ΤΕΚΜΗΡΙΩΣΗ ΙΦΝΕ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΚΑΙ ΕΡΜΗΝΕΙΑ ΤΗΣ ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗΣ ΚΑΨΟΥΛΑΣ Νίκος Βιάζης Β Γαστρεντερολογικό Τμήμα Γ.Ν.Α. «Ο Ευαγγελισμός»
ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ Έτος Σημαντικά γεγονότα 1981 G. Iddan,, P. Scapa η ιδέα της κάψουλας 1994 P. Swain πρώτη παρουσίαση σε συνέδριο 2000 Πρώτη δημοσίευση 2001 Ολοκληρώνονται οι δοκιμές σε ανθρώπους 2004 Έγκριση από το FDA
PILLCAM SB 11 Χ 26 mm Iddan G, Meron G, Gluckhovsky A, Swain P. Wireless capsule endoscopy Nature 2000;405:417
Η ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΕΞΕΤΑΣΗΣ 2 liters Klean Prep 12 ώρες Viazis et al, Gastrointest. Endosc.. 2004
ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ ΜΕ ΚΑΘΑΡΤΙΚΑ Μετα-ανάλυση 12 μελετών Διαγνωστική ακρίβεια 1.81 Καθαρότητα λ. εντέρου 2.11 Ολοκλήρωση εξέτασης 1.07 0.1 0.5 1.0 1.5 2.0 Odds ratio Rokkas et al, Am J Gastroenterol 2009
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΝΔΟΣΚΟΠΗΣΗΣ ΜΕ ΚΑΨΟΥΛΑ Αιμορραγία πεπτικού αδιευκρίνιστης αιτιολογίας Διερεύνηση ασθενών με νόσο Crohn Διάγνωση όγκων λεπτού εντέρου Παρακολούθηση ασθενών με σύνδρομα πολυποδίασης Χρόνια λήψη ΜΣΑΦ ESGE Guidelines Committee. Endoscopy 2006
ΠΙΘΑΝΕΣ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΝΔΟΣΚΟΠΗΣΗΣ ΜΕ ΚΑΨΟΥΛΑ Παρακολούθηση ασθενών με κοιλιοκάκη Διερεύνηση χρόνιου κοιλιακού άλγους ESGE Guidelines Committee. Endoscopy 2006
ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Γνωστή στένωση του ΓΕΣ Διαταραχές κατάποσης Ψευδο-απόφραξη Διαταραχές κινητικότητας πεπτικού ESGE Guidelines Committee. Endoscopy 2006
ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Πολλαπλά μεγάλα εκκολπώματα Εκκόλπωμα Zenker Καρδιακός βηματοδότης Εγκυμοσύνη Ιστορικό πολλαπλών χειρουργικών επεμβάσεων στην κοιλιακή χώρα ESGE Guidelines Committee. Endoscopy 2006
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Κατακράτηση της κάψουλας (παραμονή για > 14 ημέρες) 1.4% o o o o o Υγιείς εθελοντές 0% Υποψία ν. Crohn 1.4% Γνωστή ν. Crohn 8% Αδιευκρίνιστη αιμορραγία πεπτικού έως 5% Υποψία εντερικής απόφραξης 21% (ΜΣΑΦ( ΜΣΑΦ, ακτινική εντερίτιδα, όγκος) Li et al, Gastroint Endoscopy 2008
Η ΚΑΤΑΚΡΑΤΗΣΗ ΤΗΣ ΚΑΨΟΥΛΑΣ ΕΙΝΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΠΛΟΚΗ! 115 ασθενείς με νόσο Crohn 5 η κάψουλα εγκλωβίστηκε στο λεπτό έντερο 3 χειρουργική αφαίρεση στενωμένου τμήματος εντέρου μαζί με την κάψουλα 2 δεν δέχθηκαν επέμβαση η κάψουλα παραμένει στο λεπτό έντερο ανεπίπλεκτα (follow-up 18 μήνες) Eliakim et al, Eur J Gastroenterol Hepatol 2003
