ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΘΕΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣΧΟΛΗ. ΠΡΟΓΡΑΜΑΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝΣΠΟΥΔΩΝ «Ιατρική Ερευνητική Μεθοδολογία» ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗΕΡΓΑΣΙΑ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΘΕΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣΧΟΛΗ ΠΡΟΓΡΑΜΑΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝΣΠΟΥΔΩΝ «Ιατρική Ερευνητική Μεθοδολογία» ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗΕΡΓΑΣΙΑ ΗΣΥΜΒΟΛΗΤΗΣΤΕΧΝΗΤΗΣΚΑΡΔΙΑΚΗΣΒΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗΣΣΤΗΘΕΡΑΠΕΙΑΤΩΝΚΑΡΔΙΑΓΕΙΑΚΩΝΠΑΘΗΣΕΩΝ ΜΑΝΤΖΙΑΡΗΑΓΛΑΪΑ ΑΓΕΛΙΚΗ ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ: ΙΩΑΝΗΣΣΤΥΛΙΑΔΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ ΘΕΣΑΛΟΝΙΚΗΟΚΤΩΒΡΙΟΣ2006

2 1

3 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ 2

4 ΜΕΡΟΣ Ι Πρόλογος 5 1. Το ερεθισματαγωγό σύστημα της καρδίας 6 2. Η παραγωγή των ηλεκτρικών ώσεων από το φλεβόκομβο 8 3. Φλεβοκομβικές αρρυθμίες Φλεβοκομβική αρρυθμία Φλεβοκομβική βραδυκαρδία Σύνδρομο του νοσούντος φλεβοκόμβου Κολποκοιλιακός αποκλεισμός Κολποκοιλιακός αποκλεισμός 1 ου βαθμού Κολποκοιλιακός αποκλεισμός 2 ου βαθμού Πλήρης ή 3 ου βαθμού Κολποκοιλιακός αποκλεισμός Διδεσμικός ή τριδεσμικός αποκλεισμός Ενδείξεις βηματοδότησης Επίκτητος κολποκοιλιακός αποκλεισμός σε ενήλικες Χρόνιος διδεσμικός ή τριδεσμικός αποκλεισμός Κολποκοιλιακός αποκλεισμός μετά από ΟΕΜ Νόσος φλεβοκόμβου Σύνδρομο του υπερευαίσθητου καρωτιδικού κόλπου και νευροκαρδιογενής συγκοπή Υπερτροφική αποφρακτική μυοκαρδιοπάθεια Ιδιοπαθής διατατική μυοκαρδιοπάθεια Καρδιακή βηματοδότηση για την πρόληψη και τη διακοπή ταχυκαρδίας Βηματοδότηση μετά από μεταμόσχευση καρδιά ς 6. Ιστορία της βηματοδότησης Τύποι βηματοδοτών ονοματολογία Το βηματοδοτικό σύστημα Η εμφυτεύσιμη συσκευή Τα καλώδια του βηματοδότη Τεχνικές εμφύτευσης Είδη βηματοδότησης Βηματοδότηση μίας κοιλότητας Βηματοδότηση δύο κοιλοτήτων Βηματοδότηση προσαρμοζόμενης συχνότητας Η επιλογή του κατάλληλου τύπου βηματοδότησης Επιπλοκές της βηματοδότησης Παρακολούθηση ασθενών με βηματοδότη 46 ΜΕΡΟΣ ΙΙ 1. Εισαγωγή Στατιστική ανάλυση Γενικά χαρακτηριστικά του δείγματος Ένδειξη για βηματοδότηση και τύποι βηματοδοτών Δημογραφικά στοιχεία ανά έτος Ασθενείς που υποβλήθηκαν σε αρχική εμφύτευση βηματοδοτικού συστήματος Ενδείξεις για αρχική εμφύτευση βηματοδότη Επιλογή τύπου βηματοδότη για αρχική εμφύτευση Ανάλυση δεδομένων ανά έτος 62 3

5 7.1. Ένδειξη για βηματοδότηση ανά έτος Επιλογή τύπου βηματοδότη ανά έτος Βηματοδότηση ανά ένδειξη Βηματοδότηση για τη δυσλειτουργία του φλεβοκόμβου Βηματοδότηση για κολπική μαρμαρυγή - βραδυαρρυθμία Βηματοδότηση για το σύνδρομο ταχυκαρδιών βραδυκαρδιών Βηματοδότηση για τον πλήρη κολποκοιλιακό αποκλεισμό Βηματοδότηση για τον κολποκοιλιακό αποκλεισμό 2 ου βαθμού Βηματοδότηση για το σύνδρομο του καρωτιδικού κόλπου Τύπος βηματοδότησης για τις υπόλοιπες ενδείξεις Τύπος βηματοδότησης για την υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια Τύπος βηματοδότησης για την καρδιακή ανεπάρκεια /διατατική μυοκαρδιοπάθεια Αμφικοιλιακά συστήματα βηματοδότησης Επεμβάσεις αντικατάστασης βηματοδότη Αλλαγή τύπου βηματοδότη κατά την αντικατάσταση Τεχνικά χαρακτηριστικά των βηματοδοτών Συζήτηση Βηματοδότηση για τη δυσλειτουργία του φλεβοκόμβου Βηματοδότηση για τη χρόνια κολπική μαρμαρυγή Βηματοδότηση για τον πλήρη κολποκοιλιακό αποκλεισμό Βηματοδότηση για την υπερτροφική αποφρακτική μυοκαρδιοπάθεια Βηματοδότηση για την καρδιακή ανεπάρκεια και τη διατατική μυοκαρδιοπάθεια Το μέλλον της τεχνητής καρδιακής βηματοδότησης Νέες ενδείξεις και νέοι τύποι βηματοδότησης Βηματοδότηση στη νευροκαρδιογενή συγκοπή Βηματοδότηση στην ορθοστατική υπόταση Βηματοδότηση για την πρόληψη της κολπικής μαρμαρυγής Συμπεράσματα 87 Περίληψη 89 Abstract 90 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 91 ΠΡΟΛΟΓΟΣ 4

6 Οι τεχνητοί καρδιακοί βηματοδότες αρχικά αναπτύχθηκαν για την αντιμετώπιση των κρίσεων Adams-Stokes που οφείλονται σε πλήρη κολποκοιλιακό αποκλεισμό. Οι πρώτοι βηματοδότες είχαν περιορισμένες δυνατότητες και προσέφεραν μόνο ασύγχρονη κοιλιακή βηματοδότηση σταθερής συχνότητας (τύπος VOO). Στη συνέχεια ενσωματώθηκαν στη βηματοδοτική συσκευή κυκλώματα αίσθησης του ενδογενούς ρυθμού και αναπτύχθηκαν οι τύποι αναστελλόμενης κοιλιακής βηματοδότησης (τύπος VVI). Στόχος της τεχνητής καρδιακής βηματοδότησης ήταν αρχικά η μείωση της θνητότητας στους ασθενείς με πλήρη κολποκοιλιακό αποκλεισμό. Η ανάπτυξη των βηματοδοτών δύο κοιλοτήτων και των τύπων βηματοδότησης προσαρμοζόμενης συχνότητας είχαν ως αποτέλεσμα την προαγωγή της τεχνητής βηματοδότησης από ένα μέσο διατήρησης του ρυθμού και μόνο, σε ένα μέσο αποκατάστασης της φυσιολογικής χρονότροπης απάντησης του μυοκαρδίου και της φυσιολογικής κολποκοιλιακής διέγερσης. Έτσι με τη νέα τεχνολογία οι βηματοδότες εκτός από τη μείωση της θνητότητας στοχεύουν πλέον στη βελτίωση της αιμοδυναμικής κατάστασης και της ποιότητας ζωής των ασθενών. Η συνεχής βελτίωση των συστημάτων βηματοδότησης και η προσέγγιση του φυσιολογικού τρόπου διέγερσης του μυοκαρδίου έστρεψαν το ενδιαφέρον των καρδιολόγων στην εφαρμογή της τεχνητής βηματοδότησης ως θεραπείας σε ένα ευρύ πεδίο ενδείξεων πέραν της συμπτωματικής βραδυκαρδίας. Αυτές περιλαμβάνουν την πρόληψη κολπικών αρρυθμιών, την αιμοδυναμική βελτίωση και την ελάττωση των συμπτωμάτων σε ασθενείς με υπερτροφική ή διατατική μυοκαρδιοπάθεια αλλά και την πρόληψη της νευροκαρδιογενούς συγκοπής. 1 ΤΟ ΕΡΕΘΙΣΜΑΤΑΓΩΓΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΣ 5

