Identificarea dezechilibrelor metabolismului glucozei Identificarea nou-nascutilor cu risc pentru dezvoltarea unei tulburari ale metabolismului

Transcript

1

2 Identificarea dezechilibrelor metabolismului glucozei Identificarea nou-nascutilor cu risc pentru dezvoltarea unei tulburari ale metabolismului glucozei Cunoasterea conduitei terapeutice in modificarile glicemiei in perioada neonatala

3 Pentru homeostazia glucozei este necesară o balanţa între necesar, producţie şi utilizare a glucozei de către organism. Abilitatea nou-născutului de a menţine homeostazia glucozei nu este atât de bine dezvoltată ca la copil sau adult, din cauza perioadei de tranziţie şi adaptare la viaţa extrauterină. Trecerea bruscă de la viaţa intrauterină, în care glucoza şi întreg aportul energetic este furnizat continuu, la cea extrauterină în care aportul glucidic este furnizat discontinuu,necesită atât reglarea aportului exogen cât şi reglarea producţiei de glucoză endogenă.

4

5 Hipoglicemia este una dintre cele mai frecvente probleme metabolice ce apar în perioada neonatală: 1-3/1000 nn vii, 80% dintre nn cu VG între s, 24% - 50% din nn cu risc, 70% dintre nou-născuţii SGA, 10% din nn cu RCIU, în ciuda aportului de carbohidraţi adecvat 50% dintre nn din mamă diabetică, au cel puţin un episod de hipoglicemie în cursul primelor 3 zile de viaţă

6 Nivelul normal al glicemiei este menţinut prin procesul de gluconeogeneză, proces ce poate fi perturbat ca urmare a dificultăţilor de adaptare la viaţa extrauterină, ducând la apariţia hipoglicemiei. De la naştere, valoarea glicemiei prezintă o dinamică fluctuantă, iar scăderea glicemiei, izolat, nu reprezintă neaparat o situaţie patologică, dar poate fi un simptom al unei patologii subiacente.

7 Valoarea glicemiei este influenţată de: greutatea la naştere, vârsta de gestaţie, depozitele de glicogen ale organismului, vârsta postnatală în ore, metoda de alimentaţie, patologie supraadăugată

8 Definiţia hipoglicemiei constituie şi în momentul de faţă o controversă deoarece nu se poate face raportându-ne la o valoare unică, aplicabilă tuturor situaţiilor clinice sau tuturor nou-născuţilor. Dicţionarul medical Stedmans defineşte hipoglicemia ca o scădere a glucozei sangvine, dar adaugă întrebările: Comparativ cu ce?, Cât de scăzută?, Pentru cât timp?

9 Definiţia standard a hipoglicemiei trebuie să fie flexibilă întrucât necesită intrunirea a cinci categorii de criterii: 1. clinice, 2. epidemiologice, 3. modificari ale raspunsului endocrin, metabolic şi neurologic 4. durata hipoglicemiei ; 5. evolutia pe termen lung, deoarece glucoza este combustibilul principal al creierului iar apariţia hipoglicemiei, în special cea refractară la tratament duce la injurii neurologice

10 Hipoglicemia este definită ca acea concentraţie a glucozei, plasmatică sau/şi sangvină, la care clinicianul consideră că trebuie să iniţieze intervenţia terapeutică, pe baza dovezilor disponibile în literatură. Până la apariţia unor noi dovezi, se defineşte hipoglicemie o valoare a glucozei sangvine sub 46,8mg/dL (~47) (2.6 mmol/l) şi sub 45 mg/dl (2,5 mmol/l) a glucozei plasmatice. Hipoglicemia severă este definită ca o valoare a glicemiei sangvine sub 1.4 mmol/l (20mg/dL) sau sub 2.6 mmol/l (40 mg/dl) în ciuda infuziei de glucoză mai mare de 12 mg/kg/min Hipoglicemia persistentă sau recurentă este definită ca o valoare a glicemiei sangvine sub 2.6 mmol/l, sau/şi o valoare a glicemie sangvine sub 2.6 mmol/l ce persistă/reapare după 72 ore de viaţă. Hipoglicemia rezistentă se defineşte ca hipoglicemia ce nu poate fi corectată după adminstrarea perfuziei cu glucoză de 12 mg/kgc/min, sau când nu se poate atinge nivelul normoglicemic după o săptămână de tratament.

11 I. Creşterea producţiei de insulină 1. Asfixia neonatală 2. Nou-născutul SGA 3. Nou-născutul din mamă diabetică 4. Glucoză administrată mamei intrapartum 5. Medicamente administrate mamei (ß blocante, hipoglicemiante orale, cipramil, trebutalină, valproat) sindrom Beckwith-Weidemann [43] 6. Hiperinsulinism familial sau sporadic 7. Eritroblastoză fetală severă 8. Senzitivitate la leucină 9. Nesidoblastoză 10. Panhipopituitarism 11. Hipotiroidism 12. Deficienţa hormonilor de creştere

12 II. Reducerea depozitelor de glicogen 1. Nou-născutul RCIU 2. Prematurii cu VG <32 săptămâni, <1500g 3. Anomalii placentare 4. Gemenii în special cei discordanţi, cu diferenţă de greutate între ei peste 10%

13 III. Nevoi crescute de glucoză 1. Nou-născutul prematur SGA (raport crescut creier:ficat) 2. Nou-născutul bolnav (detresă respiratorie neonatală, sepsis) 3. Injurie cerebrală: encefalopatie hipoxicischemică, hemoragie, traumatism, meningită 4. Hipotermia 5. Malformaţii congenitale de cord cianogene 6. Hiperexcitabilitate/agitaţie extremă 7. Sindrom de abstinenţă

14 IV. Producţie inadecvată sau deficienţă de receptori 1. Alimentaţie iniţiată tardiv sau insuficientă 2. Deficienţe tranzitorii a metabolismului glucidic 3. Deficienţe dobândite în transportorii cerebrali pentru glucoză (post injurie hipoxic ischemică) sau moştenite 4. Galactozemia 5. Boli de stocaj 6. Intoleranţă la fructoză 7. Boala urinilor cu sirop de arţar 8. Deficienţe de acetyl-coa dehidrogenază cu lanţ lung sau scurt 9. Propionacidemia 10. Metilmalonacidemia 11. Tirozinemia ereditară

15 A. Hipoglicemie tranzitorie (zile) a. Imaturitate anatomică şi funcţională: prematuritate, SGA b. Stresul naşterii cu depleţie rezervelor de glicogen c. Hiperinsulinism: nou-născut din mame cu diabet prost controlat B. Hipoglicemie tranzitorie (săptămâni): a. Asfixia la naştere b. Nou-născutul SGA c. Hiperinsulinism C. Hipoglicemie persistentă: a. Hipopituitarism b. Erori înnascute de metabolism: i. a. perturbarea sintezei de glicogen ii. iii. b. afectarea gluconeogenezei c. afectarea cetogenezei c. Hiperinsulinism congenital d. Alte cauze

16 I. Deprimarea funcţiilor SNC 1) Letargie 2) Hipotonie 3) Apatie 4) Supt slab 5) Transpiratii 6) Alimentaţie lentă 7) Intoleranţă alimentară după ce a primit bine alimentaţia 8) Plâns slab 9) Crize de apnee 10) Cianoză 11) Paloare 12) Instabilitate termică 13) Moro absent 14) Comă

17 II. Stimularea excesivă a funcţiilor SNC 1) Tremurături 2) Iritabilitate 3) Tahicardie 4) Plâns ascuţit 5) Mişcări oculare anormale 6) Modificări ale stării de conştienţă 7) Convulsii III. Asimptomatic

18 La nou-născutul cu risc sau în caz de suspiciune, medicul sau asistenta trebuie să măsoare glicemia la patul pacientului, cu ajutorul glucometrului. Pentru măsurarea glicemiei glucometre cu stickuri/stripuri ce au ca principiu de dozare reacţia de glucozoxidază şi sensor electrochimic deoarece determinările efectuate cu reactivi încorporaţi pot da, în anumite condiţii rezultate fals pozitive: - hematocrit (Ht) < 35% - contaminare cu substanţa folosită pentru dezinfecţie sau fals negative: - Ht > 55% - glicemie > 200mg/dl - stări hiperglicemic-hiperosmolare cu sau fără cetoză - tehnici greşite de recoltare - temperatura de păstrare a probei sub 18 C sau peste 35 C

19 Diagnosticul de certitudine al hipoglicemiei neonatale necesită confirmarea prin metode de laborator.

20 I. Nou-născutul la termen cu greutate corespunzătoare vârstei (AGA) la nou-născutul la termen AGA alimentat exclusiv la sân nivelul glicemiei scade în prima oră de viaţă la aproximativ 28 mg/dl (1,6 mmol/l). Hipoglicemia tranzitorie neonatală este, la nou-născutul la termen AGA sănătos, un fenomen autolimitat, o expresie a adaptării la viaţa extrauterină, fără manifestări clinice semnificative sau sechele La termen AGA sănătos, alimentat la sân sau cu formulă medicul să accepte ca valori minime: - 28 mg/dl (1,6 mmol/l) în primele 2 ore de viaţă - 40 mg/dl (2,2 mmol/l) în intervalul 3 47 ore de viaţă - 48 mg/dl (2,7 mmol/l) în intervalul ore de viaţă

21 II. Nou-născutul cu greutate mică pentru vârsta de gestaţie (SGA). Nou-născutul SGA este un copil cu risc de a prezenta hipoglicemie datorită: - depleţiei rezervelor de glicogen hepatic - cererii metabolice crescute - ratei scăzute a gluconeogenezei - hiperinsulinismului funcţional - scăderii oxidării acizilor graşi Pentru nou-născutul la termen SGA se consideră hipoglicemie scăderea glucozei sangvine sub 36 mg/dl (2 mmol/l).

22 III. Nou-născutul cu restricţie de creştere intrauterină (RCIU) Pentru nou-născutul cu RCIU se consideră hipoglicemie scăderea glucozei sangvine sub 36 mg/dl (sub 2 mmol/l). Deficienţa cronică de glucoză la fetuşii cu RCIU diminuă activitatea celulelor β-pancreatice cu reducerea consecutivă a capacităţii pancreasului fetal de a secreta insulină ceea ce duce la apariţia hipoglicemiei neonatale. Nou-născutul cu RCIU şi hipoglicemie recurentă au perimetrul cranian la 18 luni de viaţă şi scor psihometric diminuate la vâsta de 5 ani. IV. Nou-născutul la termen cu greutate mare pentru vârsta de gestaţie (LGA) care nu provine din mamă diabetică Pentru nou-născutul la termen LGA care nu provine din mamă diabetică se consideră hipoglicemie scăderea glucozei sangvine sub 36 mg/dl (2 mmol/l)

23 V. Nou-născutul din mamă diabetică nou-născutul din mamă diabetică constituie grupul de nounăscuţi cu riscul cel mai mare de a dezvolta hipoglicemie, în perioada imediat postneonatală, datorită hiperinsulinismului tranzitor care are efect inhibitor asupra producţiei hepatice de glucoză. la acestă categorie se consideră hipoglicemie o valoare a glucozei sangvine sub 36 mg/dl (2 mmol/l). La această categorie de copii hipoglicemia a fost asociată cu o incidenţă mai mare a disfuncţiilor neurologice pe termen lung (disfuncţii cerebrale, deficite de atenţie, motorii, de control, de percepţie) comparativ cu copiii normoglicemici care nu proveneau din mame diabetice.

24 VI. Nou-născutul prematur Prematurul are un risc crescut de a dezvolta hipoglicemie din cauza: - rezervelor scăzute de glicogen la nivel hepatic - imaturităţii enzimatice, funcţionale şi a proceselor de glicogenoliză şi gluconeogeneză - morbidităţii crescute prin asfixie, infecţii, hipotermie, entităţi asociate cu hipoglicemie. Pentru nou-născutul prematur medicul şi asistenta să considere hipoglicemie scăderea glucozei sangvine sub 47 mg/dl (2,6 mmol/l).

25 Treptele de bază în managementul hipoglicemiei neonatale: I. - prevenirea apariţiei hipoglicemiei neonatale II. III. IV. - depistarea nou-născuţilor cu risc de a dezvolta hipoglicemie - tratarea nou-născuţilor diagnosticaţi cu hipoglicemie - elucidarea etiologiei hipoglicemiei V. - depistarea etiologiei hipoglicemiei: severă, persistentă sau recurentă

26 A. Alimentaţia precoce şi exclusivă la sân asigură nevoile nutriţionale şi metabolice ale nounăscutului Iniţierea precoce în primele minute de viaţă a alimentaţiei enterale, prin punerea nounăscutului la sân Continuarea alimentaţiei la sân la cerere În primele ore de viaţă alimentaţia la cerere poate fi realizată şi mai des, prânzuri/24 ore (la 2 ore) Nu este necesară suplimentarea cu formulă de rutină Facilitarea precoce a contactului piele-piele, mamă-copil.

27 B. Screening-ul pentru hipoglicemie Monitorizarea de rutină a glicemiei la toţi nounăscuţii la termen nu este necesară şi poate fi dăunătoare Monitorizarea nou-născuţii cu risc se va face cu o frecvenţă şi durată specifice factorilor de risc incriminaţi şi individualizat pentru fiecare nounăscut în parte Monitorizarea în situaţiile cu risc se va face până se obţin constant valori normale ale glicemiei, preprandial Orice test screening cu valoare patologică va fi confirmat şi de laborator.

28 1. nou-născut cu greutate mică la naştere < 1800 g 2. prematurul 35 săptămâni 3. nou-născutul SGA 4. nou-născutul din mamă diabetică- insulino-dependent şi gestaţional 5. nou-născutul LGA 6. nou-născutul cu boală hemolitică în sistemul Rh 7. nou-născutul din mame care au primit terapie cu: terbutalină, propanolol, agenţi hipoglicemanţi orali 8. nou-născutul cu RCIU, de etiologie morfologică; acest grup include nounăscutul cu greutatea la naştere între percentila 10-20, cu aspect fenotipic de subnutriţie (absenţa plirilor din regiunea gluteală, reducerea în totalitate a ţesutului celular subcutanat, o diferenţă mai mare de 3 cm între perimetrul cranian şi cel toracic) 9. orice copil cu patologie: asfixie perinatală, policitemie,sepsis, şoc 10. nou-născutul cu hipotermie 11. nou-născutul care beneficiază de nutriţie parenterală totală

29 Se va iniţia tratamentul hipoglicemiei la nou-născutul cu stare generală modificată, cu glicemia sub 36 mg/l (2,0 mmol/l) determinată cu ajutorul glucometrului fără să mai aştepte confirmarea laboratorului, deoarece hipoglicemia netratată poate persista şi/sau reapare crescând semnificativ morbiditatea, determinând inclusiv convulsii şi leziuni permanente ale SNC.

30 Nou-născutul cu stare generală bună, fără semne clinice Dacă nou-născutul a prezentat o singură glicemie scăzută se recomandă: monitorizarea glicemiei la cel puţin 6 ore interval până când se obţin valori normale pentru o periodă mai mare de 24 de ore,deoarece scăderea singulară tranzitorie a glicemiei poate fi generată de perturbarea proceselor de gluconeogeneză şi cetogeneză, posibil şi depleţia depozitelor de glicogen din cauza stressului naşterii.

31 Nou-născutul cu glicemia între mg/l (1,5-2,5 mmol/l): Se va supraveghea continuu nou-născutul, Se va iniţia imediat alimentaţia nou-născutului, Se va adăuga un prânz suplimentar, cu lapte de mamă sau formulă Se va verifica iar nivelul glicemiei după 30 minute Dacă glicemia nu creşte după un prânz, se va iniţia terapia i.v. cu 60 ml/kgc/zi (6 mg/kgc/min) soluţie de glucoză 10%

32 Nou-născutul cu glicemia între mg/dl (1,0-1,4 mmol/l) Se va iniţia terapia i.v. cu 60 ml/kgc/zi glucoză 10% dacă accesul i.v. nu este posibil rapid se va lua în considerare administrarea glucagonului intramuscular (i.m.), 200 micrograme/kg Se va verifica glicemia după 30 de minute şi ulterior până ce se atinge o glicemie 46 mg/dl (2,6 mmol/l) Se va ajusta terapia i.v. până ce se atinge o glicemie 46 mg/dl (2,6 mmol/l).

33 Nou-născutul cu glicemia sub 18 mg/dl (sub 1,0 mmol/l) sau nedetectabilă: Se va iniţia terapia i.v. de urgenţă cu ml/kgc/zi glucoză 10% fără să mai aştepte confirmarea laboratorului Se va adminisa un bolus i.v. de 2 ml/kgc glucoză 10% dacă accesul venos nu este posibil rapid se va lua în considerare administrarea glucagonului i.m., 200 micrograme/kg Se va verifica glicemia după 30 de minute şi ulterior până ce se atinge o glicemie 46 mg/dl (2,6 mmol/l) Se va ajusta terapia i.v. până ce se atinge o glicemie 46 mg/dl (2,6 mmol/l).

34 Nou-născutul cu stare generală modificată, cu sau fără semne clinice de hipoglicemie: Se va iniţia terapia i.v. cu ml/kgc/zi glucoză 10%; Se va verifica glicemia după 30 de minute; Se va ajusta terapia i.v. până ce se atinge o glicemie 46 mg/dl (2,6 mmol/l).

35 Terapia intravenoasă se va indica în următoarele situaţii: hipoglicemie persistentă sub 36 mg/dl (sub 2 mmol/l) hipoglicemie cu modificarea stării generale nou-născut care nu tolerează alimentaţia enterală ca tratament al hipoglicemiei. Dacă glicemia rămâne sub 46 mg/dl (2,6 mmol/l) în ciuda administrării de glucoză i.v. se recomandă: creşterea concentraţiei de glucoză în trepte de la 10% la % sau creşterea ritmului de administrare (de exemplu de la 60 ml/kg/zi la ml/kg/zi) sau creşterea atât a concentraţiei cât şi a ritmului de administrare Perfuzia cu glucoză cu o concentraţie mai mare de 12,5% se va administra pe cateter ombilical sau pe linie venoasă centrală

36 Numele medicamentului Clasificare Indicaţii Doza Cale de administrare Mecanism de actiune Contraindicaţii Numele medicamentului Clasificare Indicaţii Doza Cale de administrare Mecanism de actiune Contraindicaţii Numele medicamentului Clasificare Indicaţii Doza Cale de administrare Mecanism de actiune Contraindicaţii Numele medicamentului Clasificare Indicaţii Doza Cale de administrare Mecanism de actiune Contraindicaţii Numele medicamentului Clasificare Indicaţii Doza Cale de administrare Mecanism de actiune Contraindicaţii Dexametazona Hormon Creşterea gluconeogenezei 1 mg/kgc/doză, la 6 ore Intravenos Stimulează sintetiza hepatică de glucoză din aminoacizi şi glicerol, precum şi depozitarea glucozei ca glicogen. Sindrom hemoragic, hipertensiune, risc de diseminare a infecţiilor cu candida Glucagon hormone În urgenţă, dacă nu se poate efectua abordul venos Tratamentul hperinsulinismului; Nu se recomandă la nou-născutul cu RCIU ** 200 µg/kgc µg/kgc/oră (1 mg/kg de glucagon în 50 ml ser fiziologic sau în glucoză 5%, cu 0,5 ml/oră ceea ce corespunde la 10 µg/kgc/hr) i.m., i.v. în perfuzie. Stimulează sinteza AMPc în special la nivel hepatic, stimulând astfel glicogenoliza şi gluconeogeneza prin stimularea depozitelor hepatice de glycogen Tahicardie, trombocitopenie, hiponatremie Diazoxid Derivat de benzotiadizină Hipoglicemia determinată de hiperinsulinism 2-5 mg/kgc/doză, la 8 ore interval (majoritatea nou-născuţilor răspund la doze 15 mg/kgc/zi) i.v., s.c. Inhibă eliberarea insulinei din celulele ßpancreatice şi contracarează acţiunea periferică a insulinei prin stimulare catecolaminică Insuficienţă cardiacă congestivă, hipotensiune, leucopenie, trombocitopenie Octreotide (somatostatina sintetică) Analog al somatostatinei Hipoglicemia determinată de hiperinsulinism Iniţial 1µg/kgc/doză, la 6 ore; doza maximă 10 µg/kgc/doză i.v., s.c. Inhibă eliberarea de polipeptidpancreatic, motilină, peptid intestinal vasoactiv, induce eliberarea serotoninei şi gastrinei Enterocolită ulceronecrotică, hipertensiune pulmonară Hidroclorotiazid Diuretic utilizat în asociere cu diazoxidul pentru minimalizarea efectelor secundare ale acestuia 1-2 mg/kgc/doză, la 12 ore; administrat odată cu alimentaţia pentru o absorbţie mai bună Oral Inhibă eliberarea pancreatică a insulinei Insuficienţă hepatică, insuficienţă renală

37 Simptomatologie Nou-născutul cu risc Nou-născutul cu stare generală modificată Sepsis, asfixie, şoc (în faza acută) Nou-născuţii cu greutate foarte mică la naştere stabilizaţi Nou-născuţii la care s-a trecut la alimentaţia enterală, după terminarea alimentaţiei parenterale totale Nou-născutul la care s-a trecut de la lapte de mamă la formulă, de la o formulă la alta Nou-născut cu greutate foarte mică la naştere în perioada de creştere Nou-născut asimptomatic cu glicemia între mg/dl, la screening Nou-născut asimptomatic cu glicemia < 20 mg/dl Nou-născut asimptomatic cu glicemia sub 40 mg/dl, la o oră de la iniţierea alimentaţiei alimentaţiei enterale Nou-născut simptomatic Ritm de monitorizare 2, 6, 12, 24, 48, 72 ore 6-8 ore (sau individualizat după caz) O dată/zi (după ce iniţial a fost monitorizat la 8 ore, 72 ore consecutiv) O verificare a glicemiei (screening) O dată/săptămână, ca parte a evaluarii biochimice săptămânale. La o oră după alimentaţie apoi la 6 ore, 48 ore consecutiv, până ce nivelul glicemiei este > 50 mg/dl La o oră după iniţierea terapiei i.v. şi apoi din oră în oră (la fiecare creştere a ratei de infuzie, peste 2 mg/kg/min), până ce nivelul glicemiei este 50mg/dl După ce glicemia creşte 50mg/dl, monitorizare la 6 ore, 48 de ore.

38 Cauze de hipoglicemie persistentă/recurentă Hipopitutarism congenital Insuficienţă adrenaliană Status hiperinsulinemic Galactozemia Boli de stocaj ale glicogenului Boala urinilor cu miros de arţar Defecte în oxidarea acizilor graşi Investigaţii recomandate Nivelul seric al insulinei Nivelul seric al cortizolului Nivelul horminilor de creştere Amoniemia Nivelul sanguin al lactatului Corpii cetonici urinari şi substanţe reductoare din urină Nivelul acizilor graşi liberi Nivelul galactozo 1 fosfat uridil transferază

39

40 Turnover-ul glucozei reprezintă rata de producţie a glucozei de către ficat şi alte organe şi preluarea/utilizarea simultană a acesteia de către creier şi celelate organe. Turnover-ul se măsoară în miligrame de glucoză/kg.greutate corporală/minut prematur: 5-6 mg/kg.c/min nou-născut la termen: 3-5 mg/kg.c/min adult: 2-3 mg/kg.c/min Prematurii au un turnover mai crescut comparativ cu nounăscutul la termen şi adultul, datorită raportului creier/masă corporală care este maxim la prematur. (acest lucru explică şi consecinţele nefaste pe care perturbarea metabolismului glucozei le are asupra dezvoltării neurologice ulterioare). Dacă turnover-ul glucozei este perturbat, poate aparea hipoglicemia sau hiperglicemia neonatală.

41 Creşterea concentraţiei glucozei plasmatice semnifică ori o producţie excesivă, ori (mult mai frecvent) preluarea şi utilizarea glucozei de către organe şi ţesuturi este deficitară. Hiperglicemia, mai ales la prematurul foarte mic este asociată cu: 1. creşterea mortalităţii neonatale 2. creşterea incidenţei hemoragiei intraventriculare 3. creşterea incidenţei enterocolitei ulceronecrotice(eun) stadiile II/III 4. Risc crescut de sepsis neonatal 5. Creşterea incidenţei ROP (la ELBW) 6. Întârzieri în dezvoltare.

42 Hiperglicemia este definită ca nivelul glucozei sangvine > mg% sau glucoza plasmatică > mg%, indiferent de vârsta de gestaţie, vârsta postnatală sau greutate. În practica medicală neonatală, hiperglicemia este mai frecvent înregistrată la următoarele trei categorii de nou-născuţi: I. Prematurii ELBW II. Nou-născuţii cu diabet neonatal III. Nou-născuţii cu stare septică severă

43 Principala problemă a hiperglicemiei neonatale este faptul că aceasta poate cauza hiperosmolaritate diureză osmotică deshidratare risc crescut de apariţie a hemoragiei intraventriculare, la prematur.

44 Abordarea unui nou-născut suspicionat de hiperglicemie va avea în vederea parcurgerea a şase paşi. 1. Confirmarea valorii/diagnosticului de hiperglicemie prin analize de laborator. determinarea glicemiei prin tehnici de laborator are acurateţea cea mai mare; dextrostix-urile/chemostrip-urile pot fi expirate; dispozitivului pentru determinarea glicemiei trebuie întotdeauna calibrat corect.

45 2. Deteminarea glucozei urinare Urme fine de glucoză urinară sunt acceptate ca fiind normale; Dacă glucoza urinară este +1,+2 sau mai mare, pragul renal al glucozei este atins, şi de la acest nivel se poate instala diureza osmotică; unele centre instituie tratamentul la un nivel al glucozei urinare de +1, altele la peste 1% (depinde de experienţa fiecăruia) notă: cu fiecare procent cu care creşte glucoza sangvină, osmolaritate plasmatică creşte cu 1mOsm/l (valoarea normală este mosm/l) 3. Determinarea glucozei primită de nou-născut. În absenţa nutriţiei enterale, iniţierea nutriţiei parenterale trebuie să se facă cu o cantitate de glucoză de 5-7 mg/kg.c./ min

46 4. Identificarea eventualelor semne şi simptome de sepsis neonatal Prin răspunsul la stresul septic, mediat prin catecolamine, sepsisul neonatal poate fi însoţit de hiperglicemie. 5. Identificarea grupei de risc în care este încadrat nou-născutul LBW şi ELBW sunt grupa cu riscul ce mai crescu de a prezenta hiperglicemie; 2% la nn peste 2000g, 45% la nn sub 1000g şi 80% la nn sub 750g. 6. Identificarea altor factori de risc pentru hiperglicemie Prematuritatea- VG< 37 săptămâni, Greutatea la naştere sub 2500g, Primele 3 zile de viaţă, Hipoxia, Infecţia.

47 1. Nou-născutul ELBW 60% până la 80% dintre aceşti copii prezintă hiperglicemie datorită: a. imaturităţii enzimatice şi funcţionale a proceselor de glicogenoliză şi gluconeogeneză şi a hormonilor glucoregulatori b. administrarea în exces a glucozei c. intoleranţă la glucoză d. secreţie indecvată de insulină/rezistenţă la insulină 2. Administrarea în exces a glucozei calcularea eronată a ratei de glucoză exogenă poate induce hiperglicemie neonatală

48 3. Incapacitatea de a metaboliza glucoza - la prematuri În situaţii de stres (durere, diferite proceduri medico-chirurgicale, hipoxia, SDR etc),prin creşterea cortizolului plasmatic Sepsis- mecanism similar stresului 4. Prematurii ELBW (< 1000g) Această categorie de nou-născuţi, datorită pierderilor insensibile de apă şi imaturităţii renale, au un necesar crescut de fluide, ceea ce duce la administrarea în exces a lichidelor, deci a glucozei De asemenea datorită rezistenţei la insulină, prematurii ELBW sunt incapabili să oprească gluconeogeneza când administrarea iv a glucozei este oprită

49 5. Hiperosmolaritatea indusă iatrogen, datorită folosirii formulelor hiperosmolare. 6. Infuzia de lipide lipidele se administrează în soluţii de glucoză- neadaptarea ritmului/concentraţiei infuziei poate duce la hiperglicemie Lipidele pot declanşa un răspuns glicemic, prin scaderea utilizării periferice a glucozei şi inhibarea efectelor insulinei

50 7. Diabet neonatal tranzitor Este o afecţiune rară- 1 la cazuri, nou-născutul necesitând instituirea terapiei cu insulină Afectează în principal nn SGA din ziua a 2-a săptămâna 6 de viaţă, cu incidenţă crescută în săptămâna a doua de viaţă; În aprox.33 % din cazuri este prezent şi istoric familial de diabet; Aproximativ jumătate dintre aceste cazuri vor evolua cu diabet insulino-dependent; Nivelul peptidului C poate fi normal sau scăzut tranzitoriu în ser sau urină; Clinico-paraclinic se evidenţiază hiperglicemie, deshidratare, glicozurie, poliurie, scădere ponderală progresivă, hipoinsulinism, acidoză, corpi cetonici absenţi.

51 8. Medicaţie diazoxid la mamă, cafeină, teofilină, corticosteroizi, fenitoin la copil. 9. Convulsii neonatale Pot fi urmate de apariţia hiperglicemiei, ca urmare a eliberării de catecolamine 10. Hiperadrenocorticism Secundar creşterii nivelului cortizolului plasmatic 11. Deleţia pe crs 13, 46, XXDq asociază hiperglicemie. 12. Hiperglicemie idiopatică

52 Hiperglicemia neonatală nu este caracterizată de o simptomatologie patognomonică. Se va efectua o anamneza corectă pentru a depista un eventual istoric familial de diabet şi a identifica medicaţia primită de mamă şi copil. Examenul fizic poate evidenţia: termolabilitate, instabilitate circulatorie periferică modificarea aspiratului gastric semne şi simptome de sepsis

53 1. Confirmarea valorilor glicemiei şi prin analize de laborator 2. Determinarea glucozei urinare 3. Hemoleucograma completă, hemocultura, urocultura, pentru diagnosticarea sepsisului 4. Determinări ale electroliţilor serici; hiperglicemia poate determina diureză osmotică, cu pierderi consecutive de electroliţi şi deshidratare 5. Nivelul insulinei serice- scăzut în diabetul neonatal tranzitor şi normal sau scazut în sepsis 6. Nivelul seric şi urinar al peptidului C scazut sau absent în diabetul insulino-dependent 7. Examen radiologic- nu este necesar, cu excepţia sepsisului.

54 Tratamentul standard al hiperglicemiei neonatale implică: a. a. reducerea concentraţiei de glucoză, b. b. administrarrea de insulină c. c. atât reducerea concentraţiei de glucoză cât şi administrarea de insulină. NOTA! Este foarte important în cursul tratamentului hipergliemiei neonatale să nu se uite menţinerea unui aport caloric adecvat, şi în general, aport nutriţional adecvat.

55 A. În caz de administrare în exces a glucozei, tratamentul este in functie de prezenta sau absenta glicozuriei : a. glicozurie prezentă: se scade rata sau/şi concentraţia de glucoză treptat, sub controlul glicemiei la 4-6 ore şi al glicozuriei la fiecare micţiune. b. glicozurie absentă: verificarea raţiei de 5-7 mg/kg/min sub controlul glicozuriei. B. Intoleranţa la glucoză: a. se explorează sepsisul şi-n prezenţa semnelor clinice şi a leucogramei suspecte se tratează 3 zile cu ampicilină şi gentamicină, întrerupte dacă hemocultura este negativă. b. se scade rata sau/şi concentraţia de glucoză până când glicemia redevine normală. ATENŢIE! Nu se administrează concentraţii sub 4,7% care sunt hipoosmolare, produc hemoliză şi hiperpotasemie. Dacă totuşi se folosesc, trebuie monitorizate nivelele electroliţilor

56 B. Intoleranţa la glucoză: c. Se va alimenta enteral nou-născutul cât de repede posibil (dacă starea nn o permite); alimentaţia enterală, mai ales cu formule hipercalorice reduce riscul hiperglicemiei d. Dacă hiperglicemia persistă (valori >250 mg/dl) însoţită de glicozurie, se va recurge la terapia cu insulină: Bolus cu 0,05-0,1 u/kg/doză, în min., la 4-6 ore interval; Perfuzie continuă (metoda cea mai preferată)- o doză de încărcare de de 0,1U/kg/doză, în min, urmată de o doză de menţinere, pe parcursul a 24 de ore cu 0,02-0,1U/kgc/oră Nota 1.: Se va monitoriza pe chemo/dextrostix glicemia la 30 min. până se obţin consecutiv două valori normale. Subcutanat: 0,05U/kg.c la 6 ore, cu monitorizarea glicemiei (vezi nota 1) Nota 2: în cursul terapiei cu insulină se va monitoriza nivelul potasiului, deorece există riscul de hipokalemie

57 C. Diabet neonatal tranzitoriu: a. Terapie suportivă intravenoasă, alimentaţie, monitorizare diureză, gaze sangvine, electroliţi serici; b. Insulinoterapie sc/iv cu monitorizarea glicemiei pe chemo/dextrostix la 4-6 ore; c. Consult endocrinologic; d. Dozarea insulinemiei pentru excluderea diabetului permanent. D. Hiperosmolaritate: a. hidratare:; b. Reconsiderearea formulelor administrate

58 D. Medicaţie: a. Dacă nou-născutul primeşte teofilin, se va doza nivelul seric (nivelul crescut al teofilinei este însoţit de hiperglicemie); b. Utilizarea diazoxidului de către mamă este urmată de apariţia la nn a hiperglicemiei, hipotensiunii şi tahicardiei; toxicitatea la nou-născut este autolimitată şi nu necesită monitorizare suplimentară c. Cafeina şi fenitoina pot produce la nn hiperglicemie- se vor folosi alte medicamente în acest caz d. Corticoterapia prelungită, mai ales la prematurii cu bronhodisplazie pulmonară poate avea ca efect secundar apariţia hiperglicemiei- se va monitoriza nivelul glicemiei.

59

60 I. ADAPTAREA METABOLICĂ A NOU-NĂSCUTULUI Principalele tulburări metabolice de la naştere sunt reprezentate de : -hipoxie cu/fără hipercapnie, -acidoză, -hipotermie, -hipoglicemie, Cauzele acestor tulburari metabolice sunt reprezentate de: Asfixia la naştere, prin întreruperea perfuziei placentare, Contactul cu mediul extern mai rece, Dependenţa de oxigen după întreruperea perfuziei placentare, Epuizarea rapidă a rezervelor de glicogen.

61 Tulburări metabolice descărcare de catecolamine (epinefrină, norepinefrină) din paraganglionii aortici şi adrenali circulaţia generală activarea unor enzime importante: 1. Fosforilaza hepatică glicogenoliza creşte proporţia nounăscuţilor care au depozite suficiente de glicogen pentru susţinerea glicemiei în primele 12 ore de viaţă. 2. Lipaza din ţesutul adipos hidroliza grăsimii de depozit glicerol şi acizi graşi liberi gluconeogeneză. 3. Deiodinaza catalizează transformarea tiroxinei în triiodotironină, cu reprezentare particulară în grăsimea brună. Grăsimea brună serveşte ca o pătură electrică cu rol important în termogeneză. T3 stimulează o proteină: termogenina, localizată doar în grăsimea brună. Termogenina dirijează energia din protonii mitocondriali din lanţul respirator, către producţia de căldură, mai mult decât ATP. Nou-născutul stresat biologic este capabil să răspundă la necesităţile sale metabolice.

62 II. HOMEOSTAZIA ACIDO-BAZICĂ LA NOU-NĂSCUT - 1 Devierile acidităţii sistemice în orice direcţie, pot prezenta efecte secundare iar când acestea sunt severe pot fi ameninţătoare de viaţă. Acidemia şi alcalemia severe influenţează profund statusul nounăscutului şi prognosticul. Parametrii acido-bazici şi ph-ul în sângele din cordon sunt determinări obiective pentru starea de bine a nou-născutului şi pot fi utilizaţi în mod retrospectiv în cele mai multe cazuri, pentru evaluarea consecinţelor travaliului asupra fătului. Nou-născutul prezintă la naştere (până în primele 2 ore de la naştere) un grad de acidoză metabolică, considerată acidoză fiziologică şi un grad de hipoxie în sângele din cordon. Nu există diferenţe semnificative între valorile acidemiei în funcţie de vârsta de gestaţie, iar prematurii cu scor Apgar mic nu prezintă valori scăzute ale ph-ului în sângele din cordon.

63 Modificările ph-ului în sângele din venele scalpului fetal în timpul expulziei

64 Modificările ph-ului în primele ore de viaţă (dupa Avery 2000) cordon 1h 2h 3h 4h 24h 48h

65 Modificările pco2 în primele ore de viaţă (dupa Avery 2000) pco (mmhg) h 2h 3h 4h 24h 48h

66 Modificările HCO3- în primele ore de viaţă (dupa Avery 2000)

67 HOMEOSTAZIA ACIDO-BAZICĂ LA NOU-NĂSCUT - 2

68 Modificările ph - ului sangvin în primele 60 min. de viaţă în funcţie de scorul Apgar Apgar 7-10 Apgar 4-6 Apgar min 20min 30min 40min 60min

69 Modificările deficitului de baze în primele 60 min. de viaţă în funcţie de scorul Apgar (după S.S. Daniel, K. Adamsons Jr., L.S. James)

70 Valori normale în sângele din cordonul ombilical (Yeornans 1985) Parametrii Sânge arterial Sânge venos Medie DS Interval ESM Medie DS Interval ESM ph 7,28 0,05 7,15-7,43 0,004 7,35 0,05 7,24-7,49 0,0004 PCO 2 49,2 8,4 31,1-74,3 0,68 38,2 5,6 23,2-49,2 0,46 PO 2 18,0 6,2 3,8-33,8 0,50 29,2 5,9 15,4-48,2 0,48 Bicarbonaţi 22,3 2,5 13,3-27,5 0,20 20,4 2,1 15,9-24,7 0,17 DS = deviaţie standard; ESM = eroare standard a mediei

71 Definirea modificărilor acido bazice, gaze saguine şi asfixiei DEFINIŢIE EVALUARE 1. ACIDEMIE Creşterea ionilor de H+ în sîngele arterei ombilicale ph cordon < 7 2. ACIDOZĂ Creşterea ionilor de H+ la nivel tisular Greu se poate evalua direct Indirect ph între 7-7,20 Respiratorie Creşterea PaCO 2 > 40 mmhg Gazele sîngelui arterial: PaCO 2 > 40 mmhg Metabolică Scăderea bicarbonatului din sînge EB > -10, Ba scăzut, Bs scăzut Mixtă PaCO 2 cvasinormal 3. ALCALOZĂ Creşterea nivelului plasmatic al bicarbonatului EB +, ph > 7,45 Respiratorie Metabolică Mixtă Scăderea producţiei de CO 2 ph > 7,45 PaCO 2 scăzut, Bs între ph > 7,45 PaCO 2 < 40 mmhg, Bs > HIPOXIE Eliberearea de O 2 neadecvată către ţesuturi Nu se poate evalua direct Indirect: pulsoximetrie: SaHbO 2 < 88% 5. HIPOXEMIE Scăderea concentraţiei po 2 PO 2 < 50 mmhg 6. ASFIXIE PH cordon < 7; Scor Apgar 3 la 1 min, 3 la 5-10 min; Semne de encefalopatie hipoxic-ischemică (tulburări de tonus, convulsii); Afectarea altor organe: cord, rinichi, intestin.

72 III. FIZIOLOGIA ACIDO-BAZICĂ FETALĂ Fătul produce H2CO3 şi acizi organici. Acidul carbonic este format prin oxidarea metabolică a bioxidului de carbon. Fătul poate elimina rapid CO2 prin circulaţia placentară. Când H2CO3 se acumulează în sângele fetal, fără o creştere a acizilor organici, se produce acidemia respiratorie. Acizii organici primari sunt formaţi prim metabolism anaerob şi includ: acid lactic, acid betahidroxibutiric, care sunt eliminaţi lent din sângele fetal. Când se acumulează, fără creşterea bicarbonatului, se produce acidemie metabolică. Bicarbonatul scade prin consumul pentru tamponarea acizilor organici. Creşterea H2CO3 şi a acizilor organici, exprimată prin scăderea bicarbonaţilor, defineste acidemia mixtă, respiratorie şi metabolică. ph-ul actual este dependent de H2CO3 şi a acizilor organici, dar si de cantitatea de bicarbonat (principalul sistem tampon) ecuaţia Henderson-Hasselbach: ph = pk + log (HCO3 /H2CO3) În scopuri clinice, bicarbonatul reprezintă componenta metabolică, iar H2CO3 reprezintă componenta respiratorie şi este exprimat prin PCO2 ph = pk + log (HCO3 /PCO2).

73 IV. FIZIOPATOLOGIA MODIFICĂRILOR ACIDO-BAZICE a). CO2 rezultat din metabolism se dizolvă în sânge. b). CO2 se combină rapid cu H2O rezultând H2CO3, reacţia fiind reversibilă. c). H2CO3 se disociază în HCO-3 + H+. d). În caz de funcţie respiratorie normală PCO2 este menţinut la 40 mmhg, ceea ce asigură un nivel relativ constant de CO2 dizolvat şi un nivel constant de H+. e). Primele modificări în PO2 conduc la pierderea retenţiei de CO2 de către plămân, şi aceasta duce la următoarele modificări: P CO 2 P CO 2 crescut ---- ph scăzut H+ scăzut ---- ph crescut H+ crescut + HCO - 3 crescut = acidoză scăzut + HCO - 3 scăzut = alcaloză

74 V. Fiziologia şi fiziopatologia modificărilor acido bazice fetale Fiziologia acido-bazică fetală H2CO3 este format prin oxidarea metabolică a CO2. Fătul poate elimina rapid CO2 prin circulaţia placentară. Acizii organici sunt eliminaţi lent din sângele fetal. Fiziopatologia modificărilor acidobazice Acidemie respiratorie : H2CO3 se acumulează în sângele fetal, fără o creştere a acizilor organici. ph < 7,20 + PCO2 + HCO-3 normal Acidemie metabolică : H2CO3 se acumulează în sângele fetal fără creşterea bicarbonaţilor. ph < 7,20 + HCO-3 + PCO2 normal Acidemie mixtă : creştera H2CO3 şi acizilor organici, exprimată prin scăderea bicarbonaţilor. ph <7,20 + PCO2 + HCO-3

75 Etiologia acidozei metabolice Există 4 căi fiziopatologice care pot conduce la acidoză metabolică: 1. Tulburări în eliminarea acizilor 2. Pierderi renale de bicarbonaţi 3. Pierderi gastro-intestinale de bicarbonaţi 4. Supraproducţia acidotică sau aport exogen de bicarbonat ce depăşesc capacitatea excretorie şi metabolică.

76 SINDROAME CLINICE CARE ASOCIAZĂ ACIDOZA METABOLICĂ - 1 I. Scăderea producţiei de ATP 1. Insuficienţă circulatorie 2. Scăderea volumului circulant 3. Insuficienţă cardiacă severă 4. Embolie pulmonară masivă II. Hipoxemie acută tisulară severă 5. Colaps vascular şoc septic, anafilaxie 1. Insuficienţă respiratorie acută 2. Anemie severă 3. Methemoglobinemie

77 SINDROAME CLINICE CARE ASOCIAZĂ ACIDOZA METABOLICĂ - 2 III. Utilizarea defectuoasă /producerea ineficientă a oxigenului în mitocondrii 1. Intoxicaţii cu CO 2. Deficienţă severă de fier IV. Scăderea fosforilării oxidative 1. Intoxicaţie cu salicilaţi V. Defecte enzimatice mitocondriale 1. Deficit de piruvat-carboxilază 2. Deficit de piruvat-dehidrogenază VI. Scăderea utilizării piruvatului

78 SINDROAME CLINICE CARE ASOCIAZĂ ACIDOZA METABOLICĂ - 3 VII. Perturbarea metabolizării fosfatului 1. Deficit de G-6-PH 2. Deficit de fructoză 3. Deficit de sorbitol VIII. Supraproducţie de lactat cu deficienţă relativă de ATP 1. Convulsii 2. Epilepsie 3. Hipo/hipertermie 4. Tumori diseminate (leucemie) IX. Scăderea utilizării lactatului în boli hepatice avansate. 5. Defecte ale enzimelor gluconeogenetice

79 Frecvent acidoza lactică este rezultatul unui aport neadecvat de O2 către o masă tisulară vastă. Insuficienţa circulatorie e cauza clasică a acidozei lactice. Insuficienţă circulatorie Ischemie celulară Tulburări metabolice în cascadă Scăderea perfuziei hepatice Scăderea utilizării lactatului Concentraţia sangvină a lactatului în colapsul circulator reflectă severitatea proceselor şi se utilizează ca indicator al prognosticului. În faza iniţială a insuficienţei circulatorii nivelul de lactat creşte chiar dacă tensiunea arterială este normală; scăderea debitului cardiac e compensată prin vasoconstricţie periferică intensă pentru menţinerea tensiunii arteriale normale, în timp ce nivelul lactatului reflectă scăderea perfuziei tisulare.

80 Etiologia acidozei respiratorii I.Creşterea producţiei CO2 A. Activitate 1. Convulsii 2. Efort respirator B. Tamponarea HCO3 în acidoza metabolică 3. Efort fizic C. Metabolism bazal crescut 1.Febră 2.Hipertiroidism D. Lipogeneză 1. Nutriţie parenterală II.Scăderea alveolare ventilaţiei A. Scăderea minut ventilaţiei 1.BMH, SAM, Pneumonie 2.Tulb. neurologice B. Creşterea spaţiului mort respirator 1. BMH, SAM

81 Etiologia alcalozei metabolice Alcaloza metabolică poate fi: clor-dependentă, clor-rezistentă. 1. Alcaloza clordependentă Alcaloză asociată cu scăderea volumului circulant. 2. Alcaloza clor-rezistentă Alcaloză asociată cu o hipersecreţie a hormonilor mineralocorticoizi. 3.Alcaloză datorată ingerării de substanţe alcaline.

82 Etiologia alcalozei respiratorii I. Creşterea ventilaţiei alveolare a. Stimulare ventilatorie datorată chemoreceptorilor medulari (anxietate, durere, boli sistemice) sau a chemoreceptorilor de la nivelul corpusculilor carotidieni (acidoză arterială hipoxemică). b. Ventilaţie mecanică II. Scăderea producţiei de CO 2 a. Sedare b. Paralizie c. Hipotermie

83 Etiologia hipoxiei I. I.Hipoventilaţie A. Efort respirator inadecvat 1. Depresie a SNC a.asfixie b.traumatisme c.hemoragie intracraniană d.droguri materne 2. Imaturitatea SNC a.apneea prematurului 3. Boli neuromusculare a.miastenia Gravis b.paralizie de nerv frenic c.miopatie 4.Setarea ventilaţiei mecanice Frecvenţă respiratorie şi/sau presiune prea mică

84 Etiologia hipoxiei II I.Hipoventilaţie B.Anomalii CAS C.Reducerea ţesutului pulmonar D.Complianţă pulmonară scăzută 1. Atrezie choanală 2. Obstrucţii ale CA cu mucus, sânge sau meconiu 3. Obstrucţii ale tubului endotraheal cu mucus, sânge sau meconiu 4. Compresiuni externe ale CAS 1. Hipoplazie pulmonară a.distrofie toracică b.hernie diafragmatică c.sdr. Potter 1.Atelectazie a.sdr b.pneumotorax 2. Afectarea ţesutului interstiţial a.edem interstiţial b.emfizem interstiţial c.fibroză interstiţială 3. Volum tidal şi presiune prea înaltă

85 II. Anomalii de ventilaţie şi perfuzie Etiologia hipoxiei III A. Obstrucţii ale căilor aeriene B. Atelectazie C. Exudate alveolare D. Fluid alveolar 1.Aspiraţia de meconiu 1.SDR 2.Pneumotorax 1.Pneumonia 1.TTN 2.MCC 3.Supraîncărcare lichidiană III. Creşterea şuntului dreapta-stânga extrapulmonar IV. Eliberare inadecvată de O 2 către ţesuturi A.Vasoconstricţie pulmonară B.Hipoplazie pulmonară cu vascularizaţie pulmonară scăzută C.MCC cianogene A. Insuficienţă cardiacă congestivă B. Hipotensiune 1.SDR 2.pH scăzut 3.Infecţii severe 4.HTPP 1.Hernie diafragmatică 2.Sdr. Potter 1.MCC 2.Malformaţii congenitale arteriovenoase 3.Asfixie severă 4.Infecţii 1. Hipovolemie 2. Infecţii V.Hemoglobine anormale A.Methemoglobinemie B.Hb Bart

86 Răsunetul multiorganic al perturbărilor echilibrului acido-bazic I. Efectele secundare ale acidemiei a). Efecte cardiovasculare : scăderea contractilităţii cardiace; vasodilataţie arteriolară, vasoconstricţie venoasă, centralizarea volumului sangvin; creşterea rezistenţelor vasculare pulmonare; scăderea debitului cardiac, a tensiunii arteriale, a fluxului sangvin hepatic şi renal; risc crescut de aritmie prin reintrare şi recurentă; scăderea pragului fibrilaţiei ventriculare; atenuarea răspunsului cardiovascular la catecolamine. b). Efecte respiratorii : hiperventilaţie; scăderea tonusului musculaturii respiratorii; dispneea.

87 I. Efectele secundare ale acidemiei c). Efecte metabolice : creşterea nevoilor metabolice; rezistenţă crescută la insulină; inhibarea glicolizei anaerobe; scăderea sintezei de ATP; creşterea degradării proteice. d). Efecte cerebrale : inhibarea reglării metabolismului şi a volumului celular; obnubilare; comă.

88 II. Efectele secundare ale alcalozei severe - 1 Alcaloza severă cu un ph > 7,60 poate compromite perfuzia miocardică şi cerebrală, producând vasoconstricţie arteriolară, efect ce este mai pronunţat în alcaloza respiratorie decât în cea metabolică. Scăderea asociată a concentraţiei plasmatice a calciului ionic, contribuie probabil la aceste manifestări. Deşi exercită un efect inotrop moderat pozitiv pe cordul izolat, alcaloza scade pragul ischemic şi predispune la aritmii ventriculare şi supraventriculare refractare. Alcaloza deprimă respiraţia producând hipercapnie şi hipoxemie. Aceste efecte au consecinţe mici la pacienţii cu rezerve ventilatorii adecvate, dar pot fi severe la cei cu ventilaţie compromisă. Chiar şi alcaloza medie poate anihila eforturile de înţărcare de pe ventilator.

89 II. Efectele secundare ale alcalozei severe - 2 Hipopotasemia este aproape constantă în alcaloză, mai ales în cea de origine metabolică. Pătrunderea potasiului în celulă şi pierderile renale şi extrarenale, contribuie în grade variate la generarea hipopotasemiei, care la rândul său poate avea efecte adverse multiple. Alcaloza stimulează glicoliza anaerobă şi creşte producţia de acid lactic şi lactoacizi. Astfel contribuie la creşterea intervalului anionic în plasmă. Deşi alcaloza acută poate scădea eliberarea oxigenului către ţesuturi prin creşterea legării oxigenului de către hemoglobină, alcaloza cronică anihilează acest efect, prin creşterea concentraţiei 2,3 difosfogliceratului din hematii.

90 Consecinţele majore ale alcalozei a). Cardio-vasculare : - vasoconstricţie arteriolară, - scăderea fluxului sangvin coronar, - predispoziţia la aritmii refractare (ventriculare sau supraventriculare). b). Respiratorii : hiperventilaţie cu hipercapnie şi hipoxemie secundară. c). Metabolice : stimularea glicolizei anaerobe şi producerea de acizi organici, hipopotasemia, scăderea calciului ionic plasmatic, hipomagneziemia, hipofosfatemia. d). Cerebrale : scădera fluxului sangvin cerebral, convulsii, letargie, delir, comă.

91 Tulburari metabolice Cauze Acidoza Respiratorie Alcaloza Hipoglicemie Hipocalcemie Hiponatremie Hipernatremie Hipopotasemie Hiperpotasemie Hipomagneziemie Hipotermie Neurologica Cardiaca Detrese vitale neonatale

92 Alte probleme metabolice - 1 A). Hipoglicemia (<40 mg%). Glicemia poate fi scăzută în primele ore de la naştere la nou-născuţii ce au suferit şi asfixie, datorită epuizării rezervelor de glicogen si acidozei metabolice. B).Hiponatremia medie din primele zile de viaţă dovedeşte cu siguranţă hiperhidratarea iatrogenă sau la nou-născuţii cu greutate foarte mică - retenţia de fluide datorită incapacităţii renale de a controla apa, prin secreţie inadecvată de ADH. Prematurii cu greutate extrem de mică pot prezenta semne de deshidratare hiperosmolară cu hiponatremie, hipoglicemie şi hipocalcemie.

93 Alte probleme metabolice - 2 C). Hipernatremia este frecventă la nou-născuţii cu greutate foarte mică la naştere si sugerează deshidratare datorită pierderilor insensibile cutanate excesive de apă şi restricţiei de lichide, mai ales dacă nu există suplimentare cu sodiu la aceşti nou-născuţi. D). Alterări ale potasiului. Potasemia poate fi normală la nou-născuţii la care s-a făcut corecţia acido-bazică şi a glicemiei, Potasiul poate atinge nivele crescute, periculoase la nou-născuţii cu acidoză persistentă şi la care se menţine perfuzia tisulară scăzută, mai ales în absenţa glucozei. Hiperpotasemia (K > 7 mmol/l), se reflectă întotdeauna în modificările EKG şi asociază prognostic prost. EKG arată foarte rar sau deloc unde T ascuţite tipice de hiperpotasemie la nou-născut, dar demonstrează o conducere atrio-ventriculară mai lentă. Progresiv, conducerea devine tot mai slabă, EKG capătă aspect de undă sinuoasă şi se produce stopul cardiac. Efectele hiperpotasemiei pe EKG sunt exagerate de hipocalcemia concomitentă. Extremele hipoxiei tisulare şi perfuziei sărace pot produce hipopotasemie, în funcţie de pierderea integrităţii membranei celulare, pentru menţinerea intracelulară a potasiului.

94 E). Alterări ale calciului. Alte probleme metabolice - 3 Calcemia iniţială 8-9 mg% poate scade progresiv în primele 72 de ore la nivele foarte joase. Cu cât nou-născutul este mai imatur, cu atât calcemia este mai scăzută, dar cu toate acestea, simptomatologia este relativ săracă, datorită acidozei frecvente. F). Alterări ale magneziului. Hipomagneziemia, datorată imaturităţii nou-născutului şi a hipoparatiroidismului tranzitor, este accentuată de apariţia acidozei. G). Alterări ale fosfatemiei. Fosfatemia poate fi crescută în primele zile, datorită statusului catabolic şi debitului renal scăzut.

95 Alte probleme metabolice - 4 H). Alterări ale metabolismului proteic: datorită ischemiei tubulare acute ce complică cel mai adesea detresa respiratorie şi determină retenţie azotată. Proteinemia apare invariabil scăzută, albuminele serice sunt rareori > 3g/dl la nou-născuţii sever afectaţi. I). Modificările metabolismului bilirubinei. Hiperbilirubinemia crescută apare obişnuit după 24 de ore, dar poate ajunge la nivele periculoase la nou-născuţii cu greutate mică, cu albumină serică scăzută şi alţi factori (acidoza) ce pot schimba capacitatea de legare a bilirubinei de albumină.

96 TULBURARILE METABOLISMULUI SODIULUI

97 Identificarea dezechilibrelor metabolismului sodiului in perioada neonatala Identificarea nou-nascutilor cu risc pentru dezvoltarea unei tulburari a metabolismului Na Cunoasterea conduitei terapeutice in tulburarile metabolismului Na

98 Cantitatea totală de apă a organismului este împărţită în două compartimente: 1.Intracelular şi 2. extracelular, care este divizat în a) a.apa interstiţială şi b) b. Apa plasmatică

99 În primele etape ale vieţii fetale, cea mai mare parte a corpului este reprezentată de apă; S-a estimat că în primul trimestru de sarcină, apa reprezintă 94% din structura corpului, cu o reducere procentuală progresivă pe măsură ce sarcina se apropie de termen De asemenea, există diferenţe între repartiţia apei intra şi extracelular; compartimentul extracelular se reduce de la 59%, la 24 săpt. VG, la 44% la termen

100 Componen t Apa totală a org. Apa Extaracel. Apa Intracel. Sodiul meq/kg Potasiu meq/kg Clor meq/kg 24 S. 28 S. 32 S. 36 S. 40 S. 1-4 săpt.postnat al

101 După naştere, apa totală a organismului continuă să scadă datorită contracţiei spaţiului extracelular;acest lucru se produce prin: a) maturarea progresivă a funcţiei renalecreşterea filtrării glomerulare; b) Creşterea diurezei c) Scăderea fiziologică în greutate Unele studii au arătat că postnatal, în contracţia a spaţiului extracelular l-ar juca şi hormonul natriuretic atrial

102 Numeroase studii arată că după naştere, compartimentul intracelular, nu suferă nici o modificare, dar creşte lent, în relaţie cu greutatea corporală, astfel încât la 3 luni de viaţă, compartimentul intracelular are un ritm de creştere mult mai rapid decât greutatea; Aceste modificări sunt foarte mult influenţate de aportul exogen de apă şi electroliţi

103 Dacă după naştere, compartimentul extracelular nu se reduce, mai ales la prematur,creşte riscul de: 1) Persistenţă de canal arterial 2) Enterocolită ulceronecrotică 3) Bronhodisplazie pulmonară

104 Compoziţia în electroliţi a fluidelor nn variază cu: 1) Vârsta de gestaţie 2) Homeostazia maternă 3) Schimburile placentare 4) Tratamentul cu fluide şi electroliţi în timpul travaliului

105 Cel mai important cation plasmatic este sodiul care împreună cu potasiul, calciul şi magneziul asigură balanţa cationică Balanţa anionică este asigurată de clor- principalul anion-, bicarbonaţi şi proteine; Prematurii au mai mult Na şi Cl per kg. comparativ cu nn la termen datorită compartimentului extracelular, mai crescut la prematur; Nivelul K reflectă compartimentul intracelular şi este similar sau uşor mai redus/kg. greutate corporală faţă de nn la termen NOTĂ: aceste aspecte sunt deosebit de importante în calcularea terapiei hidroelectrolitice la nn

106 Pierderea insensibilă de apă se produce pin piele (70%) şi căile respiratorii (30%) I.Factorii care cresc pierderile de apă: 1. Suprafaţa corporală Cu cât suprafaţa corporală, cu atât pierderile de apă sunt mai mari; Pierderile de apă sunt crescute şi de: Imaturitatea stratului cornos cutanat; Fluxul sangvin cutanat crescut; Tahipneea; Diferite leziuni congenitale:omfalocel, gasctroschizis, Defecte de tub neural

107 Pierderile medii de apă,în prima săptămână de viaţă, la prematurii îngrijiţi în incubator (în funcţie de greutatea la naştere) Cantitate de apă pierdută ml/kg/zi Greutatea la naştere g

108 I. Factorii care cresc pierderile de apă: 2. Energia radiantă neionizantă- sub forma încălzirii radiante sau fototerapiei- creşte pierderea de apă cu 50%, faţă de pierderea din incubator fără fototerapie Mecanismul pierderii ar putea fi legat de pierderea fluxului sanguin cutanat şi de umiditatea mai redusă decât în incubator Pierderile de apă la prematurii îngrijiţi sub încălzire radiantă sunt de aproximativ: i. 6 ml/kg/oră la prematurii cu GN sub 800g; ii. 3 ml/kg/oră la prematurii cu GN sub 1200g; iii. 1,5 ml/kg/oră la prematurii cu GN sub 1500g; iv. 0,5 ml/kg/oră la prematurii cu GN sub 2000g v. 0,3 ml/kg/oră la prematurii cu GN sub 2500g

109 I.Factorii care cresc pierderile de apă: 3. Minut-ventilaţia mare din afecţiunile pulmonare, cardiace şi acidoza metabolică, creşte pierderea de apă cu 20-30%, când amestecul de gaz nu este umidificat 4. Temperatura mediului ambiant- creşterea temperaturii mediului ambiantdeasupra celei neutrale, creşte pierderea de apă, chiar fără creşterea temperaturii corporale. 5. Temperatura corporală- hipertermia ca urmare a supraîncălzirii sau diverselor boli creşte pierderea de apă cu 30-50% 6. Activitatea motorie şi plânsul- cresc pierderea insensibilă de apă cu aprox. 70%, probabil prin creşterea minut-ventilaţiei.

110 Factorii care scad pierderile de apă: 1. Umidifierea aerului inspirat 2. Umidifierea aerului din incubator 3. Acoperirea prematurului VLBW şi ELBW cu folie specială 4. Manevrarea minimă 5. Menţinerea unei temperaturi ambiente optime

111 Homeostazia apei se realizează prin variaţia volumului şi concentraţia urinei; apa se poate elimina în exces sau poate fi reţinută; Eliminarea apei se face prin creşterea ultrafiltratului glomerular şi resorbţia sării la nivelul segmentului de diluţie al nefronului; Faptul că prematurul excretă urina diluată arată că mecanismul de resorbţie al sării se dezvoltă precoce în viaţa intrauterină; În perioada imediat postnatală, atât prematurul cât şi nn la termen prezintă o întârziere a răspunsului la glomerular scăzut.

112 Conservarea apei se face prin reabsorbţia din ultrafiltratul glomerular sub acţiunea hiperosmolarităţii interstiţiale a zonei medulare şi sub acţiunea adiuretinei la nivelul tubilor distali şi canalelor colectoare în primele zile de viaţă, capacitatea de concentrare renală este redusă- 600mOsm/l la prematur şi 800 mosm/l la nn la termen Această reducere este legată mai ales de starea anabolică care limitază producerea de uree ce asigură hiperosmolaritatea interstiţială medulară.

113 NN la termen menţine balanţa Na în echilibru, în limite destul de largi ale ingestiei, şi nu creşte excreţiea de Na după ingestia crescută de Na; aceste fenomene sunt consecinţa probabilă a reabsorbţiei crescute a Na la nivelul tubilor distali ca urmare a hiperaldosteronismului indus de seccreţia crescută de renină; Pe plan clinic acest lucru predispune nn la termen la expansiunea spaţiului extracelular după administrarea excesivă a Na.

114 NN prematur are o excreţie bazală crescută de Na deoarece tubii renali distali răspund slab la acţiunea aldosteronului şi suprarenalele nu secretp suficient aldosteron faţă de nivelul plasmatic crescut al reninei; Totuşi prematurul nu creşte excreţie de Na, după ingestia crescută,acest fenomen fiind pus pe seama incapacităţii prematurului de a comuta fluxul sanguin de la nefronii juxtamedulari, ce reţin Na, la nefronii corticali, ce elimină Na.

115

116 Hiponatremia neonatală se defineşte ca o scădere a sodiului seric sub 135mEq/l Este o urgenţă medicală deoarece poate cauza convusii sau comă la un nivel al sodiului sub 120 meq/l

117 1. Cea mai frecventă cauză a hiponatremiei neonatale este deshidratarea hipovolemică, cauzată de vărsături abundente, diaree sau ambele. 2. Aport exogen insuficient Aportul exogen normal trebuie să fie de 2-4 meq/kg/zi

118 3. Hiponatremie euvolemică, în secreţia inadecvată de ADH, posibil cauzată de : Tumori la nivelul SNC Infecţii 4. Pseudohiponatremia, cauzată de: hiperproteinemie, Hiperglicemie Hiperlipedemie

119 4. Retenţie hidrică (hiponatremie cu hipervolemie) a) Insuficienţă cardiacă congestivă b) Sepsis cu reducerea debitului cardiacă c) Insuficienţă renală d) Insuficienţă cardiacă e) Paralizie neuromusculară cu retenşie hidrică f) Insuficienţă hepatică g) Sdr. nefrotic

120 5. Hiponatremie cu hipovolemie- deficit de lichid extracelular: a) Pierderi renale, Imaturitate renală b) Deficienţe de mineralocorticoizi (b.addison, hipoaldosteronism, hiperplazia congenitală adrenaliană, pseudohiperaldosteronism) c) Diureză osmotică d) Uropatii obstructive e) Sdr. Bartter, sdr. Fanconi f) Acidoză tubulară renală g) Pierderi de lichide la nivelul spaţiului III: ascită, pleurezie, EUN

121 6. Hiponatremie cu lichid extracelular normal: Supraîncărcare lichidiană sau folosirea formulelor hipotone Hipotiroidism Hipoadrenalism 7. Medicaţie Diuretice (furosemid) Indometacin Opioide, carbamazepină, barbiturice

122 Simptomatologia este strâns corelată cu durata hiponatremiei Vărsături Apatie Mişcări anormale ale globilor oculari Tremurături ale membrelor Pliu cutanat leneş Mucoase uscate Edeme convulsii

123 1. Verificarea curbei ponderale- câştigul ponderal exagerat este asociat cu hiponatremia de diluţie 2. Verificarea aportului lichidian 3. Verificarea/monitorizarea diurezei 4. Nivelul sodiului seric şi osmolaritatea 5. Sodiu urinar, osmolaritate 6. Electroliţii serici, creatinina şi urea serică, proteinele plasmatice 7. Examen radilologic- cardiomegalie în caz de insuficienţă cardiacă 8. Echografie transfontanelară-hemoragie intraventriculră, ca urmare a hiponatremiei din cadrul SIADH

124 1. Hiponatremia severă, sub 120 meq/l poate duce la instalarea convulsiilor, deci se va administra în urgenţă 1-3 ml/kg de NaCl, în soluţie de glucoză 5%, în 15 min. 2. Se poate corecta şi pe parcursul unei ore, prin administrarea a 2 ml/kg/h de soluţie de NaCl 3% 3. Se va trata afecţiunea de bază

125 4. Hiponatremia cu hipervolemie- restricţie de sodiu şi lichide 5.Hiponatremia cu hipovolemie- volum expanderi; în urgenţă se poate adminstra ser fiziologic 10ml/kgc 6. Hiponatremia cu volum extracelular normal- restricţie hidrică 7. Aportul de Na insuficient va fi corectat după formula: (Val. Na dorita [130/135mEq/l] valoarea NA determinata) X gretatea(kg) X 0,6=deficitul total de Na Rezultatul acestei formule va fi necesarul de Na pentru a corecta hiponatremia;de obicei numai jumătate din această cantitate se va administra pe parcursul a 24 ore

126 Complicaţii: i. Edem cerebral; ii. iii. iv. Edem pulmonar Insuficienţă renală prerenală Deshidratare severă. Prognosticul depinde de gradul de afectare a sistemului nervos/apariţia convulsiilor şi de patologia subiacentă.