Ορισμός Σήψης Η σημασία του

ΣΗΨΗ: ΟΧΙ ΜΟΝΟΝ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΟ ΠΡΟΒΛΗΜΑ. Η ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΟΥ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟΥ ΣΤΗΝ ΕΓΚΑΙΡΗ ΚΑΙ ΕΓΚΥΡΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Ορισμός Σήψης Η σημασία του Θεόδωρος Α. Πέππας Παθολόγος-Λοιμωξιολόγος, Διευθυντής Γ Παθολογικού Τμήματος Γεν. Νοσοκομείο Νίκαιας Πειραιά Πρόεδρος Ελληνικής Εταιρείας Ελέγχου Λοιμώξεων ΘΑΠ 10ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ 30/4/2018 1

ΣΗΨΗ : Ο ΚΛΑΣΣΙΚΟΣ OΡΙΣΜΟΣ Η συστηματική απόκριση στην λοίμωξη χαρακτηρίζεται από την ύπαρξη δύο ή περισσοτέρων από τα ανωτέρω κριτήρια του SIRS. Θερμοκρασία > 38 ή < 36 C Καρδιακή συχνότητα > 90/min Αναπνοές > 20/min ή PaCO2 < 32 mm Hg Λευκά > 12.000 ή < 4.000 ή > 10% άωρες μορφές Bone RC, et al Chest 1992; 20 (6) : 1644-55 ΘΑΠ 10ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ 30/4/2018 2

ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΣΗΨΗΣ Κλινικά στοιχεία λοίμωξης Θερμοκρασία ορθού > 38.3 ή < 35.5 C Ταχυκαρδία (> 90/min)-Ταχύπνοια (Αναπνοές > 20/min) και τουλάχιστον ένα από τα κατωτέρω σημεία ανεπαρκούς οργανικής λειτουργίας: Αλλαγή νοητικής κατάστασης Υποξαιμία (PaO2 < 72 mm Hg) Aυξημένα επίπεδα γαλακτικού οξέος Ολιγουρία (παροχή ούρων <30 ml ή 0.5 ml/kg γιά 1 ώρα τουλάχιστον) RC Bone, Chest 1991; 902 ΘΑΠ 10ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ 30/4/2018 3

Βεβαια με αυτά τα κριτήρια... Και ενας νεαρός με Λοιμωδη Μονοπυρήνωση Λευκα 15600, HR=96bpm και Θ=39,2 C έχει σήψη! ΘΑΠ 10ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ 30/4/2018 4

ΘΑΠ 10ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ 30/4/2018 5

ΘΑΠ 10ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ 30/4/2018 6

JAMA 2016; 315 (8): 801-10 ΘΑΠ 10ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ 30/4/2018 7

Αναθεωρημένα κριτήρια (SOFA, 2016) ΘΑΠ 10ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ 30/4/2018 8

ΣΗΨΗ ΑΠΕΙΛΗΤΙΚΗ ΓΙΑ ΤΗ ΖΩΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΟΡΓΑΝΟΥ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΕΙΤΑΙ ΑΠΟ ΑΝΕΠΑΡΚΗ ΑΠΑΝΤΗΣΗ ΤΟΥ ΞΕΝΙΣΤΗ ΣΕ ΛΟΙΜΩΞΗ.Ο ΟΡΙΣΜΟΣ ΕΞΑΡΤΑΤΑΙ ΑΠΌ ΤΗ ΠΑΡΟΥΣΙΑ ΚΡΙΤΗΡΙΩΝ ΤΑ ΟΠΟΙΑ ΣΥΝΔΕΟΝΤΑΙ ΜΕ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ΤΟΥΛΑΧΙΣΤΟΝ 10%.(2 Ή 3 ΑΠΟ ΤΑ ΠΑΡΑΚΑΤΩ) 1. ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΕΠΙΠΕΔΟΥ ΣΥΝΕΙΔΗΣΗΣ 2. ΑΝΑΠΝΟΕΣ ΘΑΠ 10ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ >22ΙΑΤΡΙΚΗΣ br/min ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ 30/4/2018 9 3. ΣΥΣΤΟΛΙΚΗ ΠΙΕΣΗ ΚΑΤΩ ΑΠΌ 100mmHg