7 Η καρδιά διαθέτει ένα ιδιαίτερο σύστημα για την παραγωγή και για την αγωγή ρυθμικών ώσεων με τις οποίες προκαλείται η συστολή του μυοκαρδίου. Όταν αυτό το σύστημα λειτουργεί φυσιολογικά οι κόλποι συστέλλονται κατά ένα έκτο περίπου του δευτερολέπτου πριν από τη συστολή των κοιλιών, γεγονός που εξασφαλίζει την καλύτερη πλήρωση των κοιλιών με αίμα. 2 Εξίσου σημαντικό για την λειτουργία της καρδιάς ως αντλίας είναι το γεγονός ότι το σύστημα αυτό επιτυγχάνει την ταυτόχρονη συστολή όλων των τμημάτων του μυοκαρδίου των κοιλιών. Εικόνα 1: Το ερεθισματαγωγό σύστημα της καρδιάς. Το ερεθισματαγωγό σύστημα της καρδιάς αποτελείται από τον φλεβόκομβο (SA, Sinoatrial Node), τις διακομβικές οδούς μέσα από τις οποίες άγεται το ερέθισμα από τον φλεβόκομβο στον κολποκοιλιακό κόμβο και το δεμάτιο του Bachmann μέσω του οποίου άγεται το ερέθισμα προς τον αριστερό κόλπο, τον κολποκοιλιακό κόμβο (AV, atrioventricular junction) από τον οποίο το ερέθισμα άγεται προς τις κοιλίες, το δεμάτιο του His (bundle of His), το οποίο διαχωρίζεται σε αριστερό και δεξιό σκέλος. Το αριστερό σκέλος του δεματίου του His δίνει περαιτέρω το οπίσθιο και το πρόσθιο δεμάτιο και τέλος τις ίνες του Purkinje με τις οποίες το ερέθισμα φτάνει σε κάθε σημείο του μυοκαρδίου των κοιλιών. Ο φλεβόκομβος είναι μια μικρή ελλειψοειδής λωρίδα από εξειδικευμένο μυϊκό ιστό που εντοπίζεται στο άνω πρόσθιο τοίχωμα του δεξιού κόλπου κοντά στην εκβολή της άνω κοίλης φλέβας. Τα κύτταρα του φλεβοκόμβου παράγουν ηλεκτρικές ώσεις χάρη στο μηχανισμό της αυτόματης διέγερσης, οι οποίες άγονται και σε ολόκληρο το μυοκάρδιο. Τα άκρα των ινών του φλεβοκόμβου εισχωρούν στις γειτονικές ίνες του μυοκαρδίου των κόλπων, με αποτέλεσμα να μεταδίδουν προς αυτές τα δυναμικά που γεννώνται μέσα στο φλεβόκομβο. Η ταχύτητα αγωγής μέσα στο μυοκάρδιο των κόλπων είναι περίπου 0,3 μέτρα ανά sec. Υπάρχουν όμως διάφορες μικρές δεσμίδες ινών οι οποίες χαρακτηρίζονται από ταχύτερη αγωγή του ερεθίσματος. Μία από αυτές είναι η πρόσθια μεσοκολπική δεσμίδα (Bachmann s bundle), η οποία άγει το 6

8 ερέθισμα προς τον αριστερό κόλπο με ταχύτητα περίπου 1 μέτρο ανά sec. Τρεις άλλες μικρές δεσμίδες η πρόσθια, η μέση και η οπίσθια άγουν το ερέθισμα από το φλεβόκομβο προς τον κολποκοιλιακό κόμβο με μεγαλύτερη ταχύτητα χάρη στην παρουσία ειδικών μυϊκών ινών αγωγής ανάμεσα στις συνήθεις μυϊκές ίνες του μυοκαρδίου του δεξιού κόλπου. Ο κολποκοιλιακός κόμβος 3 (AV Node) εντοπίζεται στο οπίσθιο τμήμα του διαφράγματος του δεξιού κόλπου, πίσω από την τριγλώχινα βαλβίδα και δίπλα στην εκβολή του στεφανιαίου κόλπου. Ο κολποκοιλιακός κόμβος συνεχίζει με ένα διατιτραίνον τμήμα που διέρχεται από τον κολποκοιλιακό ινώδη ιστό. Η ηλεκτρική ώση φτάνει στον κολποκοιλιακό κόμβο μετά 0,03 sec από την γένεσή της στο φλεβόκομβο. Κατά τη διαδρομή της στον κολποκοιλιακό κόμβο η ώση καθυστερεί περίπου 0,13 sec χρόνος απαραίτητος ώστε η διέγερση και συστολή των κοιλιών να συμβεί μετά τη συστολή των κόλπων. Μετά την είσοδο της διέγερσης στον κολποκοιλιακό κόμβο η ταχύτητα αγωγής συνεχίζει να είναι μικρή, (0,05 m/sec). Η μικρή ταχύτητα αυτή παρατηρείται επίσης και στο διατιτραίνον τμήμα του κολποκοιλιακού κόμβου. Η εξαιρετικά μικρή ταχύτητα αγωγής στις ίνες του κολποκοιλιακού κόμβου οφείλεται σε δύο παράγοντες. Πρώτον, οι ίνες αυτές εκτός του ότι είναι μικρότερες από τις ίνες του μυοκαρδίου των κόλπων, έχουν δυναμικά ηρεμίας της μεμβράνης που είναι πολύ λιγότερο αρνητικά σε σύγκριση με τα φυσιολογικά δυναμικά ηρεμίας των άλλων ινών. Δεύτερον, οι διαδοχικές ίνες συνδέονται μεταξύ τους με πολύ μικρό αριθμό χασματοσυνδέσεων και γι αυτό η αντίσταση στην αγωγή της ώσης από τη μια ίνα στην άλλη είναι μεγάλη. Έτσι από τη μια μεριά η χαμηλή ηλεκτρική τάση για τη διακίνηση των ιόντων και από την άλλη η αντίσταση στη διακίνησή τους συντελούν στην επιβράδυνση της διέγερσης μέσα στον κολποκοιλιακό κόμβο. 4 Ένα σημαντικό χαρακτηριστικό του κολποκοιλιακού δεματίου είναι ότι σε φυσιολογικές καταστάσεις δεν επιτρέπει την παλίνδρομη μετάδοση των δυναμικών ενέργειας, δηλαδή από τις κοιλιές προς τους κόλπους. Με αυτό τον τρόπο εμποδίζεται η επανείσοδος της ηλεκτρικής διέγερσης στους κόλπους και επιτρέπεται μόνο η προς τα πρόσω αγωγή. Το δεμάτιο του His είναι το επόμενο τμήμα του συστήματος αγωγής το οποίο αποτελεί συνέχεια του διατιτραίνοντος τμήματος του κολποκοιλιακού κόμβου και εντοπίζεται στο ανώτερο τμήμα του μεσοκοιλιακού διαφράγματος. Μέσα στο δεμάτιο του His το ερέθισμα επιταχύνεται και άγεται σε 0,03 με 0,05 sec στα σκέλη του δεματίου (αριστερό και δεξιό). Το δεξιό σκέλος του δεματίου του His φέρεται κάτω από το ενδοκάρδιο της δεξιάς πλευράς του μεσοκοιλιακού διαφράγματος προς την κορυφή της δεξιάς κοιλίας και αποδίδει μικρούς κλάδους τις ίνες του Purkinje. Αντίστοιχα το αριστερό σκέλος αφού διαπεράσει το μεσοκοιλιακό διάφραγμα διαχωρίζεται σε πρόσθια και οπίσθια δεσμίδα οι οποίες φέρονται κάτω από το ενδοκάρδιο της αριστερής πλευράς του μεσοκοιλιακού διαφράγματος προσφέροντας πολυάριθμές μικρές ίνες του Purkinje. Οι ίνες του Purkinje εισδύουν κατά το ένα τρίτο στο μυοκάρδιο των κοιλιών και έρχονται σε επαφή με τις μυϊκές ίνες. Από τη στιγμή εισόδου της διέγερσης στο δεμάτιο του His μέχρι την άφιξή της στις τελικές απολήξεις των ινών του Purkinje μεσολαβεί μόνο 0,03 sec περίπου. Μετά την άφιξη της διέγερσης της καρδιάς στα άκρα των ινών του Purkinje, η περαιτέρω αγωγή της μέσα στη μάζα του μυοκαρδίου γίνεται με τις ίδιες τις μυϊκές ίνες. Το μυοκάρδιο περιελίσσεται γύρω από την καρδιά σπειροειδώς, με την παρεμβολή διαφραγμάτων από ινώδη ιστό ανάμεσα στις στιβάδες του μυοκαρδίου, γι αυτό η διέγερση φέρεται προς την εξωτερική επιφάνεια της καρδιάς ακολουθώντας τη διάταξη των σπειρών των μυϊκών ινών. Ο χρόνος που απαιτείται επιπλέον είναι 0,03 7

9 sec. Έτσι στη φυσιολογική καρδιά ο χρόνος που απαιτείται για την αγωγή της διέγερσης από την αρχή του δεματίου του His μέχρι να διεγερθεί ολόκληρο το μυοκάρδιο των κοιλιών είναι περίπου 0,06 sec. Επικουρικά δεμάτια αγωγής: Έχουν βρεθεί αρκετές επιπλέον οδοί διέλευσης του ερεθίσματος από τους κόλπους στις κοιλίες που παρακάμπτουν τον κολποκοιλιακό κόμβο ή το δεμάτιο του His ή και τα δύο. Αυτά τα επικουρικά δεμάτια άγουν το ερέθισμα γρηγορότερα προς τις κοιλίες προκαλώντας μια πρώιμη διέγερση τους. Η πρώιμη διέγερση των κοιλιών εξαιτίας ενός επικουρικού δεματίου ονομάζεται κοιλιακή προδιέγερση ή σύνδρομο προδιέγερσης. Τα συνηθέστερα επικουρικά δεμάτια είναι: α) τα δεμάτια του Kent, που ευθύνονται για το σύνδρομο Wolf- Parkinson White και έχουν τρεις συχνές εντοπίσεις, ανάμεσα στο οπίσθιο τοίχωμα του αριστερού κόλπου και της αριστερής κοιλίας (τύπος Α), ανάμεσα στο οπίσθιο τοίχωμα των κόλπων και των κοιλιών στην περιοχή του διαφράγματος ( οπισθοδιαφραγματικός τύπος) και ανάμεσα στο πρόσθιο τοίχωμα του δεξιού κόλπου και της δεξιάς κοιλίας ( τύπος Β). β) οι ίνες του James που συνδέουν τους κόλπους με το κατώτερο τμήμα του κολποκοιλιακού δεματίου, στην αρχή του δεματίου του His, και γ) οι ίνες του Mahaim οι οποίες συνδέουν τον κολποκοιλιακό κόμβο με το μυοκάρδιο των κοιλιών με δύο συχνότερες εντοπίσεις, τις κομβοκοιλιακές ίνες, ανάμεσα στον κολποκοιλιακό κόμβο και στο μυοκάρδιο της δεξιάς κοιλίας και τις ίνες ανάμεσα στο δεμάτιο του His και στις κοιλίες. 5 Η ΠΑΡΑΓΩΓΗ ΤΩΝ ΗΛΕΚΤΡΙΚΩΝ ΩΣΕΩΝ ΑΠΟ ΤΟ ΦΛΕΒΟΚΟΜΒΟ Καθ όλη την πορεία του συστήματος αγωγής του ερεθίσματος υπάρχουν κύτταρα που μπορούν να αναλάβουν ρόλο βηματοδότη, έχουν δηλαδή την ικανότητα της αυτοδιέγερσης. Η ιδιότητα αυτή είναι ιδιαίτερα έκδηλη στα κύτταρα Ρ του φλεβοκόμβου. Το δυναμικό ηρεμίας των ινών του φλεβοκόμβου είναι μόλις -55 έως -60 mv, ενώ το δυναμικό ηρεμίας της ίνας του μυοκαρδίου είναι -85 έως -90 mv. Η ελαττωμένη αυτή αρνητικότητα οφείλεται στο ότι φυσιολογικά η κυτταρική μεμβράνη των ινών του φλεβοκόμβου εμφανίζει μια διαπερατότητα στα ιόντα νατρίου. Έτσι χάρη στη συνεχή ροή ιόντων νατρίου το δυναμικό ηρεμίας βαθμιαία ανυψώνεται μεταξύ δυο συστολών της καρδιάς. Όταν φτάσει σε μια βαλβιδική τάση, περίπου -40 mv, ενεργοποιούνται οι δίαυλοι ασβεστίου- νατρίου, με αποτέλεσμα την ταχεία είσοδο ιόντων τόσο ασβεστίου όσο και νατρίου ενδοκυττάρια και τη γένεση του δυναμικού ενέργειας. Στη συνέχεια μετά πάροδο λίγων χιλιοστών του δευτερολέπτου οι ταχείς δίαυλοι ασβεστίου-νατρίου αδρανοποιούνται και ανοίγουν οι δίαυλοι καλίου, μέσα από τους οποίους ιόντα καλίου βγαίνουν προς το εξωτερικό της μεμβράνης με αποτέλεσμα τον τερματισμό του δυναμικού δράσης, αλλά και την υπερπόλωση του εσωτερικού της μεμβράνης. Στα επόμενα λίγα δέκατα του δευτερολέπτου επέρχεται η σύγκλειση των διαύλων καλίου και η διαρροή ιόντων νατρίου από έσω προς τα έξω παρασύρει για ακόμα μια φορά το δυναμικό ηρεμίας προς τα πάνω μέχρι το κριτικό σημείο των -40 mv όπου ανοίγουν οι δίαυλοι ασβεστίου- νατρίου και παράγεται ένα νέο δυναμικό δράσης. 2 Σε αντιστοιχία με τις ίνες του φλεβοκόμβου και άλλα τμήματα της καρδιάς έχουν την ικανότητα να εμφανίσουν αυτόματη ρυθμική παραγωγή ώσεων. Οι ίνες του κολποκοιλιακού κόμβου αυτοδιεγείρονται με ενδογενή ρυθμό 40 έως 60 ανά 8

