναντι της ΡΖ (IgG και IgM) με την εμφάνιση θρομβωτικής επιπλοκής στη διάρκεια της κύησης και συγκεκριμένα με τις πρώιμες αυτόματες εκτρώσεις και τον ενδομήτριο θάνατο. Από τη μελέτη αυτή βρέθηκε ότι η παρουσία αυτών των αντισωμάτων μπορεί να αυξάνει την υπερπηκτική κατάσταση της κύησης και να συμβάλλει στην εμφάνιση θρομβωτικής επιπλοκής και συγκεκριμένα αυτόματης έκτρωσης μεταξύ της 8ης και 9ης εβδομάδας της κύησης. Στη μελέτη αυτή η παρουσία των αντισωμάτων δεν συσχετίστηκε με την παρουσία άλλων αυτοαντισωμάτων ούτε και παρατηρήθηκε συσχέτιση των επιπέδων τους με τα επίπεδα της ΡΖ (Gris JC., 2004). Στη μελέτη των Erez και συνεργατών παρατηρήθηκε αυξημένη συχνότητα αντισωμάτων έναντι της ΡΖ σε γυναίκες με αυτόματες εκτρώσεις. Παράλληλα από τη μελέτη αυτή προέκυψαν αρκετές πληροφορίες σχεικά με τη φύση αυτών των αντισωμάτων. Καταρχήν φάνηκε ότι τα αντι-ρζ αντισώματα ήταν ανεξάρτητα των κλασσικών apl αντισωμάτων και ως εκ τούτου φάνηκε να αποτελούν ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου θρομβοεμβολικής επιπλοκής. Δεύτερον η εμφάνιση των αντισωμάτων φάνηκε να είναι ανεξάρτητη της ηλικίας της γυναίκας καθώς και της ύπαρξης ή όχι ή προηγούμενης κύησης. Τρίτον παρατηρήθηκαν υψηλότερα επίπεδα των αντισωμάτων σε γυναίκες με >4 κυήσεις και τελευταία η ύπαρξη των αντισωμάτων δεν φάνηκε να σχετίζεται με τα επίπεδα της ΡΖ τόσο στην ομάδα των γυναικών με επιπλοκές στην κύηση όσο και στις γυναίκες της ομάδας ελέγχου (Erez O., 2007) Αντίθετα στη μελέτη των Kusanovic και συνεργατών δεν παρατηρήθηκε διαφορά των επιπέδων των αντισωμάτων έναντι της ΡΖ μεταξύ των γυναικών με επιπλοκή στην κύηση και των γυναικών που παρακολουθήθηκαν στη διάρκεια φυσιολογικής εγκυμοσύνης (Kusanovic JP., et al., 2007). Όσον αφορά το μηχανισμό δράσης αυτών των αντισωμάτων δεν έχει πλήρως διευκρινιστεί, αλλά κατά καιρούς έχουν διατυπωθεί διάφορες υποθέσεις όπως η απευθείας αναστολή της ΡΖ από τα αντισώματα ή η αύξηση του σχηματισμού ανοσοσυμπλεγμάτων με ταυτόχρονη διέγερση του συμπληρώματος ή και η κυτταρική ενεργοποίηση. 124

125 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 125

126 126

127 ΣΚΟΠΟΣ Σκοπός της μελέτης ήταν: 1) η παρακολούθηση της διακύμανσης των επιπέδων της πρωτεΐνης Ζ (ΡΖ) στη διάρκεια ανεπίπλεκτης εγκυμοσύνης και 2) η διερεύνηση της πιθανής συσχέτισης των διαταραχών της πρωτεΐνης Ζ με θρομβωτικές επιπλοκές στη διάρκεια της κύησης. Οι επιπλοκές αυτές αφορούσαν τη μητέρα ή και το κύημα και σε αυτές συμπεριλήφθηκαν οι: εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση και πνευμονική εμβολή για τη μητέρα και αυτόματες εκτρώσεις, ενδομήτριος θάνατος, πρόωρος τοκετός, αποκόλληση πλακούντα και ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης για το κύημα. ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ Χαρακτηριστικά της μελέτης Η μελέτη ήταν προοπτική για το σκέλος 1 και συγκριτική, ελεγχόμενη με ομάδα μαρτύρων για το σκέλος 2. Δημογραφικά χαρακτηριστικά Στην παρούσα μελέτη συμπεριλήφθηκαν συνολικά 490 γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας, οι οποίες διαχωρίστηκαν σε τρείς ομάδες: Η πρώτη ομάδα ομάδα Α- περιλαμβάνει 310 γυναίκες με διάμεση ηλικία 33 έτη (21 43) οι οποίες είχαν ιστορικό θρομβωτικής επιπλοκής στη διάρκεια προηγηθείσης κύησης. Η επιπλοκή αφορούσε το κύημα ή τη μητέρα. Η δεύτερη ομάδα περιλαμβάνει 132 γυναίκες με διάμεση ηλικία 33 έτη και εύρος (30 36 έτη ) με αρνητικό ιστορικό θρομβοεμβολικής επιπλοκής και μια τουλάχιστον φυσιολογική κύηση. Η ομάδα αυτή αποτέλεσε την ομάδα ελέγχου (ομάδα Β). Μελετήθηκαν επίσης γυναίκες με διάμεση ηλικία τα 29 έτη (21 41) και αρνητικό ιστορικό θρομβωτικής επιπλοκής, οι οποίες παρακολουθήθηκαν στη διάρκεια της κύησης και στις 6 12 εβδομάδες περίπου μετά τον τοκετό. Από την ομάδα αυτή (αρχικά 60) αποκλείστηκαν γυναίκες οι οποίες εμφάνισαν επιπλοκή στη διάρκεια της κύησης και συνέχισαν την παρακολούθηση μόνο αυτές οι γυναίκες οι οποίες είχαν ανεπίπλεκτη κύηση (48 γυναίκες). Στην ομάδα αυτή των γυναικών (ομάδα Γ) έγινε παρακολούθηση της διακύμανσης των επιπέδων της ΡΖ ανά τρίμηνο στη διάρκεια της κύησης και στις 6 12 εβδομάδες μετά τον τοκετό. 127

