ΟΙΚΟΓΕΝΗΣ ΥΠΕΡΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΑΙΜΙΑ: ΤΙ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΓΝΩΡΙΖΟΥΜΕ ΛΟΥΚΙΑΝΟΣ ΡΑΛΛΙΔΗΣ, FESC ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΡΔΙOΛΟΓΙΑΣ Β ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ «ΑΤΤΙΚΟΝ»
1) Τι είναι η οικογενής υπερχοληστερολαιµία (FH) 2) Πως γίνεται η διάγνωση της FH 3) Ποιος ο επιπολασµός της FH 4) Ποια η σχέση της FH µε τη ΣΝ 5) Πως αντιµετωπίζεται η FH
Οικογενής υπερχοληστερολαιµία (FH) Χαρακτηρίζεται από υψηλά επίπεδα χοληστερόλης Κληρονοµείται µε αυτοσωµατικό επικρατούντα χαρακτήρα Συνδέεται µε πολύ αυξηµένο κίνδυνο ανάπτυξης ΣΝ Συχνότητα ετεροζύγων 1: 250 Συχνότητα οµοζύγων 1:160.00 µε 1:10 6 Στη χώρα µας υπολογίζεται ότι υπάρχουν περίπου 40.000 άτοµα µε ετερόζυγο FH και 40 άτοµα µε οµόζυγο FH
Αυτoσωµατική επικρατούσα υπερχοληστερολαιµία (φαινότυπος FH) Mεταλλάξεις στο γονίδιο του LDLr (>1200) Mεταλλάξεις στο γονίδιο της apob Mεταλλάξεις στο γονίδιο της PCSK9 (gain of function) Οικογενής υπερχοληστερολαιµία (FH-1) Οικογενής ανεπάρκεια της αποb (FH-2) FH-3 >90% 5% 1% Nordersgaard BG. Eur Heart J 2013;34:3478-90
2) Πως γίνεται η διάγνωση της FH
Πότε θα υποψιαστούµε την ετερόζυγo FH; Αν ο εξεταζόµενος ή µέλος της οικογένειάς του έχει πολύ αυξηµένη χοληστερόλη ( 310 mg/dl για ενήλικες ή 230 mg/dl για παιδιά) πρώιµη ΣΝ (άνδρας µε ΣΝ <55 έτη / γυναίκα µε ΣΝ <60 έτη) τενόντια ξανθώµατα
Ποια ευρήµατα από την κλινική προδίδουν την FH? Γεροντότοξο <45 ετών) Civeira F. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2005;25:1960-5
Ποιο το επόµενο βήµα µετά ανεύρεση ατόµου µε οριστική ή πολύ πιθανή (probable) ετερόζυγο FH Προσδιορισµός λιπιδίων σε όλους του συγγενείς 1 ου βαθµού (γονείς, αδέλφια, παιδιά)
Dutch διαγνωστικά κριτήρια για FH
Laufs U. Eur Heart J 2015;36:3004-6
3) Ποιος ο επιπολασµός της FH
Η FH υποδιαγιγνώσκεται (για τις περισσότερες από τις 22 χώρες που υπάρχουν στοιχεία <1% έχει διαγνωστεί) Nordestgaard BG. Eur Heart J 2013;34:3478-90
4) Ποια η σχέση της FH µε τη ΣΝ
Mη θεραπευόµενος ασθενής µε FH έχει 13 φορές µεγαλύτερο κίνδυνο για εµφάνιση ΣΝ Benn M. Clin Endocrinol Metab 2012;97:3956-64
Ποιος ο επιπολασµός της FH στους στεφανιαίους ασθενείς; EUROASPIRE VI: 11,1% είχαν FH σε σύνολο 7044 στεφανιαίων ασθενών De Backer. Atherosclerosis 2015;241(1):169-75
Rallidis L. Atherosclerosis 2016;249:17-21
5) Πως αντιµετωπίζεται η FH;
Η FH υποθεραπεύεται 4778 ασθενείς µε ΟΣΣ Κατά την εισαγωγή 44% των FH ασθενών ελάµβαναν υπολιπιδαιµική αγωγή Ένα έτος µετά την έξοδο 65% ελάµβαναν υψηλή δόση στατίνης και 4,6% είχαν LDLχ <70 mg/dl Nanchen D. Eur Heart J. 2015;36(36):2438-45.
