Θεραπευτική προσέγγιση του ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου. Αξιολόγηση των στρατηγικών θεραπείας. Βέμμος Κ., Παθολόγος Stroke Division, Hellenic Cardiovascular Research Society
Σύγκρουση συμφερόντων Θα πρέπει να δηλώσω ότι έχω συμμετάσχει σαν «advisory board, σε πολυκεντρικές μελέτες ή ομιλίες με αμοιβή των εταιριών: BAYER, SANOFI, PFIZER, BOEHRINGER-INGELHEIM, ELPEN, GALENICA
Στρατηγικές θεραπείας οξέως ισχαιμικού ΑΕΕ Αναγνώριση και έγκαιρη προσέλευση Τμήμα επειγόντων Μονάδα οξέων ΑΕΕ Διάνοιξη αποφραχθέντος αγγείου και πρώιμη επαναιμάτωση Πρόληψη θεραπεία επιπλοκών Δευτερογενής πρόληψη
Age-standardized death rates per 100.000 inhabitants (Greece) European Mortality Database (January 2012) http://data.euro.who.int/hfamdb/
Κύριες αιτίες θανάτων στην Ελλάδα το 2010 (World Health Rankings) 35 30 33 % 25 20 15 22 19 10 5 0 22 817 15 274 13 075 Νεοπλάσματα Εγκεφαλικά Στεφανιαία 40%=6110 θάνατοι Νόσος λόγω ΚΜ http://www.worldlifeexpectancy.com/country-health-profile/greece
Trends in Case Fatality Rate (28 days) in Arcadia for the years 1994 and 2004 30 1994: 26.6% (95% CI, 22.9-30.2) 2004: 25.5% (95% CI, 20.3-30.7) 25 % 20 15 1994 2004 10 5 0 ΑΝΔΡΕΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΣΥΝΟΛΟ Vemmos et al, Stroke 1999, and ESC May 2005
Health and non Health Care Costs for Stroke and CHD Greece, 2009 Health Care Costs Stroke (thousands) % CHD (thousands) Primary care 17.943 1.8 37.525 2.4 Outpatient care 39.985 4.0 83.624 5.4 Accident & Emergency 7.982 0.8 16.694 1.1 Inpatient Care 429.643 42.3 236.788 15.3 Medications 67.606 6.7 209.642 13.6 Total Health Care Costs 563.158 56.1 584.266 37.8 Non Health Care Cost Production loses due to mortality 148.642 14.8 570.513 36.9 Production loses due to morbidity 177.057 17.6 97.578 6.3 Informal Care 115.323 11.5 293.502 18.9 Total Non Health Care Costs 441.022 43.9 961.593 62.2 Total Care Costs 1.004.180 1.545.859 European Cardiovascular disease statistics, 2012 edition %
Στρατηγικές θεραπείας οξέως ισχαιμικού ΑΕΕ Αναγνώριση και έγκαιρη προσέλευση Τμήμα επειγόντων Μονάδα οξέων ΑΕΕ Διάνοιξη αποφραχθέντος αγγείου και πρώιμη επαναιμάτωση Πρόληψη θεραπεία επιπλοκών Δευτερογενής πρόληψη
Οργάνωση αντιμετώπισης ΑΕΕ σε εθνικό επίπεδο έλλειψη δεδομένων Γνώση των ασθενών Κλήση 166 ΕΚΑΒ ΤΕΠ Μονάδα ΑΕΕ stroke team? ± ΝΑΙ??
