XXI. pracovná konferencia Slovenskej hypertenziologickej spoločnosti Artériová hypertenzia SÚHRNY

Transcript

1 XXI. pracovná konferencia Slovenskej hypertenziologickej spoločnosti Artériová hypertenzia apríl 2006, Košice SÚHRNY CEREBRÁLNY INFARKT. EXISTUJE VZŤAH MEDZI ARTERIÁLNOU HYPERTENZIOU (AH) A KOGNITÍVNYMI PORUCHAMI? Bartko D, Čombor I, Dukát A, Lacko A. Ústredná vojenská univerzitná nemocnica, Ružomberok, Ústav medicínskych vied, neurovied a vojenského zdravotníctva, Fakulta zdravotníctva Ružomberok, Fakultná nemocnica Bratislava Stratégia terapie arteriálnej hypertenzie najdôležitejšieho modifikovateľného rizikového faktora viacerých závažných klinických ochorení - je často kontroverzná nielen vo vzťahu k vzniku a prognóze cerebrovaskulárnych ochorení, ale i vo vzťahu k vzniku kognitívnych porúch. Cieľ štúdie: Analyzovať a navrhnúť optimálny manažment AH pred, počas a po vzniku cerebrálneho infarktu (CI) v korelácii ku vzniku a priebehu CI a kognitívnych porúch. Materiál a metóda: Materiál tvorili dáta z Medline ( ), Cochrane library, EMBASE ( ), SCI, a 2800 pac. hospitalizovaných na vyššie uvedených pracoviskách. Diagnóza sa jednoznačne stanovila klinickým neurologickým vyšetrením, CT, MRI a ďalšími. sbp, dbp, MABP a pulzový BP sa permanentne monitorovali (bed-side monitormi) a spriemerňovali z troch meraní za presne definovaných podmienok merania BP. Kontrolnú skupinu tvorilo 50 hypertonikov a arteriosklerotikov bez klinických a CT známok fokálnej ischemickej lézie. Výsledky: Obidva krvné tlaky (sbp a dbp) sú dôležitými prediktormi vzniku CI. Podľa Framinghamskej štúdie je významnejší sbp u starších osôb. Vysoký BP je významný RF nielen pre CI, ale i pre vznik kognitívnych porúch, čo sa dokumentovalo vo viacerých štúdiách: nižšie skóre testu kognitívneho výkonu, redukovaná vazodilatačná odpoveď a znížený CBF v zadnom parietálnom laloku na kognitívny test. Prevalencia demencie sa zvyšuje s vekom. V r má očakávaný počet dosiahnuť 30 mil. v porovnaní s 5 mil. v r Z tohto hľadiska normalizácia BP je základom prevencie nielen CI, ale i kognitívnych porúch. Posledné štúdie ukázali, že aj keď vyšší BP je prediktorom CI a kognitívnych porúch, je tu ďalší prídavný faktor, ktorý prispieva k smerovaniu rizika ich vzniku, a to Ang II. To sa dokumentovalo veľmi sugestívnym dôkazom, keď farmakologická stratégia inhibujúca RAS redukovala riziko CI i kognitívnych porúch, napriek relatívne malému poklesu BP. Dokázalo sa tiež, že vyšší BP je RF hlavne pre vznik vaskulárnej demencie. Okrem BP je ďalších 35 RF, ktoré sa na vzniku ochorenia môžu podieľať s rozličným impaktom. So vznikom kognitívnych porúch je napr. spojený alfa- antichymotrypsín sérový zápalový proteín a zvýšená hladina homocysteínu. Naproti tomu sa nedokázala súvislosť so zvýšenou hladinou cholesterolu, triglyceridov, a nízkodenzitných lipoproteínov. Riziko kognitívnych porúch a demencie je u pac. s CI 5 9 x vyššie ako u normálnej populácie. Demencia a kognitívna porucha sa dokonca považuje za nový indikátor rekurentného CI, zvýšenej mortality, disability a handicapu. V niektorých štúdiach sa zistilo, že demencia po CI bola spojená s 2 3-násobnou mortalitou. Z toho sa vyvodil záver, že demencia je nezávislý RF mortality u pac. s CI. Len 20 % pac. s pre-ci demenciou prežilo 6 ± 0 mes. v porovnaní so 73 % bez tejto poruchy. Otázka, či možno zabrániť vzniku, alebo oneskoriť vznik, príp. zabrániť progresii demencie a kognitívnych porúch, možno sumarizovať v tom zmysle, že napriek mnohým progresívnym metódam medikamentóznej a inej terapie, neexistuje efektívna možnosť terapeutickej prevencie kognitívnych porúch. Zatiaľ existuje len možnosť spomalenia alebo oneskorenia vzniku, stupňa postihnutia a progresie. Z tohoto hľadiska existujú kontroverzie v manažmente BP v akútnej fáze CI. Sú zastancovia znižovania TK a nekompromisní odporcovia. Naša štúdia na veľkom materiáli pacientov s CI, rozdelených do skupín na hypertonikov, hypotonikov a pac. s normálnym BP ukázala, že ihneď po vzniku CI dochádza k transientnému zvýšeniu sbp, dbp a MABP, ale len v skupine s normálnym BP, u hypotonikov a u pac. s normálnym EKG. V ďalšom priebehu CI sa všetky parametre BP postupne a spontánne (bez antihypertenzívnej liečby) znižovali. Zvýšenie TK v uvedených skupinách pac. sa interpretuje ako priaznivá hemodynamická odpoveď organizmu, zabezpečujúca protektívnu redistribúciu minútového volumu krvi do životne dôležitých orgánov, v danom prípade do mozgu. Spontánne znižovanie TK po vzniku CI treba považovať za patofyziologicky nepriaznivú odpoveď. Takéto výsledky prinášajú kontroverzie pre manažment BP v akútnej fáze CI, vyplývajúce z faktu, že v ischemickej oblasti a v borderline zóne chýba autoregulácia CBF a z toho konzekvetne je CBF závislý na milosti a nemilosti zmien systémového BP. Preto názor, ktorý zastávajú aj autori tejto štúdie, že administráciu antihypertenzív v akútnej fáze CI treba považovať za kontraindikovanú, je plauzibilný a to aj za podmienok dočasne zvýšených hodnôt BP. Tento názor podčiarkujú výsledky štúdie, ktorá dokumentovala 5 9 x vyššiu frekvenciu vzniku kognitívnych porúch u pac. po CI v porovnaní s normálnou populáciou, i výsledky ďalšej štúdie, ktorá dokumentovala, že len 58 % pac. so stroke related demenciou prežilo 22 ± 7 mes. po vzniku CI v porovnaní s 95 % bez demencie. Demencia bez ohľadu na to, či vznikla pred CI alebo po CI je nezávislý RF zvýšenej mortality s vysokým impaktom. Závery:. AH je RF CI s vysokým impaktom pre vznik CI, priebeh CI, pre vznik rekurentného CI aj pre vznik kogniktívnych porúch a demencie. 2. Antihypertenzívna terapia je conditio sine qua non nielen pre prevenciu vzniku CI, pre priaznivý priebeh CI, ale i pre prevenciu kognitívnych porúch. 3. Nové perspektívy v liečbe AH ponúka Ang II a AT a AT2 receptory. 