128 Η ομάδα Α περιλαμβάνει 310 γυναίκες, τις οποίες χωρίσαμε στις κάτωθι υποομάδες: 70 γυναίκες με ιστορικό > 2 αυτόματων εκτρώσεων, διάμεση ηλικία τα 34 έτη και εύρος έτη, 145 γυναίκες με 2 αυτόματες εκτρώσεις, διάμεση ηλικία 35 έτη και εύρος έτη, 30 γυναίκες με έναν ενδομήτριο θάνατο, διάμεση ηλικία 34 έτη και εύρος έτη, 10 γυναίκες με έναν πρόωρο τοκετό, διάμεση ηλικία 33 έτη και εύρος έτη. 4 γυναίκες με αποκόλληση πλακούντα, διάμεση ηλικία 30 έτη και εύρος έτη. 15 γυναίκες με ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης του κυήματος, διάμεση ηλικία 33 έτη και εύρος έτη και τέλος 36 γυναίκες με φλεβική θρομβοεμβολική επιπλοκή στη διάρκεια της κύησης, (εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση, πνευμονική εμβολή και θρόμβωση φλεβωδών κόλπων), διάμεση ηλικία 33 έτη και εύρος έτη. Επιλογή ασθενών Στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν συνολικά 490 γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας οι οποίες προέρχονταν από τα εξωτερικά ιατρεία της Α Μαιευτικής - Γυναικολογικής Κλινικής του Α.Π.Θ και από τα εξωτερικά ιατρεία Αιματολογίας - Αιμόστασης του Νοσοκομείου «Παπαγεωργίου» και της Β Προπαιδευτικής Παθολογικής Κλινικής του Ιπποκρατείου Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης. Οι γυναίκες ήταν όλες Ελληνικής καταγωγής και προσήλθαν: για έλεγχο θρομβοφιλίας λόγω ιστορικού επιπλοκής σε κύηση για έλεγχο θρομβοφιλίας λόγω θετικού οικογενειακού ιστορικού θρομβωτικής επιπλοκής για παρακολούθηση στην εγκυμοσύνη. Κριτήρια εισαγωγής Γυναίκες στη διάρκεια φυσιολογικής κύησης με αρνητικό ατομικό ιστορικό θρομβοεμβολικής νόσου (ομάδα Γ). Γυναίκες με αρνητικό ατομικό ιστορικό θρομβοεμβολικής νόσου και μια τουλάχιστον ανεπίπλεκτη κύηση (ομάδα Β). Γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας με ιστορικό θρομβωτικών επι- 128

129 πλοκών στη διάρκεια προηγούμενης κύησης (εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση, πνευμονική εμβολή, θρόμβωση φλεβωδών κόλπων) ή ε- πιπλοκών της κύησης (αυτόματες εκτρώσεις, ενδομήτριος θάνατος κυήματος, πρόωρος τοκετός, αποκόλληση πλακούντα και ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης του εμβρύου) (ομάδα Α). Κριτήρια αποκλεισμού Κατάχρηση φαρμάκων ή αλκοόλης κατά την κύηση Χρήση κουμαρινικών αντιπηκτικών Ιστορικό ηπατικής ή νεφρικής νόσου Εκτίμηση και παρακολούθηση Σε όλες τις γυναίκες που συμμετείχαν στη μελέτη έγινε με την έναρξη της παρακολούθησης λήψη λεπτομερούς ατομικού και οικογενειακού ιστορικού και αιματολογικός έλεγχος. Οι γυναίκες που παρακολουθήθηκαν στη διάρκεια της κύησης ελέγχονταν ανά 3/μηνο περίπου μέχρι τον τοκετό και επανελέγχθηκαν στις 6 12 εβδομάδες μετά. Ιστορικό Η λήψη του ιστορικού έγινε με τη συμπλήρωση εντύπου ιστορικού. Τα στοιχεία του εντύπου αφορούσαν στις παρακάτω πληροφορίες:. Δημογραφικά στοιχεία. Αιτία προσέλευσης στα εξωτερικά ιατρεία. Ατομικό ιστορικό. Κληρονομικό ιστορικό θρομβοφιλίας. Έξεις και συνήθειες (κάπνισμα, αλκοόλ), λήψη φαρμάκων. Ατομικό μαιευτικό και γυναικολογικό ιστορικό. Οικογενειακό ιστορικό 129

