Σκολίωση Η Φυσικοθεραπευτική προσέγγιση στην αντιµετώπιση της Ιδιοπαθούς Σκολίωσης (functional) µέσω των Ειδικών Φυσικοθεραπευτικών Ασκήσεων από εξωτερικά αίτια ή µυϊκό σπασµό (structural) (Physiotherapeutic Scoliosis Specific Exercises PSSE) Η οργανική σκολίωση χαρακτηρίζεται από: της σπονδυλικής στήλης µε Μιχαλάτου Άννα, PT Cobb ΓΝΠαίδων Πεντέλης-Certified Schroth Therapist (BSPTS) 10 και Καραβίδας Νίκος, PT, MSc (W e in ste in e t a l 2 0 1 3 ) + Adam s test Schroth Scoliosis & Spine Clinic Ιδιοπαθής Σκολίωση Αιτιολογία Ιδιοπαθής Σκολίωση - Επιδηµιολογικά στοιχεία Εξ ορισµού, η ιδιοπαθής σκολίωση είναι Σε περίπου 20% των περιπτώσεων, η σκολίωση είναι δευτερεύουσα σε µια άλλη και πιθανώς οφείλεται σε διάφορες αιτίες παθολογική διαδικασία Η καµπύλη και η επιδείνωση της σκολίωσης επηρεάζονται όχι µόνο από το φύλο, αλλά και από Νευροµυϊκή (5%-7%), Συγγενής (10%), Νευροϊνωµάτωση (2%-3%), Άλλοι τύποι (Marfan, Beals,) τους Το υπόλοιπο 80% είναι περιπτώσεις ιδιοπαθούς σκολίωσης και αναπτύσσεται (Weinstein et al 2008) Εξελικτικοί παράγοντες : σε 2% έως 3% των παιδιών ηλικίας κάτω των 16 ετών, (ηλικία κατά τη διάγνωση, εµµηναρχή και η υπολειπόµενη σκελετική ανάπτυξη), Η αναλογία θηλέων προς άρρενα 1,3: 1 έως 7: 1 Περίπου το 10% αυτών των διαγνωσµένων περιπτώσεων απαιτεί συντηρητική θεραπεία και περίπου 0,1-0,3% απαιτούν χειρουργική διόρθωση της παραµόρφωσης Όσο µεγαλύτερη είναι η καµπύλη κατά την εµφάνισή της, τόσο µεγαλύτερη είναι η πιθανότητα εξέλιξης τόσο πριν, όσο και µετά την ωρίµανση (Konieczny MR, Senyurt H & Krauspe R, 2012) Κλινικά εργαλεία Αξιολόγησης Διάγνωση -Ταξινόµηση Η διάγνωση της πάθησης τίθεται µόνο όταν το ιστορικό, τα κλινικά και Γωνία Cobb Σκολιόµετρο (ATR) Στάδιο οστικής ανάπτυξης (Risser sign) Κλίµακες αξιολόγησης ασυµµετριών (TRACE, POTSI) ακτινολογικά ευρήµατα δεν παρέχουν σαφή ένδειξη για κάποια συγκεκριµένη αιτιολογία Ταξινοµείται ως:, Ανθρωποµετρικά στοιχεία Σπιρόµετρο (VC, FVC, FEV10) SRS-22 questionnaire TAPS questionnaire Brace questionnaire, η οποία µπορεί να είναι είτε συνέχεια της εφηβικής ιδιοπαθούς σκολίωσης είτε να αναπτύσσεται de novo λόγω εκφυλιστικών αλλαγών ή άλλων αιτιών (Trobisch et al, 2010) Ανάγκη καταγραφής δεδοµένων για σωστή παρακολούθηση της θεραπείας και µελλοντική παρουσίαση ερευνών 1