4. Znižovanie BP v akútnej fáze CI sa všeobecne neodporúča tak z hľadiska priebehu CI, ako i z hľadiska prevencie kognitívnych porúch a demencie. DIAGNOSTIKA A LIEČBA HYPERTENZIE V GRAVIDITE Beňová K, Novotný R. Interná klinika, Fakultná nemocnica s poliklinikou J. A. Reimana, Prešov Hypertenzné ochorenia v gravidite zahŕňajú široké spektrum nozologických jednotiek, komplikujú asi 0 % gravidít a významnou mierou sa podieľajú na materskej a perinatálnej morbidite a mortalite. Klasifikácia hypertenzie v gravidite podľa Odporúčaní ESH/ESC z roku 2003:. Preexistujúca hypertenzia, 2a. Gestačná hypertenzia bez proteinúrie, 2b. Gestačná hypertenzia s proteinúriou (preeklampsia), 3. Preexistujúca hypertenzia plus superponovaná gestačná hypertenzia s proteinúriou, 4. Antenatálne neklasifikovateľná hypertenzia. Preexistujúca hypertenzia (diagnóza je jednoznačná len vtedy, ak bola diagnostikovaná už pred graviditou) môže byť esenciálna alebo sekundárna, môže byť spojená s proteinúriou, pretrváva viac ako 42 dní po pôrode. Gestačná hypertenzia sa vyvíja po 20. týždni gravidity a po pôrode väčšinou vymizne. Preeklampsia (gestačná hypertenzia s proteinúriou) je multisystémové ochorenie, pri ktorom zvýšenie tlaku krvi je len jedným z príznakov ochorenia (edém nie je zahrnutý v diagnóze preeklampsie). Niekoľko týždňov pred objavením sa klinických známok ochorenia dochádza k trombocytopénii (typická je trombocytopénia < ). Proteinúria je definovaná exkréciou proteínov v moči 300 mg/24 hod. Pri preeklampsii dochádza k hyperurikémii, hodnoty kyseliny močovej > 320 umol/l sú prognosticky významné. Hodnoty kreatinínu v sére sú pri preeklampsii > 88 umol/ l, hodnoty > 25 umol/l sú prognosticky významné. Pre poškodenie obličiek svedčí prítomnosť erytrocytov a granulovaných valcov v močovom sedimente, pokles GF a oligúria. Oligúria < 400 ml/24 hod. je prognosticky závažná. Pri preeklampsii klesá podiel ablumínov, kým hladina globulínov sa nemení, klesá kvocient A/G. V začiatočnej fáze HELLP syndrómu dochádza k zvýšeniu AST oproti ALT. Pri preeklampsii môže dôjsť k porušeniu uteroplacentárneho prietoku a umbilikálneho prietoku, čo môže spôsobiť retardáciu rastu plodu, Cardiol 2006;5(4):K/C97 06 K/C 97

2 hypoxémiu alebo intrauterinné úmrtie plodu. Pri preeklampsii je žena ohrozená akútnym renálnym zlyhaním, hepatálnym zlyhaním, krvácaním do mozgu, DIC, akútnym zlyhaním ľavej komory. Najpoužívanejším liekom v liečbe preeklampsie je magnézium pre jeho centrálne antikonvulzívne vlastnosti. Aj keď objasnenie etiológie preeklampsie pokročilo, stále neexistuje špecifická liečba. Z hľadiska matky je definitívnou liečbou preeklampsie ukončenie gravidity, z hľadiska plodu sa musí zobrať do úvahy gestačný vek. Cieľom liečby je zabrániť vzniku orgánového poškodenia matky, vzniku eklamptického záchvatu a redukcia perinatálnej morbidity a mortality. Medzi antihypertenzíva prvej línie patria alfametyldpa a labetalol. Medzi antihypertenzíva druhej línie patria vhodné betablokátory, isradipín, verapamil, clonidín. Liekom voľby na zvládnutie akútnej hypertenznej krízy v gravidite je parenterálny labetalol, urapidil alebo perorálny nifedipín. Závažnosť problematiky vyžaduje interdisciplinárnu spoluprácu. SYSTOLICKÝ KRVNÝ TLAK AKO RIZIKOVÝ FAKTOR PRE PERIFÉRNE ARTÉRIOVÉ OBLITERUJÚCE OCHORENIE DOLNÝCH KONČATÍN Čaprnda M, Križanová D, Lietava J, Dukát A, Fodor JG. II. interná klinika LFUK Bratislava, Heart Institute, University of Ottawa, Kanada Úvod: Členkovo-ramenný index (ABI) je indikátorom prítomnosti periférneho artériového obliterujúceho ochorenia dolných končatín (PAOO DK). Najvýznamnejší rizikový faktor PAOO DK predstavuje fajčenie. Vzťah systolického krvného tlaku ako rizikového faktora PAOO DK bol doteraz len pomerne málo preskúmaný. Metodika: Vyšetrili sme 626 následných pacientov, ktorí absolvovali scintigrafický záťažový test v Department of Nuclear Cardiology, Heart Institute, University of Ottawa počas augusta 2000, 200 a Systolický krvný tlak bol meraný dopplerometricky na obidvoch členkoch (ASTK) a ramenách (BSTK). Dotazníkovou metódou boli hodnotené prítomnosť diabetes mellitus a hypercholesterolémie a fajčenie. PAOO DK bola definovaná ako zníženie ABI pod 80 %. Závažnosť vplyvu fajčenia na organizmus bola hodnotená pomocou parametra škatuľko-roky. Zo súboru sme vyradili 06 pacientov, ktorým sme namerali ABI > 20 %. Výsledky: ABI < 80 % bolo zistené u 47 pacientov (22 mužov, 25 žien). Pacienti s ABI < 80 % mali signifikantne vyšší vek (60,8 ± 2,0 vs. 67,9 ± 9,8; p < 0,00), BSTK (47,9 ± 24,0 vs. 70,7 ± 30,7; p < 0,00) a počet škatuľko-rokov (8,2 ± 26,4 vs. 30 ± 33,0; p < 0,05). Prítomnosť PAOO DK bola signifikantne asociovaná s prítomnosťou hypertenzie (p < 0,00), aktívneho fajčenia (p < 0,0) a diabetu (p < 0,05 %). Hodnota ABI signifikantne korelovala s hodnotou BSTK (r = - 0,345; p < 0,00), EF ĽK (r = 0,098; p < 0,05) a percentom dysfunkcie ĽK (r = - 0,097; p < 0,05). Logistická regresná analýza ako najzávažnejšie rizikové faktory PAOO DK identifikovala BSTK (Wald skóre 2,77; p < 0,00), hodnotu škatuľko-rokov (Wald skóre 9,5; p < 0,0) a vek (Wald skóre 4,22; p < 0,05). Záver: Systolický krvný tlak na ramene a fajčenie predstavujú najsilnejšie rizikové faktory PAOO DK. Prekvapujúco, faktory ako prítomnosť diabetes mellitus a hypercholesterolémia neboli štatisticky významné. Hodnota ABI pozitívne korelovala s percentom dysfunkcie ĽK a negatívne s hodnotou EFĽK. JUVENILNÁ HYPERTENZIA PREKURZOR HYPERTENZÍVNEJ CHOROBY Čižmárová E. Neštátna kardiologická ambulancia pre deti, dorast a vysokoškolskú mládež, Poliklinika Karlova Ves, Bratislava Zvýšený výskyt juvenilnej hypertenzie, pôsobenie rizikových faktorov už od raného detstva, možný prechod juvenilnej hypertenzie do hypertenzívnej choroby dospelého veku ako aj nutnosť a úspešnosť včasného začatia primárnej prevencie voči kardiovaskulárnym ochoreniam, sú známe skutočnosti. Napriek tomu nie je patričná starostlivosť a záujem zo strany zdravotníckej verejnosti o pacientov s juvenilnou hypertenziou. Skúsenosti s diagnostikou, liečbou a viac ako 5-ročným sledovaním takmer 700 pacientov s touto diagnózou, sú dôvodom a podkladom na niektoré závery a odporúčania:. Pravidelné meranie krvného tlaku počas celého detstva si vyžaduje spoluprácu praktických lekárov pre deti a dorast s kardiológmi. 2. Správna interpretácia nameraných výsledkov si vyžaduje nové normy krvného tlaku a prehodnotenie kritérií tlakových hodnôt pre diagnostiku juvenilnej hypertenzie. 3. Pri diagnostike juvenilnej hypertenzie je potreba hodnotenia rizikových faktorov a potvrdenie diagnostiky pomocou 24-hodinového merania krvného tlaku. 4. Diagnostika juvenilnej hypertenzie je doménou lekárov primárneho kontaktu. Je to spôsob efektívnejší, hospodárnejší a fyziologický. 5. Včasná liečba pacientov s juvenilnou hypertenziou je efektívny spôsob prevencie voči kardiovaskulárnym chorobám a jednoduchý spôsob navodenia správneho životného štýlu. 