130 130

131 ΜΕΘΟΔΟΙ Εργαστηριακές μετρήσεις- έλεγχος πηκτικού μηχανισμού Συλλογή δειγμάτων αίματος Αιμοληψίες πραγματοποιήθηκαν σε όλες τις γυναίκες που συμμετείχαν στη μελέτη κατά την πρώτη επίσκεψη για τον προσδιορισμό εργαστηριακών παραμέτρων. Η συλλογή των δειγμάτων έγινε τις πρωινές ώρες, μεταξύ 8:00 π.μ και 10:00π.μ, με παρακέντηση φλεβών των άνω άκρων, μετά ελαφρά περίδεση με πεταλούδα 18 gauge. Τα πρώτα 10 ml αίματος, δεν χρησιμοποιήθηκαν για τις μετρήσεις του αιμοστατικού μηχανισμού. Η συλλογή αίματος έγινε σε: Φιαλίδιο με αντιπηκτικό καλιούχο αιθυλενοδιαμινοτετραοξεικό οξύ (K3 EDTA) για ανάλυση με μέθοδο PCR. Φιαλίδια με αντιπηκτικό κιτρικό νάτριο 3,2% για τις υπόλοιπες εξετάσεις. Φιαλίδια χωρίς αντιπηκτικό και ακολούθως φυγοκέντρηση των δειγμάτων, εντός μίας ώρας από τη συλλογή, στις 2000 στροφές /λεπτό για 10 λεπτά για τη μέτρηση του τίτλου των αντιφωσφολιπιδικών α- ντισωμάτων και της ομοκυστείνης ορού. Ακολουθούσε φυγοκέντρηση των δειγμάτων, εντός μίας ώρας από τη συλλoγή, στις 2500 στροφές / λεπτό για 10 λεπτά. Στη συνέχεια για τις μετρήσεις με τη μέθοδο ELISA γινόταν μεταφορά του πλάσματος σε 2 3 φιαλίδια ependorf, στα οποία αναγραφόταν το ονοματεπώνυμο της ασθενούς και η ημερομηνία αιμοληψίας. Τα δείγματα τοποθετούνταν στην κατάψυξη στους 70ο C και αποψύχονταν την ημέρα των εργαστηριακών μετρήσεων. Οι μετρήσεις έγιναν ταυτόχρονα, την ίδια χρονική στιγμή και κάτω από τις ίδιες συνθήκες. Εργαστηριακές μετρήσεις Βασικός έλεγχος του πηκτικού μηχανισμού, ο οποίος περιελάμβανε μέτρηση του χρόνου προθρομβίνης και μερικής θρομβοπλαστίνης και μέτρηση των επιπέδων του ινωδογόνου του πλάσματος. Έλεγχος θρομβοφιλίας με διερεύνηση κληρονομικών και επίκτητων θρομβοφιλικών διαταραχών. Ελέχθηκαν οι ανεπάρκειες των φυσικών ανασταλτών της πήξης (ΑΤ,PS,PC), η μετάλλαξη FVLeiden, η μετάλλαξη G20210A του γονιδίου της προθρομβίνης, η μετάλλαξη C677T 131

132 του γονιδίου της MTHFR, τα επίπεδα ομοκυσττεΐνης,τα επίπεδα του FVIII και το αντιπηκτικό του λύκου. Μέτρηση των δεικτών ενεργοποίησης του μηχανισμού της αιμόστασης (D- διμερή, F1+2, TAT). Μέτρηση των επιπέδων της ΡΖ και των αντισωμάτων έναντι της ΡΖ. Αναλυτικότερα Βασικός έλεγχος του πηκτικού μηχανισμού: Οι εξετάσεις που αφορούσαν τον έλεγχο του πηκτικού μηχανισμού έγιναν σε αναλυτές της σειράς STA. Αναλυτικά οι εξετάσεις αυτές ήταν: Χρόνος προθρομβίνης-inr (με χρονομετρική μέθοδο και kit STA -PT) και εύρος τιμών INR έως 1,2 Χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης (με χρονομετρική μέθοδο και kit STA -PTΤ ) και φυσιολογικό εύρος τιμών sec. Επίπεδα ινωδογόνου πλάσματος (με kit STA - Ινωδογόνο για τον ποσοστικό προσδιορισμό του ινωδογόνου πλάσματος). Το εύρος τιμών του ινωδογόνου του πλάσματος, κυμαίνεται μεταξύ 2 και 4 g/l. Έλεγχος θρομβοφιλίας και διερεύνηση κληρονομικών και επίκτητων θρομβοφιλικών διαταραχών: Δραστικότητα αντιθρομβίνης ΙΙΙ (χρωματομετρική μέθοδος και kit STACHROM ATIII). Τα επίπεδα της ΑΤ στο πλάσμα στους ενήλικες κυμαίνονται μεταξύ %. Δραστικότητα πρωτεΐνης C (χρωματομετρική μέθοδος και kit STACHROM PC). Τα επίπεδα της PC στο πλάσμα στους ενήλικες κυμαίνονται μεταξύ %. Αντιγονικός προσδιορισμός της ελεύθερης πρωτεΐνης S (χρωματομετρική μέθοδος και kit LIATEST FREE PROTEIN S). Τα επίπεδα της PS στο πλάσμα στους ενήλικες κυμαίνονται μεταξύ %. Αντιπηκτικό του λύκου με βάσει το χρόνο ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης (χρονομετρική μέθοδος με αντιδραστήριο APTT ευαίσθητο για την ανίχνευση του αντιπηκτικών του λύκου). Τιμές 45 ± 3 sec. Μετάλλαξη FV LEIDEN (με τη μέθοδο της αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης PCR -) Μετάλλαξη G20210A του γονιδίου της προθρομβίνης (PCR) 132