Σήψη λοιπόν ορίζεται μια απειλητική για τη ζωή δυσλειτουργία οργάνου που προκαλείται από μια απορυθμισμένη απόκριση του ξενιστή στη λοίμωξη. Τα κριτήρια SIRS έχουν αφαιρεθεί. Μπορεί να παρουσιάζονται σε απλή, μη περίπλοκη λοίμωξη ή σε αντίδραση σε μη μολυσματικά ερεθίσματα. Όροι όπως βαριά σήψη ή σηψαιμία έχουν αφαιρεθεί. Η σήψη δεν ταυτίζεται με την παρουσία μικροοργανισμών στο αίμα. Έτσι σήψη τώρα είναι η παλιά σοβαρή σήψη. ΘΑΠ 10ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ 30/4/2018 10

ΤΕΛΟΣ προβληματισμού? Ο Χ Ι! Βλέπετε στο PubMed με qsofa αναζήτηση ΘΑΠ 10ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ 30/4/2018 11

Ηδη σε 3 μήνες βλέπετε 20+ ΘΑΠ 10ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ 30/4/2018 12

How consistent is qsofa with a validated prognostic model (CURB65)? 50-year-old patient with pneumonia respiratory rate of 24 breaths/minute blood pressure of 95/65mmHg BUN of 15 mg/dl normal mental status ΘΑΠ 10ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ 30/4/2018 13 Akinosoglou and Gogos Am J Respir Crit Care Med. 2017 Sep 11

Has qsofa sacrificed predictive validity to simplicity? Comparative performance of qsofa and SIRS criteria as predictors of organ dysfunction among patients with infections outside the ICU ΘΑΠ 10ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ 30/4/2018 14 Giamarellos-Bourboulis EJ et al Clin Microbiol Infect. 2017 Feb;23(2):104-109 Singer et al JAMA. 2016 February 23; 315(8): 801 810 Seymour et al JAMA. 2016 Feb 23; 315(8): 762 774

What about qsofa in the Emergency Department? SIRS is associated with prediction of organ dysfunction & mortality, while with qsofa we are already there!!! ΘΑΠ 10ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ 30/4/2018 15 Askim et al. Scand J of Trauma, Resusc Emerg Med (2017) 25:56 Williams et al Chest. 2017 Mar;151(3):586-596.

Modified Early Warning Score (MEWS) for Clinical Deterioration Καθορίζει το βαθμό της κλινικής βαρύτητας ενός ασθενή Βασίζεται σε δεδομένα που προέρχονται από τέσσερις κλινικές παραμέτρους (συστολική αρτηριακή πίεση, τον καρδιακό ρυθμό, αναπνευστικό ρυθμό, τη θερμοκρασία του σώματος) και από το επίπεδο συνείδησης. Βαθμολογία πέντε (5) ή περισσότερο στατιστικά συνδέεται με αυξημένη πιθανότητα θανάτου ή εισαγωγή σε μονάδα εντατικής θεραπείας. ΘΑΠ 10ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ 30/4/2018 16

Modified Early Warning Score (MEWS) for Clinical Deterioration ΒΑΘΜΟΛΟΓΙ Α ΣΥΣΤΟΛΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΠΙΕΣΗ (mmhg) 3 2 1 0 1 2 3 70 71-80 81-100 101-199 200 ΚΑΡΔΙΑΚΟΣ ΡΥΘΜΟΣ (bpm) <40 41-50 51-100 101-110 11-129 130 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΝΑΠΝΟΩΝ <9 9-14 15-20 21-29 30 ΘΕΡΜΟΚΡΑ ΣΙΑ ΣΩΜΑΤΟΣ ( C ) ΕΠΙΠΕΔΟ ΣΥΝΕΙΔΗΣΗ Σ ΘΑΠ 10ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ 35 35.1-36 36.1-38 38.1-38.5 >38.5 ΣΕ ΕΓΡΗΓΟΡ ΣΗ ΑΝΤΙΔΡΑ ΣΤΗ ΦΩΝΗ ΑΝΤΙΔΡΑ ΣΤΑ ΕΠΩΔΥΝ Α ΚΑΜΙΑ ΑΝΤΙΔΡΑΣ 30/4/2018 17 Η

