ΣΠΑΣΜΟΣ ΚΑΙ ΔΙΑΚΕΡΚΙΔΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ

Transcript

1 Ένα προγνωστικό σύστημα (risk score) πρόβλεψης του σπασμού της κερκιδικής αρτηρίας σε ασθενείς που υποβάλλονται σε διαδερμική παρέμβαση των στεφανιαίων αγγείων με διακερκιδική προσπέλαση Χ. Αγγελίδης1, Γ. Γιαννόπουλος1, Κ. Ραϊσάκης1, Β. Παναγοπούλου2, Ε. Κώτσια1, Γ. Χάχαλης3, Β. Πυργάκης1, Δ. Αλεξόπουλος3, Α. Μανώλης4, Χ. Στεφανάδης4, Σ. Δευτεραίος1 1.Καρδιολογική Κλινική, Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών «Γ. Γεννηματάς», Αθήνα 2.Α Καρδιολογική Κλινική, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών, Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών «Ιπποκράτειο», Αθήνα 3.Καρδιολογική Κλινική, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Πατρών, Ρίο, Πάτρα

2 ΣΠΑΣΜΟΣ ΚΑΙ ΔΙΑΚΕΡΚΙΔΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ αλλαγή της οδού προσπέλασης (access-site crossover) Hetherington SL et al. Primary percutaneous coronary intervention for acute ST-segment elevation myocardial infarction: changing patterns of vascular access, radial versus femoral artery. Heart 2009;95: Lee MS et al. Transradial versus transfemoral percutaneous coronary intervention in acute coronary syndromes: re-evaluation of the current body of evidence. J Am Coll Cardiol Intv 2013;6: παράταση του χρόνου παρέμβασης αύξηση των επιπλοκών Hetherington SL et al. Primary percutaneous coronary intervention for acute ST-segment elevation myocardial infarction: changing patterns of vascular access, radial versus femoral artery. Heart 2009;95:1612-8

3 ΣΠΑΣΜΟΣ ΚΑΙ ΔΙΑΚΕΡΚΙΔΙΚΗ 4%-20% ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ Varenne O et al. Prevention of arterial spasm during percutaneous coronary interventions through radial artery: the SPASM study. Catheter Cardiovasc Interv 2006;68: ασθενείς, ομάδα placebo: 22,2% σπασμός Deftereos S et al. Moderate procedural sedation and opioid analgesia during transradial coronary interventions to prevent spasm: a prospective randomized study. J Am Coll Cardiol Intv 2013;6: ασθενείς, control group: 8,3% σπασμός

4 ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ η εξαγωγή ενός προγνωστικού δείκτη κινδύνου (risk score) για την πρόβλεψη πιθανού σπασμού της κερκιδικής αρτηρίας σε ασθενείς που υποβάλλονται σε μη επείγουσα στεφανιαία παρέμβαση (PCI) η επικύρωσή του η εφαρμογή του στην καθημερινή κλινική πρακτική για την επιλογή ασθενών οι οποίοι θα ωφελούνταν από την εντατικοποίηση των μέτρων πρόληψης του σπασμού

5 ΠΛΗΘΥΣΜΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ 3 ομάδες ασθενών που θα υποβάλλονταν σε μη επείγουσα PCI μέσω κερκιδικής προσπέλασης η αρχική ομάδα (derivation cohort) (Ν=1006) Deftereos S et al. Moderate procedural sedation and opioid analgesia during transradial coronary interventions to prevent spasm: a prospective randomized study. J Am Coll Cardiol Intv 2013;6: η ομάδα επικύρωσης (validation cohort) (Ν=518) η ομάδα παρέμβασης (intervention cohort) (Ν=140)

6 ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΝΤΑΞΗΣ- ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΥ αρχική ομάδα: αποκλείονται οι ασθενείς με πρόσφατο (2 εβδομάδες) ACS/καρδιογενές shock, με τελικού σταδίου νεφρική ανεπάρκεια, με Child-Pugh class C, με γνωστή PAD στα άνω άκρα, με ιστορικό CABG και χρήση LIMA και RIMA, που αναφέρουν χρόνια χρήση οπιοειδών και βενζοδιαζεπινών ή αλλεργία σε αυτά ομάδα επικύρωσης: αποκλείονται οι ασθενείς με πρόσφατο (4 ημέρες) ACS/καρδιογενές shock, με ιστορικό CABG και χρήση LIMA και RIMA ομάδα παρέμβασης: εντάσσονται ασθενείς με υψηλή πιθανότητα να παρουσιάσουν σπασμό της κερκιδικής αρτηρίας