Σκολιωτική γωνία (Cobb angle) Risser sign Risser 1 : Η απόφυση έχει αρχίσει να σχηµατίζεται και καλύπτει µέχρι το 25% της λαγόνιας ακρολοφίας, αρχή οστεοποίησης Συνήθως στα κορίτσια είναι το διάστηµα που εµφανίζεται η πρώτη περίοδος (εµµηναρχή) Σηµαντική για την επιλογή της κατάλληλης θεραπείας και την Risser 2 : Η οστεοποίηση της απόφυσης καλύπτει το 50% της λαγόνιας ακρολοφίας Risser 3 : Η οστεοποίηση της απόφυσης καλύπτει το 75% της λαγόνιας ακρολοφίας Αποµένει ακόµα οστική ανάπτυξη, όµως η ταχύτητα ανάπτυξης έχει µειωθεί πρόγνωση Υποκειµενική µέτρηση (Inter/intra observer error 28-7,2 εξαρτώµενη από θέση, στάση, ώρα) Cobb angle 10-24 µικρή σκολίωση 25-45 µεσαία σκολίωση > 45 µεγάλη σκολίωση Στροφή του κορµού (Angle Trunk Rotation ATR) Risser 0 : Δεν υπάρχουν καθόλου σηµάδια οστεοποίησης της λαγόνιας απόφυσης Ποσοστό οστεοποίησης της λαγόνιας απόφυσης πάνω στην λαγόνια ακρολοφία Risser 4 : 100% οστεοποίηση της λαγόνιας απόφυσης, χωρίς όµως ένωση µε την λαγόνια ακρολοφία Σε αυτό το στάδιο έχουµε σηµαντική επιβράδυνση της ανάπτυξης Risser 5 : Τέλος της οστικής ανάπτυξης Η λαγόνια απόφυση έχει συνοστεοποιηθεί πλήρως µε την λαγόνια ακρολοφία Κλινικές φωτογραφίες Σκολιόµετρο Διάγνωση σκολίωσης Σχολικός έλεγχος Follow-up - ανίχνευση επιδείνωσης Μέγιστη στροφή σε Apex Σε καθιστή και όρθια θέση Τακτική επαναξιολόγηση Μπροστά στο σκολιόγραµµα Σταθεροποίηση θέση / κάµερας Κατάλληλο ντύσιµο Πρόγνωση Σκολίωσης Πριν τις ασκήσεις και σε φυσική θέση Προσοχή σε ασθενείς µε κηδεµόνα ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Society on Scoliosis Orthopaedic and Rehabilitation Treatment (SOSORT) Παράδειγµα: 10 ετών, pre-menarche, Risser 0, γωνία Cobb 24 ο : Progression factor=24 (90%) 14 ετών, Risser 3, γωνία Cobb 24 ο : Progression factor = 11 (25%) Άλλοι προγνωστικοί παράγοντες : Έναρξη έµµηνου ρύσης, οικογενειακό ιστορικό, τύπος κυρτώµατος, στροφή σπονδύλων (ATR), απώλεια θωρακικής κύφωσης 16 ετών, Risser 5, γωνία Cobb 24 ο : Progression factor = 056 ( < 1 0%) Lonstein JE a nd Ca rlson JM, T he prediction of curve progression in untrea ted idiopa thic scoliosis during growth J Bone Joint Surg Am, 1 984 Sep; 66 (7): 1 061-1 071 2
Society on Scoliosis Orthopedic and Rehabilitation Treatment (SOSORT) guidelines SRS statement (May 2014) Οι PSSE είναι το πρώτο βήµα στην αντιµετώπιση της σκολίωσης, µε σκοπό τον περιορισµό της εξέλιξής της και την χρήση του κηδεµόνα Ο συνδυασµός κηδεµόνα και ειδικών ασκήσεων για την σκολίωση (PSSE) φαίνεται ότι προσφέρει καλύτερα αποτελέσµατα στην θεραπεία της σκολίωσης Το πρόγραµµα των ασκήσεων σχεδιάζεται αποκλειστικά από φυσικοθεραπευτές πιστοποιηµένους στις PSSE και εξατοµικεύεται ανάλογα µε τις ανάγκες του ασθενούς, τον τύπο του κυρτώµατος και την φάση της θεραπείας (PSSE), Συνιστάται η συνεργασία θεραπευτικής οµάδας που αποτελείται από ιατρό, ορθωτικό και εξειδικευµένο φυσικοθεραπευτή Υποστηρίζει ενεργά ερευνητικές προσπάθειες σχετικά µε τον ρόλο των ειδικών Πάντα η θεραπεία µε τον κηδεµόνα πρέπει να