Ηπατίτιδα C Mια συστηµατική νόσος Ιωάννης Γ Γουλής Παθολογική Κλινική ΑΠΘ Ιπποκράτειο ΓΝ Θεσ/νίκης 3η Πανελλήνια Συνάντηση AIDS & Ηπατίτιδες Αθήνα, Σεπτέµβριος 2015
Ηπατίτιδα C Συσχέτιση µε άλλα νοσήµατα
Χρόνια ιογενής ηπατίτιδα C: ύο κύτταρα στόχοι Ηπατοκύτταρο Choo. Science 1989 Λεµφοκύτταρο Zignego. J Hepatol 1992 Ferri. Blood 1993 Ηπατίτιδα Κίρρωση ΗΚΚ Κρυοσφαιριναιµία Αυτοαντισώµατα B-NHL
Επιπολασµός HCV λοίµωξης σε ασθενείς µε µικτή κρυοσφαιριναιµία
ηµογραφικά και κλινικά χαρακτηριστικά 250 ασθενών µε µικτή κρυοσφαιριναιµία. Age at disease onset 54 ±13 (29-72) Female/Male ratio 3:1 Purpura 98% Weakness 98% Arthralgias 91% Arthritis (non-erosive) 8% Raynaud's phenomenon 32% Sicca syndrome 51% Peripheral neuropathy 81% Renal involvement 31% Liver involvement 73% B-cell non-hodgkin's lymphoma 11% Hepatocellular carcinoma 3% Ferri C, Mascia MT, Saadoun D, Cacoub P. 2009
Δερµατική πορφύρα Νευροπάθεια Κρυοσφαιριναιµία- συστηµατική αγγειίτιδα Μεµβρανο-υπερπλαστική σπειραµατονεφρίτιδα Αγγειίτιδα ΚΝΣ
Μηχανισµοί εκδήλωσης αγγειίτιδας σε ασθενείς µε µικτή κρυοσφαιριναιµία
Επιβίωση 151 ασθενών µε µικτή κρυοσφαιριναιµία Overall survivall 32 θάνατοι μετά ενδιάμεση παρακολούθηση 54 μηνών Αιτίες θανάτου: - Λοίμωξη(n=10) -Κίρρωση (n=10; 4 HCC) - Νεοπλασία μη-ηκκ(n=4) - Καρδιαγγειακά(n=4) - Νεφρ ανεπάρκεια(n=2) - Αγγειίτιδα(n=2) -Αγνωστη n=2) Years
Baseline Prognostic Factors of HCV- Vasculitis Patients
Αντιμετώπιση ασθενών με μικτή κρυοσφαιριναιμία Εκρίζωση HCV λοίμωξης Καταστολή κλωνικού πολλαπλασιασμού Β-λεμφοκυττάρων χορήγηση rituximab Πλασμαφαίρεση
Αντιμετώπιση ασθενών με μικτή κρυοσφαιριναιμία Εκρίζωση HCV λοίμωξης Καταστολή κλωνικής εξάπλωσης Β-κυττάρων Πλασμαφαίρεση
Αντιική θεραπεία PEG-IFN+RBV: παρόμοια αποτελέσματα σε σύγκριση με ασθενείς χωρίς κρυσοσφαιριναιμία Mazzaroet al, J Hepatol 2005 Cacoub et al, Arthr Rheumatol 2005 Saadoun et al, Arthr Rheumatol 2006 Μειονεκτήματα Απάντηση στην αντιική θεραπεία συνήθως αργή Η IFN πιθανώς επιδεινώνει την πρωτεϊνουρία σε ασθενείς με σπειραματονεφρίτιδα Η RBV χορηγείται με προσοχή σε ασθενείς με CKD σταδίου >3
Η παρουσία µικτής κρυοσφαιριναιµίας αρνητικός προγνωστικός παράγοντας ανταπόκρισης σε θεραπεία µε PEG-IFN + RBV SVR n=158 n=132 n=121 Gragnani L et al, Hepatology 2015
Αντιική θεραπεία με DAAs Πρόδρομα δεδομένα Ν=24 MC (10 MC-S) vs11 no MC Χορήγηση boceprevir Χωρίς διαφορές σε διακοπή θεραπείας λόγω ΑΕ ή διαφυγής 19/24 αρνητικοποίηση κρυοκρίτη μετά 4-8w 10 MC-S εξαφάνιση πορφύρας και βελτίωση αρθραλγίας Σύσταση από κατευθυντήριες οδηγίες για χορήγηση IFN-free σχημάτων Fabrizzi et al, AASLD 2012 EASL Guidelines 2015
