Διαγνωστική προσέγγιση νεφρικών νόσων Κλινική Εργαστηριακή Απεικονιστική & Βιοψία Νεφρού

Transcript

1 Διαγνωστική προσέγγιση νεφρικών νόσων Κλινική Εργαστηριακή Απεικονιστική & Βιοψία Νεφρού ΕΛΕΝΗ ΤΖΑΝΑΤΟΥ-ΕΞΑΡΧΟΥ MD,PhD ΑΝ.ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΑΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ Ε.Κ.Π.Α.

2 Στοιχεία ανατομίας ιστολογίας & φυσιολογίας των νεφρών και του αποχετευτικού τους συστήματος

3 Ανατομική θέση νεφρών - σχέση με παρακείμενα όργανα

4 Επιμήκης διατομή νεφρού Αγγειακό δίκτυο νεφρού

5 Αγγειώδες σπείραμα - σπειραματικός ηθμός

6 Ποδοκύτταρα Σπείραμα

7 Σπειραματικός ηθμός (εικόνα ηλεκτρονικού μικροσκοπίου)

8 Νεφρώνας δομική και λειτουργική μονάδα του νεφρού

9 Η Νεφρική μικροκυκλοφορία (σπειράματα-ευθέα αγγεία) Σπειράματα Ευθέα αγγεία

10

11 Νεφρική αυτορρύθμιση παρασπειραματική συσκευή

12 ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΚΑ ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ 1. Οξύ νεφριτικό σύνδρομο (ή οξεία νεφρίτιδα) 2. Νεφρωσικό σύνδρομο 3. Ασυμπτωματικά παθολογικά ευρήματα στα ούρα 4. Οξεία νεφρική βλάβη (ΟΝΒ)-ανεπάρκεια (ΟΝΑ) 5. Χρόνια νεφρική νόσος (ΧΝΝ)-ανεπάρκεια (ΧΝΑ) 6. Λοιμώξεις ουροποιητικού 7. Αποφρακτικές παθήσεις ουροποιητικού 8. Σωληναριακά ελλείματα (ανατομικά,λειτουργικά) 9. Υπέρταση 10. Νεφρολιθίαση (έλεγχος παθογένειας) Συνδυασμός δύο ή περισσότερων συνδρόμων, ταυτόχρονα ή διαδοχικά επί του ίδιου ασθενούς, παρατηρείται επί νεφρικών νοσημάτων

13 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΝΕΦΡΙΚΩΝ ΝΟΣΩΝ Kαθορισμός ανατομικής εντόπισης (και φύσης) της βλάβης I. Nεφρικό παρέγχυμα: σπειράματα - διαμεσοσωληναριακός ιστός αγγεία II. Aποχετευτικό σύστημα Έλεγχος για συστηματικό ή μεταβολικό νόσημα, κακοήθη νεοπλασία ή ειδικές λοιμώξεις (δευτεροπαθείς νεφροπάθειες) Διάγνωση καταστάσεων ή νοσημάτων αναστρέψιμων που προκαλούν ή επιβαρύνουν τη νεφρική νόσο (αποφρακτική νεφροπάθεια, αφυδάτωση, υπόταση, ηλεκτρολυτικές διαταραχές κ.ά) Ι. ΚΛΙΝΙΚΗ ΙΙ. ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΙΙΙ. ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ IV. ΝΕΦΡΙΚΗ ΒΙΟΨΙΑ

14 Βασικές αρχές διαφοροδιαγνωστικής προσέγγισης Στη διαφοροδιαγνωστική προσέγγιση για τον καθορισμό της ακριβούς διάγνωσης νεφρικού νοσήματος-συνδρόμου απαιτείται : λεπτομερές ιστορικό με κατευθυνόμενο ερωτηματολόγιο, ανάλυση συμπτωμάτων και αντικειμενική (κλινική) εξέταση όλων των συστημάτων και οργάνων του οργανισμού. βιοχημικές εξετάσεις αίματος και ούρων (πρόσφατες, προηγούμενες) και συχνά εξειδικευμένος εργαστηριακός έλεγχος απεικονιστικός έλεγχος (επιλογή της διαγνωστικότερης και ασφαλέστερης τεχνικής). σε σπειραματοπάθειες, απαραίτητη συνήθως η διενέργεια νεφρικής βιοψίας. Απαραίτητη συνήθως η συνδυασμένη κλινική, εργαστηριακή και απεικονιστική διερεύνηση (ενδεχόμενα η νεφρική βιοψία) για να τεθεί η τελική διάγνωση της νόσου.

15 Κλινική προσέγγιση επί νεφρικής νόσου Ασθενής ασυμπτωματικός - τυχαία ανακάλυψη της διαταραχής σε κλινικό ή βιοχημικό έλεγχο (ΑΠ, παθολογικά εργαστ.ευρήματα) Ασθενής με συμπτώματα ή σημεία που υποδεικνύουν άμεσα ή έμμεσα υποκείμενη νεφρική νόσο (άλγος, διαταραχές όγκου ή/και συχνότητας ούρων, αιματουρία, οίδημα) Ασθενής με συστηματική νόσο με γνωστή νεφρική συμμετοχή Ασθενής με οικογενειακό ιστορικό νεφρικής νόσου Επείγουσα κατάσταση με εκδηλώσεις από άλλα συστήματα (βαριά ΧΝΑ, ανάγκη αιμοκάθαρσης)

16 Κλινικές εκδηλώσεις συμπτωματολογία Ασυμπτωματικοί ασθενείς επί νεφρικών νοσημάτων : μοναδικές ενδείξεις υποκείμενου νεφρικού νοσήματος : υπέρταση ή/και παθολογικά ευρήματα στη γενική ούρων ή/και στις εξετάσεις αίματος τυχαία ευρήματα : - στα πλαίσια προληπτικού ελέγχου, για λόγους εργασίας ή ασφάλισης - από ιατρούς εργασίας σε επαγγέλματα αυξημένου κινδύνου - σε οικογενειακό έλεγχο, μετά από διάγνωση κληρονομικού νοσήματος - εξετάσεις ρουτίνας κατά την εγκυμοσύνη Συμπτωματικοί ασθενείς κυριαρχούν εκδηλώσεις του συστηματικού νοσήματος που προσβάλλει τους νεφρούς ή επί σοβαρού νεφρικού νοσήματος (κυρίως τελική ΧΝΑ) εκδηλώσεις από άλλα συστήματα : α) πεπτικό : έμετοι, αιμορραγία β) καρδιαγγειακό : υπερτασική κρίση, πνευμονικό οίδημα, περικαρδίτιδα γ) αναπνευστικό : δυσπνοϊκό σύνδρομο, αιμόπτυση δ) νευρικό : διαταραχές συνείδησης, λήθαργος, κώμα (ουραιμική εγκεφαλοπάθεια)

17

18 Συμπώματα και κλινικές εκδηλώσεις επί νεφρικών νοσημάτων Α. Διαταραχές της συχνότητας των ουρήσεων συχνουρία με φυσιολογικό ημερήσιο όγκο ούρων : - ερεθισμός ουροδόχου κύστης : φλεγμονή, λίθος, όγκος κ.ά - μείωση χωρητικότητας : ίνωση, εξωτερική πίεση (ενδοπυελική μάζα, εγκύμων ή ινομυωματώδης μήτρα) - διάταση, λόγω ανεπαρκούς κένωσης : στενώματα ουρήθρας, υπερτροφία προστάτη συχνουρία από υπερπλήρωση ή επίσχεση ακράτεια με ή χωρίς συχνουρία : - τραυματική βλάβη - παράλυση σφιγκτήρα κύστης - κυστεοουρηθροκήλη συχνουρία με δυσουρία : λοιμώξεις κατώτερου ουροποιητικού, συχνουρία με δυσουρία και πυρετός = οξεία πυελονεφρίτιδα ή οξεία προστατίτιδα συχνουρία με πολυουρία και νυκτουρία : συμπυκνωτικής ικανότητας νεφρών πρώιμο σύμπτωμα ΧΝΑ

19 Β. Διαταραχές του όγκου (V) των ούρων πολυουρία (V>3L/24ωρο) - συχνουρία : - αυξημένη πρόσληψη υγρών (ψυχογενής πολυδιψία) - ΣΔ - ανεπαρκής έκκριση ADH - αντίσταση στη δράση της ADH - χορήγηση διουρητικών - παρεντερική χορήγηση υπέρτονων διαλυμάτων (μαννιτόλη, σκιαγραφικά) - άρση απόφραξης ουροφόρων οδών (μεταποφρακτική πολυουρία) - προχωρημένη ΧΝΑ με GFR (<25ml/min) ολιγουρία (V<0,4 L/ 24ωρο) συνήθως ΟΝΑ(αιφνίδια εμφάνιση) ή τελικό στάδιο ΧΝΑ (προοδευτική εγκατάσταση) ανουρία (V<0,1 L/ 24ωρο) ΟΝΑ μετανεφρικής αιτιολογίας πλήρης ανουρία πιθανή απόφραξη λόγω ενδοπυελικής κακοήθειας