6. Negatívne prognostické kritériá sú vodidlom stratifikácie liečby a určenia prognózy pacientov s juvenilnou hypertenziou. TERAPEUTICKÉ ODPORÚČANIA PRE LIEČBU JUVENILNEJ HYPERTENZIE Čižmárová E. Neštátna kardiologická ambulancia pre deti, dorast a vysokoškolskú mládež, Poliklinika Karlova Ves, Bratislava Sledovaný súbor 686 pacientov s priemerným vekom 7,4 roka s diagnózou juvenilná hypertenzia. Z celého súboru bolo medikamentózne liečených 48 pacientov. Na základe skúsenosti zo sledovaného súboru liečených pacientov s juvenilnou hypertenziou je predložený návod na liečbu juvenilnej hypertenzie. Návod je modifikáciou odporúčaní liečby pre dospelých a modifikáciou vychádzajúcou z: The Fourth report on the Diagnosis, evaluation and Ttreatment of High Blood pressure in children and adolescents r Všetci pacienti, u ktorých sú opakovane namerané hodnoty kazuálnych tlakov presahujúce hodnoty krvného tlaku pre hypertenziu, pre daný vek a výšku jedincov, by mali byť v indikovaných prípadoch liečení nemedikamentózne. K medikamentóznej liečbe by sa malo pristúpiť:. Ak je hypertenzia sprevádzaná viac ako tromi rizikovými faktormi, 2. Ak súčasťou hypertenzie je sínusová tachykardia, 3. Ak ide o sekundárnu hypertenziu, 4. Ak je hypertenzia potvrdená 24-hodinovým meraním TK za ambulantných podmienok, 5. Ak sú súčasťou hypertenzie orgánové poškodenia. VPLYV STARNUTIA NA SENZITIVITU SPONTÁNNEHO BAROREFLEXU U PACIENTOV S ARTÉRIOVOU HYPERTENZIOU Farkaš A, Staško J, Gonsorčík J, Jonáš P. IV. interná klinika LF UPJŠ, FN L. Pasteura, Košice Úvod: Vysoký krvný tlak (TK) je asociovaný so zvýšeným rizikom kardiovaskulárnej morbidity a mortality. Sympatický nervový systém (SNS) predstavuje dôležitý mechanizmus v regulácii krvného tlaku. Starnutie je spojené so znižovaním vágovej stimulácie a progresiou stimulácie sympatika. Cieľom našej štúdie bolo vyšetriť vplyv starnutia na senzitivitu spontánneho baroreflexu (BRS) ako neinvazívneho markera dysfunkcie autonómneho nervového systému. Materiál a metódy: Do štúdie sme zahrnuli 56 pacientov s diagnózou artériovej hypertenzie (37 M/9 F, 59 ± 4 rokov). Pacienti boli rozdelení do dvoch skupín v závislosti od veku. Do prvej skupiny boli zaradení pacienti mladší ako 65 rokov (n = 34, 5 ± 0 rokov) a do druhej pacienti starší ako 65 rokov (n = 22, 72 ± 5 rokov). Všetci pacienti mali v anamnéze prítomnú artériovú hypertenziu, ale bez prítomnosti chronického alebo akútneho srdcového zlyhania a závažnej formy ICHS. BRS bola vyšetrená a softwarovo vyrátaná spektrálnou aj slope metódou. Výsledky: Starší pacienti mali signifikantne nižšie hodnoty BRS vyšetrené spektrálnou metódou (5,3 ± 2,8 vs. 4,0 ± 8,9, p < 0,00) a rovnako aj slope metódou (7,3 ± 6,4 vs. 2,8 ± 9,5, p < 0,0) než pacienti mladší ako 65 rokov. Vyrátaním lineárnej regresnej analýzy pokles hodnoty BRS signifikantne koreloval so zvyšujúcim sa vekom a korelačné koeficienty boli štatisticky signifikantné [spektrálna metóda: r = - 0, (r 2 = 0,402962), p < 0,000; slope metóda: r = - 0, (r 2 = 0,05382), p < 0,05]. Záver: Senzitivita spontánneho baroreflexu u pacientov s artériovou hypertenziou klesá s vekom a pokles BRS u starších môže mať vplyv na zmeny hemodynamiky u hypertonikov. Tento vekom podmienený pokles BTS, ako známka prevahy sympatikovej stimulácie, môže predstavovať prispievajúcu príčinu vedúcu k predčasným úmrtiam z kardiovaskulárnych príčin. Prognostický význam BRS u pacientov s artériovou hypertenziou nie je ešte úplne jasný, ale budúce prospektívne štúdie s väčším počtom pacientov môžu významnou mierou prispieť k objasneniu tohto vzťahu. ANALÝZA MOŽNÝCH INTERAKCIÍ PRI LIEČBE ARTERIÁLNEJ HYPERTENZIE Foltánová T, 2 Lietava J, Tumová I, Švec P. Farmaceutická fakulta UK, Bratislava, 2 II. interná klinika LF UK, Bratislava Poznanie profilu lieku pomáha pri jeho výbere pre individuálneho pacienta a zvyšuje možnosti lieky kombinovať. Kombinácie liekov môžu viesť k vzniku K/C 98 Cardiol 2006;5(4):K/C97 06

3 liekových interakcií, ktoré môžu byť príčinou zlyhania terapie, môžu viesť k nežiaducemu zvýšeniu farmakologického účinku, prípadne pôsobiť toxicky. S predĺžením priemernej dĺžky života sa zvyšuje aj počet starších pacientov s hypertenziou. Rastúci počet liekov spolu s vyšším vekom zvyšujú pravdepodobnosť vzniku interakcií. Cieľ: Cieľom prezentácie je poukázať na možné klinicky významné interakcie pri liečbe hypertenzie, mechanizmus ich vzniku ako aj potenciálne následky u polymorbídnych pacientov s kardiovaskulárnymi ochoreniami. Výsledky: Sledovali sme kombinovanú terapiu u pacientov s kardiovaskulárnymi ochoreniami. Klinicky významné potenciálne interakcie sa vyskytovali u 30 % pacientov. Najčastejšie kombinácie, ktoré by mohli vyvolať interakcie digoxínu s diuretikami, statínmi, diuretík s ACEI. Záver: Význam hodnotenia interakcií spočíva v možnosti im predchádzať. Väčšine interakcií sa dá predísť monitoringom, prípadne úpravou dávky. Informovanosť o často sa vyskytujúcich interakciách by mala prispieť k zníženiu ich prevalencie v klinickej praxi a tým aj zvýšeniu efektivity terapie. AKO JE TO S DOSAHOVANÍM CIEĽOVÝCH PARAMETROV TK V REÁLNEJ PRAXI? Gajdošík J, Kriška M, Svoreňová A, Wawruch M. Zdravotnícke stredisko, Nové Zámky, LFUK Bratislava Súhrn práce: Arteriálna hypertenzia (AH) patrí so svojou frekvenciou výskytu v klientele všeobecných lekárov (VL) k najrozšírenejším ochoreniam. Napriek dobrej informovanosti obyvateľstva o význame liečby, celoplošnému rozšíreniu guideline medzi lekármi sa opakovane potvrdilo, že cieľové hodnoty tlaku krvi (TK) dosahujeme zhruba u /3 pacientov so známou diagnózou AH. Je to závažné konštatovanie, vzhľadom k skutočnosti, že metaanalýzy prospektívnych štúdií potvrdili zníženie výskytu cievnych mozgových príhod o viac ako 40 %, koronárnych príhod o 20 %, výskyt srdcového zlyhania o 50 % pri správnej liečbe. Súbor a metodika: V našej práci predkladáme výsledky zhodnotenia dosahovania cieľových parametrov TK podľa odporúčaní EKS v súbore pacientov liečených pre AH v ambulancii VL. Súbor je definovaný podľa pohlavia a vekových kategórií, rizikových faktorov kardiovaskulárnych chorôb, poškodení cieľových orgánov AH, pridružených klinických stavov a komorbidity. Pre hodnotenie je možné vziať do úvahy i ochotu dodržiavať režimové opatrenia, spôsob liečby konkrétny liek, monoterapiu alebo kombinovanú liečbu, parametre BMI, alebo obvod pása. Vzhľadom k možnostiam programu pre vedenie ambulancie sme pre vyhodnotenie a spracovanie použili metodiku interného auditu. Výsledky: Demonštrovaný súbor pacientov tvorí 704 chorých liečených pre AH. Z nich je 298 (42 %) liečených jedným liekom, 242 (34 %) dvojkombináciou, 9 (7 %) trojkombináciou, 37 (5 %) štvorkombináciou a 6 (0,9 %) pacientov päťkombináciou liekov. V skupine pacientov s AH a bez komorbidného diabetes mellitus (54 pacientov 77 %) je dosahovanie cieľových hodnôt diastolického TK do 90 mmhg u 79 % pacientov, systolického TK do 40 mmhg u 72 % chorých. V skupine pacientov s AH a komorbidným diabetes mellitus (63 pacientov 23 %) je dosahovanie cieľových parametrov diastolického TK do 80 mmhg u 29 %, systolického TK do 30 mmhg u 23 % pacientov. Záver: Prezentované zhodnotenie súboru pacientov s AH ukázalo na závažnosť problematiky. Potvrdilo problematické dosahovanie cieľových parametrov TK, najmä v skupine pacientov s AH a diabetes mellitus. Ukazuje sa, že vytvorenie guideline je síce dôležitým, ale len prvým krokom v riešení problému, dôležitá je edukácia lekárov a pacientov, špecifická zdravotná výchova. Pre zhodnotenie kvality poskytovanej zdravotnej starostlivosti je nepostrádateľný cyklický audit, ktorého cieľom je zhodnotenie kvality poskytovanej ZS, intervencia pre jej zlepšenie a opätovné hodnotenie kvality ZS. COMPLIANCE PACIENTA K LIEČBE ARTERIÁLNEJ HYPERTENZIE VEČNE ŽIVÝ PROBLÉM? Gajdošík J, Brukkerová D, Kriška M, Svoreňová A, Wawruch M. Zdravotnícke stredisko, Nové Zámky, LFUK Bratislava Súhrn práce: Skúsenosti všeobecných lekárov (VL) s liečbou pacientov s arteriálnou hypertenziou (AH) poukazujú na závažný problém ich (ne)ochoty podriadiť sa pokynom lekára. Pritom je zrejmé, že práve compliance je dôležitým predpokladom úspechu poskytovanej zdravotnej starostlivosti (ZS). Ukazuje sa, že nedodržiavanie režimových opatrení býva často neodhaleným dôvodom nezvládnutej liečby ochorenia. Poznanie príčin tohto konania pacientov, ich analýza, môže napomôcť v skvalitnení ZS a vzostupe spokojnosti pacienta. Súbor a metodika: V našej práci predkladáme výsledky dotazníkového zisťovania údajov o compliance chorých pre AH, získané oslovením 000 pacientov, názory oslovených 300 všeobecných lekárov na dodržiavanie ich pokynov pacientmi. Výsledky: Poukazujú na pomerne nízku ochotu pacientov k dodržiavaniu režimových opatrení. Porovnanie s názormi lekárov odhaľuje zrejmú diskrepanciu medzi očakávaniami lekárov a skutočným dodržiavaním režimových opatrení ich pacientmi. Vyhodnotenie dotazníkovej štúdie poukázalo na niektoré obmedzenia tejto formy zisťovania údajov. Self reporting má limitácie pri interpretovaní pozitívnych výsledkov udávaných pacientom. Naša práca predovšetkým ozrejmila známu skutočnosť, že rôznorodosť klientely VL vyžaduje špecifický prístup k prieskumu. Ak výber a formulácia otázok nezodpovedajú pestrosti klientely a možnostiam respondentov, môže nastať skreslenie výsledkov zisťovania ich nepochopením, chybným vyplnením. Záver: Dotazníková štúdia potvrdila význam zisťovania compliance aj najjednoduchšou metódou pacientovho reportovania výsledkov dotazníkom. Môže sa stať jedným z kvalitatívnych kritérií pre vnútorný audit a pre hodnotenie dôsledkov farmakoterapie. Okrem konkrétnych poznatkov o kvalite farmakoterapie AH ako modelovom ochorení, získané výsledky signalizujú viacero všeobecných poznatkov, ktoré vyžadujú ďalšie analýzy. Ukazuje sa, že väčším prínosom by sa mohlo stať adresné zisťovanie údajov s možnosťou konfrontácie názorov lekára a pacienta pri preklenutí problému zachovania anonymity. Malo by umožniť hodnotenie konkrétneho lieku vo vzťahu k NUL, možnému neúspechu liečby, k dosahovaniu cieľových hodnôt TK. ČO PRINIESLI RANDOMIZOVANÉ KLINICKÉ ŠTÚDIE AH V ROKOCH ? Jonáš P, Farkaš A. IV. interná klinika, FN L. Pasteura, Košice V referovanom období bolo zverejnených viacero štúdií, ktoré doplnili na liečebné možnosti AH a jej orgánových komplikácií ako i v sekundárnej prevencii. Štúdia ASCOT-BPLA potvrdila výhodnosť kombinácie ACE-i + BKK oproti D + BB v liečbe AH. Rameno ASCOT-LLA dokázalo prospešnosť kombinácie antihypertenzív so statínmi. CAFE ako subštúdia ASCOT potvrdila pre rameno ACE + BKK štatisticky významný pokles aortálneho systolického tlaku oproti D + BB so zmiernením sily odrazenej vlny s poklesom centrálneho artériového tlaku. Vplyv biomechaniky artérií na poškodenie cieľových orgánov by mal byť predmetom ďalších štúdií. Štúdia BENEDICT poukázala na výhodnosť kombinovanej liečby trandolapril + verapamil u rizikovej hypertonickej populácie s DM 2. typu ako preventívna intervencia k ochrane obličiek a následnej ochrane srdca. Kombinácia blokátorov systému renínangiotenzín s vazodilatačnými BB u AH s DM 2 typu je vhodná (štúdia GEMI- NI). Subštúdia PERTINENT (EUROPA) potvrdila priaznivý účinok perindoprilu na endotelovú dysfunkciu a faktory zápalu, ale pre metodické nejasnosti tento efekt nepotvrdila subštúdia PERFECT. Tretia subštúdia štúdie EUROPA PERSVADE dokázala pokles KVS komplikácií u hypertonikov s DM 2 typu. Štúdia FIELD: fenofibrát signifikantne neredukoval koronárne príhody, ale signifikantne znížil všetky KVS príhody, v čom je zahrnuté i zníženie počtu revaskularizácií. Významne došlo k redukcii progresie nefropátie, nutnosti amputácie DK a laserovej liečby retinopatie. Metodika pracovnej skupiny BPLTTC, ktorá poskytuje retrospektívne, ale i priebežné metaanalýzy veľkých RKŠ, čaká na širšie akceptovanie. Tieto metaanalýzy potvrdili preventívny účinok BKK a AIIRB v prevencii CMP a výrazný ochranný účinok ACE-i a AIIRB na rozvoj SZ. GENERIKÁ LOSARTANU A INDAPAMIDU PRI LIEČBE ARTÉRIOVEJ HYPERTENZIE Jonáš P, Farkaš A, 2 Cviková A. IV. interná klinika, 2 Oddelenie klinickej farmakológie, FN L. Pasteura, Košice Zavedenie generík do liečebnej praxe rozšírilo armamentárium liečebných možností o lieky, ktorých dostupnosť bola cenovo i preskribčne obmedzená. Dostupnosť losartanu 50 mg a neskôr i v kombinácii s hydrochlorotiazidom (HCHT) rozšírila používanie blokátorov AT receptorov i pre praktických lekárov. Na vlastnom malom súbore sme sa chceli oboznámiť s účinnosťou a bezpečnosťou losartanu firmy KRKA. Súbor a metodika: Do súboru bolo zaradených 25 chorých s artériovou hypertenziou so stredným a vysokým rizikom, u ktorých doterajšia liečba ostatnými skupinami antihypertenzív v kombinácii (okrem sartanov) neviedla k dosiahnutiu cieľových hodnôt TK. Liečba bola iniciovaná po vysadení predchádzajúcej liečby dávkou 50 mg losartanu per os. Ak nedošlo v priebehu 4 dní k úprave TK na cieľové hodnoty (TK 35/85 mmhg), alebo poklesu TK Cardiol 2006;5(4):K/C97 06 K/C 99

