Ασθενής με κενοτοπιώδες έμφρακτο: πόσο να προχωρήσει η διερεύνηση? ΑΛΚΗΣ ΨΥΧΟΓΙΟΣ ΝΕΥΡΟΛΟΓΟΣ Μονάδα ΑΕΕ- Mediterraneo Hospital

Transcript

1 Ασθενής με κενοτοπιώδες έμφρακτο: πόσο να προχωρήσει η διερεύνηση? ΑΛΚΗΣ ΨΥΧΟΓΙΟΣ ΝΕΥΡΟΛΟΓΟΣ Μονάδα ΑΕΕ- Mediterraneo Hospital

2

3 CΜ.Fisher 1965 Neurology Dechambre 1838, Marie 1901 Κενοτοπιώδη έμφρακτα Μικρής διαμέτρου (0.2 έως 15 mm) υποφλοιώδη έμφρακτα Προκαλούνται από απόφραξη ενός διατιτραίνοντος κλάδου που εκφύεται από μεγάλο αρτηριακό στέλεχος (αρτηρίες του κύκλου του Willis, μέση εγκεφαλική, βασική) ΟΡΙΣΜΟΣ

4 ΤΟΠΟΓΡΑΦΙΑ ΔΙΑΤΙΤΡΑΙΝΟΝΤΩΝ ΚΛΑΔΩΝ Μακροί διατιτραίνοντες Βραχείς διατιτραίνοντες

5 ΤΟΠΟΓΡΑΦΙΑ ΔΙΑΤΙΤΡΑΙΝΟΝΤΩΝ ΚΛΑΔΩΝ ΣΤΕΛΕΧΟΥΣ Διατιτραίνοντες

6 ΛΙΠΟΫΑΛΙΝΩΣΗ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΑΠΟΦΡΑΞΗΣ ΔΙΑΤΙΤΡΑΙΝΟΝΤΩΝ ΚΛΑΔΩΝ ΜΙΚΡΟΑΘΗΡΩΜΑ ΑΡΤΗΡΙΟΣΚΛΗΡΥΝΣΗ ΜΗΤΡΙΚΟΥ ΑΓΓΕΙΟΥ 200μm μm + ΕΜΒΟΛΗ??

7 ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ New lacunar hypothesis (Wardlaw 2005,2016) 1. ΧΡΟΝΙΑ ΒΛΑΒΗ ΕΝΔΟΘΗΛΙΟΥ 2. ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ Α-Α ΦΡΑΓΜΟΥ 3. ΕΞΑΓΓΕΙΩΣΗ ΝΕΥΡΟΤΟΞΙΚΩΝ ΠΡΟΙΟΝΤΩΝ ΑΙΜΑΤΟΣ (πλασμίνη/πρωτεάσες)

8 Επιδημιολογία Αρτηριακή Υπέρταση Παράγοντας κινδύνου και αιτιακός παράγοντας Σακχαρώδης Διαβήτης Φύλο (Α>Γ), Ηλικία, κάπνισμα, προηγούμενο ΤΙΑ ή ΑΕΕ, στεφανιαία νόσος 20% του συνολου των ΑΕΕ 1 στα 5 μικροκενοτοπιώδη συμπτωματικά Εκδήλωση της ΝΟΣΟΥ ΜΙΚΡΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ (λευκοαραίωση, microbleeds, ενδοεγκεφαλικές αιμορραγιες)

9 Lacunar Hypothesis Διαφορετικοί RF από άλλες κατηγορίες ΑΕΕ Jackson CA, et al. Stroke 2010

10 Lacunar Hypothesis Διαφορετικοί RF από άλλες κατηγορίες ΑΕΕ Jackson CA, et al. Stroke 2010

11 LACUNAR HYPOTHESIS ΚΛΙΝΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΝΕΥΡΟΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΝΟΣΟΣ ΔΙΑΤΙΤΡΑΙΝΟΝΤΟΣ ΚΛΑΔΟΥ

12 Κλινικά σύνδρομα (ΚΛΑΣΣΙΚΑ) Pure motor hemiparesis (αμιγώς κινητική) Pure sensory stroke (αμιγώς αισθητικό) Sensorimotor (αισθητικοκινητικό) Dysarthria clumsy hand (δυσαρθρία/αδέξιο χέρι) Ataxic hemiparesis (αταξική ημιπάρεση)

13 Κλινικά σύνδρομα Aμιγώς κινητική ημιπάρεση Αμιγώς αισθητικό σύνδρομο Αισθητικοκινητικό σύνδρομο Σύνδρομο δυσαρθρίας/αδέξιας χειρός Σύνδρομο αταξικής ημιπάρεσης

14 Κλινικά σύνδρομα Aμιγώς κινητική ημιπάρεση Αμιγώς αισθητικό σύνδρομο Αισθητικοκινητικό σύνδρομο Σύνδρομο δυσαρθρίας/αδέξιας χειρός Σύνδρομο αταξικής ημιπάρεσης