10 λεπτό, ενώ οι ίνες του Purkinje διεγείρονται με ρυθμό 15 έως 40 ανά λεπτό. Επειδή όμως ο ενδογενής ρυθμός διέγερσης του φλεβοκόμβου είναι σημαντικά υψηλότερος, δηλαδή 70 έως 80 ανά λεπτό, κάθε φορά που διεγείρεται ο φλεβόκομβος αποκλείεται η διέγερση των επόμενων τμημάτων του συστήματος αγωγής, αφού κατά την αγωγή του ερεθίσματος εκπολώνεται η μεμβράνη τους και αφού ολοκληρώσει τον κύκλο εκπόλωσης- υπερπόλωσης- επαναπόλωσης ένα δεύτερο ερέθισμα έχει ήδη φτάσει από τον φλεβόκομβο, πριν οι άλλες ίνες προλάβουν να φτάσουν στον ουδό τους για αυτοδιέγερση. Γι αυτό το λόγο ο φλεβόκομβος αποτελεί τον φυσιολογικό βηματοδότη της καρδιάς. Σε ορισμένες παθολογικές καταστάσεις ένα άλλο σημείο της καρδιάς αναπτύσσει συχνότητα ρυθμικής διέγερσης η οποία είναι μεγαλύτερη από τη συχνότητα του φλεβοκόμβου. Αυτό συνηθέστερα συμβαίνει στον κολποκοιλιακό κόμβο ή στις ίνες Purkinje. Ο βηματοδότης που εντοπίζεται σε οποιοδήποτε άλλο σημείο της καρδιάς εκτός από τον φλεβόκομβο ονομάζεται έκτοπος βηματοδότης. Είναι φανερό ότι ο έκτοπος βηματοδότης προκαλεί ανωμαλίες όσον αφορά την αλληλουχία της συστολής των διαφόρων τμημάτων της καρδιάς. Ένα άλλο αίτιο που προκαλεί την εμφάνιση ενός έκτοπου βηματοδότη είναι ο αποκλεισμός της αγωγής του ερεθίσματος και παρατηρείται συχνότερα στον κολποκοιλιακό κόμβο ή στο διατιτραίνον τμήμα του κολποκοιλιακού δεματίου. Κατά τον πλήρη κολποκοιλιακό αποκλεισμό οι κόλποι εξακολουθούν να συστέλλονται με το φυσιολογικό ρυθμό του φλεβοκόμβου ενώ παράλληλα αναλαμβάνει λειτουργία ένας καινούργιος βηματοδότης μέσα στο σύστημα Purkinje, ο οποίος προκαλεί τη συστολή του μυοκαρδίου των κοιλιών με καινούργια συχνότητα, 15 έως 40 ανά λεπτό. Εντούτοις το σύστημα των ινών του Purkinje μετά από αιφνίδιο αποκλεισμό, δεν αναλαμβάνει αμέσως τη ρυθμική του λειτουργία, παρά μετά την πάροδο 4 έως 5 δευτερολέπτων. Σε όλο αυτό το χρονικό διάστημα οι κοιλίες δεν αντλούν αίμα και το άτομο λιποθυμάει εξαιτίας της αναστολής της αιμάτωσης του εγκεφάλου. Η κατάσταση αυτή λέγεται κρίση Adams- Stokes. 2 ΦΛΕΒΟΚΟΜΒΙΚΕΣ ΑΡΡΥΘΜΙΕΣ Φλεβοκομβική αρρυθμία Πρόκειται για μια διαταραχή του ρυθμού που προκαλείται από την περιοδική αύξηση και ελάττωση του ρυθμού του φλεβοκόμβου. Η μορφολογία των διαφόρων επαρμάτων στο ΗΚΓ είναι φυσιολογική, αλλά τα διαστήματα μεταξύ δυο διαδοχικών R είναι άνισα. 6 Η συχνότερη μορφή φλεβοκομβικής αρρυθμίας είναι αυτή που σχετίζεται με την αναπνοή και αποτελεί φυσιολογικό φαινόμενο που απαντάται συνηθέστερα στα παιδιά, στους νεαρούς ενήλικες και στους ηλικιωμένους. Οφείλεται στις αλλαγές του τόνου του πνευμονογαστρικού κατά την αναπνοή. Ο τόνος του πνευμονογαστρικού μειώνεται κατά την εισπνοή, προκαλώντας αύξηση του καρδιακού ρυθμού και αυξάνεται κατά την εκπνοή προκαλώντας ελάττωση του καρδιακού ρυθμού. Η άλλη λιγότερο συχνή μορφή φλεβοκομβικής αρρυθμίας δεν σχετίζεται με την αναπνοή και μπορεί να εμφανιστεί σε υγιή άτομα, αλλά συνήθως απαντάται σε ενήλικες ασθενείς μετά από οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου, ή σε ασθενείς που λαμβάνουν ορισμένα φάρμακα όπως η δακτυλίτιδα ή η μορφίνη. Συνήθως η φλεβοκομβική αρρυθμία είναι άνευ κλινικής σημασίας και δεν απαιτεί θεραπεία, αν και σπάνια μπορεί να προκαλέσει αίσθημα παλμών, ζάλη, ακόμα και λιποθυμικό επεισόδιο. 9

11 Φλεβοκομβική βραδυκαρδία Η φλεβοκομβική βραδυκαρδία χαρακτηρίζεται από την παραγωγή ώσεων από τον φλεβόκομβο με ρυθμό μικρότερο από 60 ανά λεπτό. 6 Αίτια φλεβοκομβικής βραδυκαρδίας είναι: αύξηση του τόνου του πνευμονογαστρικού από διάφορα αίτια, όπως χειρισμός Valsalva, έμετος, μάλαξη του καρωτιδικού βολβού, ή νευροκαρδιογενής συγκοπή. μείωση του τόνου του συμπαθητικού από διάφορα αίτια με συχνότερη τη χορήγηση β-αναστολέων. χορήγηση ανταγωνιστών ασβεστίου (διλτιαζέμη, βεραπαμίλη) τοξικός δακτυλιδισμός σύνδρομο νοσούντος φλεβοκόμβου οξύ έμφραγμα του κατώτερου τοιχώματος ή της δεξιάς κοιλίας υποθυρεοειδισμός υποθερμία υποξία κατά τη διάρκεια του ύπνου και σε αθλητές. Φλεβοκομβική βραδυκαρδία με συχνότητα ανά λεπτό συνήθως είναι ασυμπτωματική. Σε ορισμένες καταστάσεις δε, όπως μετά από οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου η ήπια φλεβοκομβική βραδυκαρδία είναι και ωφέλιμη, διότι μειώνει το έργο της καρδιάς. Όταν όμως η συχνότητα κατέρχεται στους παλμούς ανά λεπτό μπορεί να προκληθεί υπόταση με αξιοσημείωτη μείωση της καρδιακής παροχής και της αιμάτωσης του εγκεφάλου και άλλων οργάνων προκαλώντας διάφορα συμπτώματα και παθολογικές καταστάσεις όπως: ζάλη ή λιποθυμία, θωρακικό άλγος, δύσπνοια, πνευμονική στάση, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου και προδιάθεση για σοβαρές αρρυθμίες όπως κοιλιακή ταχυκαρδία και κοιλιακή μαρμαρυγή. Σύνδρομο του νοσούντος φλεβοκόμβου - Sick Sinus Syndrome (SSS) Το σύνδρομο του νοσούντος φλεβοκόμβου ή νόσος του φλεβοκόμβου χαρακτηρίζεται από ηλεκτροκαρδιογραφικά ευρήματα δυσλειτουργίας του φλεβοκόμβου και από συμπτώματα εγκεφαλικής δυσλειτουργίας (συγκοπή). 7 Στις περισσότερες περιπτώσεις δεν ανευρίσκεται σαφής αιτιολογία και η νόσος θεωρείται ιδιοπαθής. Συχνά συνυπάρχει αθηροσκλήρωση των στεφανιαίων, υπέρταση ή σακχαρώδης διαβήτης χωρίς να είναι πάντα εφικτή η αιτιολογική συσχέτιση τους με τη νόσο. Η γεροντική αμυλοείδωση και άλλα νοσήματα που διηθούν το μυοκάρδιο φαίνεται να συμμετέχουν στην παθογένεια. Παροδική δυσλειτουργία του φλεβοκόμβου μπορεί να εμφανιστεί στο οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, στον υποθυρεοειδισμό, στη διφθερίτιδα, στο ρευματικό πυρετό, στη μυοκαρδίτιδα και στην περικαρδίτιδα. Παθολογοανατομικά ανευρίσκονται συνήθως μερική ή ολική καταστροφή του φλεβοκόμβου, φλεγμονώδεις ή εκφυλιστικές βλάβες των νεύρων και των γαγγλίων που περιβάλλουν τον φλεβόκομβο, ίνωση και λιπώδης εκφύλιση του κολπικού μυοκαρδίου και απόφραξη της αρτηρίας του φλεβοκόμβου. Στο ΗΚΓ η δυσλειτουργία του φλεβοκόμβου εμφανίζεται ως εξής: 1. φλεβοκομβική βραδυκαρδία (<50 σφύξεις ανά λεπτό), (εικόνα 2) 2. φλεβοκομβική παύση (ασυστολία), (εικόνα 3) 10

