H αντιμετώπιση της υπέρτασης στο άτομο με ΣΔ και έκδηλη νεφρική νόσο

H αντιμετώπιση της υπέρτασης στο άτομο με ΣΔ και έκδηλη νεφρική νόσο Αντώνης Αλαβέρας Διευθυντής Παθολόγος Γ Παθολογικό Τμήμα Γενικό Νοσοκομείο Κοργιαλένειο-Μπενάκειο ΕΕΣ

Διαβήτης και τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας

Αρ. ασθενών σε αιμοκάθαρση (χιλιάδες) Διαβήτης: Η συχνότερη αιτία ΤΣΝΑ Πρωτοπαθή διάγνωση ασθενών που αρχίζουν αιμοκάθαρση Άλλα Σπειραματονεφρίτιδα 700 Διαβήτης 50.1% 10% 13% Υπέρταση 27% Αρ ασθενών Προέκταση 95% CI 600 500 400 300 200 100 0 243,524 520,240 281,355 r 2 =99.8% 1984 1988 1992 1996 2000 2004 2008 United States Renal Data System. Annual data report. 2000.

Ιστορικό ασθενούς - 1 Απαιτείται και ποιος ο περαιτέρω χειρισμός της αρτηριακής πίεσης Γυναίκα. 57 χρονών, με γνωστό ιστορικό ΣΔΤ2 και υπέρταση τα οποία διαγνώστηκαν πριν 15 χρόνια ΣΒ=75Κγρ ΣΑΠ 140-150mmHg Γλυκόζη αίματος νηστείας 150-190mg/dl ΗbA1c 7.7%

Ιστορικό ασθενούς - 2 Απαιτείται και ποιος ο περαιτέρω χειρισμός της αρτηριακής πίεσης ΒΜΙ 26.3 (βάρος 76Κγρ, ύψος 170εκ) Φυσιολογικοί ηλεκτρολύτες Λεύκωμα ούρων 24/ωρου 750.0γρ GFR 46.5mg/dl Αγωγή: Μετφορμίνη 1000mg x1/ημέρα Γλιμεπιρίδη 4mg Λοσαρτάνη Σιμβαστατίινη 40mg/ημέρα

Τα 5 στάδια της ΧΝΝ Νεφρική βλάβη Έκδηλη νεφρική νόσος 1 2 3 4 5 Νεφρική βλάβη με φυσιολογικό ό ή ή GFR Νεφρική βλάβη με με ήπια GFR Μέτρια GFR Σημαντικ Σημαντική Νεφρική ΤΣΝΑ ή GFR GFR ανεπάρκεια >60-90 60-89 30-59 15-29 <15 ή αιμοκάθαρση GFR (ml/min/1.73m 2 ) National Kidney Foundation. Am J Kidney Disease 2007

Πρόληψη ΔΝ 1. Εντατικοποιημένη μεταβολική ρύθμιση (HbA1c <7%) 2. Εντατικοποιημένη ρύθμιση ΑΠ (<140/90mmHg) 3. Εντατικοποιημένη ρύθμιση LDL-C (<100mg/dl) 4. Διακοπή καπνίσματος

Χαμηλό GFR σχετίζεται με αυξημένα καρδιαγγειακά συμβάματα και θνητότητα Go AS et al. New Engl J Med 2004

Η πλειονότητα των ατόμων με στάδιο 3 ΧΝN δεν το γνωρίζουν * 100 95,5 * egfr 30-59 ml/min/1.73 m 2 NHANES 1999-2004 89,0 Ασθενείς που δεν ενημερώθηκαν ότι είχαν νεφρική βλάβη (%) 80 60 40 67,0 20 0 Χωρίς λευκωματουρία Μικροαλβουμινουρία Λευκωματουρία Plantinga LC, et al. Arch Intern Med. 2008;168:2268-2275.

Απέκκριση Λευκωματίνης ( g/min) GFR (ml/min) Φυσική ιστορία διαβητικής νεφροπάθειας 150 100 Φυσιολογική 0 7000 2000 700 200 70 20 Μικροαλβουμινουρία 5 N 0 4 8 12 16 20 24 28 Διάρκεια Διαβήτη Mogensen, Diabetes 1990

Εξισώσεις για εκτίμηση GFR Εξίσωση Cockroft-Gault Ccr(ml/min)= (140-Ηλικία) x Βάρος.. 72 x Cr πλ (0.85 εφόσον θήλυ) Συντόμευση εξίσωσης μελέτης MDRD GFR(ml/min/1.73m 2 )= 186 x Cr πλ (-1.154) x Ηλικία (0.203) x (0.72 εφόσον θήλυ)

Επιδημιολογία διαβητικής νεφροπάθειας Εμφανίζεται συνήθως τα πρώτα 10-15 χρόνια από την έναρξη του σακχαρώδη διαβήτη Περίπου 20-30% των ατόμων με ΣΔ θα εμφανίσει μικροαλβουμινουρία και από αυτό περίπου 50% θα οδηγηθεί στο στάδιο της διαβητικής νεφροπάθειας Μεγάλο ποσοστό ωστόσο θα καταλήξει από καρδιαγγειακό συμβάν προτού φτάσει στο τελικό στάδιο της νεφρικής ανεπάρκειας

