ΟΙ ΕΙΔΙΚΕΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΑΣΚΗΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΣΚΟΛΙΩΣΗ (PSSE) ΜΕΙΩΝΟΥΝ ΤΙΣ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΕΣ ΕΠΙΔΕΙΝΩΣΗΣ ΤΗΣ ΕΦΗΒΙΚΗΣ ΙΔΙΟΠΑΘΟΥΣ ΣΚΟΛΙΩΣΗΣ ΣΤΗΝ ΦΑΣΗ ΤΗΣ ΜΕΓΙΣΤΗΣ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ: ΠΡΟΟΠΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΜΕ ΟΜΑΔΑ ΕΛΕΓΧΟΥ Καραβίδας Νίκος, MSc, PT Certified Schroth BSPTS Instructor Certified Schroth ISST Therapist Certified Schroth Best Practice Therapist Certified SEAS Therapist Certified McKenzie Therapist MSc Sports Physiotherapy
Disclosures Nothing to disclose
ΕΙΔΙΚΕΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΑΣΚΗΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΣΚΟΛΙΩΣΗ (PSSE) PSSE: Physiotherapeutic Scoliosis Specific Exercises Ø Προσαρμοσμένες στον τύπο της σκολίωσης (curve pattern specific exercises) Ø Τρισδιάστατη αυτοδιόρθωση (3D auto-correction) Ø Αυτό-επιμήκυνση (Self-elongation) Ø Εκπαίδευση για τις καθημερινές δραστηριότητες (ADL training) Ø Σταθεροποίηση διορθωμένης θέσης (Stabilization of corrected posture)
Wait and See Vs Try and See Wait and see Try and see Παρακολούθηση κλινικά/ακτινολογικά ανά τακτά χρονικά διαστήματα (3/6/9/12 μήνες) Γενική ή καθόλου άσκηση (π.χ. κολύμβηση, κοιλιακοί-ραχιαίοι, pilates κτλ.) + Όχι κόπωση + Καθόλου κόστος - Όχι ουσιαστική αντιμετώπιση - Απρόβλεπτο αποτέλεσμα Εφαρμογή Ειδικών Ασκήσεων για την Σκολίωση από Εξειδικευμένο Φυσικοθεραπευτή Τακτική κλινική παρακολούθηση, με ειδικά εργαλεία αξιολόγησης + Περιορισμός πιθανότητας επιδείνωσης, ουσιαστική αντιμετώπιση + Πρόβλεψη αποτελέσματος από κλινικές μετρήσεις, αποφυγή σημαντικής επιδείνωσης - Πιθανό overtreatment κάποιες φορές Ενδείξεις εφαρμογής κηδεμόνα (Scoliosis Research Society) Cobb angle 25 ο 40 ο, Risser 0-3
Σκολιώμετρο (ATR)
Κλινικές φωτογραφίες q Μπροστά στο σκολιόγραμμα q Σταθεροποίηση θέση / κάμερας q Πριν τις ασκήσεις και σε φυσική θέση q Κατάλληλο ντύσιμο
Κλίμακα TRACE (Trunk Appearance Clinical Evaluation) Μέτρηση ασυμμετριών σε ώμους, θώρακα, ωμοπλάτες, λεκάνη Σκορ 0-11
POTSI/ATSI Index (Posterior/Anterior Trunk Symmetry Index)
Μέθοδος Σκοπός: Εκτίμηση της αποτελεσματικότητας των PSSE στον περιορισμό επιδείνωσης της σκολίωσης και την αποφυγή κηδεμόνα PSSE group: Προοπτική ανάλυση Control group: Αναδρομική ανάλυση Κριτήρια εισόδου: Cobb angle >15 ο, Risser 0-2, Ηλικία >10 έτη, ATR >5 ο PSSE group: 19 ασθενείς (16 κορίτσια, 3 αγόρια, μ.ο. ηλικίας 12.1 έτη, Risser 0.8, Cobb Th 25.7 ο, Lu/Th-Lu 22.7 ο, follow-up 20.1 μήνες) Control group: 22 ασθενείς (21 κορίτσια, 1 αγόρι, μ.ο. ηλικίας 11.1 έτη, Risser 0.3, Cobb Th 19.3 ο, Lu/Th-Lu 18.9 ο ) PSSE group: Τακτές συνεδρίες υπό επίβλεψη φυσ/τη, Πρόγραμμα για το σπίτι (5φ/εβδ, 30 min) Control group: Γενική/καθόλου γυμναστική Παράμετροι ανάλυσης Διαφορά +/- 5 ο για βελτίωση/επιδείνωση Επιδείνωση αν οποιοδήποτε κύρτωμα αυξήθηκε > 5 ο Επιτυχία = αποφυγή κηδεμόνα Αποτυχία = εφαρμογή κηδεμόνα