320 διαδοχικοί ασθενείς µε STEMI 35 ετών Πριν την εισαγωγή 3,1% των FH ασθενών ελάµβαναν υπολιπιδαιµική αγωγή Δύο έτη µετά την έξοδο 84% ελάµβαναν στατίνη (1:4 υψηλή δόση) και 2,3% είχαν LDLχ <70 mg/dl Rallidis L. Atherosclerosis 2016;249:17-21
Oι στατίνες έχουν αλλάξει τη φυσική εξέλιξη της FH (2146 ασθενείς µε ετ. FH. F/U 8,5 έτη) Παρόµοιος κίνδυνος εµφάνισης ΕΜ µε το γενικό πληθυσµό 76% Versnissen J. BMJ 2008;333:a2423
Αντιµετωπίζοντας FH ασθενή 20-40 mg rosu 50-55% ελάττωση της LDLχολ 40-80 mg atorva 50% ελάττωση της LDLχολ υψηλή δόση στατίνης + εζετιµίµπη 60-70% ελάττωση της LDLχολ αν παρά τη µέγιστη ανεκτή δόση στατίνης + εζετιµίµπη ο ασθενής πολύ υψηλού κινδύνου είναι µακράν των στόχων παραποµπή σε ειδικό ιατρείο µε προοπτική λήψης αναστολέων της PCSK9
Ποιοι οι στόχοι της LDLχολ σε άτοµα µε FH; 1) Παιδιά <135 mg/dl 2) Eνήλικες <100 mg/dl 3) Eνήλικες µε ΣΝ <70 mg/dl Catapano AL. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272
Η PCSK9 ελαττώνει την έκφραση των ηπατικών LDL-R (προκαλεί ενδοκυττάρια αποδόµηση) στην κυτταρική επιφάνεια Rallidis L. Hellenic J Cardiol 2016;57:86-91
Αναστολείς της PCSK9 (µονοκλωνικά αντισώµατα) Evolocumab (AMGEN) Alirocumab (SANOFI/ Regeneron) Bococizumab (PFIZER) Ποντικού (0% ανθρώπινο) Χιµαιρικό (65% ανθρώπινο) Ανθρωποποιηµένο (> 90% ανθρώπινο) Πλήρως Ανθρώπινο (100% ανθρώπινο) -ουµάµπη Υψηλή Πιθανότητα ανοσογονικότητας Χαµηλή
Δεδοµένα για τους αναστολείς της PCSK9 1) Ελαττώνουν την LDLχ κατά ~60% 2) Δράση αθροιστική στις στατίνες /εζετιµίµπη 3) Ελαττώνουν την Lp(a) κατά 30% 4) Καλά ανεκτοί (~90%) από ασθενείς που παρουσιάζουν µυοπάθεια στις στατίνες (διάρκεια 3 µηνών) 5) Οι µελέτες ODYSSEY LONG TERM και OSLER-1,2 έδειξαν ασφάλεια αντίστοιχη µε το εικονικό φάρµακο και ελάττωση καρδιαγγειακών συµβαµάτων κατά ~50% (µικρός απόλυτος αριθµός συµβαµάτων) Όµως max παρακολούθησης 1-1,5 έτη Sabatine MS. N Engl J Med 2015;372:1500-9 Robinson JG. Engl J Med 2015;372:1489-99
Achimastos A. Hormones (Athens). 2016 ;15(1):8-14
Συµπεράσµατα Η FH είναι µια σχετικά συχνή κληρονοµική νόσος που χαρακτηρίζεται από πολύ αυξηµένα επίπεδα χοληστερόλης και µεγάλο κίνδυνο ανάπτυξης ΣΝ Η FH υποδιαγιγνώσκεται και υποθεραπεύεται σε παγκόσµιο επίπεδο Είναι πολύ σηµαντικό να γίνεται έλεγχος όλης της οικογένειας Ασθενείς µε FH και ΣΝ πρέπει να λαµβάνουν τη µέγιστη ανεκτή δόση στατίνης + εζετιµίµπη και εφόσον η LDLχολ παραµένει >100 mg/dl είναι υποψήφιοι για επιπλέον λήψη αναστολέα της PCSK9