4 minimálne o 20/0 mmhg, v liečbe bola použitá kombinácia losartan + hydrochlorotiazid 2,5 mg a pri pretrvávajúcom neúspechu bol pridaný losartan 50 mg večer a následne prípadne ďalšie antihypertenzívum. Kontrola TK bola vykonávaná v ambulancii ale i domácim meraním TK. Výsledky: Cieľové hodnoty monoterapiou sme dosiahli u 0 chorých (40 %), 5 chorí (20 %) vyžadovali kombináciu s HCHT a u 7 chorých (28 %) bola pridaná i večerná dávka losartanu. U 3 chorých bola liečba kombinovaná blokátorom kalciových kanálov. Liečba bola tolerovaná dobre a nezaznamenali sme žiadny nežiaduci účinok liekov. Dostupnosťou generického indapamidu sledujeme t. č. účinnosť jeho kombinácie s losartanom v liečbe AH. Priebežné výsledky sú nádejné. PRÍNOS DOMÁCEHO MERANIA TK PRI LIEČBE ARTÉRIOVEJ HYPERTENZIE Jonáš P. IV. interná klinika, FN L. Pasteura, Košice Kontrola liečby artériovej hypertenzie (AH) je podstatnou súčasťou správnej komplexnej starostlivosti o hypertonikov. Prvým medicínskym výstupom z domáceho merania TK (DMTK) bolo definovanie hypertenzie bieleho plášťa. Metodologický relevantný prístup využitia dala štúdia HOT a následne odporúčania národných spoločností, ale i odporúčania EHS. Metodika: Chorým, ktorí boli po komplexnom vyšetrení a stratifikácii AH sledovaní na našom pracovisku, sme odporučili DMTK s tým, že tlakomer si musia zakúpiť sami a odporučili sme im certifikované prístroje (n 27). Po zaškolení DMTK vykonávali týždeň pred plánovanou kontrolou ráno po zobudení a večer po uľahnutí meranie TK so spriemerovaním troch meraní. Záznam doniesli pri mesačnej a neskôr dvoj- až trojmesačnej kontrole. Druhú skupinu tvorili chorí, ktorí túto metodiku odmietli a kontrolovali si TK buď u svojho lekára, alebo u príbuzných a známych s nekonštantným zaznamenávaním (n 5). Výsledky: Skupina s DMTK dosahovala trvalé cieľové hodnoty TK od začatia liečby do dvoch mesiacov s nižšou nutnosťou úpravy a navyšovania kombinácií liekov a lepšou udávanou kvalitou života. Skupina, ktorá bola kontrolovaná len podľa náhodne nameraných hodnôt a odmerania TK pri ambulantnej kontrole, vyžadovala buď zvýšenie dávky, alebo i rozširovanie kombinácií, ktoré sa u 66 % chorých následne ukázali v domácom režime ako nadbytočné. Dosiahnutie trvalých cieľových hodnôt TK bolo u tejto skupiny dlhšie a problematickejšie. Záver: DMTK je výhodnou a nenáročnou metódou kontroly AH a nižšou nutnosťou obmeny liečby. Zdravotné poisťovne by mali u chorých s AH užívajúcich trojkombináciu zapožičať tlakomer s cieľom dosiahnutia zníženia počtu návštev a liekov. SEKUNDÁRNA HYPERTENZIA V DETSKOM VEKU Jurko A ml. Detská kardiologická ambulancia, Martin Úvod: Sekundárna hypertenzia je taká forma vysokého krvného tlaku, kde je možné diagnostikovať konkrétnu vyvolávajúcu príčinu. Najčastejšie sa jedná o renálnu hypertenziu, renovaskulárnu hypertenziu a o hypertenziu spôsobenou endokrinným ochorením. Sekundárna hypertenzia tvorí asi 5 0 % všetkých foriem hypertenzie. Cieľ práce: Retrospektívne vyhodnotiť skúsenosti autorov s diagnostikou a liečbou sekundárnej hypertenzie u pediatrických pacientov. Zavedenie 24- hodinového ambulantného monitorovania krvného tlaku (ABPM) ako štandardnej metódy v diagnostike primárnej a sekundárnej hypertenzie v detskom veku. Porovnanie cirkadiánnych zmien tlaku krvi u detí s rôznymi formami hypertenzie. Súbor a metodika: Súbor pacientov tvorilo 454 pacientov (346 chlapcov a 08 dievčat) vo veku 0 9 rokov. Výsledky: Z celkového počtu 454 pacientov autori u 206 detí (45 %) potvrdili hypertenziu bieleho plášťa (HBP). Systémová hypertenzia bola potvrdená u 84 detí (4 %) a sekundárna hypertenzia u 8 pacientov (4,3 %). Autori potvrdili chýbanie nočného poklesu TK pri HBP v 3,8 %, pri primárnej hypertenzii v 3,2 % a u sekundárnej hypertenzie v 00 %. Záver: V práci autori rozoberajú svoje skúsenosti s diagnostikou, dif. dg. a liečbou sekundárnej hypertenzie v detskom veku. ARTÉRIOVÁ HYPERTENZIA V SLOVENSKEJ POPULÁCII Z POHĽADU VEREJNÉHO ZDRAVOTNÍCTVA Jurkovičová J, Štefániková Z, Sobotová Ľ, Ševčíková Ľ, Ághová Ľ. Ústav hygieny LF UK, Bratislava Cieľ: Vo veľkej vzorke slovenskej populácie zistiť priemerné hodnoty krvného tlaku, závislosť výšky TK od veku, pohlavia, úrovne vzdelania a ďalších biologických, psychosociálnych faktorov a faktorov životného štýlu, regionálne porovnania a kontrolu hypertenzie. Súbor a metodika: V rokoch v 49 mestách na celom území SR sa odmeral TK u osôb (35,7 % mužov) v priemernom veku 47,3 ± 4,6 rokov (vekové rozpätie 8 90 rokov). Vyšetrenia sa uskutočnili v terénnych podmienkach v rámci preventívno-intervenčných projektov digitálnym prístrojom Omron. Výsledky: Priemerné hodnoty TK boli u mužov 38,6 ± 9,3/84,6 ±, mmhg, u žien 32, ± 2,6/8,6 ±, mmhg. Vo všetkých ukazovateľoch aj v jednotlivých vekových skupinách dosahujú horšie výsledky muži. Optimálny TK (do 20/80 mmhg malo len 5,8 % mužov a 30,2 % žien). Definícii hypertenzie zodpovedalo 49,7 % osôb. Systolický TK rovnomerne stúpa s vekom, najstrmšie vo veku rokov, diastolický TK má tvar obráteného J, najvyššie hodnoty dosahuje vo veku rokov u mužov i u žien. V najvyšších vekových skupinách sú priemerné hodnoty TK mužov a žien takmer rovnaké. Najnižšie priemerné hodnoty TK boli u obyvateľov veľkých miest (Ba, Ke), najvyššie v okresoch južného Slovenska. V priebehu 6 sledovaných rokov majú hodnoty systolického aj diastolického TK veľmi mierne klesajúci trend, o málo výraznejší u žien. 4 % respondentov si nekontroluje TK vôbec. Len 42,8 % osôb vedelo o svojom zvýšenom TK. Z tých, ktorí o svojom vysokom TK vedeli, 5, % sa neliečilo. 2 % vyšetrených osôb sa liečilo na hypertenziu, z nich cieľové hodnoty liečby TK dosahovalo 2,5 %. 