συνοδεύεται από ειδικές ασκήσεις για τη σκολίωση ασκήσεων για την θεραπεία της σκολίωσης Καµία αθλητική δραστηριότητα δεν προτείνεται σαν εναλλακτική θεραπεία για τη σκολίωση Στόχοι Φυσικοθεραπευτικής αντιµετώπισης EUROPEAN PHYSICAL THERAPY SCHOOLS (PSSE) Τρισδιάστατη αντιµετώπιση της παραµόρφωσης Περιορισµός επιδείνωσης της σκολίωσης Βελτίωση στάσης και εµφάνισης Εκπαίδευση για τις καθηµερινές δραστηριότητες Μείωση του πόνου Βελτίωση της αναπνευστικής λειτουργίας (VC, FVC,FEV1) Βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών Ψυχολογική ευηµερία 2016 SOSORT guidelines: orthopaedic and rehabilitation treatment of idiopathic scoliosis during growthscoliosis Spinal Disord 2018 Jan 10;13:3 doi: 101186/s13013-017-0145-8 ecollection 2018 Schroth Barcelona Scoliosis Physical Therapy School ( BSPTS) Κλινική και ακτινολογική αξιολόγηση Ταξινόµηση τύπου σκολίωσης Σχεδιασµός προγράµµατος ασκήσεων µε βάση τον τύπο της σκολίωσης 1) 2) 3) 4) Γενικές Αρχές Διόρθωσης 3D Διόρθωση Στάσης (Ειδικές Αρχές Διόρθωσης) Τεχνική Έκπτυξης Σύσπασης Μυϊκή Ενεργοποίηση Ενσωµάτωση 1) 2) 3) Ειδικές Αρχές Διόρθωσης Αυτό-Επιµήκυνση, µε 3D διορθωµένη λεκάνη Ασύµµετρος Οβελιαίος Ευθειασµός Συµµετρία στο Μετωπιαίο επίπεδο 3
Schroth method BSPTS RCT Schreiber et al 2017 Schroth Physiotherapeutic Scoliosis-Specific Exercises added to the standard of care lead to better Cobb angle outcomes in Adolescents with Idiopathic Scoliosis an assessor and statistician blinded Randomized Controlled Trial PLoS One 2016 Dec 29;11(12):e0168746 Π ροσθήκη της µεθόδου Schroth στην θεραπεία µε κηδεµόνα ή αποκλειστική θεραπεία µε την µέθοδο Schroth αντί παρακολούθησης 50 ασθενείς, 2 γκρουπ : 1) standard care (µόνο κηδεµόνας ή παρακολούθηση), 2) standard care + Schroth method 10-18 ετών, Cobb 10 ο -45 ο, Risser 0-5 Π ανοµοιότυπα χαρακτηριστικά και στα 2 γκρουπ Ασκήσεις Schroth για 6 µήνες Το γκρουπ της Schroth είχε σηµαντικά µικρότερη γωνία Cobb µετά από 6 µήνες Η ανάλυση έδειξε πως σε έναν ασθενή µε µο σκολίωσης 512 ο, στο Schroth γκρουπ θα ήταν 493 ο και στο control group 551 ο Συµπεράσµατα: Η μέθοδος Schroth όταν προστίθεται στο πρόγραµµα θεραπείας καταφέρνει να μειώσει την γωνία Cobb και την σοβαρότητα του κυρτώματος Systematic Review (Meta-Analysis) Anwer et al 2015 Review article: Effects of Exercise on Spinal Deformities and Q uality of Life in Patients with Adolescent Idiopathic Scoliosis BioM ed Research International,Vol 2015, Article ID 123848 Η πιο πρόσφατα δηµοσιευµένη (Ιούνιος 2015) συστηµατική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας που περιλαµβάνει την ανάλυση όλων των πρόσφατων ερευνών µε υψηλή