Αποτελέσματα - PSSE group Age Risser Cobb Th pre Cobb Th post Cobb Lu pre Cobb Lu post Result Total Result Th Result Lu Fol-up P1 10 0 22 29 18 21PROGR PROGR STABLE 34 P2 15 2 20 12IMPROVE IMPROVE 22 P3 12,5 0 16 11STABLE STABLE 19 P4 13,5 0 21 19STABLE STABLE 24 P5 10 0 19 14STABLE STABLE 24 P6 10 0 21 23STABLE STABLE 36 P7 11 0 24 29STABLE STABLE 22 P8 12 0 15 26PROGR PROGR 34 P9 14 2 38 22 IMPROVE IMPROVE 14 P10 10 0 20 26 21 25PROGR STABLE PROGR 29 P11 13 0 15 11STABLE STABLE 17 P12 10,5 0 28 18 20 13IMPROVE IMPROVE IMPROVE 24 P13 12,5 2 27 25STABLE STABLE 19 P14 13 2 38 37STABLE STABLE 9 P15 13 2 28 29 21 21STABLE STABLE STABLE 10 P16 13 1 26 27 27 27STABLE STABLE STABLE 10 P17 13,5 2 30 30 33 30STABLE STABLE STABLE 13 P18 12 1 17 19STABLE STABLE 11 P19 12 2 29 26STABLE STABLE 11 12,13 0,84 25,73 23,86 22,72 20,44 20,11 STABLE 13 68,42% PROGR 3 15,79% IMPROVE 3 15,79% SUCCESS 15 78,95% BRACED 4 21,05%
Αποτελέσματα - Control group Name Age Risser Cobb Th pre Cobb Th post Cobb L pre Cobb L post Res Total Res Th Res L P1 13 2 22 25 23 27STABLE STABLE STABLE P2 12 0 21 28 PROGR PROGR P3 15 2 35 39 28 31STABLE STABLE P4 12 1 24 30 PROGR PROGR P5 12 0 25 39 PROGR PROGR P6 10 0 14 28 PROGR PROGR P7 10 0 15 22 PROGR PROGR P8 11,5 0 16 26 17 19PROGR PROGR STABLE P9 10 0 20 22 17 23PROGR STABLE PROGR P10 10,5 0 20 27 PROGR PROGR P11 10 0 17 15 STABLE STABLE P12 10 0 17 25 PROGR PROGR P13 10 0 17 25 PROGR PROGR P14 12 0 12 27 PROGR PROGR P15 12 1 16 27 16 18PROGR PROGR STABLE P16 10 0 14 17STABLE STABLE P17 11 0 15 27 PROGR PROGR P18 12,5 0 18 33PROGR PROGR P19 10 0 21 37PROGR PROGR P20 10 0 23 27STABLE STABLE P21 11 1 20 30PROGR PROGR P22 10 0 22 28 11 18PROGR PROGR PROGR 11,11 0,32 19,29 27,06 18,91 25,45 STABLE 5 22,73% PROGR 17 77,27% IMPROVE 0 0,00% SUCCESS 12 54,55% BRACED 10 45,45%
29 ο 24 ο 26 ο pre-ex 7 months post-ex 20 months post-ex
pre-ex post-ex pre-ex post-ex
pre-ex post-ex
11/2015 09/2018 11/2015 21 ο Risser 0 09/2018 22 ο Risser 4
01/2017 37 ο 07/2017 05/2018 38 ο 22 ο Risser 2, 14.5 ετών 1 ½ χρόνο περίοδο
01/2017 01/2018 14 ο 28 ο
11/2015 04/2017 21 ο 37 ο
17 ο 23 ο 26 ο 17 ο 21 ο -16 ο 06/16 12/16 09/17 01/18 02/18 12/16 09/17 01/18 02/18 05/18
RCT - Monticone et al 2014 Active self-correction and task-oriented exercises reduce spinal deformity and improve quality of life in subjects with mild adolescent idiopathic scoliosis. Results of a randomized controlled trial. European Spine Journal 2014 Jun;23(6):1204-14 110 ασθενείς, 2 γκρουπ (1 st PSSE, 2 nd γενική γυμναστική), πανομοιότυπα χαρακτηριστικά Κριτήρια εισόδου: Cobb 10 ο 25 ο,risser sign 0-1, Ηλικία >10 έτη Follow-up 1 χρόνο μετά το τέλος της θεραπείας Αποτελέσματα Γωνία Cobb: PSSE group: Βελτίωση σε 69%, επιδείνωση σε 8%, σταθερή σε 23% Control group: Βελτίωση σε 6%, επιδείνωση σε 39%, σταθερή σε 55% ATR: PSSE group βελτίωση 3,5 ο, Control group σταθερή SRS-22 (QoL): PSSE group βελτίωση >0,75 σε όλες τις υποκατηγορίες (πόνος, λειτουργικότητα, εμφάνιση και ψυχική υγεία) Control group καμία στατιστικά σημαντική αλλαγή Συμπεράσματα: Οι PSSE μειώνουν την πιθανότητα επιδείνωσης μικρών και μεσαίων σκολιώσεων (<25 ο ) κατά την ανάπτυξη και προσφέρουν σημαντικά καλύτερα αποτελέσματα από την γενική γυμναστική