ΕΙΝΑΙ ΤΕΛΙΚΑ Η ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΠΟΛΥΤΗ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΗ ; Επί αποδεδειγμένης στένωσης να μη γίνεται κάψουλα Επί κλινικής υποψίας στένωσης να προηγείται κάψουλα βατότητας ή διάβαση λεπτού εντέρου H μόνη αντένδειξη είναι ο ασθενής που δεν μπορεί ή δεν επιθυμεί να χειρουργηθεί
ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟΣ ΛΕΠΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ
ΝΟΣΟΣ CROHN
ΝΟΣΟΣ CROHN
ΠΟΛΥΠΟΔΑΣ ΝΗΣΤΙΔΑΣ
ΑΓΓΕΙΕΚΤΑΣΙΑ ΝΗΣΤΙΔΑΣ
ΑΓΓΕΙΕΚΤΑΣΙΑ ΕΙΛΕΟΥ
ΕΞΕΛΚΩΣΗ ΝΗΣΤΙΔΑΣ
ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΠΟ ΛΗΨΗ ΜΣΑΦ
ΠΑΡΑΣΙΤΑ
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 250 βιβλιογραφικές αναφορές για τη χρήση της ενδοσκόπησης με κάψουλα σε ασθενείς με ΙΦΝΕ
ΝΟΣΟΣ CROHN ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΠΙΤΗΡΗΣΗ
ΥΠΟΨΙΑ Ν. CROHN Διαγνωστική αξία Ασθενείς % 100 80 60 71% 70% 65% 40 43% 20 0 Fireman Eliakim Zheng Herrerias Kornbluth et al, Inflamm Bowel Dis 2004
ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Δυνατότητα επισκόπησης νήστιδας και ειλεού (δεν φτάνει στο τυφλό στο 10-15% 15% των περιπτώσεων) Μικρή ή ελάχιστη ενόχληση στον ασθενή Δεν απαιτείται ειδική εκπαίδευση του γιατρού
ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Δεν υπάρχει η δυνατότητα χειρισμών Δεν υπάρχει η δυνατότητα λήψης βιοψιών Αντενδείκνυται σε ασθενείς με στενώσεις
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ Eliakim (2004) Οίδημα, ερυθρότητα, αφθώδη έλκη, εξελκώσεις Dubcenco (2005) 3 έλκη Hara (2006) Διαβρώσεις, έλκη, στενώσεις Golder (2006) > 1 αφθώδες έλκος
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ There are no validated diagnostic criteria for Small Bowel Capsule Endoscopy for the diagnosis of Crohn s disease OMED-ECCO ECCO Consensus, Endoscopy 2009
ΥΠΟΨΙΑ ΝΟΣΟΥ CROHN Συμβατό κλινικό ιστορικό Απώλεια βάρους Αναιμία Θρομβοκυττάρωση Δείκτες φλεγμονής Ενδοσκόπηση και ακτινολογικός έλεγχος μη διαγνωστικός
ΚΟΛΟΝΟΣΚΟΠΗΣΗ ή ΚΑΨΟΥΛΑ Κολονοσκόπηση με επισκόπηση του τελικού ειλεού πρέπει να προηγείται της εντεροσκόπησης με κάψουλα Εάν δεν μπορεί να επιτευχθεί η είσοδος του ενδοσκοπίου στον τελικό ειλεό θα πρέπει να πραγματοποιείται εντεροσκόπηση με κάψουλα OMED-ECCO ECCO Consensus, Endoscopy 2009
ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ή ΚΑΨΟΥΛΑ Ακτινολογικός έλεγχος του λεπτού εντέρου θα μπορούσε να προηγείται της εντεροσκόπσησης με κάψουλα χωρίς αυτό όμως να είναι απαραίτητο OMED-ECCO ECCO Consensus, Endoscopy 2009
ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΜΕΘΟΔΩΝ Μετα- ανάλυση 11 μελετών Υποψία ν. Crohn Επιβεβαιωμένη ν. Crohn NS Υπεροχή κάψουλας έναντι άλλων μεθόδων Triester et al. Am J Gastroenterol 2006
ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΜΕ ΕΙΛΕΟΣΚΟΠΗΣΗ Μετα- ανάλυση 8 μελετών Ειλεοσκόπηση Εντεροσκόπηση με κάψουλα p=0.09 Dionisio et al. Am J Gastroenterol 2010
ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΜΕ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΛΕΓΧΟ ΛΕΠΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ Μετα- ανάλυση 12 μελετών Follow through εντερόκλυση Εντεροσκόπηση με κάψουλα p<0.0001 Dionisio et al. Am J Gastroenterol 2010
ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΜΕ CT ΕΝΤΕΡΟΓΡΑΦΙΑ Μετα- ανάλυση 4 μελετών CT εντερογραφία /εντερόκλυση Εντεροσκόπηση με κάψουλα P<0.00001 Dionisio et al. Am J Gastroenterol 2010
ΥΠΟΨΙΑ Ν. CROHN Η φυσιολογική ενδοσκόπηση με κάψουλα έχει υψηλή αρνητική προγνωστική αξία για ενεργό νόσο Crohn του λεπτού εντέρου Δεν υπάρχουν τεκμηριωμένα διαγνωστικά κριτήρια της ενδοσκόπησης με κάψουλα για τη διάγνωση της ν. Crohn (ίδιες βλάβες και σε εντεροπάθεια από ΜΣΑΦ) Η κάψουλα πιθανώς υπερτερεί στην ανάδειξη βλαβών του βλεννογόνου του λεπτού εντέρου συμβατών με ν. Crohn συγκριτικά με τις διαθέσιμες ακτινολογικές μεθόδους Bourreille A et al, OMED-ECCO ECCO Consensus, Endoscopy 2009
Υποψία ν. Crohn λεπτού εντέρου Ειλεοκολοσκόπηση +/- ακτινολογικός έλεγχος λεπτού εντέρου Επιβεβαίωση ν. Crohn όχι Υποψία ν. Crohn παραμένει ναι θεραπεία ναι Κοιλιακό άλγος? όχι ακτινολογικός έλεγχος λεπτού εντέρου +/- κάψουλα βατότητας στένωση DBE? χειρουργείο όχι κάψουλα Μη διαγνωστική Sidhu et al, Gut 2008
ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΜΕΝΗ ΝΟΣΟΣ CROHN Ασθενής με ανεξήγητα συμπτώματα, στους οποίους ο ακτινολογικός έλεγχος δεν είναι διαγνωστικός μπορεί να ωφεληθούν από την εντεροσκόπηση με κάψουλα, η οποία μπορεί να αναδείξει ήπιες βλάβες του βλεννογόνου
ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΜΕ ΠΡΟΩΘΗΤΙΚΗ ΕΝΤΕΡΟΣΚΟΠΗΣΗ Μετα- ανάλυση 2 μελετών Επιβεβαιωμένη νόσος Crohn Προωθητική εντεροσκόπηση Εντεροσκόπηση με κάψουλα p<0.00001 Dionisio et al. Am J Gastroenterol 2010
ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΜΕ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΛΕΓΧΟ ΛΕΠΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ Μετα- ανάλυση 12 μελετών Follow through εντερόκλυση Εντεροσκόπηση με κάψουλα p<0.00001 Dionisio et al. Am J Gastroenterol 2010
ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΜΕ CT ΕΝΤΕΡΟΓΡΑΦΙΑ Μετα- ανάλυση 4 μελετών CT εντερογραφία /εντερόκλυση Εντεροσκόπηση με κάψουλα P<0.0001 Dionisio et al. Am J Gastroenterol 2010
ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΜΕ MR ΕΝΤΕΡΟΚΛΥΣΗ Μετα- ανάλυση 11 μελετών MR εντερόκλυση Εντεροσκόπηση με κάψουλα p=0.16 Triester et al. Am J Gastroenterol 2006
ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΜΕΝΗ Ν. CROHN Ο ρόλος της ενδοσκοπικής κάψουλας σε ασθενείς με επιβεβαιωμένη ν. Crohn θα πρέπει να εστιάζεται στην υποομάδα ασθενών με ανεξήγητα συμπτώματα και όταν οι άλλες εξετάσεις είναι μη-διαγνωστικές διαγνωστικές, αν κάτι τέτοιο πρόκειται να τροποποιήσει τη θεραπεία Η κάψουλα υπερέχει της διάβασης λεπτού εντέρου στην ανάδειξη βλεννογονικών αλλοιώσεων και πιθανώς να υπερτερεί έναντι της CT και της MR εντερογραφίας / εντερόκλυσης, αλλά η κλινική σημασία αυτής της διαφοράς παραμένει να διευκρινιστεί Bourreille A et al, OMED-ECCO ECCO Consensus, Endoscopy 2009
ΑΔΙΕΥΚΡΙΝΙΣΤΗ ΚΟΛΙΤΙΔΑ 13 ασθενείς με αδιευκρίνιστη κολίτιδα 5 από αυτούς (38%) Crohn (πολλαπλά αφθώδη έλκη,, > 3 έλκη, οίδημα, ερυθρότητα, στενώσεις) Viazis N et al, Aliment Pharmacol Ther 2007
ΑΔΙΕΥΚΡΙΝΙΣΤΗ ΚΟΛΙΤΙΔΑ Η κάψουλα υπερτερεί σε σχέση με το follow through, αλλά και την εντερόκλυση στην ανεύρεση βλαβών στο βλεννογόνο του λεπτού εντέρου συμβατών με νόσο Crohn. Δεν υπάρχουν μελέτες που να συγκρίνουν την κάψουλα με τη CT/MR εντερογραφία Bourreille A et al, OMED-ECCO ECCO Consensus, Endoscopy 2009
ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Κάψουλα Ειλεοσκόπηση Grade 0 14 12 Grade 1 7 7 Grade 2 8 6 Grade 3 2 6 Grade 4 0 0 Bourreille et al. Gut 2006
ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ Ν. CROHN Για την εκτίμηση της μετεγχειρητικής υποτροπής της ν. Crohn, η κάψουλα θα πρέπει να διενεργείται μόνο επί αποτυχίας ή αντένδειξης της ειλεο- κολοσκόπησης Η κάψουλα μπορεί να αναδείξει βλάβες στο εγγύς λεπτό έντερο που δεν εμπίπτουν στην εμβέλεια της ειλεο- κολοσκόπησης μετά από ειλεοκολική εκτομή Bourreille A et al, OMED-ECCO ECCO Consensus, Endoscopy 2009
ΕΛΚΩΔΗΣ ΚΟΛΙΤΙΔΑ Για τη διάγνωση της ελκώδους κολίτιδας δεν απαιτείται εντεροσκόπηση με κάψουλα Σε ασθενείς με ανεξήγητα συμπτώματα (αναιμία, κοιλιακό άλγος) μπορεί να απαιτείται 10% των ασθενών που αρχικά διαγνώσθηκαν με ελκώδη κολίτιδα έχει τελικά νόσο Crohn ή αδιευκρίνιστη κολίτιδα
ΤΟ ΜΕΛΛΟΝ ΤΗΣ ΕΝΔΟΣΚΟΠΗΣΗΣ ΜΕ ΚΑΨΟΥΛΑ Μεγαλύτερος χρόνος ζωής της μπαταρίας Βελτίωση της εικόνας Κάψουλα με τηλεχειρισμό Δυνατότητα λήψης βιοψιών Κάψουλα πανενδοσκόπησης του πεπτικού σωλήνα?
THE FUTURE IS WIRELESS Versatile Endoscopic Capsule for gastrointestinal TumOr Recognition and therapy Sharma et al. Gastroenterology 2009