79,9 % mužov a 82,7 % žien udáva pravidelné užívanie antihypertenzív. Monoterapiu podstupuje 57,6 % hypertonikov, kombináciu dvomi liekmi 2,8 % a trojkombináciu 3,6 %. Záver: Výsledky potvrdili vysoký výskyt rizikových faktorov KVCH v slovenskej populácii, práca prispela k odhaleniu nerozpoznaných rizikových faktorov u zjavne zdravých osôb, k pomenovaniu hlavných problémov v zdravotnom stave a životnom štýle populácie. Z výsledkov vyplýva potreba globálnej primárnej prevencie a intervencie už od najmladších vekových skupín a posilnenie zdravotného uvedomenia obyvateľstva. POSTUPUJEME SPRÁVNE PRI ARTÉRIOVEJ HYPERTENZII DOSPELÝCH PACIENTOV PO KOREKCII KOARKTÁCIE AORTY? Kanáliková K, Riečanský I, Holomáň M, Šimková I. NÚSCH, Bratislava Artériová hypertenzia pacientov s koarktáciou aorty (KoA) má charakteristické klinické prejavy. Cieľom práce je zhodnotenie farmakologickej antihypertenznej liečby dospelých pacientov po chirurgickej korekcii tejto chyby v detskom alebo v dospelom veku. Pacienti a metodika: 63 konzultovaných pacientov (M/Ž = 45/8) po korekcii koarktácie aorty vo veku 8 63 rokov (r.) sme rozdelili do dvoch skupín:. skupina operovaných v detskom veku (46), ktorí mali vo väčšine prípadov pridružené kardiálne anomálie, 2. skupina operovaných primárne v dospelom veku (7) (z nich štyria v piatom decéniu). Sledovali sme anamnézu hypertenzie a diagnostiky, hodnotili klinický stav, tlakový profil v pokoji a pri záťaži, medikamentóznu a chirurgickú liečbu. Porovnávali sme pacientov v rôznych vekových kategóriách v závislosti na časovom odstupe od korekcie KoA, pridružené a reziduálne chyby. Výsledky: Ani v jednej skupine sme nezaznamenali včasné a neskoré úmrtie. Pacienti operovaní v detskom veku (. skup.) mali v kľude normotenziu. Pri ergometrickom vyšetrení sme v tejto skupine (u pacientov s izolovanou KoA) zaznamenali zníženú pracovnú kapacitu a toleranciu na záťaž, hypertenznú reakciu na vrchole záťaže. Pacientom sme nasadili adekvátnu liečbu (betablokátory v monoterapii v 70 % prípadov a kombinovanú liečbu v 30 %). Tlakový rozdiel medzi hornými a dolnými končatinami bol nesignifikantný. Päť pacientov z tejto skupiny malo závažné pridružené a reziduálne chyby, ktoré vyžadovali reoperačný výkon. Dvom pacientom sme implantovali stentgraft v mieste pseudoaneuryzmy v descendentnej aorte. Každý z pacientov operovaných v dospelom veku (2. skup.) mal v anamnéze dlhodobo liečenú závažnú systémovú hypertenziu (liečenú trojkombináciou antihypertenzív a diuretík). Po operácii artériová hypertenzia v tejto skupine pretrvávala v 00 % prípadov, ale mala miernejší stupeň ako pred operačným výkonom. Antihypertenznú liečbu sme minimálne redukovali. Systolická funkcia ľavej komory sa po operácii nezmenila. Dvaja pacienti (nad 50 rokov) mali náhlu K/C 00 Cardiol 2006;5(4):K/C97 06

5 mozgovú príhodu napriek liečby 4-kombináciou antihypertenzív. Transkatetrizačnú dilatáciu rekoarktácie sme realizovali v jednom prípade. Záver: Pacienti po korekcii koarktácie aorty vyžadujú doživotné sledovanie a adekvátnu farmakologickú liečbu. Po primárnej chirurgickej korekcii koarktácie aorty v dospelom veku vo väčšine prípadov pretrváva systémová hypertenzia. Operácia môže zabrániť fatálnym komplikáciám. AUSKULTAČNÉ MERANIE KRVNÉHO TLAKU, VÝHODY, NEVÝHODY, ALTERNATÍVY A PERSPEKTÍVA Kellerová E. Ústav normálnej a patologickej fyziológie, SAV, Bratislava Auskultačné meranie krvného tlaku (TK), založené na ortuťovej sfygmomanometrii Riva Rocciho (896), metodicky obohatenej N. S. Korotkovom (905) o auskultáciu oziev komprimovanej artérie, sa stalo najrozšírenejšou, rutinnou, klinickou metódou nepriameho merania TK. Táto jednoduchá, pri dodržiavaní predpísaných zásad merania TK, relatívne presná a robustná metóda, ktorá za celé storočie prešla iba kozmetickými úpravami, je dodnes akceptovaná ako zlatý štandard pre testovanie nových techník, kalibráciu a porovnávacie merania. Za posledných 60 rokov jej vďačíme za veľké množstvo poznatkov v oblasti fyziologických regulácií TK a ich porúch v patogenéze hypertenzie, za rozsiahle normatívne údaje, ako aj za výsledky veľkých epidemiologických štúdií a porovnaní terapeutických postupov u hypertenzie. Technické riešenie ortuťového sfygmomanometra je natoľko jednoduché, že použitie prístrojov od rôznych výrobcov len malou mierou prispieva k variabilite výsledkov. Auskultačné meranie krvného tlaku, niekedy označované i ako manuálne, vyžaduje zo strany vyšetrujúceho popri dodržiavaní všetkých základných postupov merania krvného tlaku, aj primeranú sluchovú a zrakovú ostrosť a zodpovedný, odborný metodický zácvik. Technickou podmienkou je kvalitný fonendoskop, použitie primeranej veľkosti tonometrických manžiet a bezchybný, pravidelnou kontrolou udržiavaný stav tlakomeru. Za jednu z predností sa považuje bezprostredný kontakt vyšetrujúceho s pacientom, umožňujúci zachytiť ďalšie symptómy, ktoré pri automatickom meraní môžu uniknúť. Na druhej strane však môže byť zdrojom hypertenzie bieleho plášťa. Pokusy nahradiť auskultáciu Korotkovových oziev mikrofónnym spracovaním akustického signálu nenašli širšie praktické uplatnenie. Zvláštnym prístupom je využitie Dopplerovho fenoménu ultrazvuku na detekciu pohybu cievnej steny a krvného prúdu pri dekompresii manžety, ktorý umožní zmerať systolický aj diastolický tlak aj v prípade slabo počuteľných Korotkovových oziev (novorodenci, hypotenzia). V posledných rokoch silnie v rámci EÚ tlak odstrániť z prevádzky ortuťové prístroje v záujme ochrany životného prostredia. Argumentom pre (EU) a proti (USA) vyradeniu ortuťového tlakomera bola venovaná v odbornej tlači obsiahla diskusia, ktorá nakoniec vyústila do konsenzu využívať túto metódu najmä v klinických podmienkach, s dohľadom na bezpečnosť prevádzky a vyčkať, kým nebude k dispozícii dostatočne spoľahlivá, v zmysle medzinárodného protokolu validizovaná a overená náhrada. Z alternatívnych postupov merania tlaku sa začínajú oživovať aneroidné, ručičkové manometre so vzdušným prevodom, ktoré ale nie sú pri každodennom používaní dostatočne mechanicky stabilné. V dôsledku toho sú po čase nepresné a vyžadujú častú kalibráciu, po 4 6 mesiacoch. Táto požiadavka sa však v praxi iba zriedkavo, ak vôbec rešpektuje. V poslednej dobe je trh zaplavovaný rôznymi typmi automatických a poloautomatických oscilometrických prístrojov na klinické a domáce meranie TK. Len niekoľko z nich vyhovelo nezávislému testovaniu presnosti merania. Hodnoty TK na výstupe sú vypočítavané z oscilometrického signálu rôznymi firemnými algoritmami, čo zvyšuje variabilitu a zťažuje porovnávanie výsledkov. Perspektívny pre auskultačné meranie TK je elektronický prevodník manžetového tlaku so škálovým, alebo číslicovým displejom, vyvinutý a uvedený na trh v r v angloamerickej spolupráci. S očakávaným ústupom ortuťového manometra sa opäť otvára diskusia o merných jednotkách TK budú ďalej oprávnené mmhg? S podporou grantu VEGA 2/687/6. FYZIOLOGICKÁ VARIABILITA KRVNÉHO TLAKU U DETÍ Kellerová E, Regecová V. Ústav normálnej a patologickej fyziológie, SAV, Bratislava Normálny krvný tlak detí a mládeže definuje smernica NHBPEP (novelizovaná v roku 2004) ako menší, než je hodnota 90 percentilu pre príslušné pohlavie, vek a výšku. Napriek tomu, že sa tieto tabuľky všeobecne, celosvetovo, vrátane Slovenska, používajú ako zlatý štandard, je treba zvážiť ich určité obmedzenia, resp. nejednoznačné definície. Vo