15 Κλινικά σύνδρομα Aμιγώς κινητική ημιπάρεση Αμιγώς αισθητικό σύνδρομο Αισθητικοκινητικό σύνδρομο Σύνδρομο δυσαρθρίας/αδέξιας χειρός Σύνδρομο αταξικής ημιπάρεσης

16 Κλινικά σύνδρομα Aμιγώς κινητική ημιπάρεση Αμιγώς αισθητικό σύνδρομο Αισθητικοκινητικό σύνδρομο Σύνδρομο δυσαρθρίας/αδέξιας χειρός Σύνδρομο αταξικής ημιπάρεσης

17 Κλινικά σύνδρομα (ΑΤΥΠΑ) isolated dysarthria facial paresis pure motor hemiparesis with internuclear ophthalmoplegia isolated third nerve palsy pure motor hemiparesis with transient subcortical aphasia isolated ataxia hemichorea-hemiballismus ΕΧΟΥΝ ΠΕΡΙΓΡΑΦΕΙ ΑΝΩ ΤΩΝ 20 ΣΥΝΔΡΟΜΩΝ ΣΤΑ ΠΛΑΙΣΙΑ ΚΕΝΟΤΟΠΙΩΔΩΝ ΕΜΦΡΑΚΤΩΝ

18 Κλινικά σύνδρομα Αφασία/απραξία/neglect Πτώση επιπέδου συνείδησης Γνωσιακές διαταραχές Διαταραχές οπτικών πεδίων Επιληπτικές κρίσεις

19 ΝΕΥΡΟΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ Aξονική τομογραφία: χαμηλή ευαισθησία στην ανάδειξη lacune (30-44%) (ωστόσο αποκλείεται ένα 5-10% συνδρόμων που οφείλονται σε μικρές αιμορραγίες). MRI/DWI : υψηλή ευαισθησία Στην οξεία φάση το μέγεθος στην DWI μπορεί να φθάνει τα 20mm Πολλαπλά έμφρακτα μικρού μεγέθους (16% με ταυτόχρονα φλοιώδη έμφρακτα) Εμβολισμός?, αγγειίτιδα?,υπερπηκτικότητα? Caso V. et al JNNP 2005;Ay et al, Stroke 1999; Wessels et al. Stroke 2005;Gerraty et al, Stroke 2002

20 ΑΔΥΝΑΤΗ Η ΜΕΛΕΤΗ ΤΩΝ ΔΙΑΤΙΤΡΑΙΝΟΝΤΩΝ ΚΛΑΔΩΝ ΜΕ ΤΙΣ ΔΙΑΘΕΣΙΜΕΣ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΥΣ

21 Testing the validity of lacunar hypothesis: Σύνδεση κλινικού συνδρόμου και απεικόνισης ΣΥΝΔΡΟΜΟ Ν(%) ΘΕΤΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΑΞΙΑ (95% CI) ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ (95% CI) ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑ (95% CI) ΣΥΝΟΛΟ 225 (100) 87% (82-91) 90%(87-94) 71%(65-76) ΑΜΙΓΩΣ ΚΙΝΗΤΙΚΟ ΑΜΙΓΩΣ ΑΙΣΘΗΤΙΚΟ ΑΙΣΘΗΤΙΚΟ- ΚΙΝΗΤΙΚΟ ΑΤΑΞΙΚΗ ΗΜΙΠΑΡΕΣΗ ΑΛΛΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ 101 (45) 79% (71-87) 93%(90-96) 50%(42-57) 15(7) 100% (78-100) 100%(98-100) 16%(9-24) 46 (20) 87%(77-97) 98%(96-100) 33%(24-41) 41 (18) 95% (83-100) 99% (98-100) 33% (24-41) 22 (10) 96% (78-100) 100%(98-100) 21% (13-29) The Northern Manhattan Stroke Study

22 Testing the validity of lacunar hypothesis: Μηχανισμός ΑΕΕ Lacunar Αθηρο σκλήρυνση Καρδιο Εμβολή Κρυπτογενές Αλλο ΚΣ + 75% 9% 5% 9% 2% Ακτινολο γικό ΑΚ 69% 14% 7% 9% 1% ΑΑ 100% 0% 0% 0% 0% Αισθ-Κ 69% 10% 5% 8% 8% Α-Η 72% 5% 5% 18% 0% ΑΛΛΟ ΣΥΝΔΡΟ ΜΟ 100% 0% 0% 0% 0% The Northern Manhattan Stroke Study

23 Instead of attempting to prove that lacunes are due to disease of small penetrating arteries, it would be easier to test how often lacunes are not due to small vessel disease.

