Χειρουργική παρηγορητική θεραπεία για την αντιμετώπιση κακοήθων πλευριτικών συλλογών και παθήσεων Σ. Τσαγκαρόπουλος Επιμελητής Β Χειρουργικής Θώρακος Π.Γ.Ν.Θ. ΑΧΕΠΑ
The author has nothing to disclosure
Ορισμός Πλευριτική συλλογή που περιέχει καρκινικά κύτταρα και έχει ως αίτιο κακοήθεια είτε του πνεύμονα - υπεζωκότα είτε άλλων οργάνων/ιστών Μεταστατικός χαρακτήρας σύγχρονος ή μετά από ολοκλήρωση θεραπείας πρωτογενούς εστίας Παθογένεση: αιματογενή ή λυμφατική διασπορά/εμφύτευση καρκινικών κυττάρων, ή κατά συνέχεια οργάνου Πτωχή γενικά επιβίωση που φτάνει περίπου στο ένα έτος Εξαρτάται από το όργανο προέλευσης, τον ιστολογικό τύπο και το στάδιο Πνεύμονας Ωοθήκη
Επιδημιολογία Indian J Palliat Care. 2011 May;17(2):98-103
Επιδημιολογία Στον καρκίνο του πνεύμονα: κατά την στιγμή της διάγνωσης, 15% των ασθενών εμφανίζουν συλλογή Το 50% των ασθενών θα αναπτύξει πλευριτική συλλογή στην πορεία της νόσου vs 7%-11% στον καρκίνο του μαστού Ο ιστολογικός τύπος που περισσότερο συνδέεται με την εμφάνιση πλευριτικής συλλογής είναι το αδενοκαρκίνωμα (πνεύμονα ή μαστού) = 50% - 65%
Συμπτωματολογία Δύσπνοια η κύρια ένδειξη για παρέμβαση Βήχας Θωρακικό άλγος Απώλεια βάρους Ανορεξία Αδυναμία/Καταβολή 12o Πανελλήνιο Συνέδριο της Ελληνικής Εταιρείας Χειρουργών Θώρακος - Καρδίας - Αγγείων
Στόχος θεραπείας Αποτροπή υποτροπής Βελτίωση συμπτωματολογίας Βελτίωση ποιότητας ζωής Ελαχιστοποίηση νοσηλείας Ανάλογα: Ιστορικό Κλινική κατάσταση Performance status - Πρόγνωση Οικογενειακό υπόβαθρο «Ιατρικό περιβάλλον» Αποτελεσματική (+) Ελάχιστα επεμβατική Ικανοποιητική ανοχή Δυνατότητα/πρόσβαση σε ιατρική βοήθεια και θεραπείες 12o Πανελλήνιο Συνέδριο της Ελληνικής Εταιρείας Χειρουργών Θώρακος - Καρδίας - Αγγείων
Στόχος θεραπείας Χαρακτηριστικά υγρού Performance status score Χαρακτηριστικά υγρού Τύπος νεοπλασίας (Ther Adv Respir Dis. 2018 Jan-Dec;12: 1-17) 12o Πανελλήνιο Συνέδριο της Ελληνικής Εταιρείας Χειρουργών Θώρακος - Καρδίας - Αγγείων
Στόχος θεραπείας Αποτροπή υποτροπής Βελτίωση συμπτωματολογίας Βελτίωση ποιότητας ζωής Ελαχιστοποίηση νοσηλείας Ανάλογα: Ιστορικό Κλινική κατάσταση Performance status - Πρόγνωση Οικογενειακό υπόβαθρο «Ιατρικό περιβάλλον» Αποτελεσματική (+) Ελάχιστα επεμβατική Ικανοποιητική ανοχή Δυνατότητα/πρόσβαση σε ιατρική βοήθεια και θεραπείες 12o Πανελλήνιο Συνέδριο της Ελληνικής Εταιρείας Χειρουργών Θώρακος - Καρδίας - Αγγείων
Θεραπεία Ther Adv Respir Dis. 2018 Jan-Dec;12: 1-17
Θεραπεία Απλή θωρακοκέντηση Σωλήνας θωρακικής παροχέτευσης και πλευροδεσία VATS και πλευροδεσία Μόνιμος καθετήρας παροχέτευσης Πλευροπεριτοναϊκό shunt Αποφλοίωση και/ή υπεζωκοτεκτομή
Θεραπεία Απλή θωρακοκέντηση Σωλήνας θωρακικής παροχέτευσης και πλευροδεσία VATS και πλευροδεσία Μόνιμος καθετήρας παροχέτευσης Πλευροπεριτοναϊκό shunt Αποφλοίωση και/ή υπεζωκοτεκτομή Χειρουργική θεραπεία
Πλευροδετικά υλικά Τάλκη Νιτρικός άργυρος Bleomycine Tetracycline/doxycycline Mitozantrone Povidone iodine Mepacrine Corynebacterium parvum Eur J Cardiothorac Surg. 2006;29:829 38
VATS και πλευροδεσία Καταστολή και τοπική αναισθησία για βιοψία υπεζωκότα και χημική πλευροδεσία Γενική αναισθησία και μονόπλευρο αερισμό σε σύνθετα περιστατικά Συμφυσιόλυση και ενοποίηση κοιλοτήτων (trapped lung) Αποφλοίωση/υπεζωκοτεκτομή σε επιλεγμένα περιστατικά Βιοψίες υπεζωκότα Χημική πλευροδεσία (καλύτερη διασπορά τάλκης vs θωρακοσωλήνα) >90% επιτυχία πλευροδεσίας 12o Πανελλήνιο Συνέδριο της Ελληνικής Εταιρείας Χειρουργών Θώρακος - Καρδίας - Αγγείων
VATS και πλευροδεσία Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao. 2006 Jul;26(7):1023-6.