Prehospital Stroke Management EMS Systems Stroke onset to needle time <60 min The time between the receipt of the call and the dispatch of the response team is <90 seconds. EMSS response time is <8 minutes Dispatch time is <1 minute. Turnout time (from when a call is received to the unit being en route) is <1 minute. The on-scene time is <15 minutes Travel time is equivalent to trauma or acute myocardial infarction calls Stroke. ΑΗΑ/ASA. published online January 31, 2013;
Prehospital Stroke Management EMS Systems Stroke. ΑΗΑ/ASA. published online January 31, 2013;
Prehospital thrombolysis in acute stroke Results of the PHANTOM-S S pilot study Joachim E. Weber, Neurology January 8, 2013 vol. 80 no. 2 163-168 168 The mean call-to-needle time was 62 minutes compared with 98 minutes
Temporal trends for the median time delay from stroke onset to emergency room and from presentation to obtain the first CT scan The Athens Stroke Outcome Project (n=2800) 20 Median time (hours) 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1993-1994 Stroke protocol 1995-1996 1997-1998 1999-2000 2001-2002 p for trend <0.001 2003-2004 CT scan 2005-2006 2007-2008 Median time f rom onset to Emergency Room (hours) Median time from Emergency Room to CT-scan (hours) Papapanagiotou P, Vemmos K. Cerebrovasc Dis. 2011;31:199-206
Percentage of patients from stroke onset to completion the first CT scan over the study period within three time intervals The Athens Stroke Outcome Project (n=2800) 60 50 40 p for trend <0.001 <4 hours <3 hours % 30 20 <2 hours 10 0 1993-1994 1995-1996 1997-1998 1999-2000 2001-2002 2003-2004 2005-2006 2007-2008 % w ithin 2 hours % w ithin 3 hours % w ithin 4 hours Papapanagiotou P, Vemmos K. Cerebrovasc Dis. 2011;31:199-206
Στρατηγικές θεραπείας οξέως ισχαιμικού ΑΕΕ Αναγνώριση και έγκαιρη προσέλευση Τμήμα επειγόντων Μονάδα οξέων ΑΕΕ Διάνοιξη αποφραχθέντος αγγείου και πρώιμη επαναιμάτωση Πρόληψη θεραπεία επιπλοκών Δευτερογενής πρόληψη
Ο ασθενής στα επείγοντα ( ΤΕΠ?) Πρωτόκολλο αντιμετώπισης Ομάδα γιατρών με γνώση και ενδιαφέρον στη θεραπεία ΑΕΕ (Stroke Team) Οργανωμένο πρωτόκολλο αξιολόγησης και επείγουσας αντιμετώπισης που αφορά όλο το νοσοκομείο Εφαρμογή του όλο το 24ωρο Εκτίμηση του ασθενή και απόφαση για θεραπεία <60 min από την άφιξη του ασθενή στο νοσοκομείο Class I, Level of Evidence B
Επείγουσα εκτίμηση Stroke, AHA/ASA Guidelines, 2013
Πρωτόκολλα ενδονοσοκομειακής αντιμετώπισης που εφαρμόζονται συνολικά από όλο το νοσοκομείο Δεν γνωρίζω αν υπάρχουν Και αν εφαρμόζονται
Πως αντιμετωπίζεται ένας ασθενής με AEE που έπαθε εγκεφαλικό στα Επείγοντα? Φυαιολογικό Κριτήρια rt-pa <3h ΕΠΕΙΓΟΝ CT scan θρομβόλυση Εγκεφαλική αιμορραγία Υπαραχνοειδής αιμορραγία Νευροχειρουργική Εκτίμηση Συντηρητική θεραπεία Νευροχειρουργική Κλινική
Τμήμα Επειγόντων Η Κ Γ CT/MRI Class I, Level of Evidence B Class I, Level of Evidence Α
