Ασθενής με καρδιακή ανεπάρκεια και κάλιο 6.1 meq/l υπό αγωγή με αμεα, β-αποκλειστή και επλερενόνη Λιάμης Γεώργιος Αναπληρωτής Καθηγητής Παθολογίας Πανεπιστημίου Ιωαννίνων
Ο ασθενής μας Άνδρας 75 ετών Καρδιακή ανεπάρκεια με EF < 35 % Αγωγή: ραμιπρίλη 5 mg, βισοπρολόλη 10 mg & επλερενόνη 50mg
Στην τελευταία επίσκεψη Δύσποια προσπαθείας Ήπια οιδήματα στα κάτω άκρα ΑΠ: 120/80 mmhg Σφύξεις: 58/min Κ: 6.1 meq/l Cre: 1.4 mg/dl egfr:49 ml/min/1.73 m 2
ΕΠΙΠΕΔΑ K + ορού ΚΑΙ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ
ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ
Υπερκαλιαιμία & καρδιακή ανεπάρκεια (ΚΑ) Επίπτωση υπερκαλιαμίας (Κ> 5 meq/l) σε νοσηλευόμενους ασθενείς με ΚΑ : μέχρι 40% Συνήθως αναφερόμαστε σε Κ > 5.5 meq/l Η ιατρογενής υπερκαλιαιμία, που οφείλεται στη χορήγηση φαρμάκων που επηρεάζουν το ισοζύγιο του καλίου και η έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας είναι τα πιο συχνά αίτια υπερκαλιαιμίας στην κλινική πράξη
RALES trial Σπειρονολακτόνη: νευροορμονικός ανταγωνιστής (όχι απλά καλιοσυντηρητικό διουρητικό) Η προσθήκη 25 mg σπειρονολακτόνης σε ασθενείς με ΚΑ (NYHA III ή IV) που ήδη έπαιρναν ΑΜΕΑ & διoυρητικά οδήγησε σε θνητότητας και των άλλων καταληκτικών συμβαμάτων (29%) σε σύγκριση με placebo
RALES trial Σοβαρή υπερκαλιαιμία (> 6 meq/l) σπειρονολακτόνη ( 2%) vs placebo ( 1%) p= 0.4) Μέση αύξηση της συγκέντρωσης Κ + 0.3mmol/L Κριτήρια αποκλεισμού: Scr> 2.5 mg/dl, K + > 5 mmol/l Μέση ηλικία των ασθενών 65 έτη Συχνή εργαστηριακή παρακολούθηση
Rate of Prescriptions for Spironolactone among Patients Recently Hospitalized for Heart Failure Who Were Receiving ACE Inhibitors Juurlink, D. N. et al. N Engl J Med 2004;351:543-551
Rate of Hospital Admission for Hyperkalemia among Patients Recently Hospitalized for Heart Failure Who Were Receiving ACE Inhibitors Juurlink, D. N. et al. N Engl J Med 2004;351:543-551
Rate of In-Hospital Death Associated with Hyperkalemia among Patients Recently Hospitalized for Heart Failure Who Were Receiving ACE Inhibitors Juurlink, D. N. et al. N Engl J Med 2004;351:543-551
Ψευδοϋπερκαλιαιμία μετακίνηση K + από τα κύτταρα κατά τη διάρκεια ή μετά από αιμοληψία Αιμόλυση δείγματος Ισχαιμική περίδεση, κοπιώδης αιμοληψία Λευκοκυττάρωση (λευκά > 50000 /mm3) Θρομβοκυττάρωση (αιμοπετάλια >750000 /mm3)
Ψευδοϋπερκαλιαιμία (πιθανή) Φυσιολογική νεφρική λειτουργία Μη λήψη φαρμάκων που επηρεάζουν την ομοιοστασία του Κ + Μυική ισχύς: κφ ΗΚΓ: κφ
Ψευδοϋπερκαλιαιμία Αποφεύγεται με ατραυματική φλεβοκέντηση χωρίς περίδεση και άμεση μέτρηση Κ + πλάσματος (ηπαρινισμένο δείγμα αίματος) & όχι στον ορό Μέτρηση του Κ + σε αναλυτή αερίων αίματος
Αίτια υπερκαλιαιμίας σε ΚΑ Αυξημένη πρόσληψη καλίου: τροφές πλούσιες σε Κ, υποκατάστατα άλατος, μετάγγιση συντηρημένου αίματος Μετακίνηση Κ + από τον ενδο- στον εξωκυττάριο χώρο: β-αποκλειστές, τοξικότητα από δακτυλίτιδα Μειωμένη απέκκριση Κ + από τους νεφρούς
ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ Κ + Κ + -Να + ATPαση ΚΑΤΕΧΟΛΑΜΙΝΕΣ