vekových skupinách nad 3 rokov sú v nich prípustné hodnoty TK, ktoré prevyšujú kritérium < 20/80 mmhg, stanovené podľa ESH 2003, resp. JNC VII, ako hranica normy pre dospelých. Tabuľky z meraní zmiešanej populácie USA, z toho 29 % černošskej, 9 % hispánskej a 7 % ázijskej a indiánskej, nevyhovujú detskej populácii Slovenska, rozdielnosťou v etnickej a socioekonomickej skladbe, genetickej výbave, nutričných zvyklostiach, životnom štýle v antropometrických parametroch, vyššom výskyte obezity a pod. Okrem toho existuje medzi jednotlivými štúdiami veľký rozptyl hodnôt TK spôsobený metodickou nejednotnosťou. Vývin krvného tlaku neprebieha u detí lineárne. Najprudšie zvýšenie sa zisťuje v prvom týždni postnatálneho života, pomerne prudký vzostup, v priemere o 2 mmhg týždenne, sa udržiava asi do 6. týždňa, kedy sa sumárny prírastok blíži k 20 mmhg. V ďalšom sa nárast tlaku spomaľuje, až do dospelosti sa systolická hodnota zvyšuje o 2 mmhg a diastolická o mmhg za rok. V individuálnom vývine TK hrá významnú úlohu aj tzv. tracking fenomén, ktorý začína pravdepodobne už v detstve, medzi. 4. rokom. Názory na to, či je vekové zvyšovanie TK v jeho pomalej, plynulej fáze fyziologické, nie sú jednotné. V tomto procese sa môžu uplatňovať patogenetické rizikové faktory, spôsobujúce jeho strmší, alebo pretrvávajúci vzostup. Závislosť TK od veku dieťaťa odráža nielen vzťah k fyziologickému procesu dospievania, ale aj vzťah k rastu tela a telesnej hmotnosti, vrátane sklonu k obezite. Deti sú zvlášť citlivé k hypertenzívnemu efektu nielen prírastku hmotnosti, ale najmä % podielu telesného tuku a jeho nerovnomernej distribúcie. V poslednom desaťročí sa 24-hodinové monitorovanie TK (ABPM) stalo rutinnou doplnkovou metódou pre diferenciálnu diagnostiku a kontrolu účinnosti liečby, ako aj predmetom normatívnych, chronobiologických a diagnostických štúdií. Okrem odhadu efektu bieleho plášťa, lepšie ako kazuálny TK, koreluje s poškodeniami cieľových orgánov a je významným prediktorom kardiovaskulárneho rizika. Stále viac sa uplatňuje aj v pediatrickej praxi, kde sa však pre klinické rozhodovanie používajú len lineárne popisné parametre. Je len niekoľko prác, ktoré sa zaoberali analýzou biologických rytmov TK a PF a ich vývinovými zmenami u detí. Sami sme publikovali prioritný nález existencie cirkadiánneho rytmu TK a PF asi u štvrtiny novorodencov už v prvých dňoch života a venovali sa analýze podielu ďalších ultradiánnych zložiek. Príčinné mechanizmy fyziologickej variability a patofyziologických zmien lineárnych a najmä chronobiologických parametrov TK v priebehu dňa, ich diagnostická a prognostická výpovedná hodnota sú ešte stále predmetom výskumu, čo platí hlavne pre detský vek. Hodnoty TK a tým aj jeho spontánne kolísanie v zázname ABPM významnou a interindividuálne rôznou mierou ovplyvňuje koincidencia s rôznymi fyziologickými aktivitami a vonkajšími vplyvmi. Popisujeme konkrétne zmeny vyvolané hlukom, zmenou polohy tela, príjmom potravy, cumlíkom, plačom, spánkom, izometrickou prácou, psychoemočnou záťažou a ultradiánnymi rytmami. S podporou grantu VEGA 2/687/6. KAZUISTIKA 42-ROČNÉHO PACIENTA HYPERTONIKA S INFARKTOM OBLIČKY PO DISEKCII AORTY Kolesárová E, 2 Németová E, 3 Susztayová I. Nefrologická a interná ambulancia, Košice, 2 LF UPJŠ, FNsP, Košice, 3 IV. interná klinika, FN L. Pasteura, Košice Úvod: Infarkt obličky vzniká po uzávere kmeňa alebo vetvy renálnej artérie, najčastejšie v dôsledku trombózy alebo embólie. Jednou z možných príčin môže byť aj disekcia descendentnej aorty u neliečenej hypertenzie. Popis prípadu: 42-ročný pacient A. H., fajčiar, s 2-ročnou anamnézou neliečenej hypertenzie (z dokum.: krátkodobá liečba hypertenzie, po dosiahnutí TK 40/90 torr liečba na obvode vysadená), odoslaný na hospitalizáciu pre prudké bolesti na hrudníku, následne v epigastriu a v lumbálnej oblasti, vysoké hodnoty TK. Bolesti sa objavili po ľahkej fyzickej námahe. Pacient bol hospitalizovaný s extrémne vysokými hodnotami TK 220/20 torr. Na základe USG a CT potvrdená disekcia brušnej aorty, a. iliaca comm. l. sin. s ischémiou až infarktom 2/3 ľavej obličky. Doplnené TEE, ktorým bola potvrdená aj disekcia hrudnej aorty v oblasti oblúka a descendentnej aorty, typ B podľa Stanforda. Zvolený bol konzervatívny postup. Pri 4-kombinácii antihypertenzív sa TK normalizoval. Laboratórne v popredí iniciálne akútna obličková nedostatočnosť, počas hospitalizácie pri konzervatívnej liečbe došlo k úprave obličkových funkcií. V EKG krivke prítomné voltážové kritériá hypertrofie ľavej komory, bez repolarizačných porúch. Pacient prepustený do ambulantnej starostlivosti, kde je pravidelne sledovaný klinicky, laboratórne a USG. Stav je stabilizovaný, krvný tlak pri liečbe 4-kombináciou lacidipín, diuretikum, metoprolol, urapidil, dosahuje cieľové hodnoty do 30/80 torr. Nález na obličkách neprogreduje, funkčné vyšetrenie svedčí pre normálnu globálnu funkciu obličiek, avšak dynamická gamagrafia potvrdila výrazne znížený separovaný klírens ľavej obličky až pod 20 %, ktorý sa aj pri kontrolnom vyšetrení nemení. USG nález na ľavej obličke je bez progresie, zobrazuje sa výpadok parenchýmu po ischemizácii obličky v oblasti horného pólu. Pacient prestal fajčiť, dodržiava liečebný režim, čím sa stáva prognóza priaznivejšou. Záver: Neliečená artériová hypertenzia pri rozvinutom AS procese aorty môže viesť k disekcii aorty s následkom infarktu obličky. Pri včasnej diagnó- Cardiol 2006;5(4):K/C97 06 K/C 0

6 ze a konzervatívnej liečbe je možná priaznivá prognóza s aspoň parciálnym zachovaním renálnych funkcií postihnutej obličky. ZMENY KARDIOVASKULÁRNEHO RIZIKA PO LIEČBE AMLODIPÍNOM Kosmálová V, Lietava J, Husárová V, Makara P, Dukát A. II. interná klinika LFUK a FN, Bratislava Cieľ práce: Stratifikácia pacientov s hypertenziou z hľadiska celkového kardiovaskulárneho rizika (AR) je nevyhnutným racionálnym prístupom pri voľbe terapie a celkového manažmentu hypertonika. V práci sme sledovali vplyv dôslednej antihypertenzívnej terapie amlodipínom na celkové kardiovaskulárne riziko u pacientov s prítomnosťou a bez prítomnosti abdominálnej obezity. Súbor a metodika: Súbor pozostával z 505 pacientov s ľahkou a stredne ťažkou hypertenziou (39,5 % mužov a 60,5 % žien) u ktorých sme sledovali BMI, obvod pása, STK, DTK, celkový cholesterol (T-CH), HDL-CH. Pre výpočet AR sme použili Framinghamský skórovací systém, následne sme porovnávali AR pred liečbou a po 3-mesačnej liečbe amlodipínom. Výsledky: Zaznamenali