VATS και πλευροδεσία 12o Πανελλήνιο Συνέδριο της Ελληνικής Εταιρείας Χειρουργών Θώρακος - Καρδίας - Αγγείων
VATS και πλευροδεσία Lancet. 2014 Sep 20;384(9948):1118-27
Μόνιμος καθετήρας παροχέτευσης Παρηγορητική παροχέτευση για ανακούφιση συμπτωμάτων Τοποθέτηση σιλικονούχου καθετήρα με τη χρήση υπερήχων και οδηγό σύρμα Διενέργεια υποδόριου τούνελ και σύνδεση με βαλβίδα μίας κατεύθυνσης Συστήνεται κυρίως σε ασθενείς με παγιδευμένο πνεύμονα ή προηγούμενη αποτυχημένη πλευροδεσία Μακροπρόθεσμος έλεγχος συμπτωμάτων σε εξωνοσοκομειακή βάση
Μόνιμος καθετήρας παροχέτευσης
Μόνιμος καθετήρας παροχέτευσης (IPC) Βιβλιογραφία (randomized controlled trials): Putnam et al. (Cancer 1999): IPC vs Doxycycline (144pt) Ίδια αποτελέσματα σε δύσπνοια και ποιότητα ζωής Davies et al. (TIME2 trial JAMA 2012): IPC vs Talc slurry via 12Fr catheter Ίδια αποτελέσματα σε δύσπνοια και ποιότητα ζωής, αλλά μικρότερη νοσηλεία και ανάγκη περαιτέρω πράξης σε IPC Thomas et al. (AMPLE trial JAMA 2017): IPC vs Talc slurry via chest drainage (146pt) Ίδια αποτελέσματα σε δύσπνοια και ποιότητα ζωής, αλλά μικρότερη νοσηλεία και ανάγκη περαιτέρω πράξης σε IPC
Συνδυασμένες θεραπείες Αφορά τη συνδυασμένη χρήση των μόνιμων καθετήρων παροχέτευσης (IPC) μαζί με μία άλλη τεχνική 3 σειρές με σύνολο 148 ασθενών σχετικά με συνδυασμό IPC και VATS ή κλασικής πλευροδεσίας με αποτελέσματα υπέρ του συνδυασμού IPC-PLUS trial (Bhatnagar et al. - N Engl J Med 2018; 378:1313-1322): 18 centers in UK, last 4 years First randomized controlled trial IPC + talc pleurodesis vs IPC alone in favor of IPC + talc pleurodesis in pt without lung entrapment
Οδηγίες υπάρχουν?
American Thoracic Society (2000) Χημική πλευροδεσία σε ασθενείς με επαναλαμβανόμενη κακοήθη πλευριτική συλλογή και αποδεδειγμένη πλήρη επανέκπτυξη του πνευμονικού παρεγχύματος Υλικό πλευροδεσίας = Τάλκη Υπεζωκοτεκτομή ή αποφλοίωση δεν έχουν καλύτερα αποτελέσματα από τη μόνη πλευροδεσία Χειρουργική παρηγορητική θεραπεία με VATS ή ανοιχτή χημική πλευροδεσία NSCLC advanced = χημική πλευροδεσία με τάλκη Μεσοθηλίωμα = ριζική χειρουργική/χμθ/ακτινο ή χημική πλευροδεσία με τάλκη (ίδια αποτελέσματα)
British Thoracic Society (2010) Υλικό πλευροδεσίας η τάλκη Πλευροδεσία μέσω θωρακοσωλήνα ή εμφύσηση ίδια αποτελέσματα Σε ασθενείς με καλό performance status συστήνεται Θωρακοσκόπηση με χημική πλευροδεσία Άλλη επιλογή σε συμπτωματικούς ασθενείς η χρήση μόνιμων καθετήρων παροχέτευσης (ακόμα και σε εγκλωβισμένο πνεύμονα) Υπεζωκοτεκτομή VATS ή ανοικτή δεν συστήνεται λόγω υψηλής θνητότητας (10-19%) και σημαντικής νοσηρότητας σε σχέση με πλευροδεσία ή καθετήρων παροχέτευσης
British Thoracic Society (2010)
Στην πράξη τι κάνουμε?
ESTS current practices (2017): Ανώνυμο ερωτηματολόγιο, 136 συμμετέχοντες με μέση εμπειρία τα 12χρόνια, από 5 ηπείρους και 43 χώρες
ESTS current practices (2017): 56% των ερωτηθέντων δεν ακολουθεί κάποια οδηγία 44% των ερωτηθέντων ακολουθεί τις οδηγίες BTS 2010 71/136 πιστεύουν ότι οι οδηγίες χρειάζονται αναθεώρηση ή επικαιροποίηση Malignant Pleural Effusion Working Group