Παράμετροι που πρέπει να εκτιμηθούν στη ΧΝΝ Κρεατινίνη ορού Σπειραματική διήθηση (GFR) Μικροαλβουμινουρία και λευκωματουρία Κάλιο ορού

Είναι ο ΣΔ η αιτία της ΧΝΝ; Παρουσία αμφιβληστροειδοπάθειας Η βαθμιαία αύξηση της ποσότητας του λευκώματος στα ούρα σε διάστημα ετών. Οξεία αύξηση της μικρολευκωματινουρίας ή της λευκωματουρίας δεν συνηγορεί υπέρ διαβητικής αιτιολογίας νεφρική βλάβη. Φυσιολογικό ή αυξημένο μεγέθους νεφρών στο υπερηχογράφημα.

Μεταβολικοί Αιμοδυναμικοί Γενετικοί Γλυκόζη AGEs Αρτηριακή Πίεση Ενδοσπειραματική Πίεση ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ Γονίδια Υπέρταση Λευκωματουρία Υπερχοληστερολαιμία Κάπνισμα Εθνικότητα Άρρεν φύλο Διάρκεια διαβήτη

Μελέτες εμφανούς ΔΝ RENAAL IDNT Ηλικία 60 59 ΣΑΠ 152±20mmHg 160 ± 20mmHg Κρεατινίνη 1.9mg/dl 1.7mg/dl Αλβουμινουρία 1.200mg/% 1.900mg/24hr A1c 9.5% 8.1% Brenner et al. NEJM 2001 Lewis et al NEJM 2001

% with event % with event % with event RENAAL Κύρια καταλυτικά σημεία 30 20 Risk Reduction: 28% p=0.002 P 1513 άτομα, ηλικίας 31-70 με ΣΔΤ2 και ΔΝ Λοσαρτάνη 50 ή 100 mγρ ή εικονικό & συμβατικά αντιυπερτασικά 30 20 Risk Reduction: 25% p=0.006 P P (+CT) L (+CT) 10 50 0 0 12 24 36 48 Months 762 715 610 347 42 751 714 625 375 69 ΤΣΝΑ L P (+CT) L (+CT) 10 0 0 12 24 36 48 Months 762 689 554 295 36 751 692 583 329 52 Διπλασιασμός κρεατινίνης L P (+CT) L (+CT) 40 30 20 10 0 Risk Reduction: 20% p=0.010 P 0 12 24 36 48 Months 762 715 610 347 42 751 714 625 375 69 L ΤΣΝΑ ή θάνατος Brenner et al. NEJM 2001

Διπλασιασμός κρεατινίνης, ΤΣΝΑ ή θάνατος Διπλασιασμός κρεατινίνης IDNT και RENAAL Αποτελέσματα: Κύρια καταλυτικά σημεία Μείωση Σχετικού Κινδύνου (%) RENAAL 1 Μέση παρακολούθηση: 3.4 χρόνια Losartan vs Control 16 (P=.02) 25 (P=.006) IDNT 2 Mμέση παρακολούθηση: 2.6 yrs Irbesartan vs Control 20 (P=.02) 33 (P=.003) Irbesartan vs Amlodipine 23 (P=.006) 37 (P<.001) Amlodipine vs Control -4 (P=.69) -6 (P=.60) ΤΣΝΑ 28 (P=.002) 23 (P=.07) 23 (P=.07) 0 (P=.99) Θάνατος -2 (P=.88) 8 (P=.57) -4 (P=.80) 12 (P=.40) CV Νοσηρότητα και θνητότητα 10 (P=.26) 9 (P=.40) -3 (P=.79) 12 (P=.29) 1. Brenner BM, et al. N Engl J Med. 2001;345:861-869. 2. Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860.

IDNT και RENAAL Αποτελέσματα: Κύρια καταλυτικά σημεία RENAAL IDNT Mμέση παρακολούθηση: 2.6 yrs 1. Brenner BM, et al. N Engl J Med. 2001;345:861-869. 2. Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860.

ACCOMPLISH Νεφρική έκβαση συνδυασμού αμεα/διουρητικού ή αμεα/ccb Bakris G et al. Lancet 2010

ACCOMPLISH Εξέλιξη νεφρικής νόσου (διπλασιασμός κρεατινίνης, GFR <15ml/min, αιμοκάθαρση) Bakris G et al. Lancet 2010

ACCOMPLISH ξέλιξη καρδιαγγειακού θανάτου και νεφρικής νόσου (διπλασιασμός κρεατινίνης, GFR <15ml/min, αιμοκάθαρση) Bakris G et al. Lancet 2010

VA-NEPHRON-D Ο πλήρης αποκλεισμός του άξονα ΡΑΑ σε άτομα με έκδηλη νεφροπάθεια Fried LF et al. N Engl J Med 2013;369:1892-1903

VA-NEPHRON-D Ο πλήρης αποκλεισμός του άξονα ΡΑΑ σε άτομα με έκδηλη νεφροπάθεια Fried LF et al. N Engl J Med 2013;369:1892-1903