20 Το άλγος επί νεφρικών νοσημάτων νεφρικό άλγος: - εντόπιση στη σύστοιχη οσφυϊκή χώρα - ήπιο, βύθιο, συνεχές επιδείνωση με την ορθοστασία ή τις κινήσεις Αίτιο = διάταση νεφρικής κάψας (οξεία φλεγμονή, θρόμβωση νεφρικών φλεβών, απόφραξη ουροφόρων οδών, κακοήθη νεοπλάσματα νεφρού, περινεφρική φλεγμονή) νεφρικός κωλικός: - οξύ, έντονο άλγος στην οσφύ επέκταση κατά μήκος του ουρητήρα, έξω γεννητικά όργανα, έσω επιφάνεια μηρού - συνοδά συμπτώματα = μετεωρισμός, ναυτία/ έμετοι, αιματουρία, διαταχές ούρησης Αίτιο = οξεία διάταση αποχετευτικού συστήματος, λόγω απόφραξης (λίθοι, πήγματα αίματος)

21 Οίδημα Α. υπολευκωματιναιμία, λόγω λευκωματουρίας (>3,5 g/24ωρο) νεφρωσικό σύνδρομο Β. κατακράτηση Νa και H2O - οξύ νεφριτικό σύνδρομο, - προχωρημένη ΧΝΑ Δ.Δ. : 1.οίδημα συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας, 2. ηπατικής κίρρωσης, 3. φαρμακευτικής αγωγής με ανταγωνιστές διαύλων ασβεστίου (νιφεπιδίνη, κ.ά)

22 Αντικειμενική εξέταση - Ψηλάφηση - φυσιολογικά οι νεφροί δεν ψηλαφώνται (κάτω πόλος δ.νεφρού σε εισπνοή) - αξιολόγηση «αισθήματος αντιτυπίας» (αμφίχειρη ψηλάφηση) - αίτια μεγάλης νεφρικής διόγκωσης : πολυκυστική νόσος νεφρών υδρονέφρωση, νεφροβλάστωμα, απόστημα νεφρού, εχινόκοκκος κύστη - επώδυνη διόγκωση νεφρού : οξεία απόφραξη, θρόμβωση νεφρικής φλέβας οξεία πυελονεφρίτιδα - ανώδυνη διόγκωση νεφρού : χρόνια απόφραξη πολυκυστική νόσος (εκτός εάν συνυπάρχει φλεγμονή) ΣΕ ΝΕΦΡΙΚΗ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΤΟ ΜΟΣΧΕΥΜΑ ΨΗΛΑΦΑΤΑΙ ΣΤΟΝ ΔΕΞΙΟ Η ΑΡΙΣΤΕΡΟ ΛΑΓΟΝΙΟ ΒΟΘΡΟ

23 Σημειολογία του μεταμοσχευμένου νεφροπαθούς Κλινικά χαρακτηριστικά μετά τη μεταμόσχευση που σχετίζονται με τη λειτουργικότητα του μοσχεύματος : 1) Λοίμωξη τραύματος 2) Οξεία απόρριψη νεφρικού μοσχεύματος - συνήθως λίγες μέρες μετά τη μεταμόσχευση ή και έτη αργότερα - χαρακτηριστική κλινική εκδήλωση : πόνος στην περιοχή του μοσχεύματος, το οποίο ψηλαφάται διογκωμένο και ευαίσθητο αίσθημα κακουχίας, υπέρταση, ολιγουρία, λευκωματουρία

24 Προσδιορισμός της νεφρικής λειτουργίας (GFR) 1.Βιοχημικοί δείκτες ορού: ουρία κρεατινίνη 2. Προσδιορισμός GFR: I. Άμεσα: Κάθαρση (clearance) ουσιών (C): Ενδογενώς παραγόμενων: - ουρίας - κρεατινίνης Εξωγενώς χορηγούμενων: - Ινουλίνη - Ραδιοϊσοτοπικές ουσίες ( 51 Cr-EDTA) II.Έμεσα: Κρεατινίνη ορού και χρήση μαθηματικών τύπων ή νομογραμμάτων (140 - ηλικία[έτη]) x ΣΒ[kg] - Cockcroft-Gault : Cl-κρεατινίνης (ml/min) = 72 x κρεατινίνη ορού [mg/dl] *Στις γυναίκες,η υπολογιζόμενη τιμή πολλαπλασιάζεται Χ MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) : GFR (ml/min/1.73m2 = 186 x κρεατινίνη ορού -1,154 x ηλικία -0,203 ( x 0,742 επί γυναικών)

25 κάθαρση βάρος ηλικία 25

26 ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΤΙΜΩΝ ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗΣ ΟΡΟΥ & GFR (ΚΑΘΑΡΣΗ ΙΝΟΥΛΙΝΗΣ)

27

28 ΡΥΘΜΟΣ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΗΣ ΔΙΗΘΗΣΗΣ (GFR) Επι σημαντικής έκπτωσης της νεφρικής λειτουργίας (κρεατινίνη ορού>6) για υπολογισμό του GFR: Σπειραματική διήθηση (GFR) = Κάθαρση ουρίας + Kάθαρση κρεατινίνης Σε ΟΝΑ έχουμε ταχεία & σοβαρή μείωση του GFR, με γρήγορη αύξηση (0,5-1mg/dl ημερησίως) της κρεατινίνης του ορού. Σε ΧΝΑ έχουμε προοδευτική & μόνιμη μείωση του GFR με προοδευτική αύξηση της κρεατινίνης του ορού (μήνες-έτη). Αξιολόγηση: μειωμένες τιμές σε ανεπάρκεια της νεφρικής λειτουργίας, αυξημένες τιμές σε σπειραματική υπερδιήθηση (ΣΔ, κύηση) 2

29 ΟΥΡΙΑ (NH2CONH2) ΟΡΟΥ Τελικό προιόν μεταβολισμού πρωτεϊνών Παράγεται στο ήπαρ απο NH3 & CO2. Aποβάλλεται κυρίως απο τους νεφρούς Η παραγωγή της εξαρτάται από την πρόσληψη λευκώματος. Ουρία (σε mg/dl) Χ 0,46 (28/60) = άζωτο ουρίας (BUN) (σε mg/dl) Στις χρόνιες νεφροπάθειες η τιμή της ουρίας αίματος συσχετίζεται με τα συμπτώματα της ουραιμίας καλύτερα απο την τιμή της κρεατινίνης ορού.

30

31 ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗ : ΓΕΝΙΚΑ Προέρχεται από την ΚΡΕΑΤΙΝΗ (μύες) Διηθείται ελεύθερα στο σπείραμα. Αποβάλλεται και σωληναριακώς 10%. Αποβάλλεται φυσιολογικώς 1-1,5 gr/24h (15mmol/24h). Εχει άμεση σχέση με μυϊκή μάζα (σωματική επιφάνεια) & δραστηριότητα. Δείκτης της σπειραματικής διήθησης & της λειτουργίας των νεφρών. Νεφροτοξικότητα φαρμάκου όταν:άμεση αύξηση της κρεατινίνης κατά 20%.