Αντιμετώπιση ασθενών με μικτή κρυοσφαιριναιμία Εκρίζωση HCV λοίμωξης Καταστολή κλωνικού πολλαπλασιασμού Β-λεμφοκυττάρων χορήγηση rituximab Πλασμαφαίρεση
Πλασμαφαίρεση σε μικτή κρυοσφαιριναιμία Η πλασμαφαίρεση έχει εφαρμοσθεί από ετών σε ΜΚ και θεωρείται αποδεκτή επιλογή, ωστόσο
HCV & λέμφωμα Non-Hodgkin Πρώτη αναφορά από Ferri et al το 1994 50 ασθενείς με NHL NHL: 34% με HCV Hodgkin s: 3% με HCV Γενικός πληθυσμός: 1.3% με HCV Ανάλογες αναφορές σε μικρές σειρές από περιοχές υψηλού επιπολασμού HCV Αρχικές αναφορές από περιοχές χαμηλού επιπολασμού HCV με αντικρουόμενα αποτελέσματα
Giordano et al, JAMA 2007
Προτεινόμενοι μηχανισμοί
Προτεινόμενοι μηχανισμοί
Προτεινόμενοι μηχανισμοί
Προτεινόμενοι μηχανισμοί
Προτεινόμενοι μηχανισμοί
Ρόλος HCV στην εξέλιξη του NHL Follow-up 43 ασθενών με NHL, 69 (20%) με HCV
Η κάθαρση HCV προλαμβάνει την υποτροπή του λεμφώματος
Η θεραπεία ως προφύλαξη: Η επίπτωση NHL μειώνεται μετά από SVR
Διαβήτης το 2010 Διαβήτης το 2025
Εμφάνιση διαβήτη τύπου 2 σε ασθενείς με ή χωρίς HCV λοίμωξη
HCV ασθενείς χωρίς διαβήτη τύπου 2 έχουν υψηλότερη αντίσταση στην ινσουλίνη
Προτεινόμενοι μηχανισμοί για συσχέτιση HCV και διαβήτη
Κλινική επίδραση διαταραχών μεταβολισμού γλυκόζης σε HCV ασθενείς Στεάτωση? Επιτάχυνση προόδου ίνωσης Ανάπτυξη ΗΚΚ Καρδιαγγειακά / νεφρικά νοσήματα
Η θεραπεία των διαταραχών μεταβολισμού γλυκόζης λόγω HCV λοίμωξης είναι...... η θεραπεία της HCVλοίμωξης
Θεραπεία ΗCV με IFN προκαλεί μείωση κατά 2/3 του κινδύνου εμφάνισης ΣΔ τύπου 2 2842 μη διαβητικοί ασθενείς με HCV λοίμωξη στην Ιαπωνία Χορήγηση IFN ή IFN + RBV 143 ασθενείς εμφάνισαν ΣΔ τύπου 2 μετά από μέση παρακολούθηση 6.4 ετών: 26/1175 (2.2%) με SVR & 117/1667 (7%) χωρίς SVR Προγνωστικοί παράγοντες για εμφάνιση ΣΔ τύπου 2
HCV και καρδιαγγειακά νοσήµατα Σύγχρονη θεώρηση: χρόνιες λοιμώξεις (και η HCV λοίμωξη) πιθανώς συμβάλλουν στην εμφάνιση καρδιαγγειακών νοσημάτων Συσχέτιση σε ασιατικές και ευρωπαϊκές μελέτες HCV και αυξημένου κινδύνου αθηρωμάτωσης καρωτίδων μεγαλύτερος κίνδυνος σε ενεργό αναδιπλασιασμό ιού αυξημένος κίνδυνος αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων Ρόλος HCV στη στεφανιαία νόσο? Ασθενείς με ενεργό ιαιμία αυξημένα ποσοστά θανάτου από καρδιαγγειακά νοσήματα Επίτευξη SVR μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο? Lee et al, J Infect Dis 2012 Cacoub et al, Dig Liver Dis 2014