251 ΓΝΑ 30/4/2018 18

ΘΑΠ 10ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ 30/4/2018 19

ΘΑΠ 10ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ 30/4/2018 20

ΘΑΠ 10ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ 30/4/2018 21

Conclusions: In ED patients suspected of sepsis, qsofa was specific but lacked sensitivity in identifying those with infection. NEWS was less specific but more sensitive, and using lower NEWS cut offs increased sensitivity. NEWS also identified a greater proportion of the patients who subsequently died or required ICU admission than qsofa. NEWS therefore presents a more appropriate approach to facilitate management of deteriorating patients in ED ΘΑΠ 10ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ 30/4/2018 22

Γιατί η πρώϊμη αναγνώριση καθοριστική Η χορήγηση αντιμικροβιάκων πρέπει να ξεκινάει εντός της πρώτης ώρας από την εκδήλωση της σοβαρής σήψης /σηπτικής καταπληξίας! Αναδρομική ανάλυση κλινικών στοιχείων ασθενών με σηπτική καταπληξία έδειξε συσχέτιση της τελικής επιβίωσης με το χρονικό διάστημα που μεσολάβησε ανάμεσα στην έναρξη αποτελεσματικής αντιμικροβιακής θεραπείας και στην εγκατάσταση της υπότασης. Η πιθανότητα επιβίωσης μειωνόταν κατά 7,6% για κάθε ώρα καθυστέρησης. ΘΑΠ 10ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ 30/4/2018 23

Crit Care Med. 2010 Apr;38(4):1045-53 ΘΑΠ 10ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ 30/4/2018 24

Παράαλληλα πρέπει αναζητηση για...στοιχεια ΑΠΌ ΤΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΠΟΥ ΠΡΟΣΑΝΑΤΟΛΙΖΟΥΝ ΣΕ ΛΟΙΜΩΞΗ ΑΠΟ ΠΟΛΥΑΝΘΕΚΤΙΚΑ ΒΑΚΤΗΡΙΑ Νοσηλεία το τελευταίο τρίμηνο 2 ημερών Χορήγηση αντιμικροβιακών ευρέος φάσματός, ιδία καρβαπενεμών, το τελευταίο τρίμηνο Νοσηλεία σε ΜΕΘ ΘΑΠ 10ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ 30/4/2018 25

ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Καλλιέργεια αίματος Ταυτοποίηση πιθανού μικροοργανισμού Πρέπει να λαμβάνονται αμέσως (5 λεπτά), πριν την έγχυση αντιβιοτικού Πρέπει να συνεννοηθούν οι του ΤΕΠ με το εργαστήριο να μιλήσουν όχι να..ταχυδρομήσουν! Χορήγηση αντιβιοτικών εντός της 1 ης ώρας ΘΑΠ 10ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ 30/4/2018 26

Γιατί Κ/α αιματος Διότι γιά Αποκλιμάκωση Προϋπόθεση Να υπάρχουν καλλιέργειες και μικροβιολογική τεκμηρίωση της λοίμωξης Να είναι διαθέσιμη η απάντηση έγκαιρα (τα πρώτα 3 24ωρα) Να υπάρχει τεστ ευαισθησίας Ο ασθενής να βελτιώνεται (μείωση δεικτών φλεγμονής, μείωση σκορ βαρύτητας όπως το SOFA) ΘΑΠ 10ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ 30/4/2018 27

ΔΕΙΧΤΕΣ ΦΛΕΓΜΟΝΗΣ CRP, WBC, PROCALCITONIN ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Δεν πρέπει να αναμένονται αυτά για αναγνώριση, καλλιέργεια αίματος, χορήγηση αντιμικροβιακού ΘΑΠ 10ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ 30/4/2018 28

ΣΗΨΗ Η αναγνώριση ή η υποψία είναι πρώτιστα κλινική δεξιότητα και απόφαση. Ο ασθενής που είναι σε κρίσιμη κατάσταση δεν βασίζεται στους ορισμούς, αλλά στους ΙΑΤΡΟΥΣ για την επιβίωσή του ΘΑΠ 10ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ 30/4/2018 29

Mε ευχαριστίες ΘΑΠ 10ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ 30/4/2018 30