133 Μετάλλαξη C677T του γονιδίου της MTHFR (PCR) Ομοκυστεΐνη ορού (ανοσοφθορισμοπολωσιμετρική μέθοδος) εύρος τιμών 5 15μmol/l. Μέτρηση των δεικτών ενεργοποίησης του μηχανισμού της αιμόστασης: D-διμερή πλάσματος (με kit LIATEST D-D με ανοσοθολοσυμετρική μέθοδο). Η φυσιολογική τιμή των D-διμερών στους ενήλικες είναι < 0.500μg/ml. Αύξηση της τιμής των D-διμερών παρατηρείται με την ηλικία και κατά τη διάρκεια της κύησης. Κλάσματα F1+2 μετρήθηκαν με τη μέθοδο ELISA. Χρησιμοποιήθηκε το εμπορικά διαθέσιμο kit (Enzygnost F 1+2). Φυσιολογικές τιμές αναφοράς pmol/l. Συμπλέγματα θρομβίνης αντιθρομβίνης ΤΑΤ μετρήθηκαν με τη μέθοδο ELISA. Χρησιμοποιήθηκε το εμπορικά διαθέσιμο kit (Enzygnost TAT micro Diagnostica Stago, France). Φυσιολογικές τιμές αναφοράς 2 60μg/l Μέτρηση των επιπέδων της ΡΖ και των αντι-ρζ αντισωμάτων Η μέτρηση των επιπέδων της ΡΖ έγινε με τη μέθοδο ELISA. Χρησιμοποιήθηκε το εμπορικά διαθέσιμο kit (Asserachrom Protein Z, Diagnostica Stago, France). Η διάμεση τιμή των επιπέδων της ΡΖ ήταν 1.56μg/ml (min:0.26-max:3.76g/ml) Η μέτρηση των επιπέδων των αντι-ρζ αντισωμάτων (IgM- Isotype και IgG-Isotype) έγινε με τη μέθοδο ELISA. Χρησιμοποιήθηκε το εμπορικά διαθέσιμο kit (Zymutest anachem). Θετικά επίπεδα αντισωμάτων θεωρούνται αυτά των οποίων οι συγκεντρώσεις είναι >20 (arbitary unit) -Au/ml. Αρνητικά είναι αυτά των οποίων οι τιμές είναι <10 Au/ml. Αναλυτές Οι αναλυτές που χρησιμοποιήθηκαν είναι: Ο αυτόματος αναλυτής STA Compact αιμόστασης της Stago Diagnostica για τις χρονομετρικές και χρωματομετρικές μετρήσεις των αιμοστατικών παραμέτρων Ο ημιαυτόματος αναλυτής Elx 800 της MTX Lab Systems για τον προσδιορισμό των αιμοστατικών παραμέτρων με τη μέθοδο ELISA 133

134 Ο αυτόματος αναλυτής DSX 4 της Binding Site για τον προσδιορισμό του τίτλου των αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων με τη μέθοδο ELISA. Ο αυτόματος αναλυτής IMx της Abbott Diagnostics για τη μέτρηση της ομοκυσττεΐνης ορού. Ο εργαστηριακός έλεγχος με την μέτρηση των παραμέτρων του πηκτικού μηχανισμού, του θρομβοφιλικού ελέγχου και των συγκεντρώσεων της ΡΖ, όπως αναφέρθηκαν, πραγματοποιήθηκε εφάπαξ στις γυναίκες των ομάδων Α και Β που πήραν μέρος στη μελέτη. Στις γυναίκες που παρακολουθήθηκαν στη διάρκεια της κύησης (ομάδα Γ), εκτός των ανωτέρω η μέτρηση της ΡΖ και των δεικτών ενεργοποίησης του πηκτικού μηχανισμού (D- διμερή, F1+2, TAT) επαναλήφθηκαν ανά τρίμηνο σε όλη τη διάρκεια της κύησης και στις 6 12 εβδομάδες μετά τον τοκετό. 134

135 ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ Η στατιστική ανάλυση των δεδομένων που προέκυψαν από την καταγραφή των συμμετεχόντων στην μελέτη έγινε με το στατιστικό πακέτο SPSS (Statistical Package of Social Sciencies) v.16 για τα Windows. Οι ποσοτικές μεταβλητές εκφράζονται ως μέσος όρος ± SD (σταθερή απόκλιση) ενώ οι ποιοτικές μεταβλητές εκφράζονται ως ποσοστά επί τις εκατό. Για την επεξεργασία των δεδομένων αρχικά χρησιμοποιήθηκε ο έλεγχος της κανονικότητας των δειγμάτων με το κριτήριο Kolmogorov- Smirnov. Τα δείγματα στα οποία ο έλεγχος του κριτηρίου ανέδειξε σημαντικότητα μεγαλύτερη του 0,05 θεωρείται ότι ακολουθούν την κανονική κατανομή. Για τη σύγκριση της πρωτεΐνης Z στις ομάδες που μελετήθηκαν χρησιμοποιήθηκε η μη παραμετρική δοκιμασία Kruskal- Wallis διότι η τιμή της πρωτεΐνης Z δεν ακολουθεί την κανονική κατανομή. Ως επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας θεωρήθηκε το ρ< 0,05, ενώ η συγκρίσεις μεταξύ των ομάδων έγιναν με το κριτήριο Mann- Whitney. Επίσης εκτιμήθηκε ο λόγος αναλογιών (odds ratio) για την πρωτεΐνη Z σε σχέση με την εμφάνιση επιπλοκών στην κύηση. Για την μελέτη της επίδρασης της πρωτεΐνης Z σε συσχέτιση με τον υπόλοιπο πηκτικό μηχανισμό δημιουργήθηκε ένα λογαριθμιστικό μοντέλο στο οποίο συμπεριλήφθησαν όλες οι μεταβλητές του πηκτικού μηχανισμού όπως και η ηλικία των συμμετεχόντων στην μελέτη και διερευνήθηκε η επίδρασή τους σε σχέση με την εμφάνιση επιπλοκών στην κύηση. Διερεύνηση συσχέτισης των επιπέδων της ΡΖ με τις επιπλοκές της κύησης Για να επιλεγεί η κατάλληλη στατιστική δοκιμασία για την έρευνά μας, αρχικά ελέγχθηκε η κανονικότητα της τιμής της πρωτεΐνης Z στις διάφορες ο- μάδες. Ο έλεγχος αυτός έγινε με τη χρήση του κριτηρίου Kolmogorov- Smirnov για τις ομάδες που περιέχουν περισσότερες από 50 μετρήσεις και με τη χρήση του κριτηρίου Shapiro- Wilk για τις ομάδες που περιέχουν λιγότερες των 50 μετρήσεων. Ο έλεγχος της κανονικότητας ανέδειξε ότι η τιμή της πρωτεΐνης Z δεν κατανέμεται κανονικά σε όλες τις ομάδες γυναικών. Συγκεκριμένα στις γυναίκες με ιστορικό αυτόματων εκτρώσεων, τις γυναίκες με φλεβική θρομβοεμβολική επιπλοκή στη διάρκεια της κύησης, τις γυναίκες με ιστορικό ενδομήτριου θανάτου και τις γυναίκες της ομάδας ελέγχου (ομάδα Β) δεν ακολουθεί κανονική κατανομή και θα χρησιμοποιηθούν μη παραμετρικές δοκιμασίες 135

