Μετεγχειρητική φροντίδα παιδιατρικών ασθενών που έχουν υποβληθεί σε ηπατεκτομή Κουλουριώτης Γεώργιος-Χρήστος Ειδικευόμενος Γενικής Χειρουργικής Γενικό Νοσοκομείο Παίδων Αθηνών Παν & Αγλαίας Κυριακου Α Παιδοχειρουργική Κλινική
Μετεγχειρητική φροντίδα παιδιατρικών ασθενών που έχουν υποβληθεί σε ηπατεκτομή Αντωνίου Ευστάθιος, Κουλουριωτης Γεωργιος-Χρηστος, Καλυβιωτης Ιωάννης, Ζέλου Αίγλη, Νικολαΐδης Παντελής, Τσιωτου Αδελαΐδα, Μαυρή Μαρία, Αΐτα Ελενη, Πετούσης Γεώργιος
Ηπατεκτομή Αποτελεί ακρογωνιαίο λίθο της αντιμετώπισης τόσο πρωτοπαθών όσο και δευτεροπαθών όγκων ήπατος Η επιβίωση έχει βελτιωθεί σημαντικά τα τελευταία χρόνια λόγω βελτίωσης των χειρουργικών τεχνικών, αλλά και της αναισθησιολογικής και της μετεγχειρητικής φροντίδας
Βελτίωση χειρουργικών τεχνικών
Βελτίωση χειρουργικών τεχνικών
Άμεση μετεγχειρητική φροντίδα ΑΠ, θερμοκρασία, ΚΦΠ, αναπνοές Ηλεκτρολυτικός, γλυκαιμικός έλεγχος, ηπατική και νεφρική λειτουργία Έλεγχος του όγκου και της παραγωγής ούρων Έλεγχος των παροχετεύσεων και του τραύματος Διαχείρηση του πόνου Νευρολογική και καρδιαγγειακή λειτουργία Έλεγχος της θρέψης και της κινητικότητας του εντέρου
Κυριότερες επιπλοκές ηπατεκτομής Ηλεκτρολυτικές Διαταραχές Διαταραχές της θρέψης Διαταραχές της πηκτικότητας Γλυκαιμικός έλεγχος Μετεγχειρητικές λοιμώξεις Διαχείρηση του πόνου
Ηλεκτρολυτικές Διαταραχές Διαχείρηση υγρών και ηλεκτρολυτών Υποφωσφαταιμία Αύξηση του γαλακτικού οξέος Υπονατριαιμία Υπο-,Υπερκαλιαιμία Υπομαγνησιαιμία
Διαχείρηση υγρών και ηλεκτρολυτών Η άμεση μετεγχειρητική περίοδος χαρακτηρίζεται απο ηλεκτρολυτικές διαταραχές και διαταραχές του όγκου που επιτείνονται απο την ηπατική δυσλειτουργία Η διατήρηση του όγκου και της φυσιολογικής νεφρικής λειτουργίας είναι υψίστης σημασίας Χρήση κολλοειδών έναντι κρυσταλλοειδών για διατήρηση του ενδαγγειακού όγκου
Αύξηση του γαλακτικού οξέως Η γλυκονεογένεση που συντελείται στο ήπαρ καταναλώνει το 40-60% του γαλακτικού οξέως Το ηπατικό στρες αυξάνει την παραγωγή και μειώνει τον μεταβολισμό του γαλακτικού οξέως Watanabe, et al. Αύξηση γαλακτικού οξέως σε συνδυασμό με τα επίπεδα χολερυθρίνης αποτελούν ξεχωριστό προγνωστικό παράγοντα επιβίωσης Προτιμότερη η χρήση non-lactate containing διαλυμάτων
Υποφωσφαταιμία Αιτία η αυξημένη κατανάλωση φωσφόρου κατα την αναγεννητική διαδικασία του ήπατος και η αυξημένη απώλεια στα ούρα λόγω παραγωγής φωσφατονίνης Επηρεάζει την λειτουργία των κυττάρων και μπορεί να προκαλέσει δυσλειτουργία διαφόρων συστημάτων,όπως αναπνευστική ανεπάρκεια, αρρυθμίες, νευρομυικές διαταραχές, αιματολογικές διαταραχές και αντίσταση στην ινσουλίνη Χρήση 2,3-DPG και Nucleotide breakdown products στα ούρα, για έλεγχο επαρκούς αποκατάστασης του φωσφόρου
Υπονατριαιμία Συχνά εμφανίζεται μαζί με ασκίτη Η διόρθωση πρέπει να γίνεται σταδιακά (1,5-2mEq/L/hr σε 3-4 ώρες, ποτέ πάνω από 10 meq/l/hr)
Υποκαλιαμια-Υπερκαλιαιμία -Υποκαλιαμία Εμφανίζεται σε ασθενείς που έχουν απώλεια καλίου στα ούρα, συνήθως σε αυξημένη παραγωγή ούρων Συχνα συνυπάρχει με υπομαγνησιαιμία και υπερασβεστιαιμία -Υπερκαλιαμία Εμφανίζεται σε ασθενείς που υποβάλλονται σε πολλαπλές μεταγγίσεις Χρειάζεται άμεση αντιμετώπιση για αποφυγή καρδιολογικών διαταραχών