12 3. φλεβόκομβο-κολπικός αποκλεισμός ( αδυναμία της παραγόμενης ώσης να μεταβιβαστεί και να διεγείρει το μυοκάρδιο των κόλπων), (εικόνα 4) 4. επεισόδια ταχυκαρδίας εναλλασσόμενα με επεισόδια βραδυκαρδίας (σύνδρομο ταχυκαρδίας-βραδυκαρδίας), (εικόνα 5). 8 Εικόνα 2: Φλεβοκομβική βραδυκαρδία. 8 Εικόνα 3: Ασυστολία. 8 Εικόνα 4: Φλεβόκομβο-κολπικός αποκλεισμός. 8 Εικόνα 5: Σύνδρομο ταχυκαρδίας-βραδυκαρδίας. 8 Η νόσος του φλεβοκόμβου μπορεί να είναι ασυμπτωματική. Όταν υπάρχουν συμπτώματα αυτά εξαρτώνται από το είδος της διαταραχής του φλεβοκόμβου, από την ηλικία του ασθενούς και τη συνυπάρχουσα ή μη καρδιοπάθεια. Χαρακτηριστικά συμπτώματα της νόσου είναι η αιφνίδια εμφάνιση ζάλης, προλιποθυμικού επεισοδίου ή συγκοπής, ενώ αρκετά συχνά συνυπάρχουν έκτακτες κολπικές συστολές που προκαλούν αίσθημα παλμών. Θεραπεία εκλογής στη συμπτωματική νόσο του φλεβοκόμβου είναι η βηματοδότηση, η οποία ουσιαστικά αντιμετωπίζει μόνο τα συμπτώματα. Συνεπώς οι ασυμπτωματικές μορφές της νόσου δεν βηματοδοτούνται προληπτικά. Προβλήματα δημιουργούνται όταν η ασυμπτωματική δυσλειτουργία του φλεβοκόμβου συνυπάρχει με άλλα νοσήματα, για τα οποία είναι απαραίτητη η χορήγηση β- αναστολέων ή άλλων αντιαρρυθμικών. Στις περιπτώσεις αυτές τα φάρμακα χορηγούνται μετά από προληπτική βηματοδότηση. Η πρόγνωση της νόσου είναι καλή και η θνητότητά της περίπου ίδια με του γενικού πληθυσμού. Η νοσηρότητα όμως είναι μεγάλη. Η βηματοδότηση βελτιώνει σημαντικά την ποιότητα ζωής και μειώνει τη νοσηρότητα, αλλά δεν είναι σαφές αν επιμηκύνει την επιβίωση. 11

13 ΚΟΛΠΟΚΟΙΛΙΑΚΟΣ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΣ Κολποκοιλιακός αποκλεισμός είναι η καθυστέρηση ή διακοπή της μετάδοσης του ερεθίσματος από τους κόλπους στις κοιλίες, λόγω λειτουργικών ή ανατομικών βλαβών στο ερεθισματαγωγό σύστημα. Οι διαταραχές της αγωγής μπορεί να είναι παροδικές ή μόνιμες. Ο κ-κ αποκλεισμός διακρίνεται σε 1 ου, 2 ου και 3 ου βαθμού. Οι συχνότερες καταστάσεις που μπορεί να προσβάλουν το ερεθισματαγωγό σύστημα της καρδιάς και να οδηγήσουν σε κ-κ αποκλεισμό είναι η ίνωση και σκλήρυνση του ερεθισματαγωγού συστήματος καθώς και η ισχαιμική νόσος του μυοκαρδίου. 9 Η ίνωση και σκλήρυνση του ερεθισματαγωγού συστήματος της καρδιάς ευθύνεται για το 50% περίπου των περιπτώσεων κ-κ αποκλεισμού και προκαλείται από πολλές καταστάσεις, οι οποίες συχνά δεν είναι δυνατό να αναγνωριστούν κλινικά. Η νόσος του Lenegre είναι μια σκληροεκφυλιστική νόσος της καρδιάς, προσβάλλει το δεξιό σκέλος του δεματίου του His και το πρόσθιο αριστερό δεμάτιο σε άτομα άνω των 50 ετών και καταλήγει βραδέως σε πλήρη κ-κ αποκλεισμό. Η νόσος του Lev επίσης, προκαλεί ίνωση του ανώτερου τμήματος του μυώδους μεσοκοιλιακού διαφράγματος, προκαλώντας δεξιό σκελικό αποκλεισμό και πρόσθιο αριστερό ημισκελικό αποκλεισμό. Η νόσος συχνά προσβάλει και τον δακτύλιο της αορτικής και της μιτροειδούς βαλβίδας με αποτέλεσμα, ιδιαίτερα σε ηλικιωμένα άτομα, τον κ-κ αποκλεισμό με ευρύ ή με στενό QRS αντίστοιχα. 9 Η ισχαιμική νόσος της καρδιάς ευθύνεται για το 40% των περιπτώσεων κ-κ αποκλεισμού. Μετά από οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου εμφανίζεται κ-κ αποκλεισμός 1 ου, 2 ου ή 3 ου βαθμού με συχνότητα αντίστοιχα 8%, 5% και 6%, ενώ διαταραχές της ενδοκοιλιακής αγωγής συμβαίνει σε ποσοστό 10-20% με συχνότερη την εμφάνιση αριστερού σκελικού αποκλεισμού (LBBB) ή δεξιού σκελικού αποκλεισμού μαζί με αριστερό πρόσθιο ημισκελικό αποκλεισμό (RBBB+LAHB). Λιγότερο συχνά αίτια κ-κ αποκλεισμού είναι διάφορα φάρμακα (δακτυλίτιδα, β-αναστολείς, αμιωδαρόνη, βεραπαμίλη, διλτιαζέμη, κινιδίνη, προκαϊναμίδη, δισοπυραμίδη), η αύξηση του τόνου του παρασυμπαθητικού (πόνος, μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου, σύνδρομο υπερευαίσθητου καρωτιδικού κόλπου), βαλβιδοπάθειες ( ίνωση και επασβέστωση των βαλβίδων, χειρουργικές επεμβάσεις αντικατάστασης βαλβίδων), συγγενείς παθήσεις της καρδιάς, μυοκαρδιοπάθειες (υπερτροφική και διηθητική όπως από αμυλοείδωση και σαρκοείδωση), μυοκαρδίτιδα (από ρευματικό πυρετό, ιώσεις, διφθερίτιδα, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, τοξοπλάσμωση, βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα, σύφιλη), υπερκαλιαιμία, κακοήθειες (Νόσος Hodgkin, λεμφώματα, πολλαπλούν μυέλωμα, όγκοι της καρδιάς), κολλαγονώσεις, υπερθυρεοειδισμός, μυξοίδημα, μυοκαρδιακές γέφυρες, τραύματα, νόσος του Paget. 9 1ου βαθμού κ-κ αποκλεισμός Χαρακτηρίζεται από παράταση του διαστήματος PR πάνω από 200msec και μπορεί να ανευρίσκεται και σε απουσία καρδιακής πάθησης. Το εύρος του συμπλέγματος QRS προσδιορίζει το ύψος του κωλύματος. Έτσι στις περιπτώσεις 1 ου βαθμού κ-κ αποκλεισμού με στενό QRS το κώλυμα βρίσκεται συχνότερα στον κολποκοιλιακό κόμβο, το ευρύ QRS δηλώνει ότι το κώλυμα βρίσκεται χαμηλότερα στα σκέλη του δεματίου του His. Τα συχνότερα αίτια παράτασης του PR διαστήματος είναι ο αυξημένος τόνος του πνευμονογαστρικού, η δακτυλίτιδα και οι β-αναστολείς. 12