136 Για τον έλεγχο της πιθανής σχέσης της πρωτεΐνης Z με τις επιπλοκές της κύησης χρησιμοποιήθηκε το μη παραμετρικό κριτήριο Kruskal- Wallis. Η χρησιμοποίηση αυτού του κριτηρίου γίνεται καταρχήν προκειμένου να εκτιμηθεί εάν οι παρατηρούμενες διαφορές στηρίζονται σε τυχαίες διακυμάνσεις ή εάν όντως υπάρχει στατιστικώς σημαντική διαφορά. Η εφαρμογή του ανέδειξε ότι υπάρχουν στατιστικά σημαντικές διαφορές στην τιμή της πρωτεΐνης Ζ ανάμεσα στις 8 ομάδες των γυναικών δηλαδή των 7 υποομάδων της ομάδας Α και της ομάδας ελέγχου Β (p < 0,0005). Στην post-hoc ανάλυση, συγκρίθηκε κάθε υποομάδα γυναικών με επιπλοκή κύησης με την ομάδα ε- λέγχου, ομάδα Β, με τη χρήση του μη παραμετρικού κριτηρίου Mann- Whitney U test, για να εντοπιστούν οι υποομάδες με τη στατιστικά σημαντική διαφορά. Τα αποτελέσματα των συγκρίσεων κατά ζεύγη και οι p-τιμές φαίνονται στον πίνακα 9. Στατιστικά σημαντική διαφορά των υποομάδων μελέτης συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου, αναφορικά με τα επίπεδα της ΡΖ, διαπιστώθηκε 1) στην υποομάδα των γυναικών που εμφανίζουν περισσότερες από 2 αυτόματες εκτρώσεις (p< 0,0005), 2) στην υποομάδα των γυναικών που εμφανίζουν λιγότερες ή και 2 αυτόματες εκτρώσεις (p= 0,001) και 3) στις γυναίκες που έχουν ιστορικό φλεβικής θρομβοεμβολικής επιπλοκής στη διάρκεια της κύησης (p<0,0005). Αντίθετα, η σύγκριση των υπόλοιπων υποομάδων της ομάδας Α (γυναίκες με ιστορικό αποκόλλησης πλακούντα, με ιστορικό ενδομήτριας καθυστέρησης της ανάπτυξης και γυναίκες με ιστορικό πρόωρου τοκετού) με την ομάδα Β δεν ανέδειξε στατιστικά σημαντικές διαφορές. 136

137 Πίνακας 1: Στατιστική σημαντικότητα μεταξύ υποομάδων της ομάδας Α με την ομάδα ελέγχου (Β), ως προς τα επίπεδα της ΡΖ, με την εφαρμογή του κριτηρίου Mann-Whitney U test. Οι στατιστικά σημαντικές διαφορές φαίνονται με έντονη γραφή. Συγκρινόμενες ομάδες Ρ >2 αυτόματες εκτρώσεις- ομάδα ελέγχου <0, αυτόματες εκτρώσεις- ομάδα ελέγχου 0,001 Φλεβική θρομβοεμβολική επιπλοκή για τη μητέρα- ομάδα ελέγχου <0,0005 Ενδομήτριος θάνατος-ομάδα ελέγχου 0,077 IUGR (ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης του κυήματος) -ομάδα ελέγχου 0,081 Πρόωρος τοκετός-ομάδα ελέγχου 0,749 Αποκόλληση πλακούντα-ομάδα ελέγχου 0,501 Από τις παραπάνω συγκρίσεις καταλήγουμε στο συμπέρασμα ότι στις γυναίκες που εμφανίζουν αυτόματες εκτρώσεις ανεξάρτητα του αριθμού των αυτόματων εκτρώσεων όπως επίσης και στις γυναίκες με φλεβική θρομβοεμβολική επιπλοκή στη διάρκεια της κύησης, (εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση, θρόμβωση φλεβωδών κόλπων και πνευμονική εμβολή), η συγκέντρωση της πρωτεΐνης Z είναι σημαντικά ελαττωμένη. Για την περαιτέρω ανάλυση του δείγματος οι γυναίκες που πήραν μέρος στη μελέτη διαχωρίστηκαν σε δύο ομάδες τις γυναίκες που εμφάνισαν μία από τις επιπλοκές που επηρεάζονται από την τιμή της πρωτεΐνης Z (περισσότερες ή λιγότερες από 2 αυτόματες εκτρώσεις και φλεβική θρομβοεμβολική επιπλοκή), που αποτέλεσαν την ομάδα Α και τις γυναίκες της ομάδας ελέγχου (ομάδα Β). Οι δύο ομάδες μελέτης, δηλαδή ομάδες Α και Β συγκρίθηκαν εκτός από την αριθμητική τιμή της ΡΖ και ως προς την ύπαρξη ή όχι ανεπάρκειας της ΡΖ. Ως ανεπάρκεια της πρωτεΐνης Ζ ορίστηκε η συγκέντρωση της πρωτεΐνης Ζ που ήταν <1μg/ml, ενώ τιμές πρωτεΐνης Ζ 1μg/ml, θεωρήθηκαν φυσιο- 137

