Αρτηριακή - Φλεβική θρόµβωση Οµοιότητες και διαφορές

Transcript

1 Αρτηριακή - Φλεβική θρόµβωση Οµοιότητες και διαφορές Δρ Ελευθερία Λευκού, Αιματολόγος Επιμελήτρια Β Ιπποκράτειο Γ.Ν.Θ Εξειδικευθείσα στην Αιμόσταση Θρόμβωση στο Guy s & St Thomas Hopsital, London UK

2 Δομή παρουσίασης Εισαγωγή- Κλινικές ενδείξεις συσχέτισης μεταξύ φλεβικής και αρτηριακής θρόμβωσης Κυρίως μέρος Νεώτερη θεωρία της Αιμόστασης- Το κυτταρικό μοντέλο Αιμόστασης Η τριάδα του Virchow στη φλεβική και αρτηριακή θρόμβωση Ρυθμιστές της αιμόστασης και ο ρόλος τους στη φλεβική και αρτηριακή θρόμβωση Συσχέτιση του μηχανισμού της πήξης με την αθηρωμάτωση Η ανακάλυψη των ΝΕΤs: η σύνδεση μεταξύ φλεγμονής- θρόμβωσης Συμπεράσματα

3 Αρτηριακή και φλεβική θρόμβωση- Δύο διαφορετικές κλινικές οντότητες με διαφορετική παθοφυσιολογία, παράγοντες κινδύνου και αντιμετώπιση???

4 Κλινικές ενδείξεις συσχέτισης μεταξύ φλεβικής και αρτηριακής θρόμβωσης Α. Νοσήματα και καταστάσεις που προκαλούν τόσο αρτηριακή όσο και φλεβική θρόμβωση αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο παροξυσμική νυκτερινή αιμοσφαιρινουρία ΗΙΤ κακοήθειες μυελοϋπερπλαστικά σύνδρομα χρήση οιστρογονικών σκευασμάτων λοιμώξεις υπερομοκυστειναιμία

5 Κλινικές ενδείξεις συσχέτισης μεταξύ φλεβικής και αρτηριακής θρόμβωσης Β. Επιδημιολογικές μελέτες και μεταναλύσεις 2003 Prandoni και συν: 299 ασθενείς με DVT υπερηχογραφικά ευρήματα καρωτίδων σε σχέση με ομάδα ελέγχου (150 άτομα) Ageno και συν: μετανάλυση ασθενείς από 21 μελέτες- συσχέτιση μεταξύ των γνωστών παραγόντων κινδύνου για αθηροσκλήρυνση με τους παράγοντες κινδύνου για DVT: παχυσαρκία, ΣΔ, ΑΥ, υπερτριγλυκεριδαιμία 2008 G. Lowe: κοινοί παράγοντες κινδύνου: ηλικία, ακινησία, παχυσαρκία, μεταβολικό σύνδρομο, ΣΔ, ΑΥ, η υπερλιπιδαιμία, καρκίνος, οιστρογόνα, λοιμώξεις, τραύμα και χειρουργεία αλλά και η επίκτητη και κληρονομική θρομβοφιλία

6 Κλινικές ενδείξεις συσχέτισης μεταξύ φλεβικής και αρτηριακής θρόμβωσης Γ. Μελέτες παρατήρησης Η εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση είναι παράγοντας κινδύνου για μετέπειτα εκδήλωση αρτηριακής θρόμβωσης ή και το αντίθετο? Σε ότι αφορά στη σχέση μεταξύ μη προκλητής εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης και κινδύνου εμφάνισης στη συνέχεια αρτηριακής θρόμβωσης (οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου ή ΑΕΕ), οι επιδημιολογικές μελέτες έδειξαν καθαρή συσχέτιση. Σε ότι αφορά στον κίνδυνο μετέπειτα εκδήλωσης εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης σε ασθενείς με αρτηριακή θρόμβωση, οι μελέτες έδειξαν αντικρουόμενα αποτελέσματα, εκτός από την περίοδο αμέσως μετά το επεισόδιο.

