Medikamentózna liečba inkontinencie moču Ján Breza Inkofórum 2016
Inkontinencia moču (definícia) nedobrovoľný únik moču
Inkontinencia moču uretrálna mimovoľný únik moču cez uretru extrauretrálna odtekanie moču pri anatomických abnormalitách dolných močových ciest (exstrofia močového mechúra, epispadia, extrasfinkterické vyústenie močovodu, urogenitálne fistuly iatrogénne, po ožiarení, maligné)
Typy inkontinencie moču stresová urgentná zmiešaná reflexná z pretekania najmä kvôli rôznym spôsobom liečby je potrebné presne určiť jednotlivé typy inkontinencie moču
Prevalencia inkontinencie 100 Prevalencia (%) 80 60 40 20 0 18-24 25-34 35-44 45-54 55-59 > 60 Vek (roky) Častý únik Občasný únik Dubravický et al., Urológia, 2002
Stresová inkontinencia moču únik moču pri zvýšení intra-abdominálneho tlaku pri kašli, kýchaní atď 2 príčiny stresovej inkontinencie moču u žien anatomický defekt hypermobilita uretry a krčka močového mechúra inkompetencia priečne-pruhovaného zvierača uretry
Stresová inkontinencia moču únik moču pri zvýšení intra-abdominálneho tlaku pri kašli, kýchaní atď. príčina stresovej inkontinencie moču u mužov poranenie sfinkteru uretry (najčastejšie pri operáciách prostaty)
Urgentná inkontinencia moču Hyperaktívny močový mechúr - klinický stav charakterizovaný urgenciami a častým močením s alebo bez urgentnej inkontinencie moču urgencie náhle, prudké, naliehavé až bolestivé nutkanie na močenie, ktorému pacienti musia čo najrýchlejšie vyhovieť. Ak nie pomočia sa prevalencia urgentnej inkontinencie moču Ženy 16,8 % Muži 16 %
Príčiny urgentnej inkontinencie moču - myogénna pri subvezikálnej obštrukcii - neurogénna - porucha v interakcii medzi urotelom a detrusorom - poruchy uvoľňovania neurotransmiterov
Inkontinencia moču z pretekania ischuria paradoxa pretekajúci močový mechúr častejší výskyt u mužov dôsledok chronickej retencie moču významné riziko poškodenia obličiek
Reflexná inkontinencia moču rôzne formy - je jedným z príznakov neurogénneho močového mechúra vrodené príčiny (meningomeylokela) získané príčiny (poranenia miechy)
Inkontinencia moču u detí rôzne formy inkontinencie moču dominuje nočné pomočovanie enureza 5 ročné deti 9 % 16 ročné deti 1,7 %
Rizikové faktory pre vznik inkontinencie moču vek obezita počet pôrodov obstipácia operácie v malej panvy fajčenie (kašeľ) infekcie močových ciest neurologické & psychiatrické ochorenia u mužov ochorenia prostaty
Epidemiológia inkontinencie moču ŽENY prevalencia 25 % (5-69 %), t.j. 530 000 žien na Slovensku žije 2,1 milióna žien stresová inkontinencia moču 49 % (42-55 %) urgentná inkontinencia moču 17 % (6-20%) zmiešaná inkontinencia moču 36 % (24-30%)
Prevalencia inkontinencie 100 Prevalencia (%) 80 60 40 20 0 18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 > 80 Vek (roky) Urgentná UI (OAB) Stresová UI Švihra et al., Urológia, 2001, Eur Urol 2002
Prevalencia inkontinencie 100 Počet subjektov (%) 80 60 40 20 Ženy (Dubravický et al. 2002) Ženy (Švihra et al. 2001) Muži (Dubravický et al. 2002) 0 Mierny Stredný Závažný
Cieľom liečby inkontinencie moču je nielen vyliečiť alebo zmierniť únik moču, ale pomôcť postihnutým aj po stránke psychologickej a sociálnej Liečba stresovej inkontinencie moču konzervatívna (behaviorálna) farmakologická chirurgická
Neurotransmitery dolných močových ciest Glutamát synapsy Onufovho centra Noradrenalin β adrenoceptory detrusora α1 AR hladkého sfinktera Acetylcholín muskarínové receptory detrusora nikotínové receptory priečne pruhovaného sfinktera
Medikamentózna liečba stresovej inkontinencie moču Zvýšenie uretrálneho oklúzeho tlaku zvýšením tonusu hladkého i priečne pruhovaného svalstva uretry Stimuláciou alfa adrenergných receptorov hladkého svalstva krčka močového mechúra Stimuláciou nikotínových receptorov priečne pruhovaného svalstva