138 λογικές. Η ανάλυση των δεδομένων αυτών έγινε με τη μέθοδο του πίνακα συνάφειας 2x2 και υπολογισμό του λόγου αναλογιών (odds ratio, OR). Οι διαφορές ήταν στατιστικά σημαντικές με odds ratio=2,84 (95%CI 1,73 4,67), το οποίο σημαίνει ότι η πιθανότητα να βρεθεί ανεπάρκεια ΡΖ σε γυναίκες με θρομβωτική επιπλοκή στη διάρκεια της κύησης (αυτόματες ε- κτρώσεις και φλεβική θρομβοεμβολική επιπλοκή) είναι 2,8 φορές μεγαλύτερη από την αντίστοιχη πιθανότητα σε γυναίκα χωρίς θρομβωτική επιπλοκή. Οι ομάδες Α και Β συγκρίθηκαν πέραν της ΡΖ και ως προς ορισμένες παραμέτρους του πηκτικού μηχανισμού και συγκεκριμένα: την τιμή του ι- νωδογόνου, του PTTLa (αντιπηκτικού του λύκου), της πρωτεΐνης C και S, της HCY (ομοκυστεϊνης) και των d-dimers. Οι συγκεκριμένοι παράμετροι του πηκτικού μηχανισμού παρουσιάζουν μη κανονική κατανομή και η σύγκριση των δύο ομάδων έγινε και σε αυτή την περίπτωση με το μη παραμετρικό κριτήριο Mann-Whitney. Η εφαρμογή του κριτηρίου ανέδειξε ότι δεν υπάρχουν στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των ομάδων Α και Β σε καμία από τις μελετούμενες παραμέτρους. Πίνακας 2: Πίνακας συνάφειας 2x2 για τη σύγκριση των δύο ομάδων Α και Β ως προς την παρουσία ή όχι ανεπάρκειας της ΡΖ. Πίνακας συνάφειας Αριθμός γυναικών με επιπλοκή (ομάδα Α ) Αριθμός γυναικών της ομάδας ελέγχου (ομάδα Β) Σύνολο ΡΖ <1μg/ml (ανεπάρκεια) >1μg/ml (φυσιολογικά επίπεδα) 104 (41%) 26 (20%) Σύνολο OR: % CI: ( ) 138

139 Στη συνέχεια έγινε ανάλυση υποομάδων για κάθε μία επιπλοκή (φλεβική θρομβοεμβολική επιπλοκή, αυτόματες εκτρώσεις ανεξαρτήτως αριθμού, 2 αυτόματες εκτρώσεις, >2 αυτόματες εκτρώσεις) σε σύγκριση με την ομάδα Β. Υπολογίστηκαν οι λόγοι αναλογιών (odds ratio) και σχεδιάστηκαν οι πίνακες συνάφειας για τις γυναίκες με ανεπάρκεια και με φυσιολογικά επίπεδα πρωτεΐνης Ζ. Mέτρηση της PΖ στη διάρκεια ανεπίπλεκτης κύησης. Σε μία υποομάδα γυναικών (Ν=48) με κύηση η οποία εξελίχθηκε φυσιολογικά έγιναν 5 διαδοχικές μετρήσεις της συγκέντρωσης της ΡΖ στη διάρκεια της κύησης. Η πρώτη μέτρηση πραγματοποιήθηκε κατά την εισαγωγή των γυναικών στη μελέτη και επομένως η πρώτη μέτρηση είναι στην αρχή του πρώτου τριμήνου της κύησης. Οι υπόλοιπες μετρήσεις πραγματοποιήθηκαν ανά τρίμηνο στη διάρκεια της κύησης και η τελευταία είναι στις 6 12 εβδομάδες μετά τον τοκετό. Η διάμεση τιμή και το 95% διάστημα εμπιστοσύνης φαίνεται παρακάτω. Πρώτη μέτρηση (1ος μήνας): 1,36 (1,3 1,6) μg/ml Δεύτερη μέτρηση (3ος μήνας): 1,56 (1,44 1,8) μg/ml Τρίτη μέτρηση (6ος μήνας): 1,57 (1,51 1,81) μg/ml Τέταρτη μέτρηση (9ος μήνας προ τοκετού): 1,7 (1,64 1,95) μg/ml Πέμπτη μέτρηση (6 12 εβδομάδες μετά τον τοκετό): 1,7 (1,63 2, 02) μg/ml Η πρωτεΐνη Z στην ομάδα αυτή στις διάφορες χρονικές στιγμές δεν είναι κανονικά κατανεμημένη σύμφωνα με το κριτήριο Kolmogorov- Smirnov. Για τη διερεύνηση της διακύμανσης της τιμής της πρωτεΐνης Z στη διάρκεια της κύησης εφαρμόστηκε το Friedman test σύμφωνα με το οποίο υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των διαφόρων χρονικών στιγμών (ρ<0,001). Η εφαρμογή συγκρίσεων μεταξύ των δειγμάτων με τη χρήση του μη παραμετρικού κριτηρίου Wilcoxon Signed Ranks Test έδειξε ότι υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ ορισμένων από τις διαδοχικές μετρήσεις που πραγματοποιήθηκαν κατά την εξέλιξη της κύησης. Συγκεκριμένα στατιστικά σημαντική αύξηση της συγκέντρωσης της ΡΖ, σημειώνεται από την έ- ναρξη της κύησης μέχρι το τέλος του πρώτου τριμήνου της κύησης και κατόπιν από το τέλος του δεύτερου τριμήνου και μέχρι τον τοκετό. Στις άλλες χρονικές στιγμές δεν παρατηρείται στατιστικά σημαντική διαφορά. Οι αντίστοιχες p τιμές για τις ανά ζεύγη συγκρίσεις είναι: 139