7 Ο καταρράκτης της πήξης

8 Οεφιάλτηςτηςπήξης

9 Νεώτερη θεωρία της Αιμόστασης- Το κυτταρικό μοντέλο Αιμόστασης A. Initiation phage: The cell-based model of coagulation At the site of vascular damage FVII from circulating blood (1), binds to tissue factor (TF)-bearing subenthothelium layer cells of blood vessel (2), their complex activates FX (3) and thus the conversion of prothrombin to thrombin (4) Sub-enthothelium cell 1 TF Sub-enthothelium cell FVIIa 2 3 FX FXa 4 Prothrombin Thrombin B. Amplification phage: The small amounts of fibrin (1) generated in the initiation phage activate platelets (2), causing activation of multiple clotting factors(3) and further production of thrombin (4) 1 Thrombin FIX FX Thrombin burst C. Propagation phage: FIXa and FVIIIa bind to the platelet surface (1), leading to the rapid generation of FXa and subsequently to conversion of prothrombin to thrombin, fibrinogen to fibrin (2), VIII to VIIIa and stabilization of the platelet plug (3) Platelet FIXa Prothrombin 1 2 FVIIIa Thrombin Fibrinogen Fibrin Stabilisation 3 Lefkou and Hunt 2009

10 ΗτριάδατουVirchow στη φλεβική και αρτηριακή θρόμβωση Υπερπηκτικότητα Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Στάση του αίματος

11 ΗτριάδατουVirchow στη φλεβική θρόμβωση H στάση και η υπερπηκτικότητα είναι προφανείς H ενδοθηλιακή δυσλειτουργία δε φαίνεται ή μάλλον δε θεωρείτο ότι παίζει σημαντικό ρόλο. Κλασικά ο φλεβικός θρόμβος περιγράφεται επισκοπικά ως ερυθρός θρόμβος, πλούσιος σε ινική και κυτταρικά στοιχεία.

12 Η τριάδα του Virchow στην αρτηριακή θρόμβωση Η ενδοθηλιακή δυσλειτουργία με την επακόλουθη ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων, φαίνεται να αποτελεί την προϋπόθεση για την ανάπτυξη της. Ο αρτηριακός θρόμβος στο χειρουργείο είναι λευκός, πλούσιος σε αιμοπετάλια.

13 Ρυθμιστές της αιμόστασης και ο ρόλος τους στη φλεβική και αρτηριακή θρόμβωση Ιστικός παράγοντας (Tissue Factor, TF) Από τους βασικότερους παράγοντες στην Αιμόσταση Κλασική θεωρία της αιμόστασης : εξωγενή οδός. Η αποκάλυψηαπελευθέρωση του προϋπόθετε την ύπαρξη εξωγενούς αιτίου που προκαλούσε βλάβη στα ενδοθηλιακά κύτταρα. Δεν είναι ο μόνος τρόπος με τον οποίο ο ιστικός παράγοντας εμπλέκεται στη δημιουργία θρόμβου. Φλεβικές θρομβώσεις: εμφανές τραύμα του αγγείου, όχι προϋπόθεση

14 Ο ρόλος του Ιστικού παράγοντα στην αθηρογένεση Παίζει σημαντικό ρόλο στη διαδικασία της αθηρογένεσης. Πολλά είδη κυττάρων που βρίσκονται μέσα στην αθηροσκληρυντική πλάκα εκφράζουν ιστικό παράγοντα. Επιπλέον ο ιστικός παράγοντας που κυκλοφορεί στο αίμα συνδεόμενος με μικροσωματίδια, επίσης φαίνεται ότι συμμετέχει στη δημιουργία και στην εξέλιξη της πλάκας.

15 Ρυθμιστές της αιμόστασης και ο ρόλος τους στη φλεβική και αρτηριακή θρόμβωση TFPI b- tissue factor pathway inhibitor b Ο κύριος ρυθμιστής του συμπλέγματος TF/ VIIa. Ενώνεται σε τεταρτοταγές σύμπλεγμα με τον ιστικό παράγοντα, και τους παράγοντες VIIa και Xa, με αποτέλεσμα την αποτροπή της περαιτέρω ενεργοποίησης του παράγοντα Χ. Ασκεί ανασταλτικό ρόλο στην αιμόσταση και διαμέσου της ικανότητας του να προκαλεί την κάλυψη του συμπλέγματος TF-VIIa πάνω στην επιφάνεια των κυττάρων που εκφράζουν ιστικό παράγοντα. Η έλλειψη TFPI σε knockout επίμυες: προκαλεί θανατηφόρες αιμορραγίες.