32

33 ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗ ΟΡΟΥ (mg/100ml): ΕΡΓ. ΤΙΜΕΣ Φ.Τ: ενήλικες 0,6-1,2/ 2 ετών / 3-8ετών 0, ,3-2,4 : διατηρείται ικανότητα εκτέλεσης συνήθων δραστηριοτήτων. 2,5-4,9 : δυσκολία έντονης φυσικής δραστηριότητος. 5,0-7,9 : αδυναμία εκτέλεσης καθημερινών δραστηριοτήτων, PH, Na, Ca,, PO4. 8,0-12 : σοβαρός περιορισμός της φυσικής δραστηριότητος,ca, Na, PH, HCO3, Κ. >12 : διαταραχή προσανατολισμού ή κώμα. Τα αναφερόμενα αφορούν ασθενή με ΧΝΑ, επί ΟΝΑ σοβαρότερη κλινική κατάσταση

34 ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΜΕΤΑΒΟΛΩΝ ΚΑΘΑΡΣΗΣ ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗΣ ΣΤΟ ΧΡΟΝΟ ΕΠΙ ΧΝΑ

35 ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΤΙΜΕΣ ΚΑΘΑΡΣΗΣ ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗΣ ΣΕ ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΤΗΝ ΗΛΙΚΙΑ ΚΑΙ ΤΟ ΦΥΛΟ

36 ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΚΛΙΣΗΣ ΤΗΣ ΕΥΘΥΓΡΑΜΜΗΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗΣ ΤΗΣ ΚΑΘΑΡΣΗΣ ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗΣ Ή ΤΗΣ 1/ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗ ΟΡΟΥ ΣΤΟ ΧΡΌΝΟ, ΕΠΙ ΜΕΤΑΒΟΛΗΣ ΤΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ Group I: ΑΠ, Group II: ΑΠ

37 Μεταβολή της κλίσης της καμπύλης επειδείνωσης ΧΝΝ, επί αλλαγής της δίαιτας

38 ΕΠΙΛΟΓΟΣ Επί οποιουδήποτε νεφρικού νοσήματος είναι σημαντικό (για προγνωστικούς και θεραπευτικούς λόγους), να γνωρίζουμε εάν η νεφρική λειτουργία του ασθενούς είναι φυσιολογική ή μειωμένη. Στην 2η περίπτωση είναι σημαντικό να γνωρίζουμε: 1)εάν η μείωση της νεφρικής λειτουργίας είναι οξεία ή χρόνια 2) τον βαθμό μείωσης της νεφρικής λειτουργίας, που καθορίζει και την σοβαρότητά του, αφού η σημαντική μείωση της, επιβαρύνει την πρόγνωση του νοσήματος & θέτει σε κίνδυνο ακόμη και την ζωή του ασθενούς

39 Η σημασία του εργαστηριακού ελέγχου στη διαφοροδιαγνωστική προσέγγιση νεφρικών νοσημάτων και συνδρόμων Οι εξετάσεις προσδιορισμού της νεφρικής λειτουργίας απαντούν στις ερωτήσεις : 1.εάν η νεφρική λειτουργία είναι φυσιολογική ή μειωμένη 2.τη σοβαρότητα μείωσής της. 3. όμως δεν παρέχουν καμία πληροφορία για το υποκείμενο νεφρικό νόσημα που την προκάλεσε. Σημαντικός αριθμός σοβαρών νεφρικών νοσημάτων (σπειραματονεφρίτιδες) μπορεί να εκδηλώνονται με σοβαρό νεφρολογικό σύνδρομο, όπως το νεφρωσικό σύνδρομο, χωρίς διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας. Στη διαφοροδιαγνωστική προσέγγιση των νεφρικών νοσημάτων απαιτείται συνήθως εξειδικευμένος εργαστηριακός έλεγχος για να τεθεί η τελική διάγνωση του υποκείμενου νεφρικού νοσήματος

40 Εργαστηριακοί δείκτες νεφρικής νόσου Εξετάσεις πρώτης προσέγγισης ή screening test: α)γενική εξέταση ούρων, β) συνήθης εργαστηριακός έλεγχος που περιλαμβάνει τιμές ουρίας, κρεατινίνης ορού, ουρικού οξέος,ηλεκτρολυτών κ.α Εξειδικευμένος εργαστηριακός έλεγχος: Παρουσία ειδικής (π.χ ΤΒC) λοίμωξης του ουροποιητικού ή λοιμωδών καταστάσεων που μπορεί να προκαλέσουν νεφρικό νόσημα (ASTO, HbsAg, anti-hiv-i & II κ.ά) Τη διάγνωση συστηματικού νοσήματος με νεφρική συμμετοχή (κύτταρα λύκου, αντισώματα anti-dna, dsdna, ANCA, καρδιολιπίνης, αντισώματα κατά της βασικής μεμβράνης του σπειράματος, ολικό συμπλήρωμα, C3, C4κρυοσφαιρίνες κ.α) Προσδιορισμός παθολογικών πρωτεϊνών στον ορό σε μυέλωμα, νόσο ελαφρών αλύσων Waldenstrom κ.α (ηλεκτροφόρηση ορού, ούρων, ανοσοηλεκροφόρηση ή ανοσοδιάχυση)

41 Γενική εξέταση των ούρων Διαχωρίζεται :1) εξέταση των φυσικοχημικών χαρακτηριστικών και 2)εξέταση του ιζήματος των ούρων μετά από φυγοκέντρηση. Το δείγμα πρέπει να λαμβάνεται στο μέσο της πρώτης πρωινής ούρησης. Ι.Φυσικοχημικά χαρακτηριστικά. 1.Ειδικό βάρος. Εύχρηστος δείκτης πυκνότητας ούρων. Η ωσμωτική πίεση(ωπ) αποτελεί πιο αξιόπιστο δείκτη συμπυκνωτικής ικανότητας των νεφρών. ΕΒ>1020,ΩΠ>500mOs/kgH2O αποκλείει οποιαδηποτε διαταραχή της συμπυκνωτικής ικανότητας των νεφρών. Ε.Β <1010 = νεφρική ανεπάρκεια 2.Χρώμα. Κόκκινου χρώματος ούρα:1) με θετικό stick για Hb και ερυθρά στο ίζημα υποδηλώνει συνήθως αιματουρία. 2) επι απουσίας ερυθροκυττάρων στο ίζημα πιθανή αιμοσφαιρινουρία (αιμόλυση) ή μυοσφαιρινουρία (ραβδομυόλυση). Μαύρου χρώματος ούρα παρατηρούνται σε αλκαπτονουρία, πορτοκαλί σε χολοχρωστικές, πράσινα επι ουρολοίμωξης από ψευδομονάδα. Τα ούρα μπορεί επίσης να χρωματίζονται από φάρμακα και χρωστικές.

42 3.Θολερότητα. Aυξημένη αποβολή φωσφορικών (φυσιολογικό) ή παρουσια λευκοκυττάρων ή/και μικροοργανισμών(παθολογικό). 4.PH. Είναι φυσιολογικά όξινο. PH > 6.5 (αλκαλικό) παρατηρείται σε. Ουρολοίμωξη από πρωτέα ή άλλους μικροοργανισμούς που διασπούν την ουρία. Σωληναριακές παθήσεις.(π.χ. νεφροσωληναριακή οξέωση) Χορτοφαγία (ζωικό λεύκωμα PH όξινο). Ο προσδιορισμός του έχει ιδιαίτερη σημασία σε ορισμένα είδη λιθιάσεων για διαγνωστικούς και θεραπευτικούς σκοπούς.(π.χ.επί ουρικής λιθίασης συνιστάται η διατήρηση του σε αλκαλικά επίπεδα) 5.Λεύκωμα. Η παρουσία λευκώματος στη γενική ούρων (dipstick) θα πρέπει σε κάθε περίπτωση να ελέγχεται με συλλογή ούρων 24ώρου. 6.Νιτρώδη. Χρήσιμη εξέταση για την αποκάλυψη λοιμώξεων ουροποιητικού σε ασυμπτωματικούς ασθενείς (διαβητικούς,εγκυμονούσες και παιδιά).

43 Μικροσκοπική Εξέταση Ιζήματος Ούρων Ερυθρά αιμοσφαίρια - Αιματουρία. Φυσιολογικά μέχρι 1-2 κ.ο.π. Κατά τη διερεύνηση ασθενούς με αιματουρία πρέπει να αποκλειστούν: Διαταραχές της πήξης ή λήψη αντιπηκτικών Νεοπλασία του Ουροποιητικού IgA νεφροπάθεια. (Επεισόδια ανώδυνης μακροσκοπικής αιματουρίας 1-3 ημερών μετά από λοίμωξη αναπνευστικού). Τραυματισμοί Ουρήθρας. Αιματουρία στην αρχή της ούρησης Παθήσεις της κύστης ή του προστάτου. Αιματουρία στο τέλος της ούρησης Αιματουρία με δύσμορφα ερυθρά (>50-80% ) + ερυθροκυτταρικοί κύλινδροι, και/ή λευκωματουρία > 2g/24ωρο ευρήματα που δηλώνουν την παρουσία σπειραματονεφρίτιδας. Στις περιπτώσεις αυτές απαιτείται περαιτέρω έλεγχος για διαφορική διάγνωση μεταξύ πρωτοπαθούς ή δευτεροπαθούς σπειραματονεφρίτιδας. Καλοήθης Αιματουρία. Μετά από έντονη σωματική άσκηση, πυρετό, χωρίς την παρουσία νεφρικού νοσήματος

44 Μακροσκοπική - Μικροσκοπική αιματουρία αρχική αιματουρία: αιμορραγία από ουρήθρα τελική αιματουρία: παθήσεις κύστης/ προστάτη αιματουρία σπειραματικής προέλευσης: χρώμα ούρων σαν τσάι ή cocacola υποτροπιάζουσα, ανώδυνη, μακροσκοπική αιματουρία μετά από λοίμωξη αναπνευστικού IgA νεφροπάθεια Άλλα αίτια : - βλάβες κατώτερου ουροποιητικού (όγκοι, τραύματα, λοιμώξεις, στένωμα) - βλάβες ανώτερου ουροποιητικού (σπειραματονεφρίτιδα, όγκοι, λίθοι κ.ά) - παθήσεις παρακείμενων ή ερχόμενων σε επαφή με το ουροποιητικό σύστημα οργάνων (πχ. οξεία σκωληκοειδίτιδα, όταν η κορυφή της αγγίζει τον ουρητήρα) - νοσήματα του αίματος ή χρήση αντιπηκτικών φαρμάκων

45 ΑΙΤΙΑ ΑΙΜΑΤΟΥΡΙΑΣ

46

47

48 Εξέταση ιζήματος ούρων Λευκά αιμοσφαίρια. Φυσιολογικά : 1-2 κ.ο.π.( γυναίκες 2-5 κ.ο.π.).αύξηση του αριθμού τους ενδεικτική λοίμωξης που πιστοποιείται με καλλιέργεια.στείρα πυουρία ενδεικτική ΤΒC. Κύλινδροι.Έχουν μορφή εκμαγείου των σωληναρίων και σχηματίζονται με την καθίζηση πρωτεїνών (Tamm-Horsfall),κυττάρων και άλλων ουσιών στον αυλό των σωληναρίων.η παρουσία τους είναι πάντοτε παθολογική εκτος 1-2 υελωδών ανα 10 ο.π Διακρίνονται σε: υελώδεις κοκκώδεις, (παθολογικοί, μη διαγνωστικοί) υελοκοκκώδεις, (παθολογικοί, μη διαγνωστικοί) αιμορραγικοι (υποψια σπειραματοπάθειας) λευκών αιμοσφαιρίων(σε λοιμώδη ή διάμεση νεφρίτιδα) επιθηλιακοί (σε ΟΣΝ,πυελονεφρίτιδα.νεφρωσικό σύνδρομο.) λιπώδεις (τυπικοί νεφρωσικού συνδρόμου), κηρώδεις (κύλινδροι νεφρικής ανεπάρκειας) Κρύσταλλοι. Φυσιολογικά : μικρές ποσότητες κρυστάλλων ( οξαλικού ασβεστίου,ουρικού οξέος ή άμορφων αλάτων). Παθολογικά: κρύσταλλοι κυστίνης,ουρικού οξέος( στην Ο.Ν.Α.,επί συνδρόμου λύσης όγκου μετά χημειοθεραπείας)

49 Κύλινδροι Οι κύλινδροι αποτελούν εκμαγεία των ουροφόρων σωληναρίων, οι οποίοι σχηματίζονται από τη καθίζηση πρωτεϊνών και την ενσωμάτωση κυτταρικών στοιχείων τα οποία ποικίλουν ανάλογα με την πάθηση. Αιμορραγικός Σπειραματονεφρίτιδα Λευκοκυτταρικός Λοιμώδη ή Διάμεση Νεφρίτιδα Λιπώδεις Νεφρωσικό Σύνδρομο Ωοειδές λιπώδες σωμάτιο νεφρωσικό σύνδρομο

50 ΚΥΛΙΝΔΡΟΙ

51

52 Προσδιορισμός βιοχημικών παραμέτρων σε συλλογή ούρων 24ωρου Απαιτείται να γίνει σωστά η συλλογή των ούρων 24ωρου. Οι βιοχημικοί παράμετροι που προσδιορίζονται συνήθως είναι λεύκωμα, κρεατινίνη και η σχέση τους. Σε ορισμένες περιπτώσεις είναι χρήσιμος και ο προσδιορισμος των αποβαλλόμενων ηλεκτρολυτών (Κ,Na,Ca,φωσφορικών) όπως και ο υπολογισμος της κλασματικής τους κάθαρσης,του ουρικού οξέος και των κιτρικών.σε σπάνιες περιπτώσεις αναζητούμε κυστίνη ή άλλα αμινοξέα. Ο ποσοτικός προσδιορισμός του αποβαλλόμενου λευκώματος στα ούρα 24ώρου είναι πολύ σημαντικός στη διαφοροδιαγνωστική προσέγγιση ασθενούς με υποψία νεφρικού νοσήματος(ο υγιής ενήλικας αποβάλλει φυσιολογικά εως 150 mg/24ώρο πρωτεїνών στα ούρα.). Αποβολή λευκωματίνης mg/24ώρο καλείται μικρολευκωματινουρία - δείκτης για πρώιμη διάγνωση διαβητικής νεφροπάθειας, - συσχέτιση με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακών επιπλοκών σε διαβητικούς και υπερτασικούς ασθενείς)

53 ΠΡΩΤΕΪΝΕΣ-ΛΕΥΚΩΜΑ ΟΥΡΩΝ Φ.Τ: mg/24ωρο. 30% λευκωματίνη 70% σφαιρίνες μικρού Μ.Β ( β-2 μικροσφαιρίνη, Tamm Horsfall, ένζυμα) & μικρό ποσό πρωτεϊνών από αποπεπτωτικά επιθηλιακά κύτταρα. Όταν σε δείγμα ούρων υπάρχει λεύκωμα (ίχνη, +, ++ ή +++) επόμενο βήμα: -προσδιορισμός του λευκώματος ούρων 24ώρου. - εξέταση λευκωμάτων ορού - ηλεκτροφόρηση λευκωμάτων ούρων 24ωρου και ορού - εξέταση ούρων για λεύκωμα Bence-Jones < 1 gr/24h = λευκωματουρία μικρού βαθμού. 1-2 gr/24h = λευκωματουρία μετρίου βαθμού. >3,5gr/24h = Νεφρωσικό Σύνδρομο.

54 ΕΙΔΗ ΛΕΥΚΩΜΑΤΟΥΡΙΑΣ Ηλεκτροφόρηση λευκώματος ούρων α) εκλεκτική: μόνο λευκωματίνη & μικρού Μ.Β πρωτεϊνες : σπειραματοπάθειες ελαχίστων αλλοιώσεων, καλύτερη πρόγνωση β) ολική, μη εκλεκτική : απώλεια και λευκωμάτων μεγάλου Μ.Β : βαριές σπειραματοπάθειες, πτωχή πρόγνωση Παθοφυσιολογική βάση α) λειτουργικές: δεν υπάρχει λειτουργική βλάβη του νεφρού (δρομείς, μυϊκή άσκηση, εμπύρετο, οξέωση, ορθοστατική λευκωματουρία) β) παθολογικές: I) νεφρικές (σπειραματοπάθειες, όγκοι, φλεγμονές) ΙΙ) μετανεφρικές(λοιμώξεις & νεοπλάσματα αποχετευτικής μοίρας ουροπ.) III)Bence-Jones (πολλαπλούν μυέλωμα, μακροσφαιριναιμία & κακόηθες λέμφωμα).

55 ΛΕΚΤΡΟΦΟΡΗΣΗ ΡΩΤΕΪΝΩΝ ΟΡΟΥ ΑΙ ΟΥΡΩΝ24ΩΡΟΥ

56 ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΛΕΥΚΩΜΑΤΟΥΡΙΑΣ Αποβολη λευκώματος>0,15gr/24ώρο θεωρείται παθολογική και απαιτεί διερεύνηση του ασθενούς Αποβαλλόμενο Λεύκωμα <1gr/24ώρο Είναι σημαντικό να αποκλεισθούν καταστάσεις όπως: παροδική (ή λειτουργική) λευκωματουρία (έντονη άσκηση,πυρετός,θερμοπληξία,stress κ.α.), - τεχνητή πρωτεινουρία,-λοιμώξειςουροποιητικου(πρέπει να επαναληφθει η εξέταση μετά από επιτυχή θεραπεία) - ορθοστατική λευκωματουρία (καλοήθης μορφή σε νεαρά άτομα) Λευκωματουρία >2gr/24ώρο ενδεικτική σπειραματοπάθειας Ο έλεγχος πρέπει να σύμπληρωθεί με ηλεκτροφόρηση λευκωμάτων ορού, προσδιορισμό ανοσοσφαιρινών, συμπληρώματος και άλλες ανοσολογικες εξετάσεις.παρουσία και δύσμορφων ερυθρών ή ερυθροκυτταρικών κυλίνδρων θέτει τη διάγνωση σπειραματονεφρίτιδας

57 ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΛΕΥΚΩΜΑΤΟΥΡΙΑΣ Αποβολή λευκώματος 1-2/gr/24ώρο είναι λιγότερο διαγνωστική. Συνήθης στις διάμεσες νεφροπάθειες (νεφροπάθεια από αναλγητικά, ισχαιμική νεφρική νόσος, σωληναριακές - κυστικές παθήσεις του νεφρού κ.ά.) Λευκωματουρία >3.5gr/24ώρο νεφρωσικό σύνδρομο, είναι από μόνη της διαγνωστική της παρουσίας σπειραματοπάθειας.