7 ΚΑΤΑΛΗΚΤΙΚΟ ΣΗΜΕΙΟ ορισμός του σπασμού σημαντικά αυξημένη αντίσταση κατά την κίνηση οδηγών συρμάτων και καθετήρων ή αδυναμία προώθησης τους, +/- άλγος αντιβραχίου + αγγειογραφικά επιβεβαιωμένη μείωση του αυλού της κερκιδικής αρτηρίας στην ομάδα επικύρωσης και στην ομάδα παρέμβασης οι χειριστές δεν γνώριζαν τα spasm-risk scores των ασθενών καταληκτικό σημείο: ποσοστό σπασμού της κερκιδικής αρτηρίας στην ομάδα παρεμβασης οι χειριστές γνώριζαν το υψηλό spasm-risk score των ασθενών control group: οι ασθενείς με υψηλό spasm-risk score της ομάδας επικύρωσης

8 ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ: ΟΛΕΣ ΟΙ ΟΜΑΔΕΣ RRA εκτός CABG με LIMA (LRA) τοπική αναισθησία (lidocaine) 6-Fr υδρόφιλα θηκάρια (Terumo Inc., Japan) 100 μg nitroglycerin και 2.5 mg verapamil bolus διαμέσου του κερκιδικού θηκαριού και 40 U/kg UFH iv bolus σύνθετες αγγειοπλαστικές που απαιτούσαν > 6-Fr θηκάρια sheathless guides (ASAHI Sheathless Eaucath PTCA Guiding Catheter, Vascular Perspectives Ltd, UK)

9 ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ: ΕΝΤΑΤΙΚΟΠΟΙΗΣΗ ΜΕΤΡΩΝ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΠΟΦΥΓΗ ΣΠΑΣΜΟΥ ομάδα παρέμβασης μέθη/αναλγησία με χορήγηση iv midazolam και fentanyl 5 mg verapamil bolus 5-Fr θηκάρια και καθετήρες (αλλαγή σε 6-Fr μόνο αν το απαιτούσε η παρέμβαση) αλλαγές καθετήρων διατηρώντας το οδηγό σύρμα στην αορτική ρίζα

10 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ αρχική ομάδα: σπασμός στο 8,2% Overall Patients with spasm Patients without spasm Derivation cohort (N=1006) (N=83) (N=923) p value Age (years) 65.2± ± ± Female gender 291 (28.9%) 47 (56.6%) 244 (26.4%) <0.001 Body-mass index 27.0± ± ±3.5 <0.001 Height (cm) 171.6± ± ±6.3 <0.001 Diabetes 342 (34.0%) 20 (24.1%) 323 (35.0%) <0.045 Hypertension 413 (41.1%) 64 (77.1%) 349 (37.8%) <0.001 Current smoking 327 (32.5%) 45 (54.2%) 283 (30.7%) <0.001 Dyslipidemia 532 (52.9%) 47 (56.6%) 485 (52.5%) <0.476 Peripheral artery disease More than mild renal dysfunction 167 (16.6%) 55 (66.3%) 112 (12.1%) < (21.8%) 18 (21.7%) 201 (21.8%) 0.985

11 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ομάδα επικύρωσης: σπασμός στο 11,2% Overall Patients with spasm Patients without spasm p value Validation cohort (N=518) (N=58) (N=460) Age (years) 65.1± ± ± Female gender 191 (33.2%) 26 (44.8%) 165 (31.9%) Body-mass index 28.2± ± ± Height (cm) 169.1± ± ± Diabetes 172 (29.9%) 16 (27.6%) 156 (30.1%) Hypertension 222 (38.5%) 43 (74.1%) 179 (34.6%) <0.001 Current smoking 219 (38.0%) 41 (70.7%) 178 (34.4%) <0.001 Dyslipidemia 304 (52.8%) 30 (51.7%) 274 (52.9%) Peripheral artery disease More than mild renal dysfunction 67 (11.6%) 18 (31.0%) 49 (9.5%) < (20.0%) 18 (31.0%) 97(18.7%) 0.026