16 Microparticles

17 Ρυθμιστέςτηςαιμόστασηςκαιορόλοςτους στη φλεβική και αρτηριακή θρόμβωση Microparticles- οι μεσολαβητές της θρόμβωσης Ανακαλύφτηκαν τα τελευταία χρόνια. Αποτελούν μικρομόρια που εκκρίνονται από την κυτταρική μεμβράνη διαφόρων τύπων κυττάρων (ενδοθηλιακά κύτταρα, αιμοπετάλια, μονοκύτταρα, ερυθροκύτταρα) μέσω εξωκύττωσης, μετά από την απόπτωση ή την ενεργοποίηση τους. Η απελευθέρωση των μικροσωματιδίων μπορεί να προκληθεί από διάφορα αίτια-αγωνιστέςόπωςτοshear stress, η υποξία, η φλεγμονή, αλλά και από ουσίες όπως η θρομβίνη, διάφορες κυτταροκίνες και ενδοτοξίνες.

18 Ρυθμιστέςτηςαιμόστασηςκαιορόλοςτους στη φλεβική και αρτηριακή θρόμβωση Microparticles Είναι δυνατόν να δρουν όχι μόνο ως ενεργοποιητές της πήξης, αλλά και ως ανασταλτές, ανάλογα από το είδος των κυττάρων από τα οποία προέρχονται, το είδος των υποδοχέων που εκφράζουν, αλλά και τον αριθμό τους. Για παράδειγμα μικροσωματίδια προερχόμενα από ενδοθηλιακά κύτταρα είναι δυνατόν να εκφράζουν TFPI και ενεργοποιημένη πρωτείνη C, και να δρουν ως ανασταλτές της πήξης. Αυξημένα μικροσωματίδια προερχόμενα από λευκοκύτταρα έχουν βρεθεί σε ασθενείς με οξέα στεφανιαία σύνδρομα. Αυξημένα αιμοπεταλιακά προπηκτικά μικροσωματίδια βρίσκονται αυξημένα τόσο σε φλεβικές όσο και σε αρτηριακές θρομβώσεις.

19 Τα μικροσωματίδια στη δημιουργία θρόμβου Ο ιστικός παράγοντας εκφράζεται από ορισμένα μικροσωματίδια, με αποτέλεσμα να τα καθιστά πιο θρομβογόνα. Ανάλογα επίσης από το είδος των αντιγόνων που εκφράζουν στην επιφάνεια τους τα μικροσωματίδια είναι δυνατόν να συνεισφέρουν και στην προσέλκυση άλλων κυττάρων στη διαδικασία δημιουργίας ή/και σταθεροποίησης του θρόμβου. Για παράδειγμα μικροσωματίδια που προέρχονται από τα μοκοκύτταρα, εκφράζουν ιστικό παράγοντα και P selectin και έχει βρεθεί ότι συνδέονται με τα ενδοθηλιακά κύτταρα και τα αιμοπετάλια και συσσωρεύονται μέσα στον ίδιο το θρόμβο.

20 Ρυθμιστέςτηςαιμόστασηςκαιορόλοςτους στη φλεβική και αρτηριακή θρόμβωση Θρομβίνη Η θρομβίνη αποτελεί παράγοντα κλειδί στην αιμόσταση. Εκτός από τη γνωστή θέση της στο τελικό στάδιο της αιμόστασης, αποτελεί και έναν ισχυρό αιμοπεταλιακό ενεργοποιητή, μέσω της ενεργοποίησης των ενδοθηλιακών PARs, αλλά και φλεγμονώδη μεσολαβητή σε ποικίλα άλλα κύτταρα, όπως μακροφάγα, λεία μυϊκά και ενδοθηλιακά κύτταρα στα οποία προκαλεί την έκκριση φλεγμονωδών ουσιών (πχ PDGF, PF-4, RANTES, CD40 ligand).

21 Ρυθμιστές της αιμόστασης και ο ρόλος τους στη φλεβική και αρτηριακή θρόμβωση Θρομβίνη Επιπλέον η θρομβίνη, μέσω της ικανότητας της να επάγει την παραγωγή μεταλλοπρωτεασών από τα ενδοθηλιακά κύτταρα, προκαλεί και δομικές αλλαγές στην αναδιαμόρφωση της θεμέλιας ουσίας του ενδοθηλίου. Τέλος η δράση της θρομβίνης πάνω στα ενδοθηλιακά κύτταρα περιλαμβάνει επίσης την απελευθέρωση του παράγοντα Von Willebrand, VIII και tpa.

22 Ρυθμιστές της αιμόστασης και ο ρόλος τους στη φλεβική και αρτηριακή θρόμβωση Ρ- σελεκτίνη Η Ρ- σελεκτίνη αποτελεί ένα αγγειακό μόριο προσκόλλησης που επάγει την αλληλεπίδραση μεταξύ λευκοκυττάρωναιμοπεταλίων και λευκοκυττάρων- ενδοθηλιακών κυττάρων. Myers και συν 2003: αυξημένα επίπεδα P-σελεκτίνης συνδέονται με αυξημένο θρομβωτικό κίνδυνο, ενώ η έλλειψη σελεκτίνης με μειωμένη εμφάνιση θρόμβωσης.

23 Ρυθμιστές της αιμόστασης και ο ρόλος τους στη φλεβική και αρτηριακή θρόμβωση PLC, platelet-leucocyte complexes Κυκλοφορούντα συμπλέγματα αιμοπεταλίων- λευκοκυττάρων (PLC, platelet-leucocyte complexes): δείκτης κυτταρικής ενεργοποίησης Βρίσκονται αυξημένα σε ασθενείς με θρομβωτικές εκδηλώσεις τόσο φλεβικές όσο και αρτηριακές

24 Ο ρόλος της λοίμωξης στη θρόμβωση Η συμμετοχή της λοίμωξης και της φλεγμονής στην πρόκληση θρόμβωσης, έχει αποδειχτεί για τις φλεβικές θρομβώσεις (πχ επιπολής θρομβοφλεβίτιδα), αλλά συζητείται όλο και περισσότερο και για τις αρτηριακές θρομβώσεις.

25 Neutrophil extracellular traps (NETs)

26 NETs: η ανακάλυψη του αιώνα

27 ΗανακάλυψητωνΝΕΤ: η σύνδεση μεταξύ φλεγμονής- θρόμβωσης Τα Neutrophil extracellular traps (NETs) αποτελούν το πεδίο έρευνας της σύγχρονης αιμόστασης και κατά πολλούς την πρώτη σημαντική ανακάλυψη του 21 ου αιώνα. Αποτελούν δίκτυα εξωκυττάριων ινιδίων, που αποτελούνται κυρίως από DNA ουδετερόφιλων. Περιγράφτηκαν για πρώτη φορά το 2004 με τη χρήση ηλεκτρονικού μικροσκοπίου υψηλής ανάλυσης στην προσπάθεια εύρεσης άλλων βακτηριοκτόνων μηχανισμών των ουδετερόφιλων. Στη συνέχεια αποδείχτηκε ότι όχι μόνο βακτηρίδια, αλλά και παράσιτα όπως η Candida albicans είναι δυνατόν να προκαλέσουν την παραγωγή ΝΕΤ από τα ουδετερόφιλα

28 ΗανακάλυψητωνΝΕΤ: η σύνδεση μεταξύ φλεγμονής- θρόμβωσης ΤαεπόμεναχρόνιααποδείχτηκεότιταΝΕΤs δεν αφορούν μόνο στην άμυνα του οργανισμού στις λοιμώξεις, αλλά είναι δυνατό είναι και παθογόνα. Η παραγωγή των NETs, μέσωτηςέκθεσηςτωνεξωκυττάριωνσυμπλεγμάτωνιστονών, είναι δυνατό να συντελέσει στην εκδήλωση και εξέλιξη αυτοάνοσων νοσημάτων όπωςο Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος. Στην προεκλαμψία, που αποτελεί γενικευμένη ενδοθηλιακή ενεργοποίηση, τα NETs βρέθηκαν αυξημένα. Ενώ αρχικά είχε προταθεί ότι τα NETs παράγονται μόνο στους ιστούς που έχουν προσβληθεί από παθογόνο μικροοργανισμό, στη συνέχεια φάνηκε ότι είναι δυνατόν να δημιουργούνται και μέσα στα αγγεία κατά τη διάρκεια της σήψης.

29 ΗανακάλυψητωνΝΕΤ: η σύνδεση μεταξύ φλεγμονής- θρόμβωσης Η ενδαγγειακή παραγωγή των NET σχετίζεται στενά και ρυθμίζεται από τα αιμοπετάλια, τα οποία διαμέσου του αιμοπεταλιακού υποδοχέα TLR4 σε περίπτωση λοιμογόνου παθογόνου αιτίου, συνδέονται με τα ουδετερόφιλα και τα ενεργοποιούν με αποτέλεσμα την παραγωγή ΝΕΤs. Η δημιουργία των επαγόμενων από τα αιμοπετάλια ΝΕΤs γίνεται πολύ γρήγορα (μέσα σε λίγα λεπτά) και δεν οδηγεί σε καταστροφή-θάνατο των ουδετερόφιλων. Τα NETs που παράγονται μέσα στα αιμοφόρα αγγεία, μπορούν να παγιδεύουν τα βακτήρια καθώς αυτά κυκλοφορούν στα αγγεία

30 ΗανακάλυψητωνΝΕΤ: η σύνδεση μεταξύ φλεγμονής- θρόμβωσης Αυτές οι παρατηρήσεις οδηγούν στην υπόθεση ότι τα NETs παίζουν βασικό ρόλο στην παθογένεια της λοίμωξης, της φλεγμονής, αλλά και της θρόμβωσης. Με την ανακάλυψη των ΝΕΤs ενισχύεται η άποψη ότι οι λοιμώξεις είναι δυνατόν να σχετίζονται με την εμφάνιση φλεβικών αλλά και αρτηριακών θρομβώσεων. Περαιτέρω έρευνα βέβαια απαιτείται για την πλήρη διερεύνησης της υπόθεσης αυτής.

31 Ο Μηχανισμός της Αιμόστασης στη δημιουργία της αθηρωμάτωσης

32 Συσχέτιση του μηχανισμού της πήξης με την αθηρωμάτωση Η διαδικασία δημιουργία της αθηρωματικής πλάκας αποτελεί μία πολύπλοκη χρονοβόρα διαδικασία, που σε άτομα με γενετική προδιάθεση και περιβαλλοντικές συνθήκες είναι δυνατόν να αρχίζει ήδη πολύ νωρίς, ακόμη και από την ενδομήτρια ζωή.

33 Συσχέτιση του μηχανισμού της πήξης με την αθηρωμάτωση Αποτελεί μία πολύπλοκη διαδικασία που εμπλέκει ενδοθηλιακά κύτταρα μακροφάγα, αιμοπετάλια, λιπίδια, φλεγμονώδη κύτταρα και κυτταροκίνες, με τελικό αποτέλεσμα τη δημιουργία πλούσιων σε λιπίδια αθηρωματικών πλακών που οδηγούν σε αγγειακή στένωση.

34 Συσχέτιση του μηχανισμού της πήξης με την αθηρωμάτωση Όταν οι παράγοντες κινδύνου επιμένουν για πολύ καιρό η συνεχιζόμενη φλεγμονώδης διαδικασία προκαλεί την κυτταρική διαφοροποίηση, και διαμέσου της απόπτωσης, της αποδόμησης και της συσσώρευσης νεκρωτικών ουσιών, την παραγωγή εξωκυττάριας θεμέλιας ουσίας και την αύξηση και επέκταση της αθηρωματικής βλάβης.

35 Hansson et al. Nature Reviews Immunology 6, (July 2006) doi: /nri1882 -Όταν ενεργοποιούνται τα άνοσα κύτταρα (μακροφάγα, Τ- λεμφοκύτταρα και μαστοκύτταρα) εκκρίνουν πρωτεάσες και προ-φλεγμονώδεις κυτταροκίνες, οι οποίες ελαττώνουν την παραγωγή κολλαγόνου και επάγουν την παραγωγή ιστικού παράγοντα.

36 Hansson et al. Nature Reviews Immunology 6, (July 2006) doi: /nri1882 -Όταν ενεργοποιούνται τα άνοσα κύτταρα (μακροφάγα, Τ- λεμφοκύτταρα και μαστοκύτταρα) εκκρίνουν πρωτεάσες και προ-φλεγμονώδεις κυτταροκίνες, οι οποίες ελαττώνουν την παραγωγή κολλαγόνου και επάγουν την παραγωγή ιστικού παράγοντα. -Η λεπτυσμένη πλάκα μπορεί τώρα να ραγεί, όταν υποστεί πίεση από την αρτηριακή ροή.

37 Hansson et al. Nature Reviews Immunology 6, (July 2006) doi: /nri1882 -Όταν ενεργοποιούνται τα άνοσα κύτταρα (μακροφάγα, Τ- λεμφοκύτταρα και μαστοκύτταρα) εκκρίνουν πρωτεάσες και προ-φλεγμονώδεις κυτταροκίνες, οι οποίες ελαττώνουν την παραγωγή κολλαγόνου και επάγουν την παραγωγή ιστικού παράγοντα. -Η λεπτυσμένη πλάκα μπορεί τώρα να ραγεί, όταν υποστεί πίεση από την αρτηριακή ροή. -Η αποκάλυψη υποενδοθηλιακών δομών και προπηκτικών παραγόντων, όπως ο ιστικός παράγοντας, προκαλεί την συσσώρευση αιμοπεταλίων και τη θρόμβωση. Η αυξημένη έκφραση του ιστικού παράγοντα μέσα στην πλάκα προκαλεί επιπλέον ενεργοποίηση της πήξης, με την παραγωγή θρομβίνης και ινικής.

38 Hansson et al. Nature Reviews Immunology 6, (July 2006) doi: /nri1882 -Όταν ενεργοποιούνται τα άνοσα κύτταρα (μακροφάγα, Τ- λεμφοκύτταρα και μαστοκύτταρα) εκκρίνουν πρωτεάσες και προ-φλεγμονώδεις κυτταροκίνες, οι οποίες ελαττώνουν την παραγωγή κολλαγόνου και επάγουν την παραγωγή ιστικού παράγοντα. -Η λεπτυσμένη πλάκα μπορεί τώρα να ραγεί, όταν υποστεί πίεση από την αρτηριακή ροή. -Η αποκάλυψη υποενδοθηλιακών δομών και προπηκτικών παραγόντων, όπως ο ιστικός παράγοντας, προκαλεί την συσσώρευση αιμοπεταλίων και τη θρόμβωση. Η αυξημένη έκφραση του ιστικού παράγοντα μέσα στην πλάκα προκαλεί επιπλέον ενεργοποίηση της πήξης, με την παραγωγή θρομβίνης και ινικής. -Δημιουργείται έτσι ένας θρόμβος ο οποίος δύναται να αποκλείσει τον αυλό της αρτηρίας οδηγώντας σε οξεία ισχαιμία.

39 Συσχέτιση του μηχανισμού της πήξης με την αθηρωμάτωση Δεν είναι λοιπόν μόνο τα αιμοπετάλια που συμμετέχουν στη δημιουργία των αρτηριακών θρόμβων, αλλά και όλο το αιμοστατικό σύστημα, που συντελεί τόσο στην οργάνωση της αθηρωματικής πλάκας, όσο και κυριότερα στην αποσταθεροποίηση της και στην πρόκληση της οξείας αρτηριακής θρόμβωσης. Είναι γνωστό εξάλλου ότι η εμφάνιση οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου δεν εξαρτάται από το μέγεθος της αθηρωματικής βλάβης, αλλά από την κυτταρική και βιοχημική σύσταση της πλάκας.

40 Διαδικασία δημιουργίας θρόμβου Αποτελεί μία δυναμική διαδικασία Απαιτείται η συνέργεια τόσο κληρονομικών, όσο και επίκτητων και περιβαλλοντικών παραγόντων Είναι απαραίτητο να υπάρχουν τόσο αιμοπετάλια, όσο και η γενικότερη ενεργοποίηση της πήξης

41 Διαδικασία δημιουργίας θρόμβου- Παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση θρόμβωσης Κληρονομικοί θρομβοφιλικοί παράγοντες: πχ μετάλλαξη FV Leiden, προθρομβίνης, έλλειψη πρωτεινών S, C, αντιθρομβίνης, κλπ. Επίκτητοι περιβαλλοντικοί παράγοντες: πχ κάπνισμα, ακινησία, παχυσαρκία, τραύμα, έγκαυμα, φλεγμονή,οι κακοήθειες. Υπερλιπιδαιμία, μεταβολικό σύνδρομο, σακχαρώδης διαβήτης, κ.α. Ο ρόλος της λοίμωξης στη εμφάνιση θρόμβωσης μετά την πρόσφατη ανακάλυψη των ΝΕΤs αποτελεί σήμερα το νέο πεδίο έρευνας.

42 Διαδικασία δημιουργίας θρόμβου- Παράγοντες που επηρεάζουν την αρχιτεκτονική και σύσταση του θρόμβου Το Shear stress ηροήτουαίματος ο αριθμός και η λειτουργικότητα των αιμοπεταλίων ο εγγενής ιστικός παράγοντας η ταχύτητα και ο ρυθμός παραγωγής θρομβίνης η ύπαρξη ηπαρίνης η ενεργοποίηση των μονοκυττάρων η υπερλιπιδαιμία η έκκριση προφλεγμονωδών κυτταροκινών ουσίες όπως η Ρ-σελεκτίνη, η αννεξίνη η παρουσία ανασταλτών της πήξης η παρουσία μικροσωματιδίων, αλλά και ΝΕΤs

43 Είναι η αθηρωμάτωση απλά ένας ακόμη παράγοντας κινδύνου για θρόμβωση? Θα μπορούσαμε λοιπόν να υποθέσουμε ότι ηαθηρωμάτωσηδεν προκαλεί αυτή κάθε αυτή την αρτηριακή θρόμβωση, αλλά απλά αποτελεί έναν ακόμη προδιαθεσικό παράγοντα, που προσφέρει το τοπικό ιδανικό έδαφος για την εκδήλωση της θρόμβωσης? Σε ορισμένες περιπτώσεις είναι εξάλλου δυνατόν οξέα αρτηριακά επεισόδια να συμβαίνουν χωρίς να υπάρχουν στενωμένες αρτηρίες, όπως στην περίπτωση του αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου, της παροξυσμικής νυκτερινής αιμοσφαιρινουρίας, του καρκίνου, του ΗΙΤ συνδρόμου και της ιδιοπαθούς θρομβοκυτταραιμίας.

44 Συμπερασματικά Φλεβική και αρτηριακή θρόμβωση: τα δύο πρόσωπα του Ιανού Πιθανότατα η αρτηριακή και φλεβική θρόμβωση αποτελούν τα δύο πρόσωπα του Ιανού: το πρωταρχικό πρόβλημα βρίσκεται στην παροδική ή μόνιμη συστηματική απορρύθμιση του Αιμοστατικού μηχανισμού, που εκδηλώνεται με δύο μορφές, τη φλεβική ή αρτηριακή θρόμβωση, ανάλογα με την ύπαρξη επιμέρους και τοπικά επιπλέον παραγόντων και αιτιών. Η πρόληψη και η αντιμετώπιση της θρόμβωσης απαιτεί την σφαιρική γνώση της Αιμόστασης και πρέπει να γίνεται κάτω από το πρίσμα της κοινής τους παθοφυσιολογίας.

45