Προληπτική Γαστροσκόπηση: Σε ποιον και πότε; ΧΡΗΣΤΙΔΟΥ ΑΓΓΕΛΙΚΗ Γαστρ/κό Τμήμα ΓΝΑ «Ο Ευαγγελισμός - Οφθαλμιατρείο Αθηνών - Πολυκλινική»

Προληπτική Γαστροσκόπηση: Σε ποιον και πότε; ΧΡΗΣΤΙΔΟΥ ΑΓΓΕΛΙΚΗ Γαστρ/κό Τμήμα ΓΝΑ «Ο Ευαγγελισμός - Οφθαλμιατρείο Αθηνών - Πολυκλινική»

Προληπτικός έλεγχος (screening) Στοχεύει «υγιή» πληθυσμό (ασυμπτωματικοί) Διάγνωση προκαρκινικών βλαβών ή Διάγνωση κακοήθειας σε πρώιμο στάδιο Ca παχέος εντέρου Ca τραχήλου μήτρας Ca μαστού Ca προστάτη Ca πνεύμονα

Wilson JMG, Junger G: Principles of screening for disease. WHO, Geneva 1968 ΠΡΟΥΠΟΘΕΣΕΙΣ ΓΙΑ ΕΦΑΡΜΟΓΗ SCREENING Στοχεύει ένα σημαντικό πρόβλημα υγείας ( επίπτωση ή θνητότητα) Υπάρχει απλή, ασφαλής, ακριβής, αξιολογημένη μέθοδος screening Θεραπεία σε πρώιμο στάδιο βελτιώνει την πρόγνωση έναντι της θεραπείας σε πιο προχωρημένο στάδιο To screening ελαττώνει νοσηρότητα και θνητότητα Η ωφέλεια από το screening υπερβαίνει τους κινδύνους από τη μέθοδο, τη διαγνωστική διαδικασία ή τη θεραπεία Το κόστος του προγράμματος screening είναι σε ισορροπία με τις συνολικές δαπάνες υγείας Το πρόγραμμα ελέγχεται, αξιολογείται και έχει κριτήρια ποιότητας Οι συμμετέχοντες ενημερώνονται επαρκώς για τα οφέλη και τους κινδύνους του screening

Οφέλη screening Μείωση επίπτωσης ή/και θνητότητας νόσου Μειονεκτήματα screening Ψευδώς θετικά (υπερθεραπεία) ή ψευδώς αρνητικά (υποθεραπεία) αποτελέσματα Stress (από το test ή τα αποτελέσματα) Υπερδιάγνωση

Η ενδοσκόπηση ως μέθοδος screening για κακοήθειες πεπτικού Σιγμοειδοσκόπηση ή Κολονοσκόπηση Σημαντική μείωση της επίπτωσης και της θνητότητας από ΚΠΕ (40%-50%) Cost-effective μέθοδος screening Brenner H, BMJ 2014;348/ Nishihara R, NEJM 2013;369:1095-1105/ Sharaf R, Am J Gastro 2013;108:120-132

Κακοήθη Νεοπλάσματα Ανωτέρου Πεπτικού Αδενοκαρκίνωμα Οισοφάγου/ΚΟΣ συμβολής Πλακώδες καρκίνωμα Οισοφάγου Αδενοκαρκίνωμα Στομάχου Άλλες κακοήθειες (Νευροενδοκρινικοί όγκοι, λεμφώματα)

Για κανένα από αυτά δεν πληρούνται τα κριτήρια για εφαρμογή screening γενικού πληθυσμού με γαστροσκόπηση σε χώρες χαμηλής/μέτριας επίπτωσης ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗ ΓΑΣΤΡΟΣΚΟΠΗΣΗ Σε κανέναν! Bretthauer M. British J Surg 2013;100:55-65 Zhou HJ, PLoS 2013;8(12):e83959

Η γαστροσκόπηση ως μέθοδος επιτήρησης (surveillance)ασθενών αυξημένου κινδύνου

ΑδενοCa Οισοφάγου/ΚΟΣ/Καρδίας Χαμηλή επίπτωση αλλά αυξάνεται (>300%) στις Δυτικές χώρες

Υπάρχει πρόδρομη βλάβη (Barrett)

Επιπολασμός Barrett στον πληθυσμό: 1,3%-1,6% Επιπολασμός Barrett σε ασθενείς με ΓΟΠΝ: 5%-15% Πολλοί ασθενείς με Barrett δεν έχουν συμπτώματα ΓΟΠ Zagari RM. Gut 2008;57:1354-1359 Ronkainen J. Gastro 2005;129:1835-1831 Rex DK, Gastro 2003;125:1670-1677

ΦΥΣΙΚΗ ΙΣΤΟΡΙΑ ΓΟΠΝ

Ο απόλυτος κίνδυνος αδενοca σε ασθενείς με Barrett είναι χαμηλός (0,13%/έτος) Η διάγνωση του Barrett μειώνει την ποιότητα ζωής των ασθενών Παρόλο που οι θάνατοι από AKO είναι συχνότεροι σε ασθενείς με Barrett δεν φαίνεται να επηρεάζεται η συνολική διάρκεια ζωής Δεν έχει αποδειχθεί σε τυχαιοποιημένες μελέτες το costeffectiveness της διάγνωσης/επιτήρησης με γαστροσκόπηση Barbiere JM. Gastroenterology 2009;137:1869-1876 Choi SE. Curr Opin Gastroenterol 2012;28:377-381

ΌΧΙ ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗ ΓΑΣΤΡΟΣΚΟΠΗΣΗ ΣΕ ΟΛΟΥΣ ΤΟΥΣ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ BSG GUIDELINES FOR BARRETT. Gut 2013 AGA GUIDELINES FOR BARRETT. Gastro 2011

Παράγοντες κινδύνου Barrett Αδενοκαρκίνωμα Μακροχρόνια ΓΟΠ Άρρεν φύλο Λευκή φυλή Ηλικία >45 ετών Παχυσαρκία Κάπνισμα Διαφραγματοκήλη Οικογενειακό ιστορικό Anderson LA. World J Gastroenterol 2007;13:1585-1594 Chak A. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006;15:1668-1673

ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Προληπτική γαστροσκόπηση: Μακροχρόνια συμπτώματα ΓΟΠΝ 3 από τους άλλους παράγοντες Ή Οικογενειακό ιστορικό αδενοca οισοφάγου ΚΑΙ 1-2 παράγοντες Fitzgerald RC. Gut 2013:1-36 Spechler SJ. Gastro 2011;140:1084-1091

ΕΠΙΤΗΡΗΣΗ x 5 ΚΙΝΔΥΝΟΣ Ca σε Ελκώδη Κολίτιδα x 4 ΚΙΝΔΥΝΟΣ Ca σε PSC x 4,5 ΚΙΝΔΥΝΟΣ Ca σε Κοιλιοκάκη Ασθενείς με Barrett 12-ΠΛΑΣΙΟ ΚΙΝΔΥΝΟ ΑδενοCa ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΕΞΕΛΙΞΗΣ ΔΥΣΠΛΑΣΙΑΣ ΣΕ ΚΑΡΚΙΝΟ 0,5% - 13% ΧΑΜΗΛΟΒΑΘΜΗ ΔΥΣΠΛΑΣΙΑ 6% ΥΨΗΛΟΒΑΘΜΗ ΔΥΣΠΛΑΣΙΑ Desai TK. Gut 2012;61:970-976

Παράγοντες κινδύνου για εξέλιξη του Barrett Παρουσία εντερικής μετάπλασης (vs γαστρική μετάπλαση ή απουσία μετάπλασης) Μήκος Barrett (<3εκ vs >3εκ) Άρρεν φύλο? Βλεννογονικές βλάβες (έλκη, στενώσεις, οζία) Δυσπλασία Anaparthy R. Clin Gastroenterol Hepatol 2013;11:1430-1436

Δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες μελέτες Η επίδραση στην επιβίωση δεν έχει αποδειχθεί Καρκίνοι που διαγιγνώσκονται σε πρωιμότερο στάδιο έχουν καλύτερη πρόγνωση

AGA: ΕΠΙΤΗΡΗΣΗ Μη δυσπλαστικός Barrett: ανά 3-5 έτη Δυσπλαστικός Barrett: Χαμηλόβαθμη ανά 6-12 μήνες Υψηλόβαθμη ανά 3 μήνες ή ΘΕΡΑΠΕΙΑ Γαστρική μεταπλασία/απουσία εντερικής μετάπλασης: ΌΧΙ ΕΠΙΤΗΡΗΣΗ Spechler SJ. Gastro 2011;140:1084-1091

BSG: Επιτήρηση Μη δυπλαστικός Barrett Barrett < 3εκ, με εντερική μετάπλαση: ανά 3-5 έτη Barrett > 3εκ, με εντερική μετάπλαση: ανά 2-3 έτη Barrett < 3εκ, χωρίς Εντερική μετάπλαση Ή με Γαστρική μετάπλαση : επιβεβαίωση σε 2 η ενδοσκόπηση (πότε?) ΔΙΑΚΟΠΗ ΕΠΙΤΗΡΗΣΗΣ Fitzgerald RC. Gut 2013:1-36

BSG: Επιτήρηση Δυσπλαστικός Barrett ΑΚΑΘΟΡΙΣΤΗ ΔΥΣΠΛΑΣΙΑ: Επανάληψη σε 6 μήνες ΧΑΜΗΛΟΒΑΘΜΗ ΔΥΣΠΛΑΣΙΑ: Ανά 6 μήνες ΥΨΗΛΟΒΑΘΜΗ ΔΥΣΠΛΑΣΙΑ: ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Πλακώδες Ca οισοφάγου Η επίπτωση μειώνεται στις Δυτικές χώρες

Παράγοντες Κινδύνου Δίαιτα, Κάπνισμα, Αλκοόλ HPV Καρκίνος κεφαλής τραχήλου Αχαλασία Κατάποση καυστικών αλκαλικών υγρών Γαστροσκόπηση: Έναρξη 20 έτη μετά, ανά 1-3 έτη Τύλωση Γαστροσκόπηση: Έναρξη σε ηλικία > 30 ετών, ανά 1-3 έτη ΣΕ ΟΛΕΣ ΤΙΣ ΆΛΛΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ ΔΕ ΣΥΝΙΣΤΑΤΑΙ ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗ ΓΑΣΤΡΟΣΚΟΠΗΣΗ

Γαστρικό αδενοca

Θνητότητα

Εντερικού τύπου καρκίνος Υπάρχουν πρόδρομες βλάβες 44 Μήνες

ΧΩΡΕΣ ΜΕ ΜΕΓΑΛΗ ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΙΑΠΩΝΙΑ Βαριούχο γεύμα/photofluorography ή Γαστροσκόπηση Έναρξη 40 έτη Ανά έτος ΚΟΡΕΑ Βαριούχο γεύμα/ Photofluorography ή Γαστροσκόπηση Εναρξη 40 έτη Ανά 2 έτη KINA Εναρξη 40 έτη Prescreening: Πεψινογόνο Ι/ Πεψινογόνο ΙΙ Ενδοσκόπηση Φυσιολογική: Πεψινογόνο Ι/ Πεψινογόνο ΙΙ ΑΝΑ ΕΤΟΣ Ατροφική γαστρίτιδα/ εντερική μετάπλαση/χαμηλόβαθμη δυσπλασία: Ενδοσκόπηση ΑΝΑ ΕΤΟΣ

ΧΩΡΕΣ ΜΕ ΜΙΚΡΗ ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΓΑΣΤΡΟΣΚΟΠΗΣΗ ΣΕ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΑΣΘΕΝΕΙΣ Οικογενειακό ιστορικό γαστρικού καρκίνου Χρόνια Ατροφική Γαστρίτιδα (και αυτοάνοση) Εντερική μετάπλαση Δυσπλασία Αδένωμα Γαστρεκτομή Γενετικά σύνδρομα

Οικογενειακό ιστορικό γαστρικού καρκίνου RR: x 2-10 συχνότητα H.pylori λοίμωξης συχνότητα και έκταση ατροφίας/εντερικής μετάπλασης Rokkas T. Eur J Gastroenterol Hepatol 2010;22:1128-1133 Marcos-Pinto R. APT 2012;35:1451-1459

Ατροφική γαστρίτιδα Αυτοάνοση ή H.pylori λοίμωξη Κίνδυνος Ca: 2% - 10% εκτεταμένη συνυπάρχει εντερική μετάπλαση Cappele LG. GIE 2010;71:1150-1158 MAPS GUIDELINES. Dinis-Ribeiro M. Endoscopy 2012;44:74-94

ΕΠΙΤΗΡΗΣΗ ΑΤΡΟΦΙΚΗΣ ΓΑΣΤΡΙΤΙΔΑΣ Εκτεταμένη ατροφία (άντρο-σώμα ή σώμα): Ανά 3 έτη Κακοήθης αναιμία (Biermer) κίνδυνος και για ΝΕΤ s MAPS GUIDELINES. Dinis-Ribeiro M. Endoscopy 2012;44:74-94

Εντερική μετάπλαση Δεν υπάρχουν ειδικά συμπτώματα Επιπολασμός εξαρτάται από: Ηλικία ( RR x 2-3, >50 ετών) H.pylori λοίμωξη (RR x 2-3, H.p +) Νόσος (30% δυσπεψία/ 55% γαστρικό έλκος/100% γαστρικό Ca) Οικογενειακό ιστορικό Ca (RR x 2, συγγενείς 1 ου βαθμού, RR x 4 H.p +) Zullo A. World J Gastroenterol 2012;(4)3:30-36

Κίνδυνος Ca σε εντερική μετάπλαση 0,11% /έτος (RR x 6-12) Εξαρτάται από: Τύπο (ατελής > τελεία) Εκταση (>20%) Zullo A. World J Gastroenterol 2012;(4)3:30-36

ΕΠΙΤΗΡΗΣΗ ΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΜΕΤΑΠΛΑΣΗΣ Εστιακή μετάπλαση, μόνο στο άντρο ΌΧΙ ΕΠΙΤΗΡΗΣΗ Εκτεταμένη μετάπλαση Ανά 3 έτη Εάν υπάρχει +1 παράγοντας Ατελής μεταπλασία 1 ου βαθμού συγγενής με γαστρικό Ca Ανά 1 έτος (?) Zullo A. World J Gastroenterol 2012;(4)3:30-36 MAPS GUIDELINES. Dinis-Ribeiro M. Endoscopy 2012;44:74-94

Δυσπλασία Χαμηλόβαθμη: 0,6% /έτος γαστρικό Ca Υψηλόβαθμη: 6% /έτος γαστρικό Ca ΕΠΙΤΗΡΗΣΗ Χαμηλόβαθμη, χωρίς διακριτή βλάβη Γαστροσκόπηση ΑΝΑ 1 ΕΤΟΣ Χαμηλόβαθμη, με διακριτή βλάβη Εκτομή Υψηλόβαθμη 2 Η Γαστροσκόπηση ΑΜΕΣΑ + ΧΑΡΤΟΓΡΑΦΗΣΗ ΑΝΑ 6-12 ΜΗΝΕΣ Pasechnikov V. World J Gastroenterol 2014;20(38):13843-13862

Αδένωμα στομάχου 10% γαστρικών πολυπόδων Συνυπάρχει ατροφία- εντερική μετάπλαση ΕΠΙΤΗΡΗΣΗ Γαστροσκόπηση 1 έτος μετά την εκτομή Εξατομίκευση σε υψηλόβαθμη δυσπλασία ή πρώιμο γαστρικό καρκίνο Goddard A. Gut 2010;59:1270-1276

Μετά από γαστρεκτομή Ο κίνδυνος αυξάνεται >15 έτη από τη γαστρεκτομή SCREENING ΓΑΣΤΡΟΣΚΟΠΗΣΗ 15 έτη μετά τη γαστρεκτομή ΕΠΙΤΗΡΗΣΗ Μόνο εάν ανευρεθεί δυσπλασία ΧΑΜΗΛΟΒΑΘΜΗ: Ανά έτος ΥΨΗΛΟΒΑΘΜΗ: Γαστρεκτομή Αδένωμα: εκτομή

Γενετικά Σύνδρομα

Σ.Lynch (κληρονομικός μη πολυποδιασικός καρκίνος Παχέος Εντέρου) 13% συνολικός κίνδυνος γαστρικού Ca (εντερικού τύπου) ΕΠΙΤΗΡΗΣΗ Σε φορείς των γενετικών μεταλλάξεων εάν υπάρχει γαστρικός Ca ( 2 περιπτώσεις στην οικογένεια) Γαστροσκόπηση Έναρξη: Ηλικία 30 ετών Ανά 1-2 έτη Capelle LG. GASTRO 2010;138:487-492

Κληρονομικός διάχυτος γαστρικός Ca 25%-40% μεταλλάξεις γονιδίου E-cadherin (CDH1) Στους φορείς της μετάλλαξης προτείνεται ΓΑΣΤΡΕΚΤΟΜΗ Σε (-) μετάλλαξη ή άλλες μεταλλάξεις ή άρνηση γαστρεκτομής ΓΑΣΤΡΟΣΚΟΠΗΣΗ ΑΝΑ 1 ΕΤΟΣ Carneiro F. J Clin Pathol 2008;:25-30

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Προληπτική γαστροσκόπηση στο γενικό ασυμπτωματικό πληθυσμό δε συνιστάται Σε πληθυσμούς με αυξημένη επίπτωση γαστρικού καρκίνου εφαρμόζεται screening με γαστροσκόπηση στο γενικό πληθυσμό Σε πληθυσμούς με μικρή-μέτρια επίπτωση οισοφαγικού/γαστρικού καρκίνου συνιστάται γαστροσκόπηση για επιτήρηση ΜΟΝΟ σε άτομα με αυξημένο κίνδυνο Χρειάζονται περισσότερες μελέτες για να αποδειχθεί η cost-effectiveness της διάγνωσης/επιτήρησης με ενδοσκόπηση για τις κακοήθειες του ανωτέρου πεπτικού

Προοπτική μελέτη Ενσωμάτωση στη θεραπεία των νεώτερων τεχνικών (EMR, RFA, οισοφαγεκτομή+neoadjuvant) Επιτήρηση cost-effective σε ασθενείς χωρίς δυσπλασία ανά 5 έτη GUT 2014 σε ασθενείς με low-grade δυσπλασία ανά 3 έτη