β-αποκλειστές έκκρισης ρενίνης έξοδος Κ + από τα κύτταρα αλδοστερόνης Κ + ορού
β-αποκλειστές Μικρή αύξηση του Κ + (<0.5mΕq/L, ως μονοθεραπεία) Σημαντική αύξηση των επιπέδων του Κ + μόνο σε περιπτώσεις ταυτόχρονης χορήγησης ενός φορτίου Κ +, σοβαρής μυϊκής άσκησης, ή μείωσης της ικανότητας απέκκρισής του
Digitalis overdose Η Na- K-ATPase των κυτταρικών μεμβρανών αναστέλλεται με δοσοεξαρτώμενο τρόπο από τη δακτυλίτιδα Υπερδοσολογία δακτυλίτιδας υπερκαλιαιμία
ΧΡΟΝΙΑ ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΤΗΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΑΠΕΚΚΡΙΣΗΣ Κ +
ΜΕΙΩΜΕΝΗ ΑΠΕΚΚΡΙΣΗ ΚΑΛΙΟΥ ΑΠΟ ΤΟΥΣ ΝΕΦΡΟΥΣ Νεφρική ανεπάρκεια (συχνή σε καρδιακή ανεπάρκεια) Φάρμακα
ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΟΥ ΑΥΞΑΝΟΥΝ ΤΑ ΕΠΙΠΕΔΑ ΤΟΥ Κ + Μείωση της δραστηριότητας του άξονα ρενίνηςαγγειοτενσίνης: ΑΜΕΑ ανταγωνιστές των υποδοχέων της ΑΙΙ Ηπαρίνη NSAIDs Αναστολή της απέκκρισης Κ + : σπειρονολακτόνη /επλερενόνη αμιλορίδη τριμεθοπρίμη
Αγωγή Καρδιακής Ανεπάρκειας με μειωμένο EF Αύξηση επιβίωσης Ανακούφιση συμπτωμάτων AMEA/σαρτάνες β- blockers Σπειρονολακτόνη/επλερενόνη ARNI Διουρητικά (θειαζιδικάαγκύλης) Δακτυλίτιδα
ΑΜΕΑ/ΣΑΡΤΑΝΕΣ & ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΙΑ ΤΟΥ Κ + Μικρή αύξηση ( 0.4mmol/L) σε άτομα με φυσιολογική νεφρική λειτουργία Σε χαμηλού κινδύνου ασθενείς η υπερκαλιαιμία είναι σπάνια (1.3-1.5 %) Σημαντική αύξηση σε άτομα με έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας, υπορενιναιμικό υποαλδοστερονισμό, ή όταν χορηγούνται άλλα φάρμακα που επηρεάζουν την oμοιοστασία του Κ +
ΚΑΛΙΟΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΑ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ Υπερκαλιαιμία κυρίως σε ασθενείς: με νεφρική ανεπάρκεια Σπειρονολακτόνη Eπλερενόνη Αμιλορίδη με υπορενιναιμικό υποαλδοστερονισμό ου παίρνουν φάρμακα που επίσης επηρεάζουν την ομοιοστασία του Κ +
ΥΠΟΡΕΝΙΝΑΙΜΙΚΟΣ ΥΠΟΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ Ήπια ασυμπτωματική υπερκαλιαιμία Μικρού βαθμού έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας Σε έδαφος σακχαρώδη διαβήτη (50% των περιπτώσεων) Συνυπάρχει ήπια υπερχλωριαιμική μεταβολική οξέωση
ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΚΑ & ΑΥΞΗΜΕΝΟ ΚΙΝΔΥΝΟ ΓΙΑ ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Χρόνια νεφρική νόσος : GFR < 30 ml/min Σ. Διαβήτης: υπορενιναιμικός υποαλδοστερονισμός Προχωρημένη ηλικία: υπορενιναιμικός υποαλδοστερονισμός / μείωση του GFR Αυξημένη πρόσληψη καλίου: υποκατάστατα άλατος, τροφές πλούσιες σε κάλιο Φάρμακα με υπερκαλιαιμική δράση
ΒΗΜΑΤΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΠΟΦΥΓΗ ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ (Ι) Υπολογισμός GFR (εκτίμηση κινδύνου υπερκαλιαιμίας) Διακοπή ένοχων φαρμάκων (π.χ αντιφλεγμονώδη, ηπαρίνη) Δίαιτα πτωχή σε κάλιο Χορήγηση διουρητικών της αγκύλης Έναρξη με μικρή δόση ΑΜΕΑ/σαρτάνη Μέτρηση Κ+ 1W από την έναρξη της θεραπείας ή την αύξηση της δόσης ΑΜΕΑ/σαρτάνη Αν Κ > 5,5 mmol/lit Διακοπή φαρμάκου (?)
ΒΗΜΑΤΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΠΟΦΥΓΗ ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ (ΙΙ) Η δόση της σπειρονολακτόνης δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 25 mg/d & της επλερενόνης τα 50 mg/d όταν συνδυάζεται με ΑΜΕΑ ή σαρτάνη Ο συνδυασμός σπειρονολακτόνης ή επλερενόνης με ΑΜΕΑ ή σαρτάνη γενικά θα πρέπει να αποφεύγεται όταν GFR <30 ml/min
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Δίαιτα πτωχή σε K + (+ αλάτι πλούσιο σε Κ + ) Αναπροσαρμογή φαρμακευτικής αγωγής Διουρητικά της αγκύλης Sodium polysterene sulfate Νέα φάρμακα: PATIROMER / ZIRCONIUM CYCLOSILICATE
egfr: 15-60 ml/ min/ 1.73 m 2
ΝΕΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ PATIROMER (μη απορροφήσιμο πολυμερές που ανταλλάσσει Κ + με Ca 2+ στο παχύ έντερο) Δοσολογία: 4.2, 8.4 ή 12.6 mg Χ 2/d Ήπιες γαστρεντερικές διαταραχές Μικρή μείωση επιπέδων Mg 2+
PATIROMER Επίτευξη νορμοκαλιαιμίας σε 1 εβδομάδα Διατήρηση νορμοκαλιαιμίας σε 52 εβδομάδες Κ + ορού: επιτρέπει τη συνέχιση της χορήγησης των RAAS blockers επιτρέπει τη χορήγηση υψηλών δόσεων αυτών των φαρμάκων Χορήγηση άλλων φαρμάκων 3h πριν ή μετά τη χορήγηση του Patiromer
Για τον ασθενή μας Μείωση της πρόσληψης καλίου Διακοπή ένοχων υπερκαλιαιμικών φαρμάκων (NSAIDs, ηπαρίνη) Διουρητικά της αγκύλης Patiromer χωρίς διακοπή των φαρμάκων για την ΚΑ που αυξάνουν την επιβίωση Εάν δεν είναι διαθέσιμο το patiromer: Διακοπή επλερενόνης, ραμιπρίλης και προσεκτική επαναχορήγηση αρχικά της ραμιπρίλης και της επλερενόνης στη συνέχεια (25 mg)
Συμπεράσματα (1) Η υπερκαλιαιμία είναι μία δυνητικά επικίνδυνη ηλεκτρολυτική διαταραχή σε ασθενείς με ΚΑ Η ιατρογενής υπερκαλιαιμία είναι το πιο συχνό αίτιο υπερκαλιαιμίας στην κλινική πράξη
Συμπεράσματα (2) Οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου (ΑΜΕ), οι σαρτάνες, οι β αποκλειστές και οι ανταγωνιστές της αλδοστερόνης προκαλούν μικρή αύξηση (<0.5mmol/L) του Κ + σε άτομα με φυσιολογική νεφρική λειτουργία. Ο συνδυασμός αυτών των φαρμάκων μπορεί να προκαλέσει επικίνδυνη αύξηση των επιπέδων του Κ + ιδιαίτερα σε άτομα με διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας
Συμπεράσματα (3) ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ ΤΟΥ Κ + ΠΡΙΝ ΤΗΝ ΕΝΑΡΞΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΚΑΙ ΜΕΤΑ ΤΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΠΟΥ ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ ΤΟΝ ΑΞΟΝΑ ΡΑΑ, ΙΔΙΑΙΤΕΡΑ ΣΕ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΥΣ & ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ. ΟΧΙ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΤΕΤΟΙΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΕΑΝ Κ + > 5.3mEq/L. ΠΡΟΣΠΑΘΕΙΑ ΜΕΙΩΣΗΣ ΤΩΝ ΕΠΙΠΕΔΩΝ ΤΟΥ Κ +,ΜΕ ΔΙΑΙΤΑ ΠΤΩΧΗ ΣΕ Κ + ΚΑΙ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ ΠΡΙΝ ΤΗΝ ΕΝΑΡΞΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΑΥΤΩΝ ΤΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ PATIROMER
Συμπεράσματα (4) Προσοχή σε άλλα φάρμακα που αυξάνουν τα επίπεδα του Κ + : μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, ηπαρίνη, η τριμεθοπρίμη και κυκλοσπορίνη Προσοχή στις λεπτομέρειες της αιμοληψίας και στο χειρισμό του δείγματος για να είναι αξιόπιστη η μέτρηση του Κ +
Σωματική άσκηση Τα μυικά κύτταρα έχουν ATP- dependent K + channels (αναστέλλονται από το ATP) Έντονη άσκηση επιπέδων ATP άνοιγμα περισσότερων καναλιών K + έξοδος K + από τα κύτταρα υπερκαλιαιμία Τοπική υπερκαλιαιμία αγγειοδιαστολή παροχή αίματος στους ασκούμενους μυς περπάτημα : Κ + κατά 0.4mEq/L μέτρια άσκηση: Κ + κατά 0.7-1.2mEq/L έντονη άσκηση: Κ + κατά 2 meq/l