sme pokles AR (p = 0,00) už po 3-mesačnej liečbe amlodipínom v celom súbore pacientov (34,4 % vs 29,6 %) ako podskupinách členených podľa pohlavia. V skupine pacientov s abdominálnou obezitou (AO) (muži nad 02 cm a ženy nad 88 cm) sme zaznamenali signifikantný pokles STK len pri použití vyšších dávok amlodipínu nad 0 mg (tabuľka). Záver: 3-mesačná liečba amlodipínom signifikantne znižuje krvný tlak a významne klesá absolútne riziko. V skupine pacientov s centrálnou obezitou je potrebné na zníženie krvného tlaku iniciovať liečbu vyššími dávkami amlodipínu. Tabuľka Muži Ženy AO ( ) AO (+) AO ( ) AO (+) δstk δdtk δstk δdtk δstk δdtk δstk δdtk Amlodipín mmhg mmhg mmhg mmhg mmhg mmhg mmhg mmhg 0 mg 2,3 6,3 42,5 27,3 2,3 6,3 30,5 4, 5 mg 22,5 5,2 27,5 2, 22,5 5,2 23,4 5,5 signif. NS NS 0,00 0,0 NS NS 0,00 NS.. PRIMÁRNY HYPERALDOSTERONIZMUS NAJČASTEJŠIA ENDOKRINNÁ HYPERTENZIA Lazúrová I, Wagnerová H, Tomková Z, Zavatčanová A, Bober J, Zachar M, Kriegerová K. I. interná klinika, chirurgická klinika a Klinika zobrazovacích metód, LF UPJŠ, Košice Vďaka zavedeniu skríningu a zdokonaleniu diagnostických metód sa primárny hyperaldosteronizmus (PH) stal najčastejšou príčinou endokrinnej hypertenzie. Hlavnou skríningovou metódou je aldosterónovo-renínový pomer (ARR), ktorým možno zachytiť aj tzv. normokaliemický PH. Na odlíšenie od nízkorenínovej hypertenzie sa používa supresívny test (kaptoprilový, alebo infúzny) a pri diferenciálnej diagnostike podtypov je stále zlatým štandardom posturálny test s vyšetrením aldosterónu. Metódou voľby v lokalizačnej diagnostike je síce CT vyšetrenie, avšak za najsenzitívnejšiu metódu sa považuje separovaný odber z adrenálnych vén. Autori analyzujú súbor 38 pacientov s PH, 20 mužov a 8 žien vo veku od 27 do 69 rokov. Všetci boli hypertonici a okrem jedného boli hypokaliemickí, s hodnotami kaliémie od,4 do 3,7 mmol/l. Arytmie v súvislosti s hypokaliémiou sa vyskytovali výlučne u mužov, zatiaľ čo u žien dominovala myopatia. Posturálny test mal 00 % senzitivitu pri odlíšení adenómov od idiopatického hyperaldosteronizmu (IHA). U 22 chorých bol zistený aldosterón produkujúci adenóm (2 vľavo, 0 vpravo), u 0 pacientov IHA, v 3 prípadoch primárna adrenálna hyperplázia, x renín responzívny adenóm, x neurčitý a x hraničný hyperaldosteronizmus. Veľkosť adenómov sa pohybovala od 8 do 30 mm. V 5 prípadoch bola adrenalektómia indikovaná na základe separovaného odberu krvi z adrenálnych vén pri negatívnych CT a MR nálezoch. Z hľadiska racionálnosti autori navrhujú vykonávanie skríningu PH u hypertonikov s kaliémiou 3,8 mmol/l a menej. POROVNANIE ABSOLÚTNEHO RIZIKA KARDIOVASKULÁRNYCH PRÍHOD U BANKOVÝCH PRACOVNÍKOV A OSÔB VO VÝROBNOM PROCESE Lietava J, Dukát A, Fodor JG za riešiteľov štúdií OMRON a WHICO. II. interná klinika LFUK Bratislava, University of Ottawa, Kanada Určenie absolútneho rizika (AR) pre fatálne kardiovaskulárne príhody je základným stratifikačným prístupom v rozhodovacom procese pre liečbu artériovej hypertenzie a dyslipidémií u osôb v primárnej i sekundárnej prevencii. Adjustácia AR na pohlavie a vek 60 rokov v stratifikačnom systéme SCORE o. i. umožňuje v prierezových štúdiách porovnávať súbory s odlišným vekom. Metóda: Vyšetrili sme 24 pracovníkov podniku Duslo Šaľa (projekt Omron: 42,8 ± 9,90 rokov, M 786, Ž 455) a 296 bankových pracovníkov (projekt Whico: 40, ± 8,83 rokov, M 00, Ž 96). Bankoví pracovníci mali signifikantne nižšie absolútne riziko u mužov (3,8 ±,86 vs. 5,3 ± 2,63, p < 0,00) aj u žien (,6 ± 0,79 vs. 2, ±,45, p < 0,0). Muži mali v obidvoch skupinách signifikantne vyššie riziko. Analogicky mali bankoví pracovníci signifikantne nižší krvný tlak, pričom ženy v obidvoch skupinách mali STK i DTK nižší o cca 5 mmhg (tabuľka). Tabuľka STK (mmhg) DTK (mmhg) Banky Duslo Sign. Banky Duslo Sign. Muži 23,8 30,0 0,00 79,7 86, 0,00 Ženy 9,8 4,8 0,002 75,8 80,6 0,00 0,00 0,00 0,0 0,00.. Záver: Bankoví pracovníci majú signifikantne nižšie absolútne riziko kardiovaskulárnej smrti a nižší krvný tlak ako pracovníci v priemysle napriek analogickému veku. Ženy v obidvoch skupinách majú polovičné absolútne riziko ako muži. VPLYV SKRÍNINGOVÉHO VYŠETRENIA RIZIKOVÝCH FAKTOROV ATEROSKLERÓZY V LEKÁRNI NA PREVALENCIU RIZIKOVÝCH FAKTOROV A VYSOKÉHO KARDIOVASKULÁRNEHO RIZIKA Matejka P, Švec P, Seginko P. Farmaceutická Fakulta UK, Bratislava Cieľ: Zistiť dopad poskytovania skríningových vyšetrení v lekárni na prevalenciu RFA a celkové koronárne riziko u vysoko rizikových osôb. Metodika: V podmienkach Fakultnej lekárne FaF UK bola vyhradená špeciálna miestnosť pre uskutočňovanie skríningových vyšetrení niektorých biochemických a klinických parametrov. V práci sa sledoval vplyv intervencie farmaceuta, ktorá spočívala v skríningovom vyšetrení vybraných RFA a následnej edukácii probandov o možnostiach ich ovplyvnenia. V prípade zistenia RFA alebo zvýšeného CKR bola najmä pravidelne nedispenzarizovaným probandom odporúčaná konzultácia výsledkov s ošetrujúcim lekárom. Hodnotenie vplyvu vyšetrení bolo zamerané na osoby v primárnej prevencii aterosklerózy, ktorým bolo pri. vyšetrení v lekárni stanovené vysoké celkové koronárne riziko (CKR) podľa tabuliek pre výpočet CKR. Sledovaný súbor tvorilo 43 osôb (25 žien a 8 mužov s priemerným vekom 60 rokov) spĺňajúcich dopredu stanovené kritériá, ktorí súhlasili s ponukou opätovného bezplatného premerania parametrov po 9. mesiacoch od prvého vyšetrenia RFA v lekárni a dostavili sa na druhé premeranie. Výsledky: Pri hodnotení celého súboru probandov ako celku sa zistilo, že po 9. mesiacoch od intervencie farmaceuta došlo k poklesu prevalencie vysokých a zvýšených hodnôt lipidových parametrov (celkového cholesterolu a triglyceridov) v krvi, tento pokles však nedosahoval štatistickú významnosť rovnako ako vzostup prevalencie normálnych hladín týchto parametrov. Pokiaľ ide o zmeny krvného tlaku (TK), po 9. mesiacoch bola štatisticky významne (p < 0,05) znížená prevalencia vysokého stk (> 59 mmhg). Po 9 mesiacoch od. vyšetrenia v lekárni došlo k výraznému zníženiu prevalencie CKR o 23 %, čo bol signifikantný pokles na úrovni p < 0,00. Zistené výsledky podporujú význam poskytovania vyšetrení RFA v lekárni a pozitívnu úlohu lekárnika v prevencii kardiovaskulárnych ochorení. Účinnosť prevencie ochorení by sa mohla zvýrazniť prostredníctvom efektívnejšej spolupráce lekárnika s lekárom. Spolupráca na tejto úrovni je zatiaľ len v začiatkoch, no pozitívne príklady čoraz viac pribúdajú. K/C 02 Cardiol 2006;5(4):K/C97 06