Γλυκαιμικός Έλεγχος Ο αυστηρός γλυκαιμικός έλεγχος μειώνει τη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα Η υπεργλυκαιμία απορυθμίζει τον ηπατικό μεταβολισμό και τη λειτουργία του ανοσοποιητικού Η ινσουλινοθεραπεία φαίνεται να έχει καλά αποτελέσματα αν και η μετεγχειρητική αυξημένη αντίσταση στην ινσουλίνη, αποτελεί μία πρόκληση Πολλά κέντρα εφαρμόζουν κλίμακες ινσουλίνης ανάλογα με τα επίπεδα γλυκοζης και η υπογλυκαιμια στην προσπαθεια διορθωσης και γλυκαιμικου ελεγχου δεν είναι σπανια
Διαταραχες της θρεψης Μπορούν να προκυψουν σημαντικες ηλεκτρολυτικες και θρεπτικες διαταραχες στην προσπαθεια του οργανισμου να παρεχει στο ηπαρ τα συστατικα που χρειαζονται για την αναγεννηση του ηπατος Η εντερικη διατροφη υπερισχυει της παρεντερικης, λόγω λιγότερων επιπλοκών, όπως αυτές που σχετιζονται με τη χρηση φλεβοκαθετηρων και τη διαπυηση τραυματων Ευεργετικη η χρηση chain-branched αμινοξεων (λευκινη, ισολευκινη,βαλινη) σε συνδυασμο με υδατανθρακες και ανοσοενισχυτικων παραγοντων Η χορηγηση ερυθροποιητινης προστατευει τα ηπατοκυτταρα από ισχαιμικα φαινομενα
Διαταραχες της πηξης Μετεγχειρητικα παρατηρείται αυξηση του INR και μειωση των αιμοπεταλιων και του ινωδογονου, που οφειλεται σε μειωμενη συνθετικη ικανοτητα του ηπατος και στην αυξημενη καταναλωση παραγοντων πηξης Φτανουν στο peak τους στις 2-5 μερες μετα την επεμβαση Η παραταση των χρονων πηξης υποστρεφει συνηθως αυτοματα, χωρις την αναγκη να χορηγηθει FFP, αν και καποια κεντρα επιλεγουν την προφυλακτική χρηση FFP μετεγχειρητικά Αλλοι πηκτικοί παράγοντες που εμφανίζουν μεταβολες στα επιπεδα τους είναι οι Von Willebrand,VIII,protein C,protein S,thrombinantithrombin,sP-Selectin
Διαχειριση του πονου Αμεση κινητοποιηση Αναπνευστικη φυσιοθεραπεια Οπιοειδη(Αναπνευστική καταστολή, Ηπατικη εγκεφαλοπαθεια) Fentanyl(σε νεφρικη δυσλειτουργια) Δε συστηνεται η χρηση ΜΣΑΦ Ακεταμινοφαινη (όχι πανω από 2 gr ημερησιως)
Μετεγχειρητικες Λοιμωξεις Καθοριστικες όσον αφορά τη νοσηροτητα και τη θνησιμοτητα Συχνοτερες οι λοιμωξεις αναπνευστικού και ενδοκοιλιακες (biloma,ενδοκοιλιακες συλλογες) Σπανια σηπτικο σοκ Γρηγορη κινητοποιηση Αμεση αφαιρεση ξενων σωματων (ΚΦΓ, ουροκαθετηρα) Αμεση εντερικη σιτιση για διατηρηση της εντερικης χλωριδας Αμεση χορηγηση αντιβιοτικων ευρεως φασματος
Άλλες μετεγχειρητικες επιπλοκες Μετεγχειρητικη αιμορραγια (ενδοπεριτοναικη,γεσ,χοληφόρα) Ατελεκτασια Πνευμονια Πλευριτικη Συλλογη Πνευμονικο οιδημα Ηπατικη δυσλειτουργια-ανεπαρκεια Ασκίτης Ουρολοίμωξη Χολόρροια
Συμπερασμα Η μετεγχειρητικη φροντιδα παιδιατρικων ασθενων που εχουν υποβληθει σε ηπατεκτομη αποτελει μια μεγαλη προκληση. Ένα σωστα διαμορφωμενο πρωτοκολλο που θα λαμβανει υποψιν το ιστορικο του ασθενους, τη θρεψη και την υπολειπομενη ηπατικη λειτουργια μπορει να μειωσει τον κινδυνο μετεγχειρητικων επιπλοκων και να βελτιωσει την επιβιωση.
Ευχαριστώ πολύ