µεθοδολογική ποιότητα και αξιοπιστία (RCT s) Αναζήτηση σε Pubmed, CINAHL, Embase, Scopus, Cochrane Register of Controlled Trials, PEDro, W eb of Science Π αράµετροι που ελέγχθηκαν: Γωνία Cobb, στροφή σπονδύλων (ATR), ποιότητα ζωής 30 έρευνες, 9 πληρούσαν τα κριτήρια και αξιολογήθηκαν, 6 είχαν υψηλή µεθοδολογική ποιότητα στην κλίµακα PEDro, 3 ήταν RCT s H συντριπτική πλειοψηφία των ερευνών χρησιµοποίησαν την µέθοδο Schroth Η μετα-ανάλυση έδειξε πως υπάρχουν σαφείς επιστημονικές αποδείξεις πως οι PSSE μειώνουν σημαντικά την γωνία Cobb και την ATR, ενώ βελτιώνουν σημαντικά την ποιότητα ζωής ασθενών με σκολίωση Συµπεράσµατα: Πλέον υπάρχουν οι κατάλληλες επιστηµονικές αποδείξεις που πιστοποιούν την αποτελεσματικότητα των PSSE στην αντιµετώπιση της σκολίωσης (Level of Evidence I), καθώς και την υπεροχή τους από την γενική ή καθόλου άσκηση Ongoing RCT Kwan et al 2017 Effectiveness of Schroth exercises during bracing in adolescent idiopathic scoliosis: results from a preliminary study SOSORT Award 2017 W inner Scoliosis Spinal Disord 2017 Oct 16;12:32 Prospective matched-cohort study SRS inclusion criteria (υψηλό ρίσκο επιδείνωσης) 24 ασθενείς, 2 groups: «Schroth + κηδεµόνας» και «µόνο κηδεµόνας» Ίδια χαρακτηριστικά Cobb angle: Schroth group 17% βελτίωση, 61% σταθερή, 21% επιδείνωση Control group: 4% βελτίωση,46% σταθερή, 50% επιδείνωση Compliant ασθενείς σε Schroth group: 31% βελτίωση, 69% σταθερή Schroth group βελτίωση σε Truncal shift, ATR, SRS function and total scores Συµπεράσµατα: Η μέθοδος Schroth όταν προστίθεται στην θεραπεία µε κηδεµόνα επιτυγχάνει σημαντικά καλύτερα αποτελέσματα από τον κηδεμόνα μόνο του Βελτίωση γωνίας Cobb, ATR και SRS-22 4
25 ο 02/16 09/16 10 ο pre-ex post-ex 13/10/15 27 ο 06/10/16 20 ο ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Οι PSSE είναι επιστηµονικά τεκµηριωµένες και αναγνωρισµένες από τις διεθνείς επιστηµονικές κοινότητες (SRS,SOSORT,AAOS,POSNA,AAP) Οι PSSE αποτελούν το πρώτο βήµα αντιµετώπισης της σκολίωσης, αποκλειστική αντιµετώπιση κάτω από τις 25ο, συνδυασµός µε κηδεµόνα σε >25ο Αποδεδειγµένη υπεροχή από την Γενική ή µη Ειδική άσκηση Σταθεροποίηση ή βελτίωση γωνίας Cobb και στροφής Βελτίωση κλινικής εµφάνισης, συµµετρίας σώµατος και αναπνευστικής ικανότητας Ο Εξειδικευµένος Φυσικοθεραπευτής στις PSSE: Αναπόσπαστο µέλος της θεραπευτικής οµάδας (Χειρουργός Ορθοπεδικός, Ορθωτικός) Ενηµέρωση οικογένειας, ρεαλιστικές προσδοκίες Σχεδιασµός προγράµµατος PSSE Παρακολούθηση (Follow-up) aσθενούς, Περιορισµός x-rays, Έγκαιρη ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ ανίχνευση επιδείνωσης Κατάλληλη εκπαίδευση και εξειδίκευση στην σκολίωση 5