ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΠΩΔΥΝΗΣ ΔΙΑΒΗΤΙΚΗΣ ΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑΣ Δρ. Δημήτρης Δημητρίου Παθολόγος Διαβητολόγος Λεμεσός
Επιπλοκές του σακχαρώδη διαβήτη Η διαβητική νευροπάθεια (ΔΝ) αποτελεί μια από τις κύριες και συχνότερες επιπλοκές του (ΣΔ) με προσβολή του κεντρικού, του περιφερικού και του αυτόνομου νευρικού συστήματος
Διαβητική νευροπάθεια (ΔΝ) ορισμός Με τον όρο διαβητική νευροπάθεια ορίζουμε μια ομάδα κλινικών συνδρόμων, τα οποία είτε το καθένα από μόνο του, είτε σε συνδυασμό μεταξύ τους προσβάλουν διαφορετικά τμήματα του νευρικού συστήματος.
Κατανομή διαβητικής νευροπάθειας
Κλινικέςμορφές μορφέςνευροπάθειας νευροπάθειας Κλινικές 1/2 1. Πολλαπλή διάχυτη νευροπάθεια -Συμμετρική αισθητικοκινητική ή περιφερική νευροπάθεια -Νευροπάθεια του ΑΝΣ 2. Μονονευροπάθειες -Παράλυση κρανιακού νεύρου -Μηριαία νευροπάθεια -Θωρακοκοιλιακή νευροπάθεια
Κλινικές μορφές νευροπάθειας 2/2 3. Νευροπάθειες από πίεση - Σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα - Πίεση ωλενίου νεύρου - Πίεση του εν τω βάθυ περονιαίου νεύρου Οι νευροπάθειες από πίεση είναι μη ειδικές, αλλά πιο συχνές σε διαβητικά άτομα
Διαβητική περιφερική νευροπάθεια Προσβάλλει τα περιφερικά νεύρα συμμετρικά, συνήθως των κάτω άκρων σε κατανομή "κάλτσας" αλλά όχι σπάνια και των άνω άκρων σε κατανομή γαντιού
Παθοφυσιολογία διαβητικής νευροπάθειας Hyperglycaemia Increased extracellular protein glycation Increased intracellular glucose in nerve and vascular tissue Blood vessels:vasoconstriction, thickening of basement membrane Nerve damage Sharonjeet Kaur Ann Neurosci. 2011 Oct; 18(4): 168 175.
Διάγνωση διαβητικής περιφερικής νευροπάθειας 1. Συμπτώματα 2. Κλινικά σημεία 3. Δοκιμασίες λειτουργίας αισθητικών νεύρων Ευαισθησία>87%: συνδυασμός 2 δοκιμασιών Διάγνωση όταν 2 από τα 3 είναι παθολογικά
Διαβητική περιφερική νευροπάθεια 1. Συνήθως αισθητικού τύπου, ασυμπτωματική, με μόνα ευρήματα την κατάργηση αχίλλειων αντ/κων και ελαφρά υπαισθησία των κάτω άκρων. 2. Σε προχωρημένες περιπτώσεις : αιμωδίες, μυρμηκιάσεις, αδυναμία και ατροφία μυών, συχνά τραύματα.
Διάγνωση διαβητικής περιφερικής νευροπάθειας Α. Κλινική εξέταση 1. Πόδια με ξηροδερμία,διατεταμένες τις φλέβες της ράχης του ποδός,τυλώδης ιστός, άτονα έλκη 2. Έλεγχος αισθητικότητας - παλαισθησία - αίσθηση αφής - αίσθηση θερμού ψυχρού - αίσθηση πόνου - αίσθηση θέσης και κίνησης των μελών στο χώρο 3. Έλεγχος τενοντίων αντανακλαστικών 4. Έλεγχος κινητικού συστήματος Β. Ηλεκτροφυσιολογικές δοκιμασίες
Διαφορική διάγνωση νευροπάθειας Φαρμακευτικής αιτιολογίας Αλκοολική πολυνευροπάθεια Έλλειψη βιταμίνης Β12 Νεφροπάθεια Υποθυρεοειδισμός Οξεία και χρόνια φλεγμονώδης απομυελινωτική πολυριζονευροπάθεια Κληρονομική νευροπάθεια Αγγειϊτιδες Δηλητηρίαση με βαρέα μέταλλα Diabetes Care 2010;33:156-161 Curr Diab Rep 2009:9:423-431
Νευροπάθεια σε διαβητικούς ασθενείς Ηπρώϊμη διάγνωση και αντιμετώπιση είναι σημαντική γιατί: 1. Μη διαβητικής αιτιολογίας νευροπάθειες μπορεί να είναι θεραπεύσιμες. 2. Υπάρχουν θεραπευτικές επιλογές στη συμπτωματική ΔΝ. 3. Μέχρι και το 50% της ΔΠΝ είναι ασυμπτωματικό και διατρέχει κίνδυνο τραυματισμών/κακώσεων.