RCT Kuru et al 2015 The efficacy of three-dimensional Schroth exercises in adolescent idiopathic scoliosis: A randomized controlled clinical trial. Clinical Rehabilitation, 2015 Mar 16, 1-10 45 ασθενείς, 3 γκρουπ: 1) Supervised Schroth, 2) Home Schroth 3) Control group (observation) 10-18 ετών, Cobb 10 ο -60 ο, Risser 0-3 6 μήνες follow-up Στο Schroth group στατιστικά σημαντική βελτίωση γωνίας Cobb κατά 2.5 ο, στροφής σπονδύλων (ATR) κατά 4.2 ο, ύψος του ύβου (hump height) κατά 68.66 mm και ασυμμετρίας λεκάνης Στο control group επιδείνωση όλων των παραμέτρων Όχι διαφορά στο SRS-23 (Quality of Life) Αποτελέσματα παρόμοια με την RCT των Monticone et al 2014, που συμπέρανε πως οι Ειδικές Φυσικοθεραπευτικές Ασκήσεις για την Σκολίωση (PSSE) μπορούν να περιορίσουν την επιδείνωση και να συντελέσουν ακόμα και στην βελτίωση του κυρτώματος σε μικρές σκολιώσεις κάτω των 25 ο, όπου δεν εφαρμόζεται κηδεμόνας Συμπεράσματα: Η μέθοδος Schroth είναι αποτελεσματική στην αντιμετώπιση της Εφηβικής Ιδιοπαθούς Σκολίωσης και πρέπει πάντα να συμπεριλαμβάνεται στο πρόγραμμα θεραπείας
Systematic Review (Meta-Analysis) Anwer et al 2015 Review article: Effects of Exercise on Spinal Deformities and Quality of Life in Patients with Adolescent Idiopathic Scoliosis. BioMed Research International,Vol 2015, Article ID 123848 Η πιο πρόσφατα δημοσιευμένη (Ιούνιος 2015) συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας που περιλαμβάνει την ανάλυση όλων των πρόσφατων ερευνών με υψηλή μεθοδολογική ποιότητα και αξιοπιστία (RCT s) Αναζήτηση σε Pubmed, CINAHL, Embase, Scopus, Cochrane Register of Controlled Trials, PEDro, Web of Science Παράμετροι που ελέγχθηκαν: Γωνία Cobb, στροφή σπονδύλων (ATR), ποιότητα ζωής 30 έρευνες, 9 πληρούσαν τα κριτήρια και αξιολογήθηκαν, 6 είχαν υψηλή μεθοδολογική ποιότητα στην κλίμακα PEDro, 3 ήταν RCT s H συντριπτική πλειοψηφία των ερευνών χρησιμοποίησαν την μέθοδο Schroth Η μετα-ανάλυση έδειξε πως υπάρχουν σαφείς επιστημονικές αποδείξεις πως οι PSSE μειώνουν σημαντικά την γωνία Cobb και την ATR, ενώ βελτιώνουν σημαντικά την ποιότητα ζωής ασθενών με σκολίωση Συμπεράσματα: Πλέον υπάρχουν οι κατάλληλες επιστημονικές αποδείξεις που πιστοποιούν την αποτελεσματικότητα των PSSE στην αντιμετώπιση της σκολίωσης (Level of Evidence I), καθώς και την υπεροχή τους από την γενική ή καθόλου άσκηση
Κηδεμόνες + Schroth exercises (PSSE) RCT Schreiber et al 2015 RCT Schreiber et al 2017 RCT Kwan et al 2017
SOSORT guidelines (2011) Society on Scoliosis Orthopedic and Rehabilitation Treatment (SOSORT) Οι PSSE είναι το πρώτο βήμα στην θεραπεία της σκολίωσης, με σκοπό τον περιορισμό της εξέλιξης της σκολίωσης και την χρήσητου κηδεμόνα. Το πρόγραμμα των ασκήσεων σχεδιάζεται αποκλειστικά από φυσικοθεραπευτές πιστοποιημένους στις PSSE και εξατομικεύεται ανάλογα με τις ανάγκες του ασθενούς, τον τύπο του κυρτώματος και την φάση της θεραπείας. Συνιστάται η συνεργασία θεραπευτικής ομάδας που αποτελείται από ιατρό, τεχνικό ορθοπεδικό και εξειδικευμένοφυσικοθεραπευτή. Πάντα η θεραπεία με τον κηδεμόνα πρέπει να συνοδεύεται από ειδικές ασκήσεις για την σκολίωση. Καμία αθλητική δραστηριότητα δεν προτείνεται σαν εναλλακτική θεραπεία για την σκολίωση.