58 Εξετάσεις προσδιορισμού της οξεοβασικής ισορροπίας Λαμβάνονται με τα αέρια αίματος σε δείγμα αρτηριακού αίματος. Από τις τιμές του PH,της PCO2, της PO2,των διττανθρακικών και του ελλείματος των βάσεων προκύπτουν σημαντικές πληροφορίες για ενδεχόμενη παρουσία νεφρικού νοσήματος. Η πιο συνηθισμένη και απειλητική για τη ζωή του ασθενούς διαταραχή είναι η μεταβολική οξέωση.εμφανίζεται επι Ο.Ν.Α,επί σοβαρής ή τελικού σταδίου Χ.Ν.Α.,σε νεφροσωληναριακή οξέωση. Σοβαρή μεταβολική οξέωση (HCO3 15mEq/L) ανάγκη άμεσης αντιμετώπισης με συντηρητικά μέσα ή, επί αποτυχίας εφαρμογή εξωνεφρικής κάθαρσης..

59 Άλλες βιοχημικές εξετάσεις αίματος ενδεικτικές νεφρικού νοσήματος Ουρικό οξύ. Είναι το τελικό προїόν μεταβολισμού των πουρινών. Υψηλές συγκεντρώσεις του στο αίμα και επι μακρόν μπορεί να προκαλέσουν σχηματισμό λίθων, και Χ.Ν.Α. από ουρική νεφροπάθεια. Σε εγκύους, αύξηση του στον ορό αποτελεί πρώιμο δείκτη προεκλαμψίας Ηλεκτρολύτες.Απαραίτητος θεωρείται ο προσδιορισμος του Na+,K+, Ca,Cl,Mg,PO4.Είναι πολύ συνηθισμένο να παρατηρούνται ηλεκτρολυτικές διαταραχες σε ασθενεις με υποκείμενο νεφρικό νόσημα.(π.χ. θανατηφόρα υπερκαλιαιμία (Κ>6.5 7mEq/L) στην Ο.Ν.Α.) Προσδιορισμός ολικών λευκωμάτων, αλβουμίνης, λιπιδικών παραμέτρων και ηπατικών ενζύμων μπορεί να είναι απαραίτητα και χρήσιμα στην διαφοροδιαγνωστική προσέγγιση.

60 Γενική Αίματος-Ελεγχος Πηκτικότητας Γενική Αίματος: Νορμόχρωμη νορμοκυτταρική αναιμία: κυρίως σε ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια λόγω μείωσης της παραγωγής ερυθροποιητίνης Λειτουργικές διαταραχές λευκών αιμοσφαιρίων: παρουσιάζονται επί ΧΝΑ με αποτέλεσμα μειωμένη αντίδραση σε αντιγονικά ερεθίσματα (προδιάθεση σε λοιμώξεις) Πηκτικότητα: Λειτουργικές διαταραχές αιμοπεταλίων επι ΧΝΑ αιμορραγική διάθεση Διαταραχές παραγόντων πήξης / ινωδόλυσης επι νεφρωσικού συνδρόμου υπερπηκτικότητα θρομβοεμβολικά επεισόδια

61 ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΝΕΦΡΙΚΩΝ ΝΟΣΩΝ

62 ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗΣ ΝΕΦΡΙΚΩΝ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ 1. Ακτινολογικές - απλή ΝΟΚ - ι.ν.ουρογραφία (πυελογραφία) - διαδερμική κατιούσα πυελογραφία - ανιούσα πυελογραφία - κυστεογραφία-ουρηθρογραφία - νεφρική αγγειογραφία (ι.ν.ή ενδαρτηριακή) DSA/κλασσική/φλεβογραφία - αξονική τομογραφία (CT) 2. Υπερηχογραφικές - ECHO (Triplex) 3. Ραδιοїσοτοπικές - δυναμικές (99m Tc DTPA ή MAG3) - στατικές (99m Tc DMSA ) - άλλες (Ga-citrate),παραθυρεοειδών 4. Μαγνητική τομογραφία (MRI) 5. Μαγνητική αγγειογραφία

63 Υπερηχογράφημα (U/S ΝΟΚ) Πλεονεκτήματα Δεν απαιτεί ιδιαίτερη προετοιμασία Δεν έχει ακτινική δράση (έγκυες,νεογνά) Επαναληψιμότητα Εύκολα προσβάσιμο (επί κλίνης,μεθ) Επιπλοκές μεταμοσχευμένου νεφρού Εντόπιση νεφρού επί νεφρικής βιοψίας Διάγνωση και θεραπεία συγγενών νεφρικών παθήσεων εμβρύου Μειονεκτήματα Εξαρτάται από την εμπειρία του χρήστη

64 Υπερηχογράφημα Εξέταση πρώτης εκλογής ECHO κλασσικό (θέση,μέγεθος,διάκριση φλοιού-μυελού) διάταση πυελοκαλυκικού,λίθοι κ.α.) έγχρωμο Doppler κύριες νεφρικές αρτηρίες (Triplex) και μεγάλοι αρτηριακοί κλάδοι νεφρικές αντιστάσεις (RI) των αρτηριών της ενδονεφρικής μοίρας

65 Echo ΝΟΚ.Φυσιολογικός νεφρός (φλοιός-μυελός)

66 Echo ΝΟΚ.Υδρονέφρωση

67 Φυσιολογικό Triplex.Αρτηρία-κόκκινη,φλέβα-μπλέ

68 Triplex νεφρικών αρτηριών.φυσιολογική ροή

69 Triplex.Στένωση νεφρικών αρτηριών

70 I.V. ΠΥΕΛΟΓΡΑΦΙΑ Προηγείται απλή ΝΟΚ πάντα, πριν την έγχυση σκιαγραφικού Απεικονίζει την ανατομία του αποχετευτικού συστήματος του ουροποιητικού (πυελοκαλυκικό,ουρητήρες,κύστη). Μέθοδος εκλογής στη διερεύνηση του επιπέδου απόφραξης,κυρίως από ακτινοδιαυγαστικούς λίθους, που φαίνονται ως έλλειμμα πλήρωσης. Διάγνωση Ca μεταβατικού επιθηλίου (πυέλου,ουρητήρων). Διάγνωση συγγενών ανωμαλιών,φυματίωσης ουρητήρα. Κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση (στάδια ΙV-V). Πριν από λιθοτριψία. Προεγχειρητικός έλεγχος σε ουρολογικές επεμβάσεις. Προσοχή : Χρήση ιωδιούχων σκιαγραφικών νεφροτοξικότητα ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ (ΚΑΤΙΟΥΣΑ) ΠΥΕΛΟΓΡΑΦΙΑ Διερεύνηση σημείου απόφραξης,μετανεφρική ΟΝΑ (τοποθέτηση διαδερμικής νεφροστομίας). ΑΝΙΟΥΣΑ ΠΥΕΛΟΓΡΑΦΙΑ Διερεύνηση σημείου απόφραξης

71 Ανιούσα πυελογραφία-απόφραξη ουρητήρα (όγκος) με διάταση άνωθεν

72 Κυστεοουρηρητηρική παλινδρόμηση στάδιο V.

73 ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ I.V. ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΙΩΔΙΟΥΧΩΝ ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΩΝ - ΠΡΟΦΥΛΑΞΕΙΣ -Ενοχλήματα από τη διέγερση χημειοϋποδοχέων ΑΛΛΕΡΓΙΚΕΣ (ρίγος,αίσθημα θερμότητας,μεταλλική γεύση κ.α.) ΑΝΤΙΔΡΑΣΕΙΣ - Ελαφρές εξάνθημα,ναυτία. -Μέσης βαρύτητας(1-5%) : έμετοι,βρογχόσπασμος κνίδωση,υπόταση - Πολύ σοβαρές ( %) : καρδ. αρρυθμίες, πνευμονικό οίδημα, απώλεια συνείδησης σπασμοί,ανακοπή - Θνησιμότητα (0.01%): (λόγω κυρίως αναφυλακτικού shock) ΝΕΦΡΟΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ (10%): Οξεία μείωση νεφρικής λειτουργίας Αύξηση κρεατινίνης >20% / 24 ωρο Αυξημένος κίνδυνος: ηλικιωμένοι, διαβητικοί, αφυδάτωση, καρδιακή ανεπάρκεια, προϋπάρχουσα νεφρική ανεπάρκεια, μυέλωμα. (Συνήθως αναστρέψιμη, σπάνια Ο.Ν.Α.)

74 ΚΥΣΤΕΟΓΡΑΦΙΑ Προμεταμοσχευτικός έλεγχος Κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση Δάγνωση νεοπλασμάτων κύστης (έλλειμα πλήρωσης με ανώμαλα όρια). Νευρογενής κύστη (μικρή επιμήκης με δοκίδες) Διάγνωση εκκολπωμάτων κύστης Διάγνωση χρόνιας κυστίτιδας (πάχυνση τοιχωμάτων)

75 ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ (CT) Πλεονέκτημα στην απεικόνιση του οπισθοπεριτοναїκού περινεφρικού χώρου - οπισθοπεριτοναїκοί όγκοι,αιματώματα - λεμφαδένες - οπισθοπεριτοναїκή ίνωση - απεικόνιση επινεφριδίων Εξέταση εκλογής στις νεφρικές κακώσεις: - υποκαψικό αιμάτωμα ελικοειδής (spiral) CT - τραυματική κάκωση ρήξη νεφρού - περινεφρικό αιμάτωμα -έμφρακτα νεφρικού παρεγχύματος Ακρίβεια στις επιπλοκές των φλεγμονωδών παθήσεων του νεφρού (οξεία πυελονεφρίτιδα κ.α.) - νεφρικό απόστημα - εμφυσηματώδης πυελονεφρίτιδα Διάκριση καλόηθων (κύστες,αγγειομυολίπωμα,ογκοκύττωμα) και κακόηθων (αδενοca,πρωτοπαθές και δευτεροπαθές λέμφωμα,ca μεταβατικού επιθηλίου) όγκων νεφρού και αποχετευτικού συστήματος Σταδιοποίηση κακοήθων όγκων (θρόμβωση νεφρικής φλέβας) Διαφοροδιαγνωστική προσέγγιση αιματουρίας ΝΕΟΤΕΡΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ CT ελικοειδής (spiral) CT MDCT Three dimensional CT angiography

76 CT-Υδρονέφρωση αριστερού νεφρού

77

78

79 ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ (MRI) Συμπληρωματική μέθοδος των ECHO και CT Σταδιοποίηση των νεφρικών νεοπλασμάτων σε ασθενείς που αντεδείκνυται η CT (βηματοδότης,μεταλλικές βαλβίδες) Συχνά με χορήγηση σκιαγραφικού (άλατα gadolinium):λιγότερο νεφροτοξικά, σχετικά ασφαλή. Χρήση σε παιδιά και εγκύους (μη ιονίζουσα ακτινοβολία) Μεταμοσχευμένος νεφρός :διερεύνηση λεμφοϋπερπλαστικής διαταραχής. ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ Αναίμακτη,μη επεμβατική μέθοδος Διερεύνηση στένωσης νεφρ. αρτηριών,ινομυικής δυσπλασίας Προεγχειρητικός έλεγχος υποψηφίων δοτών νεφρού(διερεύνηση συγγενών ή άλλων ανωμαλιών του δότη)

80 5 Φεβρουαρίου 2007 Ενημέρωση προς όλους τους ιατρούς ΣΟΒΑΡΗ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΣΦΑΛΕΙΑ ΤΟΥ gadodiamide! Σκιαγραφικό μέσο για MRI εγκεφάλου,σπονδυλικής στήλης και άλλων οργάνων To gadodiamide αντενδείκνυται σε ασθενείς με σοβαρή ΧΝΑ (GFR< 45ml/min/1.73m2) Σύνδεση gadodiamide με εμφάνιση Νεφρογενούς Συστηματικής Ίνωσης (NSF)

81 MRI.Αγγειομυολιπώματα νεφών

82 ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ ΝΕΦΡΙΚΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ Ι.Έλεγχος νεφρικών αρτηριών Διαγνωστικός έλεγχος στένωσης ή απόφραξης νεφρικών αρτηριών. ύπαρξη παράπλευρης κυκλοφορίας ή ανευρύσματος Επεμβατικός διενέργεια αγγειοπλαστικής με ή χωρίς stent εκλεκτικός εμβολισμός ανευρύσματος,α-φ επικοινωνίας (τραυματισμός). II. Έλεγχος νεφρικών φλεβών Διαγνωστικός έλεγχος βατότητας νεφρικών φλεβών (θρόμβος) λήψη αίματος για ρενίνη (νεφραγγειακή υπέρταση) Επεμβατικός θρομβόλυση με τοπική έγχυση θρομβολυτικού προσοχή! Χρήση σκιαγραφικών Νεφροτοξικότητα

83 Κλασσική Αγγειογραφία Στένωση νεφρικής αρτηρίας Μετά αγγειοπλαστική

84 i.v. Αγγειογραφία: Ινομυική δυσπλασία δεξ. νεφρικής αρτηρίας

85 Ενδαρτηριακή Αγγειογραφία-ανεύρυσμα νεφρικής αρτηρίας

86 MRI-ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ Φυσιολογικές νεφρικές αρτηρίες Στένωση αριστερής νεφρικής αρτηρίας

87 Ραδιοїσοτοπικές μελέτες Παρέχουν πληροφορίες για τη μορφολογική και λειτουργική κατάσταση των νεφρών και του αποχετευτικού συστήματος Απεικονίζεται μόνο το λειτουργικά ενεργό νεφρικό παρέγχυμα Για την εφαρμογή τους απαιτείται - i.v. Χορήγηση ραδιοїσοτόπου (99mTc) - γ-camera - σύστημα επεξεργασίας δεδομένων προσδιορισμός παραμέτρων λειτουργικότητας και κατασκευή ιστογραμμάτων (καμπυλών) κάθε νεφρού χωριστά-συγκριτική αξιολόγηση

88 Ραδιοїσοτοπικές μελέτες Ι.Δυναμικές ραδιοїσοτοπικές μελέτες Ραδιοїσότοπα που απομακρύνονται γρήγορα από τους νεφρούς -σωληναριακή απέκκριση (131 Ι-Ηippuran, MAG3) -σπειραματική διήθηση (99mTc-DTPA,) Διάρκεια εξέτασης min. Δυναμικό σπινθηρογράφημα με Furosemide (διερεύνηση απόφραξης) Δυναμικό σπινθηρογράφημα με Captopril(διερεύνηση αιμοδυναμικά σημαντικής στένωσης νεφρικής αρτηρίας Ι.Στατικές ραδιοїσοτοπικές μελέτες Ραδιοїσότοπα (99mTc-DMSA) που δεν απομακρύνονται γρήγορα,αλλά καθηλώνονται στους νεφρούς (φλοιός/σωληναριακά κύτταρα) Διάρκεια εξέτασης 3-4 ώρες

89 Δυναμικά Σπινθηρογραφήματα νεφρών με 99Tc-DTPA- ΙΣΤΟΓΡΑΜΜΑΤΑ Φυσιολογικό ιστόγραμμα Απόφραξη δεξιού νεφρού (χορήγηση φουροσεμίδης

90 Στατικές ραδιοїσοτοπικές μελέτες (99m Tc-DMSA) 1. Υπολογισμός απόλυτης και σχετικής λειτουργικότητας κάθε νεφρού χωριστά 2. Ευρήματα λειτουργικής νεφρεκτομής απόλυτη πρόσληψη < 1-2% της χορηγηθείσας λειτουργικότητα ποσότητας ( φ.τ.15-22%) σχετική συμμετοχή < 5 10% του νεφρού στη συνολική νεφρική λειτουργία 3. Πρώιμη διάγνωση νεφρικής ουλοποίησης Λόγω απεικόνισης μόνο του λειτουργικά ενεργού παρεγχύματος (scarring στην κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση

91

92 DMSA.Ουλοποίηση κάτω πόλου δεξ. νεφρού σε νεογνό με κυστεοουρητηρική παλινδρόμιση (οπίσθια λήψη)

93 99Tc-DMSA-SCARRING ΑΡΙΣΤΕΡΟΥ ΝΕΦΡΟΥ (ΟΠΙΣΘΙΑ ΛΗΨΗ)

94 99Tc-DMSA-πεταλοειδής νεφρός

95 ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΗΣ ΜΕΘΟΔΟΥ ΣΤΑ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΚΑ ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΚΛΙΝΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ 1. Οξύ νεφριτικό 2. Νεφρωσικό 3. Ασυμπτωματικά παθολογικά ευρήματα στα ούρα 4. ΟΝΑ 5. ΧΝΑ 6. Λοιμώξεις αν.ουροποιητικού 7. Αποφρακτικές παθήσεις ουρ/κού 8. Σωληναριακά ελλείματα 9. Υπέρταση 10. Νεφρολιθίαση ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΗ ΜΕΘΟΔΟΣ Απλή ΝΟΚ ECHO Triplex CT-CT Αγγειογραφια MRI MRI ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΊΑ I.V. Πυεογραφία 99mTc-DMSA 99mTc-DTPA ΚΥΣΤΕΟΓΡΑΦΙΑ DSA Αγγειογραφία

96 ECHO NOK-Πολυκυστικοί νεφροί

97

98 Aνιούσα πυελογραφία-οπισθοπεριτοναική ίνωση

99 Ανιούσα πυελογραφία-κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση

100 Διαδερμική νεφροστομία-μετανεφρική ΟΝΑ,λόγω απόφραξης από όγκο

101 i.v.πυελογραφία- υδρονέφρωση

102 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Οι απεικονιστικές μέθοδοι αποτελούν σημαντικό εργαλείο στη διάγνωση των νεφρικών νοσημάτων Απαιτείται εξατομίκευση της μεθόδου ανάλογα με τη νεφρική λειτουργία και τα συνυπάρχοντα νοσήματα,κυρίως όταν χρησιμοποιηθόυν ενδοφλέβια σκιαγραφικά. Κίνδυνος νεφροτοξικότητας. Το υπερηχογράφημα αποτελεί εξέταση πρώτης εκλογής και διαγνωστικής προσέγγισης σχεδόν επί όλων των νεφρικών νοσημάτων και συνδρόμων Σημαντική η συμβολή της επεμβατικής ακτινολογίας στη θεραπευτική αντιμε- τώπιση νεφρικών νοσημάτων και επιπλοκών τους. Συμβολή στη διενέργεια νεφρικής βιοψίας Η επιλογή της μεθόδου εξαρτάται και από το κλινικό νεφρολογικό σύνδρομο Επί νεφρικής ανεπάρκειας αποφυγή μεθόδων που απαιτούν έγχυση σκιαγραφικού (εφαρμόζεται μόνο εφ όσον υπάρχει απόλυτη ένδειξη). - Προφυλάξεις:αποφυγή αφυδάτωσης.

103 Η Βιοψία Νεφρού ως διαγνωστική μέθοδος επί νεφρικών νοσημάτων

104 Βιοψία Νεφρού: Ιστορικά Στοιχεία 1934: Πρώτη διαδερμική βιοψία νεφρού (Ball - Λονδίνο) 1951: Πρώτες βιοψίες για διαγνωστικούς σκοπούς (Iversn, Brun - Δανία) 1η περίοδος ( ): χρήση σε περιορισμένο αριθμό κέντρων. Πολύτιμη και ασφαλής διαγνωστική μέθοδος 2η περίοδος ( ): Εμφάνιση Ηλεκτρονικού Μικροσκοπίου και Ανοσοφθορισμού Εξάπλωση της μεθόδου 3η περίοδος (1975 σήμερα): Καθιέρωση ως αναντικατάστατης μεθόδου διάγνωσης και ταξινόμησης σπειραματικών νεφρικών νοσημάτων

105 Η Νεφρική Βιοψία ως Διαγνωστική Μέθοδος Πότε είναι απαραίτητη : Για να διαγνωσθεί επακριβώς (final diagnosis) ο ιστολογικός τύπος του νεφρικού νοσήματος, κυρίως στις περιπτώσεις που από τον προηγούμενο εργαστηριακό έλεγχο υπάρχουν ενδείξεις υποκείμενου σπειραματικού νοσήματος (ενδεχομένως και αγγεΐτιδας). Για προγνωστικούς και θεραπευτικούς λόγους, προκειμένου να επιλεγεί η αποτελεσματικότερη και ασφαλέστερη θεραπευτική αγωγή και να καθοριστεί η πρόγνωση της νόσου ως προς τη μακροχρόνια διατήρηση της νεφρικής λειτουργίας του ασθενούς.

106 Ενδείξεις Νεφρικής Βιοψίας Νεφρωσικό Σύνδρομο Σε κάθε ενήλικα με νεφρωσικό σύνδρομο για τη τελική διάγνωση της υποκείμενης νόσου. (Μεμβρανώδης ΣΝ, εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση, μεμβρανοϋπερπλαστική ΣΝ, IgA- νεφροπάθεια,νόσος ελαχίστων αλλοιώσεων κ.α.).στα παιδιά,μόνο επί μη ανταπόκρισης στη θεραπεία. Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια (ΟΝΑ) Όταν η αιτιολογία της ΟΝΑ δεν είναι προφανής και δεν έχει επέλθει αποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας (παράταση ολιγοανουρίας) μετά από 3-4 εβδομάδες υποστηρικτική αγωγή με εξωνεφρική κάθαρση. Δ.Δ. Οξείας Διάμεσης νεφρίτιδας από Ταχέως Εξελισσόμενης ΣΝ κ.α. Δευτεροπαθείς Σπειραματοπάθειες Σακχαρώδης Διαβήτης, ΣΕΛ, πορφύρα Henoch-Schönlein, Οζώδης πολυαρτηριίτις, Σύνδρομο Goodpasture, Κοκκιωμάτωση Wegener, ορισμένες Παραπρωτεϊναιμίες κ.α. Χρήσιμη για επιβεβαίωση της διάγνωσης, της έκτασης της βλάβης και επιλογή της αποτελεσματικότερης θεραπευτικής αντιμετώπισης.

107 Ενδείξεις Νεφρικής Βιοψίας Πρωτεϊνουρία Σε επίμονη πρωτεϊνουρία 2g/24h/1,73m 2 ή /και όταν συνδυάζεται με παθολογικά ευρήματα του ιζήματος των ούρων ή με έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας. Αιματουρία Επίμονη μικροσκοπική αιματουρία (> 6 μήνες) ή επεισόδια μακροσκοπικής αιματουρίας και επιβαρυμένο οικογενειακό ιστορικό ή με ευρήματα του ιζήματος ούρων ενδεικτικά σπειραματοπάθειας.επί συνδυασμού με πρωτεϊνουρία (καλοήθης ιδιοπαθής αιματουρία, σύνδρομο Alport, νόσος λεπτής βασικής μεμβράνης, IgA νεφροπάθεια). Βιοψία Νεφρικού Μοσχεύματος Πρώιμη φάση : Δ.Δ. απόρριψης από οξεία σωληναριακή νέκρωση και νεφροτοξικότητα από CyA. Όψιμη φάση: de novo ή/και υποτροπιάζουσα σπειραματοπάθεια από χρόνια απόρριψη..

108 Αντενδείξεις Νεφρικής Βιοψίας Μονήρης νεφρός Έκτοπος νεφρός (εκτός του νεφρικού μοσχεύματος) Πεταλοειδής νεφρός Διαγνωσμένο νεφρικό νεόπλασμα Μη συνεργάσιμος ασθενής Αιμορραγική διάθεση, διαταραχές πηκτικότητας, αντιπηκτική αγωγή Πολλαπλές κύστεις νεφρού (περιλαμβανομένης της πολυκυστικής νόσου) Σοβαρή μη ελεγχόμενη υπέρταση Ρικνοί νεφροί (ενδεικτικοί χρόνιας μη αναστρέψιμης νεφρικής νόσου) Ενεργός λοίμωξη ουροποιητικού Στις περιπτώσεις αυτές μπορεί να γίνει ανοικτή νεφρική βιοψία εφόσον υπάρχει απόλυτη ένδειξη.

109 Η Τεχνική της Βιοψίας Νεφρού Ο ασθενής βρίσκεται σε πρηνή θέση. Συνήθως λαμβάνεται δείγμα νεφρικού ιστού από τον κάτω πόλο του αριστερού νεφρού (μικρός αριθμός μεγάλων αγγείων, ο νεφρός βρίσκεται κάτω από το δέρμα με την παρεμβολή μόνο μυών). Η εντόπιση γίνεται με τη βοήθεια υπερήχων και σπανίως αξονικής τομογραφίας. Στις εγκύους η βιοψία γίνεται σε καθεστηκυία θέση. Η βιοψία του μεταμοσχευμένου νεφρού γίνεται σε ύπτια θέση αφού το μόσχευμα βρίσκεται στο λαγόνιο βόθρο (συνήθως δεξιά). Η λήψη επαρκούς δείγματος από έμπειρο νεφρολόγο ανέρχεται σε 90 95% (70 80% για ανοσοφθορισμό ή ηλεκτρονικό μικροσκόπιο). Μετά τη λήψη του δείγματος, αυτό ελέγχεται στο στερεοσκοπικό μικροσκόπιο για να διαπιστωθεί αν περιέχει φλοιό. Το ληφθέν δείγμα εξετάζεται με οπτικό μικροσκόπιο, ανοσοφθορισμό και, ορισμένες φορές, με ηλεκτρονικό μικροσκόπιο.

110 Τεχνική Νεφρικής Βιοψίας Θέση του ασθενούς,υπερηχογραφική καθοδήγηση. Οδηγός,εκκρεμοειδής κίνηση (άνω-κάτω) κατά την αναπνοή (εκπνοή-εισπνοή)

111 Τεχνική Βιοψίας νεφρού Ληφθέντα ιστοτεμάχια στο οπτικό μικροσκόπιο ( απλή μεγέθυνση)

112 Βασικές αρχές για τη διενέργεια διαδερμικής βιοψίας νεφρού Προηγoύνται της βιοψίας ΠΑΝΤΟΤΕ: Έλεγχος ασθενούς για: Πρόσφατη Λήψη Αντιπηκτικών Λήψη ασπιρίνης ή ΜΣΑΦ τις προηγούμενες 2 εβδομάδες (διακοπή 7 μέρες πριν) Αλλεργία στη λιδοκαΐνη ή το ιώδιο Εργαστηριακός έλεγχος Πλήρης έλεγχος πηκτικότητας Γενική αίματος Διασταύρωση ομάδα αίματος Γενική ούρων (επί παρουσίας πυοσφαιρίων καλλιέργεια) Ουρία, Κρεατινίνη ορού (baseline)

113 Βασικές αρχές διενέργειας διαδερμικής βιοψίας νεφρού Επιπρόσθετες Προφυλάξεις: Έγγραφη συγκατάθεση του ασθενούς Στέρηση τροφής 8 ώρες πριν τη βιοψία Κένωση ουροδόχου κύστης πριν τη βιοψία Τοποθέτηση φλεβικής γραμμής

114 Βασικές αρχές διενέργειας διαδερμικής βιοψίας νεφρού Μετά τη βιοψία Κατάκλιση για ώρες Παρακολούθηση και καταγραφή ζωτικών σημείων επί 24ωρο (κάθε 15 την 1η ώρα, κάθε 30 τις επόμενες 4 ώρες, κάθε 1 ώρα τις επόμενες 4, κάθε 4 ώρες στη συνέχεια) Λήψη Hct στις 6, 18, 24 ώρες Έλεγχος κάθε ούρησης τις πρώτες 24 ώρες για αιματουρία (μακροσκοπική ή/και μικροσκοπική (εξέταση ούρων)) Αποφυγή κόπωσης για 7 10 μέρες

115 Επιπλοκές Νεφρικής Βιοψίας Συχνότητα εμφάνισης σοβαρών επιπλοκών: ~ 2% Περινεφρικό Αιμάτωμα (85%) Η συνηθέστερη επιπλοκή της νεφρικής βιοψίας, αλλά κλινικά σημαντικό αιμάτωμα που απαιτεί μετάγγιση ή/και χειρουργική παρέμβαση σπάνιο (~ 0.2-1%) Μακροσκοπική Αιματουρία (5 7%) Αρτηριοφλεβική Επικοινωνία Ενδονεφρικών Αγγείων (15%) (Επιμένουσα αιματουρία, Υπέρταση) Δημιουργία ανευρυσμάτων ενδονεφρικών αρτηριών (σπανίως) Έκπτωση Νεφρικής Λειτουργίας (ΟΝΑ επί ολιγαιμικού shock) Τρώση άλλων οργάνων Λοίμωξη Σηψαιμία, επιμόλυνση περινεφρικού αιματώματος Θνησιμότητα Η θνησιμότητα της νεφρικής βιοψίας είναι συγκρίσιμη με αυτή της διαδερμικής βιοψίας ήπατος και της στεφανιογραφίας ~0.07%

116 Βιοψία μεταμοσχευμένου νεφρού Επί δυσλειτουργίας του μοσχεύματος στην πρώιμη φάση μετά τη μεταμόσχευση, δ.δ. Οξείας Σωληναριακής Νέκρωσης από οξεία απόρριψη ή νεφροτοξικότητα από Κυκλοσπορίνη Δ.Δ.Ενδεχόμενης υποτροπής του πρωτοπαθούς νεφρικού νοσήματος επί του μοσχεύματος και ή de novo σπειραματονεφρίτιδα από τη χρόνια απόρριψη, που αποτελεί τη συνηθέστερη αιτία απώλειας της λειτουργίας του νεφρικού μοσχεύματος και επανένταξης του ασθενούς σε χρόνιο πρόγραμμα εξωνεφρικής κάθαρσης ή νέας μεταμόσχευσης. Η βιοψία του μοσχεύματος είναι τεχνικά ευκολότερη (νεφρός ψηλαφητός, στο λαγόνιο βόθρο) και γίνεται στον άνω πόλο με τη χρήση λεπτής βελόνης (fine needle biopsy)

117 Ιστολογικοί Τύποι Σπειραματοπαθειών βάσει των ευρημάτων της νεφρικής βιοψίας Α. Πρωτοπαθείς ΣΝ Νόσος Ελαχίστων Αλλοιώσεων, Μεμβρανώδης ΣΝ, Μεμβρανοϋπερπλαστική ΣΝ, Εστιακή Τμηματική Σπειραματοσκλήρυνση, ΣΝ με Μηνοειδείς Σχηματισμούς (Rapidly Progressive Glomerulonephritis), IgA νεφροπάθεια κ.α. Απαραίτητη η διενέργεια βιοψίας για τη διάγνωσή τους Β. Δευτεροπαθείς ΣΝ Συστηματικά νοσήματα με νεφρική συμμετοχή, μεταβολικά κ.α (Νεφρίτις του ΣΕΛ, Σκληροδερμία, Διαβητική Νεφροπάθεια, Αμυλοείδωση, Πολλαπλούν Μυέλωμα, Νεφροπάθεια Ελαφρών Αλύσεων κ.α. Η βιοψία δεν απαιτείται πάντα για τη διάγνωσή τους Ιστολογικά ευρήματα ενδεικτικά χρονιότητας της νεφρικής νόσου (μη ανταπόκριση στη θεραπευτική παρέμβαση) : σκλήρυνση σπειραμάτων, ατροφία σωληναρίων, ίνωση διάμεσου ιστού Σε κάθε περίπτωση είναι απαραίτητη η συσχέτιση των ιστολογικών ευρημάτων με τα ευρήματα του κλινικού και εργαστηριακού ελέγχου για τον καθορισμό της τελικής διάγνωσης της νόσου.

118 ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΟΙ ΤΥΠΟΙ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΠΑΘΕΙΩΝ Πρωτοπαθείς & Δευτεροπαθείς ( βάσει των ευρημάτων της νεφρικής βιοψίας )

119 οπτικό μικροσκόπιο Ηλεκτρονικό μικροσκόπιο

120 Μεμβρανώδης Σπειραματονεφρίτιδα (συχνότερη αιτία νεφρωσικού συνδρόμου) Οπτικό μικροσκόπιο Ανοσοφθορισμός

121 Εστιακή Τμηματική Σπειραματοσκλήρυνση

122 IgA-Νεφροπάθεια Ηλεκτρονικό μικροσκόπιο Ανοσοφθορισμός

123 Μεμβρανοϋπερπλαστική Σπειραματονεφρίτιδα Οπτικό μικροσκόπιο Ανοσοφθορισμός

124 Lupus nephritis (class I-III)

125 Lupus nephritis (class IV-V)

126 Lupus nephritis Διάμεση νεφρίτις αγγειίτις

127 Σύνδρομο GOODPASTURE Οπτικό μικροσκόπιο ανοσοφθορισμός

128 Ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα Σύνδρομο Alport Οπτικό μικροσκόπιο

129 ANCA (+) αγγειίτιδες

130 ANCA (+) ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΑ

131 Κοκκιωμάτωση Wegener

132 Systemic sclerosis

133