14 Εικόνα 6: 1ου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός. 8 Η ύπαρξη 1 ου βαθμού κολποκοιλιακού αποκλεισμού δεν απαιτεί θεραπεία. Όταν όμως το PR διάστημα είναι πάνω από 300msec και ο ασθενής παρουσιάζει συμπτώματα παρόμοια με αυτά του συνδρόμου του βηματοδότη τότε ενδείκνυται η μόνιμη καρδιακή βηματοδότηση. Επίσης σε διατατική μυοκαρδιοπάθεια με παρατεταμένο PR διάστημα και παράταση του HV διαστήματος πάνω από 100msec, εμφυτεύεται μόνιμος καρδιακός βηματοδότης. 2ου βαθμού κ-κ αποκλεισμός Ο κ-κ αποκλεισμός 2 ου βαθμού διακρίνεται σε δύο τύπους, τον Mobitz I ή Wenckebach και τον Mobitz II. Τύπος Mobitz I ή Wenckebach Χαρακτηρίζεται από προοδευτική αύξηση του PR διαστήματος μέχρι να αποκλειστεί η αγωγή προς τις κοιλίες ενός επάρματος P. To κώλυμα συνήθως βρίσκεται στον κολποκοιλιακό κόμβο, αν και είναι πιθανό να υπάρχει καθυστέρηση στη διάδοση του ερεθίσματος σε κάθε ανατομικό σημείο του συστήματος αγωγής. Η χορήγηση φαρμάκων όπως δακτυλίτιδα, βεραπαμίλη, διλτιαζέμη, η μυοκαρδίτιδα ή το έμφραγμα του μυοκαρδίου είναι δυνατό να προκαλέσουν 2 ου βαθμού κ-κ αποκλεισμό τύπου Mobitz I. Εικόνα 7: 2ου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός, Mobitz I. 8 H ανεπίπλεκτη μορφή του αποκλεισμού δεν παρουσιάζει συμπτώματα. Όταν όμως υπάρχει βραδυκαρδία και η μορφή του αποκλεισμού είναι 2:1 ή 3:2, τότε είναι δυνατό να εμφανιστούν συμπτώματα όπως στηθάγχη, λιποθυμία ή καρδιακή ανεπάρκεια. Η θεραπεία περιλαμβάνει την προσαρμογή της δόσης ή την διακοπή όλων των φαρμάκων που ευθύνονται για τον αποκλεισμό. Χορηγείται ατροπίνη, το ευεργετικό αποτέλεσμα της οποίας δηλώνει ότι ο αποκλεισμός βρίσκεται στον κολποκοιλιακό κόμβο. Μόνιμος καρδιακός βηματοδότης τοποθετείται σε κάθε περίπτωση που υπάρχουν συμπτώματα και όταν ο κ-κ αποκλεισμός προκαλείται από οξύ έμφραγμα του προσθίου τοιχώματος. Τύπος Mobitz II Είναι σπανιότερη μορφή από τον Mobitz I. Χαρακτηρίζεται από την έκπτωση ενός QRS συμπλέγματος χωρίς να προηγείται αύξηση του διαστήματος PR, το οποίο είναι φυσιολογικό ή ελάχιστα παρατεταμένο. Η σχέση του επάρματος Ρ προς τα QRS συμπλέγματα είναι σταθερή ή ποικίλλει. Η θέση του αποκλεισμού βρίσκεται πάντοτε σε σημείο κάτωθεν του κολποκοιλιακού κόμβου. 13

15 Εικόνα 8: 2ου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός, Mobitz II. 8 Το γεγονός ότι ένα ή περισσότερα επάρματα Ρ αδυνατούν να διεγείρουν τις κοιλίες μπορεί να προκαλέσει συμπτώματα όπως ζάλη, εύκολη κόπωση, ακόμη και λιποθυμία. Επιπλέον ο τύπος Mobitz II είναι μόνιμος και συχνά μεταπίπτει σε πλήρη κ-κ αποκλεισμό, επομένως η θεραπεία εκλογής είναι η εμφύτευση μόνιμου καρδιακού βηματοδότη τόσο σε συμπτωματικούς όσο και σε ασυμπτωματικούς ασθενείς. Ενδιάμεση μορφή μεταξύ Mobitz I και Mobitz II είναι ο σταθερός 2:1 κ-κ αποκλεισμός. Όταν συνυπάρχει με σκελικό ή διδεσμικό αποκλεισμό θεραπευτικά αντιμετωπίζεται με την εμφύτευση μόνιμου καρδιακού βηματοδότη. Ο κ-κ αποκλεισμός υψηλού βαθμού (3:1, 4:1) εκδηλώνεται με βραδυκαρδία και έχει την ίδια πρόγνωση με τον 3 ου βαθμού κ-κ αποκλεισμό. Εικόνα 9: Κολποκοιλιακός αποκλεισμός υψηλού βαθμού. 8 3ου βαθμού ή πλήρης κ-κ αποκλεισμός Στον πλήρη κ-κ αποκλεισμό καμία κολπική συστολή δεν φτάνει στις κοιλίες. Το κώλυμα μπορεί να βρίσκεται στον κόμβο, αλλά και πιο χαμηλά σε κάθε σημείο του συστήματος αγωγής. Σε αντίθεση με τους άλλους τύπους κ-κ αποκλεισμού, στον 3 ου βαθμού κ-κ αποκλεισμό υπάρχουν δύο διαφορετικά κέντρα που αναλαμβάνουν τη διέγερση των κόλπων και των κοιλιών. Υπάρχει επομένως κολποκοιλιακός διαχωρισμός και η συχνότητα διέγερσης των κόλπων είναι μεγαλύτερη από τη συχνότητα διέγερσης των κοιλιών. Τα ΗΚΓραφικά ευρήματα είναι σταθερό διάστημα PP, μεταβαλλόμενο διάστημα PR και σταθερό διάστημαrr. 10 Εικόνα 10: Πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός. 8 Ο πλήρης κ-κ αποκλεισμός μπορεί να είναι συγγενής ή επίκτητος. Το συχνότερο αίτιο επίκτητου πλήρους κ-κ αποκλεισμού είναι η ίνωση και εκφύλιση του αγωγού συστήματος της καρδιάς, που μπορεί να συμβεί σε κάθε άτομο μεγαλύτερο των ετών. Επίσης μπορεί να είναι μόνιμος, διαλείπων ή παροδικός. Οι ασθενείς μπορεί να είναι ασυμπτωματικοί ή να εμφανίζουν ζάλη, λιποθυμικά επεισόδια, κοιλιακή ταχυκαρδία ή μαρμαρυγή, στηθάγχη ή καρδιακή ανεπάρκεια. Η θεραπεία περιλαμβάνει την αναγνώριση και απομάκρυνση των αιτιών που επηρεάζουν δυσμενώς την κ-κ αγωγή ενώ στις περιπτώσεις που αυτό δεν είναι εφικτό εμφυτεύεται μόνιμος καρδιακός βηματοδότης. 14

16 Συγγενής 3ου βαθμού κ-κ αποκλεισμός Στο γενικό πληθυσμό απαντάται με συχνότητα 1 περιστατικό σε κάθε με γεννήσεις. Συνήθως οφείλεται σε διακοπή της μετάδοσης του ερεθίσματος λόγω ανοσολογικών συμπλεγμάτων που περνούν τον πλακούντα, μυοκαρδίτιδας και νέκρωσης του αγωγού συστήματος. Η καρδιά είναι φυσιολογική ενώ στο 50% των περιπτώσεων συνυπάρχουν και άλλες συγγενείς ανωμαλίες όπως η διορθωμένη μετάθεση των μεγάλων αρτηριών. Τα παιδιά με συγγενή κ-κ αποκλεισμό από αντισώματα αντί-ro/ssa και αντί- La/SSB έχουν θνητότητα 20% και ο θάνατος επισυμβαίνει συνήθως στα πρώτα 3 χρόνια της ζωής, ενώ όσα επιβιώνουν χρειάζονται την εμφύτευση μόνιμου βηματοδότη. Σε ασυμπτωματικά μεγαλύτερα άτομα δεν χρειάζεται θεραπευτική αντιμετώπιση παρά μόνο παρακολούθηση. Διδεσμικός τριδεσμικός αποκλεισμός Πρόκειται για διαταραχές της αγωγής του ερεθίσματος που συμβαίνουν κάτω από τον κ-κ κόμβο. Ειδικότερα διδεσμικός αποκλεισμός είναι ο συνδυασμός δεξιού σκελικού αποκλεισμού με πρόσθιο ή οπίσθιο αριστερό αποκλεισμό (RBBB+LAHB/LPHB). Τριδεσμικός είναι ο συνδυασμός των παραπάνω με 1 ου βαθμού κ-κ αποκλεισμό. Η συχνότητα μετάπτωσης του διδεσμικού αποκλεισμού σε πλήρη κ-κ αποκλεισμό είναι μικρή. Πάντως ο συνδυασμός RBBB με LPHB παρουσιάζει τη μεγαλύτερη συχνότητα μετάπτωσης σε πλήρη κ-κ αποκλεισμό. Η ύπαρξη διδεσμικού αποκλεισμού σε συνδυασμό με παρατεταμένο διάστημα HV >100msec σε ασυμπτωματικό ασθενή πρέπει να αντιμετωπίζεται με την εμφύτευση μόνιμου καρδιακού βηματοδότη. Άλλες ενδείξεις βηματοδότησης σε διδεσμικό ή τριδεσμικό αποκλεισμό είναι η εμφάνιση λιποθυμικών επεισοδίων, και η ανάπτυξη αποκλεισμού μετά από κολπική βηματοδότηση. Απόλυτη ένδειξη μόνιμης βηματοδότησης (class I) είναι α) η ύπαρξη διδεσμικού αποκλεισμού με παροδικό 3 ου βαθμού κ-κ αποκλεισμό και συμπτωματική βραδυκαρδία και β) η ανάπτυξη διδεσμικού ή τριδεσμικού αποκλεισμού με παροδικό τύπου Mobitz II κ-κ αποκλεισμό, χωρίς συμπτώματα που να αποδίδονται στον αποκλεισμό. 9 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΒΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗΣ Ο κλινικός γιατρός οφείλει να λάβει πολλούς παράγοντες υπ όψη προκειμένου να προσδιορίσει ποιο θα είναι το όφελος από την εμφύτευση ενός μόνιμου καρδιακού βηματοδότη σε κάθε ασθενή. Ανάμεσα σε αυτούς τους παράγοντες είναι τα συμπτώματα, η αιτία της αρρυθμίας, η φαρμακευτική αγωγή που λαμβάνει ο ασθενής, συνοδές καταστάσεις, η ηλικία καθώς και το ενδεχόμενο τερματισμού των παραγόντων που προκαλούν την αρρυθμία. Οι καινούργιες κλινικές μελέτες καθώς και η τεχνολογική πρόοδος στην κατασκευή των βηματοδοτικών συσκευών έχουν επεκτείνει κατά πολύ τις ενδείξεις για βηματοδότηση. Το σύνηθες κριτήριο στη λήψη απόφασης για εμφύτευση μόνιμου καρδιακού βηματοδότη είναι η παρουσία καταγεγραμμένης, συμπτωματικής βραδυκαρδίας. Οι κλινικές εκδηλώσεις της βραδυκαρδίας είναι συγκοπή, ζάλη, σύγχυση ως αποτέλεσμα ελαττωμένης αιμάτωσης του εγκεφάλου, καταβολή, υπόταση, στηθάγχη ή καρδιακή ανεπάρκεια. Εξίσου σημαντικό είναι να αποδειχθεί η αιτιολογική συσχέτιση των συμπτωμάτων με τη βραδυκαρδία και αυτό είναι εφικτό με διαγνωστικές μεθόδους όπως η 24ωρη καταγραφή του ρυθμού (24ωρο Holter ρυθμού) και η ηλεκτροφυσιολογική μελέτη