SRS statement (May 2014) Ο συνδυασμός κηδεμόνα και ειδικών ασκήσεων για την σκολίωση (PSSE) φαίνεται ότι προσφέρει καλύτερα αποτελέσματα στην θεραπεία της σκολίωσης. Υπάρχουν ερευνητικές αποδείξεις ότι τα προγράμματα των ειδικών ασκήσεων για την σκολίωση (PSSE) έχουν σαφώς καλύτερα αποτελέσματα συγκρινόμενα με όχι ειδικές ασκήσεις, γενικότερη γυμναστική ή καθόλου άσκηση. Η SRS υποστηρίζει ενεργά ερευνητικές προσπάθειες σχετικά με τον ρόλο των ειδικών ασκήσεων για την θεραπεία της σκολίωσης. Η SRS σε συνεργασία με την SOSORT είναι στην διαδικασία δημιουργίας ερευνητικών οδηγιών για την μελέτη θεραπευτικών μεθόδων για την σκολίωση που περιλαμβάνουν κηδεμόνα και ειδικές ασκήσεις για την σκολίωση (PSSE).
Position Statement AAOS,SRS,POSNA,AAP for Adolescent Idiopathic Scoliosis (2015) AAOS: American Academy of Orthopedic Surgeons SRS: Scoliosis Research Society POSNA: Pediatric Orthopedic Society of North America AAP: American Academy of Pediatrics AAOS, SRS, POSNA and AAP believe that recent high quality studies demonstrate that non-operative interventions such as bracing and scoliosis specific exercises (PSSE) can decrease the likelihood of curve progression to the point of requiring surgical treatment.
Συμπεράσματα PSSE: Physiotherapeutic Scoliosis Specific Exercises Ø Οι PSSE μειώνουν σημαντικά την πιθανότητα επιδείνωσης της σκολίωσης και την ανάγκη εφαρμογής κηδεμόνα Ø PSSE group: 15.79% IMPROVE, 68.42% STABLE, 15.79% PROGRESS / 84.21% NOT PROGRESSED (Cobb Th 25.7 ο, Lu/Th-Lu 22.7 ο ) Control group: 0% IMPROVE, 22.73% STABLE, 77.27% PROGRESS / 22.73% NOT PROGRESSED (Cobb Th 19.3 ο, Lu-Th-Lu 18.9 ο ) Ø PSSE group: 15 (78.95%) NOT BRACED, 4 (21.05%) BRACED Control group: 12 (54.55%) NOT BRACED, 10 (45.45%) BRACED Ø 14/19 ασθενείς στο PSSE group είχαν σύσταση εφαρμογής κηδεμόνα από τον Ορθοπεδικό τους (73.68%) Ø 3 περιπτώσεις επιδείνωσης στο PSSE group, αναγνωρίστηκαν εγκαίρως από τον Εξειδικευμένο Φυσικοθεραπευτή, χωρίς σημαντική επιδείνωση και εφαρμόστηκε κηδεμόνας Ø Try and See > Wait and see και Specific exercises (PSSE) > Non specific exercises/no exercises Ø Υψηλό επίπεδο επιστημονικών αποδείξεων (Level of Evidence I) για τις PSSE και αναγνώριση από τις διεθνείς επιστημονικές κοινότητες SRS, SOSORT, AAOS, AAP, POSNA Ø Οι PSSE πρέπει να εφαρμόζονται μόνο από Εξειδικευμένο Φυσικοθεραπευτή
Ευχαριστώ για την προσοχή σας!! Καραβίδας Νίκος, MSc, PT Certified Schroth BSPTS Instructor Certified Schroth ISST Therapist Certified Schroth Best Practice Therapist Certified SEAS Therapist Certified McKenzie Therapist MSc Sports Physiotherapy www.skoliosi.com