ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΕ ΣΤΕΝΩΣΗ ΤΩΝ ΕΝΔΟΚΡΑΝΙΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ: ΒΕΛΤΙΣΤΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Ελένη Κορομπόκη, Παθολόγος, MD, PhD, FESO Α Νευρολογική Κλινική, ΕΚΠΑ, Αιγινήτειο Νοσοκομείο Κλινική Ερευνήτρια, Department of Stroke Medicine, Imperial College London, UK
Παρουσίαση περιστατικού Γυναίκα, 73 ετών Ιστορικό Yπέρταση από από 15 ετίας (Copalia 5/160mg) Υπερλιπιδαιμία (περιστασιακή λήψη στατίνης) Καπνίστρια 80 pack/years Από 24 ώρου 10-12 παροδικά επεισόδια αιμωδίας ΔΕ άνω άκρου και περιστοματικά ΔΕ, με συνοδό αφασία εκπομπής διάρκειας 5-10 min
Κλινική εξέταση Ζωτικά σημεία: ΑΠ 160/85 mmhg, ρυθμός φλεβοκομβικός 72/min, Sat O₂=95% Κυκλοφορικό: S1S2 ρυθμικοί ευκρινείς, χωρίς φυσήματα ΗΚΓ: SR 76/min Νευρολογική εξέταση: Προσανατολισμένη σε χώρο-χρόνο Πτώση γωνίας στόματος ΔΕ Κινητικότητα: 5/5 μυική ισχύς σε άνω και κάτω άκρα Αισθητικότητα: χωρίς διαταραχές επιπολής και εν τω βάθει Αφασία εκπομπής (-) NIHSS=2
CT scan (1 ώρα μετά την προσέλευση)
Αντιμετώπιση Εισαγωγή στη Μονάδα ΑΕΕ Monitoring καρδιακού ρυθμού Στενή παρακολούθηση των ζωτικών σημείων Aspirin 100 mg Lipitor 80 mg
Διαγνωστικός έλεγχος ΗΚΓ: φλεβοκομβικός ρυθμός, monitoring για 72h U/S καρδιάς: ήπια υπερτροφία οπίσθιου και μεσοκοιλιακού τοιχώματος, διαστολική δυσλειτουργία, EF=55% U/S αγγείων τραχήλου: 50% στένωση στην έκφυση της ΑΡ έσω καρωτίδας, 40% στην έκφυση της ΔΕ έσω καρωτίδας. Μικρού βαθμού στένωση στην έκφυση της έξω καρωτίδας άμφω.
Εργαστηριακά ευρήματα Chol=305 mg/dl, TG=167 mg/dl, LDL =193 mg/dl, HDL=60 mg/dl
MRI (3 η ημέρα)
MRI (3 η ημέρα)
MRI (3 η ημέρα)
MRI (3η ημέρα)
Ενδοκρανιακό doppler (TCD) Στένωση <50% στο στέλεχος της L-MCA. Στένωση 50-80% στο στέλεχος της R-MCA. Στένωση 50% στο περιφερικό τμήμα της σπονδυλικής ΑΡ. Σημαντική στένωση (>90%) στην ενδοκράνια μοίρα της ΑΡ έσω καρωτίδας
DSA (5 η μέρα)
DSA (5 η μέρα)
DSA Πόρισμα Μετρίου βαθμού στένωση (50%) στην έκφυση της ΑΡ έσω καρωτίδας αρτηρίας. Παρουσία εκσεσημασμένης στένωσης (95%) στο άπω λιθοειδικό τμήμα της έσω καρωτίδας αθηρωματικής αιτιολογίας. Ήπιες αθηρωματικές αλλοιώσεις στο ΔΕ καρωτιδικό διχασμό, χωρίς παρουσία σημαντικής στένωσης.
Διάγνωση: Ενδοκράνια αθηροσκλήρωση Πολλαπλά φλοιϊκά έμφρακτα ΑΡ, κατανομής πρόσθιας κυκλοφορίας τα οποία αποδόθηκαν σε σοβαρή στένωση (95%) του ενδοκρανιακού τμήματος της ΑΡ έσω καρωτίδας. Παράγοντες κινδύνου: Αρτηριακή υπέρταση Δυσλιπιδαιμία Καπνίστρια
Επιδημιολογικά δεδομένα Ενδοκράνια αθηροσκλήρωση: Από τις πιο συχνές αιτίες αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων (ΑΕΕ) παγκοσμίως Σχετίζεται με υψηλό ποσοστό υποτροπής των ΑΕΕ (έως και 15%) Συχνά προηγούνται παροδικά ΑΕΕ Αιτιολογικός παράγοντας για ΑΕΕ σε: 5%-10% σε άτομα της λευκής φυλής 15%-20% στα άτομα της μαύρης φυλής 30%-50% σε Ασιάτες
Παράγοντες κινδύνου Αρτηριακή υπέρταση Υπερλιπιδαιμία/Δυσλιπιδαιμία Κάπνισμα Σακχαρώδης διαβήτης
WASID trial 569 ασθενείς με 50%-99% συμπτωματική ενδοκράνια στένωση Οι πιο σημαντικοί τροποποιήσιμοι παράγοντες: Αυξημένη ΑΠ (> 140 mm Hg) και αυξημένη χοληστερόλη (>200 mg/dl) Chaturvedi et al., Neurology 2007
ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΣΗ ΣΥΝΗΘΗ ΣΗΜΕΙΑ ΠΡΟΣΒΟΛΗΣ Μεγάλη ετερογένεια ως προς τις θέσεις προσβολής και την βαρύτητα της νόσου
Μηχανισμοί πρόκλησης ΑΕΕ
Απεικονιστικές μέθοδοι Διακρανιακό υπερηχογράφημα (TCD) Αξονική αγγειογραφία (CTA) Μαγνητική αγγειογραφία (MRA) Ψηφιακή αγγειογραφία (DSA)
Δευτερογενής πρόληψη-ερωτήματα Αντιθρομβωτική αγωγή Ενδαγγειακές θεραπείες (αγγειοπλαστική, stent) Τροποποίηση παραγόντων κινδύνου
Comparison of Warfarin and Aspirin for symptomatic Intracranial Arterial stenosis (WASID trial) Διπλή, τυφλή τυχαιοποιημένη μελέτη Warfarin (INR 2.0-3.0) vs ASA (1300 mg/day) Ασθενείς με παροδικά ΑΕΕ ή ισχαιμικά ΑΕΕ χωρίς σοβαρή αναπηρία (mrs<3) Αγγειογραφικά επιβεβαιωμένη στένωση 50%-99% σε μεγάλο ενδοκράνιο αγγείο 569 ασθενείς, μέση παρακολούθηση 1.8 έτη Διακόπηκε πρόωρα για λόγους ασφάλειας Chimowitz et al., NEJM 2005
WASID: Warfarin vs Aspirin Δεν υπήρξε στατιστικά σημαντική διαφορά ως προς το πρωτογενές καταληκτικό σημείο (συνδυασμός ισχαιμικού ΑΕΕ, εγκεφαλικής αιμορραγίας ή θανάτου από αγγειακό αίτιο) μεταξύ ασπιρίνης και βαρφαρίνης (22.1% vs 21.8%, HR 1.04 (0.73-1.48), p=0.83)
WASID: warfarin vs aspirin Στο σκέλος της ασπιρίνης σημειώθηκαν στατιστικά σημαντικά λιγότεροι θάνατοι (4.3% vs 9.7%, HR 0.46 (0.23-0.90), p=0.02) και στατιστικά λιγότερες μείζονες αιμορραγίες ( 3.2% vs 8.3%, HR 0.39 (0.18-0.84), p=0.01) σε σχέση με την ομάδα της βαρφαρίνης
Stenting versus Aggressive Medical Therapy for Intracranial Arterial Stenosis (SAMMPRIS Trial) Medical management ASA 325mg Clopidogrel 75mg Target SBP <140 mm Hg (or 130 in DM) LDL< 70 mg/dl Lifestyle program VS Medical Management plus stenting (Wingspan system) N Engl J Med 2011; 365:993-1003
VISSIT trial (the Vitesse Intracranial Stent Study Medical management ASA 81-325mg Clopidogrel 75mg Target SBP <140 mm Hg LDL<100 mg/dl VS Medical Management plus stenting ( Balloon expandable stent) for Ischemic Stroke Therapy) 30-day primary safety end point: stent group (24.1%[95%CI, 13.9%-37.2%]) vs the medical group (9.4%[95%CI, 3.1%- 20.7%]) (P =.05). 1-year primary outcome stent group (36.2%[95%CI, 24.0-49.9]) vs the medical group (15.1% [95%CI, 6.7-27.6]) (P =.02). JAMA2015; 313(12): 1240-1248
AHA/ASA guidelines: secondary stroke prevention 2014: Intracranial Atherosclerosis Severe stenosis (70% 99%) of a major intracranial artery, the addition of clopidogrel 75 mg/d to aspirin for 90 days might be reasonable. (Class IIb; Level of Evidence B). Stenosis 50% to 99% data are insufficient for clopidogrel alone, the combination of aspirin and dipyridamole, or cilostazol alone (Class IIb; Level of Evidence C). Angioplasty or stenting is not recommended given the low rate of stroke on medical management and the inherent periprocedural risk of endovascular treatment (Class III; Level of Evidence A). Stenosis 50%-99% of a major intracranial artery maintenance of systolic blood pressure < 140 mm Hg and high intensity statin therapy are recommended. (Class I; Level of Evidence B). Stroke. 2014 Jul;45:2160-236.
Πορεία ασθενούς Άριστη κλινική κατάσταση (mrs=0) Έχει κλείσει 2 μήνες με συντηρητική αγωγή χωρίς νέο επεισόδιο Διέκοψε το κάπνισμα Υγιεινός τρόπος ζωής (δίαιτα DASH, άσκηση) Φαρμακευτική αγωγή Salospir 100 mg+plavix 75mg Βαλσαρτάνη+αμλοδιπίνη+υδροχλωροθειαζίδη (160/5/12.5 mg) Ατορβαστατίνη 80 mgx1
Ευχαριστώ για την προσοχή σας