140 Συγκεκριμένα: 1η- 2η μέτρηση: ρ<0,001 στατιστικά σημαντική 2η -3η μέτρηση: ρ=0,4 μη στατιστικά σημαντική 3η -4η μέτρηση: ρ=0,026 στατιστικά σημαντική 4η -5η μέτρηση: ρ=0,835 μη στατιστικά σημαντική Όπως φαίνεται, στη διάρκεια της κύησης η συγκέντρωση της πρωτεΐνης Z παρουσιάζει σταδιακή αύξηση μέχρι τον 3ο μήνα της κύησης, χωρίς περαιτέρω μεταβολή μέχρι το τέλος του 6ου μήνα και κατόπιν παρατηρείται περαιτέρω αύξηση μέχρι τον τοκετό. Στον επανέλεγχο των γυναικών στις 6 12 εβδομάδες μετά, τα επίπεδα της ΡΖ παρέμειναν σταθερά χωρίς καμία περαιτέρω μεταβολή συγκριτικά με τα επίπεδα όπως μετρήθηκαν κατά στον τοκετό. 140

141 Γυναίκες με ιστορικό φλεβικής θρομβοεμβολικής επιπλοκής Από το σύνολο των 36 γυναικών με ιστορικό φλεβικής θρομβοεμβολικής ε- πιπλοκής στη διάρκεια της κύησης (εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση, πνευμονική εμβολή και θρόμβωση φλεβωδών κόλπων), βρέθηκε ανεπάρκεια πρωτεΐνης Ζ στο 55,6% των γυναικών σε σύγκριση με το 19,6% των γυναικών της ομάδας Β. Από τη στατιστική ανάλυση των δεδομένων προκύπτει ότι ο λόγος αναλογιών odds ratio OR σε σύγκριση με τις γυναίκες με φυσιολογικά επίπεδα πρωτεΐνης Ζ είναι OR=5,1, (p<0,001, 95% CI:2,3 11,2), το οποίο σημαίνει ότι οι γυναίκες με επίπεδα πρωτεΐνης Ζ<1μg/ml έχουν σχεδόν πενταπλάσιο κίνδυνο εμφάνισης φλεβικής θρομβοεμβολής σε σύγκριση με τις γυναίκες που έχουν φυσιολογικά επίπεδα της ΡΖ. Πίνακας 3: Πίνακας συνάφειας για τη σχέση ανάμεσα στην ανεπάρκεια της πρωτεΐνης Ζ και την φλεβική θρομβοεμβολική επιπλοκή στη διάρκεια της κύησης. Παρουσιάζεται ο αριθμός (Ν) και το ποσοστό (%) των γυναικών με ανεπάρκεια ή με φυσιολογικά επίπεδα πρωτεΐνης Ζ σε κάθε ομάδα. ΦΛΕΒΙΚΗ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΗ ΕΠΙΠΛΟΚΗ Όχι Ναι Σύνολο ΡΖ <1μg/ml,Ν %) 26 (19,6%) 20 (55,6%) 46 (27,3%) >1μg/ml,Ν %) 106 (80,4%) 16 (44,4%) 122 (72,7%) Σύνολο 132 (100%) 36 (100%) 168 (100%) OR=5,1, (p<0,001, 95% CI:2,3 11,2), 141

142 Σχήμα 1. Διαγραμματική απεικόνιση του πίνακα 3.. Είναι χαρακτηριστική η διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων (ανεπάρκεια της ΡΖ και φυσιολογικά επίπεδα της ΡΖ) σε σύγκριση με την εμφάνιση φλεβικής θρομβοεμβολικής επιπλοκής. Στην ομάδα των γυναικών με φυσιολογικά επίπεδα ΡΖ είναι σημαντικά μικρότερο το ποσοστό των γυναικών με φλεβική θρομβοεμβολική επιπλοκή. 142

143 Γυναίκες με ιστορικό αυτόματων εκτρώσεων ανεξαρτήτως αριθμού Από την ομάδα των 215 γυναικών που είχαν ιστορικό αυτόματων εκτρώσεων στη διάρκεια της κύησης, ανεπάρκεια πρωτεΐνης Ζ βρέθηκε στο 39,1% σε σύγκριση με ποσοστό 19,6% των γυναικών της ομάδας Β. Ο λόγος αναλογιών για την ομάδα αυτή των γυναικών είναι OR=2,6 (p=0,001, 95% CI:1,6 4,4), το οποίο σημαίνει ότι οι γυναίκες στις οποίες η συγκέντρωση της πρωτεΐνης Ζ ήταν <1 μg/ml είχαν 2,6 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης αυτόματων εκτρώσεων. Πίνακας 4: Πίνακας συνάφειας για τη σχέση ανάμεσα στην ανεπάρκεια της πρωτεΐνης Ζ και τον κίνδυνο εμφάνισης αυτόματων εκτρώσεων, ανεξαρτήτως αριθμού αυτών. Παρουσιάζεται ο αριθμός (Ν) και το ποσοστό (%) των γυναικών με ανεπάρκεια και φυσιολογική πρωτεΐνη Ζ σε κάθε ομάδα. Αυτόματες εκτρώσεις Όχι Ναι Σύνολο ΡΖ <1 μg/ml, Ν(%) 26 (19,6%) 84 (39,1%) 110 (31,7%) >1 μg/ml, Ν(%) 106 (80,4%) 131 (60,9%) 237 (68,3%) Σύνολο OR=2,6 (p=0,001, 95% CI:1,6 4,4) 143