Εξετάσεις στα επείγοντα Blood glucose Oxygen saturation Serum electrolytes/renal function tests Complete blood count, including platelet count Markers of cardiac ischemia Prothrombin time/inr Activated partial thromboplastin time Stroke, AHA/ASA Guidelines, 2013
Στρατηγικές θεραπείας οξέως ισχαιμικού ΑΕΕ Αναγνώριση και έγκαιρη προσέλευση Τμήμα επειγόντων Μονάδα οξέων ΑΕΕ Διάνοιξη αποφραχθέντος αγγείου και πρώιμη επαναιμάτωση Πρόληψη θεραπεία επιπλοκών Δευτερογενής πρόληψη
My dream stroke unit... transforms all strokes into TIAs with thrombolysis... is certified by the Swiss government... has an ambulance driver by the name of Michael Schumacher... has plenty of doctors and nurses... has Greek analysts... is paid for by the Bill Gates Foundation
Acute Stroke Units Μείωση θνητότητας 18 28% Μείωση θνητότητας+βαρείας ανικανότητας 29% (Evidence I, Grade A) ργάνωση Αντιμετώπισης
Stroke unit treatment versus general medical wards: The Athens study 1,0,9 1 month Mortality Relative Risk reduction 30% Cumulative Survival,8,7 Stroke Unit=302 General Medical Wards=303,6 Log rank test=7.2, p=0.007,5 0 5 10 15 20 25 30 Time (days) Vemmos K, Cerebrovasc Dis 2001:11(S4);8
Υπηρεσίες σε ασθενείς με ΑΕΕ και Μονάδες Αντιμετώπισης ΑΕΕ Stroke Units The European Stroke Organization-2008 Συστάσεις Συνιστάται η νοσηλεία όλων των ασθενών με ΑΕΕ σε ειδικές Μονάδες Αντιμετώπισης ΑΕΕ (Stroke Units) (Κατηγορία I, Επίπεδο A) Τo Σύστημα Υγείας θα πρέπει να εξασφαλίζει στους ασθενείς με οξύ ΑΕΕ την παροχή υψηλού επιπέδου φαρμακευτικής και χειρουργικής αντιμετώπισης και θεραπείας www.eso-stroke.org stroke.org ργάνωση Αντιμετώπισης
North Central London: Stroke Services 8 hyper-acute stroke units 18 stroke units
Στρατηγικές θεραπείας οξέως ισχαιμικού ΑΕΕ Αναγνώριση και έγκαιρη προσέλευση Τμήμα επειγόντων Μονάδα οξέων ΑΕΕ Διάνοιξη αποφραχθέντος αγγείου και πρώιμη επαναιμάτωση Πρόληψη θεραπεία επιπλοκών Δευτερογενής πρόληψη
Στρατηγικές θεραπείας οξέως ισχαιμικού ΑΕΕ Αναγνώριση και έγκαιρη προσέλευση Τμήμα επειγόντων Μονάδα οξέων ΑΕΕ Διάνοιξη αποφραχθέντος αγγείου και πρώιμη επαναιμάτωση Πρόληψη θεραπεία επιπλοκών Δευτερογενής πρόληψη
Γενική υποστηρικτική αγωγή στη Μονάδα Πρόληψη θεραπεία επιπλοκών Monitoring (απαραίτητο μέχρι και 48 ώρες) Νευρολογική βαρύτητα (κλίμακες:nihss, SSS, GCS) HKG (αρρυθμίες) (Class I, Evidence Β) Κορεσμός Ο2 (υποξαιμία, χορήγηση Ο2) (Class I, Evidence C) Πυρετός (υπερπυρεξία, παρακεταμόλη) (Class I, Evidence C) Αρτηριακή Πίεση (θεραπεία σε SAP>220 mmhg) Υπεργλυκαιμία (>180 mg/dl ινσουλίνη) (Class IIa, Evidence C) LMWH για πρόληψη φλεβοθρόμβωσης πνευμονικής εμβολήςσε ασθενείς με ισχαιμικόαεε, ημιπληγικούς ή κατάκοιτους (Class I, Level of Evidence A) IV Normal saline 1500 2000 Πρώιμη κινητοποίηση (Class I, Evidence C) Εκτίμηση κατάποσης προ της έναρξης σίτισης με χρήση test (Class I, Evidence B) Stroke. published online January 31, 2013;