Κατευθυντήριες οδηγίες ADA για ΔΠΝ Όλοι ασθενείς πρέπει να ελέγχονται για διαβητική περιφερική νευροπάθεια (ΔΠΝ) Β - Με τη διάγνωση στους Σ/Δ 2 - Πέντε χρόνια μετά τη διάγνωση στους Σ/Δ1 - Μετά τον πρώτο έλεγχο μια φορά το χρόνο με απλές κλινικές δοκιμασίες, όπως μονοϊνίδιο 10 gr Diabetes Care Volume 38, Supplement 1, January 2015
Επώδυνη διαβητική νευροπάθεια Επιπολασμός:15-20% Tesfaye S. et al. Diabetes Care 36:2456 2465, 2013
Πόνος Μια δυσάρεστη αισθητηριακή και συναισθηματική εμπειρία, που σχετίζεται με πραγματική ή ενδεχόμενη βλάβη ιστού International Association for the Study of Pain, IASP 2003
Σύνδρομα πόνου 1. Φυσιολογικός πόνος: Είναι η ενεργοποίηση των αλγοϋποδοχέων με σκοπό να προστατέψουν το μέρος του σώματος που εκτέθηκε στο επώδυνο ερέθισμα. 2. Νευροπαθητικός πόνος: προέρχεται από βλάβη ή δυσλειτουργία στο περιφερικό ή κεντρικό νευρικό σύστημα και είναι παθολογικός, χωρίς να παρέχει προστατευτικά οφέλη.
Επιπολασμός πολυνευροπάθειας και νευροπαθητικού πόνου
Παθοφυσιολογία του Νευροπαθητικού πόνου Περιφερικοί και κεντρικοί μηχανισμοί μεσολαβούν ανεξαρτήτως αιτιολογίας Αναδιοργάνωση σε Υπερδιεγερσιμότητα νευρώνων Σχέση μεταξύ,μηχανισμών, συμπτωμάτων και αιτιολογίας Αυτόματη δραστηριότητα των περιοχές του φλοιού τραυματισμένων και παρακείμενων υγιών νευρόνων Αναδιοργάνωση στα οπίσθια κέρατα του ΝΜ Δυσπροσαρμο στικές αλλαγές Νευροπαθητικός Πόνος Περιφερική και κεντρική ευαισθητοποίηση Προσπάθεια επαναμυελίνωσης και νευροαναγέννησης Αλλαγή του φαινότυπου των ινών Αβ που συμπεριφέρονται πλέον σαν αλγαισθητικές Απώλεια ανασταλτικού ελέγχου Μείωση της κατιούσης αναστολής Baron R et al. Lancet Neurol 2010;9:807-819 Ευαισθητοποίηση και υπερδιεγερσιμότητα του α αισθητικού νευρώνα στην περιφέρεια Μεταβολές των ενδοκυτταρίων μηνυμάτων για την παραγωγή γονιδίων, διαύλων, υποδοχέων και διεγερτικών νευροδιαβιβαστών στα οπίσθια νωτιαία γάγγλια Ανάπτυξη κεντρικής ευαισθητοποίησης σε επίπεδο ΝΜ αλλά και κεντρικότερα
Μηχανισμοί νευροπαθητικού πόνου Tesfaye et al.: Diabetologia 2005;48:805-807
Διάγνωση επώδυνης νευροπάθειας 1. Ιστορικό 2. Φυσική εξέταση 3. Κανένα μεμονωμένο σύμπτωμα ή σημείο δεν είναι παθογνωμονικό Διάγνωση εξ αποκλεισμού
Χαρακτηριστικά διαβητικού νευροπαθητικού πόνου Πόνος (καυστικός, οξύς, διαξιφιστικός) Δυσαισθησίες (καυσαλγίες) Παραισθησίες: αντίληψη ερεθισμάτων τα οποία δεν υπάρχουν (αιμωδίες, μυρμηγκιάσματα) Υπεραλγησία: αυξημένη απάντηση σε κάποιο ερέθισμα που φυσιολογικά θα προκαλούσε μια μέτρια δυσφορία. Αλλοδυνία: πόνος σε ερέθισμα το οποίο φυσιολογικά δεν είναι επώδυνο.