VA-NEPHRON-D Ο πλήρης αποκλεισμός του άξονα ΡΑΑ σε άτομα με έκδηλη νεφροπάθεια Fried LF et al. N Engl J Med 2013;369:1892-1903

Πιθανοί συνδυασμοί ομάδων αντιυπερτασικών Θειαζιδικά διουρητικά β-αναστολείς Αναστολείς αγγειοτασίνης Άλλα αντιυπερτασικά Ανταγωνιστές ασβεστίου Προτιμητέος συνδυασμός amea Χρησμός με ορισμένους περιορισμούς Πιθανοί-λιγότεροι τεκμηριωμένοι Δεν συνιστώνται Αν και η βεραπαμίλη και η διλτιαζέμη χρησιμοποιούνται ενίοτε για τον έλεγχο του ρυθμού στη κολπική μαρμαρυγή, μόνο η διυδροπυριδινικοί αναστολείς ασβεστίου θα πρέπει να χρησιμοποιούνται γενικά σε συνδυασμό με ββ

ESH/ESC Θεραπευτικές στρατηγικές αντιμετώπισης υπέρτασης στα άτομα με νεφροπάθεια European Herat Journal 2013

ESH/ESC 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension Blood pressure goals in hypertensive patients Recommendations00 SBP goal for most Patients at low moderate CV risk Patients with diabetes Consider with previous stroke or TIA Consider with CHD Consider with diabetic or non-diabetic CKD SBP goal for elderly Ages <80 years Initial SBP 160 mmhg SBP goal for fit elderly Aged <80 years SBP goal for elderly >80 years with SBP 160 mmhg DBP goal for most DB goal for patients with diabetes <140 mmhg 140-150 mmhg <140 mmhg 140-150 mmhg <90 mmhg <85 mmhg SBP, systolic blood pressure; CV, cardiovascular; TIA, transient ischaemic attack; CHD, coronary heart disease; CKD, chronic kidney disease; DBP, diastolic blood pressure. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357 Medical Education & Information for all Media, all Disciplines, from all over the World Powered by

2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension Lifestyle changes for hypertensive patients Recommendations to reduce BP and/or CV risk factors Salt intake Restrict 5-6 g/day Moderate alcohol intake Limit to 20-30 g/day men, 10-20 g/day women Increase vegetable, fruit, low-fat dairy intake BMI goal 25 kg/m 2 Waist circumference goal Exercise goals Men: <102 cm (40 in.)* Women: <88 cm (34 in.)* 30 min/day, 5-7 days/week (moderate, dynamic exercise) Quit smoking * Unless contraindicated. BMI, body mass index. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357 Medical Education & Information for all Media, all Disciplines, from all over the World Powered by

Συστάσεις ADA 2014 Στόχος ΑΠ στο άτομο με ΣΔ Τυχαιοποιημένες μελέτες 140/80mmHg ΑΠ <130 σε νεότερα άτομα εφόσον επιτευχθεί χωρίς επιβάρυνση (C)

Συστάσεις ΕΔΕ 2013 Στόχος ΑΠ στο άτομο με ΣΔ 140/80mmHg Επί συνύπαρξης λευκωματουρίας 130/80mmHg

Ιστορικό ασθενούς Απαιτείται και ποιος ο περαιτέρω χειρισμός της αρτηριακής πίεσης ΒΜΙ 6.3 (βάρος 76Κγρ, ύψος 170εκ) ΑΠ 140-150/85mmHg Κρεατινίνη 1.6mg/dl Λεύκωμα ούρων 24/ωρου 0.750γρ GFR 46.54ml/min Αντιυπερτασική αγωγή: Λοσαρτάνη ----- ΚΑΙ ;;;;;;;

Πότε παραπέμπεται ένας ασθενής με ΧΝΝ στο νεφρολόγο 1. Όταν το egfr <30ml/min/1.73m 2 (στάδιο 4 ή 5) 2. Όταν η αιτία της ΧΝΝ είναι υπό αμφισβήτηση 3. Στα πλαίσια δύσκολα χειριζόμενων μεταβολικών διαταραχών σχετιζόμενες με ΧΝΝ: Αναιμία Υπερπαραθυρεοειδισμός Ηλεκτρολυτικές διαταραχές Μεταβολική οστική νόσο

Αντιυπερτασική αγωγή και ΧΝΝ 1. Επιβεβαίωση υγιεινοδιαιτητικών οδηγιών 2. Συχνότερη ανθεκτική υπέρταση 3. Επιβεβαίωση ότι λαμβάνει σωστή δόση αντιυπερτασικών 4. Αντικατάσταση θειαζίδης με χλωροθαλιδόνη 5. Αντικατάσταση θειαζίδης/χλωροθαλιδόνης με διουρητικό αγκύλης όταν GFR <40ml/min/1.73m 2 6. Αποκλεισμός 2 ους υπέρτασης 7. Προσθήκη αναστολέα αλδοστερόνης (;;) 8. Προσθήκη αγγειοδιασταλτικού bb