12 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ομάδα παρέμβασης Overall Patients with spasm Patients without spasm Intervention cohort (N=140) (N=15) (N=125) p value Age (years) 65.1± ± ± Female gender 51 (36.4%) 5 (33.3%) 46 (36.8%) Body-mass index 25.9± ± ± Height (cm) 166.2± ± ± Diabetes 34 (24.3%) 1 (6.7%) 33 (26.4%) Hypertension 89 (63.6%) 13 (86.7%) 76 (60.8%) Current smoking 85 (60.7%) 9 (60.0%) 76 (60.8%) Dyslipidemia 71 (50.7%) 8 (53.3%) 63 (50.4%) Peripheral artery disease More than mild renal dysfunction 45 (32.1%) 8 (53.3%) 37 (29.6%) (25.7%) 4 (26.7%) 32 (25.6%) 1.000

13 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ αρχική ομάδα: 8 μεταβλητές έδειξαν να συσχετίζονται μονοπαραγοντικά με την εμφάνιση σπασμού (μεγάλη) ηλικία (68 έτη) γυναικείο φύλο χαμηλός δείκτης σώματος (25 kg/m 2 ) μικρό ανάστημα (170 cm) κάπνισμα υπέρταση περιφερική αγγειοπάθεια διαβήτης

14 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ αρχική ομάδα: λογιστικό μοντέλο παλινδρόμησης Wald statistic p value Hypertension 47.7 <0.001 Diabetes Current smoking 38.5 <0.001 Peripheral artery disease 23.1 <0.001 Age more than 68 years Height less than 170 cm 32.3 <0.001 BMI less than 25 kg/m <0.001 Female gender 19.0 <0.001

15 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ αρχική ομάδα: μοντέλο διακριτικής ανάλυσης Discriminant function coefficient Female gender BMI less than 25 kg/m Height less than 170 cm Hypertension Current smoking Peripheral artery disease Model summary: Wilks lambda 0.708, χ , p<0.001 Integer multiple of lowest coefficient

16 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ αρχική ομάδα c-statistic 0,945, ιδανικό cut-off point 4 αύξηση του riscscore κατά 1 μονάδα συνδέεται με μια αύξηση του κινδύνου του σπασμού κατά ένα συντελεστή 2,8

17 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ομάδα επικύρωσης c-statistic 0,850 το cut-off point 4 προέβλεπε το σπασμό με μια ευαισθησία της τάξεως του 84,5% και ειδικότητα 74,7% αρνητικη προγνωστικά αξία 97,7% risk-score 4: σπασμός στο 27,1% risk-score 3: σπασμός στο 2,3% μέσο risk-score: 5.14±1.13 (range 4-9)

18 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ομάδα παρέμβασης (ασθενείς με riskscore 4) μέσο risk-score: 4.75±0.85 (range 4-8) σημαντική μείωση της συχνότητας σπασμού της κερκιδικής (λόγος πιθανοτήτων 0,32, 95% διάστημα εμπιστοσύνης 0,17-0,61) adjusted p=0.006; (λόγος πιθανοτήτων 0.40, 95% διάστημα εμπιστοσύνης )

19 ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟΙ γιατί όχι για όλους 5 mg verapamil υπόταση μικρής διαμέτρου θηκάρια και καθετήρες περιορισμός των χειριστών (τεχνικές και υλικά) δυσκολία διατήρησης οδηγού σύρματος στην αορτική ρίζα

20 ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ η μελέτη δεν ήταν τυχαιοποιημένη στην περίπτωση της ομάδας παρέμβασης σκοπός της όμως δεν ήταν η σύγκριση μέτρων αποτροπής του σπασμού της κερκιδικής αρτηρίας αλλά η εξαγωγή ενός προγνωστικού δείκτη κινδύνου για την πρόβλεψη αυτού ο σπασμός δεν μπορεί να συσχετιστεί με νοσηρότητα και θνησιμότητα (not a hard clinical outcome)

21 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Στην περίπτωση μη επείγουσαs PCI μέσω κερκιδικής προσπέλασης ένας προγνωστικός δείκτης κινδύνου μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να προβλέψει πιθανό σπασμό της κερκιδικής αρτηρίας. Χρησιμοποιώντας αυτόν το δείκτη, μπορεί να επιλεχθεί μια υποομάδα ασθενών υψηλού κινδύνου για σπασμό, στους οποίους η εφαρμογή εντατικών μέτρων αποτροπής του σπασμού μπορεί να οδηγήσει σε δραστική μείωση της συχνότητάς του.