Συμπτώματα της επώδυνης περιφερικής νευροπάθειας Εντόπιση: στα περιφερικά τμήματα των κάτω άκρων (δάκτυλα ποδιού, ράχη, πέλματα) Κατανομή αμφοτερόπλευρη Χαρακτήρας, συνεχής ή διαλείπων, με περιόδους έξαρσης, διάρκειας εβδομάδων ή μηνών Επιδείνωση τη νύκτα Ανακούφιση με τη βάδιση. Vinik & Casselini, Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy 2013:6 57-58
Επώδυνη διαβητική νευροπάθεια 1/4 Η παρουσία πόνου λόγω δυσλειτουργίας του νευρικού συστήματος, σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη, μετά των αποκλεισμό άλλων αιτίων Δεν σχετίζεται υποχρεωτικά με άλλες επιπλοκές του ΣΔ Εμφανίζεται σε άτομα με ή χωρίς περιφερική νευροπάθεια
Επώδυνη διαβητική νευροπάθεια 2/4 Εμφανίζεται οποτεδήποτε στην πορεία του ΣΔ Σε υπεργλυκαιμίες αλλά και σε γρήγορη πτώση των επιπέδων σακχάρου Ακολουθεί καθορισμένη πορεία, με οξεία έναρξη και σίγουρη υποχώρηση μέσα σε 6 18 μήνες
Επώδυνη διαβητική νευροπάθεια 3/4 Πόνος Καύσος Αϋπνία Μειωμένη παραγωγικότητα Μειωμένη ποιότητα ζωής Κατάθλιψη Μεγάλη απώλεια βάρους Κατάχρηση αναλγητικών
Επώδυνη διαβητική νευροπάθεια 4/4 Υπάρχει μεγάλο εύρος στη σοβαρότητα των συμπτωμάτων Πτωχά κλινικά σημεία Φυσιολογικά αντανακλαστικά και καλή αισθητικότητα Ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος Βιοθεσιόμετρο
Αίτια επώδυνης ΔΝ Γενετικοί παράγοντες -κληρονομικές νευροεκφυλιστικές βλάβες -Μεταβολικές/ενδοκρινικές διαταραχές Παθήσεις -Λοιμώξεις/φλεγμονές -Νευροτοξικότητα -Διήθηση από όγκο -Μεταβολικές διαταραχές Νευροπα θητικός πόνος Θεραπείες -Χειρουργικές -φαρμακευτικές -Ακτινοβολίες Τραύματα -Εξωτερική κάκωση -Πίεση νεύρου -Φλεγμονή
Κλινικοεργαστηριακή διάκριση Οξεία επώδυνη νευροπάθεια Χρόνια αισθητικοκινητική ν. Προδιαθεσικοί παράγοντες Έναρξη ινσουλίνοθεραπείας Οχι Εισβολή Οξεία Βαθμιαία Διάρκεια διαβήτη Οποιαδήποτε Μεγάλη Άλλες επιπλοκές διαβήτη Καμιά Συχνά Φύλο Α>Γ Α=Γ Συμπτώματα Έντονο καυστικό άλγος Αιμωδίες, μυρμηκιάσεις Σημεία Λίγα παθολογικά νευρολογικά σημεία Υπαισθησία δίκην «κάλτσας» κατάργηση αντανακλαστικών Ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος Ελάχιστα ευρήματα Μικτές αισθητικές και κινητικές διαταραχές Εξέλιξη Αναστρέψιμη Εξελισσόμενη
Αντιμετώπιση επδν Άναλγητι κή αγωγή Ψυχολο γική στήριξη Έλεγχος του Σ/Δ
Επίδραση της επδν στην ποιότητα ζωής Άγχος Μειωμένη παραγωγικό τητα Νευρικότητα Εξάντληση επ ΔΝ Μειωμένει δραστηριότητα Περιορισμένη κοινωνική ζωη αϋπνία Κατάθλιψη
Οι δέκα ποιό συχνές νοσηρότητες που συνυπάρχουν με την επδν Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy, Sadosky et al; 2013:6
Έλεγχος του ΣΔ Η επδν έχει παρατηρηθεί ότι βελτιώνεται με τον καλό μεταβολικό έλεγχο. Μετά την έναρξη ινσουλινοθεραπείας σε άτομα με κακή γλυκαιμική ρύθμιση. Διαφορετικά επίπεδα γλυκόζης πλάσματος παίζουν διαφορετικό ρόλο στον ουδό του πόνου.