Συσχέτιη µεταξύ κόπωσης, κατάθλιψης και κλινικών εξωηπατικών εκδηλώσεων Fatigue without depression Fatigue with depression Depression without fatigue No fatigue and no depression Total Fatigue without EM Fatigue with EM EM without fatigue No fatigue and no EM Total Hepatitis C virus : extrahepatic manifestations, an update 2007 % of patients % of controls n = 1614 n = 412 48 0.7 5 2 45 0 0 99.3 100 100 19 0.5 35 0.2 21 3.4 25 96 100 100 Poynard T et al. J Viral Hep, 2002
Hepatitis C virus : extrahepatic manifestations, an update 2007 Προγνωστικοί παράγοντες εµφάνισης κόπωσης Η κόπωση (µέτρια ή σοβαρή) σε σύγκριση µε απουσία κόπωσης συσχετίζεται µε: Γυναικείο φύλο, Hλικία> 50 έτη, Κίρρωση ή προχωρηµένη ίνωση, Πορφύρα Poynard T et al. J Viral Hep, 2002
Prevalence of fatigue at baseline and at 18 months follow-up in treated and untreated patients Hepatitis C virus : extrahepatic manifestations, an update 2007 Baseline 18 months 18 months vs baseline Non treated (n=72) No fatigue Moderate Severe 39 % 35 % 26 % Sustained responders (n=82) No fatigue Moderate 41 % Severe 37 % Relapsers (n= 47) No fatigue Moderate Severe 22 % 45 % 43 % 13 % 42 % 39 % 19 % 69 % 24 % 7 % 40 % 45 % 15 % P = 0.74 P < 0.001 P = 0.68 Non responders (n= 224) No fatigue Moderate Severe 40 % 42 % 18 % 46 % 40 % 14 % P = 0.18 Poynard Poynard T et T et al. al. J J Viral Hep, 2002 2002
Hepatitis C virus : extrahepatic manifestations, an update 2007 Επίδραση θεραπείας στις εξωηπατικές εκδηλώσεις HCV ασθενών προ και 18µ µετά θεραπεία σε ανταποκριθέντες 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Arthralgia M0 M18 Paresthesia M0 M18 Myalgia M0 M18 Sicca sd M0 M18 Sustained responders (n = 83) Cacoub P et al. J Hepatol 2002
Ανίχνευση Hepatitis αυτοαντισωµάτων C virus : extrahepatic manifestations, an update 2007 σε χρόνια ηπατίτιδα C 70 60 50 40 30 20 10 A-nuclear A-phospholipid A-thyroglobulin A-smooth muscle one auto-ab three auto-ab 0 % Pawlotsky JM, Hepatology 1994. Pawlotsky JM, Ann Intern Med 1994. Prieto J, Hepatology 1996. Cacoub P, J Rheumatol 1997. Cacoub P, Medicine 2000.
Hepatitis C virus : extrahepatic manifestations, an update 2007 Συµπεράσµατα Η χρόνια HCVλοίµωξηείναι µια συστηµατική νόσος µε ποικίλες εκδηλώσεις Εξωηπατικές εκδηλώσεις µε σηµαντική επίδραση σε νοσηρότητα - θνητότητα Η ακριβής αξιολόγηση αυτών των εκδηλώσεων αυξάνει σηµαντικά το παθολογικό φορτίο της νόσου Σηµαντική αύξηση κόστους αντιµετώπισης Η αποτελεσµατική ιολογική κάθαρση έχει πολλαπλά οφέλη Αισιοδοξία για τη χρήση των νέων αντιικών θεραπειών
Hepatitis C virus : extrahepatic manifestations, an update 2007
Hepatitis C virus : extrahepatic manifestations, an update 2007