17 Το American College of Cardiology (ACC), η American Heart Association και η North American Society of Pacing and Electrophysiology (γνωστή ως Heart Rhythm Society) χρησιμοποίησαν ένα σύστημα ταξινόμησης των ενδείξεων για βηματοδότηση και εξέδωσαν κατευθυντήριες οδηγίες για την εμφύτευση καρδιακού βηματοδότη και αντιαρρυθμικών συσκευών (guidelines for the implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmic devices), η τελευταία αναθεώρηση των οποίων δημοσιεύτηκε το Σύμφωνα με αυτές λοιπόν υπάρχουν τρεις κατηγορίες ενδείξεων για την εμφύτευση μόνιμου βηματοδότη. Η κατηγορία Ι περιλαμβάνει καταστάσεις στις οποίες η εμφύτευση βηματοδότη είναι απαραίτητη και γενικώς αποδεκτή, με την προϋπόθεση ότι οι καταστάσεις αυτές δεν οφείλονται σε τοξική δράση φαρμάκων, σε οξεία ισχαιμία ή σε οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου και σε ηλεκτρολυτικές διαταραχές. Η κατηγορία ΙΙ περιλαμβάνει καταστάσεις που για την εμφύτευση βηματοδότη υπάρχουν αντιφατικές και διαφορετικές απόψεις. Διακρίνεται σε κατηγορία ΙΙα στην οποία τα στοιχεία και οι απόψεις των ειδικών κλίνουν υπέρ της χρησιμότητας ή της αποτελεσματικότητας της εμφύτευσης και σε κατηγορία ΙΙβ στην οποία τα υπάρχοντα στοιχεία δεν βεβαιώνουν επαρκώς τη χρησιμότητα ή την αποτελεσματικότητα της εμφύτευσης. Τέλος η κατηγορία ΙΙΙ περιλαμβάνει καταστάσεις για τις οποίες υπάρχουν στοιχεία ή γενική ομολογία ότι η εμφύτευση μόνιμου βηματοδότη δεν είναι αποτελεσματική ή χρήσιμη ή είναι σε ορισμένες περιπτώσεις και επιβλαβής. Σύμφωνα λοιπόν με τις ανωτέρω κατευθυντήριες οδηγίες οι ενδείξεις για βηματοδότηση έχουν ως εξής: Επίκτητος κ-κ αποκλεισμός σε ενήλικες Ο επίκτητος πλήρης κ-κ αποκλεισμός με λιποθυμικά επεισόδια αποτέλεσε την πρώτη ένδειξη καρδιακής βηματοδότησης. Τα κύρια συμπτώματα είναι οι κρίσεις Adams- Stokes, η ζάλη, η παροδική αμνησία, ακόμα και διαγνωσθείσα «επιληψία». Ο πλήρης κ-κ αποκλεισμός σε κάθε ανατομικό επίπεδο καθώς και ο προχωρημένος 2 ου βαθμού κ-κ αποκλεισμός υπάγονται στην κατηγορία Ι όταν συνοδεύονται από α) συμπτωματική βραδυκαρδία, β) από αρρυθμίες ή άλλες καταστάσεις που απαιτούν τη χορήγηση βραδυκαρδιακών φαρμάκων ή γ) από καταγεγραμμένες παύσεις πάνω από 0,3 sec είτε από ρυθμό διαφυγής μικρότερο των 40 bpm σε ασυμπτωματικούς ασθενείς. Επίσης στην κατηγορία Ι υπάγεται ο πλήρης ή ο προχωρημένος 2 ου βαθμού κ-κ αποκλεισμός μετά από κατάλυση με υψίσυχνο ρεύμα (ablation), μετά από καρδιοθωρακική επέμβαση και σε συνύπαρξη με νευρομυικές παθήσεις όπως η μυοτονική μυϊκή δυστροφία, η δυστροφία του Erb, το σύνδρομο Kearns-Sayre και η περονιαία μυϊκή δυστροφία σε συμπτωματικούς ή μη ασθενείς, διότι στις συγκεκριμένες παθήσεις μπορεί να υπάρξει απρόβλεπτη επιδείνωση της βλάβης του συστήματος αγωγής. Στην κατηγορία ΙΙα ανήκουν ο ασυμπτωματικός πλήρης κ-κ αποκλεισμός σε κάθε ανατομικό επίπεδο με μέσο ρυθμό διαφυγής πάνω από 40 bpm, ιδιαίτερα παρουσία μεγαλοκαρδίας ή δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας, ο ασυμπτωματικός 2 ου βαθμού κ-κ αποκλεισμός τύπου ΙΙ, ο ασυμπτωματικός 2 ου βαθμού τύπου Ι κ-κ αποκλεισμός (Mobitz I) στο επίπεδο του δεματίου του His ή χαμηλότερα και ο 1 ου και 2 ου βαθμού κ-κ αποκλεισμός όταν συνοδεύονται από συμπτώματα παρόμοια με αυτά του συνδρόμου του βηματοδότη. Ένδειξη βηματοδότησης κατηγορίας ΙΙβ έχει ο εξεσημασμένος 1 ου βαθμού κ-κ αποκλεισμός (>0,3sec) σε ασθενείς με δυσλειτουργία αριστερής κοιλίας ή συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια στους οποίους η μείωση του διαστήματος PR 16

18 οδηγεί σε αιμοδυναμική βελτίωση κυρίως μέσω ελάττωσης της πίεσης πλήρωσης του αριστερού κόλπου. Στην κατηγορία ΙΙβ επίσης ανήκουν οι ασθενείς με τις νευρομυικές παθήσεις που αναφέρθηκαν παραπάνω με 1 ου η 2 ου βαθμού κ-κ αποκλεισμό με ή χωρίς συμπτώματα. Στην κατηγορία ΙΙΙ (δεν υπάρχει ένδειξη για βηματοδότηση) περιλαμβάνονται ο ασυμπτωματικός 1 ου βαθμού κ-κ αποκλεισμός, ο ασυμπτωματικός 2 ου βαθμού τύπου Ι (Mobitz I) κ-κ αποκλεισμός σε ανατομικό επίπεδο άνωθεν του δεματίου του His και ο κ-κ αποκλεισμός που αναμένεται να τερματιστεί (π.χ αν οφείλεται σε τοξικότητα φαρμάκων, νόσο Lyme κλπ). Χρόνιος διδεσμικός ή τριδεσμικός αποκλεισμός Ένδειξη κατηγορίας Ι για εμφύτευση μόνιμου βηματοδότη αποτελεί η συνύπαρξη διαλείποντος 3 ου βαθμού κ-κ αποκλεισμού, 2 ου βαθμού Mobitz II αποκλεισμού ή εναλλασσόμενου σκελικού αποκλεισμού. Στην κατηγορία ΙΙα περιλαμβάνεται ο διδεσμικός ή τριδεσμικός αποκλεισμός με λιποθυμικά επεισόδια που δεν αποδίδονται σε άλλες αιτίες και αυτό γιατί η εμφάνιση λιποθυμικών επεισοδίων σε αυτούς τους ασθενείς αυξάνει τη θνησιμότητα και το ποσοστό αιφνίδιου θανάτου. Ένδειξη κατηγορίας ΙΙα έχουν επίσης και οι ασυμπτωματικοί ασθενείς με διδεσμικό ή τριδεσμικό αποκλεισμό όταν ανεβρεθεί σε ηλεκτροφυσιολογική μελέτη παράταση του διαστήματος HV>100msec (το οποίο εκφράζει το χρόνο για τη δίοδο του ερεθίσματος από το δεμάτιο του His μέχρι τις κοιλίες). Στην κατηγορία ΙΙβ ανήκουν όλοι οι ασθενείς με νευρομυική πάθηση και διδεσμικό ή τριδεσμικό αποκλεισμό λόγω της απρόβλεπτης, όπως αναφέρθηκε και πιο πάνω, επιδείνωσης της βλάβης του συστήματος αγωγής. Στην κατηγορία ΙΙΙ ανήκουν ο δεσμιδικός αποκλεισμός χωρίς κ-κ αποκλεισμό και χωρίς συμπτώματα. Κολποκοιλιακός αποκλεισμός μετά από ΟΕΜ Κριτήρια για την εμφύτευση μόνιμου καρδιακού βηματοδότη μετά από ΟΕΜ αποτελούν η εντόπιση του εμφράγματος και η βαρύτητα της βλάβης της κολποκοιλιακής αγωγής. Στο ΟΕΜ του κάτω τοιχώματος σχεδόν ποτέ δεν τοποθετείται μόνιμος καρδιακός βηματοδότης, γιατί οι διαταραχές της κολποκοιλιακής αγωγής είναι αναστρέψιμες, καθώς οφείλονται σε ισχαιμία του φλεβοκόμβου ή του κολποκοιλιακού κόμβου. Σπάνια, όταν οι διαταραχές επιμένουν και συγχρόνως υπάρχει ανεπάρκεια αντλίας, χαμηλή αρτηριακή πίεση και έκτακτες κοιλιακές συστολές, έχει ένδειξη η μόνιμη βηματοδότηση. Αντίθετα στο ΟΕΜ του προσθίου τοιχώματος οι διαταραχές της κολποκοιλιακής αγωγιμότητας δεν είναι αναστρέψιμες, γιατί οφείλονται σε καταστροφή του μεσοκοιλιακού διαφράγματος. Η μόνιμη καρδιακή βηματοδότηση όπου έχει ένδειξη προφυλάσσει τους ασθενείς από αρρυθμολογικά επεισόδια, αλλά δεν αυξάνει την επιβίωση. Ένδειξη κατηγορίας Ι για μόνιμη βηματοδότηση μετά από ΟΕΜ αποτελεί η ύπαρξη 1) εμμένοντος 2 ου βαθμού κ-κ αποκλεισμού με αμφοτερόπλευρο σκελικό αποκλεισμό ή 3 ου βαθμού κ-κ αποκλεισμού στο ύψος του δεματίου του His, 2) παροδικού 2 ου ή 3 ου βαθμού αποκλεισμού στο ύψος του κ-κ κόμβου που συνδυάζεται με σκελικό αποκλεισμό ή 3) εμμένοντος συμπτωματικού 2 ου ή 3 ου βαθμού αποκλεισμού. 17