Νευροπάθεια στη μελέτη DCCT/EDIC (ερωτηματολόγιο MNSI ) CATHERINE L. MARTIN et. al Diabetes Care 29:340 344, 2006
Νευροπάθεια στη μελέτη DCCT/EDIC (εξέταση MNSI ) CATHERINE L. MARTIN et. al Diabetes Care 29:340 344, 2006
Enhanced glucose control for preventing and treating diabetic neuropathy (Review)Copyright 2012 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd
Κλινικές μελέτες για επδπν Snedecor S. et al. Pain Practise 2013
Μείωση του πόνου Snedecor S. Pain Practise 2013
Κατευθυντήριες οδηγίες EFNS για την επδν Θεραπεία πρώτης γραμμής -Ντουλοξετίνη -Γκαπαπεντίνη -Πρεκαλαμίνη -Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά -Βενλαφαξίνη ER Θεραπεία δεύτερης και τρίτης γραμμής -Τραμαδόλη -Οπιοειδή Eur. J. Neurol. 2010;17(9):1113
Οι 11 πιο συχνές κατηγορίες φαρμάκων για την επδν Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy 2013:6
Κατευθυντήριες οδηγίες της AAN Neurology 2011;76:1758-65
Αντενδείξεις φαρμακευτικής αγωγής Αντενδείξεις Γλαύκωμα Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά Ορθοστατική υπόταση Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά Καρδιακά νοσήματα Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά Ηπατοπάθειες Ντουλοξετίνη Οίδημα Πρεγκαμπαλίνη, Γκαπαπεντίνη Αστάθεια και πτώση Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά Αύξηση βάρους Τρικυκλικά, Πρεγκαμπαλίνη, Γκαπαπεντίνη Κόστος Πρεγκαμπαλίνη, Γκαπαπεντίνη Toronto Consensus Panel on Diabetic Neuropathy Tesfaye S. Diabetes Metab Res Rev. 2011;27:629-638
Μεταβολή της έντασης του πόνου στο 24ωρο με Ντουλοξετίνη σε επδν Pooled data on file,lilly
Ανταπόκριση στην ντουλοξετίνη στην επδν Pritchett, 2007
Παρατεταμένη δράση της Ντουλοξετίνης στην επδπν (Pritchett, 2007)
Pregabalin
Ανακούφιση του πόνου σε ασθενείς που λάμβαναν Πρεγκαμπαλίνη Vinik A. et al. Pain;2010;11:S17
Αποτελεσματικότητα διαφορετικών δόσεων πρεγκαπαλίνης στην επδν Published in NPS RADAR 04 April 2013
Μελέτη COMBO - DN Συνδυαστική θεραπεία έναντι μονοθεραπείας με πρεγκαμπαλίνη και ντουλοξετίνη σε ασθενείς με επώδυνη διαβητική περιφερική νευροπάθεια Tesfaye et al. Pain 154 (2013 ) 2616-25
Μελέτη COMBO - DN Έρώτημα: Ο συνδυασμός duloxetine+pregabalin υπερέχει της μονοθεραπείας στη μέγιστη δόση των πιο πάνω φαρμάκων?