144 Σχήμα 2. Διαγραμματικά τα δεδομένα του πίνακα 4. Διαγραμματική απεικόνιση των δύο ομάδων των γυναικών (ανεπάρκεια της ΡΖ και φυσιολογικά επίπεδα της ΡΖ) σε σχέση με την εμφάνιση αυτόματης έκτρωσης. Φαίνονται χαρακτηριστικά τα υψηλότερα ποσοστά εμφάνισης αυτόματης έκτρωσης στις γυναίκες με ανεπάρκεια ΡΖ. 144

145 Γυναίκες με ιστορικό >2 αυτόματων εκτρώσεων Όσον αφορά την ομάδα των γυναικών που είχαν ιστορικό περισσότερων από δύο αυτόματων εκτρώσεων, το ποσοστό ανεπάρκειας της πρωτεΐνης Ζ είναι 40% σε σύγκριση με το 19,6% των γυναικών στην ομάδα Β. Ο λόγος αναλογιών στην ομάδα αυτή των γυναικών είναι OR=2,7, (ρ=0,004, 95% CI:1,4 5,2) το οποίο και σε αυτή την υποομάδα των γυναικών σημαίνει ότι οι γυναίκες με ανεπάρκεια της ΡΖ έχουν 2,7 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης >2 αυτόματων εκτρώσεων. Πίνακας 5: Πίνακας συνάφειας για τη σχέση ανάμεσα στην ανεπάρκεια της πρωτεΐνης Ζ και τις περισσότερες από 2 αυτόματες εκτρώσεις. Παρουσιάζεται ο αριθμός (Ν) και το ποσοστό (%) των γυναικών με ανεπάρκεια και φυσιολογική πρωτεΐνη Ζ σε κάθε ομάδα. Αυτόματες εκτρώσεις >2 Όχι Ναι Σύνολο ΡΖ <1 μg/ml, Ν(%) 26 (19,6%) 28 (40%) 54 (26,7%) >1 μg/ml, Ν(%) 106 (80,4%) 42 (60%) 148 (73,3%) Σύνολο 132 (100%) 70 (100%) 202 (100%) OR=2,7, ( ρ=0,0095% CI:1,4 5,2) 145

146 Σχήμα 3. Διαγραμματικά τα δεδομένα του πίνακα 5. Διαγραμματική απεικόνιση των δύο ομάδων των γυναικών (ανεπάρκεια της ΡΖ και φυσιολογικά επίπεδα της ΡΖ) σε σχέση με την εμφάνιση >2 αυτόματων εκτρώσεων. Φαίνονται χαρακτηριστικά τα μικρότερα ποσοστά εμφάνισης >2 αυτόματων εκτρώσεων στις γυναίκες με φυσιολογικά επίπεδα ΡΖ. 146

147 Γυναίκες με ιστορικό 2 αυτόματων εκτρώσεων Στην υποομάδα τώρα των γυναικών (145 γυναίκες) που έχουν ιστορικό αυτόματων εκτρώσεων 2, βρέθηκε ανεπάρκεια ΡΖ στο 29,6% των γυναικών σε αντίθεση με 70,4% των γυναικών με φυσιολογικά επίπεδα ΡΖ. Ο λόγος αναλογιών για την ομάδα αυτή των γυναικών είναι OR =2,6 (p=0,001, 95% CI:1,5 4,4) και επομένως και για την επιπλοκή αυτή η παρουσία ανεπάρκειας της ΡΖ (<1μg/ml) αυξάνει τον κίνδυνο αυτόματων ε- κτρώσεων κατά 2,6 φορές. Πίνακας 6: Πίνακας συνάφειας για τη σχέση ανάμεσα στην ανεπάρκεια της πρωτεΐνης Ζ και τις λιγότερες από 2 αυτόματες εκτρώσεις. Παρουσιάζεται ο αριθμός (Ν) και το ποσοστό (%) των γυναικών με ανεπάρκεια και φυσιολογική πρωτεΐνη Ζ σε κάθε ομάδα. Αυτόματες εκτρώσεις 2 Όχι Ναι Σύνολο ΡΖ <1 μg/ml, Ν(%) 26 (19,6%) 56 (38,6%) 82 (29,6%) >1, Ν(%) 106 (80,4%) 89 (61,4%) 195 (70,4%) Σύνολο 132 (100%) 145 (100%) 277 (100%) OR =2,6 (p=0,001, 95% CI:1,5 4,4) 147

148 Σχήμα 4. Διαγραμματικά τα δεδομένα του πίνακα 6. Διαγραμματική απεικόνιση των δύο ομάδων των γυναικών (ανεπάρκεια της ΡΖ και φυσιολογικά επίπεδα της ΡΖ) σε σχέση με την εμφάνιση 2αυτόματων εκτρώσεων. Φαίνονται χαρακτηριστικά τα υψηλότερα ποσοστά εμφάνισης 2 αυτόματων εκτρώσεων στις γυναίκες με ανεπάρκεια ΡΖ. 148