19 Στην κατηγορία ΙΙβ ανήκει ο εμμένων κ-κ αποκλεισμός 2 ου ή 3 ου βαθμού στο ύψος του κ-κ κόμβου ενώ στην κατηγορία ΙΙΙ ανήκουν ο παροδικός κ-κ αποκλεισμός χωρίς ενδείξεις διαταραχής της ενδοκοιλιακής αγωγής, ή σε συνδυασμό αποκλεισμό μόνο του αριστερού πρόσθιου δεματίου, ο επίκτητος αριστερός πρόσθιος σκελικός αποκλεισμός χωρίς κ-κ αποκλεισμό και ο εμμένων 1 ου βαθμού κ-κ αποκλεισμός παρουσία παλαιού σκελικού αποκλεισμού. Νόσος φλεβοκόμβου Η δυσλειτουργία του φλεβοκόμβου με καταγεγραμμένη συμπτωματική βραδυκαρδία, συμπεριλαμβανομένων και των συχνών φλεβοκομβικών παύσεων που προκαλούν βραδυκαρδία αποτελεί ένδειξη κατηγορίας Ι για μόνιμη βηματοδότηση, ακόμα και στις περιπτώσεις όπου η βραδυκαρδία είναι ιατρογενής ως αποτέλεσμα φαρμακευτικής αγωγής εάν δεν υπάρχει άλλη αποδεκτή εναλλακτική θεραπεία. Επίσης απόλυτη ένδειξη για μόνιμη βηματοδότηση αποτελεί η συμπτωματική χρονότροπη ανεπάρκεια του φλεβόκομβου. Ένδειξη κατηγορίας ΙΙα αποτελεί η δυσλειτουργία του φλεβοκόμβου που συμβαίνει αυτόματα ή μετά από φαρμακευτική αγωγή, με ρυθμό <40 bpm όταν δεν υπάρχει σαφής συσχέτιση των συμπτωμάτων με τη βραδυκαρδία. Στην ίδια κατηγορία ανήκει και η συγκοπή αδιευκρίνιστης αιτιολογίας με ανωμαλίες της λειτουργίας του φλεβοκόμβου σε ηλεκτροφυσιολογική μελέτη. Ένδειξη κατηγορίας ΙΙβ αποτελεί η ύπαρξη χρόνιας βραδυκαρδίας με ρυθμό <30 bpm σε ασθενείς με ελάχιστα συμπτώματα. Αντίθετα η μόνιμη βηματοδότηση δεν ενδείκνυται σε ασυμπτωματικούς ασθενείς, σε ασθενείς με συμπτώματα ενδεικτικά βραδυκαρδίας, τα οποία όμως έχει δειχθεί ότι δε σχετίζονται με βραδυκαρδία και σε συμπτωματικούς ασθενείς των οποίων η βραδυκαρδία οφείλεται σε μη απαραίτητη φαρμακευτική αγωγή. Σύνδρομο του υπερευαίσθητου καρωτιδικού κόλπου και νευροκαρδιογενής συγκοπή Το σύνδρομο του υπερευαίσθητου καρωτιδικού κόλπου αποτελεί μια υπερβολική αντανακλαστική αντίδραση στον ερεθισμό του καρωτιδικού κόλπου. Το φυσιολογικό αντανακλαστικό του καρωτιδικού κόλπου εκλύεται μετά από αύξηση της πίεσης στον κόλπο, η οποία διεγείρει τους τασεοϋποδοχείς που βρίσκονται στο τοίχωμά του και αποσκοπεί στην μείωση τόσο της αρτηριακής πίεσης όσο και του καρδιακού ρυθμού. Το αντανακλαστικό έχει δύο στοιχεία, το καρδιοανασταλτικό, που προκαλείται από αύξηση του τόνου του παρασυμπαθητικού και εκδηλώνεται με φλεβοκομβική βραδυκαρδία, παράταση του PR διαστήματος και κ-κ αποκλεισμό, και το αγγειοκατασταλτικό, που οφείλεται σε ελάττωση της συμπαθητικής διέγερσης και οδηγεί σε υπόταση. Το αντανακλαστικό θεωρείται παθολογικό όταν η μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου προκαλεί ασυστολία >3sec ή ελάττωσης της αρτηριακής πίεσης κατά mm ή και τα δύο. Ο δεξιός καρωτιδικός κόλπος είναι πιο ευαίσθητος από τον αριστερό και το αντανακλαστικό είναι πιο συχνά παθολογικό στους άνδρες. Οι πλειοψηφία των ασθενών με σύνδρομο υπερευαίσθητου καρωτιδικού κόλπου παρουσιάζουν έντονη καρδιοανασταλτική αντίδραση και θεωρούνται υποψήφιοι θεραπείας με μόνιμη βηματοδότηση. Οι ασθενείς στους οποίους επικρατεί ο αγγειοκατασταλτικός τύπος θεραπευτικά αντιμετωπίζονται με β-αναστολείς, ενώ ο μεικτός τύπος με κολποκοιλιακή βηματοδότηση και β-αναστολείς. 18

20 Ο όρος νευροκαρδιογενής συγκοπή περιγράφει αρκετές καταστάσεις όπου ένα αντανακλαστικό του αυτόνομου νευρικού συστήματος προκαλεί συστηματική υπόταση, που χαρακτηρίζεται από βραδυκαρδία και περιφερική αγγειοδιαστολή. Μια συχνή μορφή νευροκαρδιογενούς συγκοπής είναι η παρασυμπαθητικοτονική (vasovagal) συγκοπή, η οποία μπορεί να εκδηλώνεται και με συμπτώματα όπως ναυτία και φωτοφοβία. Η παρασυμπαθητικοτονική συγκοπή είναι δυνατόν να εκλυθεί από τον πόνο ή το stress οποιασδήποτε αιτιολογίας και υπάρχουν ενδείξεις για κληρονομική επιβάρυνση. Σύμφωνα με στοιχεία του Αμερικανικού Κολεγίου Καρδιολογίας (ACC) το 10-40% όλων των συγκοπτικών επεισοδίων οφείλονται σε νευροκαρδιογενή μηχανισμό. Απόλυτη ένδειξη για βηματοδότηση έχουν οι ασθενείς με συγκοπτικά επεισόδια που προκαλούνται από ερεθισμό των καρωτιδικών κόλπων, και οι ασθενείς στους οποίους η μάλαξη των κόλπων προκαλεί κοιλιακή ασυστολία διάρκειας μεγαλύτερης των 3 sec απουσία φαρμακευτικής αγωγής που καταστέλλει τη λειτουργία του φλεβόκομβου ή την κ-κ αγωγή. Ένδειξη κατηγορίας ΙΙα αποτελεί α) η υποτροπιάζουσα συγκοπή, χωρίς σαφή εκλυτικά αίτια και με υπερευαίσθητη καρδιοανασταλτική απάντηση, β) η συγκοπή άγνωστης αιτιολογίας με φυσιολογική λειτουργία του φλεβοκόμβου και του κ-κ κόμβου σε ηλεκτροφυσιολογική μελέτη και γ) η σημαντική συμπτωματική και υποτροπιάζουσα νευροκαρδιογενής συγκοπή που σχετίζεται με βραδυκαρδία και διαπιστώνεται τυχαία ή κατά τη διάρκεια του tilt test. Αντένδειξη για βηματοδότηση αποτελεί α) η παθολογική καρδιοανασταλτική απάντηση στον ερεθισμό των καρωτιδικών κόλπων με απουσία συμπτωμάτων ή με ασαφή συμπτώματα όπως ζάλη, β) η υποτροπιάζουσα συγκοπή ή ζάλη απουσία παθολογικής καρδιοανασταλτικής απάντησης και γ) περιστασιακή παρασυμπαθητικοτονική συγκοπή η οποία μπορεί να προληφθεί με αποφυγή ορισμένης συμπεριφοράς. Υπερτροφική αποφρακτική μυοκαρδιοπάθεια Η υπερτροφική αποφρακτική μυοκαρδιοπάθεια μπορεί να αποτελέσει αίτιο συγκοπής. Εντούτοις τα συγκοπτικά επεισόδια και μόνο δεν μπορούν να στοιχειοθετήσουν την ανάγκη εμφύτευσης μόνιμου καρδιακού βηματοδότη. Αρκετές, αν και μη καλά σχεδιασμένες μελέτες, έδειξαν ότι η εμφύτευση μόνιμου κολποκοιλιακού βηματοδότη με μικρό AV delay διάστημα μείωσε την κλίση πίεσης στο χώρο εκροής της αριστερής κοιλίας και βελτίωσε τα συμπτώματα των ασθενών. 13 Τα αποτελέσματα όμως καλά σχεδιασμένων μελετών δείχνουν ότι δεν ευεργετούνται όλοι οι ασθενείς με την κολποκοιλιακή βηματοδότηση. H μελέτη Μ- PATHY 14 έδειξε ότι επειδή υπήρξε μέτρια ελάττωση της κλίσης πίεσης και των υποκειμενικών συμπτωμάτων των ασθενών, καθώς και καμία επίδραση στη λειτουργικότητα της καρδιάς, η βηματοδότηση δεν πρέπει να θεωρείται ως θεραπεία εκλογής στην ομάδα αυτή των ασθενών. Ίσως να έχει θέση η βηματοδότηση στους έντονα συμπτωματικούς ασθενείς σημαντική απόφραξη του χώρου εκροής και στους ανθεκτικούς στη φαρμακευτική αγωγή. (κατηγορία ΙΙβ) Η συνύπαρξη όμως υπερτροφικής αποφρακτικής μυοκαρδιοπάθειας με διαταραχές του φλεβοκόμβου ή της κ-κ αγωγής αποτελεί απόλυτη ένδειξη για βηματοδότηση (κατηγορία Ι). Αντένδειξη για βηματοδότηση έχουν οι ασθενείς με υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια που δεν παρουσιάζουν συμπτώματα ή ελέγχονται ικανοποιητικά με 19