Μελέτη COMBO-DN Tesfaye et al. Pain 154 (2013 ) 2616-25
Αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια των φαρμάκων της επδν NNT NNH Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά 1.5 3.5 2.7 17.0 Ντουλοξετίνη 5.7 5.8 15 Παραδοσιακά αντιεπιλιπτικα 2.1 3.2 2.7 3.0 Νέα αντιεπιλιπτικά 2.9 4.3 26.1 Οπιοειδή 2.6 3.9 9.0 J. Clin. Endocrinol. Metab. 2010; 95:4802-11
Αλγόριθμος θεραπείας επώδυνης ΔΝ
Αλγόριθμος θεραπείας επδν A. Vinik et al.; Diabetes,Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy, Febr. 23 2013
Κατευθυντήριες οδηγίες ADA για θεραπεία ΔΝ Αυστηρός γλυκαιμικός έλεγχος είναι ο μόνος που απόδειξε ότι -προλαμβάνει ή καθυστερεί την εμφάνιση της ΔΠΝ σε Σ/Δ 1 Α - επιβραδύνει την νευροπάθεια σε μερικούς ασθενείς με ΣΔ2 Β Αξιολόγησε και θεράπευσε ασθενείς - για μείωση του πόνου που οφείλεται σε ΔΠΝ Β - για βελτίωση της ποιότητας ζωής Ε Diabetes Care Volume 38, Supplement 1, January 2015
Συμπεράσματα ΕπΔΝ είναι μια σοβαρή, υποεκτιμημένη επιπλοκή του σ/δ. Η παθογένεια είναι πολυπαραγοντική Η διάγνωση είναι εύκολη με απλές δοκιμασίες. Διαφοροδιάγνωση από άλλες παθήσεις που προκαλούν επώδυνη νευροπάθεια. Συνυπάρχει με κατάθλιψη, άγχος, αϋπνία και επηρεάζει την ποιότητα ζωής του ατόμου. Η θεραπεία στηρίζεται: Ψυχολογική στήριξη Ρύθμιση σακχάρου Φαρμακευτική αγωγή μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό, χωρίς να επιτυγχάνεται πλήρης ανακούφιση από τον πόνο Επιβάλλεται περαιτέρω έρευνα στην παθογένεια του νευροπαθητικού πόνου
Σας ευχαριστώ
Type 1 diabetes: enhanced versus standard therapy, outcome: Incidence of clinical neuropathy after 5 years: risk ratio Enhanced glucose control for preventing and treating diabetic neuropathy (Review)Copyright 2012 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd
Κλινικές μελέτες πρεγκαμπαλίνης (pregabalin) σε διαφορετικής αιτιολογίας νευροπαθητικού πόνου Vivek Verma et al. Curr Neuropharmacol. 2014 Jan; 12(1): 44 56.
2011 American Academy of Neurology AAN Summary of Evidence-based guideline for CLINICIANS
Η διαβητική νευροπάθεια αναφέρεται σε μια ομάδα νευροπαθητικών συνδρόμων με μεγάλη ετερογένεια, συχνά επικαλυπτομένων, που συνοδεύουν το σακχαρώδη διαβήτη.
A representation of the central spinal and peripheral changes that accompany neuropathy Diabetes Care. 2013 Sep; 36(9): 2456 2465
Εκτίμηση νευροπάθειας Ιστορικό Κλινική εξέταση -Μονοϊνίδιο -Διαπασών Κλίμακες αξιολόγησης του πόνου
Επιπολασμός 12 20% Οι διαφορές οφείλονται στα διαφορετικά κριτήρια που χρησιμοποιήθηκαν
Treatment of diabetic neuropathy based on the putative pathogenetic mechanisms A statement by the American Diabetes Association ANDREW J.M. BOULTON Diabetic Neuropathies DIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 4, APRIL 2005
Ποιότητα ζωής των ασθενών με επδπν Έχω κακή διάθεση Δεν απολαμβάνω τη ζωή μου Δεν έχω ενέργεια Δεν βλέπω τους φίλους μου Δεν μπορώ να πάω για ψώνια Δεν μπορώ να συγκεντρωθώ στην εργασία μου Δεν κοιμάμαι καλά
Σχηματική αναπαράσταση των οδών του πόνου Diabetes Care 2013 Sep;36(9): 2456-2465
Μέσο ετήσιο κόστος για κάθε περίπτωση επδπν Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy 2013:6
Διάγνωση Διάγνωση ΣΔ Διαπίστωση περιφερικής νευροπάθεας Αξιολόγηση χαρακτηριστικών του πόνου Άλλα ευρήματα - Διαταραχές διάθεσης - Διαταραχή ύπνου - Μειωμένη ποιότητα ζωής και έκπτωση της λειτουργικότητας Αποκλεισμός άλλων αιτίων
2011 American Academy of Neurology. AAN Summary of Evidence-based guideline for CLINICIANS
Ανάλυση αποτελεσματικότητας των φαρμάκων της επδν J. Clin. Endocrinol. Metab. 2010; 95:4802-11
Πολυνευροπάθεια στον προδιαβήτη και διαβήτη DAN ZIEGLER et ai. Diabetes Care 31:464 469, 2008
Διαβητική περιφερική νευροπάθεια Προσβάλλει τα περιφερικά νεύρα συμμετρικά, συνήθως των κάτω άκρων σε κατανομή "κάλτσας" αλλά όχι σπάνια και των άνω άκρων σε κατανομή γαντιού
Σ/Δ 1:εντατικοποιημένη vs συντηρητική θεραπεία Συχνότητα κλινικής νευροπάθειας μετά από 5 χρ. Enhanced glucose control for preventing and treating diabetic neuropathy (Review)Copyright 2012 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd