MEDITERRANEO HOSPITAL APRIL 1 ST, 2015 PRIMARY PCI PROBLEMS & PERSPECTIVES I. Kanakakis Hemodynamic Department Director Alexandra General Hospital
Reduction in mortality achieved by various treatment strategies in patients with STEMI Terkelsen HERZ 2014.
PATIENT (PUBLIC EDUCATION) Working together EMERGENCY MEDICAL SERVICES PPCI CENTRE ESC 2012 STEMI Guidelines www.escardio.org
System delay and long-term mortality (3.4 ys [1.8-5.3])
Min (range) Impact Upon Time Delays According to Number of Medical Parties Involved Before Hospital Admission French FAST-MI Registry 300 250 200 150 100 50 Median Time from First Call to Reperfusion 170 50 100 201 60 122 270 80 155 % 14 12 10 8 6 4 2 30-Day Mortality 5,5 7,1 12,1 0 0-1 2 3 Danchin: JACC Intv., 2009 Number of parties 0 0-1 2 3 Number of parties
Algorithm for the Treatment of ST-Segment Elevation Myocardial Infarction (STEMI) Bhatt DL, N Engl J Med 2013.
{
Primary PCIs per year per million inhabitants in European countries 2009
Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction 2010/2011
Primary percutaneous coronary interventions per 1 000 000 inhabitants in 37 ESC countries
No reperfusion therapy per 1 000 000 inhabitants in 37 ESC Countries 2010/2011
Reperfusion Therapies in Greece ppci THR. NOREP. RESCUE PHARMAC. ACS 2011 31.82% 40.30% 27.88% 7.40% 6.40% 21687 2012 32.54% 34.94% 32.52% 5.80% 7.30% 21750
Reperfusion Therapies in Greece Thrombolysis pts Rescue PCI 5,80% Pharmacoinvasive 7,30%
{ PRIMARY PCI Γ.Ν.Α. «ΑΛΕΞΑΝΔΡΑ»
PRIMARY PCI ΧΡΟΝΙΚΕΣ ΚΑΘΥΣΤΕΡΗΣΕΙΣ Γ.Ν.Α. «ΑΛΕΞΑΝΔΡΑ»
PRIMARY PCI ΧΡΟΝΙΚΕΣ ΚΑΘΥΣΤΕΡΗΣΕΙΣ Γ.Ν.Α. «ΑΛΕΞΑΝΔΡΑ»
ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΕΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ SFL ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ 1. Δημόσια καμπάνια ευαισθητοποίησης του κοινού με το σύνθημα «ΔΡΑΣΕ ΤΩΡΑ ΣΩΣΕ ΜΙΑ ΖΩΗ» 2. Δημιουργία δικτύων αντιμετώπισης των ΟΣΣ στο πλαίσιο των κατευθυντηρίων οδηγιών 3. Προνοσοκομειακή ΗΚΓ-φική διάγνωση των STEMI και καθοδήγηση προς PCI κέντρα 4. Εξοπλισμός και εκπαίδευση προσωπικού του ΕΚΑΒ 5. Νέο αντιπροσωπευτικό registry για τα ΟΣΣ
{
ΠΡΟΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ATOLL Ενοξαπαρίνη vs UFH iv ON-TIME-2 Τιροφιμπάνη vs placebo EUROMAX Μπιβαλιρουδίνη vs UFH/LMWH ± GPI STREAM Θρομβόλυση (80% προνοσοκομειακά) vs PPCI
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΠΑΝΑΙΜΑΤΩΣΗΣ ΣΕ ΠΕΡΙΟΧΕΣ ΣΕ ΜΕΓΑΛΗ ΑΠΟΣΤΑΣΗ ΑΠO PCI ΚΕΝΤΡΟ (FMC-balloon > 2 h) ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ 120 min TNK < 75 yr πλήρης δόση 75 yr ½ δόση > 120 min Rescue Στεφανιογραφία DAPT PCI + PCI Pharmacoinvasive - Κλινικές μελέτες STREAM GRACIA 1, TRANSFER AMI CAPITAL-AMI, NORDISTEMI SIAM, WEST PCI
ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ PCI ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΔΙΛΗΜΜΑΤΑ Κερκιδική ή μηριαία προσπέλαση Θρομβοαναρρόφηση Ένοχη βλάβη ή πλήρης επαναιμάτωση
ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ PCI ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΔΙΛΗΜΜΑΤΑ Κερκιδική ή μηριαία προσπέλαση Θρομβοαναρρόφηση Ένοχη βλάβη ή πλήρης επαναιμάτωση
Access site for primary PCI
MATRIX TRIAL Primary EP: NACE 11.7% 9.8% NNTB: 53 Femoral Radial Valgimigli Μ, et al. Lancet 2015.
MATRIX TRIAL Primary EP: MACE 10.3% 8.8% 15% significant reduction at nominal 5% alpha which is however NOT significant at the pre-specificed alpha of 2.5% Femoral Radial, Valgimigli Μ, et al. Lancet 2015.
ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ PCI ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΔΙΛΗΜΜΑΤΑ Κερκιδική ή μηριαία προσπέλαση Θρομβοαναρρόφηση Ένοχη βλάβη ή πλήρης επαναιμάτωση
TOTAL Trial design: Patients with STEMI undergoing PPCI were randomized in a 1:1 fashion to routine adjunctive aspiration thrombectomy prior to PCI or conventional PCI. They were followed for 6 months. (p = 0.86) Results 10 Primary composite outcome: CV death, MI, shock, CHF: 6.9% vs. 7.0%, p = 0.86 % 5 6.9 7.0 Incomplete ST-segment resolution: 27% vs. 30.2%, p < 0.001; distal embolization: 1.6% vs. 3.0%, p < 0.001 Stent thrombosis: 1.5% vs. 1.7%, p = 0.42; TLR: 4.5% vs. 4.3%, p = 0.77; strokes: 0.7% vs. 0.3%, p = 0.02 0 Aspiration thrombectomy (n = 5,033) Primary endpoint Conventional PCI (n = 5,030) Conclusions Among patients with STEMI undergoing PPCI, routine aspiration thrombectomy does not improve clinical outcomes despite an improvement in periprocedural reperfusion markers; 30-day stroke risk was higher Largest trial on this topic; will likely impact future STEMI guidelines Jolly SS, et al. N Engl J Med 2015;Mar 16:[Epub]
ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ PCI ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΔΙΛΗΜΜΑΤΑ Κερκιδική ή μηριαία προσπέλαση Θρομβοαναρρόφηση Ένοχη βλάβη ή πλήρης επαναιμάτωση
Ένοχη βλάβη ή πλήρης επαναιμάτωση IRA 30-50% of STEMI patients have additional stenoses other than the infarct related artery 1,2 Current guidelines support culprit vessel PCI only Contemporary studies have, however, suggested preventive revascularisation 3,4 Non culprit 1 Jong JA al. Coronary Artery disease 2006 2 Muller DW et al. Am Heart J 1991 3 Wald et al. NEJM 2013 4 Gershlick et al. ESC 2014
PRAMI STUDY Wald DS et al. N Engl J Med 2013;369:1115-1123
CvLPRIT STUDY New England J Med, 2014
DANAMI3- PRIMULTI DANAMI3-TRIAL PROGRAM 2239 STEMI < 12 hours Randomise conventional PPCI, ipost, defer stenting 2212 Successful infarct related artery PCI 627 Multivessel disease (>50% stenosis in non IRA > 2 mm suitable for PCI) Randomise 313 IRA PCI only 314 FFR guided complete revascularisation
Primary endpoint DANAMI3-PRIMULTI
Individual components of primary endpoint Composite Revascularisation Non fatal MI All cause death DANAMI3-PRIMULTI
Contemporary randomised trials PRAMI (n=465) CvLPRIT (n=296) PRIMULTI (n=627) No of including centers 5? 2 No patients pr. center pr. year 19? 105 Lesion criteria > 50% DS > 70% DS or > 50% DS in 2 views > 50% DS and FFR <0.80 or > 90% DS Strategy for non- IRA lesions Immediate Immediate or staged within index admission Staged within index admission Randomisation After PPCI During PPCI After PPCI Age 62 years 65 years 64 years Bivalirudin or GPIIB/IIIA 79% 83% 97% DANAMI3-PRIMULTI
2014 ESC/EACTS Guidelineson myocardial revascularization
Θεραπευτική στρατηγική ασθενών με STEMI Αλλαγές στις Κατευθυντήριες Οδηγίες της ESC ESC, Eur Heart J, 2013.
Important delays and treatment goals in the management of acute STEMI Steg PG, et al. Eur Heart J 2012;33:2569-619
% death Organisation of care in STEMI patients: Impact of admission through the ER USIC 2000 Admission via ER is an independent correlate of early mortality P=0.02 P=0.04 P=0.03 P=0.006 5 days 1 year Steg PG, et al. Heart 2006;92:1378-83