21 τη φαρμακευτική αγωγή και οι συμπτωματικοί ασθενείς που δεν παρουσιάζουν απόφραξη του χώρου εκροής. Ιδιοπαθής διατατική μυοκαρδιοπάθεια Η ριζική θεραπεία της διατατικής μυοκαρδιοπάθειας με συμπτώματα βαριάς συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας είναι η μεταμόσχευση καρδιάς. Βελτίωση των συμπτωμάτων και της ποιότητας ζωής, μέχρι να βρεθεί το κατάλληλο μόσχευμα μπορεί να επιτευχθεί με διάφορες χειρουργικές επεμβάσεις, με μηχανική υποστήριξη και με εμφύτευση καρδιακού βηματοδότη-απινιδωτή. 13 Διαταραχές της κολπικής, κολποκοιλιακής και ενδοκοιλιακής αγωγής παρουσιάζει το 10-50% των ασθενών με διατατική μυοκαρδιοπάθεια. Οι διαταραχές αυτές προκαλούν ηλεκτρομηχανικό μη συγχρονισμό των κοιλιών με αποτέλεσμα τη διαστολική ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας, την αύξηση της διαστολικής πίεσης της αριστερής κοιλίας και της πίεσης ενσφήνωσης των πνευμονικών τριχοειδών. Αρχικά για την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων της καρδιακής ανεπάρκειας προτάθηκε η κολποκοιλιακή βηματοδότηση. Στις περιπτώσεις αυτές το μικρό AV delay διάστημα με την κολποκοιλιακή βηματοδότηση βελτιώνουν τη λειτουργική κατάσταση των ασθενών. Πολλές φορές όμως με την κολποκοιλιακή βηματοδότηση παρατηρήθηκε επιδείνωση των συμπτωμάτων των ασθενών και έτσι προτάθηκαν τελευταία άλλοι τρόποι συγχρονισμένης βηματοδότησης και ιδιαίτερα η αμφικοιλιακή βηματοδότηση. Αμφικοιλιακή βηματοδότηση ενδείκνυται σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια που είναι ανθεκτικοί σε φάρμακα, παρουσιάζουν διεύρυνση του QRS >130msec, EF<35% και LVEDD>55mm. Η ομάδα αυτή των ασθενών υπάγεται στην κατηγορία ΙΙα. Σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια υψηλού κινδύνου για αιφνίδιο θάνατο το βηματοδοτικό σύστημα πρέπει να διαθέτει και απινιδωτική λειτουργία. Τέλος, απόλυτη ένδειξη για μόνιμη βηματοδότηση έχουν οι ασθενείς με διατατική μυοκαρδιοπάθεια και διαταραχές της κολποκοιλιακής αγωγιμότητας ή του φλεβοκόμβου (κατηγορία Ι), ενώ η βηματοδότηση αντενδείκνυται σε ασυμπτωματικούς ασθενείς. 13 Καρδιακή βηματοδότηση για την πρόληψη και τη διακοπή ταχυκαρδίας Σε ορισμένες περιπτώσεις η βηματοδότηση μπορεί να αποβεί χρήσιμη στο να αποτρέψει συγκεκριμένες αρρυθμίες. Η μόνιμη βηματοδότηση φάνηκε ότι προλαμβάνει την κοιλιακή ταχυκαρδία σε ορισμένους ασθενείς με συγγενές σύνδρομο του μακρού QT. Επίσης οι ασθενείς με ταχυαρρυθμίες που προκαλούνται από παύσεις μπορεί να ωφεληθούν από έναν βηματοδότη ο οποίος περιορίζει της παύσεις που πυροδοτούν την ταχυκαρδία. Άλλες περιπτώσεις όπου η μόνιμη βηματοδότηση έχει ευεργετικά αποτελέσματα είναι στον τερματισμό ταχυαρρυθμιών όπως ο κολπικός πτερυγισμός, η παροξυσμική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία και η κοιλιακή ταχυκαρδία. Αντιταχυκαρδιακές συσκευές μπορούν να αναγνωρίσουν την αρρυθμία και αυτόματα να βηματοδοτήσουν την κοιλότητα όπου παράγεται η αρρυθμία με σκοπό να την τερματίσουν. Η βηματοδότηση επίσης μπορεί να ελαττώσει τη συχνότητα της κολπικής μαρμαρυγής που επισυμβαίνει μετά από βραδυκαρδιακό επεισόδιο. Για τη 20

22 συγκεκριμένη ένδειξη έχουν προταθεί η βηματοδότηση σε δυο σημεία του κόλπου ή η βηματοδότηση και των δύο κόλπων. Ένδειξη κατηγορίας ΙΙα για μόνιμη βηματοδότηση έχει η υποτροπιάζουσα υπερκοιλιακή ταχυκαρδία, όταν τα φάρμακα και η κατάλυση με υψίσυχνο ρεύμα δεν αποδώσουν ή έχουν μη ανεκτές ανεπιθύμητες ενέργειες. Αντένδειξη για βηματοδότηση έχουν οι ταχυκαρδίες που επιταχύνονται ή που μεταπίπτουν σε μαρμαρυγή με τη βηματοδότηση και οι ταχυκαρδίες σε ασθενείς με παραπληρωματικά δεμάτια ανεξαρτήτως αν συμμετέχουν στο μηχανισμό της ταχυκαρδίας ή όχι. Στην πρόληψη των ταχυαρρυθμιών απόλυτη ένδειξη για μόνιμη βηματοδότηση έχει η εμμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία που πυροδοτείται από παύσεις, με ή χωρίς μακρύ QT, για τις οποίες έχει αποδειχθεί η αποτελεσματικότητα της βηματοδότησης. Αντένδειξη βηματοδότησης αποτελεί η συχνή ή σύνθετη κοιλιακή εκτακτοσυστολική αρρυθμία χωρίς εμμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία και χωρίς μακρύ QT, όπως επίσης και η κοιλιακή ταχυκαρδία Torsade de Pointes που οφείλεται σε αναστρέψιμα αίτια. 13 Βηματοδότηση μετά από μεταμόσχευση καρδιάς Πρόκειται για μια από τις νεότερες ενδείξεις για εμφύτευση μόνιμου βηματοδότη. Περίπου το ένα τέταρτο των ασθενών που λαμβάνουν καρδιακό μόσχευμα εμφανίζουν βραδυκαρδία, η οποία στις περισσότερες περιπτώσεις οφείλεται σε δυσλειτουργία του φλεβοκόμβου. Εντούτοις όμως, η βραδυκαρδία λύεται σχεδόν στους μισούς ασθενείς μέσα στον πρώτο χρόνο από τη μεταμόσχευση. Επομένως η μόνιμη βηματοδότηση ίσως δεν είναι απαραίτητη. Οι παρούσες κατευθυντήριες οδηγίες θεωρούν απόλυτη ένδειξη για μόνιμη βηματοδότηση την παρουσία συμπτωματικής βραδυκαρδίας/ χρονότροπης ανεπάρκειας που δεν αναμένεται να λυθεί. Στην περίπτωση που η βραδυκαρδία είναι παροδική αλλά αναμένεται να επιμείνει για μήνες, υπάρχει ένδειξη κατηγορίας ΙΙβ για μόνιμη βηματοδότηση. Αντίθετα, δεν βηματοδοτείται η ασυμπτωματική βραδυκαρδία μετά από μεταμόσχευση καρδιάς. ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΗΣ ΒΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗΣ Η ηλεκτρική διέγερση της καρδιάς μέσω μιας βηματοδοτικής συσκευής είναι σήμερα τόσο αποδεκτή και διαδεδομένη παγκοσμίως που είναι δύσκολο να πιστέψει κανείς ότι ο εμφυτεύσιμος καρδιακός βηματοδότης άρχισε να χρησιμοποιείται μόλις στις αρχές της δεκαετίας του Είναι επίσης ενδιαφέρουσες οι προβλέψεις εκείνης της εποχής, σύμφωνα με τις οποίες ο αναμενόμενος αριθμός των βηματοδοτών που θα εμφυτευόταν συνολικά παγκοσμίως είχε υπολογιστεί σε ! Στην πραγματικότητα τη δεκαετία του 1990 υπολογίστηκε ότι περίπου βηματοδότες, που κατασκευάζονται από περισσότερες από 20 διαφορετικές εταιρίες, εμφυτεύονται ετησίως. 15 Πολλά χρόνια πριν κατασκευαστεί ο πρώτος βηματοδότης ο Luigi Galvani ( ) μελέτησε πρώτος την ηλεκτρική δραστηριότητα στους οργανισμούς θέτοντας έτσι τις βάσεις της ηλεκτροφυσιολογίας και της βηματοδότησης. Συγκεκριμένα ο Galvani ανακάλυψε η ηλεκτρική ενέργεια άγεται δια μέσου των 21