Ασθενείς που δεν θα πάρουν θρομβόλυση Μη θεραπεία ΣΑΠ 220 ή ΔΑΠ 120 mmhg (2 μετρήσεις σε διάστημα 5 min) Θεραπεία Οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ και υπέρταση Συστάσεις ΣΑΠ >220 ή ΔΑΠ>120 μείωση κατά 15% (ανά 20 min) IV λαβεταλόλη, νικαρδιπίνη, εναλαπρίλη (δεν έχουμε) ΙV εσμολόλη, κλονιδίνη, νιτρώδη (έχουμε) Καπτοπρίλη, Nitropaste (Class I, Level of Evidence C) Stroke. published online January 31, 2013;
Οξύ εγκεφαλικό οίδημα Ασθενείς που χρειάζονται χειρουργείο Surgical decompressive therapy within 48 hours after symptom onset is recommended in patients up to 60 years of age with evolving malignant MCA infarcts (Class I, Level A) Osmotherapy can be used to treat elevated intracranial pressure prior to surgery if this is considered WWW.eso-stroke.org
Στρατηγικές θεραπείας οξέως ισχαιμικού ΑΕΕ Αναγνώριση και έγκαιρη προσέλευση Τμήμα επειγόντων Μονάδα οξέων ΑΕΕ Διάνοιξη αποφραχθέντος αγγείου και πρώιμη επαναιμάτωση Πρόληψη θεραπεία επιπλοκών Δευτερογενής πρόληψη
Πρώιμη δευτερογενής πρόληψη Αντιθρομβωτικά Ασπιρίνη (325 mg/24ωρο) εντός 24 48 ωρών σε όλα τα ισχαιμικά (Class I, Level of Evidence A) Δεν χορηγείται κατά το 1 ο 24ωρο της θρομβόλυσης Άλλα αντιαιμοπεταλιακά μόνα τους ή σε συνδυασμό δεν συνιστώνται στην οξεία φάση Stroke. published online January 31, 2013;
Αντιθρομβωτική Αγωγή στην Οξεία Φάση Ισχαιμικού ΑΕΕ (23 Ελληνικά Κέντρα) Hellas Stroke Registry (2009-2010) n=2700 Unpublished data
Clopidogrel in High-Risk Patients with Acute non- disabling Ischemic Stroke (CHANCE( study) 5170 patients at least 40 years of age who had suffered a TIA or minor stroke, <24 hours of their symptom onset randomized to one of two groups: aspirin (75-300 mg one-day loading dose followed by 75 mg/day The same aspirin regimen plus clopidogrel (loading dose of 300 mg followed by 75 mg/day) 21 days combination therapy, Outcome 90 days N Engl J Med 2013.
Probability of Survival Free of Stroke. (CHANCE study) International Stroke Conference, Feb, 2013
Διερεύνηση και κατάταξη των ασθενών (βάσει της αιτολογίας) Atherosclerotic 15-30% Cardioembolic 18-33% Lacunar 17-25% Cryptogenic 12-37% Ischemic 80% Intracerebral 12-15% Subarachnoid 5-7% Hemorrhagic 20%
Συνήθης διαγνωστική προσπέλαση 2o CT scan 5-7 ημέρα ΕΠΕΙΓΟΝ CT sc κφ ή Ισχαιμικό έμφρακτο ΗΚΓ Κφ στελέχος MRI >50% US/αγγείων τραχήλου <50% <50% US/καρδιάς Διαθωρακικό Αγγειογραφία DSA / MRA / CTA Holter καρδιακού ρυθμού κφ Έλεγχος θρομβοφιλίας κφ κφ US/καρδιάς Διαοισοφάγειο
Δευτερογενής Πρόληψη ισχαιμικών ΑΕΕ Ποιά είναι η αιτία του αρχικού ισχαιμικού ΑΕΕ? Κενοτοπιώδη Κρυπτογενή Kαρδιοεμβολικά Αθηροθρόμωση Ενδαρτηρεκτομή Αγγειοπλαστική Αντιαιμοπεταλιακά Ασπιρίνη Κλοπιδογρέλη Ασπιρίνη διπυραδαμόλη Τριφλουζάλη Warfarin Νέα Αντιπηκτικά
Καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή (CEA) Βασικές γνώσεις-σήμερα σήμερα Μείωση κατά 48% του κινδύνου υποτροπής νέου σοβαρού ΑΕΕ ή θανάτου σε ασθενείς με συμπτωματική στένωση 70-99% της σύστοιχου καρωτίδας Περιχειρουργικές επιπλοκές >6% το όφελος μειώνεται και εάν είναι >10% χάνεται εντελώς Για στενώσεις 50-69% υπάρχει μικρότερο όφελος, εφόσον οι περιχειρουργικές επιπλοκές είναι<3% 1: NASCET Collaborators: NEJM (1991) 325:445-453 2: Warlow C: Lancet (1991) 337:1235-1243
CREST (NEJM 2010) Peri-procedural primary end point rates (stroke, MI, or death) for the entire cohort did not differ between CAS and CEA (5.2% versus 4.5%) Asymptomatic patients Peri-procedural rate of stroke and death (CAS=2.5% versus CEA=1.4%, NS) Peri-procedural rate of MI (CAS=1.2% versus CEA=2.2%, NS)
Meta-analysis analysis of ipsilateral stroke (including any stroke within 30 days) in RCTs and NRCSs of CEA versus medical therapy (asymptomatic) Ann Intern Med. 2013;158:676-685. The summary incidence of ipsilateral stroke across 26 cohorts receiving medical therapy alone was 1.68% per year. Past decade 1.13% per year!!!
Αντιθρομβωτικά φάρμακα στα Ισχαιμικά Εγκεφαλικά Επεισόδια 1. Ασπιρίνη 2. Διπυραδαμόλη + Ασπιρίνη 3. Κλοπιδογρέλη 4. Τριφλουζάλη 5. Σιλοσταζόλη
Antiplatelet Therapy in Ischemic Stroke European Stroke Organization Guidelines 2008 Recommendations -1 Patients not requiring anticoagulation should receive antiplatelet therapy (Class I, Level A) Where possible, combined aspirin and dipyridamole, or clopidogrel alone, should be given. Alternatively, aspirin alone, or triflusal alone, may be used (Class I, Level A)
Antiplatelet Therapy in Ischemic Stroke European Stroke Organization Guidelines 2008 Recommendations - 2 The combination of aspirin and clopidogrel is not recommended in patients with recent ischaemic stroke, Except in patients with specific indications: -unstable angina -non-q-wave MI during the last 12 months -recent stenting (Class I, Level A) Patients who have a stroke on antiplatelet therapy should be re-evaluated for pathophysiology and risk factors (Class IV, GCP)
ΕΛΛΑΔΑ Απόλυτα Αναγκαίες Ενέργειες the 5 key points for the next 5 years 1. Προγράμματα αντιμετώπισης παραγόντων κινδύνου - Κολπική μαρμαρυγή (SOS!!) 2. Μείωση της προ- και ενδο- νοσοκομειακής καθυστέρησης - Ενημέρωση του πληθυσμού και εκπαίδευση των επαγγελματιών υγείας - Βελτιστοποίηση της μεταφοράς μέσω ΕΚΑΒ - Acute Stroke Team όπως acute MI interventional team 3. Τηλεϊατρική στην υπηρεσία των ΤΕΠ-Μονάδων - Σωστή μεταφορά ασθενών σε ειδικά κέντρα - Προεπιλογή ασθενών για θεραπευτικές παρεμβάσεις 4. Ανάπτυξη και οργάνωση Μονάδων Οξέων Εγκεφαλικών Εφαρμογή της θρομβόλυσης σε >20% των ασθενών Μηχανικές ενδοαυλικές συσκευές επαναιμάτωσης 5. Ανάπτυξη κέντρων αποκατάστασης και βοήθειας στο σπίτι