ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΘΕΜΑ: HANDBOOK ΣΤΗΝ ΟΡΘΟΠΕΔΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΕ ΑΝΑΠΤΥΣΣΟΜΕΝΕΣ ΧΩΡΕΣ

Transcript

1 ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΘΕΜΑ: HANDBOOK ΣΤΗΝ ΟΡΘΟΠΕΔΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΕ ΑΝΑΠΤΥΣΣΟΜΕΝΕΣ ΧΩΡΕΣ ΜΕΤΑΠΤ. ΦΟΙΤΗΤΗΣ: MUSTAFA AHMED ΑΘΗΝΑ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ /2014

2 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗ... 3 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 Ο ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗΝ ΕΠΙΣΤΗΜΗ ΤΗΣ ΟΡΘΟΠΕΔΙΚΗΣ ΟΡΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΟΡΘΟΠΕΔΙΚΗΣ Η ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΗΣ ΟΡΘΟΠΕΔΙΚΗΣ ΚΛΑΔΟΙ ΤΗΣ ΟΡΘΟΠΕΔΙΚΗΣ Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΣΤΗΝ ΟΡΘΟΠΕΔΙΚΗ ΑΡΧΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΉ ΑΠΕΙΚΌΝΙΣΗ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΉ ΑΠΕΙΚΌΝΙΣΗ ΜΕ ΤΗΝ ΧΡΉΣΗ ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΉΣ ΟΥΣΊΑΣ ΑΞΟΝΙΚΉ ΤΟΜΟΓΡΑΦΊΑ (CT) ΜΑΓΝΗΤΙΚΉ ΤΟΜΟΓΡΑΦΊΑ (MRI) ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΆΦΗΜΑ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΆΦΗΜΑ ΜΈΤΡΗΣΗ ΟΣΤΙΚΉΣ ΠΥΚΝΌΤΗΤΑΣ ΗΛΕΚΤΡΟΜΥΟΓΡΑΦΙΚΟΣ ΈΛΕΓΧΟΣ (ΗΜΓ) ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 Ο : ΕΓΧΕΙΡΙΔΙΟ ΚΑΙ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΟΥ ΚΑΤΩ ΑΚΡΟΥ ΑΣΗΠΤΟΣ ΝΕΚΡΩΣΗ ΤΗΣ ΜΗΡΙΑΙΑΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΟΣΤΕΟΝΕΚΡΩΣΗ ΓΟΝΑΤΟΣ ΥΠΟΤΡΟΠΙΑΖΟΥΝ ΕΞΑΡΘΡΗΜΑ ΕΠΙΓΟΝΑΤΙΔΟΣ ΒΛΑΙΣΟΣ ΜΕΓΑΣ ΔΑΚΤΥΛΟΣ ΔΥΣΚΑΜΠΤΟΣ ΜΕΓΑΣ ΔΑΚΤΥΛΟΣ ΜΕΤΑΤΑΡΣΑΛΓΙΑ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΗΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ ΑΥΧΕΝΙΚΗ ΜΟΙΡΑ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ (ΑΜΣΣ) ΑΥΧΕΝΙΚΗ ΔΙΣΚΟΠΑΘΕΙΑ ΟΣΦΥΪΚΗ ΜΟΙΡΑ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ (ΟΜΣΣ) ΠΡΟΠΤΩΣΗ ΜΕΣΟΣΠΟΝΔΥΛΙΟΥ ΔΙΣΚΟΥ ΣΠΟΝΔΥΛΟΛΙΣΘΗΣΗ ΚΥΦΩΣΗ ΣΚΟΛΙΩΣΗ ΤΑ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΔΥΝΑΜΕΩΣ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

3 2.3.3 ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΑΝΟΙΚΤΩΝ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ ΟΣΤΕΟΣΥΝΘΕΣΗ ΥΛΙΚΑ ΟΣΤΕΟΣΥΝΘΕΣΗΣ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΑΝΩ ΑΚΡΟΥ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΤΟΥ ΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΑΝΤΙΒΡΑΧΙΟΥ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΚΑΡΠΟΥ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΤΟΥ ΚΑΤΩ ΑΚΡΟΥ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΑΝΩ ΠΕΡΑΤΟΣ ΜΗΡΙΑΙΟΥ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΔΙΑΦΥΣΗΣ ΚΑΙ ΚΑΤΩ ΠΕΡΑΤΟΣ ΤΟΥ ΜΗΡΙΑΙΟΥ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΤΗΣ ΚΝΗΜΗΣ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΤΟΥ ΑΚΡΟΥ ΠΟΔΟΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 Ο ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΤΙΣ ΑΝΑΠΤΥΣΟΜΕΝΕΣ ΧΩΡΕΣ ΤΟ ΜΕΓΕΘΟΣ ΤΩΝ ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΩΝ ΠΡΟΒΛΕΠΟΜΕΝΕΣ ΤΑΣΕΙΣ ΟΡΘΟΠΕΔΙΚΗ ΚΑΤΑΡΤΙΣΗ ΣΤΙΣ ΑΝΑΠΤΥΣΣΟΜΕΝΕΣ ΧΩΡΕΣ Εκπαίδευση - Κατάρτιση Μετά την εκπαίδευση - κατάρτιση Η πρόκληση για τις αναπτυγμένες χώρες ΜΕΙΩΣΗ ΤΟΥ ΦΟΡΤΟΥ ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΩΝ ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΤΡΑΥΜΑΤΙΕΣ ΜΕΛΛΟΝΤΙΚΕΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΣΕΙΣ ΜΕΛΕΤΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΤΗΣ ΟΥΓΚΑΝΤΑ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

4 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η ορθοπεδική χειρουργική και τραυματολογία ασχολείται με τις παθήσεις του μυοσκελετικού συστήματος, μια ειδικότητα που έχει πραγματοποιήσει άλματα προόδου κατά τα τελευταία 50 χρονιά, και αποσκοπεί στην αντιμετώπιση των ορθοπεδικών παθήσεων και την καλύτερη και πιο σύντομη αποκατάσταση των ασθενών που πάσχουν από αυτές τις παθήσεις, με τον πιο αποτελεσματικό τρόπο. Και έτσι ο σκοπός της παρούσας εργασίας είναι να δώσει στον νέο ορθοπεδικό ιατρό και τους ιατρούς άλλων ειδικοτήτων τις βασικές αρχές για την αντιμετώπιση των πιο συχνών ορθοπεδικών παθήσεων και καταγμάτων. Και αφού ο σκοπός είναι η ενημέρωση να γίνει για την αντιμετώπιση των παθήσεων αυτών σε αναπτυσσόμενες χώρες, με περιορισμένες δυνατότητες εξοπλισμού και υλικών, δίνετε το μεγαλύτερο βάρος της εργασίας πάνω στην συντηρητική αντιμετώπιση των ορθοπεδικών παθήσεων-τραυματολογίας που μπορεί να ασκήσει και ιατρός άλλης ειδικότητας, μέχρι και την χειρουργική αντιμετώπιση στις περιπτώσεις που η συντηρητική αντιμετώπιση δεν είναι αποτελεσματική, με προτίμηση στις πιο οικονομικές λύσεις του εξοπλισμού και των υλικών. Επιπροσθέτως, αναφέρονται και οι άλλες τεχνικές που μπορούσαν να εφαρμοστούν στην χειρουργική αντιμετώπιση των παθήσεων αυτών που χρήζουν την κατάλληλη οικονομική δυνατότητα και εμπειρία εκ μέρους του ιατρού και για την χρήση και άξια της φυσικοθεραπείας, με λίγα λόγια για την ενημέρωση του αναγνώστη ιατρού. Τέλος γίνεται μια αναφορά για την ορθοπεδική αντιμετώπιση στις αναπτυσσόμενες χώρες. Συγκεκριμένα το πρώτο κεφάλαιο αναφέρεται στην επιστήμη της ορθοπεδικής, παρουσιάζοντας τους κλάδους της και τους τρόπους με τους οποίους γίνεται η διάγνωση στην ορθοπεδική. Εν συνεχεία αναλύεται η φυσικοθεραπεία και η χρήση της στην ορθοπεδική. Τέλος αναλύεται η τραυματολογία και η καταγματολογία. 3

5 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 Ο ΟΡΘΟΠΕΔΙΚΗΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗΝ ΕΠΙΣΤΗΜΗ ΤΗΣ 1.1 ΟΡΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΟΡΘΟΠΕΔΙΚΗΣ Η Ορθοπεδική Χειρουργική καθορίζεται ως η ειδικότητα, η οποία ασχολείται με την λήψη του ιστορικού, την εξέταση, την αναγνώριση, την πρόληψη, την θεραπεία και αποκατάσταση των συγγενών και επίκτητων παθήσεων, παραμορφώσεων και κινητικών προβλημάτων (τραυματικών και μην), τα οποία αφορούν το μυοσκελετικό σύστημα(οικονόμου, 2009). Η Ορθοπεδική Χειρουργική αποτελεί την ειδικότητα της Χειρουργικής, η οποία αναπτύχθηκε τον προηγούμενο αιώνα και ιδίως το δεύτερο ήμισυ αυτού. Η ανάπτυξη αυτή της επέτρεψε να εστιάσει σε μια σειρά από επί μέρους γνωστικά αντικείμενα, τα οποία συντελούν τόσο στη γνώση και έρευνα όσο και στην ενδεδειγμένη αντιμετώπιση των ασθενών. Η Χειρουργική Ορθοπεδική, ως κλάδος της Γενικής Χειρουργικής, καθιερώθηκε και εξαπλώθηκε παγκοσμίως κατά τα τελευταία διακόσια περίπου χρόνια. Έχει πραγματοποιήσει όμως ένα άλμα, αφενός μεν σημαντικής επιστημονικής και τεχνικής εξελίξεως, το οποίο της επέτρεψε να καθιερωθεί στην συνείδηση των ασθενών ως ξεχωριστής οντότητες, και αφετέρου να ανεξαρτητοποιηθεί από την κηδεμονία της Γενικής Χειρουργικής (Χαρτοφυλακίδης, 1981). Το δεύτερο ήμισυ του περασμένου αιώνα πραγματοποιηθήκαν σημαντικές αλλαγές, οι οποίες αφορούν στην αντιμετώπιση του τραύματος και καθιερωθήκαν οι ολικές αρθροπλαστικές του ισχίου και του γόνατος, η αρθροσκόπηση (ενδοσκόπηση) και αρθροσκοπική χειρουργική, που βελτίωσαν πολύ τον τρόπο αντιμετώπισης ενδοαρθρικών κακώσεων και παθήσεων (Appley & Solomon, 1993). Η εμβιομηχανική βοήθησε στην καλύτερη κατανόηση της λειτουργίας του ανθρώπινου σώματος, ενώ τα οστεοπορωτικά κατάγματα των ηλικιωμένων και οι μεταβολικές παθήσεις αντιμετωπίζονται με πολύ ορθότερο και επιστημονικό τρόπο, τόσο από πλευράς προλήψεως όσο και θεραπείας (Campbell s, 1988). Η Ορθοπεδική είναι η ιατρική ειδικότητα που μελετά και θεραπεύει τις παθήσεις και τραυματικές κακώσεις του μυοσκελετικού συστήματος μετά των 4

6 εξαρτημάτων του (Graham & Solomon, 1993). O πλήρης όρος είναι Ορθοπεδική Χειρουργική και Τραυματολογία. Αρχικά όταν ιδρύθηκε η ιατρική ειδικότητα αυτή από τον Γάλλο χειρουργό Nicolas Andry, το έτος 1741, σκοπός της ήταν η θεραπεία των πολεμικών τραυμάτων και αναπηριών αλλά και η αποκατάσταση των αναπηριών των παιδιών κυρίως από Πολιομυελίτιδα και Νευρολογικές παραλύσεις. Ο Nicolas Andry, φιλέλληνας ων, συνέθεσε τη Γαλλική λέξη Orthopedic από το "ΟΡΘΟΝ ΠΑΙΔΙΟΝ και όχι από το "ΟΡΘΩΝΩ ΕΙΣ ΤΟ ΠΕΔΟΝ" (Tachdjian, 1990). 1.2 Η ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΗΣ ΟΡΘΟΠΕΔΙΚΗΣ Ο Όρος Ορθοπεδική κατάγεται από την ελληνική γλώσσα και αποτελείται από δύο λέξεις, την λέξη ορθός και την λέξη πέδη (τροχο-πέδη). Οι πρώτοι στρατιωτικοί ιατροί (τραυματολόγοι), οι οποίοι αναφέρονται στην ιστορία (Όμηρος) είναι οι υιοί του Ασκληπιού, Μαχάων και Ποδαλείριος, οι οποίοι έλαβαν μέρος στον τρωικό πόλεμο. Ο Ιπποκράτης είναι ο πρώτος ιατρός στην αρχαιότητα, ο οποίος ασχολήθηκε με την Ορθοπεδική και έγραψε 64 βιβλία, από τα οποία τα κατώτερα πέντε αφορούν στην Ορθοπεδική και όλα σώζονται (Tachdjian, 1990): 1. Περί Αγμών 2. Περί Άρθρων 3. Περί των εν κεφαλή τραυμάτων 4. Μοχλικός 5. Κατ Ιητειόν Ο Γάλλος ιατρός Nicolas Andry ( ) Καθηγητής Ιατρικής στα Πανεπιστήμια της Λυών και των Παρισίων, έπλασε το 1741 τον όρο ορθοπεδική στο έργο το Πραγματεία Περί Ορθοπεδικής ή προλήψεως και θεραπεία των παραμορφώσεων του σώματος στα παιδία (AOOS, 1987). O Ελβετός Jean Andrevenel ήταν ο πρώτος Ιατρός Ορθοπεδικός ο οποίος ίδρυσε το πρώτο Ορθοπεδικό Ίδρυμα το 1780, το οποίο ήταν το πρώτο νοσοκομείο για την αντιμετώπιση σκελετικών παραμορφώσεων στα παιδιά. Ο Γερμανός Antonius Mathysen (Στρατιωτικός Ορθοπεδικός Ιατρός) 5

7 εφευρέθηκε τον γύψινο επίδεσμο το Ο Gerhard Κuntscher είναι o πρώτος που εφευρέθηκε και χρησιμοποίησε τους ενδομυελικούς ήλους, για την αντιμετώπιση αρχικά των καταγμάτων της κνήμης και του μηριαίου οστού. Μεγάλη αξία στην εξωτερική οστεοσύνθεση βοήθησε η δημιουργία του Ρώσου Ιατρού Gavril Abramovich Ilizarov με την αξιότατη του εξωτερική οστεοσύνθεση του 1950, ο οποία είναι ακόμη πρώτη επιλογή στα καλύτερα νοσοκομεία του κόσμου στις περιπτώσεις που ενδείκνυται. Και άλλοι Ιατροί και Επιστήμονες συμμετείχαν στην βελτίωση και εξάρτηση της Ορθοπεδικής, το οποία θα έφερναν όφελος στους ανθρώπους με ανάγκες και προβλήματα (οστεοαρθρίτιδα ισχίου και γόνατος «ολική αρθροπλαστική», κακώσεις συνδέσμων και τενόντων) (Tachdjian, 1990). 1.3 ΚΛΑΔΟΙ ΤΗΣ ΟΡΘΟΠΕΔΙΚΗΣ Η Ορθοπεδική έπαψε να είναι ένα κλάδος της Γενικής Χειρουργικής, και με την μεγάλη πρόοδο της επιστήμης και των γνώσεων περί Παθολογικής Ορθοπεδικής, και Τραυματολογικής Ορθοπεδικής, ήταν ανάγκη να γίνει χωρισμός της ειδικότητας σε υποειδικότητες και κλάδοι Ορθοπεδικής για την ορθότερη αντιμετώπιση των ορθοπεδικών συνδρόμων και κακώσεων. Οι κλάδοι είναι (ΕΕΧΟΤ, 1996): 1. Επανορθωτική ορθοπεδική 2. Ορθοπεδική τραυματολογία 3. Παιδο-Ορθοπεδική 4. Ορθοπεδική ποδοκνημικής και άκρου ποδός 5. Χειρουργική χειρός 6. Χειρουργική ΣΣ 7. Μεταβολικές Παθήσεις 8. Αθλητικές κακώσεις 9. Ορθοπεδική ογκολογία 10. Εμβιομηχανική μυοσκελετικού 11. Ρευματολογική ορθοπεδική 6

8 1.4 Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΣΤΗΝ ΟΡΘΟΠΕΔΙΚΗ Όπως σε όλους τους κλάδους της Ιατρικής έτσι και στην Ορθοπεδική η σωστή λήψη του ιστορικού είναι πρωταρχικής σημασίας για την ενδεδειγμένη διάγνωση και θεραπεία του ορθοπεδικού ασθενούς (Apley, 1998) ΑΡΧΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Η συχνότερη αιτία, λόγω της οποίας ο ασθενής προσέρχεται για ορθοπεδική εκτίμηση, είναι η αντιμετώπιση του πόνου και της πιθανής παραμορφώσεως και φυσικά το ατύχημα. Πολλές φορές τα συμπτώματα είναι χρόνια και ο ασθενής απλώς θέλει να ενημερωθεί για την φύση και την εξέλιξη της πάθησης του. Άλλες φορές ο λόγος είναι ότι κάποιος γνωστός ή κάποια πληροφορία τον ανησύχησε και επιζητά την επιβεβαίωση ότι δεν έχει κάτι σοβαρό, ενώ, σε μερικές περιπτώσεις, όποτε και χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή, ο λόγος είναι νομικός διεκδίκησης ή η αποφυγή εργασίας (Apley, 1998). Η θεραπευτική αγωγή, η οποίο θα προταθεί, είναι συνάρτηση της παθήσεως και της εντάσεως των συμπτωμάτων, αλλά θα πρέπει να ληφθεί υπόψη και η ηλικία, το φύλο, το είδος της εργασίας, οι συνθήκες διαβιώσεως, οι προσδοκίες του ασθενούς από την συγκεκριμένη θεραπευτική αγωγή και το κίνητρο του για την καλύτερη μετεγχειρητική αποκατάσταση. Επίσης, ο ασθενής θα πρέπει να είναι ενήμερος για τις πιθανές επιπλοκές της προτεινομένης θεραπευτικής μεθόδου όπως επίσης και την διάρκεια και το είδος της μετεγχειρητικής αγωγής. Τα διάφορα συμπτώματα του πόνου, του οιδήματος, της παραμορφώσεως μιας άρθρωσης θα πρέπει να αξιολογούνται με βάση την διάρκεια, την ένταση και τον τρόπο εμφάνισης τους, δηλαδή για παράδειγμα, αν σχετίζονται με την δραστηριότητα ή την ανάπαυση ή αν ο πόνος είναι νυχτερινός και αφυπνίζει τον ασθενή(apley, 1998). Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται, όταν ο πόνος, τον οποίο αναφέρει ο ασθενής είναι μεταφερόμενος πόνος, δηλαδή όταν το παθολογικό αίτιο αφορά σε άλλη περιοχή από αυτή την οποία υποδεικνύει ο ασθενής. Παράδειγμα, ο πόνος του γόνατος ως πόνος αναφοράς με αίτιο όμως παθολογία του ισχίου. Το ατομικό και το κληρονομικό αναμνηστικό του συγκεκριμένου ασθενούς 7

9 πολλές φορές είναι επιβοηθητικά για την καλύτερη διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση του, συγκεκριμένα, η ύπαρξη σακχαρώδους διαβήτη, άλλων μεταβολικών, ορμονικών ή ρευματικών νοσημάτων, η λήψη φαρμάκων όπως για παράδειγμα κορτιζόνης, αντιπηκτικών, αντιεπιληπτικών, και η αναφορά κληρονομικά μεταβιβαζόμενων παθήσεων στο κληρονομικό αναμνηστικό του ασθενούς, πολλές φορές υποβοηθούν στην σωστή διάγνωση και θέτουν ή τροποποιούν την κατάλληλη θεραπευτική αγωγή (Apley, 1998) ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Ο Ορθοπεδικός Ιατρός πρέπει να γνωρίζει την ανατομία και την φυσιολογία των εξεταζόμενων περιοχών. Η ακριβής κλινική εξέταση και ο μηχανισμός της κάκωσης συμβάλλουν αποτελεσματικά στην ορθή διάγνωση. Ο εξεταστής, αρχικά, προσπαθεί να κερδίσει την εμπιστοσύνη του ασθενούς, εξετάζοντας πρώτα την υγιή πλευρά, όταν είναι δυνατόν αφήνοντας την εξέταση της επώδυνου περιοχής για το τέλος. Η κλινική εξέταση αρχίζει, αφού ο τραυματίας ή ο ασθενής ελευθερωθεί από τα ενδύματα του. Η εξέταση του ασθενούς και σε όρθια θέση, αν είναι εφικτό, πρέπει να γίνεται στη συνέχεια κατά την βάδιση. Αυτή περιλαμβάνει (McRae, 2011): A) Επισκόπηση: Για πιθανή ύπαρξη παραμορφώσεως, βραχύνσεως, οιδήματος, μυϊκής ατροφίας και ουλών από προηγούμενους τραυματισμούς ή χειρουργικές επεμβάσεις. Μυϊκή ατροφία του τετρακέφαλου παρατηρείται σε τραυματισμούς του γόνατος, ενώ μυϊκή ατροφία του δελτοειδούς παρατηρείται σε παθήσεις του ώμου. Με την επισκόπηση ελέγχονται οι φυσιολογικές καμπύλες της σπονδυλικής στήλης και διαπιστώνεται αν υπάρχει ραιβόκρανο, κύφωση, σκολίωση, λόρδωση ή ευθειασμός. Κλίση της λεκάνης υποδηλώνει ανισοσκελία, η οποία είναι δυνατόν να οφείλεται σε βράχυνση του σκέλους ή παθολογία της σπονδυλικής στήλης (McRae, 2011). Επίσης ελέγχεται το σημείο trendelenburg, όποτε ο ασθενής θα προσπαθήσει να ορθοστατήσει στο υγιές σκέλος και να κάμψει το πάσχον σκέλος στο ισχίο και στο γόνατο στις 90. Αν η πάσχουσα πλευρά της λεκάνης βρεθεί σε χαμηλότερο σημείο συγκριτικά με την υγιή πλευρά, είναι υποδηλωτικό ανεπαρκείας της μυϊκής ισχύος των γλουτών. Η επισκόπηση των γόνατων περιλαμβάνει έλεγχο για πιθανή ύπαρξη βλαισογονίας, ραιβογονίας ή ανακύρτου γόνατος, ενώ η επισκόπηση των άκρων των ποδιών περιλαμβάνει τον έλεγχο για πιθανή ύπαρξη πλατυποδίας, κοιλοποδίας, 8

10 βλαισού μεγάλου δακτύλου, δύσκαμπτου μεγάλου δακτύλου και σφυροδακτυλίας. Β) Ψηλάφηση: για έλεγχο πιθανών επώδυνων περιοχών, οιδήματος μαλακών μορίων ή αλλαγής θερμότητας της περιοχής, αιματώματος, υδράρθρου, αιμάρθρου ή πυάρθρου. Κατά την ψηλάφηση των ακρών δεν θα πρέπει να παραλείπεται ο έλεγχος των σφίξεων(mcrae, 2011). Γ) Έλεγχος της κινητικότητας: μιας συγκεκριμένης περιοχής και εκτίμηση του εύρος της ενεργητικής και της παθητικής κινήσεως μιας άρθρωσης. Επίσης, έλεγχος για ύπαρξη πιθανών θορύβων ή αναπηδήσεων ή πόνου, που παρουσιάζονται κατά την διάρκεια της κινήσεως. Σημαντική είναι η συγκριτική εξέταση της πάσχουσας περιοχής με την αντίστοιχη υγιή πλευρά. Δ) Έλεγχος συνδεσμικές σταθερότητας, αισθητικότητας και μυϊκής ισχύος. Ο έλεγχος της συνδεσμικής σταθερότητας μιας άρθρωσης γίνεται με διαφορές δοκιμασίες, οι οποίες έχουν στόχο την εφαρμογή τάσεως στον υπό εξέταση σύνδεσμο και τον έλεγχο αυξημένης κινητικότητας της περιοχής(mcrae, 2011). Η αισθητικότητα ελέγχεται με την εξέταση των δερμοτομίων ή συγκεκριμένων περιοχών, οι οποίες αφορούν στην αισθητική κατανομή των περιφερικών νευρών, ενώ για την αξιολόγηση της μυϊκής ισχύος χρησιμοποιείται η 6βαθμια κλίμακα (MRC) (Λαμπίρης, 2003): Στάδιο 0 = Καμιά δυνατότητα κινήσεως. Στάδιο 1 = Μικρή υποψία κινήσεως. Στάδιο 2 = Μυϊκή ισχύς, που δεν υπερνικά την βαρύτητα. Στάδιο 3 = Μυϊκή ισχύς, που υπερνικά την βαρύτητα. Στάδιο 4 = Μυϊκή ισχύς, που υπερνικά ενεργό αντίσταση. Στάδιο 5 = Φυσιολογική Μυϊκή ισχύς ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Ο εργαστηριακός έλεγχος περιλαμβάνει γενική εξέταση αίματος για τον έλεγχο της αιμοσφαιρίνης, των ερυθρών και λεύκων κύτταρων και των αιμοπεταλίων, της ταχύτητος καθιζήσεως ερυθρών και του ουρικού οξέος καθώς και την μέτρηση της C-Αντιδρώσης Πρωτεΐνης (CRP) σε υποψία λοιμώξεως. 9

11 Ελέγχονται τα επίπεδα του ασβεστίου, του φώσφορου και της αλκαλικής φωσφατάσης στο αίμα σε υποψία μεταβολικών νοσημάτων, ενώ ο έλεγχος για ρευματοειδείς παράγοντες, του Ηla b27, και η ηλεκτροφόρτιση πρωτεϊνών γίνονται σε υποψία ρευματικών ή άλλων συστηματικών νοσημάτων. Καλλιέργειες είναι απαραίτητες, αν υπάρχουν τραύματα ή συρίγγια καθώς και συλλογή υγρών από παρακεντήσεις αρθρώσεων ή τοπικών συλλόγων(mcrae, 2011) ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΉ ΑΠΕΙΚΌΝΙΣΗ Οι ακτινογραφίες πρέπει να γίνονται πάντοτε τουλάχιστον σε δυο επίπεδα, το πλάγιο και το πρόσθιο-οπίσθιο, ενώ, εάν ο ακτινολογικός έλεγχος αφορά στην διάφυση μακρών οστών, πρέπει πάντοτε να συμπεριλαμβάνεται και τις δυο παραπλήσιες αρθρώσεις. Βλάβες του χόνδρου οδηγούν στην μείωση του εύρος της αρθρικής σχισμής, η οποία απεικονίζεται καλύτερα με ακτινολογικές λήψεις της συγκεκριμένης άρθρωσης υπό φόρτισης (Ιπποκράτης, 1990). Η πορεία της πώρωσης ενός κατάγματος πρέπει να γίνεται με ίδιες λήψεις από πλευράς τεχνικής, ενώ πολλές φορές χρειάζονται και λόξες προβολές για την καλύτερη ανάδειξη του οστικού πώρου. Σε περιπτώσεις ενδαρθρικών καταγμάτων ή για την καλύτερη αξιολόγηση της πώρωσης ενός κατάγματος, χρήσιμη είναι η αξονική τομογραφία της περιοχής. Σε περιπτώσεις που υφίσταται υποψία συνδεσμικής κακώσεως, για παράδειγμα σε διάστρεμμα ποδοκνημικής ή σε κάκωση της ακρομιοκλειδικής άρθρωσης, χρήσιμος είναι η στατοκινητικός έλεγχος. Προκειμένου να ελεγχθούν συγκεκριμένες περιοχές του σκελετού για διαφορές παθολογικές οντότητες, εκτός από τις κλασικές ακτινολογικές προβολές, περιγράφονται και άλλες ιδιαίτερες προβολές, όπως: α) η διαστοματική ακτινογραφία της ΑΜΣΣ για τον έλεγχο του οδόντος, β) οι λόξες προβολές της ΟΜΣΣ για τον έλεγχο υπάρξεως σπονδυλολυσίας ή σπονδυλολισθήσεως, γ) η μασχαλιαία προβολή, η διαθωρακική προβολή, η U προβολή της ωμοπλάτης και η κατ εφαπτόμενη της ακρομιοκλειδικής για πληρέστερο έλεγχο της ωμικής ζώνης και της ακρομιοκλειδικής, δ) ειδικές προβολές της πηχεοκαρπικής για τον έλεγχο του σκαφοειδούς και για τον έλεγχο συνδεσμικών ασταθειών του καρπού, ε)λόξες προβολές της λεκάνης για τον έλεγχο της κοτύλης και του πυελικού δακτυλίου, στ)η 10

12 διακονδύλιος ακτινογραφία του γόνατος και η κατ εφαπτόμενη ακτινογραφία της επιγονατίδας για τον πληρέστερο έλεγχο του γόνατος και της επιγονατιδομηριαίας, ζ)η αξονική προβολή της φτέρνας ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΉ ΑΠΕΙΚΌΝΙΣΗ ΜΕ ΤΗΝ ΧΡΉΣΗ ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΉΣ ΟΥΣΊΑΣ Η ακτινολογική απεικόνιση αναφέρεται στα ακόλουθα (Ελληνική Ακτινολογική Εταιρία, 2012): 1. Αρθρογράφημα. Έγχυση σκιαγραφικού υλικού εντός της άρθρωσης, που επιτρέπει τον καλύτερο έλεγχο των μαλακών μορίων αλλά και πιθανών οστικών ελλειμμάτων. 2. Μυελογραφία. Έγχυση σκιαγραφικού υλικού εντός του μεσοσπονδυλίου δίσκου, που επιτρέπει καλύτερο έλεγχο της μορφολογίας του μεσοσπονδυλίου δίσκου. Οι ενδείξεις των ανωτέρων τεχνικών έχουν περιοριστεί, επειδή η ανάπτυξη άλλων τεχνικών και ιδιαίτερα της αξονικής και της μαγνητικής τομογραφίας τις έχει αντικαταστήσει. 3. Το δισκογράφημα στη σπονδυλική στήλη εξακολουθεί να προσφέρει σημαντικές πληροφορίες για την εικόνα του μεσοσπονδυλίου δίσκου ΑΞΟΝΙΚΉ ΤΟΜΟΓΡΑΦΊΑ (CT) Η αξονική τομογραφία και οι δυνατότητες που προσφέρει σήμερα, για τρισδιάστατη ανασύσταση της εικόνας με την βοήθεια του ηλεκτρονικού υπολογιστή αποτελούν σημαντική βοήθεια για την διάγνωση και το θεραπευτικό σχεδιασμό πολλών ορθοπεδικών παθήσεων, που αφορούν κυρίως στο σκελετό. Έχει ιδιαίτερες ενδείξεις σε παθήσεις της σπονδυλικής στήλης και σε ενδαρθρικά κατάγματα (Ελληνική Ακτινολογική Εταιρία, 2012) ΜΑΓΝΗΤΙΚΉ ΤΟΜΟΓΡΑΦΊΑ (MRI) Η μαγνητική τομογραφία είναι ακίνδυνη μέθοδος, επειδή ο ασθενής δεν δέχεται ακτινοβολία, αλλά εξακολουθεί να έχει υψηλό οικονομικό κόστος. Το μεγάλο πλεονέκτημα της συνίσταται στην δυνατότητα απεικόνισης μαλακών ιστών και 11

13 προσφέρει εξαιρετική βοήθεια στην διάγνωση παθήσεων της σπονδυλικής στήλης και των ενδαρθρικών βλαβών όλων των αρθρώσεων καθώς και στην διάγνωση, πρόγνωση και θεραπευτικό σχεδιασμό οστικών νεοπλασιών ή νεοπλασιών μαλακών μορίων. Αφορά ουσίες που χρησιμοποιούνται, όπως και στις άλλες απεικονιστικές μεθόδους για ενίσχυση της αντίθεσης μεταξύ δυο ιστών. Οι ουσίες που χρησιμοποιούνται στο μαγνητικό συντονισμό διαφέρουν εντελώς από εκείνες των ακτινών Χ. Μια ουσιαστική διαφορά εκφράζεται μέσα από το μηχανισμό του οποίου επιτυγχάνεται η ενίσχυση της αντίθεσης. Στις ακτίνες Χ υπάρχουν υλικά σημαντικού ατομικού αριθμού που απορροφούνε την ακτινοβολία (Ελληνική Ακτινολογική Εταιρία, 2012). Στο μαγνητικό συντονισμό η ενίσχυση της αντίθεσης στηρίζεται στη παραλλαγή των χρόνων μαγνητικής αποκατάστασης. Οι ύλες που έχουν χρησιμοποιηθεί είναι κατά κύριο λόγο παραμαγνητικά ιόντα,. Σχετίζεται με μόρια ή ιόντα που διαθέτουν ένα ασύζευτο ηλεκτρόνιο που έχει σημαντικά σημαντική μαγνητική ροπή. Όποτε μια παραμαγνητική ουσία είναι μέσα σε μαγνητικό πεδίο (Β0) οι μαγνητικές ροπές κινούνται ταυτόχρονα με τις δυναμικές γραμμές του πεδίου. Η μείωση ενισχύει το σήμα που προέρχεται από τον εξεταζόμενο ιστό (Friston, Harrison and Penny, 2003). Η μείωση του χρόνου μαγνητικής αποκατάστασης είναι ανάλογη της συγκέντρωσης της παραμαγνητικής ουσίας και του τετραγώνου της μαγνητικής ροπής. Η χορήγηση σε σκιαγραφικές ουσίες μπορεί να πραγματοποιηθεί με έγχυση στα αγγεία απευθείας, από το στόμα ή και με εισπνοή. Ως αντίστοιχα σκευάσματα είναι και τα ιόντα Γαδολινίου (Gd3+), Χρωμίου (Cr3+) και Μαγγανίου (Mn2+) που σχετίζονται με χημικά σύμπλοκα όπως EDTA και DTPA Ως ουσίες που λαμβάνονται από το στόμα χρησιμοποιούνται διαλυτά μεταλλικά ιόντα όπως Cr-EDTA και αδιάλυτες ουσίες όπως (gadolinium oxalate) ενώ για χορήγηση με εισπνοή το μοριακό οξυγόνο (Friston, Harrison and Penny, 2003) ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΆΦΗΜΑ 12

14 Το σπινθηρογράφημα γίνεται με την ενδοφλέβια χορήγηση ενός ραδιοϊσοτόπου, συνδεδεμένος με ένα στοιχείο, που συμμετέχει στον οστικό μεταβολισμό, όπως για παράδειγμα οι φωσφορικές ρίζες. Το συνηθέστερα χρησιμοποιούμενο ραδιοϊσότοπο είναι το 99Tcm. Σε υποψία λοίμωξης χρήσιμο είναι το σπινθηρογράφημα με σεσημασμένα λευκά με indium-111 και το σπινθηρογράφημα με gallium-67. Η ανίχνευση του ραδιοφαρμάκου γίνεται και σύντομα μετά την χορήγηση του, όποτε η ένταση του σήματος υποδηλώνει την αγγείωση της βλάβης, και αρκετές ώρες μετά, όποτε υποδηλώνει την οστεοπλαστική δραστηριότητα στην περιοχή της βλάβης (Κατώνης, 2009) ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΆΦΗΜΑ Το υπερηχογράφημα είναι μια απλή και μικρού οικονομικού κόστους διαγνωστική εξέταση, που, όταν εκτελείται από έμπειρο ακτινολόγο, μπορεί να βοηθήσει στην διάγνωση και στην θεραπεία πολλών ορθοπεδικών κακώσεων, ιδιαίτερα όταν αυτές αφορούν μαλακούς ιστούς, είναι ιδιαίτερα χρήσιμο στην εκτίμηση μυϊκών θλάσεων και κακώσεων σε τένοντες ή συνδέσμους. Το υπερηχογράφημα βοηθά σε μια πρώτη εκτίμηση ενός όγκου μαλακών μορίων, ενώ είναι εξαιρετικά χρήσιμο στα νεογνά για την ανίχνευση του πυρήνος οστεώσεως της κεφαλής του μηριαίου(skinner, 2000) ΜΈΤΡΗΣΗ ΟΣΤΙΚΉΣ ΠΥΚΝΌΤΗΤΑΣ Η μέτρηση της οστικής μάζας συνήθως γίνεται με την μέθοδο διπλής απορροφήσεως φωτονίων, κατά την όποια μετράται η οστική μάζα των οσφυϊκών σπόνδυλων ή του μηριαίου αυχένα και αφορά κυρίως στο σπογγώδες οστού(skinner, 2000) ΗΛΕΚΤΡΟΜΥΟΓΡΑΦΙΚΟΣ ΈΛΕΓΧΟΣ (ΗΜΓ) Το ΗΜΓ δίνει πληροφορίες σε ότι αφορά στην ταχύτητα της κινητικής και της αισθητικής αγωγιμότητας ενός περιφερικού νεύρου. Πίεση σε ένα περιφερικού νεύρου προκαλεί επιβράδυνση της ταχύτητας αγωγής ερεθισμάτων από την συγκεκριμένη περιοχή και μείωση της έντασης των ερεθισμάτων, που μεταφέρονται 13

15 κατά μήκος του νευρώνα. (Skinner, 2000) 14

16 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 Ο : ΕΓΧΕΙΡΙΔΙΟ ΚΑΙ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ 2.1. ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΟΥ ΚΑΤΩ ΑΚΡΟΥ ΑΣΗΠΤΟΣ ΝΕΚΡΩΣΗ ΤΗΣ ΜΗΡΙΑΙΑΣ ΚΕΦΑΛΗΣ Η άσηπτος νέκρωση της μηριαίας Κεφαλής αφορά σε οστική νέκρωση της φορτισμένης κυρίως επιφάνειας, η οποία αποδίδεται σε ιδιοπαθής ή δευτεροπαθής αίτια και καταλήγει τις περισσότερες φορές σε οστεοαρθρίτιδα. Εκτός από τις καταστάσεις, οι οποίες ενοχοποιούνται (τραύμα, δρεπανοκυτταρική αναιμία, νόσος του gauche, αλκοολισμός, θεραπευτική ακτινοβολία στην περιοχή, κατάχρηση αντιφλεγμονωδών φαρμάκων), υπάρχουν και οι θεωρίες της ισχαιμίας και του οστικού εμφράκτου, οι οποίες προσπαθούν να εξηγήσουν τον μηχανισμό της άσηπτου νέκρωσης, ο οποίος εξακολουθεί να παραμένει άγνωστος. Η άσηπτος νέκρωση προσβάλλει όλες τις ηλικίες και εμφανίζεται ή διαγιγνώσκεται συχνότερα τα τελευταία χρόνια. Υπάρχουν δυο ταξινομήσεις, αυτή των ficatkaiarlet 1980, η όποια ταξινομεί την πάθηση σε 5 στάδια, και του steinberg 1999, η οποία την ταξινομεί σε 6 στάδια, βασιζόμενη κυρίως σε ευρήματα του μαγνητικού συντονισμού. Η κλινική εικόνα χαρακτηρίζεται κυρίως από πόνο και χωλότητα καθώς και από προοδευτικό περιορισμό της κινητικότητα της πάσχουσας περιοχής. Η διάγνωση είναι δύσκολο να γίνει. Ο ιατρός πρέπει να την συμπεριλάβει στο φάσμα των παθήσεων της διαφορικής διάγνωσης. Από εργαστηριακής πλευράς, δεν υπάρχει μέχρι σήμερα παθογνωμονική εξέταση της πάθησης. Από τις απεικονιστικές μεθόδους, ο ακτινογραφικός έλεγχος αργεί πέραν του τριμήνου να δώσει ευρήματα (Ficat & Arlet, 1980) Το σπινθηρογράφημα δίνει στοιχειά αυξημένης συγκέντρωσης του ραδιοφαρμάκου στο πάσχον ισχίο, και τέλος ο μαγνητικός συντονισμός συμβάλλει στην έγκαιρη διάγνωση της πάθησης λόγω της μεγάλης ευαισθησίας την οποία διαθέτει. Η θεραπεία εφόσον η διάγνωση τεθεί πριν από μη αναστρέψιμες μεταβολές, συνίσταται σε αποφόρτιση και σε χορήγηση φαρμάκων, που προάγουν την οστεογένεση στην περιοχή. 15

17 Η εγκατάσταση μη αναστρέψιμων βλαβών αντιμετωπίζεται με χειρουργικές μεθόδους, όπως είναι τα οστικά μοσχεύματα, και οι διαφορές μορφές οστεοτομίας και η αρθροπλαστική οι οποίες χρησιμοποιούνται στα τελικά στάδια (Steinberg, Hayken & Steinberg, 1999) ΟΣΤΕΟΝΕΚΡΩΣΗ ΓΟΝΑΤΟΣ Αποτελεί οστικό έμφρακτο, το όποιο εισβάλλει με οξύ πόνο λίγων ωρών στο γόνατο και αφορά κυρίως μεσήλικες ή μεγαλύτερες ηλικίες και συχνότερα εντοπίζεται στο έσω μηριαίο κόνδυλο των γυναικών. Το οξύ επεισόδιο ακολουθεί πόνος ηπιότερος, για χρονικό διάστημα ενδεχομένως μεγαλύτερο των έξι εβδομάδων, ο οποίος οδηγεί τον πάσχοντα στον ιατρό. Η κλινική εξέταση εκτός της μυϊκής ατροφίας, αποκαλύπτει και πόνο με την ψηλάφηση κατά το έσω μεσάρθριο διάστημα (Γιαννακόπουλος, 2011). Η απλή ακτινογραφία στην φάση αυτή είναι αρνητική, ενώ το σπινθηρογράφημα αποκαλύπτει συγκέντρωση του ραδιοφαρμάκου στη περιοχή, χωρίς να είναι παθογνωμονικό της πάθησης. Ο μαγνητικός συντονισμός επιτρέπει την επισήμανση της περιοχής, η οποία έχει προσβληθεί, και θέτει την διάγνωση. Η θεραπεία συνίσταται σε αποφόρτιση, ισομετρικές ασκήσεις τετρακέφαλου και αντιφλεγμονώδη αγωγή για βραχύ χρονικό διάστημα. Αν η προσβληθείσα περιοχή είναι μεγάλη, η οστεοτομία βοηθά, ενώ αν η πάθηση έχει προχωρήσει σε δευτεροπαθή οστεοαρθρίτιδα, η ολική αρθροπλαστική έχει ένδειξη. (Steinberg, Hayken & Steinberg, 1999) ΥΠΟΤΡΟΠΙΑΖΟΥΝ ΕΞΑΡΘΡΗΜΑ ΕΠΙΓΟΝΑΤΙΔΟΣ Πρόκειται περί κατάστασης η οποία προκαλείται κατά την εφηβεία, μετά από απότομη κάμψη του γόνατος, όποτε η επιγονατίδα εξαρθρώνεται προς τα έξω. Το πρώτο επεισόδιο συνήθως ακολουθεί δεύτερο, ενώ στην συνέχεια το εξάρθρημα προκαλείται πολύ εύκολα και χωρίς εμφανή αίτια. Σε πολλούς ασθενείς η πάθηση είναι αμφοτερόπλευρη. Η αιτιολογία είναι πολυπαραγοντική και αφορά σε κατάφυση του επιγονατιδικού τένοντα προς την εξωτερική πλευρά της κνήμης, όποτε οι έξω καθεκτικοί σύνδεσμοι της επιγονατίδας είναι βραχύτεροι, η επιγονατίδα είναι 16

18 μικρότερη, ο έσω πλατύς είναι ασθενέστερος και πολλές φορές ο έξω μηριαίος κόνδυλος είναι ατροφικός. Ο πάσχων ζει με το φόβο του εξαρθρήματος, κατά δε την κλινική εξέταση, κατά την οποία ο εξετάζων ωθεί με τα δάκτυλα του την επιγονατίδα προς την εξωτερική πλευρά του γόνατος, προκαλείται στον εξεταζόμενο έντονο συναίσθημα πανικού και ο φόβος επικείμενου εξαρθρήματος. Η θεραπεία είναι χειρουργική και ο στόχος είναι η διόρθωση σε ένα χρόνο, εφόσον είναι εφικτό των αποκλίσεων από το φυσιολογικό, οι οποίες ευθύνονται για το εξάρθρημα. Ακολουθεί ακινητοποίηση για 6 εβδομάδες και συστηματική φυσικοθεραπεία(apley, 1993) ΒΛΑΙΣΟΣ ΜΕΓΑΣ ΔΑΚΤΥΛΟΣ Η προσβολή της πρώτης μεταταρσιοφαλαγγικής άρθρωσης δυνατόν να οδηγήσει σε βλαισό μέγα δάκτυλο. Ο ακτινολογικός έλεγχος θα δείξει στένωση του μεσαρθρίου διαστήματος, παράγωγη οστεοφύτων και ανάλογα με την περίπτωση, απόκλιση σε βλαισότητα, αν προσβληθούν οι υπόλοιπες μεταταρσιοφαλαγγικές αρθρώσεις, προκαλείται διαταραχή του εγκάρσιου τόξου, με αποτέλεσμα επώδυνη πτώση των μεταταρσίων. Η ακτινογραφία δεικνύει στένωση των μεσαρθρίων διαστημάτων και υπεξαρθρήματα των αρθρώσεων. Η αρθρίτιδα της πρώτης ΜΤΦ είναι πολύ συχνή, έχει συνήθως κληρονομική προδιάθεση και αντιμετωπίζεται θετικά με τις διαφορές μορφές οστεοτομίας, όπως επίσης εξίσου καλά με την αρθρόδεση σε προχωρημένα στάδια(apley, 1993) ΔΥΣΚΑΜΠΤΟΣ ΜΕΓΑΣ ΔΑΚΤΥΛΟΣ Η προσβολή της πρώτης μεταταρσιοφαλαγγικής άρθρωσης από κάποια μορφή αρθρίτιδας ή μετά από ενδαρθρικό συνήθως κάταγμα δυνατόν να οδηγήσει σε δύσκαμπτη και επώδυνη άρθρωση. Ο ακτινολογικός έλεγχος θα δείξει στένωση του μεσαρθρίου διαστήματος και παράγωγη οστεοφύτων. Ο δύσκαμπτος μέγας δάκτυλος αντιμετωπίζεται με την αρθρόδεση (Γιαννακόπουλος, 2011) ΜΕΤΑΤΑΡΣΑΛΓΙΑ 17

19 Υπάρχουν διάφορες αίτιες οι οποίες είναι δυνατόν να προκαλέσουν πόνο στο πρόσθιο τμήμα του ποδιού. Το νεύρωμα morton αποτελεί επώδυνη κατάσταση στο ύψος των μεταταρσίων με κλινικές εκδηλώσεις και πόνο, ο οποίος αντανακλά στα μεσαία δάκτυλα του ποδιού. Οφείλεται σε ατρακτοειδή πάχυνση, άγνωστης αιτιολογίας, των δακτυλικών νευρών πριν από το διχασμό τους, στο δεύτερο και τρίτο συνήθως μεσοδακτύλιο διάστημα. Για την εκδήλωση των ενοχλημάτων ενοχοποιούνται τα στενά υποδήματα και τα ψηλά τακούνια (Γιαννακόπουλος, 2011). Η κλινική εικόνα συνίσταται κυρίως σε οξύ πόνο, ο οποίος ακτινοβολεί στα προσβληθέντα δάκτυλα του ποδιού, και ο πάσχων αδυνατεί να περπατήσει. Ανακουφίζεται με την αφαίρεση των υποδημάτων του. Κλινικές διαγνωστικές δοκιμασίες είναι η ψηλάφηση του νευρινώματος κατά τον ραχιοπελματίαιο άξονα και η πίεση κατά τον εγκάρσιο άξονα των μεταταρσίων. Και οι δυο αυτές δοκιμασίες αναπαράγουν τα συμπτώματα του ασθενούς. Η θεραπεία συνίσταται σε αλλαγή των υποδημάτων, ανύψωση των μεταταρσίων και έγχυση κορτιζόνης. Στην περίπτωση συνέχισης των ενοχλημάτων η θεραπεία είναι χειρουργική με αφαίρεση του νευρινώματος. Στη πτώση του μεταταρσίου το ανθρώπινο πόδι στηρίζεται σε 3 σημεία, την πτέρνα, το πρώτο και το πέμπτο μετατάρσιο, και υποστηρίζεται από δυο τόξα, το προσθοπίσθιο και το εγκάρσιο, το οποίο βρίσκεται στο ύψος των μεταταρσίων. Μεταβολές της κυρτότητας των τόξων προκαλούν διαταραχές στήριξης, οι οποίες δυνατόν να οφείλονται σε τραυματισμούς, κακή στήριξη στο έσω ή στο έξω χείλος του ποδιού ή σε ακατάλληλα υποδήματα(martin JR et al, 1985).. Η πτώση των μεταταρσίων προκαλεί πόνο, ο οποίος οφείλεται στη συμπίεση του πελματιαίου δέρματος μεταξύ των κεφάλων των μεταταρσίων και του δαπέδου, η οποία εκφράζεται από πλευράς ασθενούς με την φράση (πατώ σε καρφί)-(κάλος). Η θεραπεία συνίσταται σε χρήση μαλακών υποδημάτων και ανύψωση των μεταταρσίων με ειδικούς πάτους. Αν τα ανώτερα μετρά δεν αποδώσουν, τότε ενδείκνυται η χειρουργική θεραπεία, με οστεοτομία και ραχιαία παρεκτόπιση των κεφάλων των μεταταρσίων, ώστε να αποκατασταθεί το εγκάρσιο τόξο. Τα σφυροδακτυλία και καμπτοδακτυλία, Είναι καταστάσεις οι οποίες οφείλονται σε μόνιμη παραμόρφωση της πρώτης ΦΦ και δεύτερης ΦΦ άρθρωσης. Η 18

20 σφυροδακτυλία δυνατόν να αφορά σε ένα ή περισσότερο δάκτυλα και συνήθως παρατηρείται σε άτομα τα οποία πάσχουν από βλαισό μέγα δάκτυλο. Η πρώτη ΦΦ λόγω της τριβής η οποία αναπτύσσεται με το υπόδημα δημιουργεί στην ραχιαία επιφάνεια της επώδυνο τύλο. Αρκετές φορές, η παραμόρφωση συνυπάρχει και με αρθρίτιδα της ΜΤΦ άρθρωσης. Η θεραπεία είναι χειρουργική και συνίσταται σε αρθρόδεση της ΦΦ με αφαίρεση του επώδυνου τύλου(martin JR et al, 1985). Η καμπτοδακτυλία συνήθως είναι συγγενής και το πρόβλημα το οποίο δημιουργεί είναι επώδυνος τύλος στην άκρη του δακτύλου, λόγω πίεσης στην επιφάνεια αυτήν κατά την βάδιση. Στις επώδυνες αυτές καταστάσεις η θεραπεία είναι χειρουργική και συνίσταται σε αρθρόδεση της δεύτερης ΦΦ αρθρώσεως σε έκταση. 2.2 ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΗΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ Η Σπονδυλική Στήλη αποτελείται συνολικά από 33 σπόνδυλους, 7 αυχενικούς, 12 θωρακικούς, 5 οσφυϊκούς, 5 ιερούς και 4 κοκκυγικούς. Τρεις φυσιολογικές καμπύλες παρατηρούνται στην σπονδυλική στήλη. Αυτές είναι η αυχενική και η οσφυϊκή λόρδωση και η θωρακική κύφωση. Ο νωτιαίος μυελός εκτείνεται από το εγκεφαλικό στέλεχος μέχρι τον πρώτο οσφυϊκό σπόνδυλο. Στο σημείο αυτό καταλήγει ως μυελικός κώνος και συνεχίζει με το σχηματισμό της ιππορίδος ως τον κόκκυγα (Martin JR et al, 1985). Η λήψη ενός λεπτομερούς ιστορικού σε συνδυασμό με την κλινική εξέταση προσφέρει σημαντικές πληροφορίες για την διάγνωση και κατά συνέπεια αντιμετώπιση των παθήσεων της σπονδυλικής στήλης. Εντοπισμένος πόνος μπορεί να υποδηλώνει τραύμα, όγκους ή φλεγμονή. Ισχιαλγία χαρακτηρίζει συνήθως πρόπτωση δίσκου ή στένωση, ενώ νυκτερινός πόνος θέτει την υποψία όγκου. Τέλος η κλινική εξέταση πρέπει να συμπεριλαμβάνει τόσο την εκτίμηση της σπονδυλικής στήλης όσο και την νευρολογική λειτουργιά των ακρών(martin JR et al, 1985) ΑΥΧΕΝΙΚΗ ΜΟΙΡΑ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ (ΑΜΣΣ) ΑΥΧΕΝΙΚΗ ΔΙΣΚΟΠΑΘΕΙΑ Με τον γενικό ορό αυχενικό σύνδρομο συμπεριλαμβάνεται μια πλειάδα συμπτωμάτων, τα οποία επηρεάζουν τον ασθενή και γενικά οφείλονται σε 19

21 εκφυλιστικού τύπου αλλοιώσεις της ΑΜΣΣ. Σε αυτήν την κατηγορία συμπεριλαμβάνεται η αυχενική δισκοκήλη και η αυχενική σπονδυλοαρθροπάθεια. Τα συμπτώματα μπορεί να εκδηλώνονται ως δισκογενής πόνος (μηχανικά συμπτώματα), πίεση νευρικής ρίζας (ριζίτικα), αυχενική μυελοπάθεια ή ως συνδυασμός αυτών. Η εκφυλιστική σπονδυλοαρθροπάθεια της ΑΜΣΣ εμφανίζεται συνήθως κατά την πέμπτη δεκαετία της ζωής, συχνότερα στους άνδρες, και αφορά κυρίως στο διάστημα Α5-Α6. Οι ασθενείς παραπονούνται για αυχεναλγία και πονοκέφαλους, οι οποίοι εντοπίζονται στην ινιακή χώρα. Μπορεί να συνυπάρχει βαρχιαλγία (πόνος στον ωμό και στο χέρι) με αιμωδίες και ενίοτε μυϊκή αδυναμία. Σε μικρό ποσοστό ασθενών παρατηρείται μυελοπάθεια η οποία χαρακτηρίζεται από γενικευμένη αδυναμία, κυρίως των άνω ακρών, αταξία και σπαστικότητα. Συχνά σε αυτούς τους ασθενείς συνυπάρχουν κλινικά ευρήματα, τα οποία υποδηλώνουν συμμέτοχη ανώτερου νευρώνα. Τα κυριότερα από αυτά είναι αύξηση των αντανακλαστικών, τα σημεία Hoffman και Βabinski και ο μυοκλόνος. Η παρουσία αυτών των σημείων έχει μεγάλη κλινική σημασία τόσο για την πρόγνωση όσο και για την αντιμετώπιση του ασθενούς. Η διάγνωση βασίζεται κυρίως στο ιστορικό και στην κλινική εξέταση. Η πρόοδος των απεικονιστικών εξετάσεων και ειδικά της μαγνητικής τομογραφίας έχει συμβάλει σημαντικά στην διάγνωση με την παροχή πληροφοριών για την ύφη των δίσκων, των σπονδυλικών σωμάτων και του νωτιαίου μυελού. Η θεραπεία είναι κατ αρχήν συντηρητική, με μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη αγωγή, παυσίπονα κατά περίπτωση και μυοχαλαρωτικά. Σημαντική συμβολή στην αγωγή του ασθενούς έχει η φυσικοθεραπεία, τόσο στην αρχική φάση για την λύση του σπασμού όσο αργότερα για ενδυνάμωση των μυών του αυχένα. Η χρήση αυχενικού κολάρου για μικρά χρονικά διαστήματα μπορεί να είναι ευεργετική. ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης υπάρχουν σε περίπτωση πολύ προχωρημένης πάθησης (Harkowitz & Kurz, 2012) ΟΣΦΥΪΚΗ ΜΟΙΡΑ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ (ΟΜΣΣ) ΠΡΟΠΤΩΣΗ ΜΕΣΟΣΠΟΝΔΥΛΙΟΥ ΔΙΣΚΟΥ Ο μεσοσπονδύλιος δίσκος χρησιμεύει για την απορρόφηση κραδασμών και την σταθεροποίηση της σπονδυλικής στήλης. Αποτελείται από ένα κεντρικό τμήμα, τον 20

22 πηκτοειδή πυρήνα, και από τον περιφερικό ινώδη δακτύλιο. Ο δίσκος στερείται αγγείωση και η διατροφή του επιτυχαίνεται δια μέσου των τελικών πλακών με διάχυση. Κατά την γήρανση μειώνεται η περιεκτικότητα του δίσκου σε νερό και πρωτεογλυκάνες. Επιπλέον παρατηρούνται μικρό ρήξεις στον ινώδη δακτύλιο, με αποτέλεσμα την κήλη του πηκτοειδούς πυρήνα. Η κήλη του μεσοσπονδυλίου δίσκου είναι μια νόσος των νέων και μέσης ηλικίας ασθενών και για αυτό έχει τεράστιο αντίκτυπο στα παραγωγικά στρώματα της κοινωνίας(rockwood and Green s, 1996). Η κήλη αφορά συνήθως στο Ο4-Ο5 διάστημα, ακολουθημένο από το Ο5-Ι1. Η κήλη είναι συνηθεστέρα οπισθοπλάγια, διότι το σημείο αυτό είναι περισσότερο ευένδοτο, λόγω της αδυναμίας του οπισθίου επιμήκους συνδέσμου. Η κήλη συνοδεύεται από οσφυοισχιαλγία. Κεντρική πρόπτωση μπορεί να προκαλέσει μόνο οσφυαλγία. Στις σπάνιες περιπτώσεις κατά τις οποίες η κήλη είναι ευμεγέθης υπάρχει ο κίνδυνος της ιππουριδικής συνδρομής. Αυτή χαρακτηρίζεται από επίσχεση ουρών, πόνο των κάτω ακρών, υπερευαισθησία στο περίνεο και μυϊκή αδυναμία των κάτω ακρών. Η συνδρομή αυτή χρήζει άμεσου χειρουργικής αντιμετώπισης, διότι η καθυστέρηση μπορεί να οδηγήσει σε μη αναστρέψιμες βλάβες(harkowitz & Kurz, 2012). Ο ασθενής συνήθως παραπονείται για έντονο αιφνίδιο πόνο, με ριζίτικη κατανομή. Τα συμπτώματα χειροτερεύουν με αύξηση της νωτιαίος πιέσεως ή αύξηση της πίεσης του δίσκου. Ο ασθενής λαμβάνει αντιαλγική στάση σε μια προσπάθεια να αποσυμπιέσει την πιεζόμενη νευρική ρίζα. Η κλινική εξέταση περιλαμβάνει επισκόπηση, μέτρηση του εύρους κινήσεως της σπονδυλικής στήλης και ψηλάφηση των παρασπονδυλικών μυών. Η εξέταση του σημείο Lesegue καθώς και του ανάστροφου σημείο Lesegue δίνει σημαντικές πληροφορίες για το επίπεδο της βλάβης. Τέλος, η εκτίμηση του ασθενούς απαιτεί μια εμπεριστατωμένη νευρολογική εξέταση των κάτω ακρών. Η διάγνωση γίνεται με κλινική εξέταση σε συνδυασμό με απεικονιστικές μεθόδους. Από αυτές πρωτεύοντα ρολό διαδραματίζει η μαγνητική τομογραφία, προσφέροντας πληροφορίες τόσο για την πρόπτωση του δίσκου όσο και για την ποιότητά του. Πρέπει όμως για την αξιολόγηση κάθε εξέτασης να λαμβάνονται υπ όψιν και πιθανές αδυναμίες αυτής. Έτσι η μαγνητική τομογραφία έχει υψηλό ποσοστό ψευδώς θετικών ευρημάτων. Για το λόγο αυτό είναι σκόπιμο να αξιολογούνται μόνο τα ευρήματα, τα οποία συνοδεύονται από θετική κλινική 21

23 εκτίμηση(harkowitz & Kurz, 2012). Η θεραπεία περιλαμβάνει κλινοστατισμό για δυο ημέρες σε συνδυασμό με ΜΣΑΦ, προοδευτική κινητοποίηση και, τέλος, ασκήσεις ενδυνάμωσης των κοιλιακών και των ραχιαίων μυών, το μεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών ανταποκρίνεται θετικά στη συντηρητική αγωγή, με ύφεση των συμπτωμάτων μετά από 4 έως 6 εβδομάδες. Αδυναμία ανταπόκρισης σε συντηρητικά θεραπευτικά σχήματα αποτελεί ένδειξη χειρουργικής αντιμετώπισης. Τα καλύτερα αποτελέσματα παρατηρούνται στους ασθενείς με κυρίαρχα ριζίτικα συμπτώματα. Η χειρουργική τεχνική αφορά στην αφαίρεση του δίσκου μετά από περιορισμένη πεταλεκτομή. Με κατάλληλες ενδείξεις η χειρουργική αντιμετώπιση έχει άριστα αποτελέσματα στο 95% των ασθενών περίπου. (Kostuik, Harrington & Alexander, 1989) Οι κυριότερες επιπλοκές, οι οποίες σχετίζονται με την δισκεκτομή είναι(ring, Jupiter & Waters, 2009): -ΤΡΩΣΗ ΑΓΓΕΙΟΥ -ΒΛΑΒΗ ΝΕΥΡΙΚΗΣ ΡΙΖΑΣ -ΟΥΛΩΔΗΣ ΙΣΤΟΣ ΣΤΟΝ ΕΠΙΣΚΛΗΡΙΔΙΟΥ ΧΩΡΟ -ΡΗΞΗ ΤΟΥ ΣΚΛΗΡΑΙΟΥ ΣΑΚΟΥ -ΦΛΕΓΜΟΝΗ -ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΙΠΠΟΥΡΙΔΟΣ ΣΠΟΝΔΥΛΟΛΙΣΘΗΣΗ Σπονδυλολίσθηση είναι η πρόσθια ολίσθηση ενός σπονδύλου σε σχέση με τον επόμενο. Διακρίνεται σε έξι τύπους ανάλογα με την αιτιολογία της (Ring, Jupiter & Waters, 2009): -ΣΥΓΓΕΝΗΣ -ΙΣΘΜΙΚΗ -ΕΚΦΥΛΙΣΤΙΚΗ -ΤΡΑΥΜΑΤΙΚΗ -ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ 22

24 -ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ Συχνότερη είναι η ισθμική σπονδυλολίσθης, για την οποία ευθύνεται ένα έλλειμμα στον ισθμό του σπονδύλου (σπονδυλόλυση), που μπορεί να οδηγήσει σε ολίσθηση. Ενώ η συμπτωματολογία μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε φάση της ζωής, διαφορές μελέτες έχουν δείξει ότι η ολίσθηση συμβαίνει συνήθως μεταξύ του τετάρτου και έκτου έτους και κατά την εφηβεία. Η ισθμική σπονδυλολίσθηση είναι συχνότερη σε αγόρια και αφορά κυρίως στο επίπεδο Ο5-Ι1(Frederickson, Βaker & Mcholic, 1984). Ανάλογα με το ποσοστό ολίσθησης του σπονδύλου σε σχέση με τον επόμενο η σπονδυλολίσθηση διακρίνετε σε 5 βαθμούς. Γενικά μικρού βαθμού σπονδυλολίσθηση, δηλαδή πρώτου και δευτέρου βαθμού, έχει μικρή πιθανότητα επιδείνωσης, σε αντίθεση με αυτή μεγαλυτέρου βαθμού. Αυτή η παρατήρηση έχει σχέση τόσο με την πρόγνωση όσο και με την αντιμετώπιση αυτής της κατάστασης. Οι ασθενείς συνήθως παραπονούνται για πόνο στην μέση, με σύνοδο δυσκαμψία στους οπίσθιους μηριαίους μύες. Ενίοτε συνυπάρχει πόνος στα κάτω άκρα. Για την διάγνωση, εκτός από το ιστορικό και την κλινική εξέταση, σημαντικό ρολό διαδραματίζουν οι απεικονιστικές εξετάσεις και ειδικά οι λοξές ακτινογραφίες, η αξονική τομογραφία και το σπινθηρογράφημα των οστών (Frederickson, Βaker & Mcholic, 1984). Η θεραπεία εξαρτάται κυρίως από το βαθμό ολίσθησης και από τα συμπτώματα του ασθενούς. Συνήθως για μικρούς βαθμούς ολίσθησης, συνδυασμός φαρμακευτικής αγωγής και ασκήσεις ενδυνάμωσης επαρκεί για καλά αποτελέσματα. Σε περισσότερο προχωρημένες περιπτώσεις η συντηρητική αγωγή δεν αρκεί και συχνά οι ασθενείς αυτοί υποβάλλονται σε αρθρόδεση προκειμένου να αντιμετωπισθούν τα συμπτώματα (Wiltse and Winter, 1983) ΚΥΦΩΣΗ Η κύφωση αφορά κυρίως στην θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης και ορίζεται ως κύρτωση που υπερβαίνει τις , όταν μετράται σε πλάγια ακτινογραφία σε όρθια θέση. Η κύφωση μπορεί να είναι συγγενής, νεανική ή επίκτητη. Η νεανική κύφωση χαρακτηρίζεται από πρόσθια γωνιάσει 550 και επάνω σε τρεις συνεχόμενους σπονδύλους. Αυτή είναι συχνότερη στα αγόρια. Η φυσική 23

25 εξέταση χαρακτηρίζεται από υπερκύφωση, που δεν διορθώνεται με υπερέκταση, και δυσκαμψία των οπίσθιων μηριαίων μυών. Η θεραπεία βασίζεται στην χρήση κηδεμόνα, προκειμένου να περιοριστεί η ανάπτυξη της καμπύλης. Η χρήση του κηδεμόνα δεν φαίνεται να έχει αποτέλεσμα, όταν η καμπύλη υπερβαίνει τις 750. Στις περιπτώσεις αυτές η χειρουργική διόρθωση της καμπύλης έχει τα καλύτερα αποτελέσματα. Η αποκατάσταση γίνεται με σποδυλοδεσία. Τέλος, επίκτητη κύφωση προκαλείται από διαφορά αίτια, όπως τραύμα, φλεγμονές, νεοπλασίες, πεταλεκτομές, οστεοπόρωση και αλλά(frederickson, Βaker & Mcholic, 1984) ΣΚΟΛΙΩΣΗ Η σκολίωση χαρακτηρίζεται από γωνίωση της σπονδυλικής στήλης στο μετωπιαίο επίπεδο σε συνδυασμό με στροφή. Η σκολίωση διακρίνεται ως ακολούθως (Ring, Jupiter & Waters, 2009): -ΣΥΓΓΕΝΗΣ -ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ -ΝΕΥΡΟΜΥΙΚΗ -ΑΠΟ ΑΛΛΑ ΑΙΤΙΑ (ΣΥΝΔΡΟΜ MARFAN, ΝΕΥΡΟΙΝΩΜΑΤΩΣΗ) Από αυτές η συχνότερη είναι η ιδιοπαθής με 85% των περιπτώσεων, που με τη σειρά της διακρίνεται σε τρεις τύπους: την βρεφική, την παιδική και την εφηβική. Η ιδιοπαθής εφηβική μορφή είναι η συχνότερη από αυτές. Παρά το γεγονός ότι δεν έχει εντοπιστεί αιτιολογικός παράγοντας, υπάρχει γενετική προδιάθεση. Είναι συχνότερη στα κορίτσια. Η διάγνωση γίνεται συνήθως μετά από τυχαίο έλεγχο στο σχολείο, όποτε διαπιστώνεται μια ελαφρά παραμόρφωση (Ring, Jupiter & Waters, 2009). Η παραμόρφωση περιγράφεται ως δεξιά ή αριστερή, ανάλογα με την κατεύθυνση που λαμβάνει το κυρτό τμήμα της καμπύλης. Σε γενικές γραμμές, αριστερές θωρακικές καμπύλες είναι σπάνιες στην εφηβική ηλικία και για το λόγο αυτό συνίσταται περαιτέρω διερεύνηση με MRI, για να αποκλεισθεί βλάβη του νωτιαίου μυελού. Η εκτίμηση του ασθενούς γίνεται με ακτινογραφίες της σπονδυλικής στήλης σε όρθια θέση. Διαδοχικές ακτινογραφίες σε τακτικά χρονικά διαστήματα λαμβάνονται, ώστε να γίνεται σύγκριση και να παρακολουθείται η πορεία της καμπύλης. Παράγοντες που επιδρούν στην εξέλιξη της καμπύλης είναι 24

26 (Ring, Jupiter & Waters, 2009): -ΜΕΓΕΘΟΣ ΤΗΣ ΚΑΜΠΥΛΗΣ -ΦΥΛΟ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ -ΗΛΙΚΙΑ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΕΜΦΑΝΙΣΗ ΤΗΣ ΚΑΜΠΥΛΗΣ -ΕΙΔΟΣ ΤΗΣ ΚΑΜΠΥΛΗΣ -ΣΚΕΛΕΤΙΚΗ ΩΡΙΜΟΤΗΤΑ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΕΜΦΑΝΙΣΗ ΤΗΣ ΚΑΜΠΥΛΗΣ Η θεραπεία της σκολίωσης είναι πολυπαραγοντική. Κατ αρχήν σημαντικό ρολό διαδραματίζει η σκελετική ωριμότητα του ασθενούς κατά την αρχική εκτίμηση. Οι θεραπευτικές επιλογές περιλαμβάνουν παρακολούθηση, εφαρμογή νάρθηκα και χειρουργική αποκατάσταση. Γενικά η σκολίωση είναι κυρίως πρόβλημα αισθητικής, διότι οι περισσότεροι ασθενείς παραπονούνται για την παραμόρφωση του σώματος τους και πολύ λιγότερο λειτουργικό πρόβλημα. Καρδιοαναπνευστικά προβλήματα παρατηρούνται σε ακραίες καμπύλες μεγαλύτερες των 900. Στόχος της θεραπείας είναι η βελτίωση της αντίληψης του ασθενούς για τον εαυτό του. Επίσης η προτεινόμενη θεραπεία πρέπει να λαμβάνει υπ όψιν την ψυχολογία του ασθενούς, ώστε να είναι εφαρμόσιμη. Η χρήση κηδεμόνα γίνεται κυρίως για διακοπή της εξέλιξης της καμπύλης και όχι για την διόρθωση της. Τον κηδεμόνα πρέπει να τον φορέσει ο ασθενής επί 16 ώρες ημερησίως μέχρι την σκελετική ωρίμανση. Τέλος, η χειρουργική θεραπεία ενδείκνυται για καμπύλες, που υπερβαίνουν τις (Ring, Jupiter & Waters, 2009) 2.3. ΤΑ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ Κάταγμα ονομάζεται η λύση της οστικής συνέχειας, αυτή είναι δυνατόν να είναι μερική ή πλήρης. Για λογούς επικοινωνίας μεταξύ των ιατρών αλλά και για τον καθορισμό προγνωστικών και θεραπευτικών πρωτοκόλλων έχουν δημιουργηθεί διάφορα συστήματα ταξινόμησης των καταγμάτων (Haarer-Becker and Schoer, 1999) ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΔΥΝΑΜΕΩΣ Τα κατάγματα είναι δυνατόν να ταξινομηθούν με διαφορικούς τρόπους, όπως: 25

27 1)Ανάλογα με την ανατομική τους εντόπιση(π.χ. κάταγμα του εγγύς, άπω ή μέσου τριτημορίου της διάφυσης ή υπερκονδύλιο, υποτροχαντήριο). 2)Ανάλογα με την διεύθυνση της καταγματικής γραμμής (εγκάρσιο, λοξό, σπειροειδές). 3)Ανάλογα με την συντριβή του οστού (απλό ή συντριπτικό). Ένα κάταγμα μπορεί να χαρακτηριστεί ως παθολογικό, αν η ένταση της δύναμης, η οποία το προκάλεσε, ήταν μικρή και θα άφηνε άθικτο ένα φυσιολογικό οστό. Περιπτώσεις παθολογικών καταγμάτων είναι τα οστεοπορωτικά κατάγματα, τα κατάγματα επί εδάφους ευμεγέθους οστικής κύστης, τα κατάγματα επί εδάφους οστικών μεταστάσεων. Επίσης σε περιπτώσεις που η ένταση της δύναμης δεν είναι επαρκής για την πρόκληση κατάγματος, αλλά δρα σε μεγάλη συχνότητα, είναι δυνατόν να προκληθεί κάταγμα εκ κοπώσεως. Τέλος τα κατάγματα διακρίνονται σε κλειστά, αν δεν υπάρχει επικοινωνία της καταγματικής εστίας με το περιβάλλον, και σε ανοικτά, αν υπάρχει επικοινωνία λόγω της βλάβης των υπερκείμενων του οστού μαλακών μορίων (Haarer-Becker and Schoer, 1999). Τα ανοικτά ή επιπεπλεγμένα κατάγματα, κατά κανόνα, προκαλούνται από δύναμη μεγαλύτερης εντάσεως από ότι τα κλειστά, οι σύνοδες βλάβες των μαλακών μορίων είναι μεγαλύτερες, έχουν δυσκολότερη αντιμετώπιση και χειρότερη πρόγνωση. Η ταξινόμηση των ανοικτών καταγμάτων έχει ως ακολούθως: ΤΥΠΟΣ Ι: μικρό τραύμα μέχρι 1cm, καθαρό, χωρίς συντριβή. ΤΥΠΟΣ ΙΙ: τραύμα >1 cm, χωρίς εκτεταμένη βλάβη των μαλακών μορίων, χωρίς δερματικούς κρημνούς ή ελλείμματα, χωρίς συντριβή. ΤΥΠΟΣ ΙΙΙ: τραύμα υψηλής ενεργείας με μεγάλη βλάβη μαλακών μορίων ή σοβαρή σύνθλιψη ή αγγειακή βλάβη, η οποία χρειάζεται αποκατάσταση, ή συντριπτικό κάταγμα με οστική απώλεια, ανεξάρτητη από το μέγεθος του τραύματος Clark & Bonfiglio, 1994) ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Στην πλειονότητα των καταγμάτων, η διάγνωση είναι εύκολη, αλλά τα αναφερόμενα κατώτερο σημεία και συμπτώματα από μονά τους ή σε συνδυασμό θα πρέπει να θέτουν την υποψία για την πιθανότητα υπάρξεως κατάγματος. Πόνος: όλα τα κατάγματα προκαλούν πόνο, αν και η ένταση του είναι δυνατόν να ποικίλλει 26

28 ανάλογα με τον τύπο του κατάγματος και από άτομο σε άτομο. Απώλεια της λειτουργικότητας: αυτή οφείλεται στον πόνο και στην κατάργηση της οστικής συνέχειας στα πλήρη κατάγματα. Παραμόρφωση δημιουργία αιματώματος, η οποία οφείλεται στο κάταγμα, προκαλεί συνήθως μια αισθητή διόγκωση στην περιοχή του κατάγματος. Πολύ συχνά, ιδιαίτερα στα κατάγματα των ακρών, προκαλείται παραμόρφωση με γωνίωση, στροφή ή βράχυνση εξ αιτίας της μυϊκής δράσης. Η στάση του ασθενούς είναι μερικές φορές χαρακτηριστική. Ασθενείς με κατάγματα της κλείδας υποστηρίζουν το πάσχον άκρο με το άλλο και στρέφουν το κεφάλι τους προς την πλευρά του κατάγματος. Η παράδοξη κινητικότητα και ο κριγμός αποτελούν τα σημαντικότερα κλινικά σημεία για την διάγνωση του κατάγματος. Δεν θα πρέπει να αναπαράγονται τα σημεία αυτά από τον εξεταστή, επειδή, εκτός του πόνου, είναι δυνατόν να προκληθεί βλάβη στα μαλακά μόρια της περιοχής του κατάγματος. Τέλος, η κλινική εξέταση θα πρέπει να περιλαμβάνει πάντα ενδελεχή έλεγχο της λειτουργίας των περιφερικών αγγείων και νεύρων (Clark & Bonfiglio, 1994) ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Ο ακτινολογικός έλεγχος, ο οποίος πάντοτε θα πρέπει να περιλαμβάνει τις εκατέρωθεν του κατάγματος αρθρώσεις, κατά κανόνα αποδεικνύει την λύση της οστικής συνέχειας. Πάντοτε όμως υπάρχει ο κίνδυνος να διαφύγει ένα κάταγμα, αν δεν ληφθούν οι κατάλληλες ακτινολογικές προβολές, ή αν οι ακτινογραφίες είναι κακής ποιότητας. Επίσης, σε περιπτώσεις κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης πάντοτε θα πρέπει να γίνεται συστηματικός ακτινολογικός έλεγχος της ΑΜΣΣ. Η αξονική τομογραφία αποτελεί ένα πολύ χρήσιμο διαγνωστικό εργαλείο για την αξιολόγηση των καταγμάτων της σπονδυλικής στήλης και της κοτύλης. Ο μαγνητικός συντονισμός δεν είναι τόσο απαραίτητος στην διάγνωση των καταγμάτων, εκτός αν υπάρχει σύνοδος βλάβη του νωτιαίο μυελού, ρήξη μαλακών μορίων ή περιπτώσεις καταγμάτων εκ κοπώσεως (Dandy, 1998) ΘΕΡΑΠΕΙΑ Η οριστική θεραπεία των καταγμάτων θα πρέπει να καθυστερήσει, μέχρι ότου η γενική κατάσταση του ασθενούς σταθεροποιηθεί. Η αντιμετώπιση των κακώσεων 27

29 των οργάνων της θωρακικής και κοιλιακής κοιλότητας προέχει αυτής των καταγμάτων. Τα εξαρθρήματα της πυέλου είναι δυνατόν να απειλήσουν την ζωή του τραυματία, λόγω αιμορραγίας, αν δεν αναταχθούν αμέσως και να συγκρατηθούν με εξωτερική οστεοσύνθεση. Δεν θα πρέπει ποτέ να διαφεύγει το γεγονός ότι ένα κάταγμα, ακόμη και κλειστό, είναι δυνατόν να προκαλέσει απώλεια μεγάλης ποσότητας αίματος. Ένα κάταγμα μηριαίου είναι δυνατόν να προκαλέσει απώλεια κ. εκ. αίματος. Σε περίπτωση κατά την οποία ο ασθενής είναι πολυκαταγματίας, θα πρέπει αμέσως να λαμβάνεται δείγμα αίματος για διασταύρωση. Επίσης, θα πρέπει να τοποθετείται φλεβοκαθετήρας και ουροκαθετήρας και να γίνεται συστηματική παρακολούθηση των ζωτικών του σημείων όπως, επίσης της αιμοσφαιρίνης και του αιματοκρίτη. Η θεραπεία ενός κατάγματος είναι δυνατόν να είναι συντηρητική ή χειρουργική. Η επιλογή της εξαρτάται από την γενική κατάσταση του ασθενούς, το είδους του κατάγματος, τα υπάρχοντα μέσα και την εμπειρία του θεράποντος ιατρού (Dandy, 1998) ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Η συντηρητική θεραπεία ενός κατάγματος περιλαμβάνει την ανάταξη αυτού, συνήθως υπό γενική ή στελεχιαία αναισθησία και σπανίως για ορισμένα κατάγματα με τοπική, και την τοποθέτηση γύψινου επιδέσμου για την διατήρηση της ανατάξεως μέχρι το κάταγμα να πορωθεί. Πριν από την ανάταξη πάντοτε θα πρέπει να γίνεται ακτινολογικός έλεγχος καθώς και έλεγχος της αγγειακής και νευρικής λειτουργιάς. Η ανάταξη του κατάγματος θα πρέπει να γίνεται το ταχύτερο δυνατόν, διότι ο μυϊκός σπασμός, ο όποιος αυξάνει με την πρόοδο του χρόνου από την πρόκληση του κατάγματος, δυσκολεύει κατά πολύ τους χειρισμούς (Macfarlane, Ηunt & Silman, 2000). Για την επίτευξη της ανάταξης ενός κατάγματος, κατά κανόνα ακολουθούνται τα εξής στάδια: 1)Εφαρμογή έλξεως κατά τον επιμήκη άξονα του άκρου. 2)Κίνηση αντιστροφής του μηχανισμού, ο οποίος προκάλεσε το κάταγμα και 3)Ευθυγράμμιση του άκρου και διόρθωση της στροφής. Χειρισμοί ανατάξεως θα πρέπει να αποφεύγονται στις ακόλουθες περιπτώσεις: 1)Όταν δεν υπάρχει αξιόλογη παρεκτόπιση. 2) Η παρεκτόπιση δεν επηρεάζει την λειτουργικότητα του άκρου (π.χ. κάταγμα διάφυσης βραχιονίου). 3) Όταν η ανάταξη είναι αδύνατη (συντριπτικά κατάγματα της κεφαλής και του αυχένα του βραχιονίου). 4) Όταν η επιτευχθείσα 28

30 ανάταξη είναι αδύνατον να διατηρηθεί (συμπιεστικό κάταγμα σπονδυλικού σώματος). Η ανάταξη αυτή, όταν επιτευχθεί, ελέγχεται πάντοτε ακτινολογικά (το κάταγμα θα πρέπει να ακινητοποιηθεί). Οι μέθοδοι, οι οποίες χρησιμοποιούνται για την ακινητοποίηση ενός κατάγματος, είναι η εφαρμογή γύψινου επιδέσμου και η συνεχής δερματική ή σκελετική έλξη. Κατά την διάρκεια της ακινητοποίησης του κατάγματος πραγματοποιείται περιοδικά κλινική και ακτινολογική εξέταση για να επιτυγχάνεται ο έλεγχος της διατήρησης της ανάταξης και της πορείας της πωρώσεως του κατάγματος (Macfarlane, Ηunt & Silman, 2000) ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Η χειρουργική θεραπεία των καταγμάτων μπορεί να γίνει με την εφαρμογή εσωτερικής ή εξωτερικής οστεοσύνθεσης και είναι απαραίτητη στις ακόλουθες περιπτώσεις: 1) όταν η κλειστή ανάταξη ενός κατάγματος αποτύχει (καθυστερημένη πώρωση, ψευδάρθρωση, πλημμελής πώρωση). 2)στα ενδοαρθρικά κατάγματα, όπου απαιτείται ανατομική ανάταξη. Η εσωτερική οστεοσύνθεση κατά κανόνα περιλαμβάνει την χρήση σύρματος, βιδών, πλακών και ενδομυελικών ήλων. Η επιλογή του κατάλληλου υλικού εξαρτάται από την εντόπιση και το είδος του κατάγματος. Οι κύριες ενδείξεις της εσωτερικής οστεοσύνθεσης είναι: 1) Τα ενδοαρθρικά κατάγματα, τα οποία δεν είναι δυνατόν να αναταχθούν ανατομικά και να ακινητοποιηθούν με συντηρητικά μέσα. 2)Ασταθή κατάγματα, δηλαδή κατάγματα τα οποία είναι δυνατόν να αναταχθούν αλλά παρεκτοπίζονται μετά την ανάταξη. 3)Παθολογικά κατάγματα, στα οποία η νόσος παρεμποδίζει την πώρωση. 4) πολλαπλά κατάγματα στον ίδιο ασθενή. Η εξωτερική οστεοσύνθεση αποτελείται από ένα πλαίσιο και από οστικές βελόνες, οι οποίες τοποθετούνται κεντρικά και περιφερικά του κατάγματος και το ακινητοποιούν. Οι κύριες ενδείξεις της εξωτερικής οστεοσύνθεσης είναι: 1)Τα ανοικτά κατάγματα των μακρών οστών ΙΙ και ΙΙΙ βαθμού. 2)Τα συντριπτικά και τα ασταθή κατάγματα. 3) Κατάγματα με οστικό έλλειμμα. 4) Κατάγματα στα οποία συνυπάρχει νευρική ή αγγειακή βλάβη. 5) Οι σηπτικές ψευδαρθρώσεις (Macfarlane, Ηunt & Silman, 2000) ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΑΝΟΙΚΤΩΝ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ Τα ανοικτά κατάγματα είναι από τις βαρύτερες μορφές τραύματος του 29

31 ανθρώπινου σώματος και αφορούν τόσο στα οστά όσο και στα μαλακά μόρια, ενώ ο κίνδυνος φλεγμονής είναι δραματικά μεγάλος, ώστε να κινδυνεύει η αρτιμέλεια ή ακόμη και η ζωή του τραυματία. Συνήθως προκαλούνται με εφαρμογή μεγαλύτερης βίας από ότι τα κλειστά κατάγματα. Τα περισσότερα ανοικτά κατάγματα μολύνονται με βακτηρίδια κατά την στιγμή του τραυματισμού ή αμέσως μετά. Πριν από την έναρξη θεραπείας ανευρίσκονται θετικές καλλιεργείς σε ποσοστό 60%-70%. Όταν η συγκέντρωση των μικρόβιων υπερβεί τους 105 μικροοργανισμούς ανά γραμμάριο ιστού, ο κίνδυνος αναπτύξεως φλεγμονής είναι ιδιαίτερα υψηλός. Τα συχνότερα παθογόνα μικρόβια, τα οποία ανευρίσκονται σε ανοικτά κατάγματα είναι: ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος, ο εντερόκοκκος και η ψευδομονάδα. Η βασική αρχή της αντιμετώπισης των ανοικτών καταγμάτων συνίσταται: 1) Σε προφύλαξη από την φλεγμονή, 2) Σε επούλωση των μαλακών μορίων, 3) Στην πώρωση των καταγμάτων και 4) Στην λειτουργική αποκατάσταση (Λαμπίρης, 2003). Τα στάδια αντιμετώπισης ενός ανοικτού κατάγματος είναι τα ακόλουθα: 1) Αρχική εκτίμηση του ασθενούς στο τμήμα επειγόντων περιστατικών. Αρχικά γίνεται η ανάνηψη του ασθενούς, αν αυτή απαιτείται, και η ιεράρχηση των προτεραιοτήτων, οι οποίες έχουν σχέση με την διατήρηση του ασθενούς στην ζωή. Το τραύμα αφού ληφθούν καλλιέργειες, καλύπτεται με αποστειρωμένες γάζες για την προφύλαξη από επιμολύνσεις και το κάταγμα ακινητοποιείται με νάρθηκες. Χορηγείται αντιβίωση ενδοφλεβίως και διενεργείται ακτινολογικός έλεγχος. 2) Επεμβάσεις σε πρώτο χρόνο. Αυτές περιλαμβάνουν τον επιμελή χειρουργικό καθαρισμό του τραύματος και την αφαίρεση όλων των ξένων σωμάτων και νεκρών ιστών. Κατόπιν ακολουθεί η ακινητοποίηση του κατάγματος. Τα κατάγματα τύπου Ι αντιμετωπίζονται όπως τα κλειστά. Τα κατάγματα τύπου ΙΙ και ΙΙΙ είναι ασταθή και απαιτούν συγκράτηση με υλικά οστεοσύνθεσης. Τα υλικά οστεοσύνθεσης, τα οποία χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση των ανοικτών καταγμάτων, είναι: συνήθως εξωτερική οστεοσύνθηση και ενδομυελικοί ήλοι και σπανιότερα πλακά-βίδες. Η εξωτερική οστεοσύνθεση προσφέρει ικανοποιητική σταθεροποίηση των καταγμάτων, χωρίς να βλάπτει την περιοχή του τραυματισμού. Αποτελεί την μέθοδο εκλογής στις ρυπαρές και μολυσμένες περιοχές, όπου θα πρέπει να αποφεύγονται τα μεταλλικά εμφυτεύματα. Η εμφάνιση νέων τύπων εξωτερικής οστεοσύνθεσης έχει επεκτείνει τις ενδείξεις και σε περιαρθρικά και ενδοαρθρικά κατάγματα. Τα κύρια μειονεκτήματα της εξωτερικής οστεοσύνθεσης είναι ότι δεν την ανέχονται εύκολα οι ασθενείς καθώς και η ανάπτυξη φλεγμονής στα σημεία εισόδου των βελονών. Οι ενδομυελικοί ήλοι αποτελούν την 30

32 μέθοδο εκλογής για τα κατάγματα τύπου Ι της διάφυσης του μηριαίου οστού, της κνήμης και του βραχιονίου. Επίσης, έχουν ένδειξη στα ανοικτά κατάγματα όλων των τύπων της διάφυσης του μηριαίου και της κνήμης (Ι, ΙΙ, ΙΙΙa). Οι πλάκες εσωτερικής οσεοσύνθεσης χρησιμοποιούνται στην ακινητοποίηση των ανοικτών καταγμάτων των διαφύσεων του αντιβραχίου. 3) Επεμβάσεις σε δεύτερο χρόνο. Αυτές περιλαμβάνουν την αποκατάσταση δέρματος και μαλακών μορίων καθώς και τυχόν επανορθωτικές οστικές επεμβάσεις, αν αυτό απαιτείται. 4) Ο απώτερος στόχος της θεραπείας των ανοικτών καταγμάτων είναι η όσο το δυνατόν ταχύτερη αποκατάσταση του ασθενούς, η οποία θα εξαρτηθεί από την πρόληψη της φλεγμονής, την επούλωση των μαλακών μορίων, την πώρωση των καταγμάτων και την λειτουργική αποκατάσταση του ασθενούς (Mosby's Medical Dictionary,2009; Hunter, Peltier & Lund, 2000; MedicineNet.com; Brighton and Hunt, 1997;) ΟΣΤΕΟΣΥΝΘΕΣΗ Η ιστορία της οστεοσύνθεσης των καταγμάτων είναι αρκετά παλιά και η αρχή της είναι κάπως ασαφής. Μέχρι τα μέσα του 19ου αιώνος η αντιμετώπιση των καταγμάτων ήταν κατά κανόνα συντηρητική. Οι χειρουργικές επεμβάσεις περιοριζόντο στην περιποίηση των ανοικτών καταγμάτων και κατά κανόνα το αποτέλεσμα ήταν η ανάπτυξη μιας σοβαρής φλεγμονής. Τα κατάγματα από πυροβόλα όπλα είχαν ως ένδειξη θεραπείας τον ακρωτηριασμό και η επώδυνος ψευδάρθρωση ήταν μια από τις λίγες ενδείξεις για χειρουργική αντιμετώπιση (Brighton and Hunt, 1997). Η ακινητοποίηση των καταγμάτων με διαφορά μέσα, όπως δερματικούς κηδεμόνες, υφασμάτινους ή γύψινους νάρθηκες, αποτελούσε την μέθοδο εκλογής για την θεραπεία τους. Τα κατάγματα των μακρών οστών, όπως το μηριαίοι, θεραπεύονταν με έκταση και έλξη, με σκοπό την ευθυγράμμιση τους. Από το 1860 (εσωτερική οστεοσύνθεση της επιγονατίδας με ασημένιο σύρμα από τον Cooper) μέχρι τα μέσα του 20ου αιώνος η εσωτερική οστεοσύνθεση θεμελιώνεται ουσιαστικά σε επιστημονικές βάσεις. Μετά το 1950 υπήρξε αλματώδης πρόοδος στις εφαρμοζόμενες χειρουργικές τεχνικές και στην κατασκευή υλικών οστεοσύνθεσης. Σήμερα η οστεοσύνθεση έχει καθιερωθεί ως μια αξιόπιστος μέθοδος για την θεραπεία των καταγμάτων, η οποία προσφέρει την διατήρηση της κινητικότητα των περιφερικών αρθρώσεων του κατάγματος καθώς και την πλήρη 31

33 αποκατάσταση του ασθενούς και είχε ελάχιστο ποσοστό επιπλοκών. Η οστεοσύνθεση των καταγμάτων διαιρείται σε δυο μεγάλες κατηγορίες, την εσωτερική οστεοσύνθεση και την εξωτερική. Στην εσωτερική οστεοσύνθεση τα υλικά, τα οποία χρησιμοποιούνται, έρχονται σε επαφή με το οστούν και ενταφιάζονται κάτω από τα μαλακά μόρια και το δέρμα. Αντίθετα στην εξωτερική οστεοσύνθεση ο κύριος μηχανισμός παραμένει έξω από το σώμα και το κάταγμα συγκρατείται με την χρήση μεταλλικών βελονών περιφερικά και κεντρικά του κατάγματος. Βασικές ενδείξεις για την χειρουργική θεραπεία (οστεοσύνθεση) των καταγμάτων αποτελούν η αποτυχία συντηρητικής αντιμετώπισης, τα ενδοαρθρικά κατάγματα, τα παθολογικά κατάγματα, τα ανοικτά κατάγματα και η αντιμετώπιση πολυκαταγματία (Χαρτοφυλακίδη & Γαρυφαλίδη, 1981) ΥΛΙΚΑ ΟΣΤΕΟΣΥΝΘΕΣΗΣ Τα υλικά της οστεοσύνθεσης είναι παρά πολλά, τα κυριότερα είναι το σύρμα, οι βίδες, οι πλάκες, οι γωνιώδεις ήλοι, οι ενδομυελικοί ήλοι και οι συσκευές εξωτερικής οστεοσύνθεσης. Τα μέταλλα από τα οποία κατασκευάζονται τα υλικά οστεοσύνθεσης, είναι τα κράματα κοβαλτίου-νικελίου, ο ανοξείδωτος ιατρικός χάλυβας και το τιτάνιο. Τελευταία, το τιτάνιο χρησιμοποιείται διαρκώς και περισσότερο, μολονότι έχει υψηλό κόστος κατασκευής, επειδή προσφέρει άριστη βιολογική ανοχή, ανθεκτικότητα, ελαστικότητα, η οποία πλησιάζει αυτήν του οστού, και ακτινοδιαπερατότητα. Το σύρμα χρησιμοποιείται για την συγκράτηση μικρών οστικών τεμαχίων. Σε συνδυασμό με βελόνες τύπου kirchner είναι δυνατόν να χρησιμοποιηθεί ως ταινία ελκυσμού για την εσωτερική οστεοσύνθεση καταγμάτων του ωλεκράνου και της επιγονατίδας. Η βίδα αποτελεί ένα πολύ χρήσιμο υλικό για την οστεοσύνθεση των καταγμάτων. Είναι δυνατόν να χρησιμοποιηθεί από μόνη της, προσφέροντας διακαταγματική συμπίεση, ή για την σταθεροποίηση άλλων υλικών οστεοσύνθεσης, όπως πλάκες και ήλοι. Οι οστικές βίδες είναι πολλών ειδών, όμως υπάρχουν δυο βασικοί τύποι: οι σπογγώδεις και φλοιώδεις (Λαμπίρης, 2003). Κατά το παρελθόν η χειρουργική αντιμετώπιση των καταγμάτων απαιτούσε 32

34 ανατομική ανάταξη και τεχνική απόλυτα σταθερής συγκρατήσεως. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα την δημιουργία πρωτογενούς πώρου, ο όποιος ήταν και το ζητούμενο. Σήμερα αυτή η θεώρηση φαίνεται να αντικαθίσταται με μια λιγότερο συμπιεστική οστεοσύνθεση, η οποία σέβεται την αιμάτωση του οστού από το περιόστεο και ονομάζεται βιολογική οστεοσύνθεση. Είναι λιγότερο άκαμπτος αλλά έχει μεγαλύτερη ελαστικότητα και οδηγεί στη δημιουργία δευτερογενούς πώρου. Αν και η οστεοσύνθεση με την χρήση πλακάς προσδίδει απόλυτα άκαμπτο οστεοσύνθεση, ακόμη έχει θέση στην θεραπεία των καταγμάτων, όπως στα ενδοαρθρικά κατάγματα, όπου απαιτείται ανατομική ανάταξη και δεν είναι επιθυμητή η δημιουργία δευτερογενούς πώρου. Η ενδομυελική ήλωση έχει ένδειξη στην θεραπεία των καταγμάτων κυρίως της διάφυσης των μακρών αυλοειδών οστών. Η εφαρμογή τους γίνεται είτε ανοικτά είτε κλειστά με την βοήθεια ακτινοσκοπικού μηχανήματος. Προσφέρουν τέλεια σταθερότητα και ανατομική ανάταξη (Roedi & Murphy, 2000). Η εξωτερική οστεοσυνθεση είναι μια συσκευή, η οποία τοποθετείται έξω από το σώμα και η οποία σταθεροποιεί τα καταγματικά άκρα με την χρήση βελονών, οι οποίες συνδέουν το οστό με την συσκευή. Η εξωτερική οστεοσύνθεση αποτελεί μια ασφαλή μέθοδο για την σταθεροποίηση των καταγμάτων. Τα συστήματα εξωτερικής οστεοσύνθεσης ανάλογα με το είδος του πλαισίου τους διαιρούνται σε μονόπλευρα, αμφίπλευρα και κυκλικά. Τα πλεονεκτήματα της είναι: δεν παραβλάπτει την οστική αιμάτωση στην περιοχή του κατάγματος, είναι χρήσιμη για την σταθεροποίηση των ανοικτών καταγμάτων, είναι δυνατόν να ρυθμιστεί χωρίς να απαιτείται νέα χειρουργική επέμβαση, θεωρείται καλή επιλογή σε περιπτώσεις αυξημένου κίνδυνου εκδηλώσεως φλεγμονής, είναι αρκετά ασφαλής μέθοδος σε περιπτώσεις οστικής λοιμώξεως και είναι άξιο να αναφερθεί και το χαμηλό της οικονομικό κόστος. Ειδική μνεία θα πρέπει να γίνει στην εξωτερική οστεοσύνθεση Ilizarov, η οποία χρησιμοποιείται τόσο για την ανάταξη, συγκράτηση και άμεσο κινητοποίηση των καταγμάτων όσο και στη μέθοδο της επιμηκύνσεως των ακρών. Στα μειονεκτήματα της συγκαταλέγεται η ανάπτυξη φλεγμονής του δέρματος στα σημεία εισόδου των βελονών καθώς και η πρόκληση, σε ορισμένες περιπτώσεις δυσκαμψίας. Είναι σχετικά ογκώδης και πολλές φορές δεν είναι ανεκτή από τον ασθενή. (Roedi & Murphy, 2000; Nuffield Orthopaedic Centre, 2007; Muller et all, 1994). 33

35 2.4 ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΑΝΩ ΑΚΡΟΥ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΤΟΥ ΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ Τα κατάγματα του βραχιονίου διακρίνονται αυτά του άνω πέρατος, της διάφυσης και του κάτω πέρατος.το άνω άκρο του βραχιονίου οστού από ανατομικής πλευράς αποτελεί περιοχή όπου καταφύονται σημαντικές μυϊκές ομάδες της ωμικής ζώνης. Περιοχές, όπου εμφανίζονται κατάγματα του βραχιονίου, είναι το μείζον βραχιόνιο όγκωμα, η κεφαλή του βραχιονίου και ο αυχένας. Τα κατάγματα του άνω άκρου του βραχιονίου συμβαίνουν, κατά κανόνα, σε άτομα μεγάλης ηλικίας ύστερα από πτώση, λόγω οστεοπόρωσης, αλλά και σε δραστήρια άτομα όλων των ηλικιών. Κάθε επιμήκης παρεκτόπιση >1 εκατοστού ή κάθε στροφική παρεκτόπιση, μεγαλύτερη των 45ο είναι ένδειξη για χειρουργική αντιμετώπιση (Nuffield Orthopaedic Centre, 2007). Η διάγνωση θα γίνει από το ιστορικό, την κλινική εξέταση και τον ακτινολογικό έλεγχο. Τα μη παρεκτοπισμένα κατάγματα θεωρούνται ως κατάγματα ενός τμήματος και αντιμετωπίζονται με ακινητοποίηση για λίγο χρονικό διάστημα, τριών και περισσότερων εβδομάδων, και στην συνεχεία αρχίζει προοδευτική κινητοποίηση (Rockwood & Matsen, 1998). Τα κατάγματα τεσσάρων τμημάτων περιλαμβάνουν εκτός του αυχένα και της κεφαλής και αμφότερα τα ογκώματα και πρόκειται για πολύ σοβαρές κακώσεις. Στους νεότερους ασθενείς επιχειρείται ανοικτή ανάταξη και αν είναι κατορθωτή, εσωτερική οστεοσύνθεση. Νέκρωση της κεφαλής του βραχιονίου, μετατραυματική οστεοαρθρίτιδα και ψευδάρθρωση είναι από τις συνήθεις επιπλοκές. Στις περιπτώσεις αυτές η ημιολική αρθροπλαστική ώμου είναι η θεραπεία εκλογής (Rockwood & Matsen, 1998; Χατζηπαύλου και Κοντάκης, 2003). Τα κατάγματα της διάφυσης του βραχιονίου προκαλούνται από άμεσο ή έμμεσο βία, ύστερα από πτώση στην παλάμη με τεντωμένο το άνω άκρο. Διακρίνονται ανάλογα με την μορφή του κατάγματος σε τρεις τύπους. Σε μεγάλη αναλογία αφορούν στο μέσο τριτημόριο του βραχιονίου και προκαλούν σε ποσοστό 10% κάκωση του κεράδικου νεύρου. Η πρόγνωση της παραλύσεως του κερκιδικού νεύρου σε κλειστά κατάγματα του βραχιονίου είναι πολύ καλή και περίπου 2/3 των ασθενών έχουν σχεδόν πλήρη αποκατάσταση. Η θεραπεία των καταγμάτων αυτών είναι κατά βάση συντηρητική και αντιμετωπίζεται με κλειστές μεθόδους ανάταξης 34

36 και ακινητοποίησης, με γύψινο νάρθηκα τύπου U ή κρεμάμενο γύψο, ανάλογα με τον τύπο του κατάγματος. Ο χρόνος ακινητοποίησης κυμαίνεται από 6-8 εβδομάδες ή και περισσότερο (Χατζηπαύλου και Κοντάκης, 2003). Χειρουργική αντιμετώπιση των καταγμάτων αυτών γίνεται όταν: η ανάταξη δεν είναι σε αποδεκτή θέση, σε παράλυση του κερκιδικού νεύρου ή ρήξη της βραχιονίου αρτηρίας, σε πολυκαταγματία, στα σπειροειδή με κερκιδική γωνίωση του κάτω τριτημόριου, στα παθολογικά κατάγματα και σε ψευδάρθρωση.οι μέθοδοι θεραπείας περιλαμβάνουν εσωτερική οστεοσύνθεση (πλακά και βίδες), ενδομυελική ήλωση και εξωτερική οστεοσύνθεση. Τα κατάγματα του κάτω άκρου του βραχιονίου διακρίνονται σε δυο κατηγορίες: εξωαρθρικά και ενδοαρθρικά. Τα υπερκονδύλια κατάγματα είναι σπάνια στους ενήλικες. Ο μηχανισμός κάκωσης είναι πτώση στον αγκώνα ή πτώση με την παλάμη και το χέρι τεντωμένο. Η θεραπεία όταν δεν υπάρχει παρεκτόπιση είναι συντηρητική με τοποθέτηση οπισθίου νάρθηκα για 3-6 εβδομάδες. Στις περιπτώσεις που υπάρχει σημαντική παρεκτόπιση, επιχειρείται ανάταξη υπό γενική αναισθησία και τοποθέτηση του οπισθίου νάρθηκα (Χατζηπαύλου και Κοντάκης, 2003). Σε κατάγματα με ενδοαρθρική προέκταση με μεγάλη παρεκτόπιση αντιμετωπίζεται χειρουργικά με ανοικτή ανάταξη και εσωτερική οστεοσύνθεση με πλακά και βίδες.η άρθρωση του αγκώνα απαρτίζεται οστικά από το κάτω άκρο του βραχιονίου, το ωλέκρανο και την κεφαλή της κερκίδος Κατάγματα ωλεκράνου. Τα κατάγματα αυτά προκαλούνται μετά από πτώση πάνω στον αγκώνα. Στα μη παρεκτοπισμένα κατάγματα η αντιμετώπιση είναι συντηρητική με την εφαρμογή νάρθηκα για τρεις εβδομάδες. Στις άλλες κατηγορίες είναι απαραίτητη η ανοικτή ανάταξη και η εσωτερική οστεοσύνθεση. Υπάρχουν διάφορες τεχνικές οστεοσύνθεση όπως βίδα ολικού σπειράματος ή με ταινία ελκυσμού. (Dandy, 1998) ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΑΝΤΙΒΡΑΧΙΟΥ Τα κατάγματα της διάφυσης του αντιβραχίου προκαλούνται είτε από άμεσο πλήξη είτε από πτώση στο αντιβράχιο και μπορεί να είναι απαρεκτόπιστα ή παρεκτοπισμένα, η συνηθέστερη αντιμετώπιση είναι η χειρουργική. (Clark & Bonfiglio, 1994) 35

37 Η κατηγορία των καταγμάτων αυτών περιλαμβάνει κατάγματα του άνω τριτημόριο της ωλένης με συνοδό εξάρθρημα της κεφαλής της κερκίδος. Η θεραπεία των καταγμάτων αυτών είναι συντηρητική στα παιδιά, με κλειστή ανάταξη και εφαρμογή γύψινο επιδέσμου για 6-8 εβδομάδες και με τον αγκώνα σε κάμψη, ενώ είναι χειρουργική στους ενήλικες (εσωτερική οστεοσύνθεση με πλακά και βίδες). (Ring, Jupiter & Waters. 2009) Το κάταγμα-εξαρθρημα galeazzi. Πρόκειται για κάταγμα του κάτω τριτημόριου της κερκίδας και εξάρθρημα του κάτω άκρου της ωλένης. Η αντιμετώπιση του είναι όπως και στο κάταγμα-εξάρθρημα monteggia, δηλαδή συντηρητική στα παιδιά και χειρουργική στους ενήλικες. Τα κατάγματα αυτά διαιρούνται σε δυο βασικούς τύπους: εξωαρθρικά κάταγμα Colles, κάταγμα Smith- και ενδοαρθρικά κάταγμα Barton. Στα κατάγματα τύπου Colles-smith η θεραπεία είναι συντηρητική με κλειστή ανάταξη και γύψινος επίδεσμος για 4-6 εβδομάδες. Τα κατάγματα Borton είναι ενδοαρθρικό και ανάλογα με την παρεκτόπιση μπορεί να είναι παλαμιαίο ή ραχιαίο. Το παλαμιαίο χρήζει χειρουργικής αντιμετώπισης με πλακά και βίδες, ενώ το ραχιαίο δύναται να αντιμετωπιστεί και συντηρητικά ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΚΑΡΠΟΥ Τα συνηθέστερα κατάγματα του καρπού αφορούν στο σκαφοειδές οστό. Εμφανίζονται συχνότερα στα αγόρια και σε ηλικίες ετών ως αποτέλεσμα πτώσης στον τεντωμένο καρπό. Κλινικά εμφανίζεται ήπιο οίδημα στην περιοχή της ανατομικής ταμπακοθήκης. Από πλευράς εντόπισης διακρίνονται σε κατάγματα του ογκώματος και του σώματος. Είναι σημαντικό να διαγνωστούν και να αντιμετωπιστούν έγκαιρα, επειδή συχνά, λόγω διαταραχής της αιμάτωσης, είναι δυνατόν να οδηγηθούν σε άσηπτο νέκρωση. Ο ακτινολογικός έλεγχος. Και αν ακόμη δεν παρουσιάζεται εμφανής γραμμή κατάγματος, η αντιμετώπιση του θα πρέπει να είναι όπως του κατάγματος και θα πρέπει να ακινητοποιηθεί σε πηχοκαρπικό γύψινο νάρθηκα για δέκα μέρες και να επαναληφθεί ο ακτινολογικός έλεγχος. Αν τότε ο ακτινολογικός έλεγχος είναι θετικός θα πρέπει να τοποθετηθεί γύψινος επίδεσμος για περίοδο έξι εβδομάδων. Σε περιπτώσεις που παρατηρείται ψευδάρθρωση, η χειρουργική αποκατάσταση είναι η 36

38 θεραπεία εκλογής, με εσωτερική οστεοσύνθεση και τοποθέτηση μοσχευμάτων, ή η οστεοτομία της κερκίδας. 2.5 ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΤΟΥ ΚΑΤΩ ΑΚΡΟΥ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΑΝΩ ΠΕΡΑΤΟΣ ΜΗΡΙΑΙΟΥ Τα κατάγματα της περιοχής του ισχίου διαιρούνται ως εξής: 1. ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΤΟΥ ΑΥΧΕΝΟΣ ΤΟΥ ΜΗΡΙΑΙΟΥ. 2. ΔΙΑΤΡΟΧΑΝΤΗΡΙΑ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ. 3. ΥΠΟΤΡΟΧΑΝΤΗΡΙΑ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ. Οι γυναίκες παρουσιάζουν μεγαλύτερη συχνότητα, σε αναλογία 2-3:1, σε σχέση με τους άνδρες. Παράγοντες, που σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο, είναι η διαμονή σε αστικά κέντρα, υπερβολική χρήση οινοπνεύματος και καφεΐνης, η έλλειψη σωματικής άσκησης, προηγούμενο κάταγμα ισχίου, χρήση ψυχοτρόπων φαρμάκων και η γεροντική άνοια. Η οστεοπόρωση συμβάλλει με τους προϋπάρχοντες παράγοντες κίνδυνου στην εκδήλωση του κατάγματος (Χαρτοφυλακίδη & Γαρυφαλίδη, 1981). Τα κατάγματα αυχένος Εντοπίζονται εντός του αρθρικού θυλάκου της άρθρωσης του ισχίου και παρουσιάζουν ιδιαίτερα προβλήματα σε σχέση με την πώρωση τους. Η πώρωση του κατάγματος μπορεί να συμβεί, όμως η πιθανότητα ψευδάρθρωσης είναι αυξημένη. Η παρουσία οστεοπόρωσης θεωρείται από τους περισσότερους ότι είναι ο σπουδαιότερους αιτιολογικός παράγων. Το ιστορικό των ασθενών αυτών συνήθως αναφέρει κατάγματα μετά από επίδραση μικρής βίας, υποδηλώνοντας ότι τα κατάγματα αυτά είναι δευτεροπαθή στη βάση μιας πρωτοπαθούς οστικής παθολογίας. Όταν τα κατάγματα αυτά αφορούν νέους, η βία που τα προκαλεί είναι μεγάλη. Τα κατάγματα αυχένας ταξινομούνται σε : 1) Ατελές ή ενσφηνωμένο κάταγμα, 2) Τέλειο κάταγμα χωρίς παρεκτόπιση, 3) Ένα τέλειο με μερική παρεκτόπιση του κατάγματος, 4) Τέλειο με πλήρη παρεκτόπιση κάταγμα. Η θεραπεία εξαρτάται από τον τύπο του κατάγματος, δηλαδή αν πρόκειται για απαρεκτόπιστο ή παρεκτοπισμένο κάταγμα (Χαρτοφυλακίδη & Γαρυφαλίδη, 1981). Ενσφηνωμένα κατάγματα και μη παρεκτοπισμένα κατάγματα αποτελούν το 37

39 15%-20% του συνόλου των υποκεφαλικών καταγμάτων και εξ ορισμού διαθέτουν ένα βαθμό σταθερότητας, αφήνοντας ένα περιθώριο συντηρητικής θεραπείας, με τον κίνδυνο της δευτερογενούς παρεκτόπισης σε ποσοστό 8%-20%. Η θεραπεία των υπολοίπων καταγμάτων είναι χειρουργική με εσωτερική οστεοσύνθεση είτε με βίδες ή με ημιαρθροπλαστική του ισχίου. Τα κατάγματα αυτά είναι εξωαρθρικά και συμβαίνουν επί της μεσοτροχαντηρίου γραμμής. Στην πράξη η διάκριση τους από τα βασεοαυχενικά είναι δύσκολη. Σχεδόν πάντοτε μια πτώση προηγείται του κατάγματος. Συνήθως αντιμετωπίζονται χειρουργικά. Τα κατάγματα αυτά πορώνονται και χωρίς χειρουργική θεραπεία, επειδή συμβαίνουν σε σπογγώδες οστό, το οποίο έχει καλή αγγείωση, αλλά η πώρωση γίνεται συνήθως με βράχυνση, ραιβότητα και έξω στροφή του σκέλους (Χαρτοφυλακίδη & Γαρυφαλίδη, 1981). Η κλασική κλινική εικόνα είναι ενός ηλικιωμένου ασθενούς με το πάσχον σκέλος βραχύτερο και σε εκσεσημασμένη έξω στροφή. Η θεραπεία είναι κατά κανόνα χειρουργική και έχει ως στόχο την επαναφορά του ασθενούς στην προ κατάγματος κατάσταση του, στο συντομότερο δυνατό χρόνο. Τα διατροχαντήρια κατάγματα μπορούν να αντιμετωπιστούν και συντηρητικά. Η θνησιμότητα όμως ανέρχεται στο 35%. Χρειάζονται σταθεροποίηση για 8 εβδομάδες και φόρτιση σε 12 εβδομάδες. Ο στόχος της χειρουργικής θεραπείας είναι η οστεοσύνθεση ενός κατάγματος, που έχει καταστεί σταθερό μετά από την ανάταξη του. Αρχικά γίνεται μια προσπάθεια κλειστής ανάταξης με έλξη του πάσχοντος σκέλους. Εφ όσον το κάταγμα αναταχθεί και είναι σταθερό, ο χειρούργος προχωρεί στην εσωτερική οστεοσύνθεση του. Αλλιώς αν δεν επιτευχτεί η ανάταξη, πρέπει να προχωρήσει σε ανοιχτή ανάταξη αυτού. Τα υλικά οστεοσύνθεσης που χρησιμοποιούνται διακρίνονται σε δυο κατηγορίες: 1)ολισθαίνοντες ήλοι-κοχλίες. 2)ενδομυελικοί ήλοι. Πρόγνωση: τα διατροχαντήρια κατάγματα έχουν ποσοστό θνησιμότητας από 10%-30% τον πρώτο χρόνο, ενώ το προσδόκιμο επιβίωσης ένα χρόνο μετά το κάταγμα είναι όσο των συνομηλίκων. Τα κατάγματα αυτά εντοπίζονται μεταξύ του ελάσσονος τροχαντήρας και του ορίου άνω-μέσου τριτημορίου του μηριαίου. Παρατηρούνται σε ομάδες ασθενών: σε ηλικιωμένους ασθενείς μετά από μια απλή πτώση ή σε νέους ασθενείς μετά από 38

40 επίδραση τραύματος υψηλής ενεργείας. Τα προβλήματα που παρουσιάζονται στην θεραπεία των καταγμάτων αυτών, είναι κυρίως η καθυστερημένη πώρωση, η ψευδάρθρωση, η πώρωση σε μη αποδεκτή θέση. Η χειρουργική αντιμετώπιση γίνεται με εσωτερική οστεοσύνθεση με ένα από τα:1)ολισθαίνοντες ήλοι σε συνδυασμό με μακρές πλάκες. 2)ενδομυελικοί ήλοι (Συμεωνίδης, 1996) ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΔΙΑΦΥΣΗΣ ΚΑΙ ΚΑΤΩ ΠΕΡΑΤΟΣ ΤΟΥ ΜΗΡΙΑΙΟΥ Τα κατάγματα της διάφυσης του μηριαίου συχνά παρατηρούνται σε πολυτραυματίες, ή μετά από σοβαρές κακώσεις υψηλής ενεργείας. Η βελτίωση των θεραπευτικών σε συνδυασμό με την έγκαιρη αντιμετώπιση τέτοιων καταγμάτων οδήγησε σε σημαντική μείωση της νοσηρότητας αυτών των κακώσεων. Στην συντηρητική αντιμετώπιση προτείνεται η σκελετική έλξη για 3 μήνες. Η χειρουργική θεραπεία είναι η μέθοδος εκλογής αντιμετώπισης του κατάγματος διάφυσης του μηριαίου οστού με την εφαρμογή δυναμικής ή στατικής ενδομυελικής ήλωσης. Με αυτό τον τρόπο δεν επεμβαίνουμε στην καταγματική εστία, δεν αποκολλώνται μαλακά μόρια και επομένως δεν παραβλάπτεται η αιμάτωση της εστίας του κατάγματος. Σημασία έχει πάντως η διατήρηση του άξονα, του μήκους και της στροφής του μηριαίου οστού. Με την ενδομυελική ήλωση επιτυγχάνεται σταθερή οστεοσύνθεση του κατάγματος, άμεσος κινητοποίηση των παρακείμενων αρθρώσεων και ταχεία λειτουργική αποκατάσταση του ασθενούς (Συμεωνίδης, 1996). Οι πιθανές επιπλοκές είναι η λοίμωξη, το σύνδρομο της λιπώδους εμβολής, η έκτοπος οστεοποίηση και η πώρωση του κατάγματος σε πλημμελή θέση. Τα υπερκονδύλια κατάγματα του μηριαίου αποτελούν μια σοβαρή κάκωση και η αντιμετώπιση τους πολλές φορές, είναι ιδιαίτερα δύσκολη, κρίνει δε κατά πολύ το μέλλον της άρθρωσης του γόνατος. Σε νεαρές ηλικίες το αίτιο είναι κακώσεις υψηλής ενέργειας, ενώ σε μεγαλύτερες ηλικίες κυρίως οφείλονται σε οστεοπόρωση ή σε παθολογικό κάταγμα. Η θεραπεία είναι συνήθως χειρουργική και περιλαμβάνει την ανατομική ανάταξη του ενδοαρθρικού στοιχείου και την σταθερή συγκράτηση του υπόλοιπου κατάγματος με υλικά οστεοσύνθεσης. Τα υλικά οστεοσύνθεσης που χρησιμοποιούνται σήμερα είναι οι ανάστροφοι ενδομυελικοί ήλοι σε συνδυασμό με 39

41 ελεύθερες σπογγιώδεις βίδες ή διάφορα ειδικά σχεδιασμένα συστήματα πλακά-βίδες με την προσθήκη συνήθως οστικών μοσχευμάτων. Η εξωτερική οστεοσύνθεση, τύπου Ιlizarov, έχει ένδειξη σε πολύ συντριπτικά κατάγματα, ενώ η συντηρητική αγωγή προτιμάται σε απαρεκτόπιστα κατάγματα, ιδιαίτερα όταν αυτά αφορούν ηλικιωμένους ασθενείς (Συμεωνίδης, 1996). Τα κατάγματα της επιγονατίδας μορφολογικά διακρίνονται αφ ενός στα συντριπτικά και στα αστεροειδή, στα οποία ο μηχανισμός κακώσεως είναι άμεσος βία επάνω στην επιγονατίδα, και αφ έτερου στα εγκάρσια, που προκαλούνται από απότομη σύσπαση του τετρακέφαλου. Επίσης, διακρίνονται σε παρεκτοπισμένα και απαρεκτόπιστα κατάγματα. Κατά την κλινική εξέταση ψηλαφάται κενό στην περιοχή του κατάγματος, ενώ σημαντική είναι η διαπίστωση της ακεραιότητα ή όχι του εκτατικού μηχανισμού. Στα απαρεκτόπιστα κατάγματα η θεραπεία είναι συντηρητική με την εφαρμογή γύψινο επίδεσμο. Στα παρεκτοπισμένα κατάγματα η θεραπεία είναι χειρουργική και συνήθως εφαρμόζεται η ταινία ελκυσμού, ενώ σε πολύ συντριπτικά κατάγματα η μερική επιγονατιδεκτομή έχει την θέση της (Apley, 1998; Campbell, 1992) ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΤΗΣ ΚΝΗΜΗΣ Τα Κατάγματα κνημιαιων κονδύλων Αποτελούν μια ιδιαίτερα πολύπλοκο κάκωση και αφορούν στην άρθρωση, η οποία δέχεται πολύ μεγάλα φόρτια. Είναι δυνατόν να οφείλεται σε τροχαία ατυχήματα, σε πτώση από ύψος ή και σε απλή πτώση σε άτομα με οστεοπορωτικά οστά. Οι κακώσεις, οι οποίες συχνά συνοδεύουν τα κατάγματα των κνημιαίων κονδύλων είναι: ρήξεις των πλαγίων συνδέσμων, των χιαστών συνδέσμων, τραυματισμός της ιγνυακής αρτηρίας καθώς επίσης, τραυματισμός του οπίσθιου κνημιαίου ή του κοινού περονιαίου νεύρου (Campbell, 1992). Η επιδίωξη της αντιμετώπισης των καταγμάτων των κνημιαίων κονδύλων είναι να μειωθεί ο κίνδυνος της μετατραυματικής αρθρίτιδας και να επιτευχτεί η σταθερότητα στο γόνατο, με φυσιολογικό άξονα ευθυγραμμίσεως, εύρος κινήσεως και λειτουργία. Ενδείξεις για συντηρητική αντιμετώπιση έχουν τα κατάγματα με ελάχιστη παρεκτόπιση. Ο σκοπός της χειρουργικής αντιμετώπισης είναι η ανατομική ανάταξη του κατάγματος και η επαρκής σταθεροποίηση, ώστε να επιτραπεί η πρώιμη 40

42 κινητοποίηση της άρθρωσης. Η χειρουργική προσπέλαση, η μέθοδος οστεοσύνθεσης και η τοποθέτηση οστικών μοσχευμάτων για την πλήρωση των οστικών κενών εξαρτώνται από την ηλικία του ασθενούς και τον τύπο του κατάγματος. Μετεγχειρητικά ενθαρρύνεται η πρώιμη κινητοποίηση της άρθρωσης χωρίς φόρτιση του σκέλους. Οι ασθενείς με διαχωριστικά κατάγματα αρχίζουν την φόρτιση του σκέλους μετά την 6η μετεγχειρητική εβδομάδα, ενώ οι ασθενείς με συμπιεστικά κατάγματα μετά την 12η. Η συντηρητική αντιμετώπιση συνίσταται στην τοποθέτηση ΜΚΠ/ΓΕ για 4-8 εβδομάδες και στην συνεχεία στην τοποθέτηση λειτουργικού κηδεμόνα γόνατος για άλλες 4-8 εβδομάδες. Η μερική φόρτιση αρχίζει την 8η εβδομάδα και η πλήρης φόρτιση του σκέλους επιτρέπεται μετά την 12η εβδομάδα. Οι συχνότερες επιπλοκές των καταγμάτων των κνημιαίων κονδύλων είναι η φλεγμονή, η επώδυνη δυσκαμψία του γόνατος, η πώρωση σε πλημμελή θέση, η ψευδάρθρωση και η μετατραυματική αρθρίτιδα (Campbell, 1992). Τα τροχαία ατυχήματα, ιδιαίτερα με δίκυκλα και οι στροφικές αθλητικές κακώσεις, όπως για παράδειγμα το σκι, αποτελούν τις συχνότερες αίτιες των καταγμάτων της κνήμης. Επίσης η κνήμη, εξ αιτίας της επιφανειακής της θέσεως, αποτελεί το οστό με την μεγαλύτερη συχνότητα ανοικτών καταγμάτων του σκελετού.. Οι σύνοδες κακώσεις των καταγμάτων της κνήμης περιλαμβάνουν κακώσεις του γόνατος, της ποδοκνημικής καθώς και το σύνδρομο διαμερίσματος. Η επιλογή της μεθόδου αντιμετώπισης των καταγμάτων της κνήμης εξαρτάται από την κατάσταση του ασθενούς και τον τύπο του κατάγματος. Η συντηρητική θεραπεία περιλαμβάνει την χρήση ΜΚΠ/ΓΕ για τρεις μήνες. Το πλεονέκτημα της συντηρητικής αντιμετώπισης είναι το μηδενικό ποσοστό φλεγμονής, όμως υπάρχει αυξημένο ποσοστό δυσκαμψίας του γόνατος και της ποδοκνημικής, πώρωσης σε πλημμελή θέση, καθυστερημένης πώρωσης, ψευδάρθρωσης, βράχυνσης του σκέλους και μυϊκής ατροφίας. Η χειρουργική αντιμετώπιση είναι δυνατόν να περιλαμβάνει την χρήση ενδομυελικού ήλου, εξωτερικής οστεοσύνθεσης ή πλακάς εσωτερικής οστεοσύνθεσης. Η επιλογή της μεθόδου εξαρτάται από την γενική κατάσταση του ασθενούς, τον τύπο του κατάγματος, τον εξοπλισμό του χειρουργού και την εμπειρία του χειρούργου (Campbell, 1992). Οι συχνότερες επιπλοκές των καταγμάτων της κνήμης είναι η φλεγμονή, η πώρωση σε πλημμελή θέση, η καθυστερημένη πώρωση, η ψευδάρθρωση και το 41

43 σύνδρομο διαμερίσματος. Επίσης, είναι δυνατόν να δημιουργηθεί επώδυνη δυσκαμψία του γόνατος ή της ποδοκνημικής καθώς και επανακάταγμα. Τα ενδοαρθρικά κατάγματα του κάτω άκρου της κνήμης (κατάγματα Pilon) προκαλούνται συνήθως εξ αιτίας πτώσης από ύψος ή σε τροχαία ατυχήματα. Ο μηχανισμός κακώσεως συνίσταται στην πρόσκρουση του αστράγαλου στη κάτω αρθρική επιφάνεια της κνήμης. Σε ποσοστό 80% συνυπάρχει και κάταγμα της περόνης. Αυτές οι κακώσεις συχνά είναι ανοικτές και συνοδεύονται από τραυματισμούς στον άκρο πόδα, στην εγγύς κνήμη και στην περόνη. Σε αρκετές περιπτώσεις συνυπάρχουν κατάγματα της ΟΜΣΣ, όταν το κάταγμα Pilon έχει προκληθεί από πτώση (Rockwood and Green s, 1996; Schatzker & Tile, 1996; Mollon et al, 2008). Τα κατάγματα της ποδοκνημικής είναι από τα συχνότερα κατάγματα του σκελετικού. Τις περισσότερες φορές συμβαίνουν κατά την διάρκεια της βάδισης, της εργασίας ή των αθλητικών δραστηριοτήτων. Αυτά είναι δυνατόν να αφορούν μόνο στο ένα σφυρό, το έξω ή το έσω, συχνότερα όμως αφορούν και στα δυο σφυρά, όποτε χαρακτηρίζονται ως αμφισφύρια κατάγματα. Σε περίπτωση κατά την οποία στο κάταγμα, εκτός των δυο σφυρών, συμμετέχει και το οπίσθιο αρθρικό χείλος της κνήμης (οπίσθιο σφυρό), τότε η κάκωση αναφέρεται ως τρισφύριο κάταγμα. Συνοδές βλάβες νευροαγγειακών στοιχείων είναι σπάνιες, αλλά πρέπει να διερευνώνται με προσεκτική κλινική εξέταση του άκρου (Χατζηπαύλου & Κοντάκης, 2003). Η αντιμετώπιση των καταγμάτων αυτών είναι κατά κανόνα χειρουργική και σπανιότερα συντηρητική. Οι κύριες χειρουργικές ενδείξεις είναι οι ασταθείς κακώσεις. Τα αμφισφύρια κατάγματα είναι ασταθή και είναι δυνατόν να παρεκτοπισθούν εντός του γύψινου επιδέσμου, ακόμη και αν έχουν αναταχθεί ανατομικά. Επίσης τα κατάγματα του έσω σφυρού οστεοσυντίθενται αρκετά συχνά, διότι η παρεμβολή του περιόστεου μεταξύ των καταγματικών ακρών είναι δυνατόν να προκαλέσει καθυστερημένη πώρωση ή ψευδάρθρωση. Τα μεμονωμένα κατάγματα του έξω σφυρού, χωρίς συνδεσμικές βλάβες και παρεκτόπιση, είναι δυνατόν να αντιμετωπιστούν συντηρητικά. Η χειρουργική αντιμετώπιση γίνεται με την χρήση πλακών εσωτερικής οστεοσύνθεσης για το κάταγμα του έξω σφυρού και με την χρήση ελεύθερων σπογγιώδων βιδών για τα κατάγματα του έσω σφυρού. Αν η οστεοσύνθεση είναι ασφαλής, αρχίζει πρώιμη κινητοποίηση της άρθρωσης και μερική φόρτιση του 42

44 σκέλους (Χατζηπαύλου & Κοντάκης, 2003). Η συντηρητική αντιμετώπιση γίνεται με την τοποθέτησης ΚΠ/ΓΕ για χρονικό διάστημα τουλάχιστον δυο μηνών. Αν η κάκωση θεωρηθεί σταθερή, η φόρτιση του σκέλους είναι δυνατόν να αρχίσει την δεύτερη εβδομάδα με την εφαρμογή περιπατητικού ΚΠ/ΓΕ. Η διατήρηση της ανάταξης και η πρόοδος της πώρωσης ελέγχονται ακτινογραφικά ανά τακτά χρονικά διαστήματα. Μετά την αφαίρεση της ακινητοποίησης συνίσταται φυσικοθεραπεία για την αποφυγή δυσκαμψίας της άρθρωσης (Smith and Nephew, 1967; Schmidt, Somerset, & Porter, 1973) ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΤΟΥ ΑΚΡΟΥ ΠΟΔΟΣ Οι κακώσεις του αστραγάλου δεν είναι ιδιαίτερα συχνές και συνήθως είναι αποτέλεσμα τροχαίων ατυχημάτων ή πτώσης από ύψος. Ο αστράγαλος είναι δυνατόν να υποστεί κάταγμα από την επίδραση στροφικής βίας, η οποία δρα στον άκρο πόδα, βίαιας ραχιαίας κάμψης του ποδός και, τέλος, από την επίδραση κατακόρυφου δύναμης συμπιέσεως. Τα κατάγματα του αστράγαλου διαιρούνται σε τέσσερεις τύπους. Σε κατάγματα του αυχένα, του σώματος, της Κεφαλής και της πλάγιας απόφυσης (Χατζηπαύλου & Κοντάκης, 2003). Στα κατάγματα του αυχένα του αστραγάλου θα πρέπει να γίνεται ανοιχτή ανάταξη και συγκράτηση με την τοποθέτηση ειδικών πλακών εσωτερικής οστεοσύνθεσης. Η φόρτιση αποφεύγεται μέχρι πώρωσης του κατάγματος. Τα κατάγματα σώματος, κατά κανόνα αντιμετωπίζονται συντηρητικά με την εφαρμογή γύψινου επιδέσμου, για χρονικό διάστημα 8-12 εβδομάδων. Τα κατάγματα της πτέρνας προκαλούνται συνήθως από την επίδραση κατακόρυφου δύναμης συμπίεσης, όπως γίνεται κατά την πτώση από ύψος, είναι δυο τύποι τα κατάγματα της πτέρνας: Ι. Ενδοαρθρικά, ΙΙ. Εξωαρθρικά. Τα 40% των καταγμάτων της πτέρνας, με αίτια την πτώση από ύψος, συνοδεύονται από συμπιεστικό κάταγμα της ΟΜΣΣ και ιδιαίτερα συμπιεστικό κάταγμα του σώματος του Ο2 σπονδύλου. Η εραπεία των καταγμάτων της πτέρνας είναι δυνατόν να είναι συντηρητική ή χειρουργική. Τα εξωαρθρικά κατάγματα αντιμετωπίζονται κατά κανόνα συντηρητικά. Η θεραπεία τους περιλαμβάνει την περίδεση του άκρου, την πρώιμη κινητοποίηση, και την φόρτιση, όταν αυτή είναι ανώδυνη, συνήθως μετά την 4η εβδομάδα. Αν 43

45 υπάρχει παρεκτόπιση, τότε αυτή ανατάσσεται ανοικτά και οστεοσυντίθεται με την τοποθέτηση ελεύθερων βιδών (Χατζηπαύλου & Κοντάκης, 2003). Η μερική φόρτιση αρχίζει την 8η μετεγχειρητική εβδομάδα και η πλήρης φόρτιση τον 3ο με 4ο μετεγχειρητικό μηνά. Τα κατάγματα του μέσου ποδός αφορούν στα κατάγματα του σκαφοειδούς, των σφηνοειδών και του κυβοειδούς οστού. Αυτά είναι δυνατόν να συμβούν κατά την επίδραση άμεσου ή εμμέσου βίας. Η κλινική εικόνα συνίσταται σε πόνο και οίδημα, ιδιαίτερα εντοπισμένο στο οστό, το όποιο έχει υποστεί το κάταγμα. Η θεραπεία είναι συντηρητική και περιλαμβάνει την τοποθέτηση ΚΠ/ΓΕ για 4-6 εβδομάδες. Σε περίπτωση μεγάλης παρεκτόπισης γίνεται ανοικτή ανάταξη και συγκράτηση με βελόνες kirschner ή με ελεύθερες βίδες. Τα κατάγματα του προσθίου ποδός περιλαμβάνουν τα κατάγματα των μεταταρσίων και των φαλαγγών. Τα κατάγματα των μεταταρσίων είναι δυνατόν να οφείλονται σε κάκωση ή να είναι εκ κοπώσεως. Από τα συχνότερα κατάγματα των μεταταρσίων είναι το κάταγμα του φύματος του 5ου μεταταρσίου, που κατά κανόνα αντιμετωπίζεται συντηρητικά με την τοποθέτηση ΚΠ/ΓΕ για 3-4 εβδομάδες. Τα κατάγματα των φαλαγγών των δακτύλων του ποδός προκαλούνται συνήθως από πτώση αντικείμενου ή από άμεσο πλήξη και αντιμετωπίζονται κατά κανόνα συντηρητικά με την τοποθέτηση ειδικών μεταλλικών ναρθήκων, τύπου Zimmer, για 3 έως 4 εβδομάδες (Χατζηπαύλου & Κοντάκης, 2003). 44

46 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 Ο ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΤΙΣ ΑΝΑΠΤΥΣΟΜΕΝΕΣ ΧΩΡΕΣ. 3.1 ΤΟ ΜΕΓΕΘΟΣ ΤΩΝ ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΩΝ Οι εκτιμήσεις στις οποίες η Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας βασίζει τα ποσοστά της θνησιμότητας και το φορτίο της νόσου είναι εσφαλμένες με πολλούς τρόπους, αλλά παραμένουν τα πλέον αξιόπιστα διαθέσιμα στοιχεία. Το 2001, οι τραυματισμοί όλων των ειδών οδήγησαν σε θάνατο 5,1 εκατομμύρια άτομα και αντιπροσώπευαν το 12% των ετών ζωής χωρίς αναπηρία (DALYs)* που χάθηκαν παγκοσμίως, ποσοστό το οποίο ήταν περισσότερο από αυτό που αφορά στα έτη που χάθηκαν λόγω φυματίωσης (2.5%), διάρροιας (4,3%) και ελονοσίας (2,9%) μαζί και ήταν διπλάσιο από εκείνο των ετών που χάθηκαν είτε εξαιτίας του ιού της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας (6%) ή του καρκίνου (5,2%). Η κύρια αιτία θανάτου στις χώρες χαμηλού και μεσαίου εισοδήματος ανάμεσα στους ανθρώπους ηλικίας 5-45 ετών είναι ο τραυματισμός και η κύρια αιτία του φόρτου λόγω ασθενειών μεταξύ των παιδιών ηλικίας 5-14 ετών στις χώρες με χαμηλό και μεσαίο εισόδημα είναι οι πτώσεις και ακολουθούν οι τραυματισμοί από την οδήγηση. Για κάθε άτομο που πεθαίνει από τραύμα, 3-8 άλλα άτομα καθίστανται μόνιμα ανάπηρα (Χατζηπαύλου & Κοντάκης, 2003). 45

47 Σχήμα 1: Η επιδημιολογική μετάβαση, σύμφωνα με στοιχεία από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας25. DALYs = Έτη ζωής χωρίς αναπηρία (DALY), και LMICs = χώρες χαμηλού και μεσαίου εισοδήματος. 3.2 ΠΡΟΒΛΕΠΟΜΕΝΕΣ ΤΑΣΕΙΣ Σήμερα οι τραυματισμοί αντιπροσωπεύουν το 12% του παγκόσμιου φόρτου της νόσου και προβλέπεται να αυξηθεί στο 20% μέχρι το Μέχρι τότε, οι τραυματισμοί από ατυχήματα οδικής κυκλοφορίας που σήμερα κατατάσσονται ως η ένατη αιτία ετών ζωής χωρίς αναπηρία που χάνονται, θα είναι η τρίτη κυριότερη αιτία σε επίπεδο παγκόσμιου πληθυσμού. Οι τραυματισμοί από τροχαία δυστυχήματα είναι ήδη η τρίτη κυριότερη αιτία θανάτου μετά την ελονοσία και τις λοιμώξεις του κατώτερου αναπνευστικού σε παιδιά ηλικίας μεταξύ 5-14 ετών σε χώρες με χαμηλό εισόδημα και είναι η δεύτερη συχνότερη αιτία θανάτου μετά τον ιό της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας σε ανθρώπους μεταξύ ετών. Τα ποσοστά της θνησιμότητας του πληθυσμού από τροχαία ατυχήματα είναι τρεις φορές υψηλότερα σε χώρες με χαμηλό εισόδημα (30 ανά παιδιά) από ό,τι στις χώρες υψηλού εισοδήματος (10 ανά παιδιά) (Χατζηπαύλου & Κοντάκης, 2003). Ο Omran επινόησε τον όρο «επιδημιολογική μετάβαση» για να περιγράψει τις ιστορικές μεταβολές στο μοτίβο της νόσου. Οι εποχές της πείνας και των λοιμών, οι οποίες χαρακτηρίζουν το μεγαλύτερο μέρος της ευρωπαϊκής ιστορίας, αφορούσαν κατά κύριο λόγο σε νεαρό πληθυσμό που έχασε τη ζωή του σε μεγάλο βαθμό εξαιτίας της διατροφής και των μεταδοτικών ασθενειών. Η ηλικία της υποχώρησης των πανδημιών περιγράφει την κατάσταση από τα μέσα του δέκατου ένατου αιώνα και μετά, όταν οι βελτιώσεις στο βιοτικό επίπεδο και την ιατρική περίθαλψη οδήγησαν σε αύξηση του αριθμού των ανθρώπων που έχασαν τη ζωή τους από τις μη μεταδοτικές, εκφυλιστικές και συχνά τεχνητές ασθένειες. Τέλος, οι σύγχρονες, πλούσιες δυτικές χώρες βρίσκονται στην εποχή των εκφυλιστικών και τεχνητών ασθενειών, οι οποίες περιλαμβάνουν την αρθρίτιδα, τον διαβήτη, την παχυσαρκία, την αγγειακή νόσο και τον καρκίνο. Θα είναι χρήσιμο να χαρτογραφηθεί αυτό το ιστορικό μοντέλο στην σύγχρονη γεωγραφία. Η πείνα και οι λοιμοί κυριαρχούν στις φτωχότερες χώρες της υποσαχάριας Αφρικής, όπου οι 46

48 τραυματισμοί αντιπροσωπεύουν το 9% των ασθενειών. Αλλά η πλειοψηφία του παγκόσμιου πληθυσμού και το μέρος που παρουσιάζει τον μεγαλύτερο ρυθμό ανάπτυξης, ζει ούτε στις φτωχότερες, ούτε στις πλουσιότερες χώρες, αλλά στις μεγάλες εκτάσεις της Ασίας και της Νότιας Αμερικής. Είναι σε αυτές τις χώρες όπου ο φόρτος της νόσου αυξάνεται και προσεγγίζει πλέον το 20%. Φανταστείτε αυτές τις πολυσύχναστες πόλεις, όπου μια τετραμελής οικογένεια οδηγεί δίχως κράνη μια ετοιμόρροπη μοτοσικλέτα και μπαίνει στην κυκλοφορία, όπου οι πεζοί, τα φορτηγά, τα χειροκίνητα καρότσια, τα λεωφορεία, τα ταξί και τα ποδήλατα που μπορεί και να μεταφέρουν κάθε είδους ζώου, να μοιράζονται όλοι τον ίδιο χώρο στο δρόμο (Λαμπίρης, 2003). 3.3 Ορθοπεδική κατάρτιση στις αναπτυσσόμενες χώρες Περισσότερο από το 80% του παγκόσμιου πληθυσμού καθώς και οι περισσότεροι παθολόγοι ορθοπεδικοί βρίσκεται στις αναπτυσσόμενες χώρες. Η ανάγκη, τόσο για υπηρεσίες εκλεκτικής, όσο και έκτακτης ορθοπεδικής στις αναπτυσσόμενες χώρες, είναι μεγάλη. Οι περισσότερες από τις εκφυλιστικές μυοσκελετικές παθήσεις που απαντώνται στην Δύση είναι διαδεδομένες, καθώς και οι περιπτώσεις, όπως η φυματίωση της σπονδυλικής στήλης και η σοβαρή χρόνια οστεομυελίτιδα. Τα τροχαία ατυχήματα έχουν μετατραπεί σε επιδημία. Περισσότερο από το 80% των θανάτων σε τροχαία ατυχήματα και περισσότερο από το 90% που αφορούν τα παιδιά, λαμβάνουν χώρα στις αναπτυσσόμενες χώρες. Στο Μαλάουι υπάρχουν μόνο τέσσερις ορθοπεδικοί χειρουργοί για να φροντίσουν έναν πληθυσμό 12 εκατομμυρίων ανθρώπων. Η ανάγκη για μεταπτυχιακή εκπαίδευση στην ορθοπεδική χειρουργική επέμβαση σε μια αναπτυσσόμενη χώρα είναι αναμφισβήτητη, αλλά το κατά πόσον αυτό θα πρέπει να είναι το μόνο επίπεδο εκπαίδευσης εξαρτάται από το γενικό επίπεδο των υπηρεσιών υγείας στη χώρα. Στο Μαλάουι, περισσότερα από τα 25 επαρχιακά νοσοκομεία έχουν μόνο ένα μόνιμο γιατρό και καθόλου ειδικούς. Η πλειοψηφία των ασθενών λαμβάνει φροντίδα από το παραϊατρικό προσωπικό, τους κλινικούς ιατρούς. Η κύρια έμφαση που δίδεται στην εκπαίδευση είναι η εκπαίδευση των κλινικών ιατρών στην πρακτική ορθοπεδική και τη θεραπεία των καταγμάτων. Κάθε περιφερειακό νοσοκομείο έχει έναν ή 47

49 περισσότερους κλινικούς προϊσταμένους ορθοπεδικής (OCOs), οι οποίοι είναι σε θέση να αντιμετωπίζουν τα περισσότερα τραύματα με ασφάλεια και σχετικά συντηρητικά. Διαθέτουν μια συμβουλευτική υπηρεσία υποστήριξης, η οποία είναι ανομοιογενής προς το παρόν, αλλά θα βελτιωθεί με την αύξηση του αριθμού των εκπαιδευμένων ειδικών. Έτσι, στο Μαλάουι έχουν αναπτυχθεί ορθοπεδικά πρόγραμμα κατάρτισης δύο επιπέδων, για την εκπαίδευση κλινικών προϊσταμένων ορθοπεδικής και μεταπτυχιακούς ορθοπεδικούς χειρουργούς. Η πλειοψηφία των κλινικών προϊσταμένων ορθοπεδικής λειτουργούν σε επίπεδο περιφέρειας, ενώ οι ορθοπεδικοί χειρουργοί βρίσκονται στο κεντρικό ή σε πανεπιστημιακά νοσοκομεία που παρέχουν υπηρεσίες για κλινική παραπομπή και διεύρυνση του πεδίου εφαρμογής των προγραμμάτων κατάρτισης. Πιστεύεται ότι αυτό πρόκειται για μια ρεαλιστική, οικονομικά αποδοτική και επιτυχή στρατηγική. Άλλες αναπτυσσόμενες χώρες, όπου υπάρχουν περισσότεροι ιατροί, μπορεί να επικεντρώνονται στο να έχουν χειρουργούς μεταπτυχιακού επιπέδου σε κάθε περιφερειακό νοσοκομείο (είτε έναν ορθοπεδικό χειρουργό ή έναν γενικό με ορθοπεδική εμπειρία) Εκπαίδευση - Κατάρτιση Μια αναπτυσσόμενη χώρα έχει τρεις επιλογές για την εκπαίδευση ορθοπεδικών χειρουργών. Μπορεί να επιχειρήσει να πραγματοποιήσει όλο το φάσμα της κατάρτισής τους εντός των συνόρων της. Για τις μεγαλύτερες χώρες με καθιερωμένες ιατρικές δομές, όπως η Νιγηρία και η Ουγκάντα, αυτό είναι εφικτό. Έχουν καλά διοικούμενα μεταπτυχιακά προγράμματα στην ορθοπεδική χειρουργική. Για τις μικρότερες χώρες με λιγότερο ανεπτυγμένες υπηρεσίες, όπου τα προσόντα των εκπαιδευτών είναι σχετικά ανεπαρκή, το εύρος της εκπαίδευσης είναι εξαιρετικά περιορισμένο, ακόμη και αν το φάσμα της νόσου είναι μεγάλο. Η δεύτερη επιλογή έχει ως στόχο να αντιμετωπίσει το πρόβλημα με μια περιφερειακή και όχι με μια εθνική προσέγγιση. Στην περιοχή αυτή έχει πρόσφατα δημιουργηθεί ένα σύστημα κατάρτισης στο πλαίσιο του νεοσύστατου Κολλεγίου Χειρουργών της Κεντρικής και της Ανατολικής Νότιας Αφρικής (COSECSA). Αυτό επιτρέπει στους εκπαιδευόμενους να αναπτυχθεί η διαθέσιμη διδασκαλία στη χώρα τους και η συνεργασία στο πλαίσιο εγκεκριμένων εκπαιδευτών με άλλες χώρες στην 48

50 περιοχή. Το COSECSA διοργανώνει εξετάσεις ένταξης στις βασικές χειρουργικές επιστήμες και δίδει υποτροφίες στην ορθοπεδική. Ωστόσο, η ύπαρξη ενός συστήματος εκπαίδευσης και ενός συστήματος ελέγχου δεν σημαίνει ότι οι κάτοικοι λαμβάνουν αυτόματα καλή εκπαίδευση. Δύο άλλα στοιχεία απαιτούνται, οι καλές συνθήκες στο νοσοκομείο και οι επιδέξιοι εκπαιδευτές. Τα παραπάνω δεν είναι πάντα διαθέσιμα ταυτόχρονα από την κυβέρνηση ή τα πανεπιστημιακά νοσοκομεία, και στο Μαλάουι ενθαρρύνεται η συνεργασία με τα ιδιωτικά νοσοκομεία προκειμένου να επωφεληθούν από τις εγκαταστάσεις και την τεχνογνωσία τους. Με αυτή τη συνεργασία ο εκπαιδευόμενος λαμβάνει την καλύτερη δυνατή εκπαίδευση που μπορεί να προσφέρει η χώρα του. Σε άλλες χώρες ο ιδιωτικός τομέας δεν επιδέχεται πάντα την συμμετοχή σε προγράμματα κατάρτισης και όπου οι ιδιωτικοί ασθενείς είναι περιορισμένοι, μπορεί να υπάρχει ακόμη και αντιπαράθεση ή να παρεμποδίζεται η συμμετοχή σε προγράμματα κατάρτισης. Η τρίτη επιλογή είναι η αποστολή των εκπαιδευομένων στις πιο αναπτυγμένες ώρες για το σύνολο της διδασκαλίας τους. Ιστορικά, αυτή ήταν η μόνη επιλογή για πολλούς. Θα αποτελεί πάντα μια πιθανότητα και παρόλο που η εκπαίδευση είναι συνήθως σε υψηλό επίπεδο, υπάρχουν πολλά μειονεκτήματα. Η παθολογία στις πιο ανεπτυγμένες χώρες είναι πολύ διαφορετική και λίγοι είναι οι εκπαιδευόμενοι που πραγματοποιούν όλες τις μεταπτυχιακές σπουδές τους στις ανεπτυγμένες χώρες και επιστρέφουν. Πιστεύεται ότι υπάρχουν οφέλη για ένα σύντομο χρονικό διάστημα σε μια αναπτυγμένη χώρα, κατά πάσα πιθανότητα στο τέλος της εθνικής ή περιφερειακής κατάρτισης. Αυτό θα πρέπει να εφαρμόζεται για περίπου ένα χρόνο και να επικεντρώνεται σε ένα συγκεκριμένο θέμα, όπως η αντικατάσταση της άρθρωσης ή η χειρουργική επέμβαση νωτιαίου. Όπου είναι δυνατόν, τέτοιες επισκέψεις θα πρέπει να διοργανώνονται ως επίσημες ανταλλαγές μεταξύ των εκπαιδευόμενων από τις αναπτυγμένες και τις αναπτυσσόμενες χώρες. Τα οφέλη από μια επίσκεψη σε αυτό το στάδιο της κατάρτισης είναι πολλά και περιλαμβάνουν την γνώση της σύγχρονης τεχνολογίας, την διαφορετική ιατρική κουλτούρα και τη σφυρηλάτηση των ακαδημαϊκών και επαγγελματικών δεσμών και φιλιών, πολλές από τις οποίες θα διαρκέσουν μια ζωή. Αυτές οι διασυνδέσεις διευκολύνουν την ορθοπεδική παιδεία με την ευρεία έννοια του όρου, που επιτρέπει την ανταλλαγή ιδεών για αρκετό καιρό μετά την λήξη της επίσημης περιόδου κατάρτισης. 49

51 3.3.2 Μετά την εκπαίδευση - κατάρτιση Οι εκπαιδευμένοι ορθοπεδικοί χειρουργοί είναι ιδιαίτερα απαραίτητοι στις αναπτυσσόμενες χώρες, αλλά η παροχή τους σε μια φτωχή χώρα αναδεικνύει συχνά άλλες ανάγκες. Η σύγχρονη ορθοπεδική είναι ακριβή και ένας εκπαιδευμένος χειρουργός στο υψηλότερο θεωρητικό και πρακτικό επίπεδο στην εσωτερική οστεοσύνθεση καταγμάτων μπορεί να απογοητευθεί που εργάζεται σε μια χώρα όπου ένα απλό, μικρό θραύσμα πλάκας και έξι βίδες κοστίζουν περισσότερο από τον ετήσιο προϋπολογισμό υγείας δέκα ατόμων. Ο χειρουργός θα πρέπει να αγωνιστεί με την απαρχαιωμένη τεχνολογία ή τα χαλασμένα μηχανήματα, τις αίθουσες με την λιγότερο από τέλεια καθαριότητα και επίπεδα στελέχωσης που είναι τόσο χαμηλά, ώστε οι νοσηλευτές να μην μπορούν να ανταποκριθούν στις ανάγκες όλων των ασθενών, πόσο μάλλον να τους φροντίσουν. Αυτό ενθαρρύνει τη χρήση λιγότερο δαπανηρών συντηρητικών μεθόδων θεραπείας. Συχνά, αυτές είναι οι κατάλληλες, αλλά μερικές φορές είναι οι δεύτερες καλύτερες και διαδραματίζεται ένας αγώνας για να μην τίθεται σε κίνδυνο η ποιότητα της περίθαλψης. Οι μισθοί που καταβάλλονται από τις κυβερνήσεις στους ειδικούς στις αναπτυσσόμενες χώρες είναι συχνά ανεπαρκείς για να συντηρήσουν μια οικογένεια, πόσο μάλλον να καλύψουν τα σχολικά δίδακτρα ή την αγορά ενός αυτοκινήτου. Πολλοί ορθοπεδικοί χειρουργοί αναγκάζονται να ανοίξουν ένα ιδιωτικό ιατρείο απλώς για να επιβιώσουν. Η συνεχιζόμενη ιατρική εκπαίδευση είναι σπάνια υποχρεωτική στις αναπτυσσόμενες χώρες, ακόμη και εάν ο χειρουργός επιθυμεί να ενημερώνεται συχνά για τα νέα ιατρικά δεδομένα και αυτό δεν είναι εύκολο καθώς και οι συνάδελφοί του, μπορεί να μην είναι ομοϊδεάτες. Τα περιοδικά είναι λίγα και το διαδίκτυο, εάν υπάρχει, είναι συνήθως πολύ αργό. Το COSECSA προσπαθεί να αντιμετωπίσει την ανάγκη της συνεχούς ιατρικής εκπαίδευσης, αλλά συνήθως περιλαμβάνει συνεδριακά ταξίδια σε μία από τις άλλες χώρες στην περιοχή, τα οποία είναι χρονοβόρα και δαπανηρά. Για να παραμείνουν και να εργαστούν οι εκπαιδευμένοι ορθοπεδικοί χειρουργοί στις χώρες τους, οι προσπάθειες για τη βελτίωση των συνθηκών εργασίας, των αμοιβών, καθώς και κίνητρα για να παραμείνουν, θα πρέπει να αποτελέσουν προτεραιότητα για τις εθνικές κυβερνήσεις. 50

52 3.3.3 Η πρόκληση για τις αναπτυγμένες χώρες Οι ορθοπεδικές ανάγκες των ανθρώπων στις αναπτυσσόμενες χώρες είναι τεράστιες και το δράμα των ορθοπεδικών, τόσο των εκπαιδευμένων, όσο και αυτών που βρίσκονται εν μέσω εκπαίδευσης, είναι εμφανές. Μία πρόσφατη σειρά μαθημάτων για το ισχίο, η οποία χρηματοδοτείται από το Royal College of Surgeons και την βιομηχανία, επέτρεψε να ξεκινήσει μια κοινή υπηρεσία αντικατάστασης. Τα προγράμματα εθελοντών που επισκέπτονται χειρουργούς, μπορούν να ενισχύσουν σε μεγάλο βαθμό τα τοπικά μεταπτυχιακά προγράμματα κατάρτισης. Η απόσπαση των εκπαιδευομένων από τα προγράμματα στο Ηνωμένο Βασίλειο επιτρέπουν την επίσκεψη των αναπτυσσόμενων χώρων, αποφέροντας πολλά αμοιβαία οφέλη. Μια τέτοια επίσκεψη επιτρέπει τους εκπαιδευόμενους να επεκτείνουν το μυαλό τους και να αντιληφθούν καλύτερα τα ορθοπεδικά προβλημάτων των υπανάπτυκτων χωρών. Βλέπουν τη φυσική ιστορία και τα αποτελέσματα της παθολογίας. Οι χειρουργοί μπορεί να μην έχουν δει ποτέ τους έφηβους ή ενήλικες με σοβαρή πάθηση στα πόδια που να μην έχει λάβει ιατρική. Λίγοι έχουν δει ασθενείς που να έχουν περπατήσει για μήνες με κάταγμα του αστραγάλου χωρίς θεραπεία. Οι επισκέψεις από εκπαιδευόμενους σφυρηλατούν επίσης τις φιλίες και τον αμοιβαίο σεβασμό με τους συναδέλφους σε διάφορα μέρη του κόσμου. Οι περισσότεροι που έχουν επισκεφθεί τέτοιες μονάδες, έχουν επίσης εμπλακεί σε αμοιβαία επωφελή ερευνητικά έργα. Οι διαχειριστές των προγραμμάτων κατάρτισης στο Ηνωμένο Βασίλειο μπορούν να βρουν τις κατάλληλες θέσεις για ασκούμενους από τις αναπτυσσόμενες χώρες που επιθυμούν να αποκτήσουν ιδιαίτερες ικανότητες. Η υλική υποστήριξη με τη μορφή του προσφερόμενου ορθοπεδικού υλικού μπορεί να βοηθήσει σε μεγάλο βαθμό προς την κατεύθυνση βελτίωσης του περιβάλλοντος της κατάρτισης των κατοίκων του αναπτυσσόμενου κόσμου. Καθώς και στον εξοπλισμό, η δωρεά της «γνώσης», μέσω, για παράδειγμα, συνδρομών σε διεθνή περιοδικά μπορεί να είναι ανεκτίμητη. Το Διαδίκτυο έχει ανοίξει την πρόσβαση στην ηλεκτρονική πληροφόρηση για τους ασκούμενους στις 51

53 αναπτυσσόμενες χώρες, αλλά εξακολουθεί να υπάρχει η ανάγκη για εξοπλισμό και συνέχιση χρηματοδοτική στήριξη ώστε να είναι διαθέσιμο Πλέον, η επικοινωνία στο Μαλάουι είναι σχεδόν στιγμιαία και αποτελεί ελπίδα ότι η ορθοπεδική εκπαίδευση στις αναπτυσσόμενες χώρες, θα προβληματίσει τους πάντες και πως τα προγράμματα κατάρτισης στον ανεπτυγμένο κόσμο θα προκαλέσουν ερωτήματα ως προς το τι μπορούν να κάνουν σε παγκόσμιο επίπεδο, και τέλος, ότι οι επικοινωνίες, οι επισκέψεις, τα διμερή ερευνητικά προγράμματα και η αμοιβαία κατανόηση, θα συνεχίσουν να φέρνουν αυτόν τον κόσμο πιο κοντά. (antulya 2002) 3.4 ΜΕΙΩΣΗ ΤΟΥ ΦΟΡΤΟΥ Η πρόληψη και η θεραπεία έχουν συμπληρωματικούς ρόλους που ποικίλλουν ανάλογα με την κατάσταση υπό εξέταση. Δεδομένου ότι δεν υπάρχει αποτελεσματική θεραπεία για πνιγμό, η πρόληψη είναι η μόνη επιλογή. Σε πολλές αναπτυσσόμενες φτωχές χώρες, τα παιδιατρικά κατάγματα, μια σχετικά φυσιολογική εκδήλωση της παιδικής ηλικίας σε χώρες όπως ο Καναδάς, συχνά προκαλούν δια βίου αναπηρία που θα μπορούσε να αποφευχθεί με την έγκαιρη, απλή, ανέξοδη αρχική θεραπεία. Ο τραυματισμός επιδέχεται τόσο της πρόληψης, όσο και της θεραπείας, καθώς και ευκαιριών για βελτίωση (Λαμπίρης, 2003), (Lavy, 2002) 3.5 ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΩΝ Οι αποτελεσματικές προληπτικές στρατηγικές θα πρέπει να εστιάσουν στον ευάλωτο χρήστη των οδών, δηλαδή στον πεζό, τον ποδηλάτη ή τον μοτοσικλετιστή, ο οποίος διατρέχει πολύ μεγαλύτερο κίνδυνο από ότι ο κάτοχος ενός αυτοκινήτου. Η έρευνα για την αποτελεσματικότητα των ειδικών μέτρων για τον έλεγχο των τραυματισμών από τροχαία δυστυχήματα είναι απολύτως απαραίτητη και πρέπει να πραγματοποιηθεί στις αναπτυσσόμενες χώρες από τοπικούς ερευνητές οι οποίοι γνωρίζουν να απευθύνουν τις σωστές ερωτήσεις, προκειμένου να ανακαλύψουν πρακτικές λύσεις και οι οποίοι θα είναι παρόντες για να κατευθύνουν τα αποτελέσματα των ερευνών σε δράσεις (Warner, 1997). Η πρωτοβάθμια πρόληψη μπορεί να περιλαμβάνει περιβαλλοντικές αλλαγές 52

54 (δηλαδή μέτρα ήπιας κυκλοφορίας, όπως σηματοδότηση, διαχωρισμό της κυκλοφορίας, σαμαράκια), επιβολή νομοθεσίας για την ταχύτητα και το αλκοόλ και την δημόσια εκπαίδευση. Η δευτεροβάθμια πρόληψη (δηλαδή η χρήση κράνους, οι ζώνες ασφαλείας και τα φιλικά προς τους πεζούς οχήματα) μπορεί επίσης να παίξει ρόλο. Η υπόθεση ότι η γενική οικονομική ανάπτυξη θα φέρει κάπως χαμηλότερα ποσοστά τραυματισμών είναι ψευδής. Η ανάπτυξη φέρνει περισσότερη κινητική ενέργεια και περισσότερους τραυματισμούς. Τα ποσοστά θανάτου που σχετίζονται με τα οδικά δυστυχήματα στην Ανατολική Γερμανία αυξήθηκαν δραματικά μετά την πτώση του Τείχους του Βερολίνου και την ταχύτατη αύξηση των μηχανοκίνητων μέσων μεταφοράς(warner, 1997). Όπου η πρόληψη των τραυματισμών είναι εφικτή, τα μέτρα αυτά έχουν σαφή αποτελεσματικότητα και έχουν σώσει εκατοντάδες χιλιάδες ζωές στις ανεπτυγμένες χώρες. Οι φυσικές παρεμβάσεις πλησιέστερα στην ανταλλαγή κινητικής ενέργειας (π.χ. ζώνες ασφαλείας και κράνη) είναι συχνά η πιο αποτελεσματική μέθοδος. Η επιβολή των ορίων ταχύτητας, από την αστυνομία ή από σαμαράκια, μειώνει την διαθέσιμη κινητική ενέργεια. Η δηλητηρίαση από αλκοόλ είναι ο πιο συχνός παράγοντας κινδύνου σε πολλούς μηχανισμούς τραυματισμών. Η ανάπτυξη των υποδομών, όπως η ασφαλέστερη οδοποιία μπορεί να είναι αποτελεσματική, αλλά παραμένει ακριβή. Η δημόσια εκπαίδευση διαδραματίζει έναν υποστηρικτικό ρόλο, αλλά μπορεί να είναι πολύ ακριβή ανά ζωή που σώζεται λόγω των δυσκολιών στην αλλαγή συμπεριφοράς. Χρειάζονται επίσης αξιολογήσεις της σχέσης κόστους- αποτελεσματικότητας των μέτρων ελέγχου τραυματισμού σε χώρες με χαμηλό εισόδημα (Warner, 1997). 3.6 ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΤΡΑ ΥΜΑΤΙΕΣ Μεγάλο μέρος των θανάτων και της αναπηρίας από τραυματισμούς οφείλεται σε απουσία ή ανεπαρκή χειρουργική φροντίδα. Οι Daar et al. υπολόγισαν ότι το 10% όλων των θανάτων στις αναπτυσσόμενες χώρες και το 20% των θανάτων νεαρών ενηλίκων μπορεί να προληφθεί με απλές χειρουργικούς και μαιευτικές 53

55 επεμβάσεις(rockwood and Green s, 1996). Υπάρχουν ήδη τα νοσοκομεία, αλλά είναι ανεπαρκώς στελεχωμένα και εξοπλισμένα μετά από είκοσι χρόνια πολιτικής εγκατάλειψης υπέρ της πρόληψης και της πρωτοβάθμιας περίθαλψης. Οι χωρικοί δεν είναι απαραίτητο να συμμερίζονται την προοπτική για την δημόσια υγεία καθώς αυτό που επιθυμούν είναι η οικονομική πρόσβαση σε ένα λογικό επίπεδο οξείας φροντίδας όταν είναι άρρωστοι. Θα θέλατε να έχετε ένα πρόγραμμα σχολικών γευμάτων ή κάπου για να πάτε την κόρη σας όταν σπάσει το χέρι της; Το κόστος της θεραπείας ποικίλλει από τόπο σε τόπο, αλλά είναι γενικά χαμηλό και σίγουρα πιο εύκολο να ποσοτικοποιηθεί από το κόστος της πρόληψης. Πέρα από την ανθρωπιστική επιτακτική ανάγκη της φροντίδας για τους τραυματίες, η σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας στην παροχή των βασικών χειρουργικών υπηρεσιών μπορεί να είναι ανταγωνιστική, με ευρέως αποδεκτά προγράμματα πρόληψης, όπως είναι ο εμβολιασμός, διότι οι χειρουργικές υπηρεσίες ασχολούνται μόνο με εκείνα τα άτομα που είναι τραυματίες, ενώ, για να είναι αποτελεσματικό ένα πρόγραμμα εμβολιασμού π.χ. πρέπει να απευθυνθεί σε όλα τα άτομα. Η σημασία της παροχής βασικών χειρουργικών υπηρεσιών σε επίπεδο νοσοκομείου αναγνωρίστηκε στην Παγκόσμια Έκθεση για την Υγεία του 1993 με τίτλο «Investing in Health». Ωστόσο, σήμερα υπάρχουν μόνο 400 χειρουργοί σε οκτώ χώρες της Ανατολικής Αφρικής για να εξυπηρετήσουν πάνω από 200 εκατομμύρια ανθρώπους και περίπου μόνο σαράντα από τους χειρουργούς είναι ορθοπεδικοί. Η οικοδόμηση των δεξιοτήτων των ορθοπεδικών για την βελτίωση της περίθαλψης των τραυματισμένων θα οδηγήσει επίσης σε καλύτερη θεραπεία για άλλες συγγενείς και επίκτητες παθήσεις που προκαλούν δια βίου νοσηρότητα σε χώρες με χαμηλό εισόδημα και που ανταποκρίνονται καλά σε χαμηλής τεχνολογίας θεραπείες. Η εκπαίδευση των κοινωνικών λειτουργών υγείας της πρώτης γραμμής στην κατάλληλη θεραπεία των ορθοπεδικών ασθενών είναι σημαντική, καθώς και η αύξηση του αριθμού των διαθέσιμων ορθοπεδικών στην παροχή φροντίδας και εκπαίδευσης. Ωστόσο, αυτό δεν είναι αρκετό για να αυξήσει τις κλινικές στην Αφρική και η περαιτέρω έρευνα καθίσταται απαραίτητη για να περιγράψει την μεγάλη εικόνα, να αποδείξει τις οικονομικά αποδοτικές θεραπείες και να καθορίσει τη σωστή ισορροπία μεταξύ πρόληψης και θεραπείας. 54

56 Το Παγκόσμιο Φόρουμ για την Έρευνα στην Υγεία περιέγραψε το χάσμα του 10/90 στις ερευνητικές δαπάνες για την υγεία, σύμφωνα με το οποία το 90% των δαπανών αφορούν σε ασθένειες που επηρεάζουν το 10% του πληθυσμού, δηλαδή, η έρευνα κατευθύνεται σε μεγάλο βαθμό στην ιατρική για τη θεραπεία χρόνιων ασθενειών ως προς την γήρανση του πληθυσμού στις πλούσιες χώρες. Στις διεθνείς δαπάνες έρευνας έχει υποτιμηθεί το βάρος της νόσου που οφείλεται στους τραυματισμούς, ιδίως στις αναπτυσσόμενες χώρες(rockwood and Green s, 1996). 3.7 ΜΕΛΛΟΝΤΙΚΕΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΣΕΙΣ «Safe Roads» ήταν το θέμα της Παγκόσμιας Ημέρας Υγείας στις 7 Απριλίου Η οργανωμένη ορθοπεδική μπορεί να χρησιμοποιήσει το σημαντικό βάρος της για την αποκατάσταση της ισορροπίας της πολιτικής που αγνοεί σε μεγάλο βαθμό τον φόρτο των τραυματισμών στις αναπτυσσόμενες χώρες. Μια καλή αρχή θα ήταν να υποστηριχθεί η ενσωμάτωση του φόρτου των παραγόντων της νόσου στον τομέα της υγείας και στους τύπους χρηματοδότησης της έρευνας (Dandy, 1998). Οι ακαδημαϊκοί ορθοπεδικοί χειρουργοί έχουν μια εντυπωσιακή ιστορία κλινικών επιτυχιών και ερευνών κόστους-αποτελεσματικότητας και θα μπορούσαν να συνεργαστούν αποτελεσματικά με τους ομολόγους τους στις αναπτυσσόμενες χώρες που εμπίπτουν στις περιπτώσεις και τους αριθμούς, αλλά που δεν έχουν ούτε τον χρόνο ούτε την τεχνογνωσία για να εργαστούν σε μια ουσιαστική έρευνα. Η Δεκαετία των Οστών και Αρθρώσεων θα μπορούσε να διαδραματίσει σημαντικό ρόλο σε αυτό το θέμα. Τα ακαδημαϊκά περιοδικά μπορούν να αφιερώσουν χώρο για δημοσιεύσεις σε θέματα υγείας στον αναπτυσσόμενο κόσμο. Η αύξηση της ευαισθητοποίησης είναι το πρώτο βήμα για την αλλαγή, αλλά είναι επίσης σημαντικό να γίνουν δημοσιεύσεις σε έγκυρα ιατρικά περιοδικά που είναι περισσότερο διαθέσιμα στους ερευνητές στις αναπτυσσόμενες χώρες, ώστε οι λύσεις τους σε μεγάλα και πρακτικά προβλήματα να μπορούν να διαδοθούν στην παγκόσμια χειρουργική κοινότητα. Τέλος, οι μεμονωμένες χειρουργοί μπορούν να οικοδομήσουν σχέσεις με τους συναδέλφους τους στις αναπτυσσόμενες χώρες μέσω οργανισμών όπως ο Orthopaedics Overseas, ο World Orthopaedic Concern και το International Center for Orthopaedic Education, είτε μέσω διμερών συνεργασιών σχετικά με την ανταλλαγή προσωπικού, τις ιδέες, τις τεχνικές και την τεχνογνωσία στην έρευνα 55

57 μεταξύ των ιδρυμάτων. Οι περισσότεροι χειρουργοί που εμπλέκονται στην πρόοδο της υγείας σε διεθνές επίπεδο, τείνουν να το θεωρούν αυτό ως το μεγαλύτερο στοιχείο επιβράβευσης της πρακτικής τους (Dandy, 1998) ΜΕΛΕΤΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΤΗΣ ΟΥΓΚΑΝΤΑ Η υποδομή της υγειονομικής περίθαλψης στην Ουγκάντα απεικονίζεται στον Πίνακα 1. Το νοσοκομείο Mulago, μια εγκατάσταση 1500 κλινών που βρίσκεται στην πόλη της Καμπάλα, είναι το εθνικό εκπαιδευτικό νοσοκομείο στην Ουγκάντα. Διαθέτει Τμήμα Γενικής Χειρουργικής και Χειρουργικής Ορθοπεδικής. Εφόσον το Mulago είναι το μοναδικό νοσοκομείο στην Καμπάλα με τμήμα έκτακτων περιστατικών το οποίο λειτουργεί 24 ώρες την ημέρα, δέχεται τους περισσότερους τραυματισμούς (~ 75%) που λαμβάνουν χώρα στην πρωτεύουσα και τις γύρω περιοχές. Συνολικά, υπολογίζεται ότι περίπου τραυματίες ασθενείς περιθάλπονται στο νοσοκομείο Mulago κάθε χρόνο. Το υψηλό ποσοστό των εν λόγω τραυματισμών αφορούν σε μυοσκελετικά περιστατικά, με την Ορθοπαιδική Υπηρεσία Τραυμάτων να περιθάλπει εκατοντάδες κατάγματα σε μηνιαία βάση, και περίπου 150 περιπτώσεις καταγμάτων ανά μήνα. Ενώ το Mulago είναι το μόνο κυβερνητικό νοσοκομείο στην Καμπάλα, υπάρχουν επίσης τέσσερα νοσοκομεία αποστολών (το νοσοκομείο Mengo, το νοσοκομείο Kibuli, το νοσοκομείο Nsambya και το νοσοκομείο Rubaga) και ένα ιδιωτικό νοσοκομείο (Διεθνές Νοσοκομείο Καμπάλα) για την παροχή φροντίδας μέσα στην πόλη. (Dandy, 1998). Μέσα στην πόλη της Καμπάλα, η προνοσοκομειακή φροντίδα είναι άκρως αντιφατική. Ενώ μερικοί ασθενείς διασώζονται από το παραϊατρικό προσωπικό και μεταφέρονται με ασθενοφόρο στο πλησιέστερο νοσοκομείο, η συντριπτική πλειοψηφία των θυμάτων τραυματισμού δεν λαμβάνουν καμία θεραπεία στον τομέα αυτό και μεταφέρονται με ταξί, ιδιωτικό αυτοκίνητο ή την αστυνομία. Έξω από την Καμπάλα, η κυβέρνηση της Ουγκάντας παρέχει υγειονομική περίθαλψη μέσω ενός δικτύου περιφερειακών νοσοκομείων, επαρχιακών νοσοκομείων και τοπικών κέντρων υγείας. Στη θεωρία, οι ορθοπεδικές κακώσεις που συμβαίνουν εκτός της Καμπάλα πρέπει να αντιμετωπίζονται στα περιφερειακά νοσοκομεία. Στην πράξη, όμως, αυτά τα νοσοκομεία δεν είναι εξοπλισμένα για να παρέχουν κατάλληλη φροντίδα για ορθοπεδικό τραύμα. Η πλειοψηφία των περιφερειακών νοσοκομείων δεν διαθέτουν ορθοπεδικό χειρουργό στο προσωπικό (βλ. χάρτη). (Εκτός από τα περιφερειακά 56

58 νοσοκομεία, ο Χάρτης απεικονίζει τέσσερα νοσοκομεία σε περιοχές με υψηλά ποσοστά ορθοπεδικών τραυματισμών, τα οποία πρέπει οπωσδήποτε να συμπεριλαμβάνονται σε κάθε παρέμβαση για τη βελτίωση της ορθοπεδικής περίθαλψης στη χώρα). Η προνοσοκομειακή φροντίδα είναι σε μεγάλο βαθμό ανύπαρκτη έξω από την πόλη της Καμπάλα. Πίνακας 1: Περιγραφή των υποδομών Περιοχή Πληθυσμός υγείας στην Ουγκάντα HC I Χωριό 1000 HC II Κοινότητα 5000 HC III Υπο-κομητεία 20,000 HC4 Κομητεία 100,000 Επαρχιακό Νοσοκομείο Επαρχεία 100,000 έως 1 εκατομμύριο Περιφερειακό Νοσοκομείο Περιφέρεια (3-5 επαρχίες) 1-2 εκατομμύρια Εθνικό Νοσοκομείο Εθνικό Πάνω από 20 εκατομμύρια Πηγή: Dandy,

59 Πηγή: Dandy, 1998 Ανθρώπινοι πόροι για την περίθαλψη του τραύματος στην Ουγκάντα Υπάρχουν περίπου 75 γενικοί χειρουργοί στην Ουγκάντα και 25 ορθοπεδικοί χειρουργοί, η πλειοψηφία των οποίων βρίσκεται στην Καμπάλα στο Εθνικό Νοσοκομείο Mulago. Είναι γενικά δύσκολη η προσέλκυση ιατρών στον τομέα της κατάρτισης χειρουργικού πεδίου, κυρίως λόγω της ελκυστικότητας της σταδιοδρομίας στις μολυσματικές ασθένειες. Οι ορθοπεδικοί χειρουργοί αντιπροσωπεύουν τη συντριπτική πλειονότητα της χειρουργικής περίθαλψης καταγμάτων στην πόλη, αν και πρέπει να σημειωθεί ότι ένα μεγάλο ποσοστό των ορθοπεδικών τραυμάτων αντιμετωπίζεται σε μια βάση εξωτερικών ασθενών με τεχνικούς ορθοπεδικούς που αναλαμβάνουν τα επείγοντα περιστατικά στο Τμήμα Ατυχημάτων. Η διαχείριση των χειρουργείων ως προς τα τραύματα στο Mulago εμποδίζεται σε μεγάλο βαθμό εξαιτίας της ανεπάρκεια σε αναισθησιολόγους στο νοσοκομείο. Δεν 58