24 ΔΙΑΓΝΩΣΗ LACUNAR INFARCTION ΚΛΙΝΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΝΕΥΡΟΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΣ ΑΛΛΗΣ ΑΙΤΙΑΣ ΝΟΣΟΣ ΔΙΑΤΙΤΡΑΙΝΟΝΤΟΣ ΚΛΑΔΟΥ

25 LACUNAR HYPOTHESIS ΜEXΡI ΠΟΥ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΦΘΑΣΕΙ Η ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ? ΔΥΟ ΓΡΑΜΜΕΣ ΣΚΕΨΕΙΣ NANCY FUTRELL LOUIS CAPLAN The lacune hypothesis has done a disservice to neurovascular medicine. The position has been extreme, leading to poor patient evaluation and preventive care. Stroke 2004, Lacunar Infarction. Embolism is the key Some authors and physicians do not include lacunar infarction in their differential diagnosis of brain ischemia because they believe clinical recognition of the disorder is unreliable Recognition of this etiology has a direct behavioral result (i.e., no aggressive diagnostic testing, and no anticoagulant or surgical treatment is prescribed) Caplan s Stroke A clinical Approach.2009

26 ΑΚΑΔΗΜΑΙΚΟΣ ΣΧΟΛΑΣΤΙΚΙΣΜΟΣ Ή ΑΠΟΦΑΣΗ ΜΕ ΣΗΜΑΝΤΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ?

27 206 ασθενείς με lacunar stroke (κλινικό σύνδρομο + απεικόνιση) 142 L-SVD: ασθενείς που μετά απο εκτενή έλεγχο δεν ανεδήχθη άλλη πιθανή αιτία 54 (27,6%) non L-SVD: βρέθηκε και άλλο πιθανό αίτιο καρδιοεμβολή ή στένωση >50% σε υποκείμενο αγγείο Non L-SVD αυξημένη θνητότητα και αναπηρία (OR = 2.87, 95 %,CI ; p = 0.034) Αυξημένα ποσοστά υποτροπής (OR = 5.03,95 % CI ; p = 0.007)

28 ΑΣΘΕΝΗΣ Α Ασθενής 75 ετών με ιστορικό αρρύθμιστης ΑΥ Πάρεση VII, αδυναμία αρ άκρων Διάμετρος εμφράκτου 8mm ακτινωτός στέφανος ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ (γιατί CHA 2 DS 2 Vasc > 2) Αρχείο Mediterraneo Hospital

29 ΑΣΘΕΝΗΣ Β 15% 9% Inzitari et al. NASCET. Neurology 2000 Barnett et al. CMAJ 2002 Συμπτωματική καρωτίδα? CEA/CAS? Σε 3-14 ημέρες?

30 ΑΣΘΕΝΗΣ Γ Aσθενής 55 ετών Στεφανιαία νόσος, 2 Stent, δυσλιπιδαιμία, καπνιστής, υπέρβαρος Προ 2μήνου αιμωδίες αριστερών άκρων ισχαιμικό ΑΕΕ δεξιού θαλάμου Στην αποδρομή άλγος αριστερών άκρων Εμφάνισε νέες αιμωδίες και αδυναμία αριστερών άκρων + θαμβος όρασης, αιμωδίες και στα 4 άκρα Αρχείο Mediterraneo Hospital

31 Διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή Ενίσχυση αντιλιπιδαιμικής αγωγής με στόχο LDL<70mg/dl Διακοπή καπνίσματος Baumgartner et al. Stroke 2002

32 Μικροκενοτοπιώδες έμφρακτο ΝΟΣΟΣ ΜΙΚΡΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ NEOI (<55) χωρίς αγγειακούς παράγοντες κινδύνου 1. CADASIL ή CARASIL 2. Αγγειίτιδα (PACNS ή δευτεροπαθής) 3. Σύνδρομο SUSAC 4. Σύνδρομο Sneddon 5. HANAC Ηλικιωμένοι με διαταραχές μνήμης AMΥΛΟΕΙΔΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΠΑΘΕΙΑ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ (Cerebral Amyloid Angiopathy)

33 LACUNES DIAGNOSTIC WORK UP ΑΚΑΔΗΜΑΙΚΟΣ ΣΧΟΛΑΣΤΙΚΙΣΜΟΣ Ή ΑΠΟΦΑΣΗ ΜΕ ΣΗΜΑΝΤΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ?

34 ΜEXΡI ΠΟΥ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΦΘΑΣΕΙ Η ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ? Μέχρις ότου να αποκλείσουμε αίτια που αλλάζουν την θεραπευτική μας προσέγγιση... BO NORRVING For practical purposes it is important not to miss the diagnosis of anything that would change management, in particular patients suitable for two of the most effective treatments in stroke overall: carotid surgery for severe symptomatic carotid stenosis and warfarin for atrial fibrillation (AF) Pract.Neurol.2008

35 Συμπεράσματα... Τα μικροκενοτοπιώδη έμφρακτα έχουν διακριτή αιτιοπαθογένεια Ωστόσο σε 1/3-1/4 των ασθενών με μικροκενοτοπιώδες έμφρακτο το αίτιο είναι άλλο Χρειάζονται εκτενή έλεγχο: Έλεγχος εξω και ενδοκράνιων αγγείων Ελεγχος καρδιοεμβολής (ΤΤΕ,Monitoring καρδιακού ρυθμού/holter-ecg) Προσοχή στο ιστορικό και τους αγγειακούς παράγοντες κινδύνου