Medikamentózna liečba stresovej inkontinencie moču Spočíva v podávaní estrogénov, stimulátorov a a b adrenoreceptorov a tricyklických antidepresív Estrogény sa používajú u žien, u ktorých príčinou SUI môže byť deficit estrogénov Estrogény pôsobia prostredníctvom receptorov v stene vaginy, uretry, močového mechúra a svalov panvového dna. Zlepšujú prekrvenie uretry Vyššie riziko vedľajších účinkov: kardiovaskulárne komplikácie, mozgové príhody, karcinóm prsníka a endometria
Medikamentózna liečba stresovej inkontinencie moču Použitie selektívnych aj neselektívnych agonistov α1a a β adrenoreceptorov je nedostatočne účinné a pre možné vedľajšie účinky sa v liečbe SUI neodporúča Tricyklické antidepresíva inhibujú spätné vychytávanie noradrenalinu a serotoninu na zakončeniach periférnych adrenergných nervov, čo môže zvýšiť kontrakčný efekt noradrenalinu na svalstvo uretry Tricyklické antidepresíva majú tiež centrálny aj periférny anticholinergický efekt
Medikamentózna liečba stresovej inkontinencie moču Duloxetin inhibítor spätného vychytávania serotoninu a noradrenalinu, čo zvyšuje ich koncentráciu na synapsách v Onufovom centre sakrálnej miechy Duloxetin (Yentreve) potencuje aktivitu glutamátu, ktorý cez eferentné vlákna pudendálneho nervu prostredníctvom nikotínových receptorov stimuluje kontrakcie priečne-pruhovaného svalstva uretry a panvového dna Pokles frekvencie epizód SUI o 50 %
Muskarínové receptory - 5 subtypov lokalizácia funkcia M1 mozgová kôra, hippocampus pamäť, kognitívne slinné žľazy funkcie, sekrécia slín a sympatikové gangliá žalúdočnej šťavy M2 myokard, hladké svalstvo pulz, tonus žalúdka M3 hladké svalstvo, slinné žľazy kontrakcia detrusora motilita čriev oči akomodácia M4 hladké svalstvo, mozog neznáma slinné žľazy M5 mozog, oči (m. ciliaris) neznáma
Muskarínové receptory močového mechúra Muskarínové receptory boli dokázané na vláknach hladkého svalstva detrusora (M3 a M2) na zakončeniach autonómnych nervových vlákien (M1, M2, M4) v uroteli (M1, M2, M3, M4 a M5) Na hladkých svalových vláknach detrusora je najviac M2 receptorov (70-80 % z ich celkového počtu) a M3 receptorov (20-30 %) Kontrakciu detrusora primárne riadia a kontrolujú M3 receptory (za fyziologických okolností, ale aj u pacientov s neurogénnym resp. idiopatickým OAB) Neurotransmiterom je acetylcholin
Medikamentózna liečba urgentnej inkontinencie moču Behaviorálna liečba Úprava životosprávy / diétnych návykov (obmedzenie dráždivých/korenistých jedál, kávy, alkoholu, čokolády, džúsov) Rehabilitácia /cvičenie (gymnastika svalstva pánvového dna, tréning močového mechúra) Farmakologická liečba resp. Kombinovaná farmakologická a behaviorálna liečba Neuromodulácia (periférna - stimulácia elektrická, magnetická centrálna elektrostimulácia koreňov S2/S3) Liečba OAB musí v prvom rade viesť k úľave v urgenciách
Medikamentózna liečba urgentnej inkontinencie moču Zníženie počtu a intenzity urgencií Zníženie frekvencie močenia Zníženie počtu epizódy UUI Antimuskariniká kompetitívna inhibícia muskarínových receptorov voči acetylcholinu počas plniacej fázy močového cyklu
Medikamentózna liečba urgentnej inkontinencie moču Anticholinergné aminy pre liečbu OAB Terciárne aminy oxybutinin tolterodin fesoterodin solifenacin darifenacin Ditropan Toviaz Vesicare Emselex Kvartérne aminy propiverin trospium Mictonorm Spasmed
Nežiadúce účinky antimuskariník v dôsledku blokády M receptorov v iných orgánoch Suchosť v ústach Rozmazaný vizus Obstipácia Tachykardia